e morre menos do que as células normais, fazendo com que as
Leucemias_________
Leucemia designa um conjunto de cânceres que atingem as células
brancas do sangue, que são produzidas pela medula óssea. São
doenças malignas, caracterizadas pela quebra do equilíbrio da
produção dos elementos do sangue, causada pela proliferação
descontrolada de células. O clone leucocitário aparece no sangue
periférico.
**Leucemias e linfomas são cânceres do sangue, derivados de células
formadoras de sangue, que normalmente possuem a capacidade de entrar
na corrente sanguínea e se deslocar para áreas distantes.
Hematopoiese
Processo de formação das células do sangue. No período pós-natal,
a medula óssea constitui o único local de produção da porção
celular do sangue, isto é, de eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
Fisiopatologia
De origem desconhecida. Sua principal característica é o acúmulo
de células doentes na medula óssea, que substituem as células
sanguíneas normais. Nessa condição, uma célula que ainda não
atingiu a maturidade sofre uma mutação genética que a transforma
em uma célula cancerosa ou leucêmica. Essa célula anormal, além
de não funcionar de maneira adequada, multiplica-se mais rápido
células saudáveis da medula sejam progressivamente substituídas.
Além de perderem a função de defesa do organismo, os leucócitos
doentes produzidos descontroladamente reduzem o espaço na
medula óssea para a fabricação das outras células que compõem o
sangue. Adicionalmente, os glóbulos brancos não se desenvolvem
por completo e caem na corrente sanguínea antes de estarem
preparados, não exercendo assim as suas funções corretamente.
Esses leucócitos anormais que atingem a corrente sanguínea
podem também invadir outros órgãos, tais como fígado, baço,
linfonodos, rins e cérebro.
→ Produção inadequada de células de defesa -> infecções.
→ O acúmulo de células anormais na MO prejudica a produção
dos outros tipos celulares -> hemorragias, etc.
Obs: clone neoplásico
Os progenitores multilinhagem se diferenciam em progenitores de
linhagem única, os quais se destinam a produzir um tipo celular específico.
Qualquer uma dessas células pode sofrer uma transformação neoplásica,
inviabilizando o processo normal de maturação e resultando em
proliferação e acúmulo de um “clone” (população de células idênticas).
Classificação
Quanto ao tipo de leucócito afetado:
• Linfocítica, linfoblástica ou linfoide: quando atinge as células
linfoides, derivadas do precursor linfoide (células NK, linfócitos
T, linfócitos B e plasmócitos)
• Mieloide ou mieloblástica: as células alteradas são as
mieloides, derivadas do precursor mieloide (mastócitos,
basófilos, neutrófilos, eosinófilos e monócitos).
Quanto à velocidade de reprodução celular e da evolução da
doença:
• Aguda: rápido crescimento de células imaturas (blastos/
células jovens), que não desempenham seu papel como
deveriam e que se multiplicam aceleradamente . Os blastos
leucêmicos são incapazes de se diferenciar em células
maduras (bloqueio na maturação).
• Crônica: aumento de células maduras, porém anormais. Elas
se reproduzem de forma um pouco mais lenta e podem ter
mantidas algumas de suas funções. Podem ser derivadas de
clones neoplásicos mais jovens, que seguiram o processo
normal de maturação.
As leucemias agudas podem ser:
• Primárias: paciente sem nenhuma doença hematológica e
sem uso prévio de quimioterápicos leucemogênicos.
• Secundárias: pacientes com 1) doenças hematológicas pré-
leucêmicas, tais como as síndromes mielodisplásicas
(importante causa de LMA em idosos), síndromes
mieloproliferativas (ex.: LMC, P. vera, hemoglobinúria
paroxística noturna); ou (2) uso prévio de certos
quimioterápicos, como os agentes alquilantes (clorambucil,
bussulfan, mostarda nitrogenada, melfalan etc.) e os
inibidores da topoisomerase II (etoposídio, tenoposídio).
Toda leucemia “secundária” possui um prognóstico reservado,
pois em geral seu clone neoplásico tende a ser mais resistente
ao tratamento. As leucemias secundárias são normalmente
do tipo LMA.
Epidemiologia
- No Brasil, atualmente a leucemia é o 9º câncer mais comum
entre os homens e o 11º entre as mulheres.
- Segundo o Atlas de Mortalidade por Câncer de 2015, houve
6.837 mortes por leucemias, sendo 3.692 de homens e 3.145
de mulheres.
- Em 2020, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima o
surgimento de 10.810 novos casos, sendo dentre eles de 5.920
do sexo masculino e 4.980 do sexo feminino.
- LMA – leucemia mais comum no mundo (maior incidência em
populações orientais.
- LLC – leucemia mais comum no ocidente.
Evolução
• Aguda:
Os blastos leucêmicos primeiramente infiltram a medula óssea,
ocupando mais de 20% (pela OMS) ou mais de 30% (pela FAB) do
total de células nucleadas, podendo chegar a 80 -100% de
ocupação! A primeira consequência, portanto, é a supressão da
hematopoiese normal. Essa expansão do clone neoplásico ocupa
o espaço necessário à produção das células hematológicas normais,
culminando em pancitopenia (anemia, leucopenia e
plaquetopenia), o grande marco clínico da doença.
Os blastos anormais também secretam fatores inibitórios e
indutores de fibrose, tornando a disfunção medular ainda mais
grave do que o esperado somente pela ocupação de espaço. Esses
blastos podem ser lançados na corrente sanguínea, justificando o
termo leucemia (“células brancas no sangue”), com frequência
atingindo um número suficientemente grande a ponto d e
determinar leucocitose. E como tais células não são capazes de
“amadurecer”, elas não exercem qualquer função fisiológica!
As defesas do organismo continuam dependendo dos poucos
neutrófilos e monócitos existentes. Uma vez na corrente
sanguínea, os blastos também podem infiltrar órgãos, com
preferência para linfonodos, baço, fígado, gengiva, órbita, sistema
nervoso central, meninges, testículos, pele etc. O paciente vai a
óbito pela infiltração tecidual maciça (que leva à falência
orgânica), e/ou pela pancitopenia grave e suas consequências
(anemia, infecção, hemorragia).
• Crônica
As leucemias crônicas caracterizam-se pelo acúmulo lento e
gradativo de leucócitos neoplásicos na medula óssea e no sangue.
Ao contrário das leucemias agudas, as células que se acumulam
estão numa fase tardia de maturação. Embora apresentem um
curso clínico insidioso, as leucemias crônicas, se não tratadas,
acarretam importante redução da sobrevida. Na LMC esta gira em
torno de 2-5 anos. Na LLC, dependendo do estágio, 1-10 anos.
L EUC EMI A MI EL OI D E C RÔNI C A (L MC )
É uma doença clonal da célula progenitora hematopoiética. Nela,
há multiplicação excessiva de células precursoras da linhagem
mieloide sanguínea, sendo que a transformação maligna ocorre
nas células mais maduras.
A LMC é uma Síndrome Mieloproliferativa Crônica. As síndromes
mieloproliferativas formam um grupo de neoplasias hematológicas
que se originam da célula-tronco (stem cell) ou de um progenitor
próximo a esta em sua maturação. Porém, ao contrário das
leucemias agudas, esse clone segue o curso normal de maturação
até as células finais (granulócitos, hemácias, plaquetas) – logo, não
há bloqueio de maturação!
E T I O LO GI A
É possível identificar a presença de uma mutação genética bem
definida, conhecida como cromossomo Philadelphia (Ph). Quando
há essa mutação genética, observamos a alteração nessa
regulação, fazendo com que as células se proliferem
desgovernadamente.
Trata-se de uma translocação entre os cromossomos 9 e 22, nas localizações
q34 e p11, representada por t(9;22) (q34; p11). Essa fusão de genes dá
