mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS

Se o erro acontecer na célula

imatura da linhagem Se o paciente tiver um
mieloide, então, o paciente erro nos precursores
pode ter Leucemia Mieloide linfoides, então o
Aguda. paciente vai ter
Leucemia de células
imaturas.

Se a mutação ocorre em células já

Se a mutação ocorre já nas células maduras, então o paciente pode ter
maduras da linhagem mieloide, Leucemia de células maduras – exemplo:
então o paciente pode ter Leucemia LLC, linfomas, plasmocitomas, Mieloma
mieloide crônica. múltiplo
Essa hiperproliferação pode
acontecer em qualquer célula, se
ocorrer no eritrócitos - pode
desencadear a Policitemia; nas
plaquetas – trombocitose essencial;

 Nesse grupo contém: Leucemias (LLA, LMA, LLC, LMC)

Policitemia Veraaumento dos eritrócitos, tornando o sangue viscoso, risco de trombose
Trombocitose essencialaumento de plaquetas
Mielofibrosehiperproliferação das 3 séries – hipoproliferação – fibrose

PREVALÊNCIA: POLICITEMIA > LMC > MIELOFIBROSE > TROMBOCITOSE ESSENCIAL

 Classificação das Leucemias: Forma Aguda – tem alta capacidade proliferativa e com perda da capacidade de se
diferenciar (LLA / LMA – doenças súbitas, de início rápido, questão de dias a semanas para se manifestar); Forma
Crônica – tem a capacidade replicativa menor e curso clinico indolente (LMC / LLC – doenças de manifestação lenta,
pode durar anos se apresentar nenhum sintoma).

HIPERPROLIFERATIVAS HIPOPROLIFERATIVAS
Leucemias agudas (LLA – LMA) Mielofibrose na fase final
Leucemia crônica (LMC) Síndrome mielodisplásica
Policitemia Aplasia medular
Trombocitose
Mielofibrose na fase inicial

 LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
 Doença de proliferação clonal (stem-cell) de células mieloides que chegam a maturidade (problema nos leucócitos).
 São distintas da aguda por terem função.
 Representa 15% das leucemias
 Idade média :40-60 anos
 Homens > mulheres
 Porque que acontece a Leucemia Mieloide Crônica? – todos os dias, todas as células amadurecem, crescem e
desempenham função, ou seja, se renova a cada dia. Então um certo dia, no momento da proliferação das células,
ocorre uma mutação genética na translocação do cromossomo 9 e no cromossomo 22 (t: 9;22 – cromossomo
Filadélfia). Atualmente, já existe terapia alvo, que atuam exatamente nessa translocação, diminuindo/inibindo sua
expressão, por isso a necessidade de fazer a imunofenotipagem e cariótipo. O cromossomo Filadélfia, que está nas
células que estão se replicando, produz um gene BCR-ABL, que pode ser detectado através de um exame de sangue
– técnica de PCR.
 Clínica: 50 % são assintomáticos
- sintomas de hipermetabolismo: perda de peso, anorexia ou suor noturno, adinamia, síndrome consumptiva
- esplenomegalias (70%) – achado patognomônico: empachamento e dor abdominal
- infiltração medular: anemia e plaquetopenia, devido ao aumento do número de leucócitos no espaço sanguíneo,
fazendo a diminuição das outras séries sanguíneas.
- síndrome leucostática (sangue grosso/viscoso pelo aumento dos leucócitos, gerando uma síndrome de
Hiperviscosidade): tontura, cefaleia, turvação visual, dispneia, síndrome torácica – podem ter também priaprismo,
AVC e TVP, pois os principais locais de acometido é a região do cérebro e extremidades.
 Achado laboratorial incidental de 50%pacientes descobrem incidentalmente
 Leucocitose neutrofílica neutrófilo segmentados vão estar aumentados
 Desvio desescalonadoaumento das 3 series de células imaturas
 Reação leucemóide são infecções agudas, onde a medula joga células muito jovens na corrente sanguínea para
tentar destruir essa infecção – desvio escalonado

Porque, olhando para esse hemograma,

eu não penso em LMA? – Porque não
tem presença de blastos, pois para ser
LMA precisa ter no mielograma >20% de
blastos na medula óssea e qualquer
valor de blastos no sangue periférico.

 Fases da LMC:
- Crônicapaciente vive anos e anos sem apresentar sintomas, e que após um achado incidental, descobre que tem,
e faz o tratamento para controle.
- Aceleradapresença de 5-20% de blastos no mielogramacorre um risco de virar leucemia aguda.
- Blástica quando a presença de blastos tornou-se >20%, então a célula entrou em crise blástica, agudizando o
processo, virando um leucemia aguda, então o tratamento é voltado para leucemia aguda que é a quimioterapia.
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Hematologia

LAUDO DO HEMOGRAMA:

Anemia normocítica/normocrômica

Leucocitose importante – desvio

escalonado

Plaquetopenia

Presença de blastos então

provável LMA

Por isso, eu solicito o mielograma

para saber se é aguda ou crônica; a
imunofenotipagem para saber se é
mieloide ou linfoide; e o cariótipo
vem a translocação 9;22

 Fase Crônica:
- fazer uma citorredução da célula, pois o paciente pode ficar por tempo prolongado em uma síndrome leucostática
(Hiperviscosidade do sangue) e acabar morrendo – por isso faço hidroxiureia50mg/kg
- síndrome leucostática
- síndrome da lise tumoral: as células tumorais estão sendo destruídas pelo hidroxiureia, e precisam ser eliminadas,
então essas células vão se depositar no rim, sobrecarregando a função renal do paciente, aumentando assim ureia,
creatinina, ácido úrico, LDH – por isso faço hidratação, avalio a função renal e para evitar o aumento do ácido úrico,
faz-se o Alopurinol. Em alguns casos, é preciso fazer a dialise.

OBS: ATENÇÃO! Ter cuidado com a lise tumoral espontânea, que pode sobrecarregar o rim.

