Laboratório contribui para:

1) Diagnóstico
a) Hemograma – análise quantitativa e qualitativa
o Leucocitose, leucopenia >18anos 4-10 x109 /L
b) Neutrofilia, neutropenia >18anos 2-7 (60-70% SP)
o
o Monocitose >18anos 0,2-1
o Linfocitose, linfopenia >18anos 1-3 (crianças mais porque ainda estão a fazer a linfopoiese)
o Eosinofilia >18anos 0,02-0,5
o Basofilia >18anos 0,02-0,1
o Plaquetas ↑ou↓(trombocitopenia) >18anos 150-400
o Citopenia
o Pancitopenia

c) Morfologia – ver as céluas, dizer se normais ou anormais (microscopia)Baixa sensibilidade

o Importante quando a infiltração é alta
o SP: <20% de blastos (0,01% normal – recrutamento para outro nicho/osso)
o MO: <5% de blastos
o Stem Cell: pluripotencial (diferencia-se noutras) e autorrenovação/divisão assimétrica
o Doenças de células maduras – crónicas
o Doenças de células imaturas – agudas (>20% de blastos)
o Doença linfoide – Doença linfoproliferatia
o Doença mieloide – Doença mieloproliferativa
o Limitada, vê: tamanho, núcleo, estrutura, granularidade, manchas, …

d) Imunofenotipagem
o Vê: recetores/proteínas/enzimas
o Muito sensível

e) FISH
o Hibridização in situ de fluorescência (alterações genéticas – heterogénico)
o Isolamento da % maligna por imunofenotipagem – aumenta muito a sensibilidade da técnica FISH
o Utiliza sondas que marca 1 ou 2 cromossomas

f) Cariótipo – vê todos os cromossomas

g) PCR – pesquisa mutações

h) NGS – next generation of sequence

o Sequencia dos genes/genoma (mais recente)

 Células neoplásicas expressam o espeço que as normais deixam em branco (quase sempre)
 É preciso um diagnóstico muito preciso, pois se classificarmos mal a doença, não será tratado corretamente, condicionando assim
o tratamento do doente e de tal forma este pode morrer

2) Prognóstico
o Sobrevida livre de terapêutica
o Sobrevida global
o Dados sobre a agressividade, …
o Base em estudos genéticos: FISH, cariótipo, PCR, NGS
 Quanto maior a proliferação, pior será o prognóstico

3) Doença Residual Mínima

o Imunofenotipagem, PCR
 Remissão completa = ausência de sinal de doença e agora também molecular
 Ter 1% de células neoplásicas = ter tumor
 Objetivos da DRM:
 Prever a recaída e cura
 Novos critérios de resposta
 Comparação de duas modalidades de tratamento (quantificação da depleção das células tumorais)

Terapêutica de indução – quimioterapia forte para induzir a remição (inibir o tumor) – ↓remição ??
Terapêutica de consolidação – mais prolongada – consolidar a remição
 Hematopoiese
– Formação de células sanguíneas (vivem algumas horas a semanas)

Locais onde ocorre a hematopoiese:

 Saco vitelino
 Fígado fetal (12 semanas)
 Baço (até ao nascimento)
 Medula óssea (a partir das 20 semanas)

Sistema hematopoiético:
1) Tecido hematopoiético
2) Células do estroma (suporte e regulação da hematopoiese)
3) Componentes da matriz extracelular

1) Tecido hematopoiético
 Stem Cell Hematopoiética (HSC)
 Percursores linfoides e mieloides (eritroides, granulo-macrofágicos, eosinófilos, megacariócitos)

 Ordem: muito imaturas com totipotencialidade, menos imaturas e com pluripotencialidade, menos imaturas ainda e com
multipotencialidade, maduras

 Células estaminais hematopoiéticas (HSC)

o MO, SP, SC, placenta
o Critérios funcionais:
 Diferenciação multilinhagem
 Auto-renovação
o 2 tipos de células estaminais:
 Embrionárias
 Adulto: HSC (hematopoiéticas) e MSC (mesenquimais) – fenotipicamente distintas

 Ensaios para identificação das HSC

o Exclusão de corantes
 Glicoproteínas com gene MDR servem de mecanismo de resistência a drogas, protegendo as SC da toxicidade
 Quando entra um fármaco a célula deita-o fora (célula neoplásica também o pode fazer), ao contrário das
restantes que fica com o fármaco
o Imunofenotipagem (citometria de fluxo)
 CD34 – célula stem hematopoiética, percursor linfoide e percursor mieloide
 HLA-DR
 LFA-1
 CXCR4
 SC na MO: 0,3-1%
 A citometria tem que ser capaz de ver todos os percursores e saber o número (mas o número não nos diz
tudo)

 As células mais imaturas expressam CD117 = C-Kit, que é o recetor para o fator de crescimento SCF (stem cell factor)
– os mastócitos maduros também expressam muito CD117

 Como temos mais HSC e temos pancitopenia?

o Quando a HSC se divide dá 2 iguais em vez de 1 sair para a diferenciação, daí o número de HSC aumentar e o número
de células maduras diminuir
o Estas células podem ter uma alteração genética que impede a diferenciação

 Como vemos a função?

o Caminho da diferenciação das células (citometria)
o Cultura de células (garantir que faz a sua função – de hematopoiese)

 Identificação das HSC:

o CD34- CD45+ CD38- (Lif-) -> provavelmente a mais imatura
o CD34+ CD45+ CD38- (Lif-) -> seguinte mais primitiva
o CD34+ CD45+ CD38+ (Lif-) -> um pouco menos imatura
  Vai perdendo as características Stem: diminuindo o potencial de auto-renovação e aumentando o potencial
de diferenciação/proliferação
 Divide pouco porque é onde ocorre mais erros, o que pode levar à formação de células neoplásicas
 Culturas celulares

o Short-term

 Demora muito para diagnóstico

 Células da MO num meio de cultura semi-sólido cheio de fatores de crescimento hematopoiéticos para
estimular a hematopoiese

 Vamos ver colónias das diferentes linhas, o que garante que está a ocorrer a hematopoiese: CFC (colony-forming
cells)
 Colónia semi-sólida
 Não adequado para progenitores mais imaturos
 Meio viscoso (metilcelulose agar) de curta duração
 Dentro de cada linha podem distinguir-se progenitores com diferentes níveis de maturação:
o Sensibilidade a citocinas
o Tempo necessário para gerar células diferenciadas
o Tamanho das colónias
 Identificar e quantificar progenitores restritos a linhagem, em condições standardizadas
o Acumulação de proles imobilizadas com características específicas
o Diferenciação de variados tipos de progenitores

 Ordem:
 CFUGEMM  BFUE - CFUE + CFUMeg + CFUM + CFUEo + CFUG

o Long-term

 Podem demorar muitíssimo tempo, longa duração

 Adequado para estudo de progenitores mais imaturos

 Presença de “feeder cells” que promovem um substrato e uma fonte de fatores reguladores à
semelhança do complexo ambiente medular in vivo

 Identificação de 2 tipos celulares:

 CAFC (cobblestone área forming cell)
o Cultiva-se as células estaminais, injeta-se dentro de uma película de células de estroma
para mimetizar o nicho hematopoiético
o Quantificar as células Stem e garante a história da hematopoiese desde o início
o Capacidade de formar “cobblestone área” quando integradas na camada aderente
(originada de várias células mesenquimais derivadas da MO que proliferam “in vitro”)
 LTC-IC (long-term culture initiating cell)
o Dá para ver mais percursores além das células Stem
o Capacidade de replicação em culturas com suporte em monocamadas de fibroblastos

