HEMATOLOGIA

P R O F. H U G O B R I S O L L A

ONCO-HEMATOLOGIA

JANEIRO/2022
Onco-hematologia

APRESENTAÇÃO:

PROF. HUGO
BRISOLLA
Olá, Estrategista, bem-vindo(a) a mais um livro de
nosso curso Revalida Exclusive! Eu sou o professor Hugo
Brisolla e, por meio de muito estudo das provas anteriores,
vim aqui trazer as informações mais importantes para
ajudar você no sonho da revalidação médica!
Já conhecemos os temas mais recorrentes nas
provas de Revalidação em nossos volumes anteriores: o
livro de Anemias microcíticas, normocíticas e macrocíticas
trouxe as informações mais importantes sobre a anemia
ferropriva e a anemia megaloblástica, enquanto volume
de Anemias hemolíticas tratou do tópico historicamente
mais cobrado no Revalida, a anemia falciforme.

@profhugobrisolla

Estratégia MED @estrategiamed

t.me/estrategiamed /estrategiamed
 Onco-hematologia

Temas de Hematologia nas provas do Revalida

4%
4%
4% 15%
4% Anemia ferropriva Talassemia

4% Anemia falciforme Anemia megaloblás�ca

LLA Mieloma múl�plo

8%
Anemias hemolí�cas em geral Esplenomegalia nas doenças hematológicas
27%
8% Anemia aplásica SAF

Linfoma de Hodgkin Hemostasia básica

7%
4% 11%

Apesar de já termos explorado os temas mais comuns nas provas, a Hematologia é uma área muito extensa e outros
assuntos são eventualmente cobrados. No presente livro, vamos estudar aqueles referentes às doenças onco-hematológicas,
isto é, às neoplasias que acometem as células hematológicas e seus precursores. Mas, antes disso, vamos relembrar
rapidamente como é a produção normal dessas células?
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SUMÁRIO

1.0 HEMATOPOIESE NORMAL 5

2.0 LEUCEMIAS AGUDAS 6
2 .1 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) 9

2.1.1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA LLA 11

2 .2 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 14

3.0 LEUCEMIAS CRÔNICAS 17

4.0 MIELOFIBROSE 19
5.0 MIELOMA MÚLTIPLO 22
5 .1 QUADRO CLÍNICO DO MIELOMA MÚLTIPLO 23

6.0 LINFOMAS 27
6 .1 LINFOMA DE HODGKIN 28

7.0 LISTA DE QUESTÕES 34

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 35
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 35

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CAPÍTULO

1.0 HEMATOPOIESE NORMAL

Como vimos em nosso primeiro livro, após a vida intrauterina, a produção das células hematológicas ocorre
na medula óssea, onde ficam as células-tronco hematopoiéticas, que darão origem às hemácias, leucócitos e
plaquetas. Essas stem-cells se dividem e sofrem diferenciação celular, comprometendo-se com uma das duas
linhagens hematológicas conhecidas: mieloide e linfoide. A linhagem mieloide dará origem às hemácias, granulócitos,
monócitos e plaquetas. Enquanto isso, os precursores linfoides serão responsáveis pela formação dos linfócitos B e T.
No entanto, nem todas as células hematológicas saem maduras da medula óssea: já vimos que as células
eritroides, por exemplo, deixam a medula sob a forma de reticulócitos, demorando cerca de 2 a 3 dias para tornarem-
se hemácias maduras na circulação.
Por outro lado, os linfócitos B e T completam sua maturação em tecidos linfoides periféricos, como linfonodos,
baço e timo, onde serão expostos a diversos antígenos, levando ao desenvolvimento de imunidade adquirida. A
imagem abaixo resume todo esse processo de produção e maturação das células hematológicas, veja com atenção:

Figura 1: Hematopoiese normal: as células hematológicas são geradas na medula óssea por meio da divisão e diferenciação de células-tronco
hematopoiéticas. Existem duas grandes linhagens hematológicas: a mieloide, que dará origem a hemácias, neutrófilos e plaquetas; e a linfoide,
que formará os linfócitos B e T. Esses últimos precisam ganhar os tecidos linfoides periféricos (baço, linfonodos) para serem expostos a antígenos
e, assim, completar sua maturação.

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Por que é importante entender a hematopoiese, Estrategista?

Porque as neoplasias hematológicas surgem justamente de desvios
da produção normal das células hematológicas, por meio da divisão
descontrolada de clones anômalos: mutações nos precursores
hematopoiéticos na medula óssea levam ao desenvolvimento de
leucemias, enquanto alterações neoplásicas em células hematológicas
já nos linfonodos ou baço são a causa dos linfomas.

A própria linhagem da célula doente também faz diferença

na apresentação clínica: leucemias mieloides e leucemias linfoides
são diferentes entre si, como veremos adiante. Estudaremos aqui,
caro(a) Revalidando(a), cada uma das diferenças entre as neoplasias
hematológicas mais cobradas nas provas de Revalidação, começando
pelas leucemias agudas!

CAPÍTULO

2.0 LEUCEMIAS AGUDAS

Vimos acima, que leucemias são todas as
neoplasias hematológicas derivadas de clones de
precursores hematopoiéticos anômalos originados na
medula óssea, certo? Ou seja, são células progenitoras
hematopoiéticas doentes, de origem mieloide ou
linfoide, que começam a se dividir descontroladamente
na medula. Existe ainda uma subdivisão nessa categoria
de doença, entre leucemias crônicas e leucemias
agudas.
Nas leucemias crônicas, nunca cobradas
anteriormente no Revalida, o clone anômalo é capaz de
passar pela maturação e diferenciação celular, gerando
formas malignas maduras. A principal apresentação
é sob a forma de grandes leucocitoses à custa de
leucócitos maduros, de linhagem mieloide ou linfoide,
a depender do clone maligno afetado.
Já as leucemias agudas são marcadas por
um bloqueio de maturação: as células anômalas
são incapazes de proceder à maturação normal,
permanecendo aprisionadas sob as formas imaturas
de blastos. Com o tempo, essas células indiferenciadas
ocupam a medula óssea, atrapalhando a hematopoiese
normal e, assim, levando a um quadro de pancitopenia
(anemia + neutropenia + plaquetopenia), além de
eventualmente cursarem com grandes leucocitoses à
custa de blastos.

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A imagem abaixo recapitula a diferença entre leucemias agudas e crônicas, veja com atenção:

Figura 2: Leucemias agudas e leucemias crônicas: normalmente, as células-tronco hematopoiéticas passam por processos de divisão
e diferenciação celular, gerando todas as células maduras que compõem o sangue periférico. Nas leucemias crônicas, essa maturação está
mantida, mas com proliferação aumentada de um clone neoplásico, gerando aumento de células maduras anômalas. Já nas leucemias agudas, há
um bloqueio de maturação, fazendo com que as células neoplásicas permaneçam sob a forma de blastos, que se proliferam desordenadamente.

É muito importante saber reconhecer o quadro clínico de uma leucemia aguda,

Estrategista! É típico que o paciente apresente um quadro recente de síndrome
anêmica (fraqueza, astenia), infecções (pela neutropenia) e equimoses pelo corpo (pela
plaquetopenia).
No caso específico da leucemia linfoide aguda (LLA), ainda é comum termos
hepatoesplenomegalia, linfadenomegalias e dor óssea, manifestações incomuns na
leucemia mieloide aguda (LMA). Por fim, a presença de grande quantidade de blastos
em sangue periférico é a maior dica que aponta para uma leucemia aguda. Vamos
tentar identificar esse quadro clínico em uma questão?