origem a um gene híbrido, chamado BCR-ABL, que irá definir a transcrição
de uma proteína com alta atividade de tirosina quinase. Essa atividade
enzimática está envolvida com a regulação da proliferação celular.
E PI DE M I O LO GI A
- 14% de todas as leucemias.
- BR: incidência de 1,6 casos a cada 100 mil habitantes, por ano.
- Adultos mais velhos (50/60 anos); 4% dos pacientes são
crianças.
- Sexo masculino (discreta predominância)
- O único fator de risco bem conhecido para o aparecimento da
mutação –cromossomo Ph –,e portanto, da doença é a
exposição à radiação ionizante (raios X e gama).
Normalmente ela é proveniente de procedimentos médicos e
o risco oferecido depende da dose, da exposição e da idade do
paciente.
Q UA DRO CLÍ NI CO
Caracterizado por uma hiperplasia mieloide acompanhada de
leucocitose, neutrofilia e basofilia. É muito comum também a
presença de esplenomegalia (mais de 80% dos casos).
História natural da doença:
• Fase crônica: pouco sintomática; duração de 3 a 5 anos.
O paciente pode estar assintomático ou apresentar poucos
sintomas. Quando os sintomas se manifestam, eles costumam
aparecer sob a forma de fadiga, perda de peso, sudorese, febre e
palidez, devido à anemia associada. A maioria dos pacientes
apresenta esplenomegalia importante. A intensidade dos sintomas
está relacionada ao grau de leucocitose no sangue periférico,
observado no hemograma, e à presença de organomegalias.
*Esplenomegalia (80% dos pacientes): geralmente cursa com desconforto
abdominal, além de poder causar compressão das vísceras ocas. Nestes
casos, são observados distúrbios digestivos, tais como um quadro de
plenitude pós-prandial. Em casos mais graves, pode ocorrer até mesmo
infarto esplênico. Alguns pacientes também podem apresentar
hepatomegalia discreta a moderada.
• Fase acelerada: há o aparecimento de mais sintomas e
observa-se a duração de alguns meses.
Aumento da esplenomegalia, da basofilia e da quantidade de
blastos circulantes. Além disso, um fato muito importante que é
observado e que marca a transição da fase crônica para a fase
acelerada é o surgimento de resistência à terapêutica
citorredutora (tratamento utilizado inicialmente). Nessa fase, os
pacientes ainda podem estar assintomáticos ou então começar a
apresentar febre, sudorese noturna, perda ponderal e dores
ósseas.
• Crise blástica: a doença passa a se comportar como uma
leucemia aguda, porém com quadro clínico mais grave do que
o observado quando a doença já tem início agudamente, como
é o caso da LMA. Essa fase é considerada fatal e, algumas
vezes, pode ser alcançada sem que o paciente passe pela fase
acelerada.
São observados blastos maiores que 20% na medula óssea ou no
sangue periférico. Nesse momento, é comum que o paciente
manifeste febre, sudorese noturna, anorexia, perda ponderal
acentuada e dores ósseas. Além disso, há piora na esplenomegalia
e pode haver infiltração extramedular dos blastos, podendo
acometer a pele, linfonodos, os ossos e o sistema nervoso central,
causando sintomas. Uma vez atingida essa fase, a sobrevida sem
tratamento adequado costuma ser de 3 a 6 meses.
DI A GNÓ S T I CO
Fase crônica
Feito muitas vezes em pacientes assintomáticos por meio da
realização de exames de rotina.
Hemograma → costuma mostrar leucocitose, de normalmente
25.000 a 400.000 células por microlitro, podendo ser maior em
alguns casos. O hemograma também descreve a presença de todas
as células do processo da formação celular, ou seja, há
granulócitos em todas as fases de maturação. Há um predomínio
de mielócitos e pode também haver uma basofilia associada.
**Raramente, os pacientes podem apresentar uma síndrome de
hiperviscosidade. Isso ocorre quando o número de leucócitos no sangue
está demasiadamente aumentado. Quando presente, os pacientes podem
sofrer de priapismo, zumbido inespecífico e alterações visuais.
É comum observar a existência de anemia normocítica e
normocrômica. As plaquetas podem estar normais ou aumentadas.
Por fim, também há aumento da desidrogenase láctica (DHL) e do
ácido úrico.
Mielograma → quando realizado para confirmação do diagnóstico,
observamos na medula óssea de um paciente em fase crônica uma
hiperplasia granulocítica de morfologia normal. Há presença de
blastos, porém menor que 10% (encontramos mais de 20% de
blastos na leucemia mieloide aguda). Por fim, pode também ser
observada, em alguns casos, uma monocitose absoluta.
Fase acelerada
Podemos encontrar no hemograma uma trombocitose, que pode
evoluir para uma trombocitopenia. Também pode haver evolução
da doença com um quadro de mielofibrose. É importante lembrar
que as células mudam conforme o avanço da doença, havendo uma
evolução clonal genética.
Crise blástica
Encontramos no hemograma uma leucocitose neutrofílica, com
presença de células mieloides em várias fases de maturação.
Também há, principalmente, basofilia.
Além disso, é necessário realizar testes citogenéticos para
pesquisar a presença do cromossomo Philadelphia que, além de
ser um marcador da doença, é um marcador prognóstico da
evolução do tratamento da doença. Fora isso, pode ser feita a
pesquisa do gene BCR-ABL por meio de PCR.
T RA T A M E NT O
Todos os pacientes diagnosticados com LMC podem fazer uso de
agentes citostáticos, como a hidroxiureia ou o bussulfano. Esse é
um tratamento paliativo. **Melhora do hemograma e diminuição de
sintomas, mas que não apresenta benefícios para a sobrevida do paciente.
O alfa-interferon era a medicação mais utilizada antigamente. Ele promove
uma remissão hematológica completa em até 90% dos pacientes. Contudo,
ele deve ser aplicado por via subcutânea e ocasiona frequentes efeitos
colaterais e, por isso, atualmente é raramente usado.
Dessa forma, as drogas de escolha mais atuais para o tratamento
da LMC são os inibidores de tirosina-quinases. Essas medicações
agem justamente onde a LMC causa mais problemas, uma vez que a doença
é caracterizada pela multiplicação celular alterada por uma proteína tirosina
quinase, codificada pelo gene BCR-ABL.
1ª escolha: mesilato de imatinibe, um inibidor específico da
fosforilação da tirosina-quinase produzida pelo BCR-ABL. Ele induz
uma resposta hematológica rápida e completa, sendo o
tratamento inicial de escolha para LMC recém-diagnosticada.
Como efeitos colaterais, essa droga pode ocasionar náuseas,
diarreia, erupções cutâneas, câimbras e alterações transitórias das
transaminases.
→ Fase crônica: via oral, na dose de 400mg/dia.
→ Fase acelerada: dose de 600mg/dia, respostas em 25% dos
casos (resultados inferiores aos encontrados quando a droga é
utilizada em pacientes na fase crônica).
→ Fase blástica: a administração do medicamento apresenta
somente resultados parciais e de curta duração. Nesse
estágio, o medicamento costuma ser utilizado antes de o
paciente receber um transplante de medula óssea, que será o
que de fato irá ajudar nessa fase.
2ª escolha: caso o mesilato de imatinibe falhe, usa-se os inibidores
de tirosina-quinase de 2ª geração. Desatinibe e nilotinibe.
O desatinibe é utilizado pela via oral, com administração de 100mg/ dia na
fase crônica e de 140mg/dia na fase avançada. Como efeitos colaterais,
podemos observar retenção de fluidos, derrame pleural, diarreia,
sangramentos, prolongamento do intervalo QT e toxicidade hematológica.
O nilotinibe é administrado por via oral, em forma de comprimido de
400mg, que deve ser tomado de 12 em 12 horas, próximo às refeições. Seus
principais efeitos colaterais são toxicidade hematológica, aparecimento de
rash cutâneo, náuseas, prurido, prolongamento do intervalo QT e