2) Estroma Hematopoiético

 Formação dos nichos hematopoiéticos

 Produção de fatores de crescimento
 Retenção de fatores de crescimento

 Constituintes:
o Células endoteliais – atividade endocítica (proteção)
o Células reticulares – apoio físico das SC, sintetizam fibras reticulares, atividade fagocítica, regulação do crescimento e
diferenciação das células mãe (criar nicho)
o Adipócitos (célula mesenquimal do estroma)
 o Macrófagos – regulação da hematopoiese
o Células blanket – síntese de fibronectina e laminina (componentes da MEC; proteínas adesivas -> arginina-glicina-aspartato)

3) Componentes da Matriz Extracelular

 Proteínas adesivas
o Laminina, fibronectina, proteoglicanos e colagénio
o Função: retêm e apresentam os fatores de crescimento às células hematopoiéticas (diferenciação e proliferação
celular)

 Regulação da hematopoiese: regulada por uma rede complexa de interações entre moléculas estimuladoras e inibidoras solúveis
com as suas células alvo, bem como por interações celulares

o Fatores de Crescimento Hematopoiético – inibitórios e estimulatórios da hematopoiese

 Glicoproteínas de baixo peso molecular que regulam a sobrevivência, renovação, proliferação e diferenciação
das células progenitoras hematopoiéticas, assim como as atividades funcionais das células maturas

 Citocinas – regulação do crescimento celular, ativação celular, inflamação, imunidade e reparação de tecidos
(efeito a concentrações muito baixas)

 G-CSF – estimula a granulopoiese (neutrófilos)

 GM-CSF – estimula a granulopoiese e monopoiese (neutrófilos, eosinófilos, macrófagos)
 M-CSF – estimula a monopoiese
 IL-3 – estimula o crescimento e diferenciação das Stem Cells
 SCF – recruta Stem Cells para se diferenciarem
 EPO – eritropoietina – estimula eritropoiese

 Recetores de CSF:
 Baixa expressão
 Presença de múltiplas subunidades
 Recetores de alta e baixa afinidade
 IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, EPO, G-CSF, GM-CSF, LIF, etc

o Interações entre células

 Interação célula progenitora – célula do estroma, assumindo um papel essencial as moléculas de adesão
celular, as proteínas da matriz extracelular e os recetores de citocinas (superfamília dos fatores
hematopoiéticos e dos recetores com atividade tirosina-cinase)
 Recetores com atividade tirosina-cinase:
o Subclasse I – monómoros e possuem 2 domínios ricos em cisteína (EGF)
o Subclasse II – heterotetramérico e possuem 1 domínio rico em cisteína (recetor de
insulina)
o Subclasse III – M-CSF, SCF, PDGF
o Subclasse IV – domínios tipo imunoglobulina na região extracelular
 O peptídeo de adesão liga-se ao Fator de Crescimento. O peptídeo de adesão tem um domínio CRH
(componente homologo entre fatores de crescimento e recetor) que permite ligar ao domínio constante do
Recetor do Fator de Crescimento. Ligando assim o Fator de Crescimento ao Recetor do Fator de Crescimento.

 Moléculas de adesão e a Hematopoiese

o Moléculas de adesão
 Superfamília das imunoglobulinas (ICAMs, VCAMs, …)
 Integrinas
 Selectinas

o H-CAM (CD44)
o ICAM-1 (CD54
PSC – célula primordial  CFU-GEMM

Célula leucemia quer ser normal, por isso vai tentar as várias linhas. Se não consegue uma, faz reprogramação (plasticidade) e volta atrás
tentando outra e continua assim a tentar as várias linhas. Como não consegue seguir nenhuma linha, fica em SC, no entanto, fica com
características das 3 linhas  Plasticidade da célula estaminal (pode acontecer mas é raro)

Percurso da SC:

 CD117, HLA-DR e CD34 permitem ver o início da hematopoiese (permite ver a SC)
Hematopoiese:
 Linha Mieloide:
o Granulopoiese
o Linha monocítica
o Eritropoiese
o Megacariopoiese
 Linha Linfoide:
o Linfopoiese

Granulopoiese

Na morfologia:
 Mieloblasto - alta atividade proliferativa
 Promieloblasto - alta atividade proliferativa
 Mielócito
 Metamielócito
 Granulócito em bastão
 Granulócito maduro

Mieloblasto Promielócito Mielócito

 Célula imatura  Grânulos primários (MPO e fosfatase acídica) estão  Núcleo redondo e excêntrico
 Alta relação N/C em cima e fora do núcleo – célula hipergranular  Grânulos secundários / específicos
(cuidado nos tratamentos) (lisozima, lactoferrina)
 Cromatina fina
 Nucléolos visíveis  Nucléolos visíveis  Sem nucléolos
 Citoplasma escasso e basófilo (azul)  Citoplasma mais abundante  Citoplasma mais abundante
 Divisão mitótica  Divisão mitótica  Não sofre divisão mitótica
(pode começar a haver maturação nuclear)
 <5% dos nucleados da MO
(> pode ser doença hematológica ou infeção bacteriana)

Metamielócito Granulócito em bastão Granulócito maduro

 Núcleo em forma de rim  Núcleo em forma de  Neutrófilo
 Citoplasma com bastão Núcleo com 3-5 lóbulos (separados por fina banda de cromatina)
o
grânulos específicos  Citoplasma com grânulos o Citoplasma abundante com granulações neutrófilas (azurófilas)
 Maturação nuclear específicos  Eosinófilo
o Núcleo com 2 lóbulos
o Citoplasma abundante com granulações eosinófilas (laranja)
 Basófilo
o Núcleo com 3 lóbulos
o Citoplasma abundante com granulações basófilas (histamina e heparina)
(roxo escuro)

Resumo:
- Vai havendo perda de atividade proliferativa Maturação
- Citoplasma Acidófilo Basófilo
- Grânulos Primários Grânulos Secundários / espsecíficos

Na fenotipagem

Marcadores de blastos: CD34+ e/ou CD117+ (recetor do Stem Cell Factor – SCF) (– marcadores de capacidade proliferativa)

No sangue periférico, em condições normais:

 Vê-se: células maduras e 0,01% de blastos (quando trocam de nichos)
 Não se vê: NRC, plasmócitos, mastócitos, percursores B, células em maturação
 Neutrófilo

Ver a vida da célula: CD13 com CD11b (faz um “U”)

Desde sempre – para sempre Aparecem Desaparecem

 CD13 (vai variando a expressão) o MPO (promielócito)  CD34 (meio/fim do mieloblasto)
 CD33 (mantem-se +/- constante) o CD15 (meio do promielócito)  HLA-DR (meio/fim do mieloblasto)
o CD11b, CD64, CD65 (mielócito)  CD117 (fim do promielócito)

 Relacionado já com a função:

o CD35 (RC3b) (metamielócito)
o CD16 (RIgG) (metamielócito)
o CD10 (metamielócito)

Mielócito já não tem capacidade proliferativa, logo já não é blasto (CD34-, HLA-DR-, CD117-)

Estadio muito típico: Promielócito – CD34- CD117+ HLA-DR- (CD15+)

 Leucemia promielocítica aguda (LPA) é a única com tratamento diferente, pois resulta da acumulação de promielócitos, que por
sinal apresentam um fenótipo muito característico.
o Uma parte significativa desta leucemia é CD15-, o que permite identificar o promielócito normal do patológica. Esta
aberração fenotípoca resulta da t(15,17), que leva a uma regulação negativa da expressão de CD15.