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CAI NA PROVA – LLA

(REVALIDA INEP – 2016) Uma mulher com 34 anos de idade comparece ao ambulatório
de Clínica Médica de atenção terciária, com vistas a esclarecer quadro caracterizado
por hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e alterações persistentes no hemograma.
De acordo com a Ficha de Referência, o quadro teve início há 2 meses com mal-estar,
dor de garganta e febre baixa; o exame físico evidenciou linfadenomegalia cervical e
hepatoesplenomegalia; o hemograma realizado na ocasião revelou linfocitose, além da
anemia leve e trombocitopenia; a hipótese diagnóstica foi de mononucleose infecciosa;
as pesquisas de anticorpos heterófilos contra o vírus Epstein-Barr (EBV) e de anticorpos
anticapsídeo viral de EBV foram negativas na ocasião do primeiro atendimento e 2 semanas depois. Ao exame físico,
a paciente apresenta-se levemente hipocorada, com discretas equimoses nos membros inferiores e superiores com
linfonodos palpáveis em todas as cadeias cervicais, baço palpável a cerca de 4 cm do rebordo costal esquerdo e fígado
palpável a 2 cm do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular. Os linfonodos cervicais são pequenos, com cerca
de 1 cm de diâmetro, indolores e móveis. Novo hemograma mantém o padrão do resultado do exame anteriormente
descrito. Nesse caso, a hipótese diagnóstica e a conduta para a investigação diagnóstica são:

A) leucemia linfoblástica aguda; realização de aspirado e biópsia de medula óssea.

B) mononucleose infecciosa atípica; pesquisa de EBV DNA por Polymerase Chain Reaction.
C) linfoma não Hodgkin do tipo folicular; dosagem sérica de desidrogenase lática e biópsia linfonodal.
D) hepatite crônica por vírus C; pesquisa de HCV RNA por Polymerase Chain Reaction e biópsia hepática.

COMENTÁRIO:

Correta a alternativa A.

Preste bem atenção, doutor(a). Veja que temos uma paciente jovem com anemia, plaquetopenia e linfocitose,
além de hepatoesplenomegalia. É difícil pensarmos em uma mononucleose que dure 2 meses, mas nem precisamos
ter dúvida: os anticorpos contra EBV estão negativos. Linfoma também não parece ser, afinal linfomas são neoplasias
que acometem primariamente os linfonodos e nossa paciente possui linfonodos muito pequenos, pouco acometidos.
Por fim, a hepatite C costuma ser oligossintomática e não cursar com anemia. O que temos nesse caso, então?
A principal suspeita é, sem dúvida, uma leucemia aguda. A história clássica de uma leucemia aguda é justamente
um quadro de anemia, neutropenia e plaquetopenia, podendo apresentar hepatoesplenomegalia, linfadenomegalias
e dor óssea em casos de leucemia linfoblástica aguda (LLA). De fato, nossa paciente possui hepatoesplenomegalia e
linfadenomegalias, sendo a LLA nossa principal hipótese! Inclusive, é muito provável que a linfocitose descrita no caso
seja, na verdade, presença de blastos linfoides em sangue periférico, erroneamente classificados como linfócitos!

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O diagnóstico poderá ser confirmado pela verificação de pelo menos 20% desses blastos na medula óssea, o
que é feito pelo aspirado de medula óssea (mielograma) ou biópsia de medula óssea. Assim, a resposta da questão
é a alternativa A!
Vamos falar um pouco mais a fundo da LLA?

2.1 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)

A LLA é a única leucemia que já foi cobrada nas provas de revalidação anteriormente. Isso se explica pela
importância da LLA: a grande maioria dos casos ocorre em crianças, com pico de incidência entre 2 e 5 anos de idade.
Essa incidência é tão grande que a LLA não só é a leucemia mais frequente na infância como também é a neoplasia
maligna mais comum na população pediátrica, correspondendo a cerca de 30% de todos os casos de câncer em
crianças! Um segundo pico de incidência até ocorre após os 60 anos de idade, mas muito menor do que na infância.

A LLA é uma doença eminentemente pediátrica, com 75% dos casos ocorrendo em
crianças menores de 6 anos. No entanto, chama atenção que a maioria das mortes por LLA
ocorre em adultos e idosos! Essa é uma característica marcante: enquanto, em adultos, a
doença é menos comum e mais letal, em crianças, ela é extremamente frequente, mas
com prognóstico favorável na maioria dos casos, especialmente na população de 1 a 9
anos de idade.

Como já vimos acima, todo o quadro clínico da respectivamente, da neutropenia e da plaquetopenia.

LLA decorre da proliferação descontrolada de blastos
linfoides, bem como da ocupação medular por essas
células anormais: essa é uma doença neoplásica
originada de um clone de progenitores linfoides
anômalos incapazes de proceder à diferenciação
normal.
O quadro costuma ser agudo a subagudo, com
os sintomas surgindo ao longo de semanas, conforme o
clone neoplásico prolifera. A maioria das manifestações
decorre da falha da hematopoiese normal, pela
ocupação da medula óssea pelos blastos: palidez,
cansaço e fraqueza compõem a síndrome anêmica,
enquanto febre e equimoses/sangramentos derivam,
A ocupação medular também leva à dor óssea, um
sintoma presente em 80% dos casos.
Além do hemograma habitualmente mostrar
anemia normo/normo, neutropenia e plaquetopenia,
a contagem leucocitária normalmente estará
aumentada pela presença de blastos, que proliferam
a ponto de “extravasar” da medula óssea e dominar o
sangue periférico. Essa será a alteração mais marcante
no laboratório da LLA: a leucocitose à custa de blastos
linfoides. Ainda assim, em alguns pacientes, podemos
ter número de leucócitos normais ou baixos, mas com
marcada linfocitose.

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Os blastos que deixam a medula podem também infiltrar tecidos linfoides periféricos, causando esplenomegalia
e linfadenomegalias. Outras vezes, as células doentes podem acometer o sistema nervoso central (SNC), levando à
cefaleia e a convulsões, ou outros órgãos, como os testículos, a pele e os olhos. A desidrogenase lática (DHL) costuma
estar elevada, pelo alto turnover celular.

Caro(a) aluno(a), devemos suspeitar de LLA em pacientes com quadro clínico

de anemia/fraqueza, neutropenia/infecções, plaquetopenia/sangramentos, dor
óssea e linfadenomegalias, especialmente se associados à leucocitose à custa de
blastos linfoides. Revise esse quadro rapidamente com o esquema abaixo, antes de
vermos como ele é cobrado em outra questão.

Figura 3: Quadro clínico da LLA.

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CAI NA PROVA

(REVALIDA INEP – 2017) Uma criança do sexo masculino, com 5 anos de idade,
apresenta, há 3 semanas, astenia e febre baixa diária, redução do apetite e manchas
arroxeadas nos membros. Além disso, acorda quase todas as noites com queixa de
dores em membros inferiores. Ao exame físico, ela apresenta hepatoesplenomegalia,
equimoses em membros inferiores e poliadenomegalia. O hemograma evidencia anemia
normocítica e normocrômica, contagem de leucócitos normal (9.000 leucócitos/mm³),
com linfocitose e presença de linfócitos atípicos e plaquetopenia (80.000 plaquetas/
mm³). A dosagem de desidrogenase lática mostra-se elevada. Pesquisa de anticorpo
anticapsídeo viral de Epstein-Barr e sorologia para citomegalovírus evidenciam IgG positivo e IgM negativo. A velocidade
de hemossedimentação (VHS) está elevada e as aminotransferases estão normais. De acordo com o presente quadro
clínico-laboratorial, o diagnóstico é:

A) mielofibrose.
B) artrite idiopática juvenil.
C) mononucleose infecciosa.
D) leucemia linfoblástica aguda.

COMENTÁRIO:

Correta a alternativa D.