- Tratamento: hidroxiureia, Alopurinol e hidrataçãomesmo assim está tendo proliferação de células anormais,
pode ser feito a Leucaférese (máquina que separa os leucócitos).
 Diagnóstico: hemograma sugestivo com leucocitose importante (+bicitopenia) e esplenomegalia.
 Mielograma: predomínio de granulócitos maduros
 Imunofenotipagem: marcação de clones maduros
 Cariótipo: cromossomo Philladelfia t(9;22)
 Biologia molecular: gene BCR-ABL é o produto da translocação; se a mutação sumir, e gene também vai sumir.

Pode ser feito o acompanhamento através do

exame de sangue, avaliando o gene BCR-ABL, que
é feito de 3/3 meses, porém esse exame é muito
caro, por isso, convém fazer o mielograma de
medula óssea, que é rápido, barato e prático.

 Tratamento:
- Inibidores de tirosinoquinase (TKI) = Imatinibe (Glevec - marca)tirosinoquinase é uma enzima que aumenta a
replicação celular, então ela compete com a mutação pelo sitio de ação, e a célula deixa de proliferar.
- Glevec 400mg VO 1x/d
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Hematologia
- Hidroxiureia e Citarabina
- Síndrome da Lise Tumoral
- Medicações de 2º e 3º geração: Dasatinibe e Nilotinibe (2º geração)medicação alternativa, caso o organismo não
consiga mais inibir o gene
- Tratamento perene
- Fiz essas medicações, e mesmo assim, não esta dando certofaz quimioterapia + TMOpois é um paciente
resistente as drogas de tirosinoquinase
- Faz transplante de medula óssea em que casos? casos refratários que tem mutação (T315I) e pacientes jovens
- Sobrevida de 5 -10 anos
- Resposta ao tratamento: pode ser ótima – alerta – falha terapêutica
- Controle através de laboratorial, citogenética e molecular

Objetivo é chegar ao final de 12

meses, com 0% de produção do gene
BCR-ABL – considera-se uma ótima
resposta.

Se ao final de 12 meses, ainda tiver

uma quantidade <35%, é considerado
uma resposta subótima, onde pode
ser trocado a medicação ou persistir
mais um pouco a medicação em uso.

Considera falha terapêutica a

presença da mutação.

Caso Clínico

Paciente descobre que tem LMC, vai na emergência, faz mielograma, o resultado foi positivo para crônica. O que vai ser feito
agora? – Citorredução, hidroxiureia e hidratação. Qual a conduta posteriormente?

(a) Quimioterapia, afinal é uma leucemia e tem risco para leucemia aguda
(b) Nada, pois é uma doença crônica, tirei o paciente da síndrome leucostática, e agora vai fazer acompanhamento
(c) Medicação oral em casa
(d) Não tem tratamento paliativo

Obs: Não faz quimioterapia, já existe medicação (terapia alvo), então o paciente toma 1 comprimido ao dia para sempre.

 POLICITEMIA VERA

 Doença clonal da hiperproliferação dos eritrócitos sem eritropoietina e com saturação normalnão tem outra
causa, somente o aumento de eritrócitos, por isso chama-se de policitemia vera- de verdadeira, inicial.
 Poliglobulia: Hb >16,5 na mulher e >18,5 no homem.
 Causas secundárias:
- pneumopatias: doenças intersticiais, DPOC e tabagismo
-altas altitudes
- síndrome de pickwick: obesidade e apneia do sono
- tetralogia de falot, cardiopatia congênita, FAV pulmonar
- desidratação
 Clínica:
- pletora facial (rosto avermelhado)
- esplenomegalia
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Hematologia
- síndrome de Hiperviscosidade: tontura, cefaleia, turvação, AVC
- prurido que piora ao banho e calor, devido a presença de basófilos
- parestesias
-maior risco: eventos trombóticos e AVC
 Como eu dou o diagnóstico de policitemia vera? – pesquisa de mutação da JaK2 – presente em 95% dos casos
 Origem: mutação da enzima V617F
 Diagnóstico:
- Hb >16,5 na mulher e >18,5 no homem. Critérios maiores – tem ter os dois
- presença da mutação da JaK2
- saturação >92%
- pancitose: leucocitose >12.000 + Plaquetocitose > 400.000
- eritropoietina baixa
Critérios menores
- vitamina B12 normal

 Tratamento:
- AAS 100mg VO1x/d após o almoço
- sangrias 7-8 ml/kg intervalos regulares alvo é hematócrito < 45%
- hidroxiureia 20-30mg/kg ajuda a diminuir a hemoglobina
- anegrelida 1-2mg VO de 12/12horas
Medicações alternativas, caso o
- ruxolitinib (Jakavi)
tratamento principal não funcione
 Complicações:
- fenômenos hemorrágicos
- eventos trombóticos AVC (principal complicação)
- pode evoluir para LMA e mielofibrose

 TROMBOCITOSE ESSENCIAL

 Mieloproliferação da série megacariocítica

 Trombocitose > 450.000 – 600.000 geralmente > 1.000.000 complicação: evento trombótico
 Homens > mulheres
 Origem: mutação da JaK2 (50% dos casos) + TET2 e MPL
 Diagnóstico: hemograma, pesquisa da mutação da JaK2 e biopsia óssea com presença de hiperproliferação, porque
eu não faço um mielograma? – porque os megacariócitos vão estar aumentados no mielograma, e isso eu já sei e
não me ajuda em nada do diagnostico, então em casos de Mieloproliferação, é preferível fazer biópsia para fazer o
estudo da arquitetura óssea que terá hipercelularidade.
 Descartar causas 2º: excluir sangramento anormal que gerou uma plaquetocitose reacional; reação a medicação,
infecções 20-30% dos casos em idosos, após um estresse (politrauma, cirurgia, IAM), pessoas ferropênicas e de
sangramento agudo.
 Clínica:
- eventos trombóticos
- esplenomegalia
- eventos hemorrágicos
 Fator prognóstico:
- idade > 60 anos
- leucócitos em torno de 11.000 Sobrevida para 5 – 10 anos
- eventos trombóticos prévios