Blastos Mielócito: Metamielócito: Neutrófilo

 CD13 d  CD13+ (bastão/maduro)
Mieloblasto: Promielócito:  CD117-  CD54- :
 CD34 ↓  CD34-  CD54 ↓  CD33+  CD13++
 HLA-DR ↓  HLA-DR-  CD33++  CD15+  CD33+
 CD13 ↑ (++)  CD13 ++ – d
 CD15+  CD11b+  CD15++
 CD117+  CD117 ↓  CD11b ↑ (-)  CD65+  CD11b++
 CD54+  CD54+  CD65 ↑  CD64+  CD65+
 CD33+  CD33+  CD64 ↑  CD16 ↑  CD64+
 CD15 ↑  CD35 ↑  CD16++
 CD10 ↑

Eosinófilo

Desde sempre – para sempre Aparecem Desaparecem

 CD13 (vai variando a expressão) o Peo (promielócito)  CD34 (meio/fim do mieloblasto)
 CD33 (mantem-se +/- constante) o CD15 (meio do promielócito)  HLA-DR (meio/fim do mieloblasto)
o CD11b, CD64, CD65 (mielócito)  CD117 (fim do promielócito)

 Relacionado já com a função:

o CD35 (RC3b) (metamielócito)
o CD10 (metamielócito)
o CD16 (RIgG) (metamielócito)

Diferença é:
 Peo (em vez de MPO)
 CD16 -
 Basófilo

Aparecem Desaparecem
 CD123 (RIL-3) (típico mas não  CD117
específico)  CD34
 CD203c (grânulos específicos)  HLA-DR
 c2D7 (grânulos específicos)
 FcεRI (recetor alta afinidade para IgE) (porque desgranula IgE)

Importante saber a linha do basófilo para saber se se encontra num estadio com já com grânulos ou ainda sem grânulos, por exemplo no
caso de uma Leucemia Aguda a Basófilo. Caso apresente grânulos, a quimioterapia vai matar as células e estas vão desgranular, levando a
uma reação anafilática fatal, daí ter que ficar nos cuidados intensivos.

A morfologia não classifica Leucemia aguda a basófilo nem leucemias da CD.

Basófilo: ↑CD123 HLA-DR - CDP: ↑CD123 HLA-DR +

Mastócito

Vem da Célula Stem Mesenquimal (MSC)

Desde sempre – para sempre Aparecem Desaparecem

 CD117 +++  CD203c (grânulos)  CD34
(marcador típico; grande diferença dos outros; = C-Kit)  B12 (triptase)  HLA-DR
 FcεRI (RIgE alta afinidade)

MO: 0,01%

Doenças associadas aos mastócitos: Mastocitoses

 Resultam da mutação: D816 V KIT (gene que codifica o CD117)
 Sendo o CD117 o recetor do SCF, vai levar a um aumento da proliferação da célula (pode até estar pouco na MO mas muito na
pele). A doença é potenciada pela atividade tirosina-cinase da proteína CD117 que se encontra muito expressa. Existe, portanto,
um tratamento para a doença através de inibidores tirosina-cinase.
 É importante saber se a doença está só no mastócito ou se é germinal (pode evoluir para mastocitose agressiva e parte deles
para uma leucemia aguda a mastócitos).
 Os mastócitos (e os basófilos) desgranulam, portanto, numa condição normal numa pessoa alérgica, se houver uma infiltração
louca a mastócitos na MO leva a uma reação anafilática (1%). No caso da pessoa ter uma doença destas, com milhares de
mastócitos, a quimioterapia mata as células, levando assim a um choque anafilático, levando à morte da pessoa. Daí ser
extremamente importante saber se tem grânulo (tratado nos cuidados intensivos) ou não.
 Linha Monocítica

Na morfologia:
 Monoblasto
 Promonócito
 Monócito
o Maior célula sanguínea
o Núcleo oval ou riniforme
o Citoplasma abundante, cinzento-azulado, com granulações finas e azurófilas

Na fenotipagem

Desde sempre – para sempre Aparecem Desaparecem

 CD13 (↓promonócito; ↑↑↑monócito – diferente do neutrófilo)  CD64  CD117
 CD33 (sempre constante – diferente do neutrófilo)  CD36 (não há no neutrófilo)  CD34
 HLA-DR (APC; diminui muito pouco no monócito)  CD15
 CD11b e CD11c
 MPO
 CD14 (não há no neutrófilo)

 Define os monócitos maduro: CD300e

CD300e importante para fazer o diagnóstico diferencial entre 2 entidades: LM Aguda (CD300e -) e LM Crónica (CD300e +)
 Eritropoiese

Na morfologia:
 Eritrão – percursores eritroides nucleados (10-20% da MO) (também contam na quantificação dos blastos, temos que os
excluir)
o Proeritroblasto
o Eritroblasto basófilo
o Eritroblasto policromático
o Eritroblasto ortocromático
 Reticulócito
 Eritrócito

Proeritroblasto Eritroblasto basófilo Eritroblasto policromatófilo

 Percursor eritroide  Núcleo central  Núcleo central com condensação da cromatina
 Alta relação N/C  Citoplasma basófilo  Ausência de nucléolos
 Sofre 4 mitoses (dá 16 eritrócitos)  Ausência de nucléolos  Citoplasma acidófilo (hemoglobina)
 Núcleo central  Aparelho de Golgi proeminente  Menor relação N/C
 Nucléolos visíveis
 Citoplasma basófilo (ribossomas)
 Máxima expressão de recetores de EPO
 1% da proteína é Hb

Eritroblasto ortocromático Reticulócito Eritrócito

 Núcleo picnótico (eventual fragmentação) –  Ausência de núcleo  Ausência de núcleo
cromatina extremamente condensada  Citoplasma policromatófilo  Citoplasma acidófilo
 Citoplasma acidófilo (técnica supra-vital; azul brilhante de cresil)  Disco bicôncavo
 Menor relação N/C  Filamentos verdes correspondentes a RNA  Viscoelasticidade
 Menos recetores de EPO  Sem recetores EPO  Relação área/volume constante
 95% da proteína é Hb  Duração média de vida: 120 dias
Pode ir ao SP, mas costuma mais ir os reticulócitos (+ Hb)  1% dos GV no SP

Eritropoiese – Visão Geral

 Tamanho ↓
 Núcelo vai desaparecendo
 Citoplasma basófilo (basofilia) ----------> Citoplasma acidófilo (acidofilia)
 ↓recetores de EPO ------------------------> ↑Hemoglobina (transporte de O2 para os tecidos)

 Hemorragia (perda de sangue – acontece muito em úlceras gástricas ou duodenais)

 Falência na síntese de Hb (não há transporte de O2)
 Hemólise (exemplo: anemias hemolíticas auto-imunes – há destruição de GV)
 ↓ Saturação de oxigénio

o Tudo isto pode estimular a hematopoiese, para compensar sempre que ocorre uma situação de hipoxia

Na fenotipagem

Desaparece:
 CD34
 CD117
 HLA-DR
 CD45
 CD13
 CD33

Aparece:
 CD71
 GphA
 CD36
 CD Plasmocitoide

Vem do percursor linfoide: NK/CD

Fenótipo mais importante: CD123 ++ (como o basófilo)

Percursor NK: CD34+ CD56- CD161+ CD122+

NK imatura: CD34- CD56+ CD16++ CD94- CD161+
NK madura: CD34- CD56+ CD16+ CD94+

Linha Megacariocítica

2 estadios: imatura e madura

A fenotipagem não vê a megacariopoiese, vê Leucemia aguda de linha megacariocítica e vê Plaquetas.

Desaparece:
 CD117
 CD34
 HLA-DR
 CD13
 CD33
 CD45

Aparece:
 CD36
 CD41
 CD42
 CD61

O percursor (imatura) pode ir ainda com CD7 ou ter logo no início CD36.