hiperglicemia.
3ª escolha: caso nenhum medicamento funcione, é necessário
realizar o transplante de medula óssea alogênico. Esse é o método
mais eficaz na indução das remissões citogenética e molecular
completas, além de ser a única forma curativa do tratamento da
doença (cura 70% dos pacientes). Sua realização apresenta uma
alta taxa de mortalidade (15 a 20%), sendo reservada apenas aos
pacientes que apresentam falha no tratamento com uso dos
inibidores da tirosina quinase.
L EUC EMI A MI EL OI D E AGUD A (L MA)
São um grupo heterogêneo de doenças clonais, em que há
proliferação anormal de progenitores hematopoiéticos da
linhagem mieloide. Essas células produzidas excessivamente, além
de se acumularem na medula óssea prejudicando a produção
normal dos outros tipos celulares, podem se infiltrar em outros
tecidos, comprometendo assim a função de alguns órgãos.
Por se tratar de uma leucemia aguda, sabemos que as células
alteradas são ainda muito imaturas e, portanto, incapazes de
realizarem a sua função de defesa do organismo.
E PI DE M I O LO GI A
- É o tipo leucêmico mais comum do adulto (90% dos casos de
leucemia).
- Pode acometer também crianças, representando 15% das
leucemias em crianças menores de 10 anos.
- No Brasil, tem-se uma estimativa de incidência de 1,11 caso de
LMA a cada 100 mil habitantes.
E T I O LO GI A
Sua causa é desconhecida. A LMA é resultado de inúmeras
alterações genéticas que se relacionam de forma acumulativa.
Quando as mutações acabam por afetar genes que codifi cam
fatores de transcrição importantes para a hematopoiese, pode
haver descontrole desse processo, gerando uma LMA.
Alguns fatores predisponentes são conhecidos:
→ Exposição à radiação ionizante (procedimentos médicos, raios
X e raios gama)
→ Exposição a derivados de benzeno (gasolina, indústria
química), do petróleo, pesticidas e herbicidas.
→ Agentes alquilantes: 4-6 anos após exposição, quase sempre
precedida por uma síndrome mielodisplásica.
→ Inibidores da topoisomerase II: 1-2 anos após exposição
→ Distúrbios hereditários: aqueles que levam à instabilidade
cromossomial (anemia de Fanconi, síndrome de Bloom, ataxia-
telangiectasia, síndrome de Kostman ou neutropenia
congênita).
→ Anomalias citogenéticas congênitas: síndrome de Down
(trissomia do 21), síndrome de Patau (trissomia do 13) e
síndrome de Klinefelter (XXY). A síndrome de Down aumenta
em 10-18 vezes a chance de leucemia aguda (com uma
incidência absoluta de 1%), concentrando seu pico etário na
primeira infância. Até três anos de idade, predomina a LMA
(subtipo M7); daí em diante, a LLA.
Obs.: Vírus oncogênicos> Não existem evidências que a LMA possa ser
causada por infecções virais, porém, alguns estudos sugerem associação
entre infecção pelo Epstein-Barr (EBV) e LLA de células B maduras. Um vírus
RNA, o vírus linfotrópico de células T humanas, do tipo I (HTLV-I), é
considerado como o agente causador da leucemia de células T do adulto.
→ é considerada um câncer ocupacional em virtude da exposição ao
benzeno. Esse agente é o componente principal do óleo leve; apesar
do risco conhecido, existem muitas aplicações em impressão e
litografia, pintura, borracha, limpeza a seco, adesivos e revestimentos
e detergentes; anteriormente utilizado amplamente como solvente e
fumigante.
→ Sua incidência é 1,3 a 2 vezes maior nos fumantes, provavelmente por
causa da exposição aos agentes carcinogênicos, como, por exemplo, o
benzeno presente no tabaco do cigarro.
Q UA DRO CLÍ NI CO
Incluirá sintomas decorrentes da falência da medula óssea em
produzir os elementos sanguíneos. Assim, é comum observar
quadros típicos de anemia, que incluem fadiga, palidez cutâneo-
mucosa e fraqueza.
O paciente também pode apresentar leucopenia, que faz com que
haja predisposição a infecções e a quadros de febre (leucemia e/ou
quadros infecciosos).
Por fim, os pacientes podem sofrer de sangramentos, com a
ocorrência de hemorragias, epistaxe e o aparecimento de
petéquias. Esses sintomas se relacionam à gravidade da
trombocitopenia encontrada no paciente.
Além disso, os pacientes podem apresentar quadro de coagulação
intravascular disseminado, sobretudo aqueles que possuem o
subtipo M3 de LMA (leucemia promielocítica), que será descrita à
frente.
Pela infiltração de células anormais em tecidos, podemos
encontrar hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia, de
hipertrofia de gengiva e de dor óssea, além da presença eventual
de sarcomas granulocíticos (tumores extramedulares, localizados
em ossos, no periósteo, em linfonodos, na pele e em tecidos moles).
Alguns sintomas indicam o acometimento do SNC, como: cefaleia,
convulsões e alterações visuais.
DI A GNÓ S T I CO
Hemograma
→ Leucocitose com frequente presença de mieloblastos (50%)
→ Anemia normocítica e normocrômica.
→ Pode haver alterações da homeostasia, principalmente na
leucemia promielocítica (subtipo M3). Nesses casos, há
consumo de fatores plasmáticos (podendo resultar em
quadro de coagulação intravascular disseminada), aumento
do tempo nas provas de coagulação (TT, TP e TTPa),
hipofibrinogenemia, aumento dos produtos de degradação
da fibrina e aumento de D-dímero.
Mielograma
→ Mais de 20% de mieloblastos e diminuição de células das
outras linhagens (menor número de hemácias, plaquetas e
leucócitos normais sendo produzidos).
→ Em alguns casos, há atipias e displasias das células.
Diagnóstico: mais de 20% de mieloblastos leucêmicos no sangue
periférico ou no mielograma. *Definição dos blastos: análise de
morfologia celular ao microscópio.
Um achado patognomônico da LMA é a visualização de Bastones
de Auer, vistos como pequenas linhas dentro do citoplasma celular.
Métodos mais modernos para definir os tipos de LMAs:
• Imunofenotipagem: é um teste sensível, que possibilita a
determinação do tipo e da origem celular, através de
marcadores.
• Citogenética: é usada não somente com fins diagnósticos, mas
também como forma de definição de prognóstico; é possível
saber se a doença tende a evoluir de forma mais ou menos
agressiva. Com essa informação, pode-se optar por tratamentos
diferenciados quando a forma da doença é mais propensa a recidivas
ou quando costuma não responder ao tratamento padrão.
CLA S S I F I CA ÇÃ O
Podem ser classificadas pela FAB (1976/ Franco-Américo-Britânica),
levando em consideração a morfologia celular, a histoquímica e a
imunofenotipagem, mas não incorpora achados citogenéticos e
moleculares. Subtipos:
• M0: Leucemia mieloide aguda indiferenciada
• M1: Leucemia mieloide aguda com maturação celular mínima
• M2: Leucemia mieloide aguda com maturação
• M3: Leucemia promielocítica aguda (LPA)
• M4: Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA)
→ M4 eos: Leucemia mielomonocítica aguda com eosinofilia
• M5: Leucemia monocítica aguda
• M6: Leucemia eritroide aguda
• M7: Leucemia megacarioblástica aguda
OMS (2016): essa classificação inclui as alterações citogenéticas e
moleculares. Subcategorias:
• Leucemia mieloide aguda com anormalidades genéticas
• Leucemia mieloide aguda com alterações relacionadas à
mielodisplasia
• Leucemia mieloide aguda relacionada à quimioterapia ou
radioterapia prévia
• Leucemia mieloide aguda não especificada
• Sarcoma mieloide ou sarcoma granulocítico ou cloroma
• Proliferações mieloides relacionadas com a síndrome de Down
• Leucemias agudas indiferenciadas e bifenotípica
Alterações genéticas mais frequentes que influenciam as classificações:
mutações NPM1 e CEBPA, as duplicações internas em Tandem do gene
FLT3, duplicações parciais em Tandem do gene MLL e a hiperextensão do