 Tratamento:
- AAS
- hidroxiureia e anegrelida
- plasquetaférese raramente

 MIELOFIBROSE
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Hematologia
 Normalmente diagnosticado em > 60 anos.
 Homens >mulheres
 Fisiopatologia: stem cells dá origem a megacariócitos e monócitos que secretam citocinas que atraem e estimulam
os fibroblastos e consequentemente, a síntese de colágeno, deixando aquela região fibrosada, e assim, não ocorre
mais nenhuma produção.
 Fases:
- Hiperproliferativano início do quadro, onde a célula trabalha demais, e depois a fabrica (medula) para de
funcionar, então ela fica Hipoproliferativa.
- Hipoproliferativa fibrose
 PDGF
 Mutação da JaK2 (50% dos casos) e da MPL (gene receptor da trombopoetina)
 Aumento das 3 séries, por isso a medula entra em colapso, ficando hipoproliferativa
 Clínica:
- Esplenomegalia de grande monta
- Hiperesplenismo (anemia e plaquetopenia)
- Saciedade e plenitudecompressão do baço grande nas estruturas do estomago
- dor abdominal
- hipertensão porta
- astenia, fadiga, perda ponderal (hipercatabolismo), sudorese noturna, e podem evoluir para síndrome consuptiva
 Laboratório:
- bastante alteração na hematoscopia: presença de poiquilocitos e dacriócitos(células em formato de lagrima –
devido a hipofuncionalidade do baço).
-reação leucoeriblástica presença de células eritroblástica no sangue periférico
- fosfatase alcalina leucocitária
- LDH e vitamina b12 aumentadas
- hipoalbuminemia secundaria a uma síndrome consuptiva
 Diagnóstico
- biópsia de medula óssea fibrosada – arquitetura da medula óssea
- mielograma: dry-tap (aspirado de medula óssea seco – pois a medula está fibrosada, então não está passando
sangue).

OBS: Quando é que eu peço biopsia, e não mielograma? –quando o aspirado é seco, aplasia medular, mielofibrose,
estadiamento de linfomas e infiltração medular de outros canceres.

OBS: - Biópsia - avaliar a arquitetura óssea

- Mielograma- avalia a funcionalidade da medula óssea (avalia as series sanguíneas, se está hipocelular)

 Tratamento
- corticoide
- talidomida
- suporte transfusional
- sobrevida de 5 anos
 Complicação
- infecções recorrentes – neutropenia febril

 SÍNDROME MIELODISPLÁSICA

 É um grupo de doenças neoplásicas adquiridas das células tronco hematopoiéticas.

 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
 São causadas por insuficiência progressiva da medula óssea com anomalias qualitativas e quantitativas das células do
sangue periféricoevolui para pancitopenia.
 Grande variedade de apresentação clínica e laboratorial
 Diagnóstico: mielograma com dispoese (qualquer alteração de alguma série- exemplo: diseritropoese,
dismegacariocitopoese e disgranulocitopoese) > 10% da célula eritróide.
- diseritropoese: retardo maturativo da célula eritroide, multinuclear, e mitose anormal
- dismegacariocitopoese: núcleos hipersegmentados e microformas em plaquetogênese
- disgranulocitopoese: disgranulação (hipogranularidade e /ou distribuição heterogênea)
Cariótipo + imunofenotipagem
 Tratamento de suporte variável, com condutas expectantes, suporte de substrato e transfusional e até quimioterapia
(substrato: dá vitB12, ferro, ácido fólico)
- só faz transfusão sanguínea se estiver Hb < 7
- quimioterapia, se a paciente piorar do quadro ou em caso de mutação (deleção 5q – isolada)
- opção medicamentosa: azacitidina e decitabina – quando os idosos não aguentam a quimioterapia
 Pacientes com SMD tem 10% de chance ao ano de ter evolução para LMA.

 APLASIA MEDULAR

 Anemia aplásica; anemia aplástica (AA) são sinônimos.

 Insuficiência de produção das células hematopoiéticas.
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
 1:100.000
 Idade < 25 anos causa é por fatores desencadeantes - a exemplo: infecção pelo parvovírus B19
 Laboratório: pancitopenia severa
 Clínica: características de pancitopenia severa
 Diagnóstico diferencial: SMD hipoplásica (SMD de falha total – as 3 séries baixas) o tratamento da aplasia medular
é TMO alogênica – ficar transfundindo até esse paciente receber uma MO, pois, as vezes, esse tipo de paciente
morre antes do transplante devido hemorragias, AVC, hipóxia cerebral e por infecções oportunistasse eu não
puder esperar para o transplante, eu posso dá hemoglobina de coelho + corticoides
 “Aplasia medular é como se fosse uma SMD severíssima”
 Causas: 80% são adquiridas e 20% de causa genética (anemia de fanconi, Diamond-blackfan)
 Tem causas autoimunesquem tem doença autoimune, tem risco para outras doenças autoimune
 Pode ser por causa de medicamentos: clorafenicol, carbamazepina e fenitoína (anticonvulsivantes –podem
desencadear aplasia).
 Desencadeada por radiação e benzeno
 Causada por vírus: hepatites, EBV, CMV, HIV e parvovírus B19
 Diagnóstico: hemograma: pancitopenia
Reticulócitos baixos
Mielograma: presença de hipocelularidade
Biópsia de medula óssea: lipossubstituição na medula óssea em torno de 80-90% (tecido gorduroso na
medula óssea, não é uma fibrose).
 Tratamento: TMO (25% dos casos porque falta doador)
Timoglobulina: imunoglobulina de cavalo ou de coelho
Corticoides
Ciclosporina - imunossupressor
Suporte transfusional

DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS
 LLC são como se fosse linfomas indolentes.
 Quando eu tiver falando de linfoma, estou falando de um câncer de célula madura.
 O problema do linfoma, não é na medula óssea, o problema é quando a célula se formou e a célula esta madura e
anormal, que começa a se proliferar na região.
 Leucemia é uma doença liquida, doença do sangue, doença hematopoiética.
 Linfoma é uma doença solida, doença que ocorre no linfonodo e pode acometer algum órgão, por isso eu posso fazer
um hemograma do linfoma, que vai está normal.
 As doenças linfoproliferativas não são de células precursoras, são de células maduras; se fosse de célula precursora,
seria uma LLA.
 Linfomas: são um grupo de doenças causadas por linfócitos malignos maduros que acometem os linfonodos  são
células linfoides tumorais que diferem das leucemias por terem origem nos tecidos linfoides e formarem massas
solidas, por isso podem ser palpáveis.
 Na LLA, posso ter linfonodos aumentados? – Pode! Linfonodos isolados, se tiver linfonodos congruentes, formando
uma massa solida, fala a favor de linfoma.
 Tipos: Linfócitos B maduros – 85%
Linfócitos T e NK – 15% são mais agressivos e tem pior prognostico
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

Célula – tronco(pluripotentes)
decidiu se desenvolver na
linhagem linfoide; se a mutação
ocorrer ainda na célula imatura –
LLA; se ocorrer já na célula madura
(linfócito B ou T) – são os
Linfomas/LLC.

Linfócito B – desenvolve os
plasmócitos – doença Mieloma
múltiplo.

Linfócito T – transforma-se em
CD4 e CD8.

 Na medula óssea, produz o linfócito B/T, e vão para corrente sanguínea, pega o receptor de antígeno e quando
for um linfócito maduro, ele secreta imunoglobulinas, que são nossas células de defesa. Então se os linfócitos
não estão dando conta para combater as doenças, então esses pacientes são mais suceptivos a quadros
infecciosos.
 4-5% das neoplasias mundiais
 5ºno mundo e a 9º causa no Brasil
 Incidência: 17 casos a cada 100.000
 Sexo masculino 2:1
 Pessoas brancas
 Média de idade: 50-60 anos
 Mortalidade de 19mil casos ao ano (efeito acumulativo)
 Classificação Patológica: Linfomas de Hodgkin x Linfomas Não – Hodgkin

OBS: LLC é uma doença linfoproliferativas indolente de células precursoras linfoides.

 Se for linfoma de Hodgkin: é um paciente jovem de 30-40 anos, e tem uma única massa que tem crescimento
contiguo (crescimento por contiguidade – exemplo: o linfonodo supraclavicular acometido, ele acomete região
cervical e axilar), e são mais frequentes os sintomas B.
 Se for linfoma não-Hodgkin:é um linfonodo de crescimento disseminado, ou seja, várias cadeias distantes
acometidas, gerando um linfonodo extranodal (linfonodo que faz metástase para fígado, pulmão, rim, cérebro).
 Os sintomas B:febre persistente >38ºC + perda ponderal + sudorese noturna
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NÃO-HODGKIN

CRESCIMENTO POR CONTIGUIDADE
ÚNICA CADEIA LINFONODAL ACOMETIDA
INCOMUM ACOMETIMENTO DE CADEIA
EXTRANODAL
SINTOMAS B MAIS PREVALENTES
CRESCIMENTO NÃO CONTÍGUO
MÚLTIPLAS CADEIAS ACOMETIDAS
COMUM ACOMETIMENDO DE CADEIA
EXTRANODAL

 LINFOMAS DE HODGKIN

 Epidemiologia (acomete um pouco mais nos jovens)

 30% dos linfomas
 Possuem aumento assimétrico linfonodal e são indolores
 Acomete cadeias cervicais 60-70% e cadeias mediastinais 10%
 Tem crescimento por contiguidade
 Apresenta esplenomegalia em 50% dos casos
 Possuem sintomas sistêmicos: febre cíclica, prurido intenso, perda de peso>10% do peso em 6 meses, sudorese
noturna, fraqueza, fadiga, anorexia
 Pioram com a ingesta do álcool
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

 Exame físico: palpar os linfonodos cervical (70% dos casos vão ter), axilar e inguinal; avaliar se tem baço e fígado
aumentados
 Hemograma: normalmente vai estar tudo normal, sem nenhuma alteração; só vai ter alteração se já tiver
infiltração na medula óssea. Por conta que está tendo uma inflamação de linfonodos então vai ter aumento de
VHS, PCR e LDH. As vezes pode ter uma anemia normocítica e normocrômica; pode ter neutrofilia no início do
quadro por conta de uma resposta inflamatória, porém não vão estar funcionantes; plaquetas podem estar
normais ou alta no início e depois ficar baixa então o exame de sangue não vai contribuir muito para meu
diagnóstico.
 Diagnóstico: biopsia excisional – histopatológico – retirada o linfonodo inteiro para analise
o NÃO EXISTE PUNÇÃOpois existe uma capsula cobrindo o linfonodo
o Na histopatologia, presença de célula de Reed-Sternberg (achado patognomônico de linfoma de
Hodgkin) – é uma célula gigante com citoplasma eosinofilico abundante, com núcleo bi ou multilobulado,
com aspecto de “olho de coruja”.

o Imunohistoquímica: marcadores CD30 e CD15

o O patologista ainda vai fazer a subdivisão em: esclerose nodular, predomínio linfocitário, celularidade
mista e rico em linfócitos todos vão ter a célula Reed-Sternberg.
o Pode ter componentes inflamatórios: linfócitos, histiócitos, neutrófilos, eosinófilos, plasmócitos e fibrose
variavel
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

o Sempre solicitar ao paciente sorologias: hepatite, HIV, VDRL, HTLV, CMV, EBV, PARVOVÍRUS B19.
 Estadiamento
 Antes de estadiar, preciso solicitar exames de imagem: TC COM CONTRASTE (da região cervical, tórax,
abdome e pelve)para avaliar se tem metástase.
 Biopsia de medula óssea para estadiarporque inicialmente o linfoma não atinge a medula óssea, então
eu faço para saber se houve infiltração de medula óssea.
 Sorologias
 Eletrocardiograma, ecocardiograma
 Função renal e hepática

Estágio I: 1 cadeia linfonodal acometida

Estágio II: 3 ou + cadeias linfonodais acometida do mesmo lado do diafragma

Estágio III: 2 ou + cadeias linfonodais em locais diferentes do diafragma

Estágio IV: infiltração de cadeia extranodal (fígado, baco, MO)no hemograma aparece uma pancitopenia.