Linfopoiese B

Leucemias linfoblásticas Agudas de células B – células imaturas ou imaturas transicionais (fase ag independente)

Leucemias linfoproliferativas Crónicas de células B – células maduras: pré-centro germinal ou pós-centro germinal (efetora) (fase ag
dependente)

Pró-B (não vemos), Pré-B (I e II), B imaturo, B maduro (pré CG ou efetora)

Na fenotipagem

Aparecem Desaparecem
 c CD79a  CD34
 CD22  n TdT (adicionar nucleótidos)
 CD19  CD10 (MO e CG, mas nunca no SP – em circulação)
 CD20

BI B II B III B IV (madura)
 CD34 (↓)  CD10 (MO e CG)  CD10 +/-  λ k (cadeias leves das Ig’s)
 N TdT (↓)  CD20 +/-  CD20  CD10 -
 CD22  CD22  μ (cadeia pesada da IgM)  CD20
 c CD79a  c CD79a  CD22  CD22
 CD19 (pró-B é CD19-)  CD19  c CD79a  c CD79a
 CD19  CD19
 Pré-CG : CD10-
CG : CD10+
Linfopoiese T

Maturação ocorre no timo

Na fenotipagem

Aparecem Desaparecem
 Fase T1  Fase T2  Fase T3 Fase T4  CD34
o CD7 (para o CD1a (timócito cortical) o CD1a – o CD4
sempre) o m CD3 (além de no citoplasma) o CD8
o c CD3 o TCR
o CD2 (para o …
sempre)
o CD5 (para
sempre)
 Citometro 8 cores

Para construir um screen das 3 linhas: mieloide, linfoide T, linfoide B

 CD34 (imatura+)
 CD45 (ag leucocitário comum, não inclui linha eritroide nem megacarioide; maduras+++ imaturas+)
 cMPO (mieloide)
 CD7 (T)
 cCD3 (T imatura)
 mCD3 (T madura)
 cCD79a (B)
 CD19 (B)

CD7+ cCD3+ mCD3+ -> T madura

CD7+ cCD3+ mCD3- -> T sugestiva de imatura

cCD79a+ CD19+ CD34+ -> B imatura

cCD79a+ CD19+ CD34- -> B madura

cMPO+ CD34+ -> Mieloide imatura

cMPO+ CD34- -> Mieloide madura

CD45+ -> Leucocitária imatura

CD45+++ -> Leucocitária madura

cMPO+ CD34+ CD7+ cCD79a+ CD19+ -> Leucemia de fenótipo misto

 Síndromes Linfoproliferativos Crónicos de Células B

Leucemia linfocítica crónica (LLC) / Linfoma linfocítico difuso (LLD) / Linfoma de linfócitos pequenos (SLL)

Células B monoclonais:
o > 5000 /uL – LLC
o < 5000/uL – MBL (linfocitose monoclonal de células B) : Low (0-500) ou High (500-5000)

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipage Citogenética Tratamento

m
 Normalmente assintomático  Pequenas Bom prognóstico  Quimioterapia
 Linfocitose (>5x109 /L ; >30% MO)  CD19 +  Del 13q14  Ac monoclonais
 Infeções recorrentes  CD20 + fraco  t(12,21) – Rituximab
 Anemia hemolítica autoimune +/- trombocitopenia  CD5 +  hiperploidia (ac anti-CD20)
 Fase mais avançada: linfoadenopatia, esplenomegalia,  CD23 ++ Mau prognóstico mas
hepatomegália, anemia, trombocitopenia e  CD200 +  t gene MLL em efeito baixo
neutropenia  FMC7 – 11q23  “Watch & Wait”
 Baixa % de casos evolui para LLP (linf. linfoplasmocítico)  CD305 + Pior prognóstico – assintomática
 del 11q22.3-q23.1  Terapia paliativa
 Mutação p53
(supressor tumoral)

Estadiamento/prognóstico: RAI e BINET

Sobrevida
Estadio SI Características Clínicas
Média
0–A Baixo Risco Linfocitose no SP e na MO > 10 anos
I/II – B Risco intermédio Linfocitose + Linfadenopatias + Organomegálias (hepatomegálias, hepatomegálias) 7 anos
III/IV –
Alto Risco Linfocitose + citopenias (anemia e por vezes trombopenias) < 1.5 anos
C

Outros fatores de mau prognóstico:

o Doença volumosa, mau performance status, idade (mais agressiva em jovens)
o Linfocitose >50, prolinfócitos >5%, deleções/mutações, ↑B-2 macroglobulina (MHCI), ↑LDH, CD38+ e Zap70
o Pré-centro germinal (B naive) de pior prognóstico, do que B memória

Morfologia
 Linfócitos de tamanho pequeno (monomórficos)
 Citoplasma escasso, basófilo e contornos regulares
 Núcleo redondo e cromatina condensada (maduro)
 Manchas de Grumprecht

Atípico quando > 10% prolinfócitos (dos linfócitos)

Leucemia Prolinfocítica (PLL)

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Prognóstico

 Seguimento da LLC  CD19 +  ↑ mutações p53  Fraca resposta à terapêutica
 Esplenomegália, leucocitose,  CD20 ↑  Ganhos 14q associado a t(11,14)
anemia,  CD5 +/-
trombocitopenia, + adenomegália  CD23 +/-
e constitucionais  CD200 +
 FMC7 +
 CD25 –
 Bcl2 ↑

Morfologia
 Células de tamanho médio
 Citoplasma escasso, basófilo e contornos regulares
 Núcleo redondo e cromatina moderadamente condensada
 Nucléolo proeminente central

> 55% prolinfócitos (dos linfócitos)

Linfoma do Manto (MCL) (indolente ou agressivo)

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Prognóstico e Tratamento

 Gânglios, baço, fígado  Pequenas  t(11,14) (q13,132)  Doença agressiva
 Aparelho digestivo, SP, MO  CD19 +  Má resposta à quimioterapia
– sobreexpressão do gene
 Linfocitose no SP  CD20 +  COP ou CHOP
CCND1/PRAD1 que codifica
 Hepatoesplenomegália,  CD5 +  Regimes de fludorabina – ciclofosfamida
ciclina D1 (proliferação
adenopatias, envolvimento  CD23 –  Rituximab
celular)
medular, envolvimento SP  CD200 –
 FMC7 + (maioria)
 CD38 + (maioria)
 CD25 +/-

Morfologia
 Linfócitos de tamanho pequeno a médio (pleomórficos)
 Citoplasma basófilo
 Relação núcleo-citoplasma variável
 Núcleo irregular e cromatina ligeiramente dispersa
(condensada ou laxa e imatura)
 Podem estar presentes histiócitos

Variantes:
 Blástica – clássica e pleomórfica
 Outras
 Linfoma linfoplasmocítico + Macroglobulinémia de Waldenstrom

Entidade mista:
 Linfoma linfoplasmocítico – linfócitos B clonais; IgM
 Macroglobulinemia de Waldenstrom – plasmócitos clonais; IgM

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Prognóstico e Tratamento

 Doença de depósito de IgM  IgM  Mutação no gene MyD88 Fatores de mau prognóstico:
 Linfoma linfoplasmocitoide  CD19 +  < Hg
 Proliferação difusa de linfócitos pequenos,  CD20 + Alterações genéticas não são  > B-2MG
linfócitos plasmocitoides e células plasmáticas,  CD5 +/- (+ em frequentes:  IgM >30g/L
↑quantidade)  t(9,14) – rearranjos do gene  Idade avançada
com nº variável de imunoblastos
 CD25 + PAX-5
 Na MO, NL e baço  CD22 + fraco Tratamento:
 Sem envolvimento extranodal  CD305 –  Chlorambucil
 Paraproteína IgM no soro (pentamérica)  CD10 –  Rituximab
– hiperviscosidade e crioglobulinemia
 Linfoadenopatia com ou sem esplenomegália
 Por vezes com Leucemia Prolinfocítica B
 Pode ser sintomático ou assintomático
(atribuídos à IgM ou por infiltração tumoral)

Morfologia
Linfócitos
 Pequenos, citoplasma escasso, núcleo redondo, cromatina
condensada