gene BAALC.
F A T O RE S PRO GNÓ S T I CO S
• Características do paciente: submissão prévia a quimioterapia
ou transplante de medula óssea; características genéticas.
• Idade avançada (> 60 anos) – mau prognóstico; maior número
de comorbidades existentes na velhice, além de mais
mutações terem sido acumuladas ao longo do tempo de vida
do paciente.
• Baixa contagem de leucócitos – quanto maior é o número de
leucócitos acima do nível normal, pior é o prognóstico do
paciente.
• Síndrome mielodisplásica preexistente – se a doença evoluiu
a partir dela, o prognóstico é mais negativo.
• Terapia citotóxica anterior
• Alteração cariotípica – sinal de mau prognóstico
independente. A partir da análise do cariótipo do paciente é
possível prever a sobrevida global, o risco de recaída e a
resposta ao tratamento.
T RA T A M E NT O
Quimioterapias.
1. Indução da remissão: essa etapa é feita em um ou dois ciclos
de um esquema quimioterápico chamado de 3+7, isto é, por 3
dias é usado um agente antracíclico, seguido por 7 dias de uso
de citarabina.
2. Consolidação da remissão: composta por 2 a 4 ciclos de
citarabina em altas doses ou pelo transplante de medula
óssea alogênico caso haja fatores de mau prognóstico, falha
na indução, fator de risco intermediário ou cariótipo adverso.
*Pacientes idosos: CUIDADO! A fase de consolidação da remissão deve ser
feita com intensidade reduzida, a fim de manter uma qualidade de vida para
o paciente. A indicação de transplante de medula óssea é controversa, uma
vez que os resultados para esse grupo são inferiores aos observados nos
mais jovens.
LE UCE M I A PRO M I E LO CÍ T I CA A GUDA (LPA )
Subtipo M3, é o subtipo mais curável das LMAs. Nesse tipo da
doença é marcado pela presença do gene PML-RARα, formado pela
translocação entre os cromossomos 5 e 17.
Para a LPA, há a possibilidade de utilização de duas drogas
específicas: o ácido all-trans retinóico (ATRA) e o trióxido arsênico
(ATO). Esses medicamentos agem promovendo a diferenciação dos
mieloblastos em células mieloides maduras. Dessa forma, as
células imaturas responsáveis pela doença voltam a se comportar
de forma normal.
Para o tratamento, portanto, é necessário iniciar o uso do ATRA no
momento da suspeita diagnóstica mesmo que ainda não haja confirmação,
pois essa medida se mostrou relacionada a uma melhora de prognóstico.
Além disso, é necessário prover suporte hemoterápido, dado que esses
pacientes apresentam disfunções de coagulação. A quimioterapia para
esses casos é feita com a daunorrubicina ou com a idarrubicina nos dias 2,
4, 6 e 8 do tratamento. É esperada uma remissão hematológica em 30 dias
com o uso dessas medicações.
A seguir, há também fase de consolidação e uma manutenção, feitas com a
associação do ATRA com a mercaptopurina e o metotrexato. Além disso,
pode-se monitorar a resposta molecular pela realização de PCR para
pesquisa do gene PML-RARα.
Como efeito colateral do ATRA, pode ocorrer uma síndrome de
diferenciação ou síndrome retinoide em 6 a 27% dos casos. Isso leva o
paciente a um quadro de leucocitose, febre, infiltração pulmonar, aumento
de peso por retenção hídrica, falência renal, dispneia, hipotensão, efusão
pleural e efusão pericárdica. Quando esses sintomas começam a aparecer,
a conduta adequada é a suspensão do medicamento até a melhora,
introdução de corticoides (dexametasona, 10mg, 2 vezes/dia) e então
avaliar a retomada ou não do uso do medicamento, lembrando que ele é
muito importante para os pacientes com LPA.
L EUC EMI A L I NFOI D E C RÔNI C A (L L C )
Tem origem nas células linfoides maduras, que passam a se
multiplicar descontroladamente. Essas células linfoides alteradas
em excesso ocupam a medula óssea, prejudicando a produção de
tipos celulares normais e, além disso, podem se infiltrar em órgãos
linfoides, como o baço e os linfonodos.
E PI DE M I O LO GI A
- É a mais comum dentre as doenças linfoproliferativas crônicas
- 30% dos casos de leucemia
- Anualmente, a incidência é de 2 a 6 casos a cada 100 mil
habitantes – aumenta com a faixa etária
- Acomete pacientes idosos (65 anos); 10% dos casos são de
pacientes com menos de 50 anos.
- É mais prevalente no sexo masculino (2 H:1 M)
E T I O LO GI A
É desconhecida. Supõem-se que exista algum tipo de predisposição
genética. A exposição a agentes químicos e derivados do petróleo,
como o benzeno e seus derivados, é um fator de risco para o
desenvolvimento da doença.
Q UA DRO CLÍ NI CO
A maioria dos pacientes é assintomática, sendo a doença
eventualmente descoberta em exames de rotina, por achado de
linfocitose importante em hemograma de rotina, o que leva a uma
investigação mais apurada.
Quando o paciente apresenta sintomas, os mais comuns de serem
encontrados são: linfadenopatia generalizada, perda de peso e
queixas de cansaço decorrente de anemia.
→ A linfadenopatia caracteriza-se pela presença de pequenos
linfonodos palpáveis (podem ser maiores), de consistência
fibroelástica, móveis e indolores, sem sinais flogísticos.
Hepatomegalia é observada em cerca de 50% dos pacientes, assim
como esplenomegalia não volumosa (baço discretamente
aumentado). Pode haver também infiltração leucêmica em outros
órgãos, como nas tonsilas, nas meninges e na pele. Raro infiltrar
SNC.
Os pacientes cursam com anemia (raramente de grande
intensidade). Pode haver quadro de surgimento de petéquias e
equimoses devido à plaquetopenia, apesar de ser um cenário mais
raro.
Por fim, as infecções bacterianas, como pneumonias, são
frequentes devido ao desequilíbrio da imunidade provocado pela
produção de linfócitos anormais e à neutropenia frequentemente
observada.
Os pacientes com LLC frequentemente apresentam quadros
autoimunes associados.
→ 10 a 25% cursam com anemia hemolítica autoimune
→ 2% estão associados a quadros de trombocitopenia imune
→ 60% dos pacientes apresentam hipogamaglobulinemia
→ Em 5% dos casos há hipergamaglobulinemia monoclonal.
*Síndrome de Richter: Em 3 a 15% dos casos, os pacientes com LLC evoluem
com o desenvolvimento de Síndrome de Richter, na qual observa-se a
evolução da doença para um linfoma difuso de grandes células B, o que
apresenta prognóstico muito ruim. Desconfia-se de Síndrome de Richter
quando um paciente com LLC começa a apresentar febre, emagrecimento,
sudorese principalmente noturna, aumento da linfadenopatia, anemia
sintomática, trombocitopenia (surgimento ou agravamento da
preexistente) e gamopatia monoclonal.
DI A GNÓ S T I CO
Hemograma:
→ Linfocitose persistente, com mais de 5.000 células por
microlitro por mais de três meses (exclui-se a possibilidade de
quadro infeccioso).
→ 20% dos pacientes também apresentam quadro de anemia ou
de trombocitopenia.
O diagnóstico é feito pela análise das características morfológicas
das células presentes no sangue periférico e pela realização de
mielograma, para análise das células em esfregaço da medula
óssea. Em alguns casos, pode ser necessária a análise histológica
da medula óssea, dos gânglios linfáticos ou do baço.
Além disso, pode-se fazer a complementação do diagnóstico com
estudos citogenéticos e de biologia molecular que, além da função
diagnóstica, auxiliam na definição do prognóstico da doença.
 Critérios diagnósticos:
• Leucocitose acima de 5.000 linfócitos B por microlitro
• Deve haver predomínio de linfócitos pequenos e maduros
• Imunofenotipagem deve ser característica de LLC.
• Estágio C: Quando os níveis de hemoglobina < 10g/dL ou as
plaquetas < 100.000 por microlitro. A sobrevida mediana é de
2 anos.
F A T O RE S PRO GNÓ S T I CO S

