Teorica

01/10/2017
Hematopoiese
Unidade curricular: Hematologia
Dr. Gonçalo Caetano

S. Hematologia, CHUAlgarve, EPE
2017-09-28, UAlg, MICF
Definições
Hematologia
Ramo da medicina que lida com o diagnóstico e tratamento
de doenças do sangue e dos tecidos formadores de sangue
Importante:
– Distinguir o “normal” do “patológico”
– Classificar o “patológico” em relação ao “normal”
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Definições
Hematopoiese
• Processo de produção do sangue
• Inclui:
– Eritropoiese – produção de glóbulos vermelhos
– Mielopoiese – produção de granulócitos e monócitos
– Linfopoiese – produção de linfócitos
– Trombopoiese/Trombocitopoiese – produção de plaquetas
Locais de Hematopoiese
Pré-natal:
• Saco vitelino, fígado, baço, medula óssea
Infância:
• Medula óssea de todos os ossos
Adulto:
• Progressiva substituição da medula óssea por
gordura (até 50%)
• Hematopoiese confinada ao esqueleto axial
(diploë, esterno, costelas, vértebras, íliacos) e
epífises proximais dos fémures e úmeros
Situações de grande necessidade

hematopoiética:
• Ex: Anemias hemolíticas e N. Mieloproliferativas Medula óssea:
• Expansão da hematopoiese a todos os ossos • Vermelha ou hematopoiética: com células
• Hematopoiese extramedular: Baço e fígado hematopoiéticas e estroma, produz sangue
• Amarela: gordura
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Locais de Hematopoiese
Hematopoiese
Stem cell pluripotencial

hematopoiética (HSC)
- Célula progenitora GEMM

- Granulócitos: Neut, Eos, Baso
- Eritrócitos
- Monócitos
- Plaquetas
Série Mielóide
- Célula progenitora linfóide

- Linfócitos B
- Linfócitos T
- Células NK
Série Linfóide
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Stem cell e células progenitoras

Stem cell pluripotencial hematopoiética
• Rara (~1/20’000’000 células nucleadas)
• Fenótipo exacto desconhecido
– CD34+, CD38-, Lin-
– Aparência de Linfócito pequeno/médio
• Maioria em estado de dormência

• Localizada em nicho osteoblástico ou vascular
• Características:
– Auto-renovação, divisão celular assimétrica
– Proliferação
– Diferenciação, em células progenitoras
• Capacidade:
– Mobilização: circulação pelo corpo no sangue
– “Homing”: circulação de regresso à medula
Estroma medular
Estroma medular
• Células do estroma
– Stem cell mesenquimais, adipócitos, fibroblastos,
osteoblastos, células endoteliais, macrófagos
– Secretam factores de crescimento e a matriz extracelular
• Matriz extracelular
– Colagénio, glicoproteínas (fibronectina, trombospondina),
glicosaminoglicanos (ácido hialurónico, derivados de
condroitina)
• Rede microvascular
Nicho
• Microambiente especial que suporta a sobrevivência,
proliferação e auto-renovação das stem cell
• Formado por matriz de estroma delimitado por:
– Endotélio – nicho vascular
– Osteoblastos – nicho osteoblástico ou endosteal
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Regulação da Hematopoiese
• A hematopoiese inicia-se com a divisão celular assimétrica da

stem cell hematopoiética (HSC) na qual uma célula substitui a
stem cell (auto-renovação) e a outra inicia a diferenciação
celular
• A hematopoiese é regulada por fatores de crescimento e

factores de transcrição
• A diferenciação celular é regulada por fatores de transcrição

– Sobrevivência das stem cell: SCL, GATA-2, NOTCH-1
– Diferenciação mielóide: PU.1, CEBP
– Diferenciação eritróide e megacariocítica: GATA-2  GATA-1 e FOG-1
Fatores de crescimento hematopoiético

• São hormonas glicoproteicas
• Produzidas principalmente pelas células do estroma, excepto a
Eritropoietina (90% produzida no rim)
• Atuação local (contacto célula-célula) ou circulam no plasma

• Podem-se ligar à matriz extracelular para formar nichos
• Regulam:
– Proliferação e diferenciação das células progenitoras hematopoiéticas
– Função das células maduras do sangue
• Ações:
– Proliferação, diferenciação e maturação celular
– Prevenção da apoptose
– Alterar a função de células maduras
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• Locais de ação:
– Células do estroma
– Stem cell pluripotenciais
– Células progenitoras multipotenciais
– Células progenitoras comprometidas
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Transdução de sinal
• O efeito dos fatores de crescimento é

mediado por recetores específicos
nas células-alvo
• Muitos recetores (Epo-R, GMCSF-R)

são da superfamília do recetor da
Eritropoietina, que dimeriza após
ligação ao ligando (figura ao lado)
– A dimerização do recetor ativa vias de
transdução de sinal intracelulares
• JAK/STAT – proliferação
• PI3 kinase – bloqueio da apoptose
• MAP kinase – proliferação
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Apoptose
• É a morte celular programada
• É um processo regulado de ativação
de proteínas intracelulares (caspases)
que resulta na morte da célula
• Activação das caspases:

– Sinalização [externa] por proteínas de
membrana, por Ex: Fas, TNF
– Via [interna] de libertação do citocromo c
das mitocôndrias, induzida por lesão de
DNA por quimio ou radioterapia
• Proteína p53 tem importante papel na deteção de lesão
de DNA
• A apoptose é importante na normal

hematopoiese, mas também na
doenças hemato-oncológicas
Biliografia
• Hoffbrand’s Essential Haematology, A. Victor Hoffbrand, 7ª
Edição, 2015
• Postgraduate Haematology, A. Victor Hoffbrand, 7ª Edição,
2016
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Hemograma
Unidade curricular: Hematologia, TP

2017-10-02, UAlg, MICF
Hemograma
• É a avaliação quantitativa e, em certa medida,
qualitativa das células do sangue
– Avaliação quantitativa exacta das células, hemoglobina,
volumes…
– Avaliação qualitativa menos precisa: subtipos celulares,
anormalidade morfológicas
• Em geral, é feito automaticamente com contadores

electrónicos
• É muito importante na semiologia do sangue e é

complementado com outros exames: esfregaço,
estudo medular, etc
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Hemograma
• Valores de referência:
– Variam com: sexo, idade, ocupação, constituição
física, background genético e adaptação à dieta e
ambiente (principalmente a altitude)
– Estabelecidos com população de indivíduos

“normais”, mas é difícil de assegurar que todos
são completamente saudáveis e sem défices
vitamínicos, infeções crónicas ligeiras, infeções
parasitárias ou são não fumadores
– Existe algum grau de sobreposição de valores

normais e anormais
Principais parâmetros do Hemograma

Eritrócitos (Eritr, GV, RBC) x1012/L Número de Glóbulos Vermelhos (GV)
Hemoglobina (Hb) g/L Concentração de Hemoglobina
Hematócrito (Ht, PCV) L/L, % % de volume do sangue ocupado pelos GV
Volume Corpuscular Médio (VCM,
Volume médio dos GV
VGM) fL
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM,
Quantidade média de Hb em cada GV
HGM) pg
Concentração de Hemoglobina
Concentração média de Hb em cada GV
Corpuscular Média (CHCM, CHGM) g/L
Coeficiente de variação (RDW) % Amplitude de dispersão do tamanho dos GV
Reticulócitos (retic) x109/L, % Número ou % de reticulócitos (GV jovens)
Leucócitos (Leuc, WBC) x109/L Número de Leucócitos
Neutrófilos (Neut, N) x109/L Número ou % de Neutrófilos
leucocitário
Diferencial
Linfócitos (Linf, L) x109/L Número ou % de Linfócitos

Monócitos (Mono, M) x109/L Número ou % de Monócitos
Eosinófilos (Eos, E) x109/L Número ou % de Eosinófilos
Basófilos (Baso, B) x109/L Número ou % de Basófilos
Plaquetas (Plaq, Plt) x109/L Número de Plaquetas
Volume Plaquetar Médio (VPM) fL Volume das Plaquetas
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Valores hematológicos de referência em adultos

(predominantemente da Europa e América do Norte)
expresso como média ±2SD ou como variação de 95%
Homem Mulher
Eritrócitos x1012/L 5,0±0,5 4,3±0,5
Hemoglobina g/L 150±20 135±20
Hematócrito L/L 0,45±0,05 0,41±0,05
Volume Corpuscular Médio fL 92±9
Hemoglobina Corpuscular Média pg 29,5±2,5
330±15
Corpuscular Média g/L
Coeficiente de variação [RDW] % 12,8±1,2
Reticulócitos x109/L 50-100 (0,5-2,5%)
Leucócitos x109/L 4,0-10,0
Neutrófilos x109/L 2,0-7,0 (40-80%)
Linfócitos x109/L 1,0-3,0 (20-40%)
Monócitos x109/L 0,2-1,0 (2-10%)
Eosinófilos x109/L 0,02-0,5 (1-6%)
Basófilos x109/L 0,02-0,1 (<1-2%)
Plaquetas x109/L 280±130
Hemograma normal adultos
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Eritrograma crianças e adultos
Leucograma crianças e adultos
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Definições
• (Cito)penia – diminuição do número de uma série celular

– Eritropenia, leucopenia, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia…
• citose / filia [sufixo] – aumento do número de uma série celular
– Eritrocitose, leucocitose, neutrofilia, linfocitose, trombocitose…
 Unilinha, bilinha, trilinha (pancitopenia/pancitose)
• “Inversão de fórmula”
– É um termo impreciso, deve ser evitado o seu uso
– Corresponde a quando há mais linfócitos do que neutrófilos, em
termos relativos
– Deve ser substituído pelo termo mais correcto:
• Neutropenia ou linfocitose
Definições
• Anemia – definições:
– Redução da concentração de hemoglobina no sangue abaixo do
normal para a idade e sexo
– Condição em que o número de glóbulos vermelhos ou a sua
capacidade de transporte de oxigénio é insuficiente para as
necessidades fisiológicas, que variam com idade, sexo, altitude,
hábitos tabágicos e gravidez (OMS)
• Eritrócitos = Glóbulos Vermelhos = Glóbulos Rubros
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Definições
• Tamanho dos GV – VCM
– Macrocitose – aumento do tamanho – VCM >95-98fL
– Normocitose – tamanho normal
– Microcitose – diminuição do tamanho – VCM <80-82fL
• Conteúdo de Hb (Cor) – CHCM

– Hipercromia – aumento do CHCM e da cor do GV (em sentido estrito
apenas pelo aumento da concentração de Hb)
– Normocromia – normal CHCM
– Hipocromia – diminuição do CHCM e da cor do GV (GV pálido)
• Anemias (diminuição da Hb e/ou Eritr)

– Macrocítica: VCM >95-98fL
– Normocítica Normocrómica: VCM 80-82 a 95-98fL, CHCM 31-36g/dL
– Microcítica Hipocrómica: VCM <80-82fL, CHCM <31g/dL
Bibliografia
• Hemograma – Manual de interpretación, Renato Failace e

Flavio Beno Fernandes, 6ª Edição, Panamericana, 2017
• Dacie and Lewis Practical Haematology, Barbara J. Bain, 12ª
Edição, 2016
Edição, 2015
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Casos Clínicos / Hemogramas
Hemograma 1
Mulher, 31 A V. referência
Eritr x1012/L 4,06 3,80-4,80
Hemoglobina g/L 99 120-150
VCM fL 78,6 83,0-101,0 • Anemia
HCM pg 24,4 27,0-32,0 • Microcitose
CHCM g/L 310,0 315,0-345,0 • Hipocromia
RDW % 20,7 11,6-14,0 • RDW aumentado
Retic x109/L --- ---
Leucócitos x109/L 8,1 4,0-10,0
Neut x109/L 5,6 2,0-7,0
Linf x109/L 2,0 1,5-4,0
Mono x109/L 0,5 0,2-1,0 Anemia Microcítica
Eos x109/L 0,1 <0,4 Hipocrómica
Baso x109/L 0,0 <0.2
Plaquetas x109/L 183 150-400
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Hemograma 2
Eritr x1012/L 5,40 3,80-4,80
VCM fL 60,5 83,0-101,0 • Anemia
HCM pg 19,8 27,0-32,0 • Microcitose
CHCM g/L 328,0 315,0-345,0 • “Normocromia”
RDW % 16,4 11,6-14,0 • RDW aumentado
Retic x109/L 78,1 (1,5%) 50,0-100,0
Neut x109/L 5,0 2,0-7,0
Linf x109/L 2,0 1,5-4,0
Mono x109/L 0,8 0,2-1,0 Anemia Microcítica
Eos x109/L 0,2 <0,4
Baso x109/L 0,0 <0.2
Plaquetas x109/L 272 150-400
Hemograma 3
Eritr x1012/L 1,05 4,60-5,20 • Anemia
Hemoglobina g/L 46 115-155 • Macrocitose
VCM 127,7 77,0-95,0
fL
• RDW aumentado
HCM 44,4 25,0-33,0
pg
• Leucopenia
CHCM 347,0 310,0-370,0
g/L
• Neutropenia
RDW % 20,6 11,5-14,5 • Trombocitopenia
Retic x109/L --- ---
Neut x109/L 1,3 1,8-8,0
Linf x109/L 2,1 1,0-5,0
Mono x109/L 0,1 <0,8 Pancitopenia, com
Eos x109/L 0,1 <0,5 Anemia Macrocítica
Baso x109/L 0,0 <0.2
Plaquetas x109/L 129 150-400
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Hemograma 4
Eritr x1012/L 4,67 4,60-5,20
VCM fL 83,9 77,0-95,0
HCM pg 28,2 25,0-33,0
• Trombocitopenia
CHCM g/L 337,0 310,0-370,0
RDW % 14,9 11,5-14,5
Retic x109/L --- ---
Neut x109/L 2,9 1,8-8,0
Linf x109/L 2,3 1,0-5,0
Mono x109/L 0,7 <0,8 Trombocitopenia
Eos x109/L 0,1 <0,5
Baso x109/L 0,0 <0.2
Plaquetas x109/L 30 150-400
Hemograma 5
Homem, 46 A V. Referência
Eritr x1012/L 4,82 4,50-5,50
VCM fL 88,6 83,0-101,0
HCM pg 28,9 27,0-32,0 • Eosinofilia
CHCM g/L 326,0 315,0-345,0
RDW % 14,6 11,5-14,5
Retic x109/L --- 50,0-100,0
Neut x109/L 4,9 2,0-7,0
Linf x109/L 1,8 1,0-4,0
Mono x109/L 0,6 0,2-1,0 Eosinofilia
Eos x109/L 2,2 <0,4
Baso x109/L 0,0 <0,1
Plaquetas x109/L 323 150-400
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Hemograma 6
Mulher, 75 A V. Referência
Eritr x1012/L 4,59 4,60-5,20
VCM 86,9 77,0-95,0
fL
• Trombocitose
HCM pg 28,1 25,0-33,0
CHCM g/L 323,0 310,0-370,0
RDW % 14,3 11,5-14,5
Retic x109/L --- ---
Neut x109/L 3,2 1,8-8,0
Linf x109/L 2,2 1,0-5,0
Mono x109/L 0,5 <0,8 Trombocitose
Eos x109/L 0,1 <0,5
Baso x109/L 0,0 <0.2
Plaquetas x109/L 832 150-400
Hemograma 7
Mulher, 68 A V. Referência • Anemia
Eritr x1012/L 3,43 4,60-5,20 • Normocitose
Hemoglobina g/L 98 115-155 • Leucocitose
VCM fL 90,0 77,0-95,0 • Neutrofilia (+++)
HCM pg 28,6 25,0-33,0 • Monocitose
CHCM g/L 318,0 310,0-370,0 • Eosinofilia
RDW % 16,6 11,5-14,5 • Basofilia
Retic x109/L 74,5 (2,2%) 50,0-100,0 • Trombocitose
Leucócitos x109/L 54,3 4,0-10,0
Neut x109/L 46,9 1,8-8,0 Anemia normocrómica
Linf x109/L 4,2 1,0-5,0 normocítica
Mono x109/L 1,4 <0,8
Bicitose (Leucocitose,
Eos x109/L 1,1 <0,5
Trombocitose)
Baso x109/L 0,6 <0.2
Plaquetas x109/L 839 150-400
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Hemograma 8
Eritr x1012/L 5,21 4,60-5,20
VCM fL 90,8 77,0-95,0 • Eritrocitose
HCM 30,7 25,0-33,0
pg
• Leucocitose
CHCM 338,0 310,0-370,0
g/L
• Neutrofilia
RDW % 14,8 11,5-14,5 • Trombocitose
Retic x109/L --- 50,0-100,0
Leucócitos x109/L 17,5 4,0-10,0
Neut x109/L 14,5 1,8-8,0
Linf x109/L 2,1 1,0-5,0
Mono x109/L 0,9 <0,8 Pancitose
Eos x109/L 0,1 <0,5
Baso x109/L 0,0 <0.2
Plaquetas x109/L 1051 150-400
Hemograma 9
Homem, 55 A V. Referência
Eritr x1012/L 5,46 4,50-5,50
VCM 83,3 83,0-101,0
fL
• “Inversão de Fórmula”
HCM 27,9 27,0-32,0
pg
• Leucocitose
CHCM 335,0 315,0-345,0
g/L
• Linfocitose
RDW % 13,5 11,5-14,5
Retic x109/L --- 50,0-100,0
Leucócitos x109/L 45,0 4,0-10,0
Neut x109/L 4,7 2,0-7,0
Linf x109/L 39,1 1,0-4,0
Mono x109/L 0,8 0,2-1,0 Linfocitose
Eos x109/L 0,3 <0,4
Baso x109/L 0,0 <0,1
Plaquetas x109/L 185 150-400
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08/10/2017
Hemograma 10
Eritr x1012/L 4,48 3,80-4,80
VCM 87,7 83,0-101,0
fL
• “Inversão de Fórmula”
HCM 30,3 27,0-32,0
pg
• Leucopenia
CHCM 345,0 315,0-345,0
g/L
• Neutropenia (+++)
RDW % 11,9 11,6-14,0 • Linfopenia
Retic x109/L --- 50,0-100,0
Neut x109/L 0,1 2,0-7,0
Linf x109/L 0,8 1,5-4,0
Mono x109/L 0,2 0,2-1,0 Bicitopenia (neutropenia
Eos x109/L 0,1 <0,4 e linfopenia)
Baso x109/L 0,0 <0.2
Plaquetas x109/L 234 150-400
Hemograma 11
Rapaz, 1A 3M V. Referência
Eritr x1012/L 4,60 4,00-5,20
VCM fL 76,8 75,0-87,0
HCM pg 25,9 24,0-30,0
CHCM g/L 337,0 310,0-370,0 • “Inversão de Fórmula”
RDW % 12,7 11,5-14,5
Retic x109/L --- 50,0-100,0
Neut x109/L 2,6 1,5-8,0
Linf x109/L 4,3 1,5-10,5
Mono x109/L 0,7 0,1-0,8 Hemograma normal
Eos x109/L 0,2 0,1-0,7
Baso x109/L 0,0 <0,2
Plaquetas x109/L 341 200-450
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11/10/2017
Eritropoiese

2017-10-09, UAlg, MICF
Definições
Hematopoiese
• Processo de produção do sangue
• Inclui:
– Eritropoiese – produção de glóbulos vermelhos / eritrócitos
– Mielopoiese – produção de granulócitos e monócitos
– Linfopoiese – produção de linfócitos
– Trombopoiese/Trombocitopoiese – produção de plaquetas
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11/10/2017
Hematopoiese


- Eritrócitos
- Monócitos
- Plaquetas
Série Mielóide

- Linfócitos B
- Linfócitos T
- Células NK
Série Linfóide
Células do sangue
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11/10/2017
Eritropoiese
Factores de crescimento hematopoiético
• SCF
• IL-3
• GM-CSF
• Epo
Células
• Stem cell
• CFU-GEMM
(Célula progenitora)
• BFU-EMeg
(Burst-forming unit)
• BFU-E
• CFU-E
(colony-forming unit)
• Proeritroblasto
• …
Local:
• Nicho eritróide:
– Onde cerca de 30 células eritróides em vários estágios de desenvolvimento rodeiam um macrófago
Eritropoiese
Reticulócito
- Célula: vai diminuindo de tamanho Sangue periférico

- Núcleo: diminuição do tamanho nuclear, aumento da condensação da cromatina, extrusão do núcleo
- Citoplasma: diminuição de tamanho, passa de basófilo (pelo RNA e aparelho de síntese de proteínas) a pálido e
depois a rosa (pela Hb)
• Produção: 1012 Eritrócitos/dia
• Reticulócitos: (1-2 dias MO e 1-2 dias SP)

– “Resposta medular” (ao tratamento) ocorre ao 2º-4º dia, com o ↑ dos
reticulócitos
Eritroblasto = Normoblasto (proeritroblasto = pronormoblasto)
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11/10/2017
Eritropoiese
Fase de amplificação e maturação eritróide
• Amplificação
– Eritroblastos precoces
e intermédios
– 1 proeritroblasto
origina 16 eritrócitos
• Maturação
– Eritroblastos tardios
e reticulócitos
Eritroblastos
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11/10/2017
Comparação: eritroblasto, reticulócito e GV
Eritroblasto = Normoblasto
Eritropoietina (Epo)
A eritropoiese é regulada pela Epo
Síntese da Epo:
• Local de síntese
– 90% rim
– 10% fígado e noutros locais
• Estímulo é a hipóxia (↓ O2):

– Anemia
– Diminuição da capacidade de
transporte de O2 pela Hb
– Diminuição do O2 atmosférico
– Patologia cardíaca ou respiratória
– Lesão da circulação renal que
diminui o aporte de O2 ao rim
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11/10/2017
Eritropoietina
• Mecanismos de resposta à hipóxia:
– Aumento do factor de transcrição HIF α e β (Hipoxia Inducible Factors)
• Aumenta Epo  aumento da eritropoiese
• Aumenta enzimas da via glicolítica  mantém disponibilidade de energia
• Aumenta receptor da transferrina  mantém disponibilidade de Ferro
• Aumenta VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)  promove angiogénese
• Regulação:
– A enzima PHD2 (prolil hidroxilase) hidroxila
os HIF permitindo a ligação da proteína VHL
(Von-Hippel-Lindau) com destruição dos HIF
– Durante a hipóxia são produzidos os HIF
α e β (Hipoxia Inducible Factors) que se ligam aos
HRE (Hypoxia-Responsive Element) na
extremidade 3’ do gene da Epo, aumentando
a transcrição e os níveis séricos da Epo
Eritropoietina
Eritropoietina na patologia (doseamentos séricos):

• Aumentada:
– Anemia
– Tumor secretor de Epo
 Aumenta Hb (Hb normal ou provoca Eritrocitose)
• Diminuída:
– Doença renal
A eritropoietina pode ser utilizada como terapêutica
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11/10/2017
Eritropoietina
Indicações para uso terapêutico Efeitos secundários da Epo:

de injeções de Epo: • Hipertensão arterial (HTA)
– Doença renal crónica (principal indicação) • Trombose
– Síndrome Mielodisplásica • Reação no local da injeção
– Anemia associada a neoplasia e • Progressão de alguns tumores (que
quimioterapia expressam receptores de Epo)
– Anemia das doenças crónicas (Artrite

Reumatóide, etc)
– Anemia da prematuridade
– Uso peri-operatório
Medição do valor basal de Epo:

– Se baixo/normal é previsível uma resposta eficaz
à Epo
Glóbulo Vermelho
• Disco bicôncavo, 6-8 μm, sem núcleo
– Membrana lipídica suportada pelo citosqueleto
• Citoplasma repleto de Hemoglobina (Hb)
– Transporte: O2 pulmões  tecidos; CO2 tecidos  pulmões
• Vida média 120 dias

– Irá percorrer ~480km na circulação durante a sua vida
– Eliminados S. Retículo-Endotelial (Baço…)
• Propriedades necessárias à sua função

– Flexibilidade: passar repetidamente na microcirculação (até 3,5μm)
– Manter Hb com Fe2+ (reduzido/ferroso)
– Manter equilíbrio osmótico (apesar da elevada concentração de proteína [Hb] na célula)
 necessita produzir energia (ATP) e poder redutor (NADH e NADPH)
Principais constituintes com importância para a patologia:

– Hemoglobina
– Enzimas / Metabolismo
– Membrana
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11/10/2017
Hemoglobina (Hb)
• Cada GV tem ~640 milhões de moléculas de Hb
• Função:
– Transporte de O2 pulmões  tecidos (++)
– Transporte de CO2 tecidos  pulmões
Hemoglobina
Constituída por 4 subunidades (tetrâmero):

– Heme (Protoporfirina + Fe2+)
– Globina (polipéptido)
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11/10/2017
Hemoglobina
Síntese de Hb
• No citoplasma e mitocôndria (++)
• Necessita de:
• Cadeias globínicas α e β
• Protoporfirina
• Ferro para síntese do heme
Síntese do heme:
• Inicia-se com condensação de
Glicina + Succinil CoA, por ação da
enzima δ-ácido aminolevulânico
sintase (ALA)
• Necessita de presença de Vit B6
(piridoxina) como coenzima
Cluster de genes de globina α e β
Hb é constituída por 2 cadeias do locus α e 2 do locus β
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11/10/2017
Mudança das Hb (“Switching”)
Hemoglobina
• Tipos de Hb no adulto
– Hb A (α2β2): 96-98% - é a Hb principal desde os 3-6 meses de idade
– Hb F (α2γ2): 0,5-0,8%
– Hb A2 (α2δ2): 1,5-3,2%
• Afinidade da Hb pelo O2 é regulada pelo 2,3 DPG

(na Hb A, não na Hb F)
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11/10/2017
Curva de dissociação do O2
Variação da SatO2 da Hb com PaO2
– P50 26,6mmHg (PaO2 com SatO2 50%)
Presença de 2,3-DPG:
– Curva sinusoidal
– Diminui afinidade da Hb pelo O2
Afinidade da Hb pelo O2
• ↓ - ↑ 2,3-DPG, H+, CO2; HbS
• ↑ - ↓ 2,3-DPG, H+, CO2; HbF
Metabolismo do GV
Glicose
– Entra no GV por transporte facilitado
– Produção ATP, NADH e NADPH
Principais vias metabólicas no GV (sem ciclo Krebs)

– Via Embden-Meyerhof (90% glicólise)
• Produz ATP e NADH
– Shunt hexose-monofosfato (10% da glicólise)
• Produz NADPH
– Shunt Luebering-Rapoport
• Produz 2,3-DPG
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11/10/2017
Metabolismo do GV
Via Embden-Meyerhof Shunt hexose-monofosfato
Shunt Luebering-Rapoport
Metabolismo do GV
• Produção de energia (ATP)

– Manter volume, forma e flexibilidade do GV
• Produção de NADH e NADPH

– Manter a Hb reduzida (Fe2+) e grupos sulfidril intactos
• Produção de 2,3-DPG
– Reduzir a afinidade da Hb pelo O2
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11/10/2017
Membrana celular do GV
• Bicamada lipídica
• Proteínas de membrana (~50%)
• Esqueleto membranar e do GV:
– Interacção horizontal: Espectrina α/β, Anquirina, Proteína 4.1 e Actina
– Interacção vertical: Banda 3, Proteína 4.2
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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11/10/2017
Anemia

2017-10-09, UAlg, MICF
Anemia
• Definição:
– Redução da concentração de hemoglobina no sangue abaixo do normal
para a idade e sexo
– Condição em que o número de glóbulos vermelhos ou a sua capacidade
de transporte de oxigénio é insuficiente para satisfazer as necessidades
fisiológicas, que variam com idade, sexo, altitude, hábitos tabágicos e
gravidez (OMS)
• Em sentido estrito
– Anemia é a diminuição da massa eritrocitária
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11/10/2017
Métodos para definir anemia
• Os métodos para determinar a massa eritrocitária são caros,

morosos e normalmente necessitam de uma transfusão de
GV com marcadores radioactivos
• Na prática a anemia é diagnosticada e quantificada através

do hemograma (nº GV, Hb e Ht)
Anemia
Factores de confusão no diagnóstico de anemia
• Alteração do volume de plasma circulante total
– ↓ vol. plasma (desidratação)  ↑ Hb (pseudo-eritrocitose): Mascarar anemia
– ↑ volume plasma (gravidez)  ↓ Hb (anemia): simula anemia (anemia fisiológica)
• Hemograma precoce em hemorragia aguda major
– ↓ volume total de sangue: hemograma inicial sem anemia
• Reposição de volume plasmático – em 24h
– Clínica inicial é de redução do volume de sangue e não de anemia
• Altitude, tabaco, patologia respiratória/cardíaca
• Erros na colheita e processamento da amostra:
– Má colheita, maus acessos venosos, acesso com soros (?), atraso a
processar amostra, mau armazenamento da amostra, coágulo
Anemia confirmada?
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11/10/2017
Hemograma
• Valores de referência:
– Variam com: sexo, idade, ocupação, constituição física,
background genético e adaptação à dieta e ambiente
(principalmente a altitude)
– Estabelecidos com população de indivíduos “normais”,

mas é difícil de assegurar que todos são completamente
saudáveis e sem défices vitamínicos, infeções crónicas
ligeiras, infeções parasitárias ou são não fumadores
– Existe algum grau de sobreposição de valores normais e

anormais
– Variam um pouco entre laboratórios
Hemograma normal adultos
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11/10/2017
Anemia
Limite inferior da normalidade da Hb (“cutoff”) para definir anemia
• Recém-nascido: <140g/L
• 2 anos à puberdade: <110g/L
• Homem: <135g/L (OMS 130g/dL)
• Mulher: <115g/L (OMS 120g/dL)
Transfundir quando
sintomático
Epidemiologia
Anemia (estimativas OMS 2010)

• Problema global, presente em 33% da população mundial
– Países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento
• Prevalência maior:
– Mulheres, crianças com <5 anos
• Frequência maior:
– Sul da Ásia, África sub-sahariana
• Principais causas:
– Anemia sideropénica, Síndromes drepanocíticos, Talassémia, Malária,
Anemia das D. Crónicas / Inflamatórias
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11/10/2017
Clínica de anemia
• Palidez, cansaço fácil, prostração, taquicardia, palpitações, polipneia,
cefaleias, cardiomegalia e sopro cardíaco
– Nos idosos também pode cursar com: insuficiência cardíaca, angina de peito,
claudicação intermitente ou confusão
– Anemia severa de início súbito: hemorragia da retina
– Sinais específicos, associados a etiologias específicas
• Coiloníquia (unha em forma de colher) – anemia sideropénica
• Icterícia – anemia hemolítica ou megaloblástica
• Úlceras de perna – drepanocitose e outras anemias hemolíticas
• Deformidade óssea – Talassemia major
• Infeções frequentes ou equimoses espontâneas – sugere neutropenia ou trombocitopenia
num síndrome de falência medular
• Adaptações major à anemia (↓ aporte O2)

– Alterações cardio-respiratórias (sinais)
• Taquicardia, aumento do volume sistólico, taquipneia
– Alteração na curva de dissociação do O2
• Desvio para a direita (baixa da afinidade)
Clínica de anemia
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11/10/2017
Clínica de anemia
Sinais e sintomas da anemia variam com:
• Velocidade de início da anemia
– Aguda, subaguda, crónica (há adaptação)
• Gravidade da anemia (múltiplas classificações)
– Ligeira: 9,5-10,9g/dL
– Moderada: 8,0-9,4g/dL
– Severa: 6,5-7,9g/dL
– Risco de vida: <6,5g/dL
• Idade: idosos com menor tolerância à anemia
• Curva de dissociação do O2
– ↑ 2,3-DPG  desvio para a direita (liberta O2 mais rápido)
• Comorbilidades: cardíaca e respiratória
– Menor tolerância à anemia
Classificação da anemia
Classificação da anemia (por parâmetros hematológicos: VCM, CHCM, [HCM])
– Macrocítica: VCM >95-98fL
– Normocítica Normocrómica: VCM 80-82 a 95-98fL, CHCM 31-36g/dL
– Microcítica: VCM <80-82fL
• Hipocrómica: CHCM <31g/dL
• Normocrómica: CHCM 31-36g/dL
 Atenção às variações fisiológicas da Hb e VCM: idade, gravidez
– Esta classificação sugere o defeito primário
• Outros exames:
– Outros parâmetros hematológicos: leucócitos, plaquetas, reticulócitos
– Esfregaço de sangue periférico
– Estudo medular: morfologia, citoquímica, biópsia osteo-medular,
imunohistoquímica, imunofenotipagem, citogenética, biologia molecular
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11/10/2017
• Anemia
–Hipocrómica/Microcítica
• VCM <80fL
• HCM <27pg
–Normocítica/normocrómica
• VCM 80-95fL
• HCM >27pg
–Macrocítica
• VCM >95fL
– Megaloblástica: VCM >110-120fL
• HCM (…pg)
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11/10/2017
• Hipocrómica/Microcítica
– Congénita: Talassémia, A. Sideroblástica, algumas Hb instáveis
– Adquirida: A. Sideropénica, A.D. Inflamatórias (alguns), Intoxicação Chumbo (Pb)
• Normocrómica/normocítica
– Congénita: A. Hemolíticas (Enzima, Membrana, Hb variantes)
– Adquiridas: Hemorragia aguda, Hiperesplenismo, A.D. Renal, Falência medular
• Macrocítica
– Megaloblástica
• Congénita: Anomalias metabolismo Vit B12/Ác Fól
• Adquirida: Défice de Vit B12/Ác Fól
– Não megaloblástica
• Congénita: S. Falência medular (CDA, ABD), algumas A. Hemolíticas
• Adquiridas: SMD, A. Aplástica, D. Hepática/Alcoolismo, Hipotiroidismo,
Fármacos/Tóxicos
Outros exames
• Outros parâmetros hematológicos:
– Leucócitos e plaquetas:
• Diminuídos (bi/pancitopenia): falência medular, hiperesplenismo
• Aumentados ou Nº normal: hemólise, hemorragia, infeção, leucemia
– Reticulócitos:
• Normal: 0,5-2,5% (50-150x109/L)
• Aumento: resposta esperada à anemia
– Aumento de Epo em 6h, aumento de reticulócitos em 2-3 dias até máximo aos 6-10 dias, até resolver anemia
• Diminuição: resposta medular inadequada à anemia ou sem estímulo por Epo
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11/10/2017
Esfregaço de sangue periférico
• Avaliação da
morfologia do
sangue periférico
• Método fácil,
rápido, barato e
muito informativo
• Permite fazer
rastreio rápido das
alterações
hematológicas na
rotina do
laboratório
• Com limitações
para o diagnóstico
completo
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11/10/2017
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11/10/2017
Estudo medular
• Indicado no caso de citopenia inexplicada, suspeita de infiltração da medula
ou suspeita de infeção
• Aspirado medular (medulograma, mielograma)
– É inserida agulha dentro do osso e aspirado sangue medular
– Estudos:
• Morfologia: celularidade, morfologia celular, infiltração por células estranhas
• Citoquímica
• Citogenética: Cariótipo e FISH
• Imunofenotipagem
• Biologia molecular: PCR
• Culturas microbiológicas
• Biópsia osteo-medular
– É inserida agulha dentro do osso e retirado fragmento de osso
– Estudos:
• Avaliação morfológica da estrutura do tecido
– Permite melhor avaliação da celularidade medular
– Detecta pequenos infiltrados de células anómalas
• Imunohistoquímica
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11/10/2017
Estudo medular
Aspirado medular / Biópsia óssea