Plasmócitos
 Grandes, citoplasma amplo e basófilo, núcleo excêntrico,
cromatina pouco condensada (madura MM)
 “Rouleaux” (GV)
Tricoleucemia ou Hairy cell leukimia (HCL) ou leucemia de células cabeludas

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Prognóstico

 Sintomas não específicos  Grandes  Mutação do gene BRAF (100%)  Bom prognóstico
 Infeções em função da monocitopenia  CD19 +  Anomalias cr. 11, 12 e 5
Fatores de prognóstico:
 Esplenomegália  CD20 ++  Mutações p53 (del 17p13)
 Resposta à terapêutica
 Hepatomegália  CD5 –  T 14q32.3
 Linfoadenopatia abdominal
 Linfadenopatia  CD10 –  Rearranjos 14q22-24
volumosa – reduzida
 Pancitopenia severa a moderada  CD103 +
resposta
 Neutropenia  CD25 ++
à terapia de 1ª linha
 Monocitopenia  CD11c +
 CD305 ++
Variantes:
 CD25- e CD103 +/-
 Monocitopenia -

Podem confundir-se com Linfoma esplénico de linfócitos vilosos (Zona marginal) – “aconselhamos a análise da mutação do gene BRAF”

Morfologia
 Tamanho médio a grande
 Citoplaasma abundante, azul pálido, contorno irregular e
projeções cabeludas circunferenciais
 Núcleo oval ou riniforme, cromatina homogénea e esponjosa
 Sem nucléolo

Variante:
 Cromatina condensada e nucléolo proeminente
 Linfoma da Zona Marginal

Doença ganglionar tipo MALT

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Prognóstico e tratamento Morfologia
 Linfócitos associados à mucosa  IgM (raro IgG)  Trissomia do 3 (,12,18)  Estadio I e curáveis  Heterogeneidade
 Estômago, intestino, tiroide,  CD19 +  t(11,18) das células B
pele e glândulas salivares  CD20 +  Quimioterapia
 Associado a infeções por  CD5 –  Radioterapia
Helicobacter pylori  CD10 –  Cirurgia
 FMC7 +  Base de esteroides
 CD103 +
 CD25 + (20%)
 CD11c –
 CD38 –

Linfoma esplénico de zona marginal (SMZL)

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Tratamento
 Com ou sem linfócitos vilosos  Grandes  t(11,18) – gene fusão API2-MALT1  Geralmente indolente
circulantes e na MO  IgM ou IgG  t(1,14) – sobrexpressão Bcl10
 Baço, gânglios hilares esplénicos, MO e  CD19 +  Trissomia do 3  Esplectomia
SP  CD20 +  Progressão após
 Sintomas não específicos  CD5 – esplectomia: clorambucil ou
 CD10 – fludarabina
 Esplenomegália moderada a massiva,
 FMC7 +
hepatomegália, linfoadenopatia (↓)
 CD103 +/-
 Anemia e trombocitopenia  CD25 +/-
(hipersplenismo)  CD11c +
 Histologia baço característica  CD38 –

Morfologia
Linfócitos vilosos circulantes
 Tamanho médio
 Citoplasma moderadamente abundante com vilosidades
preferencialmente com distribuição polar
 Núcleo arredondado, cromatina condensada e
esponjosa
 Nucléolo ocasional

Doença ganglionar solitária

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética
 1/3 tem linfoma extraganglionar (Tiroide de Hashimoto ou Síndr. de Sjogren)  Ambíguo  Há muitas mas pouco frequentes
 Adenopatias generalizadas
Linfoma folicular (I e II – indolente; III – agressivo)

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Tratamento

 MO, baço, fígado  Centrócitos – pequenas  t(14,18)  Rituximab
 Adenopatias  Centroblastos – grandes  Ganhos de cr. 7  Radioimunoterapia
 CD19 + fraco  Ganhos de cr. 18
 CD20 + Prognóstico
 CD5 –  Rarranjos Bcl2  Nº de grupos ganglionares
 CD10 +  Mutações Bcl6  Idade
 ↑ Bcl2  Rearranjos Bcl6  LDH
 CD38 +  Estadio
 CD27 – Cr. 14 – imunoglobulinas (muito expresso)
Cr. 18 – Bcl2  Hemoglobina <12g/dL
 CD35 –

Morfologia
Centrócitos:
 Tamanho pequeno
 Citoplasma escasso
 Núcleo irregular, cromatina condensada, fenda nuclear central
Centroblastos:
 Tamanho médio
 Citoplasma amplo e basófilo
 Núcleo arredondado, cromatina laxa, fenda nuclear central ??
 Nucléolos periféricos
Linfoma difuso de grandes células B (agressivo)

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Prognóstico

 Aumento sintomático de  Heterogénia  Heterogénia, importante Fatores:
adenopatias / massas  Grandes saber o nº de alterações  Idade
 Pode vir de um linfoma  CD10 + (grande %)  LDH
Mas mais comuns:
anterior (daí alterações  Bcl2 ↑  Performance status
 t(14,18) – Bcl2 (ex. LLC)
genéticas e fenótipo ser  CD38 +  Estadio
 t(8,14) – c-Myc (ex. Burkitt)
muito heterogénio)  CD30 +  Nº órgãos com envolvimento
 t(3,14) – Bcl6
(anaplásica) extraganglionar
Estratificado em:
 Baixo risco – 0/1 fatores adversos
 Baixo/intermédio risco – 2 fatores adversos
 Alto/intermédio risco – 3 fatores adversos
 Alto risco – 4/5 fatores adversos

Morfologia
Há 3 variantes: centroblástica, imunoblástica e anaplásica
 Tamanho grande
 Citoplasma intensamente basófilo
 Núcleo de perfil arredondado, cromatina laxa e imatura
 Nucléolo gigante, geralmente central
Linfoma de Burkitt (muito agressivos)

Clínica e Dados laboratoriais Imunofenotipagem Citogenética Tratamento e prognóstico

 70% dos cassos associados  Grandes  t(8,14) – c-Myc (80-100%)  Quimioterapia
ao vírus Epstein-Barr (EBV)  CD19 +  t(2,8) – c-Myc  Rituximab
 Variantes epidemiológicas:  CD20 +  t(8,22)  Imunoterapia, transplante MO,
o Endémico  CD5 – cirurgia para remover tumor,
o Esporádico
 CD10 + radioterapia
o Associado a imunodeficiência
 ↓ Bcl2  Agressiva mas curável
 CD38 ++

Morfologia
 Tamanho médio (monomórficos)
 Citoplasma intensamente basófilo, com vacúolos lipídicos
 Núcleo redondo com cromatina laxa
 Nucléolos múltiplos/visíveis

CG: CD27- Pós CG: CD27+

 Neoplasias de células plasmáticas

Fenótipo dos plasmócitos:

o CD38 +++, CD138 +++, CD45 heterogéneo, CD19 heterogéneo, CD27 +
o CD56 –, CD20 –, CD28 – (reconhecimento ag), CD80 –

 Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS)

– Neoplasia pré-maligna estável caracterizada pela expansão discreta de uma população monoclonal de Células plasmocíticas (<10% MO na morfologia)

Patofisiologia Diagnóstico
 Nº limitado de células plasmáticas com variação intraclonal na  Paraproteína < 3g/dL no soro
mutação dos genes das Igs  Plasmocitose medular < 10%
 Origem: Célula do centro germinal cula prole passa pelo  Baixa infiltração na biópsia óssea
centro germinal e sofre mutações  B-2MG sérica normal
 1% ano ano prossegue para SMM  Sem alterações dos tecidos/órgãos
 Progressão para WM, AL e outras doenças linfoproliferativas  Sem sintomas
 Células semelhantes às de MM  Sem lesões tecidulares por outra doença linfoproliferativa
 Monoclonidade dos plasmócitos
 Problemas associados a infeções