O prognóstico da LLC pode ser dividido em dois principais grupos:

Linfocitose + adenomegalia.
→ Pacientes de baixo risco: a sobrevida mediana é maior que 15
Em alguns casos, quando é realizado o mielograma, deve-se
anos
encontrar infiltração de medula óssea por linfócitos maduros
→ Paciente de alto risco: a sobrevida costuma ser menor que 5
maior que 30%.
anos.
Obs: Em 80% dos pacientes estão presentes anormalidades citogenéticas.
Para avaliá-las, realiza-se um exame chamado FISH. Nele, podemos
encontrar a deleção do 13q em 50% dos pacientes, a deleção do 11q em
23%, a trissomia do cromossomo 12 em 20%, a deleção do 17p em 14% e o
14q32 em 28% dos casos.

E S T A DI A M E NT O

Leva-se em conta características clínicas e hematológicas.

Sistema de Rai (1975):

• Estágio 0: Observa-se linfocitose no sangue e medula óssea

com 40% ou mais de células infiltradas. Há sobrevida mediana
de mais de 150 meses.
• Estágio I: Há linfocitose com linfadenopatia localizada ou
generalizada. A sobrevida mediana é de aproximadamente
101 meses.
• Estágio II: Além da linfocitose, há esplenomegalia e/ou
hepatomegalia. A sobrevida costuma ser de 71 meses.
• Estágio III: Há linfocitose e anemia (hemoglobina abaixo de
11g/ dL independentemente do sexo). Sobrevida de 19 meses.
• Estágio IV: Há linfocitose com trombocitopenia. A sobrevida
mediana também é de 19 meses.
Sistema de Rai modificado
Em 1987 a classificação de Rai foi modificada, dividindo os estágios
em três níveis de risco:
T RA T A M E NT O
É uma doença incurável por quimioterapia, dessa forma, na
maioria das vezes esse tratamento será realizado como forma de
suporte.
Para curar a doença, é necessária a realização de transplante de
medula óssea alogênico, porém esse é um procedimento de alta
mortalidade.
Em pacientes no estadiamento A, RAI 0 ou então com prognóstico
de baixo risco realiza-se, inicialmente, um período de observação
clínica. O paciente deve ser acompanhado, com realização de
hemogramas e exames laboratoriais gerais, por 3 a 6 meses. Nesse
período, deve-se avaliar se a doença é estável ou se há piora
progressiva do quadro.