Conseguiu identificar o quadro da LLA, Estrategista? Criança com anemia, plaquetopenia, linfadenomegalias,
hepatoesplenomegalia e dor óssea é altamente sugestiva da leucemia mais comum da infância, ainda mais na presença
de linfocitose. Nesse caso, é mais provável que os “linfócitos atípicos” que estão descritos, na verdade, sejam blastos
linfoides! Por isso, a resposta da questão é a alternativa D!

2.1.1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA LLA

Diante de uma suspeita de leucemia aguda, o exame de escolha é a avaliação medular, seja por mielograma ou
biópsia de medula óssea. Para fechar o diagnóstico, é preciso o achado de pelo menos 20% de blastos entre as células
medulares. No caso da LLA, esses blastos terão características linfoides.

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O tratamento baseia-se em complexos esquemas de quimioterapia, com transplante alogênico de medula

óssea sendo indicado em casos de alto risco, o que não costuma ser cobrado nas provas. Mas um ponto é importante:
o prognóstico da LLA, ou seja, sua resposta ao tratamento e a sobrevida desses pacientes, varia de caso em caso.
Alguns fatores relacionados ao paciente e à doença são classicamente associados a melhores ou piores desfechos e,
eventualmente, podem ser cobrados nas provas. Eles estão listados na tabela abaixo:

Fatores prognósticos na LLA

Prognóstico favorável Prognóstico desfavorável

LLA-T
Neonatos, idosos
LLA-B
Hipodiploidia (<45 cromossomos)
Idade de 1 a 9 anos
t(9;22) – cromossomo Philadelphia
Hiperdiploidia (>50 cromossomos)
Leucometria acima de 50.000 células/mm3 ao
LLA B comum (CD10 positivo)
diagnóstico
LLA pró-B (CD10 negativo) e LLA pré-T

Sei que são vários critérios e difíceis de lembrar, Estrategista, mas, se tiver que
guardar uma única informação, lembre-se: a LLA tem melhor prognóstico na faixa
entre 1 e 9 anos de idade, evoluindo pior em menores de 1 ano e adultos/idosos.
Quer ver como isso facilita a resolução de questões?

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CAI NA PROVA

(REVALIDA INEP – 2012) Um pré-escolar de 3 anos de idade foi levado ao pediatra de

um pequeno Centro de Saúde regional para avaliação de palidez cutaneomucosa. A mãe
relatou que a criança sempre gozou de boa saúde. Entretanto, há cerca de 2 meses,
tem apresentado-se prostrada. Além disso, tem mostrado-se cada vez mais pálida e,
no último mês, surgiram pequenas manchas vermelhas na pele. Ao exame: a criança
apresentava-se hipoativa, hipocorada 2+/4+, hidratada, anictérica e acianótica. Foi
detectada poliadenomegalia cervical e inguinal. As auscultas respiratória e cardíaca
estavam normais. O abdome estava distendido, flácido, indolor, com fígado palpável a
5 cm do rebordo costal direito e o baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Foi detectado rash petequial
disseminado. O hemograma evidencia hematócrito de 22% (valor de referência = 36 ± 4%), hemoglobina de 7 g/dL
(valor de referência = 11,8 ± 1,2 g/dL), volume corpuscular médio de 85 fL (valor de referência = 80 fL), concentração de
hemoglobina corpuscular média de 32 g/dL (valor de referência = 32 g/dL), 75 000 leucócitos/mm³ (valor de referência
= 4 000 a 14 000 leucócitos/mm³ ) com atipia linfocitária acima de 30%, e plaquetometria de 15 000 plaquetas/mm
(valor de referência = 140 000 a 400 000 plaquetas/mm³).
Tendo em vista o provável diagnóstico, qual dos fatores descritos neste caso está associado a um bom prognóstico para
esse paciente?

A) Leucometria > 50 000 leucócitos/mm³.

B) Plaquetometria < 150 000/mm³.
C) Evolução de doença < 6 meses.
D) Atipia linfocitária > 30%.
E) Idade do paciente > 1 ano.

COMENTÁRIO:

Correta a alternativa E.

Agora, você já sabe bem identificar o quadro da LLA: uma criança com anemia, plaquetopenia e grande
leucocitose à custa de blastos. O examinador até quis disfarçar, mas a “atipia linfocitária” descrita na questão
provavelmente é a presença de blastos linfoides circulantes, não é? A hepatoesplenomegalia e as linfadenomegalias
só corroboram a hipótese de LLA!

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E qual é o fator listado que está associado a bom prognóstico nessa condição? Ora, como vimos na nossa
tabela, leucometria acima de 50.000 é um fator de prognóstico adverso, enquanto plaquetometria menor de 150
mil, evolução menor de 6 meses e atipia linfocitária nem mesmo são considerados na avaliação de resposta da LLA.
Sobra-nos, então, a alternativa E, já que, sim, idade entre 1 e 9 anos está associada a bom prognóstico na LLA. Essa
é a resposta da questão!
Vamos resumir o que aprendemos de LLA?

EM RESUMO – LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA)

1. Neoplasia maligna de origem linfoide, marcada por um bloqueio de maturação, que aprisiona as
células anômalas sob a forma de linfoblastos.
2. Epidemiologia: leucose mais comum da infância, com um grande pico de incidência de 2 a 5 anos
e outro bem menor após os 60 anos de idade. Evolução particularmente favorável entre 1 e 9 anos
de idade.
3. Quadro clínico-laboratorial: quadro comum das leucoses agudas com anemia, plaquetopenia,
neutropenia e contagem leucocitária variável, podendo ser baixa, normal ou, principalmente,
muito aumentada à custa de blastos. Linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia e dor óssea são
comuns.
4. Diagnóstico: mielograma com pelo menos 20% de blastos linfoides anômalos.
5. Fatores associados a prognóstico adverso: LLA-T, idade (neonatos, idosos), hipodiploidia (<45
cromossomos), t(9;22) – cromossomo Philadelphia, leucometria acima de 50.000 células/mm3 ao
diagnóstico, LLA pró-B (CD10 negativo) e LLA pré-T.
6. Tratamento: quimioterapia intensiva, associada a TCTH alogênico em casos de risco elevado.

2.2 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

Ao contrário da LLA, a LMA nunca foi cobrada na
prova do Revalida. Por isso, só queria trazer algumas
informações rápidas sobre essa condição, caso
eventualmente venha a ser abordada.
A LMA é a leucose aguda mais comum em
adultos. Nesse caso, o clone neoplásico capaz de
proliferar-se descontroladamente advém de uma
linhagem mieloide, também apresentando o bloqueio
de maturação que caracteriza as leucemias agudas e
aprisiona as células malignas sob a forma de blastos.
Como na LLA, os blastos leucêmicos dividir-
se-ão desordenadamente, dominando a medula
óssea e impedindo a hematopoiese normal, levando
a todas as manifestações clínicas e laboratoriais da
doença: anemia, neutropenia e trombocitopenia.
Eventualmente, os mieloblastos anômalos podem
ganhar o sangue periférico, ocasionando grandes
leucocitoses à custa de blastos.

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Se os blastos da LLA tipicamente infiltram tecidos linfoides levando à

hepatoesplenomegalia e a linfadenomegalias, os blastos da LMA podem infiltrar
outros órgãos, levando a manifestações específicas. A LMA M2, um subtipo da doença,
classicamente cursa com esses “cloromas” ou “sarcomas mieloides”, verdadeiros
tumores de blastos. Já os subtipos M4 e M5 são marcados pela infiltração das gengivas,
levando a uma característica hiperplasia gengival. Isso eventualmente pode ajudar-nos
a reconhecer o quadro clínico da LMA, que está resumido abaixo:

Figura 4: Quadro clínico da LMA.