• Agulhas de aspirado medular e biópsia óssea
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11/10/2017
Estudo medular
Indicações para estudo medular
Avaliação da Eritropoiese
Eritropoiese:
• Eritropoiese não é inteiramente eficiente (é ineficaz)
– 10-15% dos eritroblastos morrem na medula sem produzir GV – habitual
• Eritropoiese ineficaz
– Este processo está aumentado em muitas anemias crónicas
– Exames:
• Aumento da Bilirrubina (Brb) indirecta – por destruição do grupo heme
• Aumento da Lactato Desidrogenase (LDH) – por destruição celular
Avaliação da Eritropoiese:
• Hemograma: Hb e reticulócitos
– Reticulócitos avaliam a eritropoiese eficaz:
• Reticulócitos aumentam em proporção com o grau de anemia
• Se reticulócitos baixos para o grau de anemia: eritropoiese ineficaz
• Medula:
– Avalia celularidade medular e relação mielóide/eritróide
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11/10/2017
Avaliação da Eritropoiese
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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24/11/2017
Anemia hipocrómica

2017-10-12, UAlg, MICF
Anemia microcítica hipocrómica
Principais causas:
• Anemia sideropénica
• Talassemia (α ou β)
• Anemia da inflamação/neoplasia
(doenças crónicas)
• IRIDA
• Anemias sideroblásticas (algumas)
• Intoxicação por Chumbo
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24/11/2017
Ferro
• É um dos elementos mais comuns da crosta terrestre

• Défice de ferro
– É a causa mais comum de anemia no mundo, atingindo cerca de 500
milhões de pessoas:
• Mais frequente em populações de baixo rendimento: África sub-Sahariana e Sul da Ásia
– Com dieta de má qualidade
– Presença de parasitas (Ténias, Schistosomiase) que podem causar hemorragias
• Corpo humano com limitada capacidade de absorção de Ferro
– É a principal causa de anemia microcítica hipocrómica

• Índices eritrocitários: Diminuição de VCM e HCM
• Esfregaço de sangue periférico: GV pequenos e pálidos
Metabolismo do Ferro
Distribuição e transporte do Ferro
• Transferrina (Tf)
– Transporta 2 átomos de ferro para os tecidos com receptores de
transferrina (TfR1), especialmente os eritroblastos na medula óssea
– O ferro é transportado na forma férrica (Fe3+)
– A molécula de Tf é reutilizada
– No final da vida dos GV eles são destruídos pelos macrófagos do sistema
retículo-endotelial (SRE) e o ferro libertado da Hb, entrando no plasma e
sendo transportado pela Tf
• Origem do ferro transportado na Transferrina (Tf)
– Reutilização do ferro da Hb – Maioria
– Absorção intestinal do ferro da dieta no duodeno e jejuno, na forma ferrosa
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24/11/2017

• Armazenamento do ferro nos macrófagos, na forma férrica
– Ferritina
• É complexo proteína-ferro solúvel em água, com cobertura proteica (apoferritina)
e parte central constituída por hidroxifosfato férrico com ~4000 átomos de ferro
• Contém ~20% do seu peso em ferro e não é visível ao microscópio óptico
– Hemossiderina
• É complexo proteína-ferro insolúvel em água, é derivado da digestão lisossómica
parcial de moléculas de ferritina
• Contém ~37% do seu peso em ferro e é visível ao microscópio óptico na
coloração de Perls’ (Azul da Prússia)
Ciclo do Ferro
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24/11/2017

• Outras formas de depósito de ferro:
– Mioglobina
• Presente no músculo
– Enzimas que contêm ferro
• Presente na maioria das células do corpo
• Fe é armazenado na forma férrica (Fe3+) e mobilizado na forma

ferrosa (Fe2+)
• Ceruloplasmina é uma enzima que cataliza a oxidação do ferro
à forma férrica para ligação à Tf
Depósitos de ferro
Quantidade total de ferro:

– Recém-nascido de termo ~80mg/kg
– Homens ~50mg/kg, mulheres ~40mg/kg
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24/11/2017
Regulação da síntese de ferritina e TfR1
• Síntese de ferritina (depósitos Fe), TfR1 (entrada
Fe na célula), ALA-S (síntese heme) e DMT-1
(entrada Fe) estão ligadas aos depósitos
existentes de ferro
• Mecanismo:
– IRP (Iron Regulatory Protein) ligam ao IRE
(Iron Response Elements) na sideropenia
– Os IRE localizados no mRNA em 5’
bloqueiam a translação do mRNA; os IRE
em 3’ estabilizam e facilitam a translação do
mRNA
• Sobrecarga de ferro:
– Aumenta ferritina; diminui TfR1 e DMT-1
• Défice de ferro:
– Aumenta TfR1; diminui ferritina e ALA-S
Hepcidina
• É polipéptido produzido no fígado
• Função: acelerar a degradação do
mRNA da ferroportin (exportador
transmembranar de Fe) inibindo a
libertação de Fe dos macrófagos e
das células epiteliais intestinais
para o sangue (diminui Fe)
• Controlo da expressão:
– Envolve HJV, BMP, HFE, TfR2, TfR1,
Matriptase, Eritroferrona e GDF 15
– Aumenta hepcidina
• Inflamação, Saturação da Tf
– Diminui hepcidina
• Eritroblastos, Hipóxia, Epo, Matriptase
• Défice de ferro:
– Aumenta Matriptase; diminui
hepcidina; aumenta Fe
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24/11/2017
Ferro da dieta
• Ferro presente na dieta: Hidróxidos férricos,
Proteína-férrica e Complexos proteína-heme
• O conteúdo em ferro e o ferro absorvido

variam com os alimentos:
– Maior: carne em geral e fígado em particular
– Menor: vegetais, ovos, lacticínios
• Dieta Ocidental com 10-15mg de Fe:
– só 5-10% do Fe é absorvido
– absorção 20-30% no défice de Fe e gravidez
Absorção do ferro
• Ocorre no duodeno e jejuno
• Ferro orgânico:
– Parcialmente absorvido como heme
– Parcialmente degradado a Fe inorgânico
• Ferro inorgânico:
– Pior absorção
– Absorção melhorada com ácidos e redutores
Absorção do ferro
Entrada do Fe no enterócito
• Heme
– Absorvido em receptor ainda não identificado,
na membrana apical do enterócito
– Depois é digerido para libertar o Fe
• Ferro inorgânico
– Reduzido por ferrireductase (Fe3+  Fe2+)
– Transportado para o interior do enterócito
através da proteína DMT-1
Saída do Fe do enterócito para o plasma
• Ferroportin (Fpn):
– Transportador de Fe na superfície basolateral
do enterócito para o plasma
– A ferrioxidase Hephaestin (Fe2+  Fe3+) oxida
o Fe previamente à sua ligação à Tf
Regulação da absorção do Fe no enterócito
• Ajuste dos níveis de DMT-1 e Fpn:
– DMT-1 por IRP/IRE; Fpn pela hepcidina
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24/11/2017
Necessidades diárias em ferro

• Variam com sexo e idade
• Mais aumentadas na:
– Gravidez (aumento das necessidades)
– Infância e Adolescência (crescimento)
– Mulheres menstruadas (perdas)
Deficiência de Ferro
Sideropenia
• Deficiência de ferro sem anemia
– Ausência de depósitos de ferro no SRE
– Sem anemia, com parâmetros eritrocitários normais
– Pode ter sintomas
• Anemia sideropénica / ferropénica
– Anemia por falta de ferro
– Com sintomas de anemia
Clínica
• Sinais e sintomas de anemia:
– Palidez, cansaço fácil, prostração, taquicardia,
palpitações, polipneia, cefaleias, cardiomegalia e
sopro cardíaco
• Outros:
– Glossite (inflamação da língua), Estomatite angular,
Coiloníquia (unha em forma de colher), pica (desejo/apetite por
comer substâncias não comestíveis – gelo, terra), fadiga, queda
de cabelo, unhas frágeis, S.Plummer-Vinson (disfagia,
glossite, queilite)
– Crianças: irritabilidade, insónia, atraso do
desenvolvimento psico-motor, atraso cognitivo
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24/11/2017
Causas de deficiência de ferro
• Países desenvolvidos – Défice de aporte:
• Homem adulto demora 8 anos a apresentar
– Perdas crónica de sangue (principal causa): anemia sideropénica por erros alimentares –
• Uterinas raro
• Gastro-intestinais
– Malabsorção:
– Aumento de necessidades: • Enteropatia induzida por glúten, gastrectomia
• Infância parcial/total e atrofia gástrica (auto-imune ou por
– Recém-nascidos: apenas com reservas por atraso na
H.pylori)
clampagem do cordão umbilical e destruição dos GV
em excesso
– 3 a 6 meses: tendência para balanço de Fe negativo
pelo crescimento
– >6 meses: uso de leite de fórmula suplementado e
• Países sub-desenvolvidos
diversificação alimentar reduz risco de sideropenia (?) – Défice de aporte: ingestão de dietas pobres
• Adolescência: crescimento em Fe toda a vida (cereais e vegetais)
• Gravidez: aumento das necessidades – Parasitas: ténias, Schistosomiase
– Aumento da massa eritrocitária em ~35%, transferência
de ~300mg de Fe para o feto e pelas perdas de sangue
– Mulheres jovens: gravidezes repetidas,
no parto crescimento, menorragia
• Lactação: aumento das necessidades
• Mulheres menstruadas
– Aumento das necessidades
– Menorragia (perda de >=80mL por ciclo) – perdas
500mL sangue = ~250mg Fe
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24/11/2017
Achados laboratoriais
• Hemograma e esfregaço de sangue periférico (ESP)
– Diminuição do VCM, HCM e CHCM prévia ao surgimento da anemia 
agravamento dos parâmetros eritrocitários juntamente com a anemia
– Reticulócitos são baixos para o grau de anemia
– Trombocitose ligeira se ainda mantiver hemorragia
– ESP:
• Microcitose, hipocromia, GV em alvo e GV em charuto
• Dimorfismo se:
– Sideropenia associada a défice de ácido fólico ou vitamina B12
– Sideropenia em tratamento com ferro
– Após transfusão
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24/11/2017
10
24/11/2017
Depósitos de ferro medular
• Avaliação medular não é essencial, apenas indicada em
casos complicados
• Ausência de depósitos de ferro (macrófagos / SRE) e dos
eritroblastos (Eritron) Normal
Sideropenia
Normal Sideropenia
Achados laboratoriais
• Ferro e Capacidade Total de Fixação do Ferro (CTFF)
– Ferro e saturação de transferrina (sTf) diminuídas, CTFF aumentada
• Ferritina (sérica)
– Uma pequena porção da ferritina circula no soro, em proporção com os depósitos
de ferro (SRE)
– Diminuída na sideropenia
– Aumentada na sobrecarga
de Fe, inflamação ou lesão
tecidular
– Normal ou aumentada na
anemia de doenças crónicas
• Protoporfirina-Zinco (ZPP)
aumentada
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24/11/2017
Investigação da causa de deficiência de ferro

• Mulheres pré-menopausa:
– Mais frequente: menorragia (alguns casos são coagulopatias: DvW…), gravidezes repetidas
• Homens e mulheres pós-menopausa:

– Mais frequente: hemorragias GI
• História clínica, exame físico e rectal, pesquisa sangue oculto nas fezes, pesquisa de ovos e parasitas
nas fezes, endoscopia alta/baixa, TAC, colonoscopia virtual, cápsula endoscópica, teste de anticorpos
anti-célula parietal gástrica, H.pylori, gastrina sérica, anticorpos anti-transglutaminase, biópsia duodenal,
angiografia do eixo celíaco (excluir angiodisplasia)
• Outras causas:
– Estudo urinário: Hematúria, hemossiderinúria
– Estudo pulmonar (Rx tórax): hemossiderose pulmonar
Investigação da causa de deficiência de ferro
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24/11/2017
Tratamento
• Tratamento da causa subjacente
• Tratamento com ferro: oral ou parentérico

– Ferro oral:
• Preparações: Sulfato ferroso e fumarato ferroso - melhores, baratos, eficazes
• Tomar de estômago vazio, até 6/6h, preparação líquida/gotas para crianças
(jejum, com sumo de laranja; após refeição sem lacticínios)
• Avisar que ficam com fezes escuras
• Efeitos secundários: náuseas, dor abdominal, obstipação, diarreia
– Formulações com menos dose, tomar após refeição
• Evitar preparações de libertação prolongada
• Tomar 6 meses: resolver anemia e repor reservas
• Avaliação de resposta: Hb deve aumentar 20g/L cada 3 semanas
– Se falha de resposta: tentar perceber porquê, considerar ferro parentérico
Ferro oral
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24/11/2017
Tratamento
• Tratamento com ferro parentérico:
– Indicações:
• Situações com elevadas necessidades de ferro: hemorragia GI, menorragia severa,
hemodiálise crónica, terapêutica com Epo
• Quando ferro oral é ineficaz (malabsorção) ou desadequado (D.Crohn)
– Cálculo de dose com base no peso e grau de anemia
– Várias preparações: Carboximaltose férrica (Ferinject), Ferro isomaltosido
(Monofar), Ferro dextrano, Hidróxido de ferro-sacarose (Venofer)…
– Reacções adversas: hipersensibilidade/anafilaxia… [hidrocortisona, adrenalina]
– A resposta hematológica é tão rápida como na forma oral, mas repõe
reservas mais rapidamente
IRIDA
Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia

• Anemia autossómica recessiva, rara
• É anemia microcítica hipocrómica, sideropénica, refractária ao ferro
• Existem mutações no gene da Matriptase 2, com produção não controlada
de hepcidina  Ferro fica retido nos macrófagos e enterócitos
• Sem resposta ao ferro oral, com pouca resposta ao ferro intravenoso
• Tem tendência a melhorar com a idade
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24/11/2017
Anemia das Doenças Crónicas

• É uma causa comum de anemia
• Associada a D. inflamatórias ou neoplasias
– Anemia ligeira (Hb>90g/L), não progressiva
– Normocítica normocrómica / ligeira hipocromia
– Ferro sérico e CTFF diminuídos
– Ferritina normal ou aumentada
– Depósitos de ferro medular (SRE) normais, mas diminuído/ausente dos eritroblastos
• Patogenia:
– Aumento de hepcidina, diminuição da libertação de Fe dos macrófagos para o
plasma, diminuição da vida média dos GV e resposta inadequada à Epo por efeito
de citocinas (IL-1 e TNF)
• Tratamento:
– Tratamento da causa subjacente
– Não responde ao ferro, excepto se tratamento simultâneo com Epo
– Pode associar-se a causas mistas  tratar todas as outras causas
Anemia Sideroblástica
• É anemia refractária com >=15% de
sideroblastos em anel na medula
– Sideroblastos em anel são
eritroblastos anormais com grânulos
de ferro em torno do núcleo (em vez de
alguns grânulos distribuídos aleatoriamente pelo
citoplasma)
• Habitualmente associa-se a
hiperplasia eritróide e eritropoiese
ineficaz
• Classificação:
– Hereditárias
• Ligada ao X, AR, AD, Mitocondriais
– Adquiridas
• Primárias (SMD-ARSA), Secundárias
• Tratamento:
– Tratamentos diversos: Piridoxina (B6),
Ácido fólico (B9), Epo, transfusão de CE
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24/11/2017
Anemia sideroblástica
Intoxicação por Chumbo

• Chumbo
– Inibe a síntese do heme e das
globinas
– Interfere com a destruição do RNA
por inibição da Pirimidina 5’
Nucleotidase  acumulação de RNA
desnaturado  Pontuado basófilo
• Anemia
– Hipocrómica ou hemolítica
• Medula
– Pode ter sideroblastos em anel
• Protoporfirina eritrocitária livre
está aumentada
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24/11/2017
Diagnóstico diferencial de anemia hipocrómica
Sideropenia vs A. Doenças Crónicas
Importância do receptor solúvel da transferrina (sTfR) e do Índice sTfR/Log Ferritina (aumentado se sideropenia)
A Protoporfirina-Zinco não distingue Anemia sideropénica de Anemia das Doenças Crónicas
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24/11/2017
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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19/10/2017
Sobrecarga de Ferro

2017-10-16, UAlg, MICF
Sobrecarga de Ferro (Fe)

Definições:
• Sobrecarga de Fe é a acumulação excessiva de Fe (hemossiderina) nos tecidos
– Dois tipos de acumulação:
• No parênquima hepático (e órgãos endócrinos e coração) – Ex: excesso de absorção de Fe
• No Sistema Retículo-Endotelial (SRE) – Ex: múltiplas transfusões (GV destruídos pelos macrófagos)
Nota: não há distinção absoluta entre os dois tipos pois o Fe dos macrófagos é lentamente libertado para a
Transferrina (Tf) e acumulado pelas células parenquimatosas por todo o corpo
• Hemossiderose:
– Acumulação excessiva de Fe nos tecidos, de forma focal ou generalizada, sem
lesão tecidular associada
– Alguns autores limitam este termo à acumulação de Fe no SRE
• Hemocromatose
– Acumulação excessiva de Fe nos tecidos, generalizada, com lesão tecidular
associada
– Em geral utiliza-se o termo apenas nas formas hereditárias (HFE, não-HFE e outras)
1
19/10/2017
Sobrecarga de Ferro
• Não existe mecanismo fisiológico de eliminar o excesso de Fe

do organismo
– Existe uma regulação da absorção de Fe para evitar a acumulação de Fe
• Ocorre sobrecarga de Fe se:

– Patologias associadas a excesso de absorção de Fe
– Anemias dependentes de transfusões de Concentrados de Eritrócitos
• A sobrecarga de Fe pode associar-se a lesão tecidular:

– Particularmente: fígado, coração e órgãos endócrinos
Causas de sobrecarga de Ferro
Causas de Sobrecarga de Ferro Causas de Sobrecarga Severa de Ferro
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19/10/2017
Avaliação da sobrecarga de Fe e função dos órgãos
• Ferritina e Saturação da Transferrina (sTf) – aumentadas

– Úteis na avaliação da sobrecarga de Fe e na monitorização da terapêutica
• Ferro sérico não ligado à transferrina (NTBI) – aumentado
– Forma muito tóxica do Fe, presente no plasma
– Promove formação de radicais livres que causam peroxidação da membrana lipídica
• Biópsia hepática
– Avalia depósitos de Fe (Parênquima/Hepatócitos e SRE/Células de Kuppfer) e fibrose hepática
• Elastografia (Fibroscan)
– Método não invasivo de avaliar a fibrose hepática
• Ressonância Magnética T2*
– Melhor método não invasivo de avaliar a sobrecarga de Fe cardíaca e hepática
• Screening de Carcinoma hepatocelular
– Alfafetoproteína (AFP), Ecografia hepática
Avaliação da sobrecarga de Fe e função dos órgãos
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19/10/2017
Biópsia hepática
Parênquima hepático
Parênquima hepático
Sistema Retículo-Endotelial
Ressonância Magnética T2*
Avaliação de
depósitos de Fe:
• Seta verde:
normal
• Seta vermelha:
sobrecarga de Fe
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19/10/2017
Clínica
Clínica
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19/10/2017
Clínica
Hemocromatose Hereditária
• Hemocromatose Hereditária (HH) ou Genética ou Primária

– HFE – maioria
– não-HFE – <5%
• Grupo de doenças hereditárias com excessiva absorção de Fe

no tracto GI, associado a sobrecarga de Fe de células do
parênquima hepático, órgãos endócrinos e do coração
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19/10/2017
Hemocromatose Hereditária tipo 1

• Autossómica Recessiva (AR), a mais frequente da HH
• Ocorre por mutação no gene HFE
– A maioria são homozigóticos C282Y, apenas alguns têm clínica, com Ferritina >1000µg/L
– Prevalência do alelo C282Y é 1:300 na população do norte europeu
– 5% têm heterozigotia composta C282Y e H63D
• O HFE está envolvido na síntese de hepcidina: hepcidina diminuída  aumento de
FPN, da absorção GI de Fe e da libertação de Fe do SRE
• Diagnóstico:
– Suspeito: aumento de Fe
sérico, Ferritina e sTf
– Confirmado: pesquisa
mutação HFE
• Avaliação de órgãos:
– Biópsia hepática
– RMN T2* hepática e
cardíaca
• Tratamento:
– Flebotomias
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19/10/2017
Hemocromatose Hereditária não-HFE
• Tipo 2 (Juvenil)
– AR. Genes: Hemojuvelin (HFE2), Hepcidin (HAMP)
– Diminuição da hepcidin  aumento (severo) do Fe. Manifesta-se na 2ª ou 3ª década de vida
– Tratamento: flebotomias e/ou quelantes de ferro
• Tipo 3
– AR. Gene: TFR2
– Diminuição da hepcidin  aumento do Fe. Fenótipo semelhante à HH HFE
– Tratamento: flebotomias
• Tipo 4
– Autossómica Dominante (AD). Gene: Ferroportin (FPN)
– Subtipos:
• 4a (típica): mutação FPN com perda de função (FPN não se localiza na membrana)  Fe acumula-se nos
macrófagos  aumento de Ferritina, sTf normal/baixa
• 4b (atípica): mutação FPN com ganho de função (diminui/impede a ligação da hepcidin)  Fe exportado
para o plasma e acumulado nos hepatócitos (severo)  aumento de Ferritina e sTf
– Tratamento: flebotomias; não indicado regime intensivo de flebotomias no tipo 4a
Hemocromatose Hereditária
Algoritmo diagnóstico
e terapêutco
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19/10/2017
Anemias com sobrecarga de Fe
Anemias refratárias transfusão-

dependentes
– Congénitas: Talassemia transfusão-dependente
(TDT, Ex: Talassemia major), outras
– Adquiridas: Mielodisplasia, aplasia, outras
• Sobrecarga de Fe:
– Secundária a transfusão
– Aumento de absorção de Fe
• Eritropoiese ineficaz  hepcidina diminuída
• Tratamento
– Quelação de Fe
500mL sangue = ~250mg Fe
Anemias com sobrecarga de Fe
• Talassemia não transfusão-dependente (NTDT)

– Talassemia intermedia
• Sobrecarga de Fe por aumento de absorção de Fe
• Quelação de Fe indicada se:
– Concentração de Fe hepático > 5mg/g peso seco
– Ferritina >800µg/L
– Sobrecarga de Fe com lesão de órgão
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19/10/2017
Outras causas de sobrecarga de Fe
• Hemocromatose neonatal
– Sobrecarga de Fe ao nascimento, que pode ocorrer in utero
– Elevada sobrecarga de Fe do parênquima de vários órgãos, com falência hepática irreversível
– Provável causa imunológica por alo-anticorpo de especificidade desconhecida
– Tratamento: infusão de imunoglobulina na gravidez; transplante hepático
• Sobrecarga de ferro africana

– Ocorre na África sub-sahariana (siderose Bantu)
– Sobrecarga de Fe por 2 mecanismos: dieta (ingestão de cerveja rica em ferro, preparada em recipientes de
ferro) e defeito genético desconhecido com aumento da absorção de Fe (FPN?)
– Ferritina elevada, a sTf pode ser normal
• Atransferrinemia
– AR, rara
– Com hipotransferrinemia severa (ausência de Tf seria incompatível com a vida), anemia hipocrómica
severa e com depósitos de Fe não ligados à transferrina (NTBI) no parênquima
– Tratamento: Plasma ou infusões de transferrina
• Doenças hepáticas crónicas

– Moderada sobrecarga de Fe hepático
– Causas: doenças víricas e metabólicas crónicas hepáticas, excesso de álcool, processos
necro-inflamatórios e Síndrome metabólico
– Ferritina elevada, sTf normal e hepcidina ligeiramente aumentada (no contexto inflamatório)
• Síndrome hereditária hiperferritinémia-cataratas

– NÃO há sobrecarga de Fe
– Hiperferritinémia, cataratas bilaterais de início precoce, com Fe sérico e sTf normais ou baixos
– Causa: mutação pontual em heterozigotia no elemento IRE da L-Ferritina  falha no
retrocontrolo negativo da síntese da Ferritina  síntese monoclonal de Ferritina
– A Ferritina em excesso acumula-se nas lentes (“cristalino”), provocando cataratas
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19/10/2017
• Aceruloplasminemia
– Doença genética rara, AR, do grupo de Neurodegeneração com Acumulação Cerebral de
Ferro (Neurodegeneration with brain iron accumulation – NIBIA) com acumulação de Fe em áreas
específicas do cérebro
– Há deficiência de Ferroxidase, por mutações da Ceruloplasmina
– Apresentação com meia idade, com progressiva degeneração da retina e gânglios basais e
Diabetes mellitus. Acumulação de Fe no fígado, pâncreas e cérebro; e em menor quantidade
no coração, rins, tiróide, baço e retina
– Anemia ligeira, Fe sérico diminuído, CTFF normal e Ferritina normal/aumentada
– Tratamento: sem tratamento eficaz a reduzir a neurodegeneração; em estudo uso de
quelantes de Fe em baixa dose
Tratamento
• Diminuir aporte – Dieta:

– Evitar: carne, Vitamina C, bebidas alcoólicas
– Beber chá preto/verde
• Aumentar eliminação:
– Flebotomias: se não houver anemia
– Quelação do Fe: com ou sem anemia
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19/10/2017
Quelação do Ferro
• Deferoxamina (DFO)
– Maior afinidade para Fe, eliminação do Fe nas fezes e urina
– Boa actuação na sobrecarga hepática
– Bons resultados em associação com DFP
– Desvantagens: Via sc/iv, infusões prolongadas – menor compliance
• Deferiprona (DFP)
– Boa penetração nos tecidos, boa quelação cardíaca
– Bons resultados em associação com DFO
– Via oral, 3 tomas/dia, eliminação do Fe na urina
– Desvantagens: Agranulocitose, alt hepáticas, controlo analítico 2/2 semanas
• Deferasirox (DFX)
– Via oral, 1 toma diária, boa tolerabilidade, cómodo – 1ª escolha
– Poucos efeitos adversos, ligeiros: ↑ Creat, alt. Hepáticas, rash cutâneo
– Eliminação do Fe nas fezes
– Desvantagens: vigilância da função renal
Quelação do Ferro
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19/10/2017
Quelação do Ferro
Quelação do Ferro
• Quelação na Talassemia major:
– Início após transfusão de 10-15 concentrados de eritrócitos
– Ferritina-alvo: 1000-1500µg/L
– Importante melhoria da esperança de vida dos doentes
• Terapêutica de combinação – efeito “shuttle”:

– DFO + DFP; DFO + DFX
– DFP e DFX com maior quelação intracelular; DFO com maior afinidade para Fe
– Excelentes resultados nas cardiopatias severas
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19/10/2017
Bibliografia
Edição, 2015
2016
• Mobarra N et al. A Review on Iron Chelators in Treatment of
Iron Overload Syndromes. Int J Hematol Oncol Stem Cell
Res. 2016 Oct 1;10(4):239-247.
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19/10/2017
Anemia macrocítica

2017-10-19, UAlg, MICF
Anemia macrocítica
Anemia macrocítica é uma anemia com VCM >95-98fL:

• Subdividida segundo características dos eritroblastos medulares em:
– Megaloblásticas
• Em geral com VCM >110-120fL
– Não megaloblásticas
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19/10/2017
Anemia megaloblástica
Causas de Anemia megaloblástica
• Característica: eritroblastos medulares têm anomalia típica –

maturação do núcleo está atrasada em relação ao citoplasma
(assincronismo maturativo núcleo/citoplasma)
– Citoplasma maduro com hemoglobinização adequada
– Núcleo imaturo, com atraso na fase S
– Resulta na formação de megaloblastos (eritroblastos de tamanho aumentado)
normocíticos
• A alteração subjacente é um defeito da síntese de DNA, por

défice de Vitamina B12 ou Ácido fólico
– Anemia e/ou pancitopenia
• É de esperar que haja algum grau de leucopenia e trombocitopenia
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19/10/2017
Vitamina B12
• Sintetizada por microorganismos; não em humanos
• Humanos obtêm Vitamina B12:
– Ao ingerir alimentos de origem animal: fígado, carne, peixe, lacticínios
– Por produção interna pela flora intestinal
– Ao ingerir comida contaminada com bactérias
• Constituição:
– Pequeno grupo de compostos – cobalaminas – com a mesma
estrutura
– Estrutura: átomo de cobalto no centro de um anel de corrina
ligado a um nucleótido (base 5,6-dimetilbenzimidazol e açúcar fosforilado
ribose-5-fosfato) e a um radical(ciano, hidroxi, metil e deoxiadenosil)
• Formas:
– Metilcobalamina (metil B12) – principal forma no plasma humano e
citoplasma
– Deoxiadenosilcobalamina (ado B12) – principal forma nos tecidos
humanos e na natureza
– Hidroxicobalamina (hidroxi B12) – em pequenas quantidades, é a
principal forma usada no tratamento
Vitamina B12
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19/10/2017
Absorção da Vitamina B12

• Vitamina B12 é libertada da comida
pela pepsina e ácido gástrico
• Liga-se à haptocorrina (HC, produzida
nas glândulas salivares) no estômago,
em pH ácido
• Liberta-se da HC e liga-se ao Factor
Intrínseco (FI, produzido pelas células
parietais gástricas) no duodeno, em pH
alcalino
• O complexo FI-B12 liga-se no íleo
ao recetor de superfície cubulina e
“amnionless”, levando à endocitose
do complexo cubulina-FI-B12, com
degradação do FI
• A vitamina B12 é transportada no
sangue após ligação ao
transportador Transcobalamina (TC)
Transporte de Vitamina B12
• A Vitamina B12 é absorvida no íleo

• Proteínas transportadoras
– Transcobalamina (TC):
• Transporte de Vitamina B12 para a medula óssea e outros tecidos – funcionalmente activa
• Vitamina B12 total transportada <50ng/L
• No défice congénito de TC: há anemia megaloblástica por falha na entrada de Vitamina B12
na medula óssea, mas com níveis plasmáticos de Vitamina B12 normais
– Haptocorrina (HC):
• Transporte de Vitamina B12 no plasma, não para a medula óssea – funcionalmente inactiva
• Principal transportador de Vitamina B12
• É glicoproteína principalmente sintetizada por granulócitos e macrófagos. Nas Neoplasias
Mieloproliferativas, com aumento da produção de granulócitos, os níveis plasmáticos de
haptocorrina e Vitamina B12 aumentam consideravelmente
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19/10/2017
Função bioquímica da Vitamina B12
A Vitamina B12 é coenzima de 2 reações bioquímicas:

• Como metil B12 é cofactor da enzima metionina sintase
– Responsável pela metilação da homocisteína (Hcy) em metionina, usando o metiltetrahidrofolato
(Metil THF) como dador de metil
• Como deoxiadenosil B12 (ado B12) participa na conversão de Metilmalonil coenzima A

(MMA-CoA) em succinil CoA
Ácido Fólico
• Ácido fólico (ácido pteroilglutâmico) é o

composto base de onde derivam os
elementos do grupo dos folatos
• Os folatos da dieta, constituídos por

vários folatos reduzidos e
poliglutamatos, são todos
convertidos em metiltetrahidrofolato
(Metil THF, um monoglutamato reduzido) que
circula no plasma
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19/10/2017
Ácido Fólico
• Nas células o Metil THF é convertido em formas

de folato poliglutamato, por adição de 4, 5 ou 6
glutamatos
• Função dos folatos:

– Interconversão de aminoácidos
• Hcy em metionina
• Serina em glicina
• Ácido forminoglutâmico em
ácido glutâmico
– Síntese de purinas
– Síntese de pirimidinas
Ácido Fólico
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19/10/2017
Bases bioquímicas da anemia

megaloblástica
O DNA é formado por polimerização de 4
desoxiribonucleósidos trifosfato
Mecanismos para provocar anemia megaloblástica

• Défice de folatos: inibição da síntese de timidilato, onde
5,10-metileno-THF é convertida em dihidrofolato, que é
depois convertida em THF pela dihidrofolato redutase
– O metotrexato (MTX), pirimetamina e, principalmente nas bactérias, o
trimetoprim inibem a dihidrofolato redutase, limitando a produção de
co-enzimas activas de folatos a partir do dihidrofolato
• Défice de vitamina B12: inibição indirecta da síntese de

DNA. A vit B12 é necessária na conversão de metil THF
(presente no plasma) em THF, sendo este o substrato da
síntese de folatos poliglutamatos (são coenzimas
intracelulares)  interferência com a síntese de timidilato
• Causas congénitas ou adquiridas de anemia

megaloblástica: inibem síntese de purinas e pirimidinas
Resultado: redução da produção de purinas/pirimidinas
Bases bioquímicas da anemia

megaloblástica
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19/10/2017
Défice de Vitamina B12
Os depósitos de vitamina B12

demoram ~2-4 anos a esgotarem-se
Causas de défice severo de vit B12

• Anemia perniciosa
– A mais frequente no Ocidente
• Vegetarianismo (Hindus indianos)
• Gastrectomia
• Lesões intestinais
• Défice/ausência congénita de FI
– Apresentação até aos 2 anos
• Malabsorção selectiva congénita com
proteinúria (com proteinúria em 90%)
– Mutação no gene da cubulina ou “amnionless”
• …

Anemia perniciosa (A.P.)
• Ataque auto-imune contra a mucosa
gástrica levando à atrofia do estômago
– A parede gástrica fica com infiltrado
plasmocitário e linfóide da lamina própria.
Pode ocorre metaplasia intestinal
– Anticorpos (Ac):
• Ac anti-célula parietal gástrica (APCA) – 90%, inespecífico
• Ac anti-FI - distingue A.P. e atrofia ou gastrite auto-imune:
– Tipo I ou bloqueadores: bloqueiam ligação vit B12 ao FI – 50%
– Tipo II ou fixadores/precipitantes: bloqueiam ligação complexo vit
B12-FI à cubulina – raros
• Acloridria (falta de ácido clorídrico no estômago),

gastrina sérica aumentada
• Ausência/diminuição de secreção de FI
• Pode estar associada a infecção H.pylori
• Mais frequente em mulheres (1,6:1)
• Pico incidência: 60 anos; europeus nórdicos
• Pode associar D. auto-imunes (tabela)
• Aumenta risco de Ca gástrico (2-3% das A.P.)
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19/10/2017

Causas de malabsorção não severa de Vitamina B12, sem anemia megaloblástica
Défice de Ácido Fólico
Os depósitos de ácido fólico demoram

~4-6 meses a esgotarem-se
Causas de défice de ácido fólico

• Défice de aporte (mais frequente)
• Aumento das necessidades
– Gravidez, anemias hemolíticas, Ca…
• Malabsorção
• Excesso de perdas urinárias de folato
• Fármacos
• Misto:
– Álcool, D. hepática
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19/10/2017
Clínica da anemia megaloblástica
• Queixas de início insidioso e

progressivo
• Anemia: cansaço, palidez, taquicardia…
• Icterícia ligeira
• Glossite
• Estomatite angular
• Malabsorção: perda de peso…
• Púrpura (trombocitopenia)
• Pigmentação com melanina
• Assintomático – análises de rotina
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19/10/2017