Imunofenotipagem Citogenética Fatores de risco para progressão

 CD56 +  Aberrações cromossómicas  Paraproteína sérica > 15g/dL
 CD38 +++  Pior prognóstico: IgA e IgG (IgM melhor)
 CD138 +++  Células plasmáticas > 5%
 CD19 –  Células plasmáticas circulantes por imunofluorescência
 CD45 –  Paraproteinúria
 CD20 –  Angiogénese na MO

 Mieloma múltiplo assintomático (SMM – smoulderig) (>10% na MO na morfologia)

Características clínicas Diagnóstico

 Proliferação moderada de células plasmáticas  Citogenética: aberrações cromossómicas associadas com MM
monoclonais  Imunofenotipagem: < 95% plasmócitos clonais na MO
 Ausência de sintomas ou sinais físicos atribuídos a MM
Prognóstico e Tratamento
 Paraproteína sérica ≥ 3g/dL e/ou ≥10%
 < 30% de plasmócitos clonais na MO  Não devem ser submetidos a tratamento, a menos que ocorra
 ↓ paraproteínúria e Ig sérica progressão
 Performance status > 50%  Sobrevida após quimioterapia: 1-5anos
 B-2MG normal
 Sem evidência de lesões tecidulares por outra doença  10% ao ano evolui para MM

Fatores de risco para prgressão

 Imagem de ressonância magnética anormal
 Paraproteína sérica > 30g/dL
 B-2 Microglobulina > 2,5mg/L
 Plasmocitose medular > 25%
 Pior prognóstico: IgA
 Paraproteinúria > 50mg/dia
  Mieloma Múltiplo (MM) (10-90% na MO)

– Mielomatose, Mieloma plasmocitário ou Doença de Kahler

Patofisiologia Progressão de MGUS para MM Clínica

 Proliferação neoplásica de um único  Expansão de um único clone  Doença heterogénea
clone de plasmócitos, envolvido na  Eventos genéticos complexos
 Sintomas CRAB:
produção de uma Ig monoclonal
 Alterações no microambiente medular: o Hipercalcémia
 Origem: célula B pós centro germinal, o Indução da angiogénese o Lesão renal
que passou por seleção antigénica, o Supressão da imunidade mediada o Anemia
recombinação VDJ, hipermutações das o Lesões ósseas
por células
regiões variáveis e “switch-
o Desenvolvimento de sinalização Diagnóstico (Durie e Salmon)
recombination” dos genes das cadeias
paracrina envolvendo citocinas (IL-6,
pesadas das Ig’s Diagnóstico é confirmado com pelo menos
VEGF)
 Alteração no microambiente medular é 2 major + 1 minor ou 1 major + 3 minor,
 Interações resultantes de células em doentes sintomáticos com doença
crucial para a expansão clonal:
neoplásicas, células estromais da MO e progressiva.
o Secreção de IL-6, IL-1, TNF-α e RANK-
microvasos contribuem para a  Major:
ligando estimulam a proliferação das
persistência do tumor e resistência a o Plasmocitose tecidular
células de MM e dos osteoblastos
drogas o Plasmocitose medular > 30%
 Infiltração na MO – Anemia o Paraproteína sérica ↑↑
 Tipo de paraproteína determina a  Minor:
deposição amiloide, danos renais e o Plasmocitose medular 10-30%
hiperviscosidade (A e G4) o Paraproteína sérica ↑
o Lesões osteolíticas
o Ig normal ??

Imunofenótipo Prognóstico
 > 95% plasmócitos clonais na MO Fatores de bom prognóstico: Fatores de mau prognóstico (cont.):
 CD56 +  t(11,14)  B-2MG ↑ (aumento do tumor)
 CD28 +  População: CD45+ , CD27 + , CD117 +  Paraproteína ↑
 CD38 ↓  Performance status 3 ou 4
 CD138 ↑
 Hemoglobina ↓
 CD117 + Fatores de mau prognóstico:
 CD40 ↓  LDH sérica ↑
 t(4,14)  Disfunção renal
 CD19 – / débil
 t(14,16)
 CD45 – /débil  Proteína C reativa ↑
 del(17p)
 CD20 –  Plasmoblastos
 del(13)
 CD27 – /débil
 Hipodiploidia  Células plasmáticas ↑↑ (>33%)
 CD80 –
 Ganhos cromossómicos no cr. 1  Células plasmáticas no SP (leucemia)
Citogenética  Idade avançada  Hipoalbuminemia (e ↑IL-6)
 t(11,14)  Fenótipo:  Anemia
 t(4,14) o CD56, CD49 e mais imaturas  Hipercalcemia
 t(14,16) o ↑CD221 (com t(4,14) e CD45-)
 Trombocitopenia
 Hiperploidias associadas a CD56+: 1, 3, o CD20+ (pior se CD10+)
5, 7, 9, 15, 19, 20  Lesões líticas ósseas avançadas
o CD28+ (mais acelerada)
 del(17p,13.1) – deleção p53  Resistência primária à terapêutica ou
doença progressiva
 Aneuploidia na maioria dos casos

Complicações Tratamento Doença Residual Mínima

 Alguns plasmócitos têm CD117
que é o recetor do SCF, vamos
ter, portanto, mais células a
competir pelo SCF levando a uma
↓ da hematopoiese (pode ir
associado a um síndrome  Células plasmáticas clonais
e um ↑ de
mielodisplásico)
plasmócitos
 Fármacos imunorreguladores (microambiente) Imunofenotipagem
 Anticorpos monoclonais anti-CD38 (não exclusivo)  Específicos para plasmócitos
 Anticorpos monoclonais anti-CD138 (SÓ plasmócitos) (CD38, CD138, CD45)
 Adicionais para aberrações
Terapias “alvo”:
fenotípicas (CD19, CD20, CD27,
CD28, CD45, CD56, CD117)
 Inibir adesão celular, sobrevivência, produção de citocinas
PCR – rearranjo genético da cadeia
Tratamento: pesada da Ig (> sensibilidade)
 Quimioterapia
 Radioterapia Dificuldade: a maioria das aberrações
também são encontradas numa pequena
 IFN-α (manutenção)
proporção de CP normais
 Transplante de MO e de células tronco-periféricas
 Esquemas para controlo dos sintomas
  Leucemia a plasmócitos

Morfologia
 Tamanho médio a grande
 Citoplasma amplo e basófilo, com zona clara perinuclear
 Núcleo arredondado e excêntrico, cromatina pouco ??
condensada
 “Rouleaux” (GV)

 Plasmocitoma
 Doenças com depósitos de imunoglobulinas (ex. amilose primária)
 Mieloma osteoesclérico (Síndrome POEMS)
 Doença das cadeias pesadas (IgH)
 Síndromes Linfoproliferativos Crónicos de Células T

Identificar células T: CD3+

TCRαβ: CD4+ e/ou CD8+ OU TCRγδ
Naive: CD28+ (reconhecimento ag) CD45Ra+ CCR7+ (entrada no gânglio)
Memória: CD45Ro+ CD27+ (pós CG) CD148+ (Memória central: CD28+ CCR7+ Memória efetora: CD28 +/- CCR7 +/-)
Efetora: CD45Ra+
Citotoxica (CD8): granzima+ perfurina+
Ativada: CD25+ HLA-DR+

Leucemia de Linfócitos Grandes Granulares (LGL)

Tipo e Estadio maturativo Fenótipo característico Aberrações fenotípicas Clínica e Morfologia