 Sistema ABX
o Sintoma A
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Hematologia
o Sintoma B: febre persistente > 38ºC + perda de peso + sudorese noturno (eu só considero esse sintoma B, se o
paciente tiver uma perda ponderal >10% do seu peso em 6 meses)basta um sintoma B para dizer que é do tipo B.
o Sintomas comuns nos linfomas: prurido intenso e astenia (Lembrando: não são sintomas B)
o Doença volumosa (X): Massa linfonodal > 10cm

Caso Clínico

1. Paciente possui 3 sítios linfonodal acometido, sendo um deles > 12 cm associado a sintomas B = estadiamento 3BX
2. Paciente chegou no consultório com uma única massa de 3cm, sem nenhum sintoma associada e um sitio linfonodal
acometido = estadiamento 1A
3. Paciente 19 anos, com queixas de surgimento de massa cervical a esquerda, há 1 mês, endurecida, aderida a planos
profundos, demais ou menos 15cm, de difícil delimitação, indolor, sem sinais flogísticos. Nega febre, prurido ou
sudorese noturna. Afirma hiporexia com perda ponderal de 7kg nos últimos 3 meses. Realizou biopsia sugerida
doença linfoproliferativas. Enquanto aguarda Imunohistoquímica foram solicitados TCs de região cervical, tórax,
abdome e pelve. Com achado de hepatoesplenomegalia leve e linfonodos em região axilar esquerda. Biópsiaóssea
normal. Qual o estadiamento?
Estadiamento: 2BX (massa cervical e axilar acometido sufra-diafragmática + sintoma B: perda ponderal >10% + um
massa >10cm)
 Tratamento
- baseado no estadiamento
- radioterapia local pois só a cirurgia não resolver, tem que fazer radioterapia adjuvante
- se a doença se espalhou (tem vários sítios acometidos)fazer aquimioterapia
- se tiver uma massa grande e metástasefazer radioterapia + quimioterapia
- esquema poliquimioterápico: esquema clássico – ABVD
 Complicações:
- mucosite, insuficiência renal, queda de cabelo
- esterilidade: armazenar sêmen em pacientes jovens
- toda quimioterapia aumenta a chance de ter uma neoplasia secundário (pulmão, mama, SMD, LMA)
- pode desencadear cardiopatia (por isso fazer ECO/ECG previa ao tratamento), nefrotoxicidade (avaliar função
renal), hepatotoxicidade (avaliar função hepática), complicação no TGI (pode ter presença de pólipos)
 Acompanhamento
- normalmente faz 6 ciclos de quimioterapia: 6 meses de tratamento
- no 3º ciclo de quimioterapia: faz exames para saber se está diminuindo; se não estiver, faz tratamento de resgate
- a cada 3-6 meses faz novas TC para avaliar como o paciente estar após o tratamento
 Avaliação de resposta ao Tratamento
- PET: tomografia por emissão de pósitrons
- Injeção de baixa dose de radiofármacos
- captação de atividade metabólica

Obs: PET SCAN só é liberado pelo SUS 1x por ano, então é melhor solicitar após o tratamento para saber se a doença
regrediu.

OBS: Não é normal ter atividade dentro do osso, se tiver é porque a doença está avançada.

PET SCAN
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

OBS: Cura definitiva- só pode ser dita depois de 5 anos sendo acompanhado, pois antes disso a doença pode recidivar –
então fica fazendo os exames as tomografias – se voltar ter captação no PET SCAN, então a doença recidivou.

 Prognóstico
- taxa de cura de linfomas de Hodgkin é 85%
- Índice prognóstico: IPI
 Idade > 45 anos
 Sexo masculino Quanto mais for somando esses
 Albumina < 4 fatores – pior será o prognostico
 Estadiamento IV do paciente
 Leucócitos > 15.000
 Linfócitos < 600

 LINFOMA NÃO-HODGKIN

Neoplasias de células B – são

de melhor prognóstico

Neoplasias de células T – pior

prognostico

O mais comum: linfoma

difuso de células grandes B

O mais agressivo: linfoma de

Burkitt – alta atividade
replicativa

LINFOMA NÃO-HODGKIN DE CÉLULAS B

BAIXO GRAU ALTO GRAU
Linfoma linfocítica de pequenas células Linfoma difuso de grandes células B
LLC (>5000 linfócitos no SP) Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoplasmocitário Linfoma primário do SNC
Linfoma da zona marginal Linfoma linfoblástica de células B e T/LLA
Linfoma folicular de grau I e II
Linfoma de células do manto
 Paciente que tem >5000 linfócitos no sangue periférico persistente por mais de 3 meses, posso suspeitar de LLC. Daí
eu solicito o hemograma desse paciente: 100.000 leucócitos e 5000 linfócitos, por exemplo.
 Paciente que tem 8.000 linfócitos há mais de 6 meses sem sintomas, eu vou fazer o mielograma desse paciente? Não
necessariamente, eu posso pedir a imunofenotipagem de sangue periférico, e lá vai ter linfócitos b maduros clonais
em sangue periférico
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
 Quando eu diagnostico LLC pelo mielograma? Quando eu não tenho certeza se é LLC. Solicita o hemograma: 150.000
leucócitos, então já penso em LMC; quando eu faço o mielograma veio linfócitos b maduros – então fala a favor de
LLC.
 Paciente assintomático com Linfocitose em sangue periférico - eu posso dá o diagnóstico de LLC através da
imunofenotipagem.
 Os linfomas não Hodgkin são doenças altamente clonal, ou seja, tem múltiplas apresentações (apresentação de
clinica variável e de múltiplos sítios).
 Incidência de 17 novos casos/ 100.000 pessoas
 85% linfócitos B e 15% linfócitos T e NK
 LINFOMA X LEUCEMIALeucemia é acometimento de células jovens e linfoma de células b madura
 Fatores de risco
o Além da irradiação, benzeno
o Tem alta relação com vírus e bactérias