Neuropatia por défice de Vitamina B12
(degenerescência combinada subaguda medular)
• Neuropatia:
– É neuropatia progressiva dos nervos sensitivos
periféricos e colunas posterior e lateral
– Simétrica, atingindo mais os membros inferiores do
que os superiores
– Parestesias (dormência), lentificação, dificuldade na
marcha, alterações do equilíbrio e quedas no escuro
– Raramente: atrofia óptica, sintomas psiquiátricos
• Mecanismo:
– Acumulação de S-adenosil homocisteína e
diminuição de S-adenosil metionina  defeitos da
metilação da mielina e outros substratos
• Recuperação com vitamina B12:
– A neuropatia periférica é reversível
– A recuperação das alterações da espinal medula é
incompleta, principalmente se a neuropatia tem
semanas ou meses de evolução
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19/10/2017

Defeito do tubo neural (DTN)
• Causa: défice de ácido fólico e Vit B12 na grávida

• Apresentação: anencefalia (ausência parcial do
encéfalo), espinha bífida (fecho incompleto do tubo
neural), encefalocelo (herniação do cérebro)
• Mecanismo (incerto):
– Acumulação de homocisteína (Hcy) e S-adenosil
Hcy perturba a metilação de proteínas e lípidos
• Aumento do risco de DTN
– Quanto mais baixo o ácido fólico e vit B12
– Polimorfismo 5,10-MTHFR 677C>T (reduz 5,10-
MTHF a metil-THF) provoca aumento de Hcy
• Prevenção:
– Suplementação com ácido fólico na concepção e
início da gravidez reduz risco em 75%
Outras anomalias tecidulares

• Esterilidade – em ambos os sexos
• Macrocitose, aumento da apoptose e outras anomalias morfológicas epiteliais
– cérvix, boca, bexiga e outros epitélios
• Aumento reversível da pigmentação melânica
• Redução da actividade osteoblástica
• Aumento de Hcy, redução de folatos séricos ou eritrocitários e presença do
polimorfismo 5,10-MTHFR 677C>T  aumenta risco de EAM, D. vascular
periférica, AVC e trombose venosa
– Profilaxia com ácido fólico não reduz incidência de doenças arteriais, excepto AVC
• Suspeita de associação entre baixa dos folatos e neoplasias – não confirmado
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19/10/2017
Laboratório na anemia megaloblástica
• Anemia macrocítica (VCM > (95) 98fL), podendo atingir 120-140fL, com
macrócitos tipicamente ovais
– Se sideropenia concomitante o VCM pode ser normal (mas com RDW muito elevado)
• Reticulócitos diminuídos, com leucócitos e plaquetas moderadamente baixos
• Presença de muitos neutrófilos hipersegmentados (6 ou mais lobos)
• Medula óssea:
– Hipercelular
– Eritroblastos grandes e com cromatina aberta e fina, com normal hemoglobinização
do citoplasma
– Característicos metamielócitos gigantes e com formas anormais
• Aumento da Bilirrubina não conjugada (Brb I) e Lactato Desidrogenase (LDH),
como sinal de destruição celular na medula (diseritropoiese)
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19/10/2017
Diagnóstico da anemia megaloblástica
Doseamento de vitamina B12 sérica e folatos séricos e eritrocitários:

• Défice de vitamina B12 ou neuropatia por défice de vitamina B12:
– Vitamina B12 sérica diminuída
– Folatos séricos normais ou aumentados; Folatos eritrocitários normais ou diminuídos
– Homocisteína e ácido metilmalónico (MMA) aumentados
• Défice de ácido fólico:
– Folatos séricos e eritrocitários diminuídos
– Vitamina B12 sérica normal ou borderline
– Homocisteína aumentada
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19/10/2017
Diagnóstico da anemia megaloblástica
Testes de pesquisa de causa do

défice de vitamina B12 ou ácido fólico
• (Ver tabela)
• Avaliação da função gástrica
• Testes de anticorpos para Ag gástricos
• Na anemia perniciosa deve sempre ser
feito a endoscopia
– Avaliar atrofia gástrica e excluir carcinoma
• No défice de ácido fólico a história

alimentar é o mais importante
Tratamento da anemia megaloblástica

• Corrigir a causa do défice
• Repôr a vitamina em falta
– Cuidados: No défice de vit B12 a toma de ácido fólico melhora o hemograma mas agrava a
lesão neurológica  se anemia severa deve-se tratar com vit B12 e ácido fólico de início
– Rapidez de resposta: melhoria clínica, do apetite e sintomáticaem 24-48h; aumentar Hb
em 20-30g/L a cada 2 semanas; leucócitos e plaquetas normalizam em 7-10 dias, medula
torna-se normoblástica em 48h mas os metamielócitos gigantes podem manter-se 12 dias
– Profilaxia com ácido fólico: gravidez (400 µg/dia) e diáise
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19/10/2017
Anomalias do metabolismo da Vitamina B12 e Ácido fólico

• Défice congénito de transcobalamina
• Acidémia e acidúria metilmalónica congénita
• Óxido nitroso: usado na anestesia, provoca rápida inactivação da Vit B12. O
uso crónico pode provocar pancitopenia e lesões neurológicas
• Fármacos anti-folatos: Metotrexato, Pirimetamina…
• Outros defeitos da síntese de DNA
– Défices enzimáticos congénitos: Acidúria orótica…
– Défices enzimáticos adquiridos: Álcool, hidroxiureia, citarabina, azidotimidina,
6-mercaptopurina…
Anemias não megaloblásticas
Mecanismo da macrocitose (mal conhecido):

• Aumento do depósito de lípidos na
membrana do GV
• Alteração do tempo de maturação do
eritroblasto na medula
Causas (ver tabela):

• Reticulócitos: são maiores do que GV maduros,
nº aumentado nas anemias hemolíticas
• Hidroxiureia: é fármaco antimetabolito, causa
macrocitose, a medula pode ter alterações
megaloblásticas
16
19/10/2017
Macrocitose ou neutrófilos hipersegmentados
Anemia macrocítica
Diagnóstico diferencial:
• História clínica e exame objetivo:
– Dieta, fármacos, consumo de álcool, história familiar, história de malabsorção, presença de
doenças auto-imunes ou outras associações com anemia perniciosa, doenças ou cirurgias
gastro-intestinais prévias
– Presença de icterícia, glossite ou neuropatia
• Laboratório
– Forma dos macrócitos (são ovais na anemia megaloblástica), presença de neutrófilos
hipersegmentados, leucopenia, trombocitopenia e alterações típicas da medula óssea
– Doseamento de ácido fólico e vitamina B12
– Exclusão de alcoolismo (principalmente se não houver anemia) e testes hepáticos
– Função tiroideia
– Estudo medular para excluir: mielodisplasia, aplasia e mieloma múltiplo
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19/10/2017
Bibliografia
Edição, 2015
2016
• Dacie and Lewis Practical Haematology, Barbara J. Bain, 12ª
Edição, 2016
18
29/10/2017
Anemia hemolítica:
Membranopatias
Enzimopatias

2017-10-23, UAlg, MICF
Destruição dos eritrócitos normais
• Os eritrócitos (GV) têm vida média de 120 dias

• No final do tempo de vida os GV são destruídos no Sistema Retículo-
Endotelial (SRE): macrófagos na medula, fígado e baço – hemólise extravascular
• A hemólise intravascular (destruição dos GV dentro dos vasos) tem pouco
significado na destruição dos eritrócitos normais
• Destruição dos GV liberta:
– Hemoglobina (Hb):
• Liga-se à haptoglobina (proteína no plasma que liga Hb)
• Liberta Ferro: recircula na transferrina para produção de novos GV
• Liberta protoporfirina: degradada até bilirrubina  conjugação em glucorónido no fígado 
secreção na bílis e é convertida em estercobilinogénio e estecobilina  parcialmente
reabsorvida e excretada na urina como unobilinogénio e urobilina
– Cadeias globínicas:
• Digestão vai libertar aminoácidos
1
29/10/2017
Destruição dos eritrócitos normais
Anemias hemolíticas
• Definição: Anemias que resultam de um aumento da taxa de destruição dos GV
• Hemólise compensada:
– Destruição de GV (hemólise) compensada através da hiperplasia eritropoiética e
extensão anatómica da medula óssea vermelha pelo ossos – SEM anemia
• A medula óssea normal do adulto pode produzir até 6-8 vezes mais GV do que o normal,
compensando uma redução da vida média dos GV dos 120 até 30 dias, sem haver
anemia, mas com reticulocitose, desde que a eritropoiese seja eficaz
2
29/10/2017
Classificação das anemias hemolíticas
• Hereditárias
– Membranopatias, enzimopatias e hemoglobinopatias
– Em geral estão associadas a defeito intrínseco ou intracorpuscular dos GV
• Adquiridas
– Imune (auto e alo-imune), Síndromes de fragmentação eritrocitária, Hemoglobinúria da marcha,
Infeções, Agentes físicos e químicos, Anemias hemolíticas secundárias (D. renal e hepática),
Hemoglobinúria paroxística nocturna (HPN)
– Em geral estão associada a defeito extrínseco, extracorpuscular ou ambiental dos GV;
excepto a HPN que é defeito adquirido e intracorpuscular, associado a hipoplasia medular
3
29/10/2017
Clínica das anemias hemolíticas
• Palidez, icterícia ligeira e esplenomegália

• Sem hemoglobinúria, mas pode ter urina escura por excesso de urobilinogénio
• Complicações:
– Litíase vesicular – se hemólise crónica
– Úlcera de perna – drepanocitose (↑ Hb livre  ↓ NO  vasoconstrição)
– Alterações ósseas – se hematopoiese extramedular (crónica)
– Insuficiência renal – por excesso de produtos de destruição de GV
– Anemia agravada
• Crise hemolítica: aumento de destruição de GV no baço
– ↑ hemólise, ↑ baço – ↓ Hb, ↑ retic
• Sequestro esplénico: aumento de sequestro de GV no baço
– ↑ baço, sem hemólise – ↓ Hb, retic normais
• Crise aplástica (eritroblastopenia): muitas vezes precipitada por vírus (Parvovirus B19)
– Súbito agravamento da anemia (↓ Hb), redução dos reticulócitos (↓↓↓ retic), baço estável
Laboratório
• Aumento de destruição dos GV

– Aumento de bilirrubina, conjugada e não conjugada
– Aumento da TGO (AST) e LDH
– Aumento do urobilinogénio urinário
– Diminuição/ausência de haptoglobinas séricas
• Aumento de produção de GV
– Reticulocitose
– Medula óssea com hiperplasia eritróide: relação mielóide:eritróide diminui para ≤1:1 (N: 2:1 a 12:1)
• GV danificados
– Morfologia: microesferócitos, eliptócitos, GV fragmentados
– Fragilidade osmótica
– Testes específicos de enzimas, proteínas ou de DNA
4
29/10/2017
Hemólise intravascular e extravascular
Dois mecanismos de destruição de

GV na anemia hemolítica:
• Hemólise extravascular (no SRE)
• Hemólise intravascular (no interior dos
vasos)
– Hemoglobinémia: Redução da
haptoglobina
– Hb em excesso filtrada nos glomérulos
(hemoglobinúria)  Fe libertado da Hb nos
túbulos renais  hemossiderinúria
– Formação de metahemoglobina
Anemias hemolíticas hereditárias
• Membranopatias
• Enzimopatias
• Hemoglobinopatias
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29/10/2017
Membranopatias
• Esferocitose hereditária
• Eliptocitose hereditária
– Piropoiquilocitose hereditária
• Ovalocitose do sudeste asiático
Esferocitose Hereditária
A Esferocitose Hereditária (EH) é a anemia
hemolítica (AH) hereditária mais comum nos
norte-europeus
Patogenia
• Defeito de proteínas de membrana envolvidas nas
interacções verticais (Banda 3, Prot 4.2)
• Os GV produzidos com a normal morfologia de disco
bicôncavo vão perdendo porções de membrana que não
está bem suportada pelo esqueleto e vão ficando esféricos
ao passarem no baço e SRE (perda de área de superfície em
relação ao volume)
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29/10/2017
Clínica
• Doença autossómica dominante (AD) com expressão variável, raramente é
autossómica recessiva (AR)
– Anemia, surge desde a infância até à idade adulta
– Icterícia flutuante, mais marcada se associada a S. Gilbert (defeito hepático de conjugação da bilirrubina)
– Esplenomegália, presente na maioria dos doentes
– Litíase biliar frequente (pela hemólise crónica)
– Crises aplásticas (anemia agravada), usualmente desencadeadas por infeção Parvovirus B19
Achados hematológicos
– Anemia é usual, a sua gravidade é similar entre familiares
– Aparente microcitose
– Reticulocitose 5-20%
– Esfregaço de sangue periférico (ESP) com microsferócitos hipercrómicos
Investigação
• Teste de Eosina-Maleimida (EMA) por citometria de fluxo
– Teste rápido e fidedigno para detetar deficiência de proteínas de
membrana
• Estudo molecular e Electroforese de proteínas de membrana
– Apenas efectuados em casos de difícil diagnóstico
• Teste de Fragilidade Osmótica (FO)
– Mostrava aumento da fragilidade dos GV com soluções hipotónicas, foi
substituído pelo EMA
• Outros testes: AGLT, Crioteste – medem fragilidade dos GV
• Teste Coombs Directo (Teste de Antiglobulina direta – TAD)
– É negativo
Tratamento
• Esplenectomia laparoscópica
– Indicações: anemia sintomática, litíase biliar sintomática, úlceras de
perna e atraso de crescimento
• Colecistectomia
– A realizar junto com a esplenectomia se litíase biliar sintomática
• Ácido fólico
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29/10/2017
Eliptocitose Hereditária (EliptH)
• Clínica e laboratorialmente semelhante à EH

• Difere da EH:
– Defeito das interações horizontais (Espectrinas α/β, Anquirina, Proteína 4.1 e Actina)
• Defeito das espectrinas se associarem em heterodímeros
– Anemia mais ligeira, pode nem ter hemólise
– ESP com eliptócitos
– Ocasionalmente pode ser necessária a esplenectomia
Piropoiquilocitose Hereditária
• É forma severa de anemia hemolítica no caso de doentes com homozigotia ou
heterozigotia composta para Eliptocitose Hereditária
Esferocitose Hereditária Eliptocitose Hereditária
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29/10/2017
Ovalocitose do sudeste asiático
• Comum na Melanésia, Malásia, Indonésia e Filipinas
• Causado por deleção de 9 aminoácidos na junção da porção citoplasmática e

domínio transmembranar da proteína Banda 3
• As células são rígidas e resistem à invasão pelos parasitas da málaria
• Maioria dos casos não tem anemia e são assintomáticos

Piropoiquilocitose Hereditária Ovalocitose do sudeste asiático
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29/10/2017
Enzimopatias
Principais vias metabólicas no GV (sem ciclo Krebs)
– Via Embden-Meyerhof (90% glicólise)
• Produz ATP e NADH
– Shunt hexose-monofosfato (10% da glicólise)
• Produz NADPH
– Shunt Luebering-Rapoport
• Produz 2,3-DPG
Principais Enzimopatias
• Défices da via da hexose-monofosfato
– Défice de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD)
– Outros
• Défices da via Embden-Meyerhof
– Défice de Piruvato Kinase (PK)
– Outros
• Outros
Metabolismo do GV
Via Embden-Meyerhof Shunt hexose-monofosfato
PK
Shunt Luebering-Rapoport
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29/10/2017
Défice de G6PD (Favismo)
Função da G6PD e patogenia:

– Produção de NADPH (potencial redutor)
– Défice de G6PD associado a susceptibilidade
celular ao stress oxidativo:
• Lesão da membrana celular
• Hb oxidada e desnaturada (corpos de Heinz)
Défice de G6PD
Epidemiologia
• Descritas variantes normais do gene G6PD, as
mais comuns sendo a tipo B (Ocidente) e tipo
A (África)
• Descritas mais de 400 variantes com atividade
enzimática diminuída
• >400 milhões de pessoas com défice de G6PD
no mundo
• Doença ligada ao cromossoma X,

afetando homens (raro nas mulheres), tendo
as mulheres portadoras ~50% da
atividade normal da enzima
– Mulheres heterozigóticas com vantagem por
resistência à malária por P. Falciparum
– Doença distribuída em áreas com malária
• Grau do défice varia com grupo étnico:

– Ligeiro (10-60% da atividade normal): nos africanos
– Mais severo: Médio-Oriente, Sudeste asiático
– Severo (<10% da atividade): Mediterrâneo
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29/10/2017
Défice de G6PD (Favismo)
Clínica
• Em geral é assintomática entre crises
hemolíticas
• Manifestações variam com grau do défice:
– Anemia hemolítica aguda após exposição a
stress oxidativo (favas [com o oxidante divicina],
infeções, fármacos)
• Rápido surgimento de hemólise intravascular com
hemoglobinúria
– Icterícia neonatal
– Raramente como anemia hemolítica congénita
não-esferocítica (nos casos de défice severo pode haver
hemólise crónica)
Défice de G6PD
Diagnóstico
• Feito durante crise hemolítica ou estudos
familiares
• Entre crises hemolíticas o hemograma e ESP
são normais
• Durante a crise hemolítica, ESP:
– GV fragmentados e contraídos, “bite cells”,
“blister cells”, corpos de Heinz (Hb oxidada
desnaturada)
– Reticulocitose, aumento de bilirrubina e LDH
– Haptoglobina diminuída
• Diagnóstico é feito pelo doseamento da

atividade da enzima G6PD (importância de
comparar atividade do doente com controlo com mesma %
de reticulócitos)
– Importante repetir estudo fora de crise
12
29/10/2017
Défice de G6PD
Tratamento
• Fase aguda:
– Parar fármaco / alimento desencadeante
– Tratar infeção
– Reforço da hidratação
– Considerar transfusão de concentrados de eritrócitos (anemia muito severa, sintomática)
– Ácido fólico
– Nos recém-nascidos com icterícia neonatal considerar fototerapia e/ou transfusão-permuta
• Fora de crise:
– Evitar fármacos e alimentos desencadeantes
– (estudos familiares)
Défice de PK
• Doença autossómica recessiva, descritas >100 mutações
– Afeta homozigóticos ou heterozigóticos compostos
• Existe diminuição da produção de ATP, GV ficam mais rígidos e há hemólise
• Anemia é de gravidade variável (40-100g/L)
– Mas a anemia é relativamente bem tolerada pois há um aumento do 2,3-DPG que diminui a
afinidade pelo O2 e aumenta a entrega de O2 dos GV para os tecidos
• Clínica:
– Icterícia e litíase biliar são frequentes
– Anemia
– Sobrecarga de ferro
• ESP:
– Poiquilocitose, “prickle cells” (após esplenectomia)
• Diagnóstico:
– Doseamento enzimático
• Tratamento
– Esplenectomia pode melhorar anemia
– Quelantes de ferro
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29/10/2017
Bibliografia
Edição, 2015
2016
14
29/10/2017
Anemia hemolítica:
Adquirida

2017-10-26, UAlg, MICF
1
29/10/2017
Anemias hemolíticas adquiridas
• Imunes
– Auto-imunes
• Ac a quente
• Ac a frio
– Alo-imunes
– Induzidas por fármacos
• Síndromes de fragmentação eritrocitária
• Hemoglobinúria da marcha
• Infeções
• Agentes físicos e químicos
• Anemias hemolíticas secundárias: D. renal e hepática
• Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)
Anemias hemolíticas imunes
2
29/10/2017
Anemia hemolítica auto-imune (AHAI)

• É anemia causada pela produção de Anticorpos (Ac) contra os próprios GV (Auto-Ac)
• É caracterizada por Teste de Antiglobulina Direto (TAD) positivo (ou Teste de Coombs Direto)
• Subdividida por temperatura a que os Ac reagem melhor contra os GV, em:
– Ac a quente: reação mais forte a 37ºC
– Ac a frio: reação mais forte a 4ºC
Anemia hemolítica auto-imune

Anemia hemolítica auto-imune a quente (AHAI a quente)
• Causas: idiopática ou secundária (D. Auto-imunes, LLC, Linfomas, fármacos [Metildopa])
• Mecanismo
– GV cobertos de Imunoglobulina (maioria é IgG) ou Complemento (C3d) ou IgG + C3d, a 37ºC
• Perda de parte da membrana dos GV ao passar no SRE  GV esféricos (esferócitos)
– Destruição dos GV
• Cobertos de Ig – destruição extravascular no baço
• Cobertos de C3 (+/- Ig) – destruição extravascular no SRE, preferencialmente no fígado. Pode associar
destruição intravascular dos GV
• Clínica
– Apresentação como anemia hemolítica (AH) de gravidade variável, em qualquer idade e sexo
– Em geral com esplenomegalia
– Evolução com surtos e remissões
– Pode ocorrer isolada ou associada a outras patologias: D. auto-imunes, LLC, Linfomas, fármacos
• Se ocorrer associada a Trombocitopenia Imune (PTI) chama-se Síndrome de Evans (AH + PTI)
• Se for secundária a Lupus Eritematoso Sistémico (LES) os GV estão cobertos de Ig e C3d
3
29/10/2017

• Laboratório
– Alterações hematológicas e bioquímicas típicas
de AH extravascular
• Anemia, reticulocitose, aumento de bilirrubina e LDH
• Sangue periférico com esferocitose proeminente
• Em casos severos pode haver eritroblastos
– TAD positivo por IgG, IgG + C3d ou por IgA
– Os Ac presentes nos GV e no plasma são
mais facilmente detetáveis a 37ºC
– Ac pode ter especificidade para grupo Rh

• Tratamento
– Remover a causa desencadeante (Ex: Metildopa)
– Tratar a doença desencadeante (Ex: Leucemia, Linfoma, D. Auto-imune)
– Corticosteróides (1ª linha)

• Prednisolona 1mg/kg/dia, com posterior redução da dose. Outros: Metilprednisolona, Dexametasona
– Se AH por IgG é de esperar boa resposta. Se presença de C3d é de esperar má resposta ao corticóide e esplenectomia
– Rituximab (1ª linha)
• É Ac monoclonal (mAb) anti-CD20. Associado a boa resposta em alguns doentes
– ImunogIobulina humana (IgIV), em alta dose (0,8-1,0g/kg x2 dias ou 0,4g/kg x2-5 dias)
• É usada mas com piores resultados que na PTI
– Imunossupressão: Usada se as medidas anteriores falham, antes ou depois da esplenectomia
• Alemtuzumab (mAb anti-CD52), Azatioprina, Ciclofosfamida, Clorambucil, Ciclosporina (CsA), Micofenolato Mofetil (MMF)
– Esplenectomia: indicada se não resposta ao corticoide e Rituximab, tem vindo a ser evitada
– Ácido fólico: suplementação em casos graves

– Transfusão de concentrados de eritrócitos: indicada se anemia severa sintomática, a ser evitada
• O sangue deve ser o menos incompatível possível. Evitar o auto-Ac se especificidade conhecida
4
29/10/2017

Anemia hemolítica auto-imune a frio (AHAI a frio)
• Causas: idiopática ou secundária (Infeções [Mycoplasma, EBV], Linfomas, Hemoglobinúria
Paroxística a Frio [por vezes associada a infeções: Sifilis])
• Mecanismo
– Ligação de IgM aos GV a <22ºC (T óptima de ligação 0-4ºC) nas zonas periféricas/frias do corpo
• IgM faz fixação do complemento ao GV, mas nas zonas mais quentes do corpo há eluição do IgM
– Anticorpo
• É crioaglutinina que provoca aglutinação dos GV e, ocasionalmente, hemólise
• Monoclonal: D. primária de aglutininas a frio e D. Linfoproliferativas
• Policlonal: resposta transitória a infeções EBV e Mycoplasma
• Especificidade anti-I, excepto na Mononucleose Infecciosa (EBV) onde é anti-i
– Destruição dos GV
• GV cobertos de C3 ou C4 (sem IgM) – destruição intra e extravascular (SRE, preferencialmente no fígado)
Definições:
• Crioglobulina: proteína que precipita com o frio
• Crioaglutinina: proteína que aglutina com o frio
• Criohemolisina: proteína que hemolisa com o frio

Doença primária de aglutininas a frio
• AH crónica, idiopática, agravada pelo frio, por vezes com hemólise intravascular
• Clínica:
– Icterícia ligeira
– Acrocianose (coloração arroxeada das extremidades:
orelhas, nariz e dedos das mãos e pés) – aglutinação dos GV a frio
• Laboratório
– Semelhante à AHAI a quente
• Anemia, reticulocitose, aumento de bilirrubina e LDH
– Sangue periférico com esferocitose menos proeminente
– TAD positivo apenas por C3d
– Medula pode ter nódulos de linfócitos monoclonais
• Morfologicamente semelhantes a Linfoma Linfoplasmacítico, mas sem mutação MYD88
• É doença indolente, mas pode transformar-se em Linfoma agressivo  importante excluir Linfoma
• Tratamento
– Manter o doente quente (principalmente no Inverno)
– Fármacos úteis: Rituximab + Fludarabina, Rituximab + Bendamustina, Bortezomib. Corticóides não são úteis
– Esplenectomia não indicada, excepto se esplenomegalia massiva
5
29/10/2017
Hemoglobinúria paroxística a frigore (a frio)

• Síndrome raro de hemólise intravascular aguda após exposição ao frio
• Causado pelo Ac de Donath-Landsteiner
– É IgG com especificidade para grupo P
– Característica: liga-se aos GV a frio e provoca hemólise mediada por complemento a quente
• Causas predisponentes: infeções víricas, por vezes sífilis…
• Em geral é auto-limitada
• Diagnóstico baseia-se na pesquisa destes Ac durante o episódio agudo
– Diagnóstico a posteriori é difícil e de presunção

• Alo-imune
– Produção de Ac contra GV de outro indivíduo
– Causas
• Reação transfusional hemolítica
– Incompatibilidade AB0, etc – Ac dirigidos contra o sangue recebido
• Doença hemolítica do recém-nascido
– Incompatibilidade Rh, etc – Ac maternos recebidos pelo recém-nascido (RN) contra o sangue do RN
• Alotransplante: fígado, rim, coração e medula óssea
– Ac dirigidos contra os GV do recetor produzidos pelos Linfócitos do dador
• Induzida por fármacos

– Mecanismos
• Ac contra complexo fármaco-GV: penicilina, ampicilina
• Deposição de complemento na membrana do GV
via complexo fármaco-proteína-Ac: Quinidina, Rifampicina
• AHAI a quente associado a fármaco por mecanismo
desconhecido: Metildopa
– Hemólise resolve após descontinuar fármaco
6
29/10/2017
Outras anemias hemolíticas adquiridas
• Síndromes de fragmentação eritrocitária

• Infeções
• Anemias hemolíticas secundárias: D. renal e hepática
• Hemoglobinúria Paroxística Nocturna (Hemato-Oncologia)
Síndromes de fragmentação eritrocitária

• Anemia hemolítica por dano físico dos GV
• Mecanismos
– Superfícies anormais
• Hemólise cardíaca
– Malformações arterio-venosas (MAV)
– Anemia hemolítica microangiopática

• Lesão dos GV ao passar em vasos capilares
anormais
– Deposição de fibrina – DIC (com alteração da
coagulação e trombocitopenia)
– Adesão plaquetar – SHU/PTT
– Vasculite – Poliarterite Nodosa
• Sangue periférico com GV fragmentados
7
29/10/2017

– Lesão dos GV ao passarem entre os pequenos ossos dos pés durante marcha prolongada ou corrida
– ESP: sem GV fragmentados
• Infeções - Mecanismos variados de hemólise:
• Sépsis por meningocos ou pneumococos
– Precipitação de crise aguda de hemólise no défice de G6PD
– Provocar anemia hemolítica microangiopática
• Malária
– Destruição extravascular dos GV parasitados
Chumbo
– Lesão intravascular direta
» “Blackwater Fever”: é hemólise intravascular severa acompanhada de falência renal, causada pelo P. falciparum
• Sépsis por Clostridum perfringens
– Hemólise intravascular, ESP com microesferocitose acentuada

– Alguns fármacos em altas doses (Dapsona, Sulfadiazina)  hemólise intravascular oxidativa (corpos de Heinz em
indivíduos normais)
– D. Wilson (acumulação de cobre)  anemia hemolítica aguda por toxicidade do cobre
– Envenenamento químico (Chumbo, clorato, Arsénio…)  pode provocar hemólise severa
– Queimaduras severas  provocam lesão dos GV causando acantocitose e esferocitose
• Anemias hemolíticas secundárias
– D. renal e hepática
Bibliografia
Edição, 2015
2016
8
08/11/2017
Distúrbios genéticos da
Hemoglobina
- Hb variantes

2017-10-30, UAlg, MICF
1
08/11/2017
Distúrbios genéticos da hemoglobina
• As doenças hereditárias das globinas são as doenças

monogénicas mais frequentes do mundo
– Afetam 7% da população mundial
• Definições:
– Hemoglobinopatias
• Em geral: qualquer alteração qualitativa ou quantitativa da Hemoglobina (Hb)
• Uso em sentido estrito: Alterações qualitativas da Hb: alterações estruturais da
globina (troca de a.a.) – são variantes de Hb
– Síntese de Hb anormal
– Talassemias
• Alterações quantitativas da Hb – défice total ou parcial da síntese da globina
– Redução da síntese de globinas α e β
Síntese de Hemoglobina
Tipos de Hb no embrião
• Hb Gower 1, Portland, Gower 2 e F
Tipo de Hb no feto
• Hb F
Tipos de Hb no adulto
• Hb A (α2β2): 96-98%
• Hb F (α2γ2): 0,5-0,8%
• Hb A2 (α2δ2): 1,5-3,2%
“Switch” da HbF para Hb A:

• Os genes estão organizados nos cluster α e β na ordem pela qual serão expressos no embrião,
feto, recém-nascido e adulto
• Ocorre a troca de Hb expressa (“switch de Hb”) de F para A aos 3-6 meses
– Importância dos reguladores de transcrição BCL11A e outros
2
08/11/2017
Síntese de Hemoglobina
Aspetos moleculares
• Genes globínicos
– Cromossoma (Cr) 16: ζ e α (Cluster α)
• 2 cópias do gene globínico α (α1 e α2),
com ambas as cópias ativas
– Cr 11: ε, γ, δ e β (Cluster β)
• 2 cadeias γ (Gγ e Aγ) que diferem no a.a. Glicina ou
Alanina na posição 136
– Todos constituídos por 3 exões e 2 intrões
• Regulados por ativadores de transcrição (5’ ou 3’) e
LCR (Locus Control Region, em 5’)
• Transcrição
• Splicing: intrões iniciam com dinucleótido G-T e
terminam com dinucleótido A-G
• Poliadenilação em 3’  estabilização do mRNA
• Na talassemia ocorrem erros:

– Splicing: erros nas sequências de início e fim do splicing
e sequências conservadas adjacentes
– Outras sequências conservadas importantes em:
transcrição dos genes, fidelidade da informação,
translação e estabilidade do mRNA
Nota: α (alfa), β (beta), γ (gama), δ (delta), ε (épsilon) e ζ (zeta)
Anomalias da hemoglobina
• Anomalias da Hb mais frequentes:

– Talassemias
– Hb variantes (Hbpatias): HbS, HbC, HbD, HbE (todas são variantes β)
• São os distúrbios genéticos mais frequentes do mundo

– Ocorrem nas áreas tropicais e subtropicais
– O estado de portador parece ter sido selecionado por dar alguma proteção contra a malária
3
08/11/2017
Drepanocitose
• É um grupo de doenças que resultam da

presença da variante da cadeia β da Hb,
causada pela substituição da valina por
ácido glutâmico na posição 6 da cadeia β
globínica (síndromes drepanocíticos)
• Inclui:
– Homozigotia HbS (Hb SS) – mais comum
– Heterozigotia composta com outra alteração
globínica β (Hb S/C, Hb S/β-tal, outras)
• Distribuição: África, Mediterrâneo, Ásia e América

– Estado de portador (Hb A/S) presente até 30% na
África Ocidental
– O estado de portador confere alguma resistência à
Malária
Fisiopatologia
• A HbS (Hb α2β2S)é insolúvel e forma

cristais em meios com pouco O2
• A HbS desoxigenada polimeriza em
longas fibras  altera a morfologia
do GV, adquirindo a forma de foice
(Sickle = foice)
• Os drepanócitos (GV em forma de foice)

bloqueiam a circulação nos
pequenos e grandes vasos
(fenómenos vaso-oclusivos), causando
enfartes locais
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Drepanocitose – homozigotia Hb SS
Clínica: anemia hemolítica (AH) crónica, com crises hemolíticas, vaso-oclusivas e aplásicas
• Por destruição dos drepanócitos:
– AH extravascular: maior captação no sistema retículo endotelial (SRE)
– AH intravascular: aumento da lise por complemento e rotura pela membrana do GV ser mais rígida (menos deformável)
– Crise de aplasia por infeção
– Crise megaloblástica por défice de ácido fólico
Desencadeantes de crise:
• Por vaso-oclusão (crónica ou em crises): - Infeções
– Dor - Desidratação
– Atraso no crescimento - Desoxigenação: altitude,
– Lesão de órgãos (enfartes): cirurgias, parto, estase na circulação,
• Cérebro: convulsões, défice neurológico grave, incluindo coma
frio, exercício físico violento
• Osso: áreas de enfarte em vértebras, necrose da cabeça do fémur - Acidose
• Coronárias: cardiopatia isquémica, insuficiência cardíaca
• Pulmão: insuficiência respiratória crónica, fibrose
• Fígado: enfartes hepáticos, colelitíase
• Baço: múltiplos enfartes com perda da função do baço (“auto-esplenectomia” ou asplenia funcional)
• Rim: enfartes medulares e papilares com hipostenúria (diminuição da capacidade de concentrar a urina)
• Olho: retinopatia
• Genitais: priapismo (erecção involuntária, permanente e dolorosa),com risco de impotência
• Pele: úlceras crónicas, sobretudo pré-tibiais/tornozelo
• Circulação esplâncnica: dor abdominal
Anemia: anemia hemolítica (AH) crónica, com crises hemolíticas, vaso-oclusivas e aplásicas
• Bem tolerada pois a HbS é de baixa afinidad
Crises:
• Vaso-oclusivas:
– Dolorosas: vértebras, dedos (dactilite), outras
– Viscerais: enfarte e acumulação de sangue nos tecidos (agrava anemia)
• Síndrome torácico agudo (STA). É a principal causa de morte (crianças e adultos). Clínica: dispneia, dor
torácica, hipoxémia e infiltrados pulmonares. Tratamento: analgesia, O2, ventilação, transfusão-permuta
• Sequestro esplénico: comum nas crianças. Clínica: baço a aumentar, anemia a agravar e dor abdominal.
Tratamento: transfusão, pode ser necessária esplenectomia
• Aplásticas: infecção (Parvovirus B19), défice ácido fólico. Clínica: agravamento rápido da
anemia com reticulócitos diminuídos. Tratamento: transfusão e ácido fólico
• Hemolíticas: aumento da hemólise e reticulócitos, anemia agravada e, acompanhada de dor
Lesão cerebral ou espinal medula:

• AVC em 7% no total dos doentes. 1/3 das crianças <6 anos já teve AVC silencioso
• Vigilancia: ecodoppler transcraniano (avaliação estenose arterial)
• Tratamento/prevenção: transfusão de concentrados de eritrócitos, Hidroxiureia
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Osteonecrose da cabeça do fémur
Síndrome mão-pé
Síndrome mão-pé: Dactilite e assimetria do tamanho dos dedos por enfarte ósseo
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Enfartes cerebrais (AVC) silenciosos
Úlcera de perna
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Úlcera de perna
Laboratório:
• Anemia com Hb 60-90g/L, com pouca/nenhuma clínica (Hb de baixa afinidade)
• ESP: presença de drepanócitos, policromasia. Pode ter sinais de hiposplenismo:
corpos de Howell-Jolly
• Testes de rastreio: teste de falciformação (positivo quando sangue é desoxigenado)
• Estudo de Hemoglobinas: electroforese / HPLC
– Presença de Hb S
– Percentagem variável de Hb F
– Se homozigotia Hb SS não há Hb A
– Detecta a presença de outras Hb variantes (heterozigotia composta)
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Esfregaço de sangue periférico: drepanócitos (hipercrómicos), GV em alvo, policromasia
Síndromes drepanocíticos
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Tratamento
• Profilaxia! – evitar os desencadeantes: desidratação, anóxia, infeções, estase, frio ou calor extremos
• Ácido fólico – dose ajustada às necessidades

• Boa nutrição e higiene
• Vacinas: pneumococos, meningococos e Haemophilus e vacinas do plano nacional de vacinação
• Profilaxia com penicilina oral, desde o diagnóstico até à puberdade
• Crises:
– Repouso, aquecimento, hidratação oral e/ou iv (3L/dia), antibiótico se necessário
– Analgesia: paracetamol, AINEs, opióides
– Transfusão “top-up” se anemia sintomática
– Transfusão-permuta se lesão de órgão, como AVC e STA. Alvo é Hb S <30%, que deve ser
mantida pelo menos 2 anos no caso de AVC
Tratamento
• Gravidez e anestesia:
– Discutível a necessidade de transfusão
– Na gravidez deve-se fazer transfusão se: história obstétrica significativa ou crises frequentes
– Na anestesia: cuidados para evitar hipoxemia, frio e acidose
• Transfusões:
– Atrás referido: “top-up” e transfusão-permuta
– Hipertransfusão: transfusão regular de CE para inibir a eritropoiese do doente, risco de
sobrecarga de Fe com eventual necessidade de quelação do Fe
• Hidroxiureia (Hidroxicarbamida):
– Indicada na drepanocitose moderada a severa: 3 ou mais crises/ano ou lesão de órgão
– Mecanismos:
• Inibe a redutase de ribonucleótidos com paragem na fase S  mielossupressão  eritropoiese de stress  aumenta Hb F
• Aumento do conteúdo em água dos GV, aumento da deformabilidade dos GV e diminuição da adesão endotelial
– Laboratório: aumenta Hb, VCM, Hb F e Células F; diminui Leucócitos, Plaquetas, reticulócitos
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08/11/2017
Tratamento:
• Transplante alogénico de
progenitores hematopoiéticos:
– Mortalidade 10%, cura 80%. Apenas
indicado nas formas mais severas de
doença
• Novos fármacos: em
desenvolvimento
Traço drepanocítico
Traço drepanocítico (portadores Hb AS)

• Condição benigna
• Sem anemia
• ESP sem alterações
• Hb S 25-45%
• Clínica (eventual): Hematúria – pequenos enfartes renais
• Cuidados: anestesia, gravidez a grandes altitudes
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Variantes de Hemoglobina
Outras variantes de Hb
• Combinação de HbS com outra anomalias da Hb (cadeias β)
– S / β-tal: síndrome drepanocítico, com microcitose e hipocromia
– S / C: síndrome drepanocítico, maior tendência para trombose
• HbC (cadeias β)
– Portadores: ESP com alguns GV em alvo
– Homozigóticos: Hb cristaliza, ligeira AH, com GV em alvo e micro-esferócitos
• HbD (cadeias β): portadores sem alterações, homozigotos com ligeira AH
• HbE (cadeias β): homozigotos com ligeira anemia microcitica hipocrómica
• Hb instáveis: Hb Köln…
– Raras, com AH crónica, intravascular, de gravidade variável
• Policitemia familiar: Hb de alta afinidade (Hb Cheasepeak..)
• Hb baixa afinidade: Hb Kansas…
• Metahemoglobina congénita
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Bibliografia
Edição, 2015
2016
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Distúrbios genéticos da
Hemoglobina
- Talassemia

2017-10-31, UAlg, MICF
• As doenças hereditárias das globinas são as doenças

monogénicas mais frequentes do mundo
– Afetam 7% da população mundial
• Definições:
– Hemoglobinopatias
• Em geral: qualquer alteração qualitativa ou quantitativa da Hemoglobina (Hb)
• Uso em sentido estrito: Alterações qualitativas da Hb: alterações estruturais da
globina (troca de a.a.) – são variantes de Hb
– Síntese de Hb anormal
– Talassemias
• Alterações quantitativas da Hb – défice total ou parcial da síntese da globina
– Redução da síntese de globinas α e β
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Talassemias
• Grupo heterogéneo de doenças genéticas devido à

redução total ou parcial da síntese da globina α ou β
– α-talassemia: mais comum no Extremo Oriente
– β-talassemia: mais comum no Mediterrâneo
• Classificação
– Clínica
• Talassemia major – talassemia dependente de transfusão
• Talassemia intermédia – fenótipo intermédio, não transfusão-dependente
• Talassemia minor – portador assintomático, sem esplenomegalia
» Manifestações clínicas são dependentes da genética e balanço entre cadeias α e β
– Genética
• Nº de cópias dos genes: 4 cópias α; 2 cópias β
• Tipo de mutação: α0 e β0 sem actividade do gene; α+ e β+ com actividade do gene mutado
• Heterozigotia ou homozigotia para mutações
Talassemias – Classificação
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08/11/2017
Razão das cadeias α e β
α-Talassemia
• Causada por deleções ou mutações (mais raro) no gene da globina α
• A gravidade clínica está relacionada com quantos dos 4 gene da globina α
estão inativos ou ausentes:
– Hidropsia fetal:
• Ausência de cadeias α (--/--)
• Incompatível com a vida, morte in utero
– Doença da Hb H:
• 3 cadeias α ausentes (--/-α), Hb H (β4), Hb Barts (γ4) no feto
• Talassemia intermédia: anemia microcítica hipocrómica moderada
(Hb 70-110g/L), com esplenomegalia
– Traço talassémico:
• Ausência de 1 ou 2 cadeias α (-α/αα, --/αα, -α/-α)
• Talassemia minor: sem anemia, com microcitose e hipocromia,
aumento do número de eritrócitos (>5,5x109/L)
• Diagnóstico: Estudo de Hb normal, são necessários estudos genéticos
• Causas não deleccionais são raras:
– Hb Constant Spring: erro na translação
– Associação com atraso mental: mutações no Cr.16 (ATR-16) ou Cr.X (ATR-X)
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Hidropsia fetal
Doença da Hb H
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α-Talassemia – Genética
Aconselhamento genético
β-Talassemia
β-Talassemia major (anemia Mediterrânica, Anemia de Cooley)
• Ocorre em 25% dos casos quando ambos os progenitores têm traço talassémico
• β0/β0, β0/β+ ou alguns β+/β+
• Fisiopatologia:
– Escassa ou nenhuma produção de cadeias β – anemia
– Excesso de cadeias α  precipitação de cadeias α  eritropoiese ineficaz + hemólise
– Outras condições que alteram o fenótipo:
• Aumento da produção de cadeias α agrava fenótipo: triplicação α (ααα/αα ou ααα/ααα)
• Redução da produção de cadeias α melhora fenótipo: α-talassemia minor
• Aumento da produção de cadeias γ (HbF) melhora fenótipo (produz Hb F, reduz excesso de cadeias α):
– Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal (PHHF), Hidroxiureia
• Genética:
– Maioria são mutações pontuais:
• Homozigotia ou heterozigotia composta
– Deleções (raro):
• β (β-tal); β e δ (δβ-tal); β, δ e γ (γδβ-tal); β, δ, γ e ε (εγδβ-tal)
– Hb Lepore
• Gene de fusão δβ
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β-Talassemia
Clínica
• Anemia severa
– Apresentação aos 3-6 meses (“switch” de Hb F para Hb A)
– Associa atraso de crescimento, palidez e distensão abdominal (hépato e/ou esplenomegália)
• Hepato e/ou esplenomegalia

– Causas: destruição excessiva de GV, hematopoiese extramedular e sobrecarga de Ferro
– Esplenomegalia aumenta necessidades transfusionais: hiperesplenismo, expansão do plasma
• Expansão óssea
– Pela intensa hiperplasia medular, provoca:
• Facies talassémica, bosseladura do crânio
• Estreitamento do córtex ósseo  aumento do risco de fractura, aspecto “hair-on-end” no Rx do crânio
• Sobrecarga de Ferro transfusional

– Transfusão desde o 1º ano de vida até fazer transplante de medula ou para o resto da vida
– Necessidade de quelação do ferro
β-Talassemia
Clínica
• Infeções frequentes
– Anemia predispõe para infeções bacterianas
– Se esplenectomia: aumenta risco de infeção por pneumococos, meningococos e Haemophilus
– Se sobrecarga de ferro: aumento o risco de infeções bacterianas (Klebsiella…) e fúngicas
– Se sobrecarga de ferro a tomar Desferroxamina: aumento o risco de infeções por Yersinia enterocolitica
– Risco de transmissão de infeções víricas na transfusão (raro)
– Devido à redução da mortalidade por sobrecarga de ferro cardíaca, as infeções são cada vez
mais uma importante causa de mortalidade
• Osteoporose
– Pode ocorrer em doentes politransfundido. Mais frequente em diabéticos.
• Doença hepática
– Infeções víricas (HBV, HCV)
– Sobrecarga de ferro
• Carcinoma hepatocelular
– Incidência aumentada nas infeções HBV e/ou HCV crónicas e na sobrecarga de ferro
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08/11/2017
β-Talassemia
Facies talassémica
Bosseladura do crânio
β-Talassemia
Aspecto “hair-on-end” no Rx do crânio
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08/11/2017
β-Talassemia
RMN: Massas de tecido hematopoiético extramedular
β-Talassemia
Laboratório
• Anemia microcítica hipocrómica severa
• ESP: anisopoilocitose acentuada, eritroblastos, GV em alvo, pontuado basófilo
• Estudo de Hb (HPLC)
– Método de 1ª linha no diagnóstico de distúrbios das hemoglobinas
– Ausência total ou quase total de Hb A
– Quase toda a Hb presente é Hb F
– Hb A2 normal, diminuída ou ligeiramente aumentada
• Estudos genéticos
– Determinação da alteração genética
– Útil em diagnóstico pré-natal
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β-Talassemia
β-Talassemia
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β-Talassemia
Tratamento
• Transfusão regular de concentrados de eritrócitos (CE)
– Para manter Hb >100g/L (nas crianças) – transfusão 2-3 CE cada 4-6 semanas
• Quelação do ferro
• Ácido fólico
• Esplenectomia
– Pode ser necessária na esplenomegalia para reduzir necessidades transfusionais
– Adiar para após os 6 anos de idade pelo risco infecioso
– Fazer vacinação e antibioterapia profiláctica
• Terapêutica endócrina se necessário
– Se insuficiência pituitária, diabetes mellitus ou osteoporose
• Vacinação HBV
• Transplante alogénico de progenitores hematopoiéticos (Alo-TPH)
– Possibilidade de cura ~80% em doentes jovens, bem quelados para o ferro, sem fibrose
hepática e sem hepatomegália
β-Talassemia – Genética
Aconselhamento genético
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β-Talassemia
β-Talassemia minor
• É comum
• Assintomática
• Com ligeira anemia (Hb 100-102g/L), com microcitose e hipocromia,
aumento do número de eritrócitos (>5,5x10 9/L)
– Em geral um pouco mais severa do que o traço talassémico α
• Estudo de Hb: A2 >3,5%
• Deve ser feito aconselhamento genético do casal que pretenda ter filhos
Talassemia não transfusão-dependente

Talassemia não transfusão-dependente / intermédia
• Anemia de gravidade moderada (Hb 70-100g/L), não dependente de transfusão
• É síndrome clínico com variedade genética:
– β-tal ou δβ-tal com factores que alteram razão α:β
– Doença da Hb H (α-tal --/-α)
• Clinicamente pode apresentar:

– Deformidade óssea
– Hepato e/ou esplenomegalia
– Eritropoiese extramedular
– Úlceras de perna
– Litíase biliar
– Osteoporose
– Trombose venosa
– Sobrecarga de ferro:
• Por eritropoiese ineficaz  aumento da absorção de Fe
• Por transfusões ocasionais: gravidez, infeções
– Pode estar indicada esplenectomia para reduzir as necessidades transfusionais
• Quelação de Fe indicada se: Ferritina >800ng/mL, Fe hepático >5mg/g
• A doença de Hb H não está associada a sobrecarga de Fe
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08/11/2017

• δβ-tal
– Deleção β e δ
– Heterozigotia: aumento da Hb F para 5-20%, clinicamente talassemia minor
– Homozigotia: Hb F exclusiva, clinicamente talassemia intermédia
• γδβ-tal
– Deleção β, δ e γ
• εγδβ-tal
– Deleção β, δ, γ e ε
• Hb Lepore
– Gene de fusão δβ
– Síntese ineficiente da Hb Lepore
– Heterozigóticos: talassemia minor
– Homozigóticos: talassemia intermédia
• Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal (PHHF)
– Grupo heterogéneo de patologia
– Com aumento da Hb F
Diagnóstico pré-natal de Distúrbios genéticos

da Hemoglobina
• Casais com distúrbios genéticos das Hb que pretendam ter filhos

– Aconselhamento genético
– Diagnóstico pré-natal
• Diagnóstico pré-natal:
– Vilosidades coriónicas ou Líquido amniótico (ou sangue materno para pesquisa de DNA fetal)
– Estudo genético das alterações conhecidas
– Eventual possibilidade de diagnóstico pré-implantatório
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08/11/2017
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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08/11/2017
Porfirias

2017-10-31, UAlg, MICF
Hemoglobina
Síntese de Hb
• No citoplasma e mitocôndria
• Necessita de:
• Cadeias globínicas α e β
• Protoporfirina
• Ferro para síntese do heme
Síntese do heme:
• Inicia-se com condensação de
Glicina + Succinil CoA, por ação da
enzima δ-ácido aminolevulânico
sintase (ALA)
• Necessita de presença de Vit B6
(piridoxina) como coenzima
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08/11/2017
Porfirias
• Definição:
– Grupo de doenças metabólicas, hereditárias ou adquiridas, causadas pela deficiência na
biossíntese do heme
• Há acumulação de produtos intermédios da síntese do heme
• Classificação, pela apresentação predominante ( hepática ou eritropoiética):
Porfirias
Défice enzimático
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08/11/2017
Porfirias
Porfirias de interesse na Hematologia:

• Protoporfiria Eritropoiética (EPP)
– Porfiria eritropoiética, enzima FECH, na mitocôndria
• Protoporfiria ligada ao X (XLP, XLPP)

– Porfiria eritropoiética, enzima ALAS, na mitocôndria
• Porfiria Eritropoiética Congénita (CEP)

– Porfiria eritropoiética, enzima UROS, no citoplasma
• Porfiria Cutanea Tarda (PCT)

– Porfiria hepática, enzima UROD, no citoplasma
Porfirias
Protoporfiria Eritropoiética (EPP)
• É a mais comum porfiria eritropoiética, autossómica dominante
• Défice da enzima Ferrochelatase (FECH), na mitocôndria
• Resulta num aumento de protoporfirina livre (não ligada ao zinco) na medula óssea,
eritrócitos, plasma e bílis, proveniente dos reticulócitos, e é eliminada na bílis e fezes
• Clínica com apresentação na infância, gravidade variável:
– Fotossensibilidade ausente/ligeira a moderada (é a 2ª mais comum porfiria cutânea)
– Ligeira hemólise, pode haver ligeira anemia microcítica hipocrómica
– A acumulação de protoporfirinas pode ocasionalmente levar a doença hepática severa
• Tratamento:
– Evitar a exposição à luz solar
– β-caroteno pode diminuir a fotossensibilidade
– Evitar a sideropenia, pois pode fazer aumentar a protoporfirina livre
Protoporfiria ligada ao X (XLP, XLPP)

• É porfiria eritropoiética variante da EPP, corresponde a 5-10% dos doentes com EPP
• Ganho de função da enzima δ-Aminolevulinic acid synthase (ALAS2), na mitocôndria
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08/11/2017
Porfirias
Porfiria Eritropoiética Congénita (CEP ou Doença de Günther)
• É porfiria eritropoiética muito rara, autossómica recessiva
• Défice da enzima Uroporphyrinogen III synthase (UROS, URO3S), no citoplasma
• Resulta na grande acumulação de porfirinogénios, cuja espontânea oxidação em
porfirinas fotoactivas leva a fotossensibilidade e anemia hemolítica
• Há aumento de uroporfirina e coproporfirina (principalmente do tipo I) na medula óssea,
eritrócitos, plasma, urina e fezes
• Clínica com idade de apresentação e gravidade muito variáveis:
– Gravidade variável: desde hidrópsia fetal não imune até surgimento tardio de lesões cutâneas
– Pode ter fotossensibilidade cutânea e dermatite severas e desfigurantes
– Pode ter anemia hemolítica, com esplenomegalia
• Tratamento:
– Evitar a exposição à luz solar – parcialmente eficaz
– Esplenectomia – parcialmente eficaz
– Hipertransfusão para suprimir a eritropoiese, associada a quelação do ferro – eficaz
– Alo-transplante (Alo-TPH) – eficaz, com riscos
Porfirias
Porfiria Cutanea Tarda (PCT)
• É a mais comum porfiria hepática e cutânea, adquirida ou autossómica dominante
• Défice da enzima uroporphyrinogen decarboxilase (UROD) hepática, no citoplasma
• Tipos:
– Tipo 1 ou esporádica: adquirida, 80%, défice da enzima UROD no fígado
– Tipo 2: autossómica dominante, mutações no gene que codifica a UROD
– Tipo 3: rara, familiar, resulta de defeitos hereditários desconhecidos que afectam a actividade
hepática da UROD
• Resulta num grande aumento de porfirinas no fígado, plasma, urina e fezes
• Clínica com apresentação tardia (meia-idade e idoso), mais nos homens, com factores
desencadeantes
– Fotossensibilidade cutânea e dermatite
– Modesto aumento do ferro hepático
• Tratamento:
– Evitar a exposição à luz solar
– Flebotomias – eficaz
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08/11/2017
Porfirias
Bibliografia
• Hoffbrand’s Essential Haematology, A. Victor Hoffbrand, 7ª Edição, 2015
• Postgraduate Haematology, A. Victor Hoffbrand, 7ª Edição, 2016
• Szlendak U, Bykowska K, Lipniacka A. Clinical, Biochemical and Molecular
Characteristics of the Main Types of Porphyria. Adv Clin Exp Med 2016, 25,
2, 361–368
• Sachar M, Anderson KE, Ma X. Protoporphyrin IX: the Good, the Bad and
the Ugly. J Pharmacol Exp Ther 356:267-275, Februray 2016
• Ramanujam VMS, Anderson KE. Porphyria Diagnostics – Part 1: A brief
overview of the porphyrias. Curr Protoc Hum Genet.; 86: 17.20.1-172026
• Besur S, Hou W, Schmeltzer P, Bonkovsky HL. Clinically Important Features
of Porphyrin and Heme Metabolism and the Porphyrias. Metabolites 2014,
4, 977-1006
5
08/11/2017
Doenças benignas dos

leucócitos: Mielóide

2017-11-02, UAlg, MICF
Introdução
Leucócitos = Glóbulos Brancos (Leuc, WBC)
• Fagócitos
– Sistema imune inato: resposta rápida e inespecífica à infeção
– Células (série mielóide):
• Granulócitos: Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos
• Monócitos
• Linfócitos
– Sistema imune adaptativo: resposta antigénio (Ag) específica, com memória imunológica
– Células (série linfóide): Linfócitos
Com função de proteger o corpo das infeções, em conjunto com

sistemas de proteínas solúveis: Imunoglobulinas (Ig, Ac), Complemento
1
08/11/2017
Introdução
Leucócitos:
• Normal
• Patologia benigna dos leucócitos e variações do normal
– Série Mielóide
– Série Linfóide
• Patologia maligna dos leucócitos
Leucócitos são mais elevados na infância e diminuem com a idade
2
08/11/2017
Neutrófilos são a maioria dos

leucócitos ao nascimento e após os
~10 anos
Linfócitos são a maioria dos

leucócitos desde o nascimento até
~10 anos
(“Inversão de fórmula”)
Granulócitos
Neutrófilos segmentados / Polimorfonucleares (Neut, PMN):

• Núcleo denso, 2-5 lobos, citoplasma pálido, de contorno irregular e com grânulos
• Grânulos azul-rosado ou azul-acinzentado (azurófilos):
– Primários: surgem nos promielócitos, contêm mieloperoxidase e outras hidrólases ácidas
– Secundários (específicos): surgem nos mielócitos, contêm lactoferrina, lisozima e outras enzimas
• Em circulação no sangue periférico 6-10h

• Precursores de neutrófilos: normalmente não presentes no sangue
– Mieloblastos: núcleo grande, cromatina fina, 2-5 nucléolos, citoplasma basófilo, sem grânulos
– Promielócitos: ligeiramente maiores, 1-3 nucléolos, com grânulos primários no citoplasma
– Mielócitos: cromatina mais condensada, sem nucléolos, com grânulos secundários
– Metamielócitos: núcleo indentado/em ferradura, cromatina densa, grânulos primários e secundários
– Bastonetes: núcleo em forma de C ou S, sem separação de lobos, podem aparecer sangue periférico
3
08/11/2017
Granulócitos
Eosinófilos (Eos)
• Semelhantes a Neut, mas: até 3 lobos nucleares, com grânulos secundários maiores
e vermelhos (eosinófilos/acidófilos)
• Funções: exsudatos inflamatórios, alergia, defesa de parasitas, remoção de fibrina
Basófilos (Baso)
• Raros. Nos tecidos tornam-se mastócitos
• Têm locais de ligação a IgE; desgranulação associada à libertação de histamina
• Muitos grânulos secundários escuros (basófilos) que escondem o núcleo, com heparina
e histamina
Monócitos (Mono)
• Células maiores do que os outros leucócitos
• Núcleo central, oval ou indentado (reniforme ou forma de ferradura), com cromatina densa
• Citoplasma abundante azul-cinzento, com grânulos finos
Leucócitos
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08/11/2017
Leucócitos
Hematopoiese


- Eritrócitos
- Monócitos
- Plaquetas
Série Mielóide

- Linfócitos B
- Linfócitos T
- Células NK
Série Linfóide
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08/11/2017
Mielopoiese
• Factores de crescimento: SCF (Stem Cell Factor), IL-1, IL-3, IL-5, GM-CSF (Granulocyte-Macrophage
Colony-Stimulating Factor), M-CSF (Macrophage Colony-Stimulating Factor), G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor)
• Infeção  Linf T e células dendríticas produzem fatores de crescimento  leucocitose
Mielopoiese
• Compartimento proliferativo ou mitótico: mieloblastos, promielócitos e mielócitos

• Compartimento maturativo ou pós-mitótico: metamielócitos, bastonetes e Neut segmentados
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08/11/2017
Granulopoiese
• Medula óssea (MO): relação mielóide:eritróide (M:E) de 2:1 a 12:1

– Pool de reserva: bastonetes e Neut retidos na MO normal (10-15x mais do que no sangue)
• Sangue periférico: 6-10h em circulação
– 2 pool: metade de Neut circulantes (Neut medidos no hemograma) e metade de Neut marginados
• Tecidos: 4-5 dias. Destruídos na defesa de infeção ou por senescência
Granulopoiese
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Monócitos
• Em circulação 20-40h
• Distribuem-se pelos tecidos:
– Amadurecem em macrófagos (histiócitos) específicos do tecido
– Sobrevida nos tecidos é de meses a anos
– Podem-se auto-replicar-se
– Adquirem funções específicas de cada tecido
• Ex: Células Dendríticas – são APC (células apresentadoras de antigénio [Ag])
• O conjunto das células derivadas de monócitos

distribuídas pelos tecidos do corpo vão constituir o
Sistema Retículo-Endotelial (SRE) ou Sistema
Mononuclear Fagocítico (SMF)
– Localizadas especificamente em tecidos que podem entrar
em contacto com alergenos externos ou patogénios
• Funções do SRE:
– Fagocitar e destruir patogénios e restos celulares
– Processar e apresentar Ag aos Linfócitos (APC)
– Produzir citocinas que regulam e participam no controlo da
hematopoiese, inflamação e respostas celulares
Aplicações clínicas do G-CSF

• O G-CSF está disponível nos hospitais para aumentar os leucócitos
• Via i.v. ou s.c.; toma diária ou cada 7-14 dias (forma pegilada)
• Indicação para uso de G-CSF:
– Pós-quimioterapia (QT), Radioterapia (RT) ou Transplante de Progenitores Hematopoiéticos (TPH)
• Acelera a recuperação de Neutrófilos e encurta o período de neutropenia, permitindo:
– Reduzir tempo de estadia no hospital
– Reduzir utilização de antibióticos
– Reduzir frequência de infeções
– Reduzir adiamento de ciclos de quimioterapia
– Mielodisplasia e aplasia medular

• Administrado G-CSF +/- Eritropoetina para
aumentar os Neut e função medular
– Neutropenia severa benigna
• Tanto a neutropenia congénita e adquirida
em geral respondem bem ao G-CSF
– Mobilização de progenitores
hematopoiéticos para o sangue
periférico
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Função normal dos Neutrófilos e Monócitos
• Adesão
• Quimiotaxia: mobilização celular e migração
– Atração do fagócito para as bactérias ou local da
inflamação através de substâncias libertadas pelos tecidos
destruídos e componentes do complemento
– Interação das moléculas de adesão leucocitárias com os
tecidos danificados
• Fagocitose
– Material estranho (bactérias, fungos), morto ou células
danificadas é fagocitado
– O reconhecimento do material é facilitado pela
opsonização com Ig ou complemento
– Processamento e apresentação de Ag nas moléculas HLA
• Bacteriólise e digestão:
– Mecanismo dependente de O2: a partir de O2 produz O2-, H2O2, etc
– Mecanismo independente de O2: Óxido Nítrico (NO), proteínas
bactericidas (Catepsina G, Lisozima, Elastase…)
Doenças dos granulócitos
Doenças dos granulócitos

• Qualitativas / funcionais:
– Raras, muitas são congénitas
– Devem ser suspeitadas no caso de infeções de repetição (gânglios
linfáticos, abcessos cutâneos, atraso na cicatrização…), com número
normal de granulócitos e de imunoglobulinas
• Quantitativas:
– Mais frequentes
– Grau variável de neutropenia
– Congénitas ou adquiridas
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Alterações qualitativas dos granulócitos

• Função fagocítica:
– Adesão:
• Falta de expressão ou expressão anómala de moléculas de adesão: CD11a, CD11b, CD11c, CD18
– Quimiotaxia:
• Congénita, rara: défice de fracção C3 do complemento (é a principal opsonina que estimula a produção de factor
quimiotáctico), S. dos “Leucócitos preguiçosos” (alteração de proteínas dos microtúbulos), S. Chédiak-Higashi
(coexiste alteração da quimiotaxia e bacteriólise)
• Adquirida, comum: corticoterapia, Leucemia Mielóide Aguda ou Crónica, Mielodisplasia e Mieloproliferativos
– Fagocitose:
• Secundárias a outros processos: hepatopatias, cetoacidose diabética, Artrite Reumatóide…
• Hipogamaglobulinémia: falta de opsonização por causas congénitas e adquiridas
• Alterações do complemento: falta de opsonização por causas congénitas e adquiridas
• Alterações da actina
– Bacteriólise e digestão:
• Doença Granulomatosa Crónica – a mais frequente
• Défice de mieloperoxidase (MPO)
• Défice de G6PD
• Défice de grânulos secundários
• Défice de receptores para Interferão
• S. Chédiak-Higashi
• Leucemia Mielóide Aguda ou Crónica, Mielodisplasia
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• Doença Granulomatosa Crónica
– Ligada ao X (60%) ou autossómica recessiva (40%)
– Quadro clínico de infeções crónicas recorrentes desde a infância:
• Pele, osso, pulmão, fígado, gânglios linfáticos, etc, que cursa com linfadenite e abcessos
• Os granulomas são comuns (particularmente graves no tracto gastro-intestinal [GI] e genito-urinário) e
originam linfadenopatia crónica
– Causa: falha no sistema de peroxidação (mutação nos genes da NADPH oxidase), não se produz O2-
nem H2O2, nem se ativam os mecanismos bactericidas dependentes destes produtos
– Só os microorganismos catalase negativos se conseguem destruir nesta doença, já que eles
próprios trazem o H2O2 que não podem destruir
– Nesta doença pode haver infeção por microrganismos catalase-positivos (a maioria das
bactérias e fungos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Serratia, Nocardia, aspergillus, Candida, etc)
• Os microrganismos são captados mas não lisados/destruídos
• Quando o granulócito morre os microrganismos saem para o exterior e propagam-se
– Tratamento:
• Profilaxia antibiótica (cotrimoxazol…) e antifúngica (com azois)
• Interferão γ (IFN-γ) – parece reforçar os mecanismos bactericidas não oxidativos
• Alo-TPH: pode ser curativo, mas apenas indicado se doente com infeções graves recorrentes e disponha
de dador compatível
• Doença de Chédiak-Higashi
– Doença, rara autossómica recessiva (AR), associada a mutações no gene CHS1/LYST (Cr.1)
– Caracterizada por: alteração da quimiotaxia e defeito na bacteriólise (pela falha nos grânulos verterem
o seu conteúdo no fagossoma)
– Alteração morfológica: hipogranularidade, mas com grânulos muito grandes (grânulos lisossómicos
gigantes) nos neutrófilos, eosinófilos, monócitos e linfócitos
– Quadro clínico:
• Albinismo oculocutâneo
• Fotofobia
• Neuropatia central e periférica
• Alterações hemorrágicas (púrpura trombopática por defeito na libertação dos grânulos plaquetares e trombocitopenia)
• Neutropenia
• Infeções graves recorrentes por Staphylococcus aureus
• Fase tardia “linfomatosa”, com adenopatias, hepatoesplenomegalia e pancitopenia que origina a morte
– Infiltração linfohistiocitária do fígado, gânglios e medula óssea, com hemofagocitose e pancitopenia
• etc
– Tratamento: alo-TPH
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• Alterações benignas dos granulócitos

– Anomalia de Pelger-Huët
• A anomalia granulocítica constitucional mais frequente na Europa, é autossómica dominante
• Homozigotia: incompatível com a vida.
• Heterozigotia: subclínica, diagnóstico casual no laboratório
• Caracteriza-se por uma condensação patológica da cromatina nuclear, com incapacidade
do núcleo se segmentar  Neutrófilo com núcleo com 2 segmentos/lobos em forma de lente
ou de bastonete
• O transtorno funcional consiste em que a célula é menos deformável
– Anomalia de May-Hegglin
• Rara, autossómica dominante (AD)
• Neutrófilos com inclusões basófilas de RNA no citoplasma
• Associa trombocitopenia ligeira e plaquetas gigantes
• Alterações benignas dos granulócitos

– Variantes da morfologia normal dos Neutrófilos:
• Corpúsculo de Barr (drumstick, baqueta de tambor): é apêndice dos Neutrófilos nas
mulheres normais, provocado pela existência de 2 cromossomas X
• Anomalia de Alder-Reilly
• Granulação tóxica: infeção
• Neutrófilos hipersegmentados: congénita ou adquirida (anemia megaloblástica)
• Corpos de Döhle
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• Granulação tóxica
• Corpo de Döhle
• Neut hipersegmentado
• Anomalia de May-Hegglin
• Anomalia de Pelger-Huët
• Corpúsculo de Barr
• Anomalia de Pelger-Huët
• Anomalia de May-Hegglin
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• Granulação tóxica
• Neut hipersegmentado
Alterações quantitativas dos granulócitos

Neutrofilia
• Definição
– Neutrófilos circulantes >7,5x109/L
• Causas
– Ver tabela
• Na neutrofilia pode haver libertação

de pirogénios leucocitários e
provocar febre
• Características sugestivas de
Neutrofilia reactiva:
– “desvio para a esquerda” com surgimento
de granulócitos mais imaturos no sangue
periférico (bastonetes, metamielócitos,
Mielócitos)
– citoplasma com granulação tóxica e
Corpos de Döhle
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Neutrofilia
Definições
• Reação leucemóide
– É uma leucocitose reactiva excessiva, caracterizada
pela presença de granulócitos imaturos
(mieloblastos, promielócitos, mielócitos) no sangue
periférico
– Associada a: infeção crónica e severa, hemólise
severa e metástases de cancro
– Em geral, é mais exuberante nas crianças
• Esfregaço leucoeritroblástico
– Caracterizada pela presença de eritroblastos e
precursores de granulócitos no sangue periférico
– Causas: ver tabela
• Infiltração da medular, algumas doenças benignas ou malignas
Alterações quantitativas
dos granulócitos
Neutropenia
• Limite inferior da normalidade (LIN) dos
Neutrófilos nos adultos:
– Melanodérmicos e Médio Oriente: 1,5x109/L
– Restantes: 1,8x109/L
• Neutropenia:
– Definição: contagem de neutrófilos
<1,5x109/L
– Gravidade:
• Ligeira: 1,0-1,5x109/L
• Moderada: 0,5-1,0x109/L
• Severa: <0,5x109/L – risco elevado de infeções
de repetição
– Causas: ver tabela
• Agranulocitose:
– Diminuição de granulócitos: Neut, Eos e/ou Baso
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Neutropenia
• Neutropenia Étnica Benigna (NEB, racial, familiar)
– Nos melanodérmicos e Médio Oriente
– Com polimorfismo no recetor DARC (Duffy Antigen Chemokine Receptor):
• Impede Plasmodium vivax de usar este recetor para entrar nos GV  seleção por resistência à malária
• Aumaento da marginação dos neutrófilos, que podem baixar contagem em 0,5x109/L  sem efeitos clínicos
• Neutropenia Congénita Severa – S. Kostmann

– Apresentação no 1º ano de vida com infeções graves com risco de vida
– Maioria A.D., alguns A.R., mutação no gene ELA2 (codifica elastase neutrofílica)
– Tem resposta com G-CSF
• Neutropenia Cíclica
– Rara, neutropenia severa e temporária a cada 3-4 semanas, alguns por mutação ELA2
– Monócitos aumentam quando neutrófilos baixam
Neutropenia
• Neutropenia Benigna Idiopática
– Aumento da marginação dos neutrófilos (NEB), outras causas
– Neutropenia Idiopática Crónica: neutropenia inexplicada, adquirida, não cíclica, inexplicada,
por provável mecanismo imune de inibição da mielopoiese
• Neutropenia induzida por fármacos