• Risco baixo: Quando há somente linfocitose no sangue e na
medula óssea. A sobrevida é de mais de 10 anos.
• Risco intermediário: A linfocitose é acompanhada por
linfadenomegalia e por esplenomegalia, com ou sem
hepatomegalia. A sobrevida mediana é de aproximadamente
7 anos.
• Risco alto: Há linfocitose, anemia e trombocitopenia. A
sobrevida costuma ser de 2 anos.
Estadiamento de Binet (1981)
• Estágio A: Quando o paciente possui menos de 3 áreas de
envolvimento linfoide, na ausência de anemia ou
trombocitopenia. A sobrevida mediana costuma ser maior de
10 anos.
• Estágio B: Quando há 3 ou mais áreas de envolvimento
linfoide, porém na ausência de anemia ou trombocitopenia. A
sobrevida é de aproximadamente 7 anos.
→ Doença permanece estável: não se deve realizar
tratamentos, mas apenas continuar monitorando o paciente.
→ Doença piora, inicia-se então o tratamento.
Entre os pacientes de estadiamento intermediário, isto é, RAI I ou
II ou Binet B.
→ Cerca de 1/3 possui doença estável: observação e
acompanhamento, sem nenhuma terapêutica.
→ Em 2/3, há progressão da doença nos primeiros 2 anos, sendo
observado rápido aumento de gânglios, do baço ou dos
linfócitos. Nessas situações, opta-se pelo tratamento a fim de
melhorar a qualidade de vida do paciente.
Nos pacientes de Binet C, RAI III ou IV ou que possuem fatores
prognósticos de alto risco, é sempre necessário o tratamento. Ele
consiste na realização de quimioterapia, em 6 ciclos, com três
drogas: fludarabina, cliclofosfamida e rituximabe.