INFECÇÃO NEOPLASIAS ASSOCIADA

HTLV 1 Leucemia/linfoma de células T do adulto
VÍRUS EPSTEIN BARR (EBV) Linfomas de Burkitt e linfoma de Hodgkin
HHV-8 Linfoma primaria de efusão e doença de Casteiman
HIV Linfoma de celsB de alto grau, linfoma 1º do SNC,LH
HEPATITE C Linfoma da zona marginal
HELICOBACTER PYLORI Linfoma gástrico (MALT)
MALARIA Linfoma de Burkitt

 Origem celular dos linfomas

 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

Se antes do linfonodo
ficar maduro, é chamado
de LLA; mas se o
linfonodo ficou maduro,
produz plasmócitos,
então é Mieloma

 Quadro clínico
- linfonodos superficiais e de distribuição polimórfica
- sintomas B menos comum (de pouca frequência) em comparação com os linfomas de Hodgkin
- Mais comum: vias aéreas superiores e anel de Waldeyer
- Por ser mais comum o acometimento na região da garganta, é mais fácil de ter infiltração medular, então ocorre a
pancitopenia
- reação autoimuneas vezes a 1º reação é a anemia hemolítica autoimune, abrindo um quadro de reação
linfocitária

OBS: pacientes jovens com o desenvolvimento de uma TVP, sem causa aparente, deve ser investigado!

- Imunodeficiência
- Infiltração de órgãos: hepatoesplenomegalia, medula, TGI, mucosas, orbita, pele, bexiga, testículos e cérebro
- Paciente chegou no consultório, além de pedir uma biopsia do linfonodo, eu quero saber se o linfonodo é doloroso,
aderido a planos profundos, móvel ou fixo, tamanho > 2cmLembrando o cirurgião só retira um linfonodo
comprometido acima de 2cm.
 Achados Laboratoriais
o Pancitopenia
o Hemólise autoimune Coombs direto positivo
o Sorologias: Hepatite C, HIV, HTLV, EBV, CMV
o Aumento de LDH (quando estar tendo uma infiltração) e ácido úrico (tendo algum comprometimento renal)
o Pico de paraproteinas na eletroforeseaumento das imunoglobulinas
o Biopsia de medula ósseapara dá o diagnóstico e estadiamento
o Após o diagnóstico de linfoma, eu faço a Citogenética = cariótipo, para fazer qual o tipo de mutação aquele
linfoma está envolvido

Caso Clínico
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
Paciente está com perda ponderal, sudorese noturna, está com anemia hemolítica autoimune, TCs normais, sem nenhum
linfonodo aumentado, e tem pancitopenia. Apenas um linfonodo para-aórtico foi encontrado – Eu dou o diagnóstico de
linfoma através de biopsia de medula óssea, então se na medula tiver infiltração, então eu dou o diagnóstico de linfoma, se
não tiver, o paciente vai para cirurgia para poder retirar esse linfonodo para-aórtico.

o Existe algumas mutações genéticas que podem identificar alguns linfomas:

MUTAÇÃO GENÉTICA LINFOMA

T (14;18) LINFOMA FOLICULAR
T (11;14) LINFOMA DO MANTO
T (8;14) LINFOMA DE BURKITT
T (2;5) LINFOMA ANAPLÁSICO

 Diagnóstico
o Biópsia excisional = histopatológico
o Imunohistoquímica

OBS: Cicl D1 – é patognomônico do Linfoma de células do manto.

 Estadiamento
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

Estagio I: 1 cadeia linfonodal acometida

Estagio II: 3 ou + cadeias linfonodais acometida do mesmo lado do diafragma

Estagio III: 2 ou + cadeias linfonodais em locais diferentes do diafragma

Estagio IV: infiltração de cadeia extranodal (fígado, baco, MO)

 Sistema ABX

o Sintoma A

o Sintoma B: febre persistente > 38ºC + perda de peso + sudorese noturno (eu só considero esse sintoma B, se o
paciente tiver uma perda ponderal >10% do seu peso em 6 meses)basta um sintoma B para dizer que é do tipo B
 Lembrando que o sintoma B não é tão comum no linfoma não Hodgkin.

o Sintomas comuns nos linfomas: prurido intenso e astenia (Lembrando: não são sintomas B)

o Doença volumosa (X): Massa linfonodal > 10cm

 Escore de Prognóstico (IPI)

- cada linfoma terá seu prognostico.

1. LINFOMA LINFOPLASMOCITÁRIO
 Epidemiologia > 50 anos e mais comum nos homens
 Paraproteina monoclonal IgMexame: eletroforese de imunoglobulina sérica
 Diagnostico diferencial: Mieloma múltiplo com IgM
 Curso indolente: causa fadiga, perda ponderal, Hiperviscosidade
 Anemia, imunodeficiência e Plaquetopatias e VHS
 Neuropatia, dispneia, ICC, linfonodomegalias e hepatoesplenomegalia
 Diagnostico: pico monoclonal + medula óssea ou órgão infiltrado com células plasmocitárias
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
 Tratamento: só tratar se tiver sintomas (tratar a dor, dá corticoide, suporte transfusional; se eu der tudo e o paciente
não melhorar e aparecer complicações – fazer quimioterapia)

OBS: Paradoxo dos Linfomas:quanto mais agressivo é o linfoma, mais ele vai conseguir responder a quimioterapia, ou
seja, diante de um linfoma indolente, existe péssima resposta a quimioterapia.