– Muitos fármacos implicados, por toxicidade direta ou imune-mediada
• Neutropenia auto-imune
– Por presença de auto-anticorpos contra Ag específicos de neutrófilos (NA, NB…)
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Neutropenia
• Clínica
– Associada a infeções da boca e garganta
– Pode ocorrer dor e ulceração intratável na boca, garganta,
pele e ânus
– Rápida progressão para sépsis
– Microrganismos considerados comensais podem tornar-se
patogénicos (Staphilococcus epidermidis, Gram negativos
intestinais)
• Diagnóstico por aspirado medular e biópsia

osteo-medular
– Avalia gravidade da lesão na granulopoiese:
• redução nos precursores precoces
• exclusiva redução dos neutrófilos circulantes e da medula com
preservação dos precursores mais tardios
– Descartar: leucemia, mielodisplasia ou outra infiltração
Neutropenia
• Tratamento
– Se neutropenia induzida por fármaco: parar fármaco, os Neutrófilos recuperam em
1-2 semanas
– Se neutropenia crónica com infeção recorrente:
• Antibioterapia / antivírico / antifúngico empírico
• Ponderar profilaxia antibacteriana, antivírica e antifúngica – risco de surgirem resistências
– G-CSF: é eficaz em muitas das neutropenias crónicas benignas
– Se neutropenia auto-imune: corticoterapia ou esplenectomia
– Usar com cuidado:
• Corticóide: pode ser eficaz, mas reduz a função do neutrófilo
• Rituximab (mAb anti-CD20): pode ser eficaz, mas pode ser causa de neutropenia
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Agranulocitose
• Sinais de bom prognóstico na agranulocitose
– Hiperplasia de promielócitos na medula óssea
• Poderia confundir-se com paragem maturativa a este nível (sugeriria leucemia
mieloblástica aguda)
• É sinal de recuperação da medula que começa a produzir granulócitos
– Monocitose no sangue periférico

• É sinal de recuperação da medula, pois no retomar da leucopoiese os monócitos
abandonam a medula antes dos granulócitos
Alterações quantitativas
dos granulócitos
Monocitose
• Aumento dos monócitos no sangue
periférico acima de 0,8x109/L
• É condição rara
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Eosinofilia
• Definição: contagem de eosinófilos no
sangue periférico >0,4x109/L
• Causas: ver tabela
– As mais frequentes: alergias, parasitas, doenças
de pele ou fármacos
• Síndrome Hipereosinofílico:
– Eos >1,5x109/L, durante 6 meses, associado a
lesão de órgão (válvulas cardíacas, SNC, pele,
pulmões)
– Em 25% dos casos há população clonal de Linf T
– Tratamento: Corticóides e citotóxicos
• Leucemia Eosinofílica Crónica (LEC):
– Semelhante ao S. hipereosinofílico, mas com
anomalia citogenética ou molecular clonal

Eosinofilia
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Basofilia
• Definição: contagem de Basófilos no sangue periférico >0,1x109/L
• É incomum
• Causas:
– Neoplasias mieloproliferativas: Leucemia Mielóide Crónica, Policitemia Vera
– Reactivas: mixedema, infeções víricas (varicela, varíola), colite ulcerosa
Doenças dos histiócitos e células dendríticas
• Histiócitos
– São macrófagos tecidulares derivados da série mielóide
• Células dendríticas
– São células apresentadoras de Ag (APC) especializadas, com função de
apresentar Ag aos Linfócitos B e T
– Encontram-se na pele, gânglios linfáticos, baço e timo
– Incluem:
• Células derivadas da série mielóide
– como as Células de Langerhans, que estão presentes na pele e mucosas
– caracterizam-se pela presença de grânulos de Birbeck em forma de raquete, visíveis ao
microscópio electrónico nos neutrófilos, eosinófilos, macrófagos e linfócitos
• Células derivadas da série linfóide
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– Histiocitoses acumulativas ou por depósito
(Tesaurismoses)
• D. Gaucher, D. Niemann-Pick, D. Fabry
– Histiocitoses proliferativas
• Relacionadas com Célula Dendrítica:
Histiocitose de Langerhans, Histiocitoma
solitário de Células Dendríticas
• Relacionadas com Histiócitos: Histiocitose
hemofagocítica familiar, histiocitoses
hemofagocíticas reactivas (principalmente
infeções), histiocitose sinusal com linfadenopatia
massiva (D. Rosai-Dorfman)…
– Histiocitoses malignas
• LMMC, LMA-M4, LMA-M5, Sarcoma histiocítico
• Apresentação comum às histiocitoses:

– Hepatomegalia, esplenomegalia, citopenias,
infiltrados cutâneos, infiltrados pulmonares, otites
e lesões ósseas

Síndrome Hemofagocítico
(Linfohistiocitose hemofagocítica)
• Doença rara mas muito grave
• Autossómica recessiva ou adquirida
(bactérias, fungos, vírus, imunossupressão,
tumores)
• Clínica
– Pancitopenia
– Febre, Disfunção multiorgânica
– Linfadenopatias, hepato-esplenomegalia
– Coagulopatia
– Sinais do SNC
– Aumento de histiócitos medulares a fagocitar GV,
leucócitos e plaquetas
• Tratamento:
– Tratar infeção subjacente
– Tratamento de suporte
– Quimioterapia: Corticóides, VP-16, CsA, Rituximab
• Prognóstico: muitas vezes fatal
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Síndrome hemofagocítico
Doenças de armazenamento lisossomal

(Histiocitoses acumulativas ou por depósito, Tesaurismoses)
• São doenças que resultam de deficiência hereditária de enzimas
necessárias à lise de glicolípidos
• Existe acumulação de glicolípidos nos tecidos
• Exemplos:
– D. Gaucher
• Défice de glucocerebrosidase, acumula-se Glucosilceramida
– D. Niemann-Pick
– D. Tay-Sachs
– D. Fabry
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D. Gaucher
• Autossómica recessiva
• Défice de glucocerebrosidase, acumula-
se Glucosilceramida
• 3 tipos:
– 1 – crónica do adulto
– 2 – aguda infantil neuropática
– 3 – subaguda neuropática
• Clínica D. Gaucher tipo 1:
– Hepato-esplenomegalia
– Anemia, trombocitopenia, leucopenia
– Atraso no crescimento e desenvolvimento
– Lesões ósseas – Deformidade em balão de
Erlenmeyer
– Presença de histiócitos sobrecarregados em
lípidos (células de Gaucher)

D. Gaucher
• Diagnóstico
– Diminuição da actividade enzimática
– Estudos genéticos (gene GBA)
• Tratamento
– Terapêutica de redução do substrato
– Terapêutica de substituição enzimática:
» Imiglucerase, Velaglucerase, Taliglucerase
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08/11/2017
Bibliografia
Edição, 2015
2016
• Hematología – Manual básico razonado, Jesús F. San
Miguel, 4ª Edição, Elsevier España, 2015
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Doenças benignas dos

leucócitos: Linfóide

2017-11-06, UAlg, MICF
Introdução
Leucócitos = Glóbulos Brancos (Leuc, WBC)
• Fagócitos
– Sistema imune inato: resposta rápida e inespecífica à infeção
– Células (série mielóide):
• Granulócitos: Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos
• Monócitos
• Linfócitos
– Sistema imune adaptativo: resposta antigénio (Ag) específica, com memória imunológica
– Células (série linfóide): Linfócitos
Com função de proteger o corpo das infeções, em conjunto com

sistemas de proteínas solúveis: Imunoglobulinas (Ig, Ac), Complemento
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08/11/2017
Introdução
Leucócitos:
• Normal
• Patologia benigna dos leucócitos e variações do normal
– Série Mielóide
– Série Linfóide
• Patologia maligna dos leucócitos
Hematopoiese


- Eritrócitos
- Monócitos
- Plaquetas
Série Mielóide

- Linfócitos B
- Linfócitos T
- Células NK
Série Linfóide
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08/11/2017
Linfócitos
• Linfócito
• Linfócito ativado
• Linfócito grande granular
• Plasmócito
Linfócitos
Na vida pós-natal:
• É nos órgãos linfóides primários que se
produzem e amadurecem os Linfócitos (Linf)
• É nos órgãos linfóides secundários que são
geradas respostas imunes específicas
Tecido linfóide
• Tecido linfóide primário:
– Medula óssea, timo
• Tecido linfóide secundário/periférico:
– Gânglios linfáticos, baço, tonsilas (amígdalas, adenóides),
placas de Peyer (no intestino delgado), tecido linfóide
associado à mucosa (MALT) nos tractos digestivo,
respiratório e urinário
• Linfócitos
– Medula: B > T; sangue periférico: T > B
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Linfócitos
Linfócitos B (LB, Linf B, células B, cél B)
• Amadurecem na MO, circulam no sangue periférico (SP) até haver
reconhecimento de antigénio (Ag)
• Têm receptor de célula B (B-cell receptor, BCR) que é uma Ig
(Imunoglobulina) ligada à membrana e se liga especificamente ao Ag
• Após ligar o Ag ativa vias de sinalização (PI3K  PIP3  BTK e
AKT), com maturação em plasmócito e célula memória
– Inibição desta via permite tratar neoplasias de células B: Idelalisib inibe
PI3K (phophoinositide 3-kinase); Ibrutinib inibe BTK (Bruton tyrosine kinase)
• Os plasmócitos fazem “homing” para a MO e produzem Ig
– Características: núcleo redondo periférico, zona do Golgi adjacente ao
núcleo, citoplasma basófilo
Linfócitos T (LT, Linf T, células T, cél T)

• São Linf que migraram para o timo, onde se diferenciam em Linf T
após passagem do córtex para a medula
• Há dupla seleção: são eliminados Linf T auto-reativos(seleção negativa) e
são selecionados os com alguma especificidade para HLA (seleção positiva)
• Linf T helper são CD4+, Linf T citotóxicos são CD8+
• Têm receptor de célula T (T-cell receptor, TCR): >90% αβ e <10% γδ
Linfócitos
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Linfócitos
Linfócitos NK (Linf NK, células NK, cél NK)

• As células natural killer (NK) são células citotóxicas
CD8+ que não têm TCR
• São células grandes e com grânulos no citoplasma
• Tipicamente expressam moléculas de superfície
CD16 (receptor Fc), CD56 e CD57
• Função:
– Destruição de células com baixa expressão de HLA-I,
como nas infeções víricas e neoplasias
• Os Linf NK exibem receptores para HLA-I: se o HLA é muito
expresso na célula há efeito inibitório, se o HLA é pouco
expresso na célula não há inibição e essa célula é destruída
– Destruição de células opsonizadas com Ig, por

mecanismo de citotoxicidade mediada por célula
dependente de anticorpo (ADCC: antibody-dependente cell-
mediated cytotoxicity), por ligação da Ig ao receptor de Fc
(CD16) do Linf NK
Linfócitos
Circulação de Linfócitos
• Os Linfócitos (Linf B, Linf T, Linf NK) que circulam no SP migram pelas vénulas
pós-capilares para os gânglios linfáticos (Gg, gg), baço ou medula
• Os Linf T fazem “homing” para zonas perifoliculares das zonas corticais dos
gânglios linfáticos (áreas paracorticais) e baínhas periarteriais em torno das
arteríolas centrais do baço
• Os Linf B acumulam-se seletivamente nos folículos dos Gg e baço
• Os Linfócitos retornam ao SP pela circulação linfática eferente e ducto
torácico
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08/11/2017
Imunoglobulinas
• Imunoglobulinas (Ig, Ac) são um grupo de proteínas produzidas por
plasmócitos e Linfócitos B que ligam antigénios com especificidade
• Divididas em 5 subclasses ou isotipos:
– IgG: a mais comum (80% do total das Ig), 4 subclasses (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4)
– IgA: subdividida em 2 tipos, principal Ig nas secreções (tracto gastrointestinal, respiratório…)
– IgM: constituída por 5 subunidades, é a primeira Ig a ser produzida em resposta a um Ag, faz
switch para outra classe de Ig
– IgD: pequena fração do total das Ig
– IgE: pequena fração do total das Ig, envolvida na resposta de hipersensibilidade retardada
Imunoglobulinas
• Estrutura das Ig:
– 2 cadeias pesadas:
• Gama (γ) na IgG, alfa (α) na IgA, mu (µ) na IgM, delta
(δ) na IgD, épsilon (ε) na IgE
– 2 cadeias leves:
• Kapa (κ) ou Lambda (λ)
• Cada cadeia pesada e leve tem regiões
altamente variáveis, que conferem
especificidade à Ig, e região constante
• Cada Ig pode ser dividida em 2
fragmentos variáveis (Fab) e 1 fragmento
constante (Fc)
• Funções:
– Normal: defesa do organismo contra patogénicos
– Patológicas:
• Secreção de Ig monoclonal anómala (paraproteína),
como no Mieloma Múltiplo
• Ligação a células do sangue em doenças auto-imunes
(AHAI, PTI)
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08/11/2017
Rearranjos dos genes dos recetores de

antigénios
Rearranjos dos genes da Ig
• Os genes das cadeias pesadas, cadeias leves κ e λ,
estão nos cromossomas 14, 2 e 22, respectivamente
• O gene da cadeia pesada inclui vários segmentos das
regiões V (variável), D (diversidade), J (ligação) e C (constante)
• Durante a diferenciação celular dos Linf B há rearranjo
das cadeias pesadas com ligação de uma região V, D,
J e uma C, formando um gene activo
• Variabilidade da Ig depende de:
– Regiões, V, D, J e C das cadeias pesadas
– Enzima TdT (terminal deoxynucleotidyl transferase) que
insere um número variável de bases na região D
– Mutação somática da região V, no centro germinativo
– Rearranjos semelhantes nas cadeias leves
• Enzimas recombinases fazem a ligação dos diversos
segmentos nos Linf B e T
– Erros das recombinases estão ligados a translocações nas
neoplasias B e T

antigénios
Rearranjos dos genes do TCR
• Os Linf T apresentam TCR compostos por
heterodímeros αβ >90% e γδ <10%
• Os genes α, β, γ e δ também apresentam as regiões
V, D, J e C como as Ig, existindo rearranjos dos genes
à semelhança das Ig
• Também intervém a enzima TdT para aumentar a
variabilidade
• Também intervém as recombinases para ligar os
segmentos (e o já referido papel no surgimento de translocações
nas neoplasias B e T)
7
08/11/2017

antigénios
Segmentos das regiões variáveis dos

genes de Ig e TCR
• Asseguram elevada variabilidade
(~108 combinações)
Complemento
• É um grupo de proteínas plasmáticas que constitui um sistema enzimático de
amplificação capaz de lisar bactérias (ou GV) e de opsonizar (fazer
cobertura) das bactérias ou células para que possam ser fagocitadas
• Proteínas: C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8 e C9
• A proteína C3 é a mais abundante (1,2g/L) e importante
• A fase inicial de opsonização por C3b por ocorrer de 2 vias:
– Via clássica: ativada por ligação de IgM ou IgG
– Via alternativa: mais rápida e é ativada por IgA,
Endotoxina (de bactérias Gram+) e outros fatores
• Patogenia:
– Os fagócitos têm recetores para C3b permitindo a
fagocitose de células opsonizadas com C3b
– C3b degrada-se em C3d, detectada pelo TAD
– Se se completar a sequência até C9 é gerada uma
fosfolipase ativa que provoca lise direta celular
– São gerados componentes ativos C3a e C5a que
estimulam fagocitose e podem provocar anafilaxia
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08/11/2017
Resposta imune
• A resposta imune pode ser altamente específica, por Linfócitos B e/ou T, e é

conseguida pela variabilidade do BCR e TCR
• Os Linfócitos näive (virgens) estão em repouso, não estão em divisão celular e
circulam pelo sangue, linfa e órgãos linfáticos secundários
• As células dendríticas (tipo de macrófago) são células apresentadoras de Ag
(APC), mais frequentes em locais de inflamação, quando ainda imaturas são
eficientes em macropinocitose que lhes permite capturar Ag do ambiente
• Se aos Linfócitos for apresentado pela APC o Ag ao qual têm especificidade
ocorre uma expansão clonal desses Linfócitos que se tornam células efetoras
(plasmócitos, Linf T citotóxicos,…) ou células de memória
Resposta imune
• Os Linf T não ligam Ag livres, apenas se ligados a HLA
(restrição a HLA):
– Linf T helper CD4+: ligam HLA-II (HLA-DP, -DQ e -DR)
• Linf T helper tipo 1 (Th1): produz IL-2, TNF-β e IFN-γ, úteis na
resposta imunitária mediada por células
• Linf T helper tipo 2 (Th2): produz IL-4 e IL-10, úteis na resposta
imunitária humoral (produção de Ig/Ac)
– Linf T citotóxico CD8+: ligam HLA-I (HLA-A, -B e -C)
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08/11/2017
Resposta imune
• A resposta imune Ag-específica é gerada
nos órgãos linfáticos secundários e começa
após apresentação do Ag pelas APC
• Nos folículos primários (não estimulados) os
Linf B amadurecem, com formação de
folículos secundários com centro
germinativo (parte central) constituídos por
células dendríticas foliculares (FDC)
carregadas de Ag, Linf B e Linf T ativados
• Os Linf B em proliferação no centro
germinativo chamam-se centroblastos e
ocorre a mutação somática das regiões
variáveis dos genes das Ig
– A divisão dos centroblastos produz centrócitos que
vão ser selecionados
– Terminam a diferenciação como células de memória
ou plasmócitos
• Os plasmócitos migram para a MO e SRE
onde produzem Ac específicos
Resposta imune
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08/11/2017
Leucócitos são mais elevados na infância e diminuem com a idade
Neutrófilos são a maioria dos

leucócitos ao nascimento e após os
~10 anos
Linfócitos são a maioria dos

leucócitos desde o nascimento até
~10 anos
(“Inversão de fórmula”)
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08/11/2017
Linfocitose
• Definição: aumento do número de Linf

em relação aos valores de referência
• Nas crianças muitas vezes ocorrre
linfocitose em situações em que ocorre
neutrofilia nos adultos
• “Febre glandular”:
– É termo genérico para doença caracterizada por:
febre, odinalgia, linfadenopatias e Linf atípicos
no SP
– Pode ser causado por infeção primária por: EBV,
CMV, HIV ou Toxoplasma
– A causa mais frequente é a Mononucleose
Infecciosa (MNI) provocada pelo vírus EBV
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08/11/2017
Mononucleose Infecciosa
Linfócitos T atípicos/reactivos
Linfopenia
• Definição: diminuição do número de

Linf em relação aos valores de
referência
• Causas (tabela):
– Síndromes de falência medular
– Corticoterapia, imunossupressores
– Linfoma de Hodgkin
– Radioterapia
– Síndromes de imunodeficiência: HIV…
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08/11/2017
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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11/01/2018
Baço e adenopatias

2017-11-09, UAlg, MICF
Baço
Anatomia
• Faz parte do tecido linfoide
secundário
• Localizado no hipocôndrio esquerdo
(abaixo do rebordo costal esquerdo)
• Peso 150-250g
• Comprimento 5-13cm (varia com a altura)
• Normalmente não é palpável, mas
torna-se palpável se ultrapassar 14cm
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11/01/2018
Circulação do baço
Entrada de sangue no baço:
• Artéria esplénica  Artérias trabeculares 
Arteríolas centrais  cordões (sem endotélio, forma
um sistema sanguíneo aberto)
Saída de sangue do baço:

• Seios venosos  Veia trabecular 
Veia esplénica  circulação geral
Polpa
• Vermelha (75%): cordões e seios venosos
• Branca (25%): arteríolas centrais, tecido
linfático associado à arteríola central
– Baínha linfática periarteriolar:
• Localizada em torno da arteríola central
• É equivalente à zona T dos gânglios linfáticos
– Folículos de células B
– Zonas marginal e perifolicular: ricas em macrófagos e
células dendríticas
Os Linfócitos migram dos seios venosos da polpa

vermelha para a polpa branca.
Há circulação rápida (1-2 min) e lenta (30-60min) pelo baço.
A circulação lenta é importante na esplenomegalia
Funções do baço
O baço é o maior filtro de sangue do corpo e algumas das suas funções derivam disso
Funções do baço (1):

• Controlo da integridade dos GV
– Mecanismos: na polpa vermelha, em condições de
hipoxémia relativa ocorre filtração dos GV, onde os GV que
têm menor flexibilidade da membrana ficam retidos nos
seios venosos e são removidos pelos macrófagos
– Faz a remoção de excesso de DNA, remanescentes
nucleares (corpos de Howell-Jolly) e grânulos sideróticos
– Faz remoção de GV envelhecidos ou anormais (hemocaterese)
• Função imune e de filtração

– Boa localização do baço no sistema circulatório para
captar antigénios (Ag) do sangue nos macrófagos e células dendríticas da polpa branca,
apresentar esses Ag aos Linfócitos B e T e assim iniciar a resposta imune adaptativa
– Particularmente importante na resposta a bactérias encapsuladas, que explica a
susceptibilidade a estes agentes no caso de hiposplenismo
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Funções do baço
Funções do baço (2):
• Função hematopoiética
– O baço, como o fígado, intervém na hematopoiese normal entre os 3 a 7 meses de vida fetal
– Num adulto normal não existe hematopoiese no baço
– Em condições patológicas pode ser reestabelecida a hematopoiese extramedular no baço:
• Patologias: mielofibrose, anemia hemolítica crónica severa e anemias megaloblásticas
• Mecanismo: reativação de stem cell dormentes no baço ou “homing” das stem cell da medula para o baço
• Função de reserva (pooling) de elementos sanguíneos

– Glóbulos vermelhos (GV):
• Normal: conteúdo de GV apenas 30-70mL (<5% do total)
• Hiperesplenismo (não por infiltração): conteúdo de GV pode aumentar até ~40% do total de GV
– Leucócitos:
• Normal: reserva de granulócitos corresponde a 30-50% do total de granulócitos marginados
• Hiperresplenismo: aumenta a retenção de granulócitos provocando neutropenia
– Plaquetas:
• Normal: ~20-40% do total das plaquetas está em reserva no baço
• Hiperesplenismo: na esplenomegalia até 90% das plaquetas podem estar retidas no baço
Imagiologia do baço
• Ecografia (+ doppler):
– Técnica mais utilizada: rápida, acessível, relativamente barata, sem emissão de radiações ionizantes
– Avalia tamanho e presença de nódulos esplénicos, fluxo de sangue e fígado
• TAC (Tomografia Axial Computorizada):

– Técnica preferível na avaliação de pormenores estruturais esplénicos e hepáticos, presença de
adenopatias e sem a limitação da interposição gasosa (como na ecografia)
• RMN (Ressonância Magnética Nuclear):

– Técnica com maior detalhe para tecidos moles, sem emissão de radiações ionizantes
• PET (Tomografia por Emissão de Positrões) e PET-TAC (PET-CT):

– Utilizada na suspeita de doenças linfoproliferativas, para estadiamento e deteção de doença
residual após tratamento
– PET-TAC:
• Associação de imagens PET e TAC em simultâneo
• Componente PET fornece avaliação funcional do tecido (metabolicamente ativo ou inerte)
• Componente TAC fornece avaliação estrutural do tecido
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Ecografia
TAC
Eco TAC
TAC
PET-TAC
PET PET-CT
TAC
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Esplenomegalia
• Definição de Esplenomegalia
– Em geral: aumento do baço
– Em particular: situações com baço clinicamente palpável (aumento real do tamanho do baço 2-3 vezes)
• Baço palpável no hipocôndrio esquerdo (abaixo do rebordo costal esquerdo)

– Se esplenomegalia massiva pode ser palpado na fossa ilíaca direita
– O baço move-se com a respiração (fazer respiração profunda), pode ser palpada a incisura esplénica
• Mecanismos de surgimento de esplenomegalia:

– Aumento dos folículos linfoides, por proliferação dos seus componentes:
• De origem reativa: infeciosa ou inflamatória (tuberculose, sarcoidose, colagenose, infeções bacterianas e víricas)
• De origem neoplásica: linfomas ou outras doenças linfoproliferativas, histiocitose maligna…
– Hiperplasia do sistema mononuclear fagocítico: tesaurismoses
– Infiltração de células estranhas: neoplasias
– Estase vascular: hipertensão portal (hipertensão da veia porta de causa hepática)
– Exacerbação de funções fisiológicas do baço: hematopoiese extramedular (Anemia hemolítica...)
Esplenomegalia
Causas de
• Esplenomegalia:
– Hematológicas
– Hipertensão portal
– Tesaurismoses
– Doenças sistémicas
– Infeções
– Tropical
Mais frequentes no Ocidente: Mononucleose Infecciosa,
neoplasias hematológicas e Hipertensão Portal
Mais frequentes no mundo: Malaria, Schistossomiase
• Esplenomegalia gigante/massiva:
(ultrapassa o hemi-abdómen esquerdo, >20cm)
– Malária, Kala-azar (Leishmania), Schistossomiase
– Quisto hidático, D. Gaucher
– Talassemia major e intermedia
– Mielofibrose Primária, Leucemia Mielóide Crónica
– Leucemia Prolinfocítica, Tricoleucemia
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Esplenomegalia
Síndrome de esplenomegalia tropical
(“Doença do baço grande”, “Esplenomegalia Criptogénica”, “Macroglobulinemia Africana”)
• Frequente em países com malária: Uganda, Nigéria, Nova Guiné, Congo
• Etiologia incerta, é provável que esteja relacionada com a malária
– Mas não relacionada com infeção ativa por malária; normalmente tem parasitémia escassa e não se
encontra o pigmento malárico em biópsias hepáticas e esplénicas
– É provável que seja uma resposta imune anormal à contínua presença de antigénio malárico, que resulta
numa doença linfoproliferativa reativa e relativamente benigna, que atinge principalmente o fígado e o baço
• Apresenta: esplenomegalia massiva, hepatomegalia, hipertensão portal, anemia severa, leucopenia,
elevação de IgM, elevado título de anticorpos anti-malária
• Tratamento: terapêutica anti-malária; esplenectomia resolve a pancitopenia mas aumenta o risco de
malária fulminante
Esplenomegalia – Cuidados a manipular o baço:

• Baço é órgão frágil que pode romper, quando está aumentado deve palpar-se com mais cuidado
• Não realizar provas invasivas como PAAF, optar por avaliação imagiológica (ecografia, …)
• Pode ser necessário fazer esplenectomia diagnóstica e/ou terapêutica:
– Esplenomegalia e pancitopenia, sem infiltração medular ou adenopatias/massas biopsáveis
Hiperesplenismo
• Definição: citopenias secundárias a esplenomegalia

• Características que definem hiperesplenismo
– Esplenomegalia
– Citopenias periféricas
• “Pooling” GV 5%  ~40%
• “Pooling” Granulócitos 30-50%  aumento do “pooling”
• “Pooling” Plaquetas ~20-40%  90%
– Medula óssea normal ou hiperplásica
• Causas:
– primário (sem causa)
– secundário (a qualquer patologia que curse com esplenomegalia)
• Esplenectomia:
– Está indicada se hiperesplenismo sintomático
– Rápida correção da citopenia após esplenectomia
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Hipoesplenismo
• Definição:
– Função esplénica diminuída ou ausente
• Causas:
– Exérese cirúrgica (esplenectomia)
– Enfartes esplénicos (Drepanocitose, Trombocitemia Essencial)
– Enteropatia induzida por glúten
– Amiloidose
– Agenesia esplénica
– Irradiação esplénica
Hipoesplenismo
Consequências do hipoesplenismo:
• Infeções que podem evoluir para sépsis grave
– Predominantemente por organismos encapsulados (pneumococos,
menigococos, Haemophilus…), que proliferam livremente sem serem
fagocitados pelo SRE do baço
– Deve fazer vacinação
– Deve fazer antibioterapia precoce de amplo espectro
– Informar doentes sobre necessidade de recorrer ao hospital no caso de
infeção
• Perda da função de reserva esplénica dos elementos
sanguíneos
– Leucocitose secundária: linfocitose e monocitose ligeiras, (neutrofilia)
– Trombocitose secundária  aumento do risco trombótico
• Perda da função de controlo da integridade dos GV
(hemocaterese)
– Presença de GV de morfologia anómala no sangue periférico: acantócitos,
GV crenados, GV em alvo
– Presença de GV com corpos de Howell-Jolly, corpos de Heinz, corpos de
Pappenheimer (grânulos sideróticos)
– Eventual presença de eritroblastos (baço ajuda na extrusão do núcleo dos
eritroblastos)
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Hipoesplenismo
Esplenose:
• Definição:
– Localização heterotópica de tecido do baço
• Mecanismo:
– Após rotura do baço por traumatismos (acidente de viação…) pode haver disseminação de
tecido esplénico pela cavidade peritoneal ou noutras localizações extraperitoneais
• Consequência:
– O hipoesplenismo após esplenectomia é menor, pois existe tecido esplénico funcional
Esplenectomia
• Esplenectomia: remoção cirúrgica do baço
• Técnica cirúrgica: laparotomia ou
laparoscopia
• Indicações:
– Doenças hematológicas, rotura do baço,
tumores ou quistos esplénicos
– Actualmente a diminuir o número de cirurgias
pelos avanços no tratamento da trombocitopenia
imune, Linfomas, Leucemia Linfocítica Crónica e
Mielofibrose Primária
• Trombocitose pós-esplenectomia
– Pode ultrapassar Plaq 1000x109/L
– Pico às 1-2 semanas
– Com risco trombótico
– Pode necessitar de antiagregação (AAS) ou
anticoagulação (heparina de baixo peso molecular) na
fase inicial após esplenectomia
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Prevenção de infeção nos doentes

esplenectomizados (hiposplenismo)
• Vacinação (inclui vacinas vivas):
– Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza tipo b
– Virus da gripe (influenza)
• Profilaxia antibiótica:
– Penicilina (Amoxicilina…), Eritromicina se alergia à penicilina
– Preferencialmente toda a vida, pelo menos até >16 anos: população de alto e baixo risco
• Alto risco: <16 anos, >50 anos, esplenectomia por neoplasia hematológica, história prévia de doença
pneumocócica invasiva
Adenopatias
• Definição:
– Adenopatias = adenomegalias = linfadenopatias = linfadenomegalias
– Consiste no aumento do tamanho dos gânglios linfáticos
• Mecanismos de surgimento:
– Aumento dos folículos linfoides, por proliferação dos seus componentes:
• De origem reativa: infeciosa ou inflamatória (tuberculose, sarcoidose, colagenose, infeções bacterianas e víricas)
• De origem neoplásica: linfomas ou outras doenças linfoproliferativas, histiocitose maligna…
– Hiperplasia do sistema mononuclear fagocítico: tesaurismoses
– Infiltração de células estranhas: neoplasias
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Adenopatias
• Causas:
– Adenopatias localizadas: infeção, neoplasia
– Adenopatias generalizadas: infeção, doenças inflamatórias, neoplasia, fármacos
Diagnóstico diferencial de adenopatias
• Aspetos a valorizar na avaliação preliminar das adenopatias:

– Tamanho:
• Em geral, consideram-se patológicas se tiverem >2cm
• Em particular: são patológicas se >2cm nas regiões inguinais e >1cm nas restantes localizações
– Localização:
• Podem ser neoplásicas: supraclaviculares, mediastínicas e abdominais
• Frequentemente reativas: laterocervicais, retrocervicais
– Características:
• Com dor à pressão, calor e rubor (sinais inflamatórios) – provavelmente infecciosa
• Se é dura, grande e indolor – provavelmente neoplásica
• Se são generalizadas, deve pensar-se em:
– Doenças infeciosas com forte resposta imune: Toxoplasmose, Rubéula, Mononucleose Infecciosa, CMV…
– Neoplasias hematológicas linfoides: Doenças Linfoproliferativas crónicas, Linfomas de Hodgkin…
– Doenças auto-imunes: Lupus Eritematoso Sistémico (LES), Artrite Reumatóide (AR), Poliarterite Nodosa…
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Causas mais frequentes de adenopatias por localização
Localização Causas mais frequentes
Cervicais bilaterais Mononucleose Infecciosa, Toxoplasmose, Infeção por CMV
Cervicais unilaterais Síndromes Linfoproliferativas, Doença de Hodgkin,

Linfomas não Hodgkin, neoplasias faríngeas
Retroauriculares Rubéola
Supraclaviculares esquerdas Carcinoma do estômago, ovário, testículo e rim

(gânglio de Virchow se é duro)
Supraclaviculares direitas Carcinoma do pulmão, esófago
Axilares unilaterais Nas mulheres pensar no cancro da mama
Axilares bilaterais Síndromes Linfoproliferativas
Mediastínicas hilares [não palpáveis] Sarcoidose, tuberculose
Mediastínicas paratraqueais [não palpáveis] Doença de Hodgkin, Leucemia Linfoblástica T
Abdominais [não palpáveis] Tumores sólidos ou linfomas abdominais
Inguinais Síndromes Linfoproliferativas, doenças venéreas, infeções

das extremidades inferiores
• Abordagem de adenopatias
– 1. Anamnese (história clínica) minuciosa
• Idade: se for criança é mais provável ser reativo do que no adulto
• Contexto clínico global de surgimento da adenopatia:
– Repentino, febre, dor – processo infecioso
– Lento, adenopatias grandes, sem febre ou dor – neoplasia
– 2. Exame objetivo completo

• Avaliação toda a superfície corporal
– Avaliar existência de hepato e/ou esplenomegalia
– Explorar o cavum para excluir neoplasias faríngeas
– Se adenopatias localizadas  procurar doenças inflamatórias ou malignas na área de drenagem linfática associada
• Avaliar o tamanho, localização e características das adenopatias
Estruturas que se podem confundir com adenopatias:

• São: tiróide, quistos branquiais, quistos do canal do tiroglosso, parótida e outras glândulas salivares, hérnia
inguinal, lipoma…
• Se houver dúvidas: fazer ecografia da região
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11/01/2018
• Abordagem de adenopatias
– 3. Exames complementares de diagnóstico
• Hemograma com esfregaço de sangue periférico (ESP)
• Velocidade de Sedimentação (VS) e Proteína C Reativa (PCR)
• Provas microbiológias: culturas, mononucleose, toxoplasmose, HIV, teste Mantoux/IGRA…
• Exames de imagiologia para locais inacessíveis à palpação: radiografia, ecografia, TAC, PET-TAC…
• Estudos anátomo-patológicos – são diagnósticos:
– Biópsia incisional ou excisional de adenopatia/massa
» Escolher a adenopatia mais significativa (cervical/axilar vs inguinal, maior/indolor vs menor/dolorosa)
» Permite realizar exames de Anatomia Patológica, Imunofenotipagem (CMF), Citogenética e estudos moleculares
» É o principal exame de diagnóstico
– Punção aspirativa de agulha fina (PAAF):
» é rápida, inócua, de baixo custo e grande valor orientativo
» Mas obtém-se escasso material, insuficiente para imunofenotipagem, citogenética e estudos moleculares; não
conserva a estrutura do gânglio impedindo melhor caracterização histológica
Bibliografia
Edição, 2015
2016
• Hematología – Manual básico razonado, Jesús F. San Miguel,
4ª Edição, Elsevier España, 2015
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11/01/2018
Etiologia e genética das

neoplasias hematológicas

2017-11-09, UAlg, MICF
Definições
• Doenças hemato-oncológicas
– Doenças clonais derivadas de uma
célula da medula óssea, timo ou
tecido linfóide periférico, que sofreu
uma alteração genética
• Alteração genética
– Mutação que condiciona vantagem
na sobrevivência do clone mutado
 expansão do clone maligno
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11/01/2018
Incidência das neoplasias hematológicas
• O cancro é uma importante causa de

morbilidade e mortalidade
• ~50% da população do Reino Unido terá um
cancro durante a sua vida
• A maioria dos cancros são neoplasias
epiteliais
• As neoplasias hematológicas representam
~7% das neoplasias
• Há variações geográficas na incidência das
• Leucemia Linfática Crónica (LLC): é a leucemia mais
comum nos melanodérmicos, mas rara no Extremo Oriente
Etiologia das neoplasias hematológicas
• O cancro resulta da
acumulação de mutações
genéticas numa célula
– O número de mutações
presentes varia entre >100
até ~10, como nas doenças
hemato-oncológicas
– Fatores genéticos e
ambientais influenciam o
risco de surgimento de
cancro, mas o surgimento
de linfomas e leucemias
está relacionado com a
aquisição ao acaso de
alterações genéticas críticas
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11/01/2018