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Outros subtipos de LMA possuem particularidades importantes. Pacientes com

síndrome de Down possuem um risco muito aumentado de desenvolvimento de LMA,
especialmente do subtipo M7, que acomete principalmente crianças portadoras da
trissomia do 21 com até 3 anos de idade.
Por outro lado, a LMA M3 ou leucemia promielocítica aguda é associada
a elevado risco de CIVD (coagulação intravascular disseminada), mas tem alta
sensibilidade a uma medicação chamada de tretinoína ou ácido transretinoico
(ATRA). Essas informações estão resumidas abaixo, mas, como eu disse antes, elas
nunca foram cobradas antes no Revalida.

EM RESUMO – LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

1. Neoplasia maligna de origem mieloide, marcada por um bloqueio de maturação, que aprisiona
as células anômalas sob a forma de mieloblastos.
2. Epidemiologia: leucose aguda mais comum em adultos e idosos, com idade média de 65 a 70 anos
ao diagnóstico.
3. Quadro clínico-laboratorial: quadro comum das leucoses agudas com anemia, plaquetopenia,
neutropenia e contagem leucocitária variável, podendo ser baixa, normal ou, principalmente,
muito aumentada à custa de blastos. Linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia e dor óssea são
incomuns.
4. Subtipo M2: caracterizada por risco aumentado de cloromas ou sarcomas mieloides.
5. Subtipo M3: risco elevado de CIVD, tratamento com tretinoína (ATRA).
6. Subtipo M4/M5: caracterizada por risco aumentado de infiltração gengival.
7. Subtipo M7: muito comum em pacientes com síndrome de Down.
8. Diagnóstico: mielograma com pelo menos 20% de blastos mieloides anômalos.
9. Tratamento: quimioterapia intensiva, associada à transplante alogênico de medula óssea em casos
de risco elevado.

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CAPÍTULO

3.0 LEUCEMIAS CRÔNICAS

As leucemias crônicas são aquelas neoplasias
hematológicas em que o clone neoplásico consegue
completar sua maturação, gerando formas anômalas
maduras. Como nunca foram cobradas no Revalida,
trarei, aqui, noções gerais sobre seus quadros clínicos
para que você consiga reconhecer caso uma questão as
aborde no futuro!
A leucemia linfoide crônica (LLC) é uma neoplasia
linfoide maligna caracterizada pela proliferação
clonal anômala de linfócitos B maduros. Sua grande
característica será a presença de grande linfocitose em
pacientes idosos, muitas vezes assintomáticos. Outras
vezes, o paciente apresentará linfadenomegalias,
esplenomegalia e sintomas constitucionais, como
febre e perda de peso. O diagnóstico é feito pela
imunofenotipagem de sangue periférico e só tratamos
pacientes sintomáticos, observando os assintomáticos.
Já a leucemia mieloide crônica (LMC) é marcada
pela presença de uma mutação muito característica:
a translocação entre os cromossomos 9 e 22 [t(9;22)],
que dá origem ao famoso cromossomo Philadelphia.
Essa alteração citogenética leva à formação de uma
proteína de fusão anômala chamada BCR-ABL, que
induz à proliferação celular da série mieloide.
Laboratorialmente, temos quadros de grande
leucocitose com desvio escalonado à esquerda,
isto é, presença de todas as formas maturativas dos
neutrófilos: mielócitos, metamielócitos, bastonetes
e segmentados. Anemia, plaquetopenia, basofilia e
eosinofilia costumam acompanhar. O diagnóstico é
feito pela pesquisa do BCR-ABL no sangue periférico e
todos os pacientes devem ser tratados com inibidores
de tirosina-quinase (imatinibe), pelo risco de evolução
para leucemia mieloide aguda (LMA).

Novamente, Estrategista, LLC e LMC nunca foram cobradas em provas de

Revalidação, então não se preocupe em aprofundar seu estudo nessas condições.
Resumi rapidamente abaixo seus quadros para que você possa lembrá-los, se necessário.

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EM RESUMO – LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA

1. Leucemia mais comum no mundo.

2. Epidemiologia: mais comum em homens, com média de 70 anos ao diagnóstico.
3. Fisiopatologia: proliferação descontrolada de linfócitos B maduros anômalos e clonais, que podem
atrapalhar a hematopoiese, infiltrar tecidos como linfonodos e baço, além de levar a sintomas
constitucionais.
4. Apresentação clínico-laboratorial: muitos pacientes assintomáticos ao diagnóstico, descobrindo
doença em hemogramas de rotina. Principal alteração é a leucocitose à custa de linfócitos B maduros.
Linfadenomegalias e esplenomegalia são comuns, por infiltração dos linfócitos neoplásicos. Podemos
encontrar anemia e plaquetopenia, tanto por infiltração medular quanto por eventos autoimunes.
Por fim, sintomas constitucionais como febre, emagrecimento e sudorese noturna podem surgir ao
decorrer da evolução da doença.
5. Diagnóstico: imunofenotipagem por citometria de fluxo em sangue periférico.
6. Indicação de tratamento: apenas em pacientes com repercussões clínicas, como sintomas
constitucionais, linfadenomegalia ou esplenomegalia compressiva, anemia e/ou plaquetopenia
progressivas.

EM RESUMO - LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA

1. Segunda leucemia mais comum no mundo, neoplasia mieloproliferativa mais comum.

2. Epidemiologia: mais comum em idosos, média de idade de 60-65 anos.
3. Fisiopatologia: proliferação descontrolada da série granulocítica em decorrência da presença da
proteína de fusão BCR-ABL, resultado da translocação entre o cromossomo 9 e o cromossomo 22
(gerando o cromossomo Philadelphia).
4. Apresentação clínico-laboratorial: principal alteração é a leucocitose à custa de vários estágios
evolutivos da série granulocítica (desvio escalonado à esquerda), podendo alcançar níveis muito
elevados. Basofilia, eosinofilia, anemia e leve plaquetose acompanham. Sintomas constitucionais,
como fadiga, são frequentes, assim como a esplenomegalia.
5. Diagnóstico: verificação de sinais de mieloproliferação em sangue periférico associados ao achado
da proteína quimérica BCR-ABL por exames moleculares (RT-PCR, FISH), seja em sangue periférico
ou em medula óssea.
6. Tratamento: inibidores de tirosina-quinase, como o imatinibe, dasatinibe, nilotinibe e ponatinibe.

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CAPÍTULO
4.0 MIELOFIBROSE
Conhecemos, logo acima, as principais leucemias
agudas e crônicas, entre elas a LMC, uma doença
marcada pela proliferação do setor mieloide da medula
óssea. Essa é, de fato, a mais comum das doenças
mieloproliferativas crônicas, caracterizada pela
expansão da série granulocítica e pela presença do
cromossomo Philadelphia [t(9;22)].
No entanto, vimos anteriormente que a linhagem
mieloide também é composta pela série eritroide
(hemácias) e megacariocítica (plaquetas). Assim, temos
outras condições em que há acometimento desses
outros setores: na policitemia vera (PV), ocorre um
grande aumento das hemácias, fazendo com que o
Figura 5: Classificação das doenças mieloproliferativas: todas as mieloproliferações derivam da divisão desenfreada de um clone mieloide
originado de um precursor comum. Contudo, cada uma dessas doenças é marcada pelo predomínio de um componente mieloide, seja ele
granulocítico, eritroide, megacariocítico ou marcado por fibrose.
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paciente tenha níveis elevados de hemoglobina e
hematócrito, enquanto, na trombocitemia essencial
(TE), há elevação da contagem de plaquetas.
Tanto a PV quanto a TE são patologias de
comportamento relativamente benigno, causando um
aumento do risco de tromboses. Elas nunca foram
cobradas antes em provas de revalidação. Por outro
lado, temos outra doença mieloproliferativa crônica,
chamada de mielofibrose primária (MF), que já foi
abordada no passado. Nessa condição, a proliferação
da série mieloide manifesta-se por um aumento dos
fibroblastos e consequente fibrose da medula óssea,
como mostra a imagem abaixo.
19
 Onco-hematologia

Enquanto a LMC é caracterizada pela presença do cromossomo Philadelphia,

as demais doenças mieloproliferativas são marcadas por outras mutações mieloides,
como a JAK2, CALR e MPL.