 96% são CD8  CD45Ra +  Sempre alterações nos  Linfocitose
 Efetora  CD45Ro - fenótipos típicos da  Leucocitose moderada
 Diferença entre processo reativo (MI,  CCR7 - célula T (CD5 e/ou  Neutropenia
infeção viral) e doença clonal:
 CD27 - CD7)
o Alterações fenotípicas  CD28 -  Linfócitos com abundante
o Mono ou oligoclonalidade para a  CD26 - citoplasma e com poucos
 Granzima B + grânulos azurófilos
região variável da cadeia B do
 Perfurina +
TCR

2 fenótipos principais
LGL-T LGL-NK
 CD3+ / CD8 d / CD2+ / CD11b+ / CD16+ / CD57+ / maioria  Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia
CD56- / CD5- / CD7- / CD25- / maioria CD4-  Não existe rearranjo dos genes do TCR
o Rearranjo dos genes TCR
o Associada a artrite reumatoide

Morfologia
 Tamanho médio
 Citoplasma moderadamente abundante, basófilo, granulações
azurófilas acentuadas
 Núcleo arredondado, cromatina condensada

Pode ser confundido com um processo reativo (MI, infeções virais)

“É mais provável ser…”

Mononuceose Infeciosa:
Micose Fungoide (MF) / Síndrome de Sezary

Tipo e Estadio maturativo Fenótipo característico Aberrações fenotípicas Clínica e Morfologia

 CD4  CD27+  Alteração nos fenótipos  Infiltração na pele
 Memória – maioria central  CD45Ro+ típicos de célula T
 CD45Ra+  CD26 –
 CCR7 +/-  CD279 + (70-80%)
 CD28+
(se central, ainda não
reconheceu)

Fenótipo comum
 CD4+ / CD2d / CD5++ / CD7v / raramente CD8+ / CD3d / TCRαβ / citotoxicidade –
o Rearranjos clonais dos genes b TCR pode ser crucial para distinguir condições reativas benignas
o Grande parte dos linfomas cutâneos

Morfologia
Célula grande
 Tamanho monócito
 Citoplasma escasso
 Núcleo redondo ou oval, com sulcos evidentes sobrepostos

Célula pequena
 Variante dos linfócitos pequenos
 Alterações nucleares menos pronunciadas

Leucemia Prolinfocítica T (LPL-T)

Tipo e Estadio maturativo Fenótipo característico Aberrações fenotípicas Clínica e Morfologia

 CD4  CCR7 +  Alteração nos fenótipos Altamente agressiva
(CD4/CD8 ou CD8 menos comum)  CD27 + ?? típicos de célula T  Leucocitose
 Naive (maioria)  CD45Ro –  TCL1  Esplenomegalia
 CD45Ra +  Linfoadenopatias

Citogenética Fenótipo pós-tímico

 Alterações no cromossoma 14 – q11 e q32  CD2+ / CD5+ / CD3+ / CD7++ / CD4+ (CD4/CD8+ ou CD8+ menos
comum)

Morfologia
 Tamanho pequeno a médio
 Citoplasma escasso, muito basófilo, agranular, irregular
 Alta relação núcleo/citoplasma
 Núcleo irregular, cromatina densa
 Nucléolo único evidente
Leucemia / Linfoma de células T do adulto (LLTA / ATLL)

Tipo e Estadio maturativo Fenótipo característico Aberrações fenotípicas Clínica e Morfologia

 CD4  CD25 +  Alteração nos fenótipos  Associado a infeções pelo
 Ativada  HLA-DR + típicos de célula T vírus HTLV-I

Citogenética Fenótipo T ativada

 Alterações do p53 pode estar associado com a  CD3+ / TCR / CD4+ / CD5+ / HLA-DR+ / CD25++ / CD7- / CD8- / L-seletina++
progressão da doença

Morfologia
 Tamanho grande (pleomorfismo marcado)
 Citoplasma de tamanho variável e basófilo
 Núcleo pleomórfico, aspeto polilobulado (“flower-cell”),
cromatina condensada ou laxa
 Por vezes com nucléolo

Linfoma T Angioimunoblástico

Tipo e Estadio maturativo Fenótipo característico Aberrações fenotípicas Clínica e Morfologia

 CD4  CD4+  Alteração nos fenótipos típicos  Associado a infeções pelo vírus
 CD3+ (maioria) de célula T EBV
 CD279+  Sintomas sistémicos relacionados
 CD3- (muitas vezes) com a produção de citocinas

Linfoma Tγδ Hepato-esplénico

Tipo e Diagnóstico Clínica

 TCR γδ – só tem 3 familías:  Hepatomegalia
o γδ1 (atividade anti-tumoral)  Esplenomegalia
o γδ2
o γδ3

Linfoma de Células Grandes Anaplásicas

Aberrações fenotípicas
 CD30+ (anaplásica)

Linfomas T de tipo NOS

Características
 O que não encaixa em nenhum dos outros

 A citogenética pode ajudar a separar lesões de alto e baixo grau

 Diagnóstico baseado numa análise combinada
 Síndromes Linfoproliferativos Crónicos de Células NK

2 Subpopulações Alterações após ativação Diagnóstico 3 Entidades

NK CD56 débil (> SP)  ↑ CD2  ↑ nº de células NK  Leucemia de linfócitos grandes
 CD194d  ↑ CD7  Fenótipo aberrante: granulares NK (LGL-NK)
 CD158a++  “Fase inicial”: o CD94+ homogéneo  Leucemia agressiva de células NK
 NKB1++ o CD38+ o HLA-DR+  Linfoma extranodal de células NK
 CD7d o HLA-DR+ o CD56- (em muitos casos) (nasal e tipo nasal)
 CD2d
o CD11c+  Impossível dizer a clonalidade Clínica
 CD16++
 “Final da ativação”: por fenótipo (exceto mulher  Alguns vão com citopenias
NK CD56 ++ (outros tecidos) pelo Teste HUMARA –
o CD57+  Por vezes associado a neoplasia
 CD25++ inativação do cromossoma X)
 CD122+ primária
 HLA-DR++
 CD45Ra d
 CD16d
 SSC++
 CD5 -
CD5 +
CD10 - CD10 + (CG: CD27-)
Linfoma Folicular (grande e pequeno)
LLC Hairy Cell Leukemia (grande) (folículo centro germinal)
(cutâneo normalmente não tem Bcl2 ↑)
CD23+ / CD200++ Típico : CD103+ / CD25++ / CD11c++ /
Bcl2 ↑ / CD27- / CD35- (CD19d, CD38+)
(CD20d, FMC7-, CD305+) CD305++ (FMC7+)
LNH-B manto Linfoma da Zona Marginal (grande) Linfoma de Burkitt (grande)
CD23- / CD200-
Cai lá tudo o que não sabemos CD38++ / Bcl2 normal
(maioria: FMC7+, CD38+)
% Linfoma Linfoplasmocítico MALT: IgM+ FMC7+ CD25+ (20%) CD103- CD11c- % Linfoma B Difuso de Grandes Células (grande)
Esplénico: IgM/IgD FMC7+ CD25+/- CD11c+
Típico : CD22+ fraco / CD25+ / IgM+
Pode ver-se de qualquer um
(CD305-, pode ser CD5-/CD10-) (pós CG: CD27+)
Leucemia prolinfocítica ↑Bcl2 CD38+ CD30+ (anaplásica)
Pensasse que vem do LLC, logo:
CD23+ / CD200++ (FMC7+)