• Estas neoplasias têm causa multifactorial, resultando da
interação de mecanismos ambientais e genéticos
• Fatores de risco:
– Predisposição genética
• Doenças genéticas: S. Down, S. Bloom, Anemia de Fanconi, Ataxia telangiectasia, Neurofibromatose,
S. Klinefelter e S. Wiskott-Aldricht
• A incidência de Leucemia Aguda está aumentada 20-30 vezes no S. Down
• Ligeira tendência familiar para cancro: LMA, LLC, Linfoma de Hodgkin e Linfoma não-Hodgkin
– A maioria dos genes responsáveis pela tendência familiar para cancro são desconhecidos
– Meio ambiente
• Químicos
• Fármacos
• Radiações ionizantes
• Infeções
Nota: LMA (Leucemia Mieloblástica Aguda), LLC (Leucemia Linfática Crónica)

• Fatores de risco ambientais:
– Químicos (exposição crónica)
• Solventes industriais e Benzeno: aumenta risco de SMD e LMA
– Fármacos
• Alquilantes (Clorambucil, Melfalan): aumenta risco de LMA, principalmente se associado a RT
• Etoposido: aumenta risco leucemia secundária associada a translocações equilibradas,
incluindo gene MLL 11q23
– Radiações ionizantes
• A radiação é leucemogénica, principalmente se envolver a medula óssea
– Infeções
• Virus:
– HTLV-1 (Human T-Lymphotropic vírus type 1): é a causa de Leucemia/Linfoma T do Adulto
– EBV (Epstein-Barr Virus): associado a Linfoma de Burkitt endémico (África), Doença Linfoproliferativa Pós-
Transplante (PTLD) e Linfoma de Hodgkin
– HHV-8 (Human Herpes Virus 8): é causa de Sarcoma de Kaposi e Linfoma associado a derrame
– HIV: associado a Linfomas B de alto grau em locais atípicos, como no sistema nervoso central
• Bactérias: Helicobacter pylori associado a Linfoma não Hodgkin MALT gástrico
• Protozoários: Malária associada Linfoma de Burkitt com infeção EBV (malária altera a imunidade com
aumento da predisposição para tumores)
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11/01/2018
Genética das neoplasias hematológicas

• A transformação maligna resulta da acumulação de mutações genéticas nas
células hematopoiéticas; envolve oncogenes e genes supressores tumorais
• Oncogenes
– Surgem por mutações com ganho de função ou padrão
anormal de expressão de genes normais (proto-oncogenes)
• Os proto-oncogenes aumentam ou adquirem uma nova função
– Mecanismo de surgimento: translocação, mutação, duplicação

• As mutações afetam: sinalização, crescimento, multiplicação,
diferenciação e sobrevivência celulares
• Contrastando com as neoplasias sólidas, nas neoplasias

hematológicas há uma elevada frequência de translocações
– Tipos de mutação:
• “Driver”: conferem vantagem de crescimento ao clone tumoral.
Dados sugerem que a sequência de surgimento de mutações pode alterar as características da doença
• “Passenger”: não conferem vantagem de crescimento. Não são o alvo do tratamento
• Genes supressores tumorais

– Surgem por mutações com perda de função do gene
– Mecanismo de surgimento: mutação pontual ou deleção
– As mutações afetam mecanismos de controlo de ciclo celular:
• Controlam: passagem da fase G1 para a fase S ou da fase S para a G2 da mitose
– O mais importante gene supressor tumoral é o p53

• Está mutado ou inativado em >50% dos cancros humanos, incluindo neoplasias hematológicas
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11/01/2018
Transformação maligna:
• Ganho de função dos oncogenes (crescimento, multiplicação, diferenciação)
• Perda de função dos genes supressores tumorais (divisão celular)
• Alteração de genes que regulam apoptose (morte celular programada)
• Alteração de genes de reparação de DNA

Exemplos de oncogenes e genes supressores tumorais
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11/01/2018
Progressão clonal
• As células malignas surgem pela aquisição de múltiplas mutações
• Estas mutações podem surgir por:
– Evolução linear
• Há acumulação de sucessivas mutações
• O clone final apresenta todas as mutações
surgidas durante a evolução
– Evolução por ramificação (“branching”)

• Vão surgindo diferentes subclones com
diferentes mutações ao longo da evolução
tumoral, com diferentes características
• Existe pelo menos uma mutação (“driver”)
comum a todos os subclones

• Durante a progressão clonal pode haver seleção de um subclone que apresente uma
vantagem de crescimento em relação aos restantes subclones
Progressão clonal
• A seleção de subclones também

pode ocorrer com a quimioterapia:
– Sem mudança
– Expansão de um subclone diferente
– Surgimento de um novo subclone
– Desaparecimento de um subclone e
surgimento de outro
• As novas mutações surgidas

após quimioterapia podem
incluir mutações que confiram
resistência à quimioterapia
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11/01/2018

Progressão de anomalias clonais hematológicas subclínicas para doença
clinicamente evidente
• O uso de técnicas imunológicas e moleculares cada vez mais sensíveis permitiu detetar
mutações somáticas adquiridas clonais em indivíduos saudáveis
• A presença destas mutações pode mais tarde levar ao surgimento de doença evidente
• Estas mutações em indivíduos saudáveis são mais frequentes nos idosos
Nomenclatura dos cromossomas

• Número normal de cromossomas (Cr.):
– Célula somática normal tem 46 Cr. – célula diplóide
– Células sexuais (óvulo, espermatozóide) têm 23 Cr. – células haplóides
• Os cromossomas encontram-se aos pares:
– Cr. Somáticos (autossomas): numerados de 1 a 22 por
tamanho decrescente
– Cr. Sexuais (X e Y): ♀ XX e ♂ XY
• Partes constituintes do Cr.:
– 2 braços: braço curto (p) e braço longo (q)
• Quando corado cada braço apresenta as suas regiões e
bandas corados de cor diferente
– Centrómero: parte central que separa o braço curto do longo
– Telómeros: são sequências repetitivas das porções terminais dos Cr.
• Cariótipo: é o conjunto de Cr. de uma célula, obtidos de uma célula em mitose e que foram
colocados por ordem numérica
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11/01/2018

Cariótipo, com coloração de bandas
• Número anormal de cromossomas (Cr.) – Aneuploidia:

– Célula somática com >46 Cr. – hiperdiplóide
– Célula somática com <46 Cr. – hipodiplóide
– Célula somática com 46 Cr., mas com rearranjos cromossómicos – pseudodiplóide
• Perda ou ganho de cromossomas: usar prefixo “-” ou “+” antes do nº do Cr. (Ex: +21)
• Perda ou ganho de parte do Cr.: usar prefixo “del” (deleção) ou “add” (adicional). (Ex: del5q)
• Translocações: usar prefixo “t”, seguido do nº dos Cr. começando pelo menor. (Ex: t(14;15))
• Inversão (um segmento do Cr. é invertido, havendo leitura em sentido oposto): usar o prefixo “inv”
• Isocromossoma (Cr. com 2 braços idênticos, por duplicação de um braço e perda de outro):
usar prefixo “i”, seguido do braço de Cr. duplicado. (Ex: i(17q)
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11/01/2018
Anomalias genéticas nas neoplasias hematológicas

Exemplos de anomalias genéticas nas
neoplasias hematológicas (1)
• Mutação pontal
– JAK2V617F: ativação constitutiva do JAK2 nas Neoplasias
Mieloproliferativas
– RAS (oncogene) e p53 (gene supressor tumoral): mutações
nestes genes ocorrem em muitas neoplasias hematológicas
– Nucleofosmina: ocorre em 35% das Leucemias
Mieloblásticas agudas
– FLT3: ocorre em 30% das Leucemias Mieloblásticas Agudas
• Deleções
– 5q-, -7: nos Síndromas Mielodisplásicos
– Hipodiploidia: frequente na Leucemia Linfoblástica Aguda
• Duplicação e amplificação
– +12: na Leucemia Linfática Crónica
– MLL: na Leucemia Linfoblástica Aguda

Exemplos de anomalias genéticas
nas neoplasias hematológicas (2)
• Translocações
– Gene de fusão  proteína de fusão:
• BCR-ABL1 na t(9;22): na Leucemia Mielóide Crónica
• RARα-PML na t(15;17): na Leucemia Promielocítica Aguda
• ETV6-RUNX1 na t(12;21): na Leucemia Linfoblástica
Aguda-B
– Sobre-expressão de um gene normal:

• A translocação quase sempre envolve os genes do
TCR e das Imunoglobulinas
• BCL-2 na t(14;18): no Linfoma não Hodgkin-B Folicular
• MYC: no Linfoma de Burkitt
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Exemplos de anomalias genéticas nas neoplasias hematológicas (3)
• Alterações epigenéticas
– Há desregulação da expressão de genes no cancro por alteração no mecanismo de
transcrição de genes
– Mecanismos:
• Metilação dos resíduos de citosina no DNA
• Acetilação e metilação das histonas
• Alterações de enzimas que medeiam o splicing
– Importantes nas neoplasias mieloides: Síndroma Mielodisplásico e Leucemia Mieloblástica Aguda
– Fármacos uteis: agentes desmetilantes (5-Azacitina…) – provocam um aumento da transcrição
• MicroRNAs
– Anomalias cromossómicas com deleção ou amplificação podem resultar na perda ou
ganho de curtas (micro) sequências de RNA
– Os microRNAs (miRNA) são normalmente transcritos mas não traduzidos, têm a
função de controlar a expressão de genes adjacentes ou distantes
– Deleção 13q14MLL (deleção do locus miR15a/miR16-1): na Leucemia Linfática Crónica
Bibliografia
Edição, 2015
2016
10
11/01/2018
Métodos de diagnóstico das


2017-11-09, UAlg, MICF

• Hemograma com esfregaço
• Aspirado medular
• Biópsia óssea (osteo-medular)
• Biópsia de gânglio linfático
• Citoquímica
• Imunohistoquímica
• Citogenética convencional – Cariótipo
• Citogenética molecular – FISH
• Biologia molecular – PCR, NGS, Microarrays
• Imagiologia
1
11/01/2018

Hemograma
• Hemograma
– Avaliação de vários parâmetros hematológicos através de contadores
automáticos
– Muitos parâmetros possíveis de avaliar. Os mais comuns:
• Nº de eritrócitos, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM, RDW, reticulócitos
• Nº total de leucócitos, diferencial (Neut, Linf, Mono, Eos, Baso)
• Nº de Plaq, VPM, PDW
• Esfregaço de sangue periférico (ESP)

– Observação da morfologia das células do sangue periférico, após coloração
2
11/01/2018
Hemograma
• Hemograma e ESP
– Método fácil, rápido, barato e muito informativo
– Permite fazer rastreio rápido das alterações hematológicas na rotina do
laboratório
– Limitações da morfologia para o diagnóstico completo
– Sensibilidade 1/102 células
Valores hematológicos de referência em adultos

(predominantemente da Europa e América do Norte)
expresso como média ±2SD ou como variação de 95%
Homem Mulher
Eritrócitos x1012/L 5,0±0,5 4,3±0,5
Hemoglobina g/L 150±20 135±20
Hematócrito L/L 0,45±0,05 0,41±0,05
Volume Corpuscular Médio fL 92±9
Hemoglobina Corpuscular Média pg 29,5±2,5
330±15
Corpuscular Média g/L
Coeficiente de variação [RDW] % 12,8±1,2
Reticulócitos x109/L 50-100 (0,5-2,5%)
Leucócitos x109/L 4,0-10,0
Neutrófilos x109/L 2,0-7,0 (40-80%)
Linfócitos x109/L 1,0-3,0 (20-40%)
Monócitos x109/L 0,2-1,0 (2-10%)
Eosinófilos x109/L 0,02-0,5 (1-6%)
Basófilos x109/L 0,02-0,1 (<1-2%)
Plaquetas x109/L 280±130
3
11/01/2018
Hemograma
• Esfregaço de sangue periférico (ESP)
Esfregaço de sangue periférico (ESP)
Técnicas
• Coloração
– May-Grünwald/Giemsa
– Coloração de Wright
– Coloração de Perls (ferro)
– Colorações supra-vitais
• Azul Metileno
• Concentração
– Buffy-coat
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11/01/2018

• Célula
– Tamanho: Grande, média, pequena
– Relação núcleo/citoplasma: Grande, média, pequena
– Núcleo
• Membrana nuclear: Arredondada, irregular, bilobada
• Cromatina: Madura/imatura, condensada/laxa
• Nucléolo: Com/sem
– Citoplasma
• Abundante, moderado, escasso
• Vacúolos, granulação, inclusões
• Grau de basofilia
– Membrana: projecções
• Rouleaux, parasitas…
N
Miel – Mielócito
MetaM – Metamielócito
N – Neutrófilo
E – Eosinófilo N
B – Basófilo Miel MetaM
L – Linfócito
B
M - Monócito
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11/01/2018
a) Leucemia Promielocítica Aguda

b) Leucemia Promielocítica Aguda,
variante microgranular
Leucemia
Linfática Crónica
(LLC)
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Leucemia Mielóide
Crónica (LMC)
Leucemia Mieloblástica
Aguda (M1 FAB)
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11/01/2018
Anomalia de
Pelger-Huët
Aspirado medular
• Aspirado medular (medulograma, mielograma)

– Avaliação
• Celularidade
• Morfologia
– Limitações
• Alteração do contexto in-vivo
• Menos fiável que biópsia osteo-medular para avaliar celularidade e infiltração
• “Dry-tap” (“aspiração seca”) em casos de infiltração e fibrose medular
• Sensibilidade: 1/102 células
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11/01/2018
Aspirado medular
Indicações para medulograma (e biópsia óssea)

• Citopenia inexplicada (com biópsia)
– Anemia, leucopenia, trombocitopenia
• Suspeita de infiltração da medula (com biópsia)

– Leucemia, Linfoma, Mielodisplasia, Neoplasia Mieloproliferativa, Mieloma Múltiplo,
Doenças de armazenamento, Carcinoma
• Suspeita de infecção
– Leishmaniose, Tuberculose, S. febril sem foco (após exclusão de outras patologias)
Aspirado medular
Testes a realizar nas células de sangue medular

• Morfologia (diagnóstico)
• Citoquímica (LA)
• Citogenética: Cariótipo e FISH (LA, LMC, LLC, SMD, LnH, MM)
• Imunofenotipagem (diagnóstico e estudo doença residual mínima (DRM))
• Biologia molecular: PCR (diagnóstico, DRM)
• Culturas microbiológicas (Tuberculose)
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11/01/2018
Locais de hematopoiese
Aspirado medular
Local de punção
• Adulto:
– manúbrio esternal, crista ilíaca
postero-superior, crista ilíaca antero-
superior
• Criança:
– crista ilíaca postero-superior
• Bebé:
– crista ilíaca postero-superior, apófise
espinhosa da vértebra lombar,
tuberosidade tibial anterior
Nota: Nunca fazer biópsia

óssea no manúbrio esternal
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Aspirado medular / Biópsia osteo-medular

• Agulhas de aspirado medular e biópsia osteo-medular

Técnica
• Decúbito:
– Dorsal: punção esternal, crista ilíaca ant-sup
– Ventral ou lateral: punção crista ilíaca post-sup
• Desinfeção local (Betadine®), luvas
• Agulhas, compressas
• Anestesia cutânea e do periósteo (polémico):
– Local (Lidocaína, penso oclusivo de EMLA)
– Local e ligeira sedação: crianças, adultos ansiosos
– Geral: se impossível com anestesia local
(Pode haver dor na aspiração apesar da anestesia)
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11/01/2018

Técnica
• Punção:
– Medulograma: com mandril, ~1cm
– Biópsia: perfuração do osso sem mandril, >1,5cm
• Aspiração (agitar bem)
– 1mL (<0,3mL) EDTA, para morfologia
– 3-4mL por tubo EDTA/Heparina, para outras
técnicas
• Realização ~10 lâminas (várias técnicas)
– Lâmina: fragmentos + sangue medular
– Secar ao ar
– 2 May-Grünwald/Giemsa + 1 Perls + outras
Observação do aspirado medular
Observação e elaboração de relatório:

• Identificação, data
• Informação clínica (motivo para realizar o exame)
• Esfregaço do sangue periférico (parâmetros do hemograma)
• Local de punção, consistência do osso, aspiração fácil/difícil, com
fragmentos, diluída (?)
• Contagem de 500 células nucleadas, em vários campos
• Celularidade dos fragmentos (adequada à idade?)
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Aspirado medular normal
Observação do aspirado medular
Observação e elaboração de relatório:

• Eritropoiese, Leucopoiese, Megacariopoiese
– Todos os estádios maturativos, paragens maturativas?
– Alterações quantitativas (diminuição/aumento) e qualitativas (displasia)
– Relação Mielóide/Eritróide
– Contagem de blastos
• Células anormais: blastos, plasmócitos, células estranhas à medula
• Perls: depósitos de ferro
• Outra citoquímica: se necessário
• Conclusão: morfologia da medula é compatível/justifica alterações no ESP e no
hemograma? Justifica a clínica?
Correlação Clínico-laboratorial
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11/01/2018
Relatório do aspirado medular
Aspirado medular
Hipocelular
• Celularidade
– Normocelular
– Hipercelular
– Hipocelular
Normocelular Hipercelular
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11/01/2018
Aspirado medular
Eritroblasto Eritroblasto Eritroblasto

basófilo policromático ortocromático Reticulócito
(precoce) (intermédio) (picnótico)
Aspirado medular
Normal
• Série eritróide
Eritropoiese
megaloblástica
Sideroblasto
em anel
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11/01/2018
Aspirado medular
Normal
• Série granulocítica
LMA t(8;21)
Aspirado medular
• Série monocítica
Monoblastos
Promonócitos
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Aspirado medular
Linfócito
normal
• Série linfóide
LLA L3 FAB
(L. Burkitt) Plasmócitos
Aspirado medular
• Série megacariocítica
Normal
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11/01/2018
Aspirado medular
Osteoblastos
• Outras células normais da

medula
Adipócito
Osteoclasto
Aspirado medular
Linfoma de Burkitt
(L3 FAB)
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11/01/2018
Aspirado medular
Leucemia
Promielocítica Aguda,
variante microgranular
Aspirado medular
Leucemia
Linfoblástica
Aguda (L1 FAB)
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11/01/2018
Aspirado medular
Leucemia
Linfoblástica
Aguda (L2 FAB)
Aspirado medular
Aguda (M0 FAB)
20
11/01/2018
Aspirado medular
Aguda (M5a FAB)
Aspirado medular
Leucemia
Mieloblástica
Aguda
21
11/01/2018
Aspirado medular
Síndroma Mielodisplásico 5q-
Aspirado medular
Mieloma Múltiplo
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11/01/2018
Aspirado medular
Aguda, inv(16)(p13.1q20)
Aspirado medular
Leucemia
Mieloblástica
Aguda,
t(16;16)(p13.1;q22)
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11/01/2018
Aspirado medular
Policitemia Vera,
JAK2V617F+
Biópsia óssea (osteo-medular)

• Avaliação morfológica da estrutura do
tecido
• Permite melhor avaliação da celularidade

medular
• Detecta pequenos infiltrados de células
anómalas
• Possibilidade de Imunohistoquímica
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11/01/2018
Leucemia
Megacarioblástica Aguda
(M7 FAB)
Citoquímica
• Método para identificação ao microscópio de constituintes

químicos dentro de cada célula
• Aplicação:
– Diagnóstico de Leucemias e Linfomas
– Identificação de constituintes presentes em forma ou quantidade anormal
– Detectar a falta de alguns constituintes celulares
– Detectar células com anomalias funcionais
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11/01/2018
Citoquímica
• Técnicas enzimáticas
– Mieloperoxidases: cataliza oxidação de peróxido de hidrogénio
– Esterases: hidrolizam ésteres alifáticos ou aromáticos
– Fosfatases: hidrolizam ésteres monofosfato (alcalina, ácida)
– Desoxinucleotidil-Transferase Terminal (TdT): (enzima intranuclear)
• Técnicas não enzimáticas

– Ácido Periódico-Schiff: reage com grupos aldeído do glicogénio, mucoproteínas e
outros hidratos de carbono de elevado peso molecular
– Sudan Black B: reage com alguns fosfolípidos e lipoproteínas
– Azul de Toluidina: liga-se a mucopolissacáridos ácidos
Citoquímica
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11/01/2018
Citoquímica
Mieloperoxidase
• Reacção positiva em blastos primitivos, LA
mielocíticas e mielomonocíticas
Fosfatase Alcalina Leucocitária

• Localizada nos neutrófilos segmentados
• Aumentada: Infeções, L. Hodgkin e MFP
• Diminuída: LMA, HPN, mononucleose, LMC
Citoquímica
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11/01/2018
Citoquímica
Mieloperoxidase
• Leucemia
Mieloblástica
Aguda,
t(8;21)(q22;q22)
(M1 FAB)
Citoquímica
α-Naphthyl-acetate
esterase (esterase
não específica)
• Leucemia
Monoblástica
Aguda (M5a FAB)
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11/01/2018
Citoquímica
a) May-Grünwald/Giemsa
b) Azul Toluidina
• Leucemia Mieloblástica Aguda,
t(6;9)(p23;q34)
Citoquímica
Coloração de Perls
• Síndroma
mielodisplásico
– Sideroblastos em
anel
– Corpos de
Pappenheimer
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11/01/2018
Citoquímica
PAS
• Leucemia
Linfoblástica
Aguda
Citoquímica
Fosfatase
Ácida
• Leucemia
Linfoblástica
Aguda-T
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11/01/2018
Imunohistoquímica
• Imunohistoquímica ou Imunohistologia
• Processo de localização de Ag em células de tecido, por
intermédio de Ac marcados
• Utilização
– Determinar órgão de origem de neoplasia diferenciada
– Subtipagem de neoplasias (linfomas)
– Determinar o tecido de origem de neoplasia morfologicamente
indiferenciada
– Pesquisar fatores prognósticos, terapêuticos e índices proliferativos de
algumas neoplasias
Imunohistoquímica
• Métodos:
– Directo:
• Utiliza um Ac marcado, directamente no tecido
• Simples e rápido
– Indirecto:
• Utiliza um Ac não marcado, seguido de um Ac anti-Ig marcado
• Mais sensível
• É método que se pode associar ao exame morfológico das

biópsias
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11/01/2018
Imunohistoquímica
CD15, CD30
• Linfoma de
Hodgkin
Citogenética convencional
Cariótipo
• Observação morfológica direta dos
cromossomas de células tumorais
ao microscópio
• Amostras:
– Medula (+)
– Sangue periférico
• Implica
– Utilizar células em divisão (diretamente
ou após cultura)
– Parar a divisão celular em metáfase
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11/01/2018
Cariótipo
• Útil em grandes alterações cromossómicas
– Numéricas (aneuploidia)
• Hipodiplodia, Hiperdiploidia
– Estruturais
• Translocações, Deleções, Amplificações
• Definição de Clone:
– ≥ 2 metáfases: hiperdiploidia ou alteração
estrutural
– ≥ 3 metáfases: hipodiploidia
• Não detecta pequenas alterações

• Sensibilidade 1/102 células
Cariótipo
• t(9;22)(q34;q11.2)
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11/01/2018
Citogenética molecular
FISH (Fluorescence in situ hybridization)

– Identificação de uma sequência específica de DNA
– Uso de sondas genéticas marcadas com fluorescência que se ligam a
partes específicas do genoma
– Amostras: medula, sangue periférico, cortes de tecidos
t(12;21)
FISH
– Estuda células em metáfase (em divisão) ou
interfase (quiescentes)
– Deteta translocações, deleções, aneuploidia
– Vantagens:
• Diagnóstico em interfase: rápido, exacto
• Não necessita de metáfases: útil em amostras de baixo
índice mitótico
• Deteta pequenas alterações <1KB
• Não necessita de material fresco Trissomia 12
– Desvantagens:
• Necessário conhecer o tipo e localização da anomalia
esperada
• Só é possível testar um pequeno número de anomalias de
cada vez
• Apenas dá informação da região estudada
• Custo elevado
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11/01/2018
FISH
–Utilização:
• Diagnóstico: quando o cariótipo é inconclusivo
– LMC: t(9;22)
– LMA: t(8;21), t(15;17), inv(16), t(16;16), 11q23
– LLA: t(12;21), t(9;22), 11q23, t(1;19)
– LnH: t(14;18), t(2;18), t(18;22), t(11;14), del(3)(q27), t(8;14), t(2;8), t(8;22)
– SMD
• Prognóstico
– LLC: del13q, +12, del11q, del 17p
– MM: t(4;14), t(14;16), t(11;14), del(13), amplificação Cr 1
• Seguimento:
– Pesquisa específica da alteração existente ao diagnóstico
–Estudo sensível e quantitativo, com grande especificidade

• Sensibilidade 1/102-103 células
Cariótipo e FISH
• 5q-
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FISH
• BCR-ABL1
FISH
• BCR-ABL1
36
11/01/2018
FISH
FISH
• LLC, 13q14.3
37
11/01/2018
FISH 24 cores
• Leucemia
Mieloblástica
Aguda, cariótipo
complexo
Biologia Molecular
PCR (Polimerase Chain Reaction)
– Amplificação de um fragmento de DNA,
permitindo a sua deteção
– Amostras: medula, sangue periférico
– Utilização:
• Pesquisa de translocações ou outras mutações
específicas: NMP, LMC, LA, LnH
• Estudo de clonalidade células B e T
• Doença Residual Mínima
– Vantagens:
• Rápida
• Sensibilidade elevada: 1/105-106 células
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11/01/2018
Biologia Molecular
PCR
• BCR-ABL1
Biologia Molecular
PCR multiplex
• BCR-ABL1
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11/01/2018
Biologia Molecular
PCR
quantitativo em
tempo real
• BCR-ABL1
Biologia Molecular
NGS (Next Generation Sequencing)
• Análise da sequência genética para detetar mutações que causem neoplasia
• Estudo de genes do cancro e comparação com a sequência genética da
linha germinativa para identificação das mutações do cancro, utilizando
análise bioinformática
• Amostras: medula, sangue periférico
• Utilização:
– Avaliação de genes individuais de interesse
– Sequenciação de todo o exoma e genoma do cancro
• Vantagens:
– Avaliação de todo o exoma e genoma do cancro
– Custo moderado
– Sensibilidade elevada: 1/105-106 células
• Desvantagens:
– Não disponível em todos os laboratórios
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11/01/2018
Biologia Molecular
Microarrays
• Marcação com fluorescência de mRNA da
amostra e sua hibridização com cDNA
imobilizado num suporte sólido (placa)
• Estuda padrões de expressão de mRNA, de

vários genes em simultâneo
– Subtipos Linfoma não Hodgkin-B DGC
– Leucemia aguda
• Características
– Rápido
– Permite subclassificar LnH-B DGC
– Não permite estudo de DRM
– Caro
– Não se utiliza de rotina (investigação)
Biologia Molecular
Microarrays
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11/01/2018
Imunofenotipagem
Sistema electrónico
• Caracterização celular pela
citometria de fluxo com o uso de
anticorpos monoclonais ligados a
fluorocromos
– Avaliação de células em suspensão para a
presença ou ausência de antigénios
específicos (fenótipo)
– Identifica Ag: membrana citoplasmática,
citoplasma, núcleo
Sistema
• Baseada na técnica de foco óptico
hidrodinâmico
– Células alinhadas, diluídas num fluído, em
fluxo contínuo constante, passam na área
de deteção
– Feixe laser excita fluorocromos, com Sistemas
de fluidos
emissão de fluorescência  deteção
Imunofenotipagem
• Procedimento
– Células incubadas com Ac monoclonais
(e fluorocromos), no escuro
– Lise dos GV e lavagem
– Suspensão das células e leitura
• Amostras
– Medula
– Líquidos corporais (LCR…)
– Massas tecidulares (gânglios linfáticos e
outros tecidos)
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11/01/2018
Imunofenotipagem
a) Normal
b) LMA
Imunofenotipagem
LLA-T
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11/01/2018
Imunofenotipagem
• Estão descritos os
marcadores mais úteis para
estudo das linhagens
celulares
• Estes marcadores
imunofenotípicos estão
organizados em paineis, no
estudo de neoplasias
hematológicas
Imunofenotipagem
Paineis de anticorpos (exemplo)
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11/01/2018
Imunofenotipagem
• Aplicações:
– Diagnóstico de neoplasias hematológicas
• Identificação de fenótipos patológicos: LnH, LA, MM…
• Deteção de clonalidade
– Estadiamento de neoplasias hematológicas
– Classificação de neoplasias hematológicas
– Monitorizar resposta ao tratamento (Doença Residual Mínima)
– Análise de conteúdo de DNA (ploidia) e RNA
– Painel de rastreio linfocitário em doentes com HIV / SIDA
– Estudos enzimáticos
– Contagem de células fetais
• Sensibilidade: 1/103-104 células
Imagiologia
• TAC-Cervico-toraco-abdomino-pélvica
–Boa imagem anatómica
• RMN coluna
–Excelente na avaliação da coluna no Mieloma Múltiplo
• PET-CT
–Boa imagem anatómica e metabólica
–Indicada em patologias metabolicamente mais activas
• Linfoma de Hodgkin, Linfoma não Hodgkin Difuso de Grandes Células-B
45
11/01/2018
Valor dos marcadores genéticos na

abordagem das neoplasias hematológicas
• Diagnóstico inicial
– A deteção de alterações genéticas específicas permite fazer o diagnóstico
• t(11;14) no Linfoma do Manto, t(15;17) na Leucemia Promielocítica Aguda…
• Decisão terapêutica
– As alterações genéticas podem subclassificar as doenças hematológicas e
definir a resposta ao tratamento ou indicar tratamentos específicos
• LMA com t(8;21), inv(16) ou mutação NPM1 têm melhor resposta ao tratamento standard
• LMA com monossomia 7, FLT3 ITD ou com alterações mielodisplásicas têm má resposta
ao tratamento
• LMA com t(15;17) está indicado tratamento específico com ATRA
– Alterações genéticas podem ajudar a definir o prognóstico das doenças

• Hiperdiplodia tem bom prognóstico na LLA, presença de mutação p53 tem mau prognóstico
Valor dos marcadores genéticos na

abordagem das neoplasias hematológicas
• Monitorização de Doença Residual Mínima

– Doença residual mínima (DRM) é a doença que não
pode ser detetável por microscopia convencional
do sangue periférico ou medular
– A presença de DRM após quimioterapia ou
transplante de progenitores hematopoiéticos
associa-se um pior prognóstico
– Técnicas que permitem a deteção de DRM são
as técnicas com maior sensibilidade:
• Citogenética
• Biologia molecular: PCR, NGS, Microarrays
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Bibliografia
Edição, 2015
2016
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11/01/2018
Patologia
Hemato-Oncológica
Introdução

2017-11-09, UAlg, MICF
Introdução
• Neoplasia/Cancro:
–Grupo de doenças com crescimento e disseminação
descontrolados de células anormais (American Cancer Society)
• Características das células do cancro:

–Perda da normal função das células
–Crescimento descontrolado, podendo não manter a
integridade estrutural do tecido
–Capacidade de infiltração de tecidos vizinhos e de
disseminação à distância
1
11/01/2018
Introdução
•Tumor (massa = lesão que ocupa espaço):
–Benigno
• Não invadem outros tecidos/órgãos não relacionados
• Mas podem causar compressão extrínseca
–Maligno
• Invadem directamente tecidos/órgãos adjacentes
• Podem metastizar à distância (via sanguínea, linfática ou por implantação em
cavidades do corpo)
• Comportamento (Hemato-Oncologia):
– Indolente, agressivo, muito agressivo
Definições
• Doenças hemato-oncológicas
–Doenças clonais derivadas de uma célula da medula óssea,
timo ou tecido linfóide periférico, que sofreu uma alteração
genética
• Alteração genética
–Mutação que condiciona vantagem na sobrevivência do clone
mutado  expansão do clone maligno
2
11/01/2018
Células patológicas
• Nas doenças hemato-oncológicas

as células patológicas são
“aparentadas” com células
hematológicas normais
– Morfologia semelhante Blasto
– Morfologia anormal
Cél. Reed-
Sternberg
Leucemia / Linfoma
• Leucemia
–Aumento das células patológicas no sangue periférico
–Produção de células patológicas na medula óssea
–Podem infiltrar outros órgãos
• Linfoma
–As células patológicas linfóides acumulam-se nos gânglios
linfáticos e outros órgãos línfóides (baço)
–Podem infiltrar a medula óssea  pode ter fase leucémica
–Pode infiltrar outros órgãos
• Sarcoma Mielóide, Plasmocitoma
3
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Blasto
Definição:
• Célula hematopoiética
precursora imatura, pouco/não
diferenciada, sem maturação
• São células patológicas

quando existe paragem
maturativa:
– Aumento de blastos
– Leucemia Aguda, SMD
Blasto
Características
dos blastos
4
11/01/2018
Classificação de neoplasias hematológicas

• Linfomas
– 1966: Rappaport
– 1974: Lukes & Collins
– 1978: Kiel
– 1982: Grupo de trabalho de Linfomas
– 1988: Actualização da classificação de Kiel
– 1994: REAL (Revised European American Lymphoma)
• Leucemias agudas e SMD
– 1976-1989: FAB (French-American-British) – classificação morfológica
• Neoplasias hematológicas
– 2001: OMS (Organização Mundial de Saúde)
– 2008: OMS
– 2016: OMS – ligeiras alterações à classificação de 2008
– 2017/09: OMS – Revisão da 4ª Edição
Hematopoiese
Linfóide
Mielóide
As doenças hemato-oncológicas são classificadas pela

presumível célula normal correspondente
5
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Classificação OMS 2008
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Classificação OMS 2008 e 2016

• Critérios utilizados
– Características clínicas
– Morfologia celular
– Imunofenótipo
– Alterações genéticas
• Classificação
– Grandes grupos de patologias
– Descrição exaustiva das patologias
– Definição de algumas entidades ainda em aberto
• Entidades provisórias
• Classificação é livro “para consulta” – é livro de trabalho
• Síndromas Mielodisplásicos (SMD)

– CRDU/DU, ARSA/SA, CRDM/DM…
• Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas (NMP)
– LMC, PV, TE, MFP…
• SMD/NMP
– LMMC, LMMJ…
• Neoplasia mielóides e linfóides com eosinofilia e
rearranjos PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 ou PCM1-JAK2
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• Leucemia Mieloblástica Aguda
– Com alterações genéticas recorrentes: t(8;21), inv(16)…
– Com alterações relacionadas com mielodisplasia
– Neoplasias mielóides relacionadas com tratamento
– Sem Outra Especificidade (SOE, NOS): M0, M1, M2, M4…
– Sarcoma mielóide
– Proliferação mielóide relacionada com S. Down
– Neoplasia de célula dendrítica plasmocitóide blástica
• Leucemia Linfoblástica Aguda
– Leucemia/Linfoma Linfoblástico B, com alterações citogenéticas recorrentes
– Leucemia/Linfoma Linfoblástico B, SOE
– Leucemia/Linfoma Linfoblástico T
• Leucemias Agudas de Linhagem Ambígua
• Neoplasias de células B maduras