Em 95% dos casos há resposta global e remissão completa em 52% dos
pacientes. Contudo, antes de iniciar o tratamento, é necessário avaliar as
condições clínicas do paciente. Muitas vezes, os pacientes mais idosos não
aguentam esse esquema de quimioterapia. Nesses casos, esses pacientes
mais frágeis podem receber um tratamento com intensidade reduzida,
com administração de clorambucil, associado ou não ao rituximabe. Caso o
paciente possua muitas comorbidades e não houver condições de se
realizar quimioterapia, são instituídos os cuidados paliativos.
A não ser que seja realizado transplante, a recaída da doença é muitas
vezes inevitável. Se a remissão tiver sido prolongada, ou seja, o paciente
ficou mais de dois anos sem necessitar de tratamento, a terapia feita
inicialmente pode ser repetida. Caso a remissão tenha sido curta, é melhor
optar pelo uso de outras drogas, além de considerar a realização de
transplante de medula óssea não-mieloablativo, isto é, um transplante em
que não há a destruição completa da medula óssea do paciente.
L EUC EMI A L I NFOI D E AGUD A (L L A)
É uma doença que decorre da proliferação clonal de precursores
linfoides anormais na medula óssea. Sua etiologia é desconhecida,
apesar de haver suspeitas de que fatores genéticos influenciam no
seu desenvolvimento.
Na LLA, são os linfoblastos (células muito jovens da linhagem
linfoide) que param de funcionar corretamente e começam a
multiplicar-se descontroladamente na medula óssea. A evolução da
doença ocorre de maneira bastante rápida.
o clone neoplásico deriva de um progenitor linfoide, uma célula
pré-T ou pré-B “precoce”, uma célula pré-T ou pré-B ou mesmo um
linfócito B que assume características de blasto. Todas essas células
são consideradas linfoblastos.
Em 80% das LLA, a origem da neoplasia é na linhagem B. No
restante (20%), a fonte é a linhagem de células T. Neste último caso,
a leucemia pode cursar com proliferação de linfoblastos do timo,
levando a uma entidade análoga ao linfoma linfoblástico, um tipo
de linfoma não Hodgkin de alto grau de malignidade, típico de
crianças.
E PI DE M I O LO GI A
- Afeta principalmente as crianças, sendo a doença maligna
mais comum na infância.
- Pode também acometer adultos, principalmente entre os 25
e 37 anos de idade, sendo que nesse grupo, o prognóstico da
doença é pior em relação ao acometimento pediátrico. N
- O Brasil, a LLA tem incidência de 6,5 casos a cada um milhão
de pessoas, por ano.
- Síndrome de Down aumenta em 20x a chance de desenvolver
Q UA DRO CLÍ NI CO
É aquele observado em situações de supressão da medula óssea,
dessa vez, pela infiltração pelas células leucêmicas.
Os pacientes possuirão anemia, apresentando palidez, fraqueza e
cansaço, e podem apresentar hemorragias, principalmente na pele
e em mucosas.
Em 1/3 dos casos, há febre e sudorese noturna, associados ao não
a quadro infeccioso.
Além disso, os pacientes, sobretudo crianças, apresentam quadro
de artralgia e dores ósseas, devido à distensão do periósteo sob a
ação do infiltrado leucêmica.
Em decorrência de infiltração ou de hemorragias no SNC, o
paciente pode ter confusão mental, cefaleia e compressão de
nervos cranianos, sobretudo dos pares VI e VII. Esses sintomas
também podem ser decorrentes da presença exagerada de blastos
na circulação, chamada de síndrome de leucostase.
Fora isso, podemos observar adenomegalias (presentes em 49%
dos casos), hepatomegalia (em 35% das vezes), esplenomegalia
(44%), presença de massa mediastinal, normalmente associada à
proliferação de células T (15%) e leucemia testicular (em 0,3% dos
pacientes).
DI A GNÓ S T I CO
Hemograma
→ Leucocitose com presença de blastos.
→ Leucopenia, isto é, ausência de blastos na circulação, estando
as células leucêmicas somente na medula óssea e o
hemograma indica pancitopenia.
Mielograma
→ Quando realizado, observa-se a presença de mais de 20% de
blastos.
Faz-se também a fenotipagem e a citogenética do material de
medula óssea coletado para a definição do diagnóstico
CLA S S I F I CA ÇÃ O
É classificada de acordo com a morfologia das células leucêmicas,
além da fenotipagem e da citogenética. A classificação da doença é
indicativa de fatores prognósticos e também ajuda na detecção de
recaídas precoces.
Antigamente, era utilizada a classificação Franco-Américo-
Britânica (FAB), que levava em conta apenas características
morfológicas. Atualmente, utiliza-se também os parâmetros de
citogenética e imunofenotipagem.
Pela imunofenotipagem, é possível identificar o tipo de linfócito
afetado, B ou T, através dos marcadores celulares, e também o
estágio de maturação em que as células se encontram, informação
muito importante da definição do prognóstico do paciente.
Pela citogenética, identifica-se alterações genéticas presentes
especificamente nas células alteradas, o que também auxilia no
prognóstico.
Na LLA, anormalidades cromossômicas são encontradas em 60 a
80% dos adultos e em cerca de 90% das crianças.
Obs: em alguns casos da doença o paciente pode apresentar, assim
como na LMC, a translocação entre os cromossomos 9 e 22,
conhecida como cromossomo Philadelphia (Ph+). Ela é mais
comum nos adultos, estando presente em 15 a 30% dos casos.
A presença do gene BCR-ABL é um sinal citogenético indicativo de
prognóstico desfavorável. Apesar disso, nessas situações, pode ser
utilizada a terapia-alvo para o tratamento, por meio dos inibidores
da tirosina quinase.
F A T O RE S PRO GNÓ S T I CO S
Fatores de mau prognóstico:
- Idade avançada (> 60 anos), quanto maior a faixa etária, pior
o prognóstico; pacientes < 1 ano.
- Leucócitos acima de 30.000 por microlitro ao momento do
diagnóstico.
- Pacientes que demoram mais de 1 ciclo de quimioterapia ou
mais de 4 semanas para atingir o estado de remissão
completa da doença.
- Alterações de células pré-B, células T maduras ou células de
linhagem precoce
- Pacientes com o cromossomo Philadelphia
- Pacientes que apresentam sintomas de envolvimento do
sistema nervoso central ao diagnóstico.
- Paciente com doença residual mínima persistente.
A doença residual mínima é pesquisada logo após o fim da quimioterapia,
ou mesmo no meio dela, pela realização do mielograma para testes de
imunofenotipagem e/ou análise molecular por PCR. Nesses testes, serão
buscados marcadores definidos ao diagnóstico para detectar a presença do
clone neoplásico. É um método de alta sensibilidade que possibilita a
detecção precoce de recidivas ou mesmo do risco de recidivas.
T RA T A M E NT O
1º objetivo: eliminação do clone leucêmico, levando assim à cura
do paciente.
Nos adultos, tem-se resultados inferiores aos observados em crianças,
havendo remissão completa de 70 a 90% dos casos, porém com melhora da
sobrevida a longo prazo observada somente em 25 a 50% das vezes, devido
ao maior número de recaídas.
O tratamento inclui:
• Prevenção de lise tumoral (síndrome composta por
hiperuricemia, hiperpotassemia, hiperfosfatemia e
hipocalcemia), através do uso de quimioterápicos. É feito o
uso de alopurinol, em doses de 200 a 300mg por metro quadrado
de área corpórea do paciente.
• Hidratação do paciente, a fim de manter a diurese a 100mL
por hora.
• Suporte hemodinâmico ao paciente. Se há trombocitopenia,
com sangramentos ou plaquetas abaixo de 20.000 por
microlitro, deve ser feita a transfusão de plaquetas. Quando
o paciente está com anemia, é importante manter o
hematócrito próximo a 30%.
• Prevenção de infecções, uma vez que o sistema imune do paciente
encontra-se duplamente comprometido, tanto pela leucemia quanto
pela quimioterapia, o que irá induzir uma neutropenia. Portanto, é
feito o uso profilático de antibióticos, tais como
sulfametoxazol-trimetopima e levofloxacina. Podem ser
usados também o fluconazol, em casos de infecções fúngicas
e antivirais.
Obs: Síndrome da lise tumoral
É uma das principais emergências oncológicas recorrentes, que
resulta em uma série de alterações decorrentes da liberação de
metabólitos intracelulares da lise de células tumorais, se
apresentando na forma de distúrbios hidroeletrolíticos e
metabólicos, por exemplo: hiperuricemia, hipercalemia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose, lesão renal aguda.
É comumente associada ao tratamento de neoplasias
hematológicas, ocorrendo durante ou após o tratamento
quimioterápico.
O quadro clínico inclui: náuseas, vômitos, anorexia, diarreia,
desconforto abdominal, oligúria/anúria, arritmias e morte súbita,
fraqueza muscular cãibras, tetania, convulsões, síncope.
Quimioterapia
A remissão é atingida na maioria dos casos, porém nos adultos
costuma durar apenas de 15 a 32 meses. Após o terceiro ano,
somente 30 a 45% dos pacientes costumam manter a remissão.
• Fase de indução de resposta: prednisona, vincristina e
antraciclina.
Alguns protocolos adicionam também a asparaginase e alguns
preconizam a realização de uma intensificação precoce, com o uso
de ciclofosfamida, metotrexato e arabinosídeo-C.
• Consolidação pós-remissão: Pode ser com ou sem a realização
de transplante de medula óssea, a depender do prognóstico
 do paciente. Normalmente são utilizadas as mesmas drogas
administradas na fase de indução.
• Profilaxia do SNC: é necessária uma vez que ele muitas vezes
não é atingido pelas drogas, devido à barreira hemato-
encefálica.
Dessa forma, o SNC pode se constituir como um local de abrigo para os
blastos leucêmicos, havendo recaídas mais rápidas quando essa fase de
profilaxia não é realizada.
Ela pode ser feita por meio de radioterapia, de quimioterapia
intratecal (injeção do medicamento no líquor) ou por altas doses
de quimioterapia sistêmica.
• Fase de manutenção: varia conforma o subtipo de LLA, mas
costuma ter duração média de 2 ou 3 anos.
Pacientes que tiveram recaídas ou que foram refratários ao
tratamento possuem um prognóstico ruim. Menos de 50% dos
pacientes atingem novamente uma remissão completa da doença,
sempre havendo uma doença residual mínima mesmo após novos
tratamentos. Nesses casos, a realização de transplante de medula
óssea alogênico apresenta resultados melhores do que a utilização
de novas quimioterapias.
Obs: Neutropenia febril
• Neutropenia: contagem de neutrófilos < 500 cél/microL ou <
1.000 cél/microL com previsão de queda para menos de 500
cél/ microL nas próximas 48h. Neutropenia profunda: < 100
cél/microL
• Febre: (1) temperatura oral ≥ 38,3ºC em medida única; (2)
temperatura oral ≥ 38ºC por mais de 1h; (3) temperatura axilar
> 37,8ºC em medida única
Quando o paciente apresenta febre durante a realização da
quimioterapia, deve-se considerar a existência de um quadro
infeccioso que está gerando uma leucopenia febril . Dessa forma,
quando há febre, deve ser colhido material para a realização de
culturas e deve ser iniciada a antibioticoterapia de amplo espectro
até que os resultados sejam confirmados, para que então a
antibioticoterapia seja feita de forma orientada.
Mesmo na ausência de febre alguns pacientes neutropênicos
necessitam de tratamento empírico com antimicrobianos de
amplo-espectro. Uma avaliação clínica cuidadosa pode identificar
outros sinais de infecção (ex.: dispneia, hipotermia, hipotensão etc.
QUESTÕES
O paciente é um homem de 50 anos referindo plenitude pós-
prandial mesmo após comer pequenas quantidades. Encontra-se
hipocorado, anictérico e baço palpável 8 cm abaixo da reborda
costal. O resto do exame físico é normal. Ht = 37%; plaquetas =
377.000/mm3. Contagem de leucócitos com 50.0000/mm3,
granulócitos = 43%; bastões = 13%; metamielócitos = 18%;
mielócitos = 10%; promielócitos = 2%; blastos = 2%; monócitos =
11%; basófilos = 2%, eosinófilos = 2%; linfócitos = 1%. Qual é o
diagnóstico mais provável?
A. Leucemia mieloide crônica.
B. Leucemia linfocítica crônica.
C. Leucemia mieloide aguda.
D. Anemia megaloblástica.
LETRA A: linfócitos normais, blastos < 20%, idade.
Uma paciente com quinze anos de idade, previamente hígida,
relatou metrorragia de grande intensidade, acompanhada do
surgimento de petéquias e equimoses disseminadas pelo corpo,
com início havia cerca de uma semana. Relatou, ainda, que, havia
cerca de um mês, começou a apresentar fadiga e seus pais notaram
palidez cutâneo mucosa. Na admissão, o exame físico mostrou,
além dos sinais previamente citados, hepatomegalia discreta,
hemorragias conjuntivais e na mucosa oral. A radiografia de tórax
não revelou sinais de alargamento mediastinal. O hemograma
apresentou os seguintes resultados: hemoglobina = 5,0g/dL;
plaquetas = 40.000; leucócitos = 30.000céls/mm3. A análise
citológica do esfregaço do sangue periférico indicou presença de
cerca de 20% de leucócitos de tamanho aumentado, núcleos de
aspecto bilobulado, citoplasma com grânulos e bastonetes de Auer.
A hipótese diagnóstica mais provável para esse quadro clínico é a
de:
A. leucemia linfoide aguda.
B. leucemia mieloide aguda.
C. leucemia linfoide crônica.
D. síndrome mielodisplásica.
E. leucemia mieloide crônica
LETRA B
Paciente do sexo masculino, 67 anos, em tratamento oncol ógico
para Leucemia Mieloide Aguda há 5 meses, recebeu quimioterapia
há 9 dias. Procurou o pronto--socorro devido à adinamia desde
ontem. Nega uso de antitérmicos. Está com 38,2ºC (temperatura
axilar). O Hemograma apresenta 400 neutrófilos por mm3 de
sangue. Assinale a MELHOR conduta com relação a esse caso.
A. A antibioticoterapia deve ser iniciada apenas se houver
imagem de consolidação em exame radiológico de tórax ou
temperatura acima de 38,3ºC
B. Solicitar internamento hospitalar e iniciar cefepima ou
piperacilina + tazobactan.
C. Devem ser colhidas hemoculturas e urocultura e iniciar
antibioticoterapia de acordo com antibiograma.
D. Solicitar PCR, ferritina e D-dímero e acompanhar
ambulatorialmente.
E. Iniciar cefalexina e seguir acompanhamento ambulatorial.
Neutropenia febril - LETRA B
As leucemias são as neoplasias com maior incidência em crianças e
adolescentes. A síndrome da lise tumoral se configura como uma
emergência oncológica, resultado da necrose maciça de células
neoplásicas. São achados laboratoriais:
A. Hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia.
B. Hiporuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia.
C. Hiperuricemia, hipercalemia e hipofosfatemia.
D. Hiporuricemia, hipercalemia e hipofosfatemia.
LETRA A
Sobre a Leucemia Linfoide Crônica (LLC), é correto afirmar que: laboratoriais e sintomas clínicos apresentados pelos pacientes.
II. Antibioticoterapia preventiva, principalmente quando o
A. É uma doença linfoproliferativa caracterizada por um curso tratamento quimioterápico está em vigência.
clínico maligno, de evolução rápida e prognóstico sombrio. III. Isolamento protetor.
B. A leucocitose observada na doença é causada por um IV. Orientar ingesta de alimentos cozidos e fervidos.
aumento acentuado de linfócitos imaturos, denominados V. Restringir ingesta hídrica e hidratação parenteral para prevenir
linfoblastos. lise tumoral.
C. Em mais de 90% dos casos, a LLC é do tipo T, infiltrando a pele Quais estão corretas?
muito comumente. A) Apenas II e IV.
D. Em função do seu caráter progressivo, a doença pode ser B) Apenas I, III e V.
detectada em várias fases da sua evolução natural. C) Apenas I, II, III e IV.
E. A LLC tem um alta incidência entre homens jovens e a D) Apenas I, III, IV e V.
classificação de RAI é usada como referência ao estado E) I, II, III, IV e V.
evolutivo da doença.
Letra C
LETRA D!
A - não é linfoproliferativa.
B - linfócitos maduro
C - maior tipo B
D - LLC não é homem jovem (idoso!)