CD13 CD56 (mau k ou λ

Imunofenótipo CD45 CD19/CD20 CD38 Outros
8 prognóstico) intracelular
Normal + + +++ + - Policlonal
- ou População de plasmócitos
MGUS - + + ++ Monoclonal
fraco normais sempre presente
- ou CD117+ ; CD13+ ; CD15+ ;
MM - + + ++ Monoclonal
fraco CD9+ ; CD10+
Leucemia - ou CD117+ ; CD13+ ; CD15+ ;
+ ou - + + + Monoclonal
Plasmocitária 1ª fraco CD9+ ; CD10+
 T CD4 T CD4 e T CD8 T CD8 T γδ
LPL T (naive)
LLTA (ativada)
LT Angioimunoblastico
LCG Anaplásico (normalmente)  CD30+
MF (pele) / SS (memória)
Linfomas T de tipo NOS
(não temos maneira de especificar -> Anat. Patol.)
Linfoma Nasal e tipo Nasal
Linfoma T γδ Hepato-esplénico
LGL-T (efetora) – CD4; CD8; CD4 e CD8; Tγδ  mais T CD8 Morfologia vê: LGL e SS
 Síndromes Linfoproliferativos crónicos

Linfoma de Burkitt
t(8,14) (t(2,8) e t(8,22)) – aumento da expressão do c-Myc (proto-oncogene), aumentando a taxa de proliferação celular
– Por vezes associado a mutações na p53, inibindo a apoptose

Linfoma do Manto
t(11,14) – aumento da expressão da Ciclina D1 envolvida na proliferação celular

Linfoma Folicular
t(14,18) – aumento da expressão de Bcl2 (proteína anti-apoptótica), inibindo a apoptose

Leucemias Linfoblásticas Agudas

t(9,22) – Philadelphia – gera a proteína de fusão p190 Bcr/Abl, promovendo a ativação de diferentes cinases (JAK2 e PI-3K) e fatores de
transdução (STAT5), promovendo uma cascata de ativação celular, potenciando a sua atividade proliferativa.

del 11q23 – gene da MLL, que codifica proteínas necessárias para a diferenciação hematopoiética normal, logo vamos ter menos proteínas
necessárias para a diferenciação, ficando as células paradas num determinado estadio maturativo (inibição da diferenciação).

t(12,21) – gera a proteína de fusão TEL-AML-1, que é um regulador negativo da transcrição, não permitindo assim a produção de novas
proteínas, essenciais para que ocorra diferenciação da célula.

Leucemias Mieloblásticas Agudas

t(8,21) – gera a proteína de fusão AML-1-ETO que se liga ao Core Binding Factor (CBF) inibindo a AML-1, impedindo a transcrição de genes
e consequente produção de novas proteínas, essenciais para que ocorra diferenciação da célula.
 Associado à linha a neutrófilo

Inv 16 – ocorre a fusão do CBF-β com a cadeia pesada da miosina do músculo liso (SMMHC), levando a uma regulação negativa da
transcrição e consequente inibição da produção de novas proteínas, essenciais para que ocorra diferenciação da célula. Muito
provavelmente também potencia sinais proliferativos.
 Associado à linha granulocítica e a monócito

t(15,17) – gera a proteína de fusão PML-RARα, que vai recrutar o NCoR e histonas desacetilase, inibindo a transcrição de genes e
consequente produção de novas proteínas, essenciais à diferenciação da célula. Além disso, ativa STAT3 (fator de transdução)
inibindo a apoptose e ativa Bcl2 que diminui a expressão do recetor 2 do fator de necrose tumoral inibindo a apoptose.
 Beneficia de tratamento com o ácido transretinol (e trióxido de arsénio) que faz libertar o NCor e as Histonas
desacetilase, que ao soltar o complexo, volta a haver a transcrição normal dos genes.

 Leucemia promielocítica

Fit 3 – (RFC) – proliferação celular

Mutações pontuais – envolvidas na proliferação celular

Cromossomas:
 8 – c-Myc
 14 – Ig’s (BCR)
 11 – Ciclina D1
 18 – Bcl2
 17 – p53 ; TCR
 21 – CBFα ou AML-1
 16 – CBFβ
 Leucemias Agudas

Painel de marcadores para o diagnóstico de linha nas LA:

 Painel inicial:
o Linfoide B: CD19, cyCD79a
o Linfoide T: cyCD3, CD7
o Mieloide: cyMPO
o Não específico de linha (diz que é imatura): nTdT, CD34, CD45
 Painel Secundário:
o LLA-B: cyIgμ, sIg, CD10, CD20
o LLA-T: CD1a, CD5, CD2, CD3, CD4, CD8, TCRαβ, TCRγδ

Leucemias Linfoblásticas Agudas de linha B

Há similaridade entre células normais e células leucémicas – reflete a linhagem celular e o estadio maturativo.
Mas também apresenta diferenças entre células leucémicas e células normais, como:
 Reflete alterações na expressão de proteínas (subjacentes a aberrações genéticas?)
 Fenótipos aberrantes de linhagem – se tem ag de linha mieloide nunca está na situação normal
 Assincronismos na maturação (presença cogmitante de ag muito imaturo com ag maduro, ex.: CD34 com CD20)
Fenótipos
para estudo
 Sobre-expressão antigénica (ex.: CD10, não é normal apresentar ++ do que aquilo que tem)
de DRM  Alterações do padrão de luz
 Expressão de imunofenótipos de muito baixa frequência
 Conteúdos diferentes do DNA do normal – hipoploidia (del) ou Hiperploidia (ganhos cromossómicos) -> faz prognóstico

Linfoide
Linha B
Maturação
Classificação de Egild
 Pró-B (BI): Tem: CD34 e TdT; Não tem: CD10 e CD20 (CD10- CD20-)

 Comum (BII): Ganha CD10 (CD10++ CD20-)

 Pré-B (BIII): Ganha cadeia pesada das imunoglobulinas (cyIgμ - IgM) (CD10+
CD20+)

 B (BIV): Põe as imunoglobulinas de superfície na membrana (madura) (sIG)

(CD10- CD20++)

Associação do fenótipo e alterações genéticas:

Gene MLL  LLA del11q23 (BI): CD10-, CD15+, 7.1+, CD65+, CD20-, CD22+, HLA-DR débil
Philadelphya  LLA t(9,22) (BII): CD34 forte e homogéneo, CD13 débil e heterogéneo, CD38 débil e heterogéneo, CD10+ homogéneo, Hiperdiploidia
TEL-AML-1 -/+
 LLA t(12,21) (BII): CD34 -/débil e heterogéneo, HLA-DR forte e homogéneo, CD10 forte e homogéneo, CD20-, CD45-/débil
 LLA t(1,19) (BIII): cIgμ+, CD19+ e homogéneo, CD10+ e homogéneo, CD34-, CD20-/+

Leucemias Linfoblásticas Agudas de linha T

 Geralmente apresentam contagens leucocitárias mais elevadas.

 É frequente evidenciarem massas mediastínicas (>50%) (suspeitasse especialmente em crianças)
Cortical Linfoide

Classificação de EGIL:

 Pro T / TI – mais imatura, tem: CD7 (blastos de linha mieloide

tmb),
cyCD3 pode estar ou não, TdT (típica de
linha linfoide)
 Pre T / TII – CD2, CD5
 Cortical / TIII – dentro do timo começa a aparecer CD4 e
CD8,
pode ter mCD3, típico: CD1a
 Madura / TIV – todos os ag típicos associados à linha
 Alterações genéticas:
 Mais típicas são as que afetam o TCR mas mesmo assim a percentagem é baixa.
 Mutações no NOTCH1 são das mais comuns, ainda assim não há conjunto muito associado às células T.
Leucemias Híbridas

 Leucemias Bilineares: 2 populações de blásticas de linhas hematopoiéticas distintas (linfoide e mieloide)

o No fim o doente tem 2 leucemias agudas, uma infoblastica e uma mieloblastica

 Leucemia de linha ambígua/linhagem mista/“Bifenotípica” – uma só população de blastos co-expressa antigénios associados a diferentes
linhas

Dividimos por pontutação:

 Leucemia Aguda Bilinear – pontuação >2 em diferentes linhas
 Leucemia Aguda Bifenotípica – pontuação >2 na linha da leucemia e <2 nas restantes linhas