– Doenças das células plasmáticas: MM, Plasmocitoma, Amiloidose
– “Doenças Linfoproliferativas Crónicas-B”: LLC-B, LPL-B, Tricoleucemia
– Linfomas não Hodgkin-B: DGC, LF, Marginal, Manto, L. Burkitt, MW, ALK+…
• Neoplasias cél T e NK maduras: Leucemias, L. não Hodgkin-T
• Linfoma de Hodgkin: Clássico, NPL
• Doenças Linfoproliferativas Associadas à
Imunodeficiência: Associadas a Pós-transplante, D. imunes primárias
ou HIV
• Neoplasias da célula histiocítica e dendrítica
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11/01/2018

• Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas (NMP): LMC, MFP, PV, TE
• SMD/NMP: LMMC, LMMJ
• Neoplasias mielóides e linfóides com eosinofilia e alterações no
PDGFRA, PDGFRB ou FGFR1
• Leucemias Agudas
– LLA, LMA, Leucemia Mista ou Bifenotípica Aguda
• Neoplasias de células B maduras
– Doenças das células plasmáticas: MM, Plasmocitoma, MW, Amiloidose
– Linfomas não Hodgkin-B: DGC, LF, Marginal, Manto
• Neoplasias de células T e NK maduras: Leucemias, L. não Hodgkin-T
• Linfoma de Hodgkin

• Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas (NMP): LMC, MFP, PV, TE
• SMD/NMP: LMMC, LMMJ
• Neoplasias mielóides e linfóides com eosinofilia e alterações no
Célula
PDGFRA, patológica:
PDGFRB ou FGFR1 mielóide/linfóide
• Leucemias
Leucemias:
Agudas sangue periférico
– LLA, LMA, Leucemia Mista ou Bifenotípica Aguda
Linfomas:
• Neoplasias gânglios
de células B madurase outros órgãos
– Doenças das células plasmáticas: MM, Plasmocitoma, MW, Amiloidose
– Linfomas não Hodgkin-B: DGC, LF, Marginal, Manto
• Neoplasias de células T e NK maduras: Leucemias, L. não Hodgkin-T
• Linfoma de Hodgkin
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Clínica
• Palidez, taquicardia, polipneia,
cansaço fácil
• Infecções de repetição
• Petéquias, hemorragia
• Trombose venosa profunda
• Adenopatias
• Hepato-esplenomegalia
• Gota, prurido aquagénico
• Sintomas B: febre, sudorese notura,
perda >10% peso em 6M
• Dor/Fractura óssea patológica
• Alterações cutâneas
• Alterações neurológicas
• Sede, poliúria, obstipação
Clínica
•Leucemia
–Falência medular (citopenias): Palidez, cansaço fácil, infeções,
petéquias, hemorragia
–Infiltração de órgãos: Dores e fragilidade ósseas, alterações
neurológicas, lesões cutâneas (cloroma), hiperplasia gengival, adenopatias,
hepatosplenomegalia
–Sintomas constitucionais, S. hiperviscosidade
•Linfoma
–Infiltração de órgãos: Adenopatias (indolores, assimétricas e firmes),
hepatosplenomegalia, outros órgãos
–Sintomas constitucionais: sintomas B, prurido, dor induzida pelo
álcool…
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11/01/2018
Clínica
•Síndromas mielodisplásicos
–Falência medular (citopenias): Palidez, cansaço fácil, infeções,
petéquias, hemorragia
–Sintomas constitucionais
•Neoplasias Mieloproliferativas
–S. hiperviscosidade: alterações neurológicas
–Plétora facial, prurido aquagénico
–Eritromelalgia
–Hemorragia e/ou trombose
–Hepatosplenomegalia
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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Aguda

2017-11-14, UAlg, MICF
Introdução
Leucemias:
• São um grupo de doenças caracterizadas pela acumulação de
leucócitos malignos na medula óssea e sangue periférico
• Provocam sintomas por:
– Falência medular: anemia, neutropenia, trombocitopenia
– Infiltração de órgãos: fígado, baço, gânglios linfáticos, meninges, cérebro,
pele, testículos
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11/01/2018
Classificação das leucemias

• Leucemias:
– Aguda / crónica
– Mielóide / linfóide
• Leucemias Agudas (LA)

– Em geral são agressivas
– A transformação maligna ocorre na stem cell ou nos
progenitores mais precoces
– Defeito genético envolve:
• Aumento da proliferação celular
• Redução da apoptose
• Bloqueio da maturação celular
– A célula patológica é o blasto que se acumula na
medula óssea e sangue periférico
– Clínica dominante: falência medular por acumulação
medular de blastos
– Evolução: se não tratadas as LA são rapidamente
fatais, se tratadas em doentes jovens são muitas
vezes curadas
Blasto
Definição:
• Célula hematopoiética precursora
imatura, pouco/não diferenciada, sem
maturação
• São células patológicas quando

existe paragem maturativa e aumento
do número de blastos
2
11/01/2018
Blasto
Caracteristicas
dos blastos
Diagnóstico de Leucemia Aguda
• Definição de leucemia aguda:

– Presença de >=20% de blastos na medula
óssea ou sangue periférico ao diagnóstico
– Presença de <20% de bastos, na presença de
alterações citogenéticas ou moleculares
específicas de leucemia (t(8;21), inv(16), t(15;17))
3
11/01/2018

Estádio de diferenciação celular
• Linhagem dos blastos

(mielóide/linfóide) e estádio de
diferenciação celular:
– Exame microscópico (morfologia)
– Imunofenotipagem (citometria de fluxo)
– Análise citogenética e molecular
– Citoquímica
Linhagem celular
Leucemia Mieloblástica Aguda

Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA, LAM)
• Patogenia
– O genoma da LMA contém ~10 mutações em genes codificantes de
proteínas, representando um dos cancros humanos com menor número de
mutações
– As alterações citogenéticas e
moleculares são variadas:
• “Driver mutation” na LMA:
– Mais comuns: FLT3, NPM1, DNMT3A
– Menos comuns: ASXL1, outras
Tipos de mutações: ganho ou perda de função
• Translocações:
– PML-RARA 15%
– CBFB-MYH11 12%
– RUNX1-RUNX1T1 8%
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11/01/2018
Incidência
• A LMA é a leucemia aguda (LA) mais frequente em adultos
• É cada vez mais frequente com o aumento da idade
• Tem idade mediana de início aos 65 anos
• Representa apenas 10-15% das LA das crianças

Classificação
• Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS, WHO) de 2008 e 2016
• Inicialmente baseada na morfologia, atualmente com grande importância
nas alterações genéticas
– Cerca de 60% das LMA apresenta um alteração genética associada
– No futuro todas as LMA sejam classificadas segundo o subtipo genético específico
• Inclui 7 grupos principais de LMA:
– LMA com alterações genéticas recorrentes
– LMA com alterações relacionadas com mielodisplasia
– Neoplasias mielóides relacionadas com tratamento (t-LMA, t-AML)
– LMA Sem Outra Especificidade (SOE/NOS)
– Sarcoma mielóide
– Proliferação mielóide relacionada com o Síndrome de Down
– Neoplasia de célula dendrítica plasmocitóide blástica
• Leucemia aguda de fenótipo misto
– São LA raras, com expressão de marcadores mielóides e linfoides nos mesmos blastos ou
em duas populações distintas de blastos
– Associam-se a mau prognóstico
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11/01/2018

• LMA com alterações genéticas recorrentes
– Com translocações e mutações específicas: t(8;21), inv(16), t(15;17)…
– A presença destas mutações é suficiente para fazer o diagnóstico de LMA, mesmo com blastos <20% na
medula óssea (MO) e/ou sangue periférico (SP)
– Em geral estão associadas a um bom prognóstico
• LMA com alterações relacionadas com mielodisplasia
– A LMA está associada a alterações mielodisplásicas em >=50% das células em >=2 linhagens
– Têm um pior prognóstico em relação ao grupo anterior
• Neoplasias mielóides relacionadas com o tratamento (t-LMA, t-AML)
– Surge em doentes previamente tratados com Etoposido ou agentes alquilantes
– Frequentemente com mutações MLL, apresentando mau prognóstico
• LMA Sem Outra Especificidade (SOE/NOS): M0, M1, M2, M4…
– Grupo sem alterações citogenéticas detetáveis, corresponde a ~30% do total das LMA
– Pode ter mutações nos genes NPM1 (bom prognóstico) e FLT3 (mau prognóstico)
• Sarcoma mielóide
– Raro, é tumor sólido composto por mieloblastos
• Proliferação mielóide relacionada com o Síndrome de Down
– As crianças com S. Down têm elevado risco de LMA
– Inclui 2 variantes mielóides: mielopoiese anormal transitória (leucocitose auto-limitada); LMA
• Neoplasia de célula dendrítica plasmocitóide blástica
Clínica
• Fundamentalmente por falência medular, por infiltração de células malignas:

– Neutropenia, com infeções frequentes
– Anemia: palidez, cansaço fácil
– Trombocitopenia: petéquias, hemorragia
• Tendência hemorrágica é característica da Leucemia Promielocítica, por
– Trombocitopenia
– Coagulação Intravascular Disseminada (DIC)
• Pode haver infiltração de órgãos pelos mieloblastos
– Fígado, baço, gânglios linfáticos, meninges e cérebro (alterações neurológicas), pele
(cloroma), testículos, osso (dor e fragilidade óssea)
– Hipertrofia e infiltração gengival e atingimento cutâneo e do sistema nervoso
central (SNC) são característicos dos subtipos monocítico e mielomonocítico
• Sintomas constitucionais
– mal-estar, cansaço, astenia, febre, perda de peso…
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11/01/2018
Clínica
Infeções:
- órbita
- orofaringe
- pele
Clínica
Hipertrofia gengival
(monócitos)
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11/01/2018
Exames
• Estudos a realizar (tabela)
• Achados:
– Anemia normocrómica normocítica
– Trombocitopenia
– Leucocitose (em geral)
– Blastos no ESP
– MO hipercelular com muitos blastos
– Alterações da coagulação (DIC) na LMA
promielocítica
– Aumento de ácido úrico e LDH
• Caracterização dos blastos
– Morfologia, imunofenótipo, citogenética,
biologia molecular
– Confirma o diagnóstico e permite
determinar o tratamento e o prognóstico
Exames
Morfologia
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11/01/2018
Exames
Citoquímica (a cair em desuso)
Citogenética e biologia molecular

• As alterações genéticas são usadas para caracterizar as LMA
• As alterações t(8;21) e inv(16) são comuns e têm bom prognóstico
• Leucemia promielocítica aguda (PML)
– Com t(15;17), morfologicamente classificada como LMA-M3 (na anterior classificação FAB)
– Associada a um bom prognóstico
– Nesta translocação há fusão do gene PML do
cr.15 com o gene do recetor α do ácido retinóico
– A proteína de fusão resultante (PML-RARα)
funciona como um repressor de transcrição
ao contrário do RARα normal que é ativador
resultando numa paragem na diferenciação celular
• Mutações pontuais
– As mutações atingindo os genes FLT3, NPM1, DNMT3A, TET2, WT1, IDH1, RUNX1, etc, são
frequentes, particularmente nos casos sem alterações citogenéticas
– Podem ser usadas para subclassificar a doença e têm significado prognóstico
– Alguns genes estão envolvidos na metilação e acetilação do DNA e também estão mutados em
algumas Síndromes Mielodisplásicas (SMD) e Neoplasias Mieloproliferativas (NMP)
– A presença na LMA de novo de mutações específicas de SMD tem mau prognóstico (Ex: ASXL1, SF3B1)
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11/01/2018
Tratamento
• Tratamento de suporte geral

– São medidas de controlo da falência medular
– Colocação de cateter venoso central
– Suporte transfusional para manter Hb >80g/L e Plaq >10x10 9/L
– Prevenção do síndrome de lise tumoral
– Profilaxia e tratamento de infeções
Tratamento
• Tratamento específico da LMA
– Objetivo do tratamento:
• Indução de remissão completa: presença de <5% de blastos na MO
• Consolidação da resposta com terapêutica intensiva; é considerado alo-transplante se mau
prognóstico ou na recaída
– O tratamento específico é definido pela idade, performance status do
doente (é medida do estado geral do doente) e alterações genéticas da LMA
– Doentes jovens
• Quimioterapia intensiva, é considerado alo-transplante conforme o grupo de risco
– Leucemia promielocítica aguda
• ATRA
– Doentes com mais de 70 anos
• O prognóstico da LMA no idosos é mau devido à resistência primária da LMA e por má
tolerabilidade à quimioterapia intensiva
• A morte por hemorragia, infeção, falência multiorgânica é mais frequente nos idosos
• Opções terapêuticas: tratamento de suporte com ou sem quimioterapia (citarabina baixa
dose, 5-azacitidina, Hidroxiureia)
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11/01/2018
Tratamento
• Tratamento em doentes jovens
– Quimioterapia intensiva em 3-4 blocos,
cada um durante 1 semana
– Fármacos:
• Mais comuns: Citosina arabinosido e
Daunorrubicina (ambas em doses convencionais ou alta dose)
• Outros comuns: Idarrubicina, Mitoxantrone,
Etoposido
• São mielotóxicos, não discriminam células
tumorais de células normais. A aplasia pós-
quimioterapia é severa e prolongada,
necessitando de medidas intensivas de
suporte
– Não é necessária profilaxia do SNC
– Novos fármacos:
• Inibidores FLT3
• Imunoconjugados monoclonais contra CD33
(Mylotarg) e CD45
Tratamento
Exemplo de boa
resposta na LMA
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11/01/2018
Tratamento
• Tratamento da Leucemia promielocítica aguda
– Têm protocolo específico próprio
– Medidas de suporte gerais
– Identificação e controlo precoce de hemorragia e coagulação intravascular
disseminada (DIC)
• Surge ao diagnóstico ou nos primeiros dias de terapêutica
• Tratada com transfusão de plaquetas, plasma fresco congelado (PFC)
– Tratamento específico:
• ATRA (all-trans retinoic acid), combinado ou não com Trióxido de Arsénico ou antraciclina
• Provoca a diferenciação dos promielócitos em neutrófilos
– Síndrome ATRA
• É complicação específica do tratamento com ATRA
• Causada pela neutrofilia secundária ao ATRA
• Queixas: febre, hipoxia com infiltrados pulmonares e sobrecarga de líquido
• Tratamento: corticoides, apenas em casos muito severos se interrompe o ATRA
Prognóstico e estratificação do tratamento

• O prognóstico do doente com LMA depende de vários fatores da doença e
doente ao diagnóstico e da resposta ao tratamento
• Os fatores prognósticos ao diagnóstico são importantes na escolha do
tratamento do doente, pois definem grupos de risco
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11/01/2018
Prognóstico e estratificação do tratamento

• Definição de remissão completa
– <5% de blastos, sem bastões de Auer, na MO
– Neutrófilos > 1,0x109/L
– Plaquetas > 100x109/L
– Independência transfusional
– Sem doença extramedular
• Prognóstico:
– Tem vindo a melhorar, particularmente
para os doentes com <60 anos
• <60 anos: remissão completa a longo prazo 1/3
• >70 anos: remissão completa a longo prazo <10%
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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11/01/2018
Leucemia Mielóide Crónica

2017-11-20, UAlg, MICF
Neoplasias Mieloproliferativas
Classificação OMS das Neoplasias Mieloproliferativas:

• Leucemia Mielóide Crónica (LMC, CML), BCR-ABL1 positiva
• Policitemia Vera (PV, PRV)
• Trombocitemia Essencial (TE)
• Mielofibrose Primária (MFP)
• Leucemia Neutrofílica Crónica (LNC)
• Leucemia Eosinofílica Crónica (LEC)
• Mastocitose
• Neoplasia Mieloproliferativa, Inclassificável
OMS: Organização Mundial de Saúde (WHO)
1
11/01/2018
Leucemia Mielóide Crónica, BCR-ABL1+
• É uma neoplasia mieloproliferativa

• É doença clonal, BCR-ABL1 positiva, da stem cell pluripotente
• Corresponde a 15% das leucemias, ocorre em qualquer idade
• Característica: presença do cromossoma Philadelphia (Ph), que
resulta da translocação t(9;22)(q34;q11)
• Tem 3 fases: crónica (FC), acelerada (FA) e blástica (FB)
• Atualmente associada a um muito bom prognóstico

• A principal causa de morte é a transformação em fase blástica
Leucemia Mielóide Crónica

Genética:
• Translocação t(9;22)(q34;q11), onde parte do oncogene ABL1 do cr. 9 é
movido para o gene BCR no cr. 22, e o equivalente ocorre no cr. 9
• O cr. 22 anormal é o cromossoma (cr.) Philadelphia (Ph)
• No cr. Ph os exões 5’ do BCR são fundidos com os exões 3’ do ABL1  este

gene quimérico BCR-ABL1 codifica uma proteína de fusão de tamanho 210
KDa (p210)
– Numa minoria dos casos existem outros locais de quebra dos genes, resultando em
proteínas BCR-ABL1 de diferentes tamanhos (p190, p230)
• Esta proteína quimérica BCR-ABL tem aumento de atividade tirosina cinase
em comparação com a proteína normal ABL1
• Esta translocação t(9;22) está também presente em algumas Leucemias

Linfoblásticas Agudas (LLA)
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11/01/2018
Genética
Genética
Deteção da t(9;22):
• Cariótipo: Cr Ph
• FISH: t(9;22)
• RT-PCR: transcritos t(9;22)
A LMC cr Ph negativa BCR-ABL1

positiva tem o mesmo
comportamento que a LMC Ph
positiva
Esta alteração está presente em

todas as células mieloides e
linfoides (a célula alterada é a stem cell)
A LMC BCR-ABL1 negativa é Síndrome

Mielodisplásico/Mieloproliferativo, com
comportamento e prognóstico diferente
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11/01/2018
Genética
Clínica
• A doença ocorre em ambos os sexos, ♂:♀ 1,4:1
• Idade mais frequente 40-60 anos, mas pode ocorrer em
crianças, recém-nascidos e muito idosos
• Diagnóstico: 50% em análises de rotina, 50% com sintomas
• Sinais e sintomas (fase crónica):
– Relacionados com hipermetabolismo: perda de peso, sudorese noturna,
anorexia, astenia
– Esplenomegalia quase sempre presente e pode ser massiva. Pode
associar-se a desconforto ou dor abdominal e indigestão
– Anemia: palidez, dispneia, taquicardia
– Função plaquetar anormal: equimoses, epistaxis e outras hemorragias
– Hiperuricemia: com/sem gota ou insuficiência renal
– Raro: alterações da acuidade visual, priapismo
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11/01/2018
Laboratório
• Leucocitose, que pode ultrapassar os 200x109/L
• Mielémia (característica): presença no sangue periférico (SP) de
células imaturas mieloides: mielócitos, metamielócitos, promielócitos, eritroblastos
• Pode ter blastos, mas são <20% e são uma minoria em relação
às outras células (sem paragem maturativa, apenas alteração proliferativa)
• Basofilia (característica)
• Anemia normocrómica normocítica, é frequente
• Alteração da contagem plaquetar: trombocitose (frequente), normal
contagem ou trombocitopenia
• Medula óssea (MO): hipercelular, hiperplasia mieloide, sem hiato
leucémico (sem paragem maturativa)
• Presença de cr Ph por FISH em 98% e gene de fusão BCR-
ABL1 por RT-PCR em 100%
• Hiperuricemia
Laboratório
Buffy
-coat
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11/01/2018
Laboratório
Esfregaço
de SP
Prognóstico
• Há vários scores que se utilizam ao diagnóstico numa tentativa

de prever o prognóstico da doença:
– Sokal: idade, % de blastos no SP, tamanho do baço, contagem plaquetar
– EUTOS, outros
• No entanto, devido à boa resposta ao tratamento com inibidores

de tirosina cinase na maioria dos doentes, o melhor fator
prognóstico hoje em dia é a resposta ou ausência de resposta à
terapêutica com os inibidores de tirosina cinase
6
11/01/2018
Tratamento
• Fase crónica
– Inibidores da tirosina cinase
– Quimioterapia
– IFN-α
– Alo-TPH
• Fases acelerada e blástica

– Tratamento específico: LMA, LLA
– Alo-TPH
Tratamento
• Inibidores da tirosina cinase (TKI)
– São a base do tratamento da LMC
– Fármacos de 1ª linha:
• 1ª geração: Imatinib
• 2ª geração: Nilotinib, Dasatinib
– Fármacos de 2ª linha:
• Nilotinib, Dasatinib
• Outros TKI de acordo com motivo para usar 2ª linha (intolerância, efeitos 2ários, mutações)
– Imatinib
• Mais antigo, mais experiência, mais barato (já tem genérico)
• ~60% atingem resposta óptima, 40% mudam para TKI 2ª geração por intolerância ou
resposta inadequada
– Nilotinib e Dasatinib
• Atingem resposta mais rapidamente em 1ª linha
– Ponatinib
• Único TKI com atividade na mutação T315I no BCR-ABL1 (confere resistência aos outros TKI)
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11/01/2018
Inibidores de Tirosina Cinase
Inibidores de Tirosina Cinase
Exemplo de resposta
ótima ao TKI
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11/01/2018
Monitorização de resposta aos TKI

• A terapêutica com TKI é altamente eficaz e deve ser monitorizada por
pesquisa de transcritos BCR-ABL por RT-PCR na medula ou SP e/ou por
citogenética medular: 3, 6 e 12 meses de terapêutica
• Definições de resposta:
– Resposta Citogenética Completa (CCyR): ausência de metáfases Ph-positivas na medula
– Resposta Molecular (expresso em % pela relação BCR-ABL1 / ABL1 em escala logarítmica):
• 0,1%: Resposta Molecular Major (MMR3)
• 0,0033%: Resposta Molecular Major (MMR4.5)
• Estão definidas a resposta óptima, aviso (warning) e falha terapêutica para

diferentes momentos de avaliação da doença
– Resposta óptima: mantém terapêutica
– Warning: monitorizar resposta mais frequentemente
– Falha terapêutica: mudar terapêutica para outro TKI de 2ª geração
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11/01/2018
Redução ideal do BCR-ABL1

como resposta aos TKI
Resposta aos TKI

• Os TKI são muito eficazes
• Aos 5 anos de terapêutica:
– Sobrevida livre de progressão (PFS): 85-90%
– Sobrevida global (OS): >90%
• Mutações no BCR-ABL1
– É um dos mecanismos de resistência
– Fazer pesquisa se falha terapêutica
– Pesquisa: sequenciação do gene BCR-ABL1
– Mutações: T315I (indicado Ponatinib), outras
• Se carga BCR-ABL1 muito baixa

(MMR4 ou MMR4.5) ou indetectável
– Há estudos de descontinuação do TKI
• 30-60% mantém doença estável ou indetectável
• Restantes têm aumento de doença  mantêm
boa resposta ao TKI ao serem retratados com o
mesmo TKI que foi suspenso previamente
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11/01/2018
Resposta aos TKI

Exemplos de mutações BCR-ABL1
e sensibilidade a 2 TKI
Resposta aos TKI
Múltiplos mecanismos
de resistência aos TKI
- Compliance é muito
importante
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11/01/2018
Tratamento
Logaritmo de tratamento da
LMC-FC em doentes jovens
Tratamento
• Outros tratamentos da LMC-FC
– Quimioterapia
• Hidroxiureia (HU): controla leucocitose, não reduz a percentagem BCR-ABL1
• Foi substituída pelos TKI. Pode ter uso numa fase inicial do tratamento
– IFN-α
• Era utilizada após controlo da leucocitose com a HU, reduz a percentagem BCR-ABL1 (tem
MMR3 15%)
• Foi substituída pelos TKI
• Uso actual: gravidez
• Efeitos secundários: síndrome gripal, anorexia, depressão, citopenias
– Alo-TPH
• Potencialmente curativo
• Devido à morbilidade e mortalidade do procedimento apenas está indicado na falha de
resposta aos TKI ou nos doentes em fase acelerada (FA) ou blástica (FB)
• Melhores resposta em FC do que em FA ou FB
• Sobrevida aos 5 anos após Alo-TPH é de 50-70%
• Se recaída após Alo-TPH são eficazes as infusões de Linfócitos do dador (DLI)
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11/01/2018
Fase acelerada e fase blástica

• Definições:
– Fase acelerada (FA): anemia, trombocitopenia (<100x109/L), basofilia (>20%), blastos 10-19%
• Pode haver: esplenomegalia, fibrose medular, novas alterações genéticas
– Fase blástica (FB): >20% de blastos no SP ou MO
• Evolução para LMA, mas em ~20% pode evoluir para Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
13
11/01/2018
• Tratamento
• Aumento da dose
• Associado a uma menor resposta aos TKI
– Tratamento específico de LMA e LLA:

• Quimioterapia
– Alo-TPH
• Se dador compatível e tiver bom performance status
• Prognóstico: mau
Bibliografia
Edição, 2015
2016
14
11/01/2018
Outras Neoplasias
Mieloproliferativas

2017-11-23, UAlg, MICF
Neoplasias Mieloproliferativas
Classificação OMS das Neoplasias Mieloproliferativas:

• Leucemia Mielóide Crónica (LMC, CML), BCR-ABL1 positiva
• Policitemia Vera (PV, PRV)
• Trombocitemia Essencial (TE)
• Mielofibrose Primária (MFP)
• Leucemia Neutrofílica Crónica (LNC)
• Leucemia Eosinofílica Crónica (LEC)
• Mastocitose
• Neoplasia Mieloproliferativa, Inclassificável
OMS: Organização Mundial de Saúde (WHO)
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11/01/2018
Introdução
• Neoplasias Mieloproliferativas (NMP)
– Grupo de doenças da stem cell caracterizado pela proliferação clonal de
um ou mais tipos celulares mieloides, a nível da medula óssea (MO) e, em
alguns casos, a nível do fígado e baço
• Principais tipos de NMP:

– LMC BCR-ABL1 positiva
• Alteração genética: BCR-ABL1
– PV, TE e MFP
• Muito semelhantes entre si, podendo ocorrer formas de transição (intermédias) que podem
evoluir de uma entidade para outra no decurso da doença
• Alteração genética: JAK2V617F, JAK2 Exão 12, CALR, MPL W515K/L
– Mastocitose
• Alteração genética: KIT D816V
Introdução
NMP Ph-negativas, excluindo Mastocitose
• Associadas a mutações adquiridas de
genes que codificam tirosina cinases
– JAK2 V617F: PV 97%, TE e MFP 50-60%
• Heterozigotia ou homozigotia
– JAK2 Exão 12: PV 2-3%
– CALR (Calreticulina): TE e MFP 30%
– MPL (recetor da trombopoetina, TPO): TE e MFP 5-10%
Implica ativação constitutiva da transdução

de sinal de fatores de crescimento,
principalmente nos recetores da
eritropoetina e trombopoetina
• Não é claro como a mesma mutação se associa com doenças diferentes: carga alélica…
• Alguns doentes também apresentam mutações noutros genes (TET2, etc) relacionados
com mielodisplasia ou LMA, cujo significado prognóstico não está estabelecido
• Familiares de doentes têm incidência 5x maior de NMP (provável predisposição genética)
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11/01/2018
Introdução
Frequência das mutações
• PV: com mutação conhecida em ~99%

• TE e MFP: com mutação conhecida em 85-90%
Introdução
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11/01/2018
Introdução
Fisiopatologia
• a) A mutação implica
activação constitutiva
do recetor (na ausência
de fator de crescimento)
• b) A aquisição da
mutação JAK2V617F
associa-se a uma
vantagem de
sobrevivência do clone
mutado
Policitemia
Definições
• Policitemia = Poliglobulia:
– Aumento da concentração de hemoglobina (Hb) acima do limite superior da
normalidade para o sexo e idade
– Pode ser absoluta ou relativa, conforme corresponda a um real aumento da
massa eritrocitária ou não
– Pode incluir casos de aumento de eritrócitos (GV), leucócitos e plaquetas (na PV)
• Eritrocitose
– O mesmo que policitemia absoluta, com real aumento da massa eritrocitária
– Apenas se refere ao aumento dos GV
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11/01/2018
Policitemia
Classificação (segundo a fisiopatologia):
• Policitemia absoluta ou eritrocitose

Aumento da massa eritrocitária acima de 125% do
valor esperado para a massa corporal e sexo
– Policitemia primária
• Aumento intrínseco da hematopoiese medular
– Policitemia secundária
• Aumento secundário da hematopoiese medular por
aumento de Eritropoetina
• Policitemia relativa ou pseudopolicitemia

Massa eritrocitária normal, com diminuição do
volume de plasma
É a mais frequente
Policitemia
• Medição da massa eritrocitária e do

volume plasmático
– É feito por técnicas de radiodiluição
– Pouco utilizado na prática clínica
• Métodos indiretos de medição da

massa eritrocitária aumentada:
– Existe sempre um aumento da massa
eritrocitária
• Hematócrito (Ht) >60%
– Provável aumento da massa
eritrocitária
• ♂: Hb >185g/L, Ht >52%
• ♀: Hb >165g/L, Ht >48%
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11/01/2018
Policitemia Vera
• É uma policitemia primária adquirida

– Há aumento da massa eritrocitária por neoplasia da stem cell medular
• Para além do aumento dos GV, também pode haver aumento

dos leucócitos e/ou das plaquetas (bicitose ou pancitose)
• Ocorre por mutação JAK2: JAK2V617F 97%, JAK2 Exão 12 2-3%
– JAK2 Exão 12 associada a eritrocitose isolada e valor de Hb mais elevado
• Em algumas famílias existem predisposição genética, mas sem

mutação JAK2 ou CALR na linha germinativa
Policitemia Vera
Diagnóstico
• Pode ser difícil, implica excluir causas secundárias
• Os critérios de diagnóstico variam, os mais atuais
são os da classificação da OMS de 2008
(tabela de baixo)
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11/01/2018
Policitemia Vera
Clínica
• É mais frequente nos idosos, ♂=♀
• Clínica relacionada com hiperviscosidade, hipervolémia, hipermetabolismo
e trombose
– Cefaleias, dispneia, visão turva, sudorese noturna
– Prurido aquagénico (característico): prurido generalizado após banho com
água quente (ou outras situações de maior calor)
– Plétora facial, mucosa congestionadas e com cianose, sufusão conjuntival
e ingurgitamento das veias da retina
– Esplenomegalia, até 75% dos doentes
– Hemorragia e/ou trombose venosa ou arterial
– Gota (consequência do aumento de ácido úrico pelo hipermetabolismo)
Policitemia Vera
Plétora facial
Sufusão conjuntival
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11/01/2018
Policitemia Vera
Esplenomegalia
(e hepatomegalia)
Policitemia Vera
Gota
Trombose
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11/01/2018
Policitemia Vera
Laboratório
• Aumento da Hb, Ht e nº de GV. Tem aumento da massa eritrocitária
• Neutrofilia >50%, alguns com basofilia
• Trombocitose ~50%
• Presença mutação JAK2 (V617F ou Exão 12) em >95%
• Medula: hipercelular à custa das três linhas (GV, granulócitos, Plaq) - panmielose
• Epo sérica diminuída
• Aumento do ácido úrico (hiperuricémia), LDH normal / ligeiramente aumentada
• Progenitores eritroides (CFUE, BFUE) quando em cultura têm crescimento
independente da presença de Epo (colónias eritroides endógenas)
• Aumento dos progenitores eritroides em circulação no sangue periférico (SP)
• Presença de anomalias cromossómicas (del 9p, del 20q…) em alguns doentes
ou de outras mutações (TET2 e outros) em 10-20%
Policitemia Vera
Biópsia osteomedular:
a) PV: hipercelular,
panmielose, normal
estrutura medular
b) MFP: aumento da
fibrose com alteração
da normal estrutura
medular
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11/01/2018
Policitemia Vera
Tratamento
Objetivo de manter Ht <=45% e Plaq <400x109/L
• Flebotomias (“sangria”): manter Ht <=45%
– Para manter Ht <=45%. Não controla a contagem plaquetar
– Útil para reduzir Ht rapidamente (no início do tratamento)
– Especialmente útil nos mais jovens e ligeiras eritrocitoses
• Hidroxicarbamida (Hidroxiureia, HU, Hydrea):

– É um citorredutor
– Indicações:
• Mau controlo ou intolerância às flebotomias
• Esplenomegalia sintomática ou progressiva
• Trombocitose
• Perda de peso ou sudorese noturna
– Toma diária de HU, continuada durante vários anos
– Permite o controlo da trombocitose (associada a trombose e hemorragia)
– Toxicidade: mielossupressão, náuseas e toxicidade cutânea nas áreas expostas aos raios UV
Policitemia Vera
Resposta hematológica
à Hidroxcarbamida
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11/01/2018
Policitemia Vera
Tratamento
• Inibidores JAK
– Ruxolitinib é o único em uso, outros em estudo (Lestaurtinib, Pacritinib, Momelotinib…)
– Inibem a atividade JAK2, podem ser eficazes em alguns doentes
– Indicações: resposta insuficiente ou efeitos secundários da HU
• Interferão-α (IFNα):
– Suprime o excesso de proliferação medular, podendo atingir boas respostas hematológicas
– Via subcutânea (menos conveniente) e com frequentes efeitos secundários (síndrome gripal)
– Pode ter vantagem no controlo do prurido
– Mais usado nos jovens para evitar a exposição precoce a outros fármacos
• Ácido acetilsalicílico (Aspirina, AAS):

– A AAS em baixa dose (~75-100mg) está indicada em praticamente todos os doentes
– Objetivo: reduzir o risco trombótico, sem aumentar muito o risco hemorrágico
Policitemia Vera
Curso e prognóstico
• Tipicamente com bom prognóstico, sobrevida média de >10 anos
• Morbilidade associada à trombose e/ou hemorragia:
– Trombose: aumento da viscosidade, estase vascular, trombocitose e alteração da função
plaquetar
– Hemorragia: trombocitose extrema (>1500x109/L), defeitos da função plaquetar
• Evolução da PV:
– para Mielofibrose (MF pós-PV) em ~30%
– para LMA em ~5%
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11/01/2018
Policitemias congénitas
Policitemias congénitas
– Raras, surgimento em idades precoces, com história familiar de policitemia
– Ocorrem por mutações nas vias de “oxygen-sensing” e recetor da Epo ou
Hb variantes de alta afinidade para o O 2 associadas a hipoxia tecidular
Classificação
– Policitemias primárias congénitas
• Mutações do recetor da Eritropoetina
• Mutações LNK
– Policitemias secundárias congénitas
• Hemoglobinopatias de alta afinidade para o O2
• Redução no 2,3-DPG
• Defeitos na via de “oxygen-sensing”:
– Mutações VHL
– Mutações PHD2
– Mutações HIF-2α
Policitemia Secundária
• São policitemias adquiridas secundárias

ao aumento de eritropoetina (Epo)
• Causas comuns:
– Tabaco
– Doenças pulmonares obstrutivas crónicas (DPOC)
– Menos comuns: causas renais e tumores
secretores de Epo
• Tratamento:
– Pouca evidência para guiar o tratamento
– Flebotomias se Ht >54%, para manter Ht <50%
• Ht-alvo inferior a 50% se: HTA, DM, dispneia, angina ou
trombose prévia
– AAS de baixa dose pode ser útil
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11/01/2018
Policitemia relativa
Policitemia relativa = Policitemia aparente = Pseudopolicitemia
• Com massa eritrocitária normal, devida à diminuição do volume plasmático
• É causa de policitemia muito mais frequente do que a policitemia primária
• Mais frequente em homens jovens ou de meia-idade
• Associa-se a patologia cardíaca: Hipertensão Arterial (HTA) e Acidente
Isquémico Transitório (AIT)
• Causas:
– Obesidade, tabagismo pesado, consumo de álcool
– Uso de diuréticos, perda de líquido, doenças renais
– Stress psicológico
• Tratamento:
– Flebotomias para manter Ht ~45-47%, se história recente de trombose ou se houver fatores
de risco cardiovascular
Diagnóstico diferencial de policitemia