A fibrose da medula é só uma das características da mielofibrose. Clinicamente, a doença expressa-se por
anemia, plaquetopenia e leucocitose com neutrofilia, de forma muito semelhante à LMC (a diferença é que a MF não
possui cromossomo Philadelphia positivo). Mais raramente, a MF pode apresentar-se com leucopenia, constituindo
um quadro de pancitopenia. Esplenomegalia é muito comum, bem como sintomas constitucionais, como febre, perda
de peso e sudorese noturna.

A grande dica para identificar a mielofibrose nas provas é a presença dos

dacriócitos, aquelas hemácias em formato de lágrima ou gota. A perda da produção
de hemácias na medula óssea faz com que o fígado e o baço retomem essa função,
sendo a eritropoiese extramedular uma característica marcante da MF. Quando
passam pelos sinusoides esplênicos ou hepáticos em sua produção, essas hemácias
ganham seu formato típico, como mostra a imagem abaixo.
Apesar de não serem patognomônicos de mielofibrose (também são vistos
nas talassemias), a descrição de dacriócitos no hemograma do paciente deve fazer-
nos pensar na mielofibrose, especialmente se acompanhada de leucopenia ou
leucocitose com neutrofilia. Vamos ver isso em uma questão?

Figura 6: Dacriócitos ou hemácias em lágrima: esses eritrócitos de formato anômalo (poiquilócitos) são vistos no sangue periférico de pacientes
portadores de talassemias e mielofibrose, duas situações em que há eritropoiese extramedular.

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 Onco-hematologia

CAI NA PROVA

(REVALIDA INEP – 2017) Uma mulher com 66 anos de idade foi encaminhada ao
ambulatório de hematologia de um hospital geral para investigação diagnóstica de
pancitopenia. Em consulta, a paciente refere astenia progressiva nos últimos 3 meses
e relata também que passou a apresentar, há 2 semanas, petéquias e gengivorragia.
Diante disso, procurou atendimento médico, quando foi realizado hemograma completo
que revelou anemia normocítica normocrômica, com baixa contagem de reticulócitos,
leucopenia com diferencial normal e plaquetopenia. Um exame hematoscópico revelou
a presença de elevada porcentagem de dacriócitos ("hemácias em lágrima"). Nessa
situação, qual é o diagnóstico mais provável da paciente e que exame complementar deve ser solicitado para sua
confirmação?

A) Mielofibrose; biópsia de medula óssea.

B) Leucemia mieloide aguda; aspirado de medula óssea.
C) Mielodisplasia; citometria de fluxo de sangue periférico.
D) Aplasia de medula óssea; sorologia para parvovírus B19.

COMENTÁRIO:

Correta a alternativa A.

Vamos lá, Estrategista! Temos uma paciente idosa com pancitopenia: anemia, leucopenia e plaquetopenia. Você
poderia pensar que se trata de uma LMA, como afirma a alternativa B, ou de uma anemia aplásica, como afirma a
alternativa D, afinal já vimos, em nosso curso, que essas condições podem levar a esse quadro: anemia megaloblástica,
anemia aplásica, as leucemias agudas, todas podem cursar com pancitopenia.
A dica para guiar o diagnóstico nessa questão vem pela hematoscopia: a presença de hemácias em lágrima, os
famosos dacriócitos! Vemos essa alteração sempre que há eritropoiese extramedular, como ocorre, por exemplo, nas
talassemias. Mas as talassemias, que estudamos em nosso primeiro livro, são doenças exclusivas da série eritroide,
não cursando habitualmente com leucopenia e plaquetopenia.
Assim, dacriócitos acompanhados de pancitopenia ou de leucocitose à custa de granulócitos devem fazer-
nos pensar em mielofibrose! E como confirmamos esse diagnóstico? Ora, por meio de um exame que comprove a
presença de fibrose na medula óssea, justamente a biópsia de medula! Correta a alternativa A.

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 Onco-hematologia

O exame mais apropriado para o diagnóstico da mielofibrose primária é a biópsia de

medula óssea.

EM RESUMO – MIELOFIBROSE PRIMÁRIA

1. Neoplasia mieloproliferativa crônica Philadelphia negativa caracterizada pela fibrose reticulínica

da medula óssea.
2. Epidemiologia: predomínio aos 60-70 anos.
3. Fisiopatologia: mieloproliferação descontrolada com predomínio da série eritroide de decorrência
da presença de mutações mieloides, como JAK2, CALR e MPL.
4. Apresentação clínico-laboratorial: anemia, leucocitose com neutrofilia e trombocitose na maioria
dos casos. Mais raramente, pancitopenia. Presença de dacriócitos. Esplenomegalia e sintomas
constitucionais.
5. Tratamento: controle da anemia (suporte transfusional, alfaepoetina, corticoide), manejo da
esplenomegalia (radioterapia esplênica, esplenectomia), controle dos sintomas constitucionais
(hidroxiureia, interferon, inibidores de JAK2).

CAPÍTULO

5.0 MIELOMA MÚLTIPLO

Hora de trocarmos nosso foco para outro tipo
de neoplasia hematológica, Estrategista! Enquanto
as leucemias e doenças mieloproliferativas surgem
de precursores hematopoiéticos da medula óssea, o
mieloma múltiplo origina-se também na medula, mas
de células maduras chamadas de plasmócitos.
Os plasmócitos são linfócitos B maduros,
produtores de proteínas chamadas de gamaglobulinas
ou imunoglobulinas. Ou seja, os plasmócitos secretam
nossos anticorpos! Normalmente, temos vários clones
de plasmócitos diferentes na medula óssea, produzindo
diversos tipos de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, IgD…).
No caso do mieloma, surge, de forma idiopática,
um clone neoplásico de plasmócitos doentes que se
prolifera descontroladamente, levando à secreção de
um só tipo de proteína (o que chamamos de proteína
monoclonal) e às clássicas manifestações CRAB da
doença, que conheceremos a seguir.

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O mieloma múltiplo acomete principalmente pacientes idosos, com média de 65-70

anos de idade ao diagnóstico. Apenas cerca de 10-12% dos casos ocorrem abaixo dos 50
anos de idade! A doença é discretamente mais frequente em homens, e negros são quase
duas vezes mais acometidos.

5.1 QUADRO CLÍNICO DO MIELOMA MÚLTIPLO

Como vimos acima, a grande característica do mieloma é a proliferação desordenada de plasmócitos

neoplásicos, responsáveis por todo o quadro da doença. Na maioria dos casos, essas células produzirão uma proteína
monoclonal que poderemos identificar no sangue e/ou na urina por meio de dois exames: a eletroforese de proteínas
e a imunofixação. Esses exames mostraram o aumento da secreção de um único tipo das gamaglobulinas, por isso
habitualmente chamamos o mieloma de uma gamopatia monoclonal.
De início, essa proliferação clonal de plasmócitos anômalos será totalmente assintomática. Contudo, com o
aumento do clone neoplásico, surgem as lesões de órgãos-alvo que caracterizam o mieloma, as famosas manifestações
CRAB:
• C: hiperCalcemia;
• R: insuficiência Renal;
• A: Anemia normocítica ou macrocítica;
• B ou O: lesões osteolíticas (do inglês Bone).

Os sintomas CRAB são as manifestações mais importantes do mieloma, mas não

significa que sejam as únicas. Mais raramente, temos os plasmocitomas, tumores de
plasmócitos que podem acometer qualquer tecido do organismo. Laboratorialmente,
é típico encontrarmos o rouleaux, o empilhamento de hemácias no sangue periférico,
como mostra a imagem abaixo.