2. LINFOMA DE ZONA MARGINAL

 Baixo grau
 Acometimento de mucosa: gástrica, orbita, esplênica então o linfoma vai ser da zona marginal daquela região
acometida, por exemplo: linfoma de zona marginal gástrica, linfoma de zona marginal de orbita.
 Faço a marcação daquele linfoma para separar dos outros e Quase 100%desses linfomasvao ter CD20+ com os
demais marcadores negativos:5,2,3, 10 e ciclina D1.
 Pode apresentar pancitopenia e esplenomegalia, e pode vim a desenvolver infiltração de medula óssea
 Tratamento: vai depender da área acometida – por exemplo: se acometer o baço, faz Esplenectomia; se acometer o
estomago, fazer uma gastrectomia; e se tiver doença metastática, faço quimioterapia para regredir essa massa
residual.

3. LINFOMA FOLICULAR
 Compõem o grupo de linfomas indolentes
 Faz diagnostico diferencial com LMC
 Representam 25% dos linfomas
 Acomete idososidade meia de 60 anos
 Sobrevida de 10 anos
 Classificação histopatológica: grau I e II
 1/3 dos linfomas tem risco de evoluírem para linfoma de alto grausíndrome de Lynchlinfoma folicular (linfoma
de baixo grau) se transforma em um linfoma de alto grau (agressivo) que pode ser linfoma de Burkitt, linfoma de
grandes células B
 31% ao ano linfoma de alto grau
 Se tem curso indolente conduta expectante, porem como tem alta chance de evoluir para linfoma de alto grau,
então eu trato previamente
 Apresenta translocação 14;18  que produz um gene bcl2 impede a apoptosetendo acumulo de células
mutadas
 Linfoma folicular tem péssima resposta ao tratamento (quimioterapia)
 Paradoxo dos linfomas
 Alta incidência de recidiva

4. LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO

 Origem: células centrofoliculares pré-germinativas no folículo primário
 Acomete mais homem que mulher (3:1)
 Diagnostico diferencial com LLC
 Clinica:
- esplenomegalia (50-60%)
- linfadenopatia generalizada
- anel de waldeyer e TGI
- sintomas B (30-40%)
 Fenótipo: CD19 e CD5 positivo, porem CD22 e CD23 negativos
 Apresenta Ciclina D1 = t(11;14) = achado patognomônico
 Tratamento: quimioterapia (porem responde muito mal)
 Prognostico ruim
 Sobrevida de 4 – 6 anos

5. LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B

 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
 LNH – DGCB = difuso de grandes células B
 Maior incidência
 Alta taxa de replicação celulardoença altamente agressiva
 Muito comum
 Linfoma de alto grau
 Clínica multivariavel
 Imunohistoquímica: CD20+ em quase todos os casos/ CD 19,79 e CD 45; e CD10 – , CD4 e CD23
 Escore de prognóstico

Dependendo do estadiamento o
paciente pode ter sobrevida de
74% ou de 25%

 Tratamento
o Quimioterapia = R-CHOP (rituximab, ciclosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona)
o Lembrar todos os medicamentos que termina em “mab” – são anticorpos anti-CD alguma coisa.
o R – rituximab = anticorpo monoclonal = anti CD20, ou seja, esse medicamento só pode ser usado para quem
tem CD20+.
o Poliquimioterapia: C – H(doxorrubicinaantracíclico – cardiotoxico)
o Para tratar LLA e doenças linfoides (linfomas), tem que ter corticoide se meu paciente não tiver condição
de ser tratado com a quimioterapia, eu vou dá apenas corticoide, porque como é uma doença
imunomediada, então o paciente vai se beneficiar com o corticoide.
o TODOS OS ESQUEMAS DE LINFOMA TEM QUE TER CORTICÓIDE
o Eu não posso começar a tratamento o paciente, seja ele leucemia ou linfoma, sem a Imunohistoquímica,
para saber qual o marcador acometido, e assim, poder se beneficiar do tratamento.
o Então o paciente faz uso do R-CHOP, vai fazer a destruição das células tumorais, e vai passar pelo rim onde
será metabolizado – por isso tenho que evitar a sobrecarga do rim, protegendo – o e fazer a profilaxia da lise
tumoralAlopurinol, hiper-hidratação e monitorização de eletrólitos.
o Esse paciente tem uma linfopenia + imunossupressão adicional tenho que fazer profilaxia de infecções
oportunistas.
o Pode desencadear vômito (fazer uso de antiemético), dores abdominais (omeprazol) entre outrosos
efeitos vão sendo somados, por ser um paciente polimedicamentado.
o Radioterapia se necessário – por exemplo: linfonodo comprimindo ureter, faz radioterapia e depois
hemodiálise; se tiver a acometendo a traqueia, faz radioterapia e depois traqueostomia.
o TMO nas recidivas após o esquema de resgaste paciente teve recidiva, faz esquema de resgaste associado
ao transplante de medula óssea autóloga, ou seja, o paciente doa a MO para ele mesmo, como se fosse um
mecanismo de resgaste.
o Transplante de medula óssea não é indicado para todos, só faz em casos graves, em casos refratários ao
tratamento e em casos recidivantes associados a radioterapia.
o Sobrevida de 65% para pacientes que conseguem suportar/passar por esse tratamento.

6. LINFOMA DE BURKITT
 Endêmico
 Associado ao EBV
 Linfoma mais comum nos imunossuprimidos (HIV); 2º mais comum nas grandes células B
 Crianças africanas
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
 Alto índice de replicação –
linfoma agressivo
 Massas volumosas
 Imunohistoquímica: faz Ki,
para saber a taxa de
replicaçãoKi67 = 95%
 Translocação t(8;14)
 Oncogene myc
 Taxa de cura: 60%

Obs: Tratamento com quimioterapia, não faz o uso do R-CHOP, alta chance de óbito.