A experiência de décadas no tratamento das leucemias linfoides

agudas da infância mostra que, independentemente do protocolo
terapêutico adotado, a sequência indução,
consolidação/intensificação e manutenção deve ser mantida na
utilização de quimioterapia convencional. Considerando essas
informações, assinale a opção em que é apresentada combinação
quimioterápica comumente utilizada em esquemas indutórios de
tratamento para leucemias linfoides agudas.

A. metotrexate em baixas doses + mercaptopurina

B. citarabina em altas doses + daunorrubicina
C. cicloifosfamida + carboplatina + etoposide
D. corticosteroide + vincristina + daunorrubicina
E. metotrexate em altas doses + mercaptopurina

LETRA D
Metotrexato pode ser usado p/ intensificar.

As leucemias agudas são patologias graves, que acometem todas as

faixas etárias e que exigem encaminhamento para centros
especializados em seu tratamento. Nas leucemias agudas:

A. o diagnóstico é descartado em um paciente com 21% de

blastos na medula óssea, mas sem blastos no sangue
periférico.
B. o subtipo mieloide é mais comum em crianças e o subtipo
linfoide é mais comum em adultos.
C. a presença de manifestações leves pode ocorrer por semanas
a meses, antes que o paciente receba o diagnóstico.
D. a incidência na população é similar em indivíduos que já
tenham sido submetidos ou não à quimioterapia.

LETRA C

O tratamento de qualquer tipo de leucemia aguda se baseia em

dois pontos importantes: medidas de suporte e tratamento
específico. Como tratamento específico
entende-se quimioterapia. As medidas de suporte visam melhorar
as condições gerais dos pacientes, diminuindo o risco de
complicações. Quanto às medidas de suporte, analise as assertivas
abaixo:
I. Transfusão de hemocomponentes de acordo com os exames