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O reconhecimento das clássicas lesões

Figura 7: Rouleaux: empilhamento de hemácias ocasionado pela
anulação da carga elétrica negativa de sua superfície. Geralmente
secundária a condições em que há muitas proteínas no plasma,
especialmente o mieloma múltiplo.
de órgãos-alvo CRAB é o ponto mais importante
sobre o mieloma múltiplo para as provas, então
revise-as rapidamente com a imagem abaixo,
para que possamos ver como esse quadro é
cobrado em questões.

Figura 8: Sintomas CRAB.

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CAI NA PROVA

(REVALIDA INEP – 2020) Um homem com 64 anos de idade é encaminhado ao ambulatório

para investigação de anemia, detectada nas últimas semanas durante investigação
de quadro de fadiga, cansaço e dores ósseas. Ao exame físico, paciente apresenta-se
em regular estado geral, hipocorado, não havendo outras anormalidades. Os exames
complementares realizados recentemente revelaram o seguinte: hemoglobina = 10
g/dL (valor de referência: 13 a 17 g/dL); hematócrito = 28% (valor de referência: 40 a
52%); volume corpuscular médio = 88 fL (valor de referência: 80 a 100 fL); leucometria
e contagem plaquetária normais; ureia = 60 mg/dL (valor de referência: 20 a 40 mg/dL);
creatinina = 1,3 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,2 mg/dL); e cálcio sérico = 11,8 mg/dL (valor de referência: 8,0 a
10,5 mg/dL). Os exames laboratoriais realizados no dia do atendimento apresentam: ureia = 88 mg/dL; creatinina =
2,4 mg/dL e cálcio sérico = 12,0 mg/dL; proteinograma sérico: albumina = 3,1 g/dL (valor de referência: 3,5 a 5,5 g/
dL), e globulina = 8,2 g/dL (valor de referência: 1,5 a 2,5 g/dL). Nesse caso, o diagnóstico, a partir dos dados clínicos e
laboratoriais, é de:

A) gamopatia monoclonal associada a mieloma múltiplo.

B) gamopatia policlonal associada à síndrome hemolítico-urêmica.
C) inversão albumina/globulina por cirrose hepática complicada com síndrome hepatorrenal.
D) hipoalbuminemia decorrente de síndrome nefrótica por nefropatia membranosa associada à síndrome hiper-IgG.

COMENTÁRIO:

Leia com atenção, caro(a) Revalidando(a)! Temos um paciente com todas as manifestações CRAB: anemia,
hipercalcemia, insuficiência renal e dores ósseas. Não só isso, mas repare no que o examinador chama de
proteinograma: a albumina do paciente está baixa, enquanto as globulinas estão aumentadas. O que será que isso
significa?
Veja, normalmente, a albumina é a proteína mais abundante do plasma, com quantidades menores de globulinas
circulantes. O que poderia levar a um aumento das globulinas? Certamente o mieloma múltiplo! Os plasmócitos
doentes secretam um único tipo de gamaglobulinas, causando o aumento dessas proteínas no plasma, além de levar
aos sintomas CRAB. Chamamos isso de distúrbio da distribuição das proteínas de gamopatia monoclonal. Vamos ver
as alternativas?

sintomas CRAB e proteína monoclonal têm que nos fazer pensar em mieloma
Correta a alternativa A:
múltiplo, Estrategista! Essa é nossa principal hipótese diagnóstica e a confirmação
pode ser feita com a biópsia de medula óssea, que mostrará a presença de plasmócitos clonais.

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Incorreta a alternativa B: a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma condição desencadeada pela gastroenterite
pela E. coli O157H7, bactéria que produz toxinas lesivas ao endotélio vascular, levando à anemia hemolítica e à
insuficiência renal. Além de ser típica de crianças, a SHU não leva a dores ósseas ou à proteína monoclonal.
Incorreta a alternativa C: temos, sim, uma inversão albumina/globulinas, já que o normal é termos mais albumina
que globulinas. No entanto, cirrose hepática não leva à hipercalcemia ou a dores ósseas.
Incorreta a alternativa D: não temos só hipoalbuminemia nesse caso, Estrategista, mas também um aumento das
globulinas. Síndrome nefrótica até poderia causar queda da albumina, mas não aumentaria os níveis de globulinas!

O diagnóstico do mieloma múltiplo é firmado pelo estudo de medula óssea, por

mielograma ou biópsia, que deve confirmar a presença de pelo menos 10% de plasmócitos
clonais. Caso o paciente com mieloma não apresente as manifestações CRAB, temos um caso
de mieloma assintomático ou smoldering mieloma. Por tratar-se de uma doença incurável,
não tratamos pacientes com smoldering mieloma, apenas aqueles com mieloma sintomático.
Esse conceito nunca foi cobrado nas provas de Revalidação, mas pode ser abordado
no futuro! Mesmo assim, prefira focar no reconhecimento do quadro clínico do mieloma,
Estrategista. Abaixo, temos um resumo rápido sobre essa doença para você não esquecer.
Revise com atenção.

EM RESUMO – MIELOMA MÚLTIPLO

1. Proliferação clonal de plasmócitos anômalos, em geral associada à secreção de proteína monoclonal
e lesão de órgãos-alvo.
2. Epidemiologia: doença típica de idosos, mais frequente em homens e negros.
3. Apresentação clínico-laboratorial: lesões osteolíticas, anemia normocítica ou macrocítica,
insuficiência renal, hipercalcemia, rouleaux e aumento de VHS, presença de plasmocitomas (tumores
de plasmócitos).
4. Diagnóstico: pesquisa de plasmocitose medular (mielograma e biópsia de medula óssea), pesquisa
de proteína monoclonal (eletroforese e imunofixação séricas e urinárias, dosagem de cadeias leves
livres séricas) e pesquisa de lesões em órgãos-alvo (CRAB).
5. Plasmocitoma isolado: acometimento extramedular, com medula óssea livre.
6. Mieloma múltiplo indolente (smoldering): comprovada plasmocitose clonal na medula óssea (≥10%
de plasmócitos clonais em mielograma e/ou BMO), mas ainda sem o desenvolvimento de sintomas
CRAB.
7. Mieloma múltiplo sintomático: plasmocitose clonal de pelo menos 10% na medula óssea, com as
clássicas lesões de órgão-alvo (CRAB).

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 Onco-hematologia

CAPÍTULO

6.0 LINFOMAS
Bem-vindo(a) ao nosso último tópico de estudo deste livro, Estrategista. Conheceremos, aqui, o linfoma de
Hodgkin, representante mais importante do grupo dos linfomas. Vamos relembrar rapidamente quem são essas
doenças?

Até o momento, estudamos as neoplasias hematológicas originadas na medula

óssea: leucemias, doenças mieloproliferativas, mieloma múltiplo. Agora, é hora
de estudarmos os linfomas, neoplasias hematológicas que se originam em tecidos
linfoides periféricos, especialmente os linfonodos. A principal manifestação clínica
dessas doenças é justamente a linfadenomegalia, isto é, o aumento de tamanho dos
gânglios linfáticos.
No entanto, nem todo linfonodo aumentado ocorre por linfomas: a maioria das linfadenomegalias será
benigna, reativa a algum processo infeccioso. Esses casos podem ser observados e evoluirão com resolução
espontânea.
Só consideramos suspeitas de neoplasias linfadenomegalias com mais de 2 semanas de evolução,
maiores do que 2-3 cm (a depender da referência), de consistência endurecida, pétrea ou aderida a planos
profundos. A localização subclávia é particularmente associada a malignidades intra-abdominais, sempre
devendo ser alvo de estudos específicos. Adenopatias epitrocleares também são normalmente patológicas,
relacionadas a linfomas ou melanomas.
Diante de uma linfadenomegalia suspeita, é necessária uma investigação adicional, habitualmente feita
por biópsia excisional do linfonodo. As indicações de uma biópsia linfonodal estão resumidas na imagem
abaixo. Veja-a com atenção, antes de estudarmos uma Questão sobre o tema.