7. MIELOMA MÚLTIPLO
 Doença dos plasmócitos = acometimento nos linfócitos B maduros.
 Epidemiologia: 5º década de vida e é incurável
 Sintomas: CRAB
Não precisa ter todos esses
o C = hipercalcemia (Ca >10)
sintomas, basta um, porém,
o R = insuficiência renal (Cr >1,3)
normalmente, o surgimento
o A = anemia normo/normo (Hb < 10)
são de dois sintomas
o B = bone = osso (lesões líticas – lesões pretas no exame de imagem)
 Solicitar para pesquisa: Proteínas total e frações (esses pacientes tem hipoalbuminemia), perfil do ferro e vitaB12,
sumario de urina, pesquisa de sangue oculto nas fezes, ou seja, hemograma, função renal, dosagem de ureia,
creatina, cálcio e exame de imagem de ossos longos e chatos (Raio X de calota craniana, de úmero, fêmur e de
bacia se tiver Mieloma múltiplo, eu vou conseguir evidenciar lesões líticas).
 Diagnóstico
o Eletroforese de proteínas séricas

OBS: A proteína mais comum em nosso organismo é a albumina.

- Detecção de proteína monoclonal (pico monoclonal ou banda M)

- Estimativa da concentração da imunoglobulina monoclonal

- Pico monoclonal é > 3g/L, ou seja, o pico fica parecendo com o pico da albumina, que é 3,5 – 4,5.
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

Pico monoclonal de uma única linhagem.

- Fazer investigação num paciente que tiver hipercalcemia + lesões líticas, ou insuficiência renal + hipercalcemia,
ou seja, que tenha sintoma CRABhemograma, dosagem de cálcio, função renal, raio x e eletroforese de proteínas séricas
se eu não puder fazer eletroforese de proteínas séricas, eu peço proteínas e suas frações, onde a albumina vai estar muito
baixa, e as outras proteínas elevadas (inversão albumina/imunoglobulina).

o Imunofixação de proteínas séricas saber qual globulina monoclonal que esta aumentada, ou seja, qualifica
e quantifica as imunoglobulinas monoclonais e seus componentes
o Eletroforese de proteínas urinarias detecção e quantificação da proteína de Bence Jones

OBS: Eletroforese de proteína – me diz se tem ou não pico monoclonal, e é a Imunofixação que vai me dizer quem é o pico
monoclonal, por exemplo: IgGA ou IgE - identifica dessa forma.

OBS: Para eu dá o diagnóstico de Mieloma múltiplo (tríade): precisa ter pico monoclonal + sintomas CRAB (pode ser só um
sintoma) + mielograma: plasmócitos > 10% na medula óssea.

OBS: Se eu não tiver a tríade do Mieloma Múltiplo? –Eu vou estar abrindo um espectro para as gamopatias monoclonais.

 Paciente chegou com dor óssea do tipo cansada, de forma geral, solicito rx de tórax PA e perfil, rx de colina cervical,
torácica e lombar, rx de fêmur, úmero e crânio, AP da pelvenão precisa solicitar TC e RM, somente em casos
duvidosos; e RM em casos de compressão medular.
 Gamopatias: Pico monoclonal de imunoglobulinas
o GMS
o Mieloma múltiplo assintomático = smoldering
- Paciente que tem pico monoclonal >4,5 e plasmócitos = 20% na medula óssea, sem sintomas. Ela tem
Mieloma múltiplo? TEM. Vou tratar? NÃO, apenas fico fazendo acompanhamento; e se aparecer sintomas,
que eu vou tratar, deixar para usar quimioterapia, em último caso. Porque? Porque a doença vai evoluir, e
deixar para fazer esse estresse no paciente quando não conseguir controlar os sintomas, e também tem
casos em que a pessoa não apresenta sintomas, mas tem as outras características tudo alterada.
o Mieloma múltiplo não secretor
- Paciente com plasmócito 20% na medula óssea + sintomas de CRAB, e sem a presença de pico monoclonal.
Ela tem Mieloma múltiplo? TEM. Vou tratar? SIM. Ai nesse caso, já que não identifiquei pico monoclonal na
eletroforese de proteínas, eu vou solicitar eletroforese de proteínas urinarias.
o Mieloma múltiplo sintomático
o Plasmocitoma solitário
- Paciente tem presença de plasmócitos fragmentados + presença de pico monoclonal, e o restante dos
exames tudo normais, sem sintomas. Doença localizada. É Mieloma múltiplo? SIM. Vou tratar? SIM, tratar
com radioterapia, porque ela pode virar uma doença sistêmica.
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia

OBS: Eu sou vou tratar, se tiver sintomas; se não tiver sintomas, mas tiver plasmócitos fragmentados, eu vou tratar com
radioterapia (doença localizada), porque normalmente sempre estar associado com outra comorbidade como insuficiência
renal.

 Mieloma Múltiplo – EMERGÊNCIAS

o Síndrome de Hiperviscosidade: imunoglobulinas
o Imunodeficiências
o Síndrome de compressão medular
o Fratura espontânea
o Hipercalcemiacomo trato? Hiper-hidratação, furosemida e espirolactona
o Insuficiência renal agudahemodiálise
o Abuso de analgésicos e AINES
o Tratamento ineficaz para anemia
o Fazer diagnostico diferencial com SMD

 Estadiamento
o Escore de ISS = albumina e B2 microglobulina

Sobrevida de 60 meses

Sobrevida de 24 meses

 Doença incurável
 Tratamento com quimioterapia a cada 28 dias (bortezomib, ciclofosfamica, dexametasona, talidomida e melfalam)
 Esquema tríplicepoliquimioterapia
 Medicações para efeitos colaterais
 Tratar o Mieloma somente quando o paciente adoecer!
 TMO autóloga < 65 anos nessa doença, o transplante não vai curar o paciente, diferentemente de outras
doenças esse transplante é para aumentar a sobrevida.
 Objetivo: controle dos sintomas e melhorar a qualidade vida do paciente quero tirar meu paciente de dentro do
hospital, e não normalizar as taxas dele.
 mieloproliferativa e linfoproliferativa

Hematologia
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS:

 LLA
 LLC indolentepesquisa através de imunofenotipagem
LEMBRANDO  LINFOMAS DE HODGKIN
 LINFOMAS NÃO-HODGKIN INDOLENTES
 LINFOMAS NÃO-HODGKIN AGRESSIVOS
 MIELOMA MULTIPLO