Figura 9: Indicações de biópsia de infonodos.

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 Onco-hematologia

CAI NA PROVA

(REVALIDA INEP – 2013) Menina com 3 anos de idade é admitida na Enfermaria de

um hospital regional, no interior do estado, por apresentar, há três semanas, dor na
região lateral do pescoço, com adenomegalia cervical bilateral, febre e queda do estado
geral. Fez uso de anti-inflamatório não hormonal, tendo diminuído o desconforto, mas
persistido a adenomegalia à direita, a febrícula e a inapetência. O exame físico mostra
cadeias ganglionares cervicais bilateralmente palpáveis, sendo que, à direita, palpa-se
massa de consistência elástica, com aproximadamente 1 cm em seu maior diâmetro,
levemente dolorosa. Há, nesse mesmo lado, nodulação em região supraclavicular,
indolor, com aproximadamente 0,8 cm em seu maior diâmetro. Hemograma: hemácias = 3.5 x 10¹²/mm³; hematócrito =
32%; hemoglobina = 10,4 g%; leucograma: 16.000 leucócitos/mm³ - linfócitos: 65%; linfócitos atípicos: 32%. A principal
justificativa de transferência dessa criança para avaliação imediata com especialista é:

A) febre e adenomegalia persistentes.

B) presença de nodulação supraclavicular.
C) dor à palpação de cadeia ganglionar cervical.
D) hemograma com atipia linfocitária exagerada.
E) consistência elástica de gânglio cervical à palpação.

COMENTÁRIO:

Correta a alternativa B.

Quais são as características de um linfonodo que indicam possível malignidade, portanto necessidade de
investigação adicional? Ora, como vimos, devemos biopsiar linfonodos com mais de 2 semanas de evolução, maiores
do que 2-3 cm, aderidos a planos profundos, de consistência endurecida, localização supraclavicular ou epitroclear.
Assim, a única característica suspeita listada nas alternativas é a localização supraclavicular, descrita na alternativa B!

6.1 LINFOMA DE HODGKIN

Por meio da biópsia linfonodal, firmamos o diagnóstico da maioria dos linfomas, um grupo de mais de 80
doenças diferentes. Dividimos essas condições grosseiramente entre o linfoma de Hodgkin (LH) e os linfomas não
Hodgkin (LNH).

Prof. Hugo Brisolla | Hematologia | Janeiro 2022 28

 Onco-hematologia

Os LNH são tão diferentes entre si quanto são
do LH, existindo sob diversas formas, cada uma com
suas particularidades de apresentação, evolução e
tratamento: temos o linfoma difuso de grandes células
B (mais frequente dos linfomas agressivos), o linfoma
folicular (mais frequente dos linfomas indolentes),
o linfoma de células do manto, o linfoma MALT, o
linfoma anaplásico de células T, o linfoma periférico
de células T, entre outros.
Mas não se assuste, Estrategista! Apenas o LH
já foi cobrado nas provas de Revalidação e será a única
dessas doenças que estudaremos aqui. Isso porque esse
linfoma possui características muito marcantes.
A primeira dessas particularidades está em sua
histologia: o LH é composto das marcantes células de
Reed-Sternberg, que são células grandes, de citoplasma
basofílico e de núcleo com pelo menos 2 lobos, que lhes
dá a marcante aparência de “olhos de coruja”, como
vemos na imagem abaixo.

Figura 10: Célula de Reed-Sternberg: células grandes, de citoplasma basofílico e núcleo bilobulados, as células de Reed-Sternberg são a grande
característica histopatológica do linfoma de Hodgkin. Veja, acima, como ela tem essa aparência de “olhos de coruja”, justamente pela presença
de dois núcleos.

A célula de Reed-Sternberg NÃO é patognomônica do LH, sendo necessário

encontrá-la no meio do grande infiltrado inflamatório que caracteriza o LH. Contudo,
nas provas, esse conceito nunca é cobrado: questões que trazem as células de Reed-
Sternberg sempre são sobre o LH, como veremos abaixo!

Prof. Hugo Brisolla | Hematologia | Janeiro 2022 29

 Onco-hematologia

CAI NA PROVA

(REVALIDA INEP – 2015) Um homem de 26 anos de idade, previamente saudável,

procurou assistência médica com queixa de "tumor" no pescoço, com aumento
progressivo há 3 meses, acompanhado de perda de peso e sudorese noturna. O exame
físico apresentava múltiplos nódulos pequenos em cadeias cervical posterior e subclávia,
de consistência endurecida, aderidos aos planos profundos e à pele. Foi realizada biópsia
da lesão, cuja análise histopatológica evidenciou: material de biópsia de linfonodo
apresentando células típicas de Reed-Sternberg circundadas por bandas de material
esclerótico. O diagnóstico mais possível e o tratamento inicial correto para esse paciente
são, respectivamente:

A) linfossarcoma e radioterapia.
B) linfoma de Hodgkin e quimioterapia.
C) linfoma de Burkitt e remoção cirúrgica.
D) linfangioma e esclerose com bleomicina.

COMENTÁRIO:

Correta a alternativa B.

Guardou a dica, Estrategista? Sempre que a questão tratar das células de Reed-Sternberg, estaremos diante
do linfoma de Hodgkin. Você nem precisa conhecer as características clínicas das outras doenças listadas, que nunca
são cobradas nas provas: só de identificar as células de Reed-Sternberg, você já sabe que a resposta da questão é a
alternativa B!

Além da presença de células de Reed-Sternberg,
o LH possui outras particularidades. Sua apresentação
clínica mais comum é o surgimento de linfadenomegalias
supradiafragmáticas (especialmente cervicais,
axilares e supraclaviculares), mais frequentemente
se disseminando por contiguidade, isto é, afetando
cadeias linfonodais próximas umas às outras. A presença
de massa mediastinal também é frequente.
Em até 30% dos casos, teremos a presença de
sintomas B, como febre, emagrecimento e sudorese
noturna, tipicamente associados a pior prognóstico. Por
fim, alguns sintomas incomuns são marcantes, como o
prurido generalizado e a dor linfonodal associada ao
consumo de álcool. Tudo isso está resumido na imagem
abaixo:

Prof. Hugo Brisolla | Hematologia | Janeiro 2022 30

 Onco-hematologia

Figura 11: Quadro clínico-laboratorial do linfoma de Hodgkin.

Com as atuais medidas de tratamento, o LH é uma doença altamente curável, com

taxas de sobrevida de longo prazo, superando os 85%. O estágio do linfoma, no entanto,
interfere diretamente na escolha terapêutica e no prognóstico.
Pacientes com estágios muito iniciais (uma única cadeia linfonodal acometida) podem
ser tratados com radioterapia isolada, mas normalmente indicamos combinações de curtos
ciclos de quimioterapia + radioterapia, também usados em estágios pouco mais avançados
(mais de uma cadeia acometida, mas não disseminado). Já doenças em estágios avançados
(várias cadeias acometidas, acima e abaixo do diafragma) são conduzidas com esquemas de
tratamento mais prolongado com quimioterapia isolada, com o clássico esquema ABVD.
Sei que saber o tratamento do LH é um conhecimento muito específico, Estrategista,
mas, infelizmente, já foi cobrado anteriormente, como vemos na questão a seguir:

Prof. Hugo Brisolla | Hematologia | Janeiro 2022 31

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CAI NA PROVA

(REVALIDA INEP – 2014) Um homem com 30 anos de idade apresenta linfadenomegalia

da cadeia cervical posterior e subclavicular. Refere episódios de febre, sudorese —
principalmente no período noturno — e perda de peso. Nega outras queixas. O exame
físico geral e o específico não mostraram outras alterações. O resultado da punção
biópsia aspirativa de um linfonodo cervical foi compatível com linfoma de Hodgkin. Foi
realizada tomografia computadorizada de tórax e abdome que não mostrou massas ou
envolvimento de outras cadeias de linfonodos, além das citadas acima. Qual é a opção
terapêutica mais adequada para o paciente?

A) Radioterapia.
B) Cirurgia e radioterapia.
C) Cirurgia e quimioterapia.
D) Quimioterapia e radioterapia.

COMENTÁRIO:

Correta a alternativa D.

Estamos diante de um paciente com a história clássica do linfoma de Hodgkin, caro(a) Revalidando(a): linfonodos
acometidos por contiguidade (cadeias linfonodais próximas) em um paciente jovem, acompanhados de sintomas B.
Sabemos que, para tratar essa condição, utilizamos combinações variáveis de quimioterapia e radioterapia:
- Uma única cadeia acometida: radioterapia isolada;
- Mais de uma cadeia acometida, mas não disseminado (apenas um lado do diafragma): combinação de
quimioterapia e radioterapia;
- Doença disseminada (mais de uma cadeia, ambos os lados do diafragma): quimioterapia isolada.
Assim, como, em nosso caso, temos o acometimento exclusivo das cadeias cervical e supraclavicular, o
tratamento indicado é a combinação de quimio e radioterapia, como afirma a alternativa D. Aproveite para aprender:
habitualmente não tratamos linfomas com cirurgia!

Vamos resumir tudo que aprendemos sobre o principal linfoma cobrado nas provas?

Prof. Hugo Brisolla | Hematologia | Janeiro 2022 32

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EM RESUMO – LINFOMA DE HODGKIN

1. Subtipo de linfoma mais cobrado das provas.

2. Epidemiologia: responsável por cerca de 15% de todos os linfomas.
3. Característica patológica: presença das células de Reed-Sternberg (células em olho de coruja),
cercadas de infiltrado inflamatório.
4. Apresentação clínico-laboratorial: linfadenomegalias cervicais e supraclaviculares, de
disseminação por contiguidade, podendo estar associadas a massas mediastinais. Sintomas B
podem estar presentes, associados a pior prognóstico. Dor linfonodal após ingesta alcoólica é
considerada muito específica.
5. Tratamento: radioterapia isolada (uma única cadeia acometida), quimioterapia e radioterapia
(mais de uma cadeia, apenas um lado do diafragma) e quimioterapia isolada (doença disseminada,
mais de uma cadeia acometida, dos dois lados do diafragma).

Prof. Hugo Brisolla | Hematologia | Janeiro 2022 33

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CAPÍTULO

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. KAUSHANSKY, K.; LICHTMAN, M. A.; PRCHAL, J. T.; LEVI, M .M; PRESS, O. W.; BURNS, L. J.; CALIGIURI, M. Williams
Hematology, 9th edition. 2016.
2. MCKENZIE, S. B; WILLIAMS, J. L. Clinical Laboratory Hematology, 2nd Edition. 2010.
3. GADDEY, H. L.; RIEGEL, A. M. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. American
Family Physician. 2016 Dec;94(11):896-903.

CAPÍTULO

9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao fim de mais um livro de nosso
curso de Hematologia para o Revalida, Estrategista!
Sei que este é um livro mais complexo, com diversas
doenças diferentes entre si e um pouco menos vistas
na prática clínica. Por isso, é preciso que você fixe bem
os conceitos aqui apresentados, sempre focando no
quadro clínico das condições, uma vez que eles são o
ponto mais cobrado sobre elas nas provas.
Não deixe de responder à lista de questões que
acompanha o livro: separei uma a uma para ajudá-lo(a)
a gravar as doenças aqui apresentadas. Resolvendo as
questões, você conseguirá identificar mais facilmente o
quadro clínico de cada uma das leucemias, linfomas e
doenças mieloproliferativas aqui apresentadas.
Antes de resolver a lista de questões, trouxe
aquele tradicional resumo rápido sobre os principais
conceitos deste livro para você recordar! Leia com
atenção!

Hematopoiese normal Neoplasias hematológicas LLA

Clone neoplásico de células Leucemia linfocítica aguda.

Produção das células
hematológicas que se prolifera sem Leucemia e neoplasia mais comum
hematológicas.
controle. das crianças: pico entre 2 e 5 anos.

Leucemias: originadas de precursores

Ocorre pela divisão e diferenciação hematopoiéticos na medula óssea. Quadro clínico: leucocitose à custa
de precursores hematopoiéticos na Linfomas: originados nos tecidos de blastos linfoides. Esplenomegalia,
medula óssea. linfoides periféricos (linfonodos, linfadenomegalias, dor óssea.
baço).

Leucemias agudas: com bloqueio de

Linhagem mieloide: hemácias,
maturação (blastos). Fatores de pior prognóstico:
neutrófilos e plaquetas.
Leucemias crônicas: capazes de cromossomo Philadelphia, LLA-T,
Linhagem linfoide: linfócitos B, T e adultos e idosos.
diferenciar-se em células neoplásicas
NK.
maduras.

Prof. Hugo Brisolla | Hematologia | Janeiro 2022 35

 Onco-hematologia
LMA
Leucemia aguda mais comum no
adulto.
Quadro clínico: leucocitose à custa
de blastos mieloides. Anemia,
plaquetopenia.
LMA M2: cloroma.
LMA M3: CIVD.
LMA M4/M5: infiltração gengival.
LMA M7: síndrome de Down.
Mieloma múltiplo
Neoplasia de plasmócitos.
Secreção de proteína monoclonal,
identificada pela eletroforese de
proteínas e imunofixação séricas e
urinárias.
Manifestações CRAB:
hipercalcemia, insuficiência renal,
anemia, lesões osteolíticas.
Prof. Hugo Brisolla | Hematologia | Janeiro 2022
Leucemias crônicas
LLC: leucemia linfoide crônica.
Leucemia mais comum do adulto.
Leucocitose à custa de linfócitos B
maduros. Linfadenomegalias,
esplenomegalia e sintomas
constitucionais são comuns.
Tratar apenas sintomáticos.
LMC: leucemia mieloide crônica.
Decorrente da t(9;22), o cromossomo
Philadelphia, gerando a proteína de
fusão BCR-ABL.
Leucocitose com desvio escalonada à
esquerda. Anemia, plaquetopenia.
Não tratada, evolui para leucemia
aguda. Tratar todos com inibidor de
tirosina-quinase (imatinibe).
Mieloma múltiplo
Mieloma múltiplo assintomático
ou smoldering mieloma: ≥10%
de plasmócitos clonais na
medula óssea. Acompanhar.
Mieloma múltiplo sintomático:
Mieloma múltiplo assintomático:
≥10% de plasmócitos clonais na
medula óssea + manifestações
CRAB. Tratar.
Mieloproliferações
Policitemia Vera (PV): aumento do
número de hemácias.
Trombocitemia essencial (TE):
aumento no número de plaquetas.
Ambas aumentam risco de trombose.
Mielofibrose primária: Mutações da
JAK2, CALR e MPL.
Fibrose medular, anemia,
plaquetopenia, leucocitose ou
pancitopenia.
Lembrar: presença de dacriócitos.
Linfoma de Hodgkin
10 a 15% de todos os linfomas.
Células de Reed-Sternberg: células
em "olho de coruja".
Quadro clínico: acometimento
linfonodal por continguidade, sintomas
B, dor linfonodal à ingestão alcoólica.
Casos muito iniciais: radioterapia.
Casos intermediários: quimio + radio.
Casos avançados: quimioterapia.
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