Abordagem de policitemia (sugestão):
• Etapa 1
– História clínica e exame objetivo
– Hemograma, Ferritina sérica, função renal e hepática
– Pesquisa de mutações JAK2 no sangue periférico (SP)
• Etapa 2 (se etapa anterior não diagnóstica)

– Biópsia osteomedular e medulograma, estudo genéticos
– Gasometria arterial (SatO2), Epo sérica
– Ecografia abdominal (avaliar rins, excluir massas e organomegalias)
– Estudos da massa eritrocitária (em desuso), cultura de BFUE (em desuso)
• Etapa 3 (se etapa anterior não diagnóstica)

– Estudos de dissociação do O2 arterial
– Provas de função respiratória, Estudos do sono (excluir síndrome de apneia obstrutiva do sono)
– ECG e Ecocardiograma
– Estudos genéticos: EPOR, VHL, PHD2, HIFs
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11/01/2018
Trombocitose
Causas de trombocitose Causas de trombocitose reativa
Trombocitemia Essencial
• NMP em que existe trombocitose mantida por proliferação de

megacariócitos e aumento de produção de plaquetas
• Contagem plaquetar >=450x109/L mantida, na ausência de
outras causas secundárias (sideropenia, hemorragia, infeção/inflamação,
neoplasia e mielodisplasia)
• Ht normal, sem mutação BCR-ABL1, sem fibrose medular

• Até há pouco tempo era um diagnóstico de exclusão,
atualmente continua a ser diagnóstico de exclusão na ausência
de alterações genéticas (10-15%)
• Alterações genéticas JAK2, CALR, MPL em 85-90%
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11/01/2018
Alterações genéticas:
• JAK2V617F 50-60%, com Hb e
leucócitos mais elevados, maior risco
trombótico
• CALR 30% (75% das TE JAK2 negativas),
plaquetas mais elevadas, doentes
mais jovens
• MPL 4%
• Mutações nos genes da TPO ou do
seu recetor (MPL) em raros casos
familiares primários
• Sem mutação conhecida 10-15%
Diagnóstico
• Plaq >=450x109/L
• Aumento exclusivo
de megacariócitos
medulares
• Presença de
mutações JAK2,
CALR ou MPL
• Excluídas outras
NMP e causas
secundárias
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11/01/2018
Clínica
• Maioria são assintomáticos e detetados em análises de rotina
• Trombose arterial e/ou venosa
– Síndrome de Budd-Chiari (trombose das veias supra-hepáticas com hipertensão portal e hepatomegalia) mais
frequente se JAK2V617F+
• Hemorragia crónica ou aguda (função plaquetar anómala)
• Eritromelalgia (característico): sensação de queimadura nas mãos ou pés
• Esplenomegalia palpável ~40%, atrofia esplénica em alguns (por enfarte)
Laboratório
• ESP: trombocitose, com Plaq grandes e anormais
• Medula: hipercelular, aumento exclusivo de megacariócitos
• Genética: pesquisa JAK2V617F, CALR e MPL, exclusão de BCR-ABL1
• Estudos plaquetares: desnecessário realizar, mas anormais, sendo o mais
característico a não agregação plaquetar com adrenalina
• Outros exames para excluir causas secundárias de trombocitose
ESP
• Trombocitose
• Plaquetas gigantes e
anormais
• Fragmentos de
megacariócito
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11/01/2018
• Hipercelular
• Aumento do número de
megacarócitos maduros e
multilobados, dispostos
em clusters
Prognóstico:
• Estratificação de risco:
– Alto risco: >60 anos e/ou trombose prévia e/ou Plaq >1500x109/L
– Médio risco: 40-60 anos
– Baixo risco: <40 anos
Tratamento
Objetivo: reduzir risco trombótico e hemorrágico
– Controlar outros fatores de risco cardiovascular (CV): colesterol, tabaco, DM, obesidade e HTA
– Baixo risco: apenas AAS
– Médio risco: não definido tratamento standard – AAS, HU se tiver outros fatores de risco CV
– Alto risco: AAS e HU e/ou Anagrelide
– Fármacos:
• AAS 75-100mg /dia é recomendada em todos os grupos. Resolve rapidamente a eritromelalgia
• HU: controla a trombocitose. Bem tolerado. Toxicidade: mielossupressão, náuseas e toxicidade cutânea
nas áreas expostas aos raios UV (queratose cutânea, epiteliomas, ulceração e pigmentação)
• Anagrelide: em 2ª linha se HU não eficaz ou com efeitos secundários. Toxicidade: cardiovascular e fibrose
• IFNα ou PEG- IFNα: eficaz, mal tolerado (efeitos secundários). Utilizado em doentes jovens e na gravidez
• Inibidores JAK: em estudo
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11/01/2018
Evolução
• Em geral a doença permanece estável 10 até >20 anos
• Pode evoluir para Mielofibrose (MF pós-TE) em 10-20%
• Tem baixo risco de transformação em LMA em <5%
Fibrose medular (mielofibrose)
Causas de
mielofibrose
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11/01/2018
• É NMP caracterizada por fibrose medular reativa generalizada e progressiva

– Associada a hematopoiese extramedular no baço e fígado (metaplasia mieloide)
– Com surgimento de anemia e esplenomegalia massiva
– Pode surgir osteosclerose (aumento da espessura do córtex ósseo)
• A fibrose medular é secundária à hiperplasia de megacariócitos anormais

– É produzida pelos fibroblastos medulares ao serem estimulados por citocinas secretadas
pelos megacariócitos e plaquetas
• Alterações genéticas em 90%: JAK2V617F 55%, CALR 25% e MPL 10%

• Cerca de 1/3 apresenta história prévia de PV (MF pós-PV) ou TE (MF pós-TE)
Diagnóstico de MFP:
(3 major + 2 minor)
• Major:
– Proliferação de
megacarióticos atípicos
com fibrose de reticulina ou
colagénio
– Não cumprir critérios de
outras doenças
hematológicas
– Presença ou não de
alterações genéticas (JAK2,
CALR, MPL)
• Minor:
– ESP leucoeritroblástico
– Aumento de LDH
– Anemia
– Esplenomegalia
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11/01/2018
Clínica
• Início insidioso de anemia, predomínio nos idosos
• Sintomas de esplenomegalia massiva: desconforto e dor abdominal, indigestão
• Esplenomegalia (característica)
• Sintomas do hipermetabolismo: anorexia, perda de peso, febre e sudorese noturna
• Hemorragias
• Dor óssea
• Gota
Laboratório
• Anemia é frequente, mas pode ter Hb normal ou aumentada
• Leucocitose e trombocitose frequentes ao diagnóstico, posteriormente com
leucopenia e trombocitopenia
• ESP leucoeritroblástico, com anisopoiquilocitose, dacriócitos e poiquilócitos
• Medula: “dry-tap” (“seca”) – é característica
• Biópsia osteomedular: medula hipercelular, com fibrose importante (característica).
Aumento dos megacariócitos. Osteosclerose em 10%
• Estudo genético: JAK2V617F, CALR, MPL
• Aumento de LDH e ácido úrico (hematopoiese ineficaz)
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11/01/2018
ESP leucoeritroblástico
Esplenomegalia
ESP:
• Anisopoiquilocitose
• Dacriócitos (GV em lágrima)
• Mielócito anormal
• Blasto
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11/01/2018
• à direita: hipercelular, fibrose, estrutura
desorganizada, aumento de mecagariócitos
• à esquerda: fibrose, aumento de
megacariócitos
Tratamento
• Tratamento da anemia: transfusões de CE
• Ácido fólico
• Inibidores JAK2 (Ruxolitinib): reduz esplenomegalia e sintomas, melhora
qualidade de vida e aumenta a sobrevida global
• HU: reduz esplenomegalia e sintomas de hipermetabolismo
• Outros em estudo: Talidomida, Lenalidomida, Azacitidina, inibores das histona deacetilases
• Esplenectomia é indicada para esplenomegalias massivas muito
sintomáticas: desconforto abdominal mecânico, trombocitopenia, hipertensão
portal, necessidades transfusionais excessivas
• Alopurinol na hiperuricemia
• Epo pode ser utilizada mas aumenta a esplenomegalia
• Alo-TPH: em doentes jovens com dador compatível, pode ser curativa
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11/01/2018
Prognóstico
• Sobrevida mediana de 5 anos
• Mutação CALR: associada a menor leucocitose, maior trombocitose e maior
sobrevida (melhor prognóstico)
• Causas de morte: falência cardíaca, infeção ou transformação leucémica
• Progressão para LMA em 10-20%
Mastocitose
• É NMP com proliferação clonal de mastócitos que se acumulam nos órgãos
• Associadas à mutação KIT D816V na maioria dos casos
• Formas indolentes e outras agressivas
• Formas cutâneas e outras sistémicas
• Clínica relacionada com a libertação de histamina e prostaglandinas:
– “flushing”, prurido, dor abdominal e broncospasmo
– Pele com urticaria pigmentosa
• Laboratório:
– Triptase sérica elevada
• Tratamento:
– Anti-histamínicos
– IFN
• Prognóstico:
– Formas localizadas e indolentes: evolução lenta, bom prognóstico
– Formas agressivas têm mau prognóstico: progressão para LMA, Leucemia de Mastócitos…
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11/01/2018
Mastocitose
Urticaria pigmentosa
Leucemia Neutrofílica Crónica
• É neutrofilia persistente, clonal, rara

• Achados:
– Neutrofilia sem infeção ou inflamação ou outras causas de neutrofilia
– Pode ter ligeira esplenomegalia
– Sem evidência de outra doença mieloproliferativa
• Patogenia: em muitos doentes estão descritas mutações
ativantes no gene CSF3R que codifica o recetor do fator
estimulante de colónias 3
• Tratamento: podem ser úteis os inibidores de cinase
• Prognóstico: variável
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11/01/2018
Leucemia Eosinofílica Crónica
• É eosinofilia (Eos >1,5x109/L), persistente (>6 meses), clonal, rara

• Alteração citogenética ou molecular clonal:
– Gene de fusão FIP1L1-PDGFRA, no cr. 4, associado a resposta aos
inibidores de tirosina cinase
– Outras
• Medula: pode ter >5% de blastos (mas menos de 20%)
• Clínica está associada à infiltração tecidular (lesão de órgão):
– Fibrose do endomiocárdio, pulmões, SNC, pele e trato gastro-intestinal
• Se não for possível determinar clonalidade e se blastos <5% o
diagnóstico é apenas de Síndrome Hipereosinofílico
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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11/01/2018
Síndromas Mielodisplásicos

2017-11-27, UAlg, MICF
Síndromas Mielodisplásicos = Síndromes Mielodisplásicas (SMD, MDS)
Definição
• É um grupo de doenças clonais da stem cell hematopoiética caracterizada
pela falência medular em associação com alterações displásicas em uma ou
mais linhas celulares mieloides
Características
• Proliferação e apoptose das células hematopoiéticas (eritropoiese ineficaz):
medula hipercelular + pan/citopenias no SP
• Alterações displásicas mieloides no SP e medula
• Tendência para evoluir para LMA
Etiologia
• Primária: maioria
• Secundária: quimioterapia ou radioterapia por outra neoplasia
(SMD relacionada com a terapia = t-MDS = SMD-t)
1
11/01/2018
Patogenia
• A patogenia é incerta
– Presume-se que esteja relacionada com
uma alteração genética na stem cell
hematopoiética
– O sistema imune parece ter uma
contribuição minor na supressão da
função medular em alguns casos
• Alterações genéticas:
– As alterações cromossómicas são
frequentes: 5q-, 7q-, monossomia 5 ou 7,
+8 e cariótipo complexo
– Em geral estão presentes 2-3 mutações
pontuais:
• Processos epigenéticos
• Metilação do DNA: TET2, DNMT3A, SRSF2
• Modificações da cromatina: ASXL1, EZH2
• Splicing do DNA
Patogenia
• Alterações genéticas nos SMD versus outras

patologias mielóides
– Em comum: TET2 – SMD, LMA, NMP
– Específicas de SMD: ASXL1, SF3B1 (splicing de RNA)
– Exclusivo da LMA (ou LMA pós-SMD): FLT3, NPM1
– Nos SMD e em idosos sem doença: algumas
mutações epigenéticas
• Outros genes mutados nos SMD e LMA:

– Regulação da transcrição: RUNX1
– Reparação de DNA: TP53
– Transdução de sinal: NRAS, KRAS
– Complexo de coesinas envolvidos na mitose:
STAG2
2
11/01/2018
Patogenia
Classificação
• Baseada em:
– Número de citopenias (e ausência de monocitose)
– Número de linhagens displásicas (morfologia)
– Presença de sideroblastos em anel (morfologia)
– Número de blastos no SP e MO
– Alterações genéticas presentes
• Diagnóstico (morfologia é muito importante):

– A: 2 pré-requisitos:
• Citopenia >6 meses (Hb <11g/dL, Neut <1,5x109/L,
Plaq <100x109/L), excluídas outras causas de
citopenia e displasia
– B: 1 de 3 critérios relacionados com SMD:
• Displasia >10% células de uma ou mais
linhas, anomalias citogenéticas típicas,
blastos 5-19%
– C: Co-critérios (se tem A mas não B):
• Pesquisar fenótipo aberrante ou clone de
células: CMF, HUMARA…
3
11/01/2018
Classificação
• Princípios da classificação:
– Presença da displasia em uma ou mais linhas
• Uma linha: GV (Anemia Refratária - AR), Neut (Neutropenia Refratária - NR), Plaq (Trombocitopenia Refratária - TR)
• 2 ou mais linhas: Citopenia Refratária com Displasia Multilinha (CRDM)
– Displasia eritroide pode estar associada a sideroblastos em anel
• Critério: presença de >= 15% de sideroblastos em anel (SA)
• A Anemia Refratária com Sideroblastos em Anel (ARSA) tem mutação SF3B1 em quase todos
os casos
• Ocorre também na CRDM com SA (CRDM-SA)
– Se há aumento de blastos na MO (>5%)
• Blastos 5-9%: Anemia Refratária com Excesso de Blastos-1 (AREB-1)
• Blastos 10-19%: Anemia Refratária com Excesso de Blastos-2 (AREB-2)
– Presença de deleção isolada 5q
• Classificado à parte pois tem tratamento específico e associa melhor prognóstico (5q- isolado)
• Gene delecionado é RPS14, que codifica proteína ribossómica
• Mais comum nas mulheres, associa anemia macrocítica com trombocitose (50%)
– Excluir presença de monocitose >1,0x10 9/L (é LMMC)
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11/01/2018
Classificação
Classificação OMS dos SMD

• % dos SMD por subtipo
– Citopenia unilinha ~20%
– CRDM ~35%
– AREB (1 e 2) ~40%
– Mais raros: 5q-, NR, TR
• % de anomalias genéticas
• Sobrevivência mediana
– 5q- com melhor prognóstico
– AREB (1 e 2) com pior prognóstico
Classificação
Subgrupos citogenéticos
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Classificação, estratificação de risco e prognóstico
Clínica
• Incidência 4/100’000, ligeiro predomínio ♂
• Predomínio nos idosos: <25% <50 anos, ~25% 50-70
anos, > 50% >70 anos
• Evolução lenta, muitas vezes diagnosticado em
análises de rotina
• Sintomas, se presentes, são relacionados com
anemia, infeção e trombocitopenia em graus
variáveis:
– Predomínio de anemia: desde ligeiro cansaço até ser
transfusão-dependente
– Neutropenia: infeções frequentes
– Trombocitopenia: equimoses fáceis, petéquias e hemorragia
– Existe disfunção dos neutrófilos, monócitos e plaquetas,
justificando queixas mesmo com contagens celulares normais
• Sem esplenomegalia
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11/01/2018
Laboratório
• Suspeita de SMD, implica

exclusão de outras patologias
– História clínica
– Exame objetivo
– Análises completas
– Exames de imagiologia
Laboratório
• Confirmação diagnóstica de
SMD
– Medula
– Alterações genéticas
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11/01/2018
Laboratório
• Sangue periférico
– Pancitopenia é frequente, pode ser uni ou bicitopenia de grau variável
– ESP:
• Macrocitose, ocasionalmente com hipocromia
• Eritroblastos podem estar presentes
• Diminuição dos reticulócitos
• Neutropenia frequente, com alterações da granulação (displasia)
– Neutrófilos com alteração da quimiotaxia, fagocitose e adesão
– Frequente a anomalia de Pelger-Huët (núcleo uni ou bilobado)
• Tamanho plaquetar aumentado ou diminuído, frequente trombocitopenia, trombocitose 10%
• Mieloblastos podem estar presentes – associados a pior prognóstico
Laboratório
• Medula
– Celularidade aumentada
• 20% é hipocelular
– Displasia
• Necessária displasia >10% numa linha
para ser valorizada
– Eritróide: eritroblastos multinucleados, pontes
internucleares, sideroblastos em anel…
– Mielóide: defeitos da granulação…
– Megacariócitos: megacariócitos podem ser
micronucleares, pequenos binucleares ou
polinucleares
• A displasia medular pode ser secundária e
simular SMD:
– Excesso de álcool, anemia megaloblástica,
infeção Parvovirus, recuperação após
quimioterapia e terapêutica com G-CSF
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11/01/2018
Laboratório
Displasia granulocítica
Neut hipogranulares
Sobrecarga de Fe no SRE
Sideroblastos em anel
Megacariócito mononuclear
Laboratório
Displasia granulocítica
Sideroblastos em anel
ESP: anisopoiquilocitose,
dacriócitos, dimorfismo
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11/01/2018
Laboratório
Displasia megacariocítica
Megacariócito monolobado
Laboratório
Sideroblastos em anel (SA):

• São SA tipo 3
• >= 5 grânulos sideróticos
• Grânulos sideróticos perinucleares:
– Rodear todo o núcleo
– Ou localizado numa região perinuclear
– Ou cobrir 1/3 do núcleo
• Tipos de sideroblastos:
– Tipo 1: <5 grânulos sideróticos (não
SMD)
– Tipo 2: >= 5 grânulos sideróticos, sem
distribuição perinuclear (não SMD)
– Tipo 3: >= 5 grânulos sideróticos, de
distribuição perinuclear, envolvendo
pelo menos 1/3 do núcleo (é SMD)
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11/01/2018
Laboratório
SMD 5q-
Laboratório
Blastos
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11/01/2018
Laboratório
• Alterações genéticas
– É essencial para o diagnóstico,
principalmente na ausência de
alterações morfológicas (displasia)
• Há alterações genéticas que definem
SMD juntamente com a presença de
citopenia, mesmo na ausência de
displasia confirmada
(todas excepto –Y, +8 e 20q-)
Laboratório
• Outras alterações genéticas

presentes nos SMD, que podem
auxiliar no diagnóstico e
prognóstico
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11/01/2018
Tratamento
• Tratamento é de acordo com estratificação de risco

– SMD baixo risco
• Definição: <5% de blastos, 1 citopenia única e citogenética favorável
• “Watch & Wait”
• Fatores de crescimento: Epo +/- G-CSF, Trombomiméticos em estudo (Romiplostim, Eltrombopag)
• Transfusão de CE e/ou Plaq
• Quelação do Fe: após transfusão 20-50CE ou Ferritina >= 1000µg/L
• Ocasionalmente: CiclosporinaA (CsA), Imunoglobulina anti-timócito (IgIV, ATG)
• No SMD 5q-: considerar também Lenalidomida
• Quimioterapia intensiva de uso raro
• Considerar Alo-TPH, em casos selecionados – pode ser curativo
– SMD alto risco
• Definição: >5% de blastos, 2-3 citopenias e citogenética desfavorável
• Alo-TPH, se dador compatível, regime standard ou intensidade reduzida (RIC)
• Quimioterapia intensiva: como na LMA, mas associado a mau prognóstico
• Agentes hipometilantes: 5-Azacitidina, Decitabina
• Medidas de suporte como no SMD de baixo risco (excepto fatores de crescimento)
Tratamento
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11/01/2018
Tratamento
Tratamento
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11/01/2018
Tratamento
Bibliografia
Edição, 2015
2016
• Malcovati L et al. Diagnosis and treatment of primary
myelodisplastic syndromes in adults: recomendations from the
European LeukemiaNet. Blood. 2013 122: 2943-2964
• Orazy A et al. Myelodisplastic Syndrome. Am J Clin Pathol.
2009; 132:290-305
• Mufti G et al. Diagnosis and classification of myelodysplastic
syndrome: International Working Group on Morphology of
myelodysplastic syndrome (IWGM-MDS) consensos proposals
for the definition and enumeration of myeloblasts and ring
sideroblasts. Haematologica. 2008; 93(11): 1712-1717
15
12/01/2018
/ Mieloproliferativos

2017-11-30, UAlg, MICF
Síndromas Mielodisplásicos /
Mieloproliferativos (SMD/NMP)
• São doenças que apresentam em simultâneo características de

Síndrome Mielodisplásico (SMD) e de Neoplasia
Mieloproliferativa (NMP)
– Alterações displásicas (SMD): displasia (morfologia), alterações genéticas
– Alterações mieloproliferativas (NMP): >=1 citoses, alterações genéticas
• Têm em comum características clínicas e genéticas
– Mutações TET2 (~20%), JAK2V617F
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12/01/2018
• Leucemia Mielomonocítica Crónica

(LMMC, CMML)
• Leucemia Mielóide Crónica atípica

(LMCa, aCML), BCR-ABL1 negativa
• Leucemia Mielomonocítica Juvenil

(LMMJ, JMML)
• SMD/NMP Inclassificável
– Anemia Refratária com Sideroblastos em
Anel com Trombocitose (ARSA-T, RARS-T)
Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC, CMML)
• Definição:
– Monocitose >1,0x109/L
– Blastos <20% (inclui mieloblastos, monoblastos e promonócitos)
– Displasia em 1 ou mais linhas mieloides
– Ausência de: Cr. Ph, BCR-ABL1, PDGFRA e PDGFRB
• Apresentação:
– Leucocitose, muitas vezes >100x109/L
• Monocitose +/- Neutrofilia +/- Eosinofilia +/- Basofilia
– Lesões cutâneas, hipertrofia das gengivas
– Equimoses, petéquias
– Esplenomegalia (~50%), adenopatias (por vezes)
• Genética: mutações TET2, ASXL1…
• Tratamento: HU, Etoposido. Alo-TPH nos jovens
• Prognóstico: mau. Sobrevida média 2 anos. Mais blastos associa-se a pior prognóstico
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Leucemia Mielóide Crónica atípica (LMCa, aCML), BCR-ABL1 negativa
• Definição:
– Leucocitose >13x109/L predominantemente à custa de granulócitos e
precursores de mielócitos (mielémia), sem monocitose
– Blastos <20%
– Medula hipercelular, com displasia granulocítica (+/- eritroide +/- megacariocítica)
– Ausência de: Cr. Ph, BCR-ABL1, PDGFRA e PDGFRB
• Tratamento é difícil: se possível deve fazer Alo-TPH
• Mau prognóstico:
– Sobrevida mediana: 14-29 meses
– Evolução para LMA: 15-40%
– Fatores de mau prognóstico: >65 anos, sexo ♀, Leuc >50x109/L, Hb<100g/L
Leucemia Mielomonocítica Juvenil (LMMJ, JMML)
• Semelhante à LMMC, com apresentação até aos 4 anos de idade
• Definição:
– Monocitose >1,0x109/L, Blastos <20% (inclui mieloblastos, monoblastos e promonócitos)
– Ausência de: Cr. Ph, BCR-ABL1
– Outras (>=2): HbF elevada para a idade, granulócitos imaturos no SP, Leuc >10x109/L, alterações
genéticas clonais, hipersensibilidade dos progenitores mieloides ao GM-CSF in vitro
• Apresentação: Lesões cutâneas, hepatoesplenomegalia, adenopatias
• Genética: TET2 e SRSF2
• Predisposição genética nas crianças:
– Presença de Síndrome de Noonan (S. Noonan) ou Neurofibromatose (NF)
– Presença das mutações PTPN11 e NF1 (na base do S. Noonan e NF)
• Tratamento: único tratamento curativo é Alo-TPH
• Prognóstico mau: Se não tratado resulta na morte em <4 anos
– Morte ocorre principalmente por transformação aguda (LMA) com infiltração leucémica (pulmões…)
3
12/01/2018
Anemia Refratária com Sideroblastos em Anel com Trombocitose

(ARSA-T, RARS-T)
– É SMD/NMP Inclassificável
• Definição:
– Cumpre critérios de SMD-ARSA: anemia isolada, displasia unilinha eritroide, <5%
blastos na MO, >=15% de sidroblastos em anel
– Presença de trombocitose >450x109/L
• Genética: JAK2V617F ~70%, MPLW515K/L rara
Bibliografia
Edição, 2015
2016
• WHO Classification of Tumors of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues, Swerdlow S.H. et al, 4ª Edição, 2008
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12/01/2018
Leucemia Linfoblástica
Aguda

2017-11-30, UAlg, MICF
Introdução
Leucemias:
pele, testículos
1
12/01/2018
Classificação das leucemias

• Leucemias:
– Aguda / crónica
– Mielóide / linfóide
• Leucemias Agudas (LA)

– Em geral são agressivas
– A transformação maligna ocorre na stem cell ou nos
progenitores mais precoces
– Defeito genético envolve:
• Aumento da proliferação celular
• Redução da apoptose
• Bloqueio da maturação celular
– A célula patológica é o blasto que se acumula na
medula óssea e sangue periférico
– Clínica dominante: falência medular por acumulação
medular de blastos
– Evolução: se não tratadas as LA são rapidamente
fatais, se tratadas em doentes jovens são muitas
vezes curadas
Blasto
Definição:
• Célula hematopoiética precursora
imatura, pouco/não diferenciada, sem
maturação
• São células patológicas quando

existe paragem maturativa e aumento
do número de blastos
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12/01/2018
Blasto
Caracteristicas
dos blastos
• Definição de leucemia aguda:

– Presença de >=20% de blastos na medula
óssea ou sangue periférico ao diagnóstico
– Presença de <20% de bastos, na
presença de alterações citogenéticas ou
moleculares específicas de leucemia
(t(8;21), inv(16), t(15;17)) [LMA]
3
12/01/2018

Estádio de diferenciação celular
• Linhagem dos blastos

(mielóide/linfóide) e estádio de
diferenciação celular:
– Exame microscópico (morfologia)
– Imunofenotipagem (citometria de fluxo)
– Análise citogenética e molecular
– Citoquímica
Linhagem celular
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

• Definição: acumulação de linfoblastos na medula óssea
– Sem nº consensual de linfoblastos para definir LLA, mas utiliza-se >=20%
– Se blastos <20% e há predomínio de adenopatias ou massas extra-
ganglionares chama-se Linfoma Linfoblástico
• É a neoplasia mais frequente na infância

• Incidência:
– Mais elevada aos 3-7 anos, com 75% dos casos a ocorrer até aos 6 anos
– 2º pico de incidência após os 40 anos
• Tipo:
– LLA-B: 85%, ♂=♀
– LLA-T: 15%, ♂>♀
4
12/01/2018
Patogenia
A patogenia é variada:
• Alguns casos de LLA ocorrem por mutação genética in utero (estudos em gémeos idênticos)
– Primeiro “hit” (Ex: translocação ETV6-RUNX1) pode ocorrer espontaneamente em 2 gémeos in utero
– Segundo “hit” em genes de desenvolvimento dos Linf B pode ocorrer em idades diferentes nos dois
gémeos, levando aos surgimento de LLA em diferentes idades ou em apenas num dos gémeos
• Alguns casos ocorrem por mutação pós-natal na célula progenitora linfoide
• Crianças com maior atividade social (frequentar creche mais cedo) está associado a menor
incidência de LLA
– Maior risco de LLA: comunidades isoladas; menor exposição a infeções comuns nos 1os anos de vida
• Determinados polimorfismos na linha germinativa de um grupo de genes envolvidos
no desenvolvimento da linha B (IKZF1…) aparentam aumentar a predisposição para
LLA-B nas crianças
– IKZF1 está mutado: 30% das LLA-B de alto risco, 95% das LLA-B BCR-aBL1 positivas
Alterações genéticas
• Presença de anomalias cromossómicas primárias e ampla variedade de deleções e
mutações secundárias em vias chave implicadas na leucemogénese
• Na LLA das crianças em média estão presentes 11 variações somáticas estruturais
adquiridas
Patogenia
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12/01/2018
Patogenia
Classificação
– LLA-B
• LLA-B sem outra especificidade (SOE, NOS)
• LLA-B com alteração genética recorrente: 1)
– BCR-ABL1, MLL, TEL-AML1, IL3-IGH, TCF3-PBX a)
– Hiperdiploidia, hipodiploidia b)
– LLA-T
• O subtipo genético da LLA influencia

na escolha do protocolo de
tratamento óptimo e tem implicações
no prognóstico
• A LLA-T ainda não está subdividida

em subtipos genéticos, mas estão
presentes alterações genéticas: 2)
– Cariótipo anormal 50-70%

– Ativação da via de sinalização NOTCH na
maioria dos casos
6
12/01/2018
Clínica
A clínica é consequência de:
• Falência medular:
– Anemia: palidez, letargia, dispneia
– Neutropenia: febre, mal-estar, infeções frequentes e/ou graves (boca, garganta, pele,
respiratórias, perianais e outras)
– Trombocitopenia: equimoses espontâneas, púrpura, gengivorragias, menorragia
• Infiltração de órgão:
– Dores ósseas
– Adenopatias, esplenomegalia moderada, hepatomegalia, massas extra-ganglionares
– Síndrome meníngeo: cefaleia, náuseas, vómitos, visão turva e diplopia
– Pode ter papiledema e hemorragia do fundo ocular
– Pode ter febre que resolve com a quimioterapia
– Manifestações mais raras: tumefação testicular, compressão mediastínica (LLA-T)
– Infiltração de santuários (locais onde as células leucémicas estão protegidas da quimioterapia sistémica
por má penetração da quimioterapia): SNC, testículos, (olhos)
Clínica
Adenopatias
Paralisia do nervo facial (infiltração meníngea)
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12/01/2018
Clínica
LLA-T
Alargamento do mediastino (cima)
e resolução após quimioterapia (baixo)
Laboratório
• Anemia normocítica normocrómica, trombocitopenia frequente
• Nº de leucócitos variável: diminuídos, normais ou aumentados (até >200x10 /L) 9
• ESP: com nº variável de linfoblastos

• MO: hipercelular, >=20% blastos, por vezes aspiração “dry tap”. Imuno-histoquímica
• Caracterização dos blastos por:
– Morfologia, imunologia/imunofenotipagem e citogenética/biologia molecular
– Identificação de rearranjos do recetor de Ig ou do Linf T (BCR, TCR)
– Permite escolher o tratamento e avaliar a doença residual mínima no follow-up
• Punção lombar (PL) para avaliação do Líquido Cefalo-Raquídeo (LCR)
– Não realizada sempre pelo risco de infiltração do SNC por células leucémicas
– Aquando da primeira realização deve ser sempre administrada quimioterapia intratecal
• Bioquímica:
– Aumento do ácido úrico e LDH e, por vezes, também do cálcio
– Avaliação da função renal e hepática antes do início da quimioterapia
• Radiografias: lesões osteolíticas, massas mediastínicas (aumento do timo e/ou adenopatias
mediastínicas, típico de LLA-T)
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12/01/2018
Laboratório
ESP:
Linfoblastos
MO (imuno-histoquímica):
• TDT
Laboratório
Marcadores imunológicos:
• Imuno-histoquímica
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12/01/2018
Laboratório
Estudos específicos:
• Imunologia (imunofenotipagem)
• Rearranjos BCR e TCR
• Citogenética
• Biologia molecular
21.1
Diagnóstico Diferencial
• LMA
• Anemia aplástica
• Infiltração medular por outras neoplasias:
– Rabdomiossarcoma, Neuroblastoma, Sarcoma de Ewing
• Infeções:
– Mononucleose Infeciosa (MNI), Tosse convulsa (Pertussis)
• Artrite Reumatóide Juvenil
• Trombocitopenia Imune (PTI)
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12/01/2018
Citogenética e genética molecular
• Estudos genéticos mostram diferentes frequências de alterações genéticas,

a que correspondem diferentes prognósticos
• Os casos são estratificados por
grupos de prognóstico de acordo com
a ploidia e a alteração genética (LLA-B):
– Hiperdiploidia (>50 Cr.): bom prognóstico (Px)
– Hipodiploidia (<44 Cr.): mau Px
– t(12;21)(p13;q22) ETV6-RUNX1 (controlo de
transcrição): é a translocação mais frequente na
infância, Px muito favorável
– t(9;22) BCR-ABL1: aumenta a frequência com a idade, associado a mau Px mas a melhorar
com o uso dos inibidores de tirosina cinase (Imatinib…)
– Translocações 11q23 MLL: associados à LLA nos bebés (0-1 ano), mau Px
Citogenética e genética molecular
• LLA-T
– 15% das LLA das crianças e 25% das LLA
dos adultos
– Clínica: leucocitoses muito elevadas, massa
mediastínica, derrame pleural
– Genética:
• Com alterações do TCR: TCR é parceiro em
muitas das alterações citogenéticas
• 20% de alterações IGH
• A maioria com alterações genéticas que
resultam na ativação constitutiva da via de
sinalização NOTCH
– Vários fármacos com alvo nesta via a serem
desenvolvidos
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12/01/2018
Tratamento
Sugestão de avaliação
inicial antes de iniciar
Quimioterapia
Tratamento
Suporte geral
• Colocação de catéter venoso central
• Hidratação e prevenção do S. Lise Tumoral
– Maior risco nas crianças com leucocitoses mais elevadas
• Suporte transfusional
Tratamento específico
• Ajustado ao risco/prognóstico
• Diferente em crianças e adultos
12
12/01/2018
Tratamento específico da LLA nas crianças

• Quimioterapia: em várias fases,
com protocolos complexos
– Fases: Indução, Consolidação, Profilaxia
do SNC, Manutenção/Consolidação
– Factores de decisão da QT:
risco/prognóstico, idade, sexo, contagem
de leucócitos ao diagnóstico
• Radioterapia, em alguns casos
• Alo-TPH
• A resposta inicial à quimioterapia é

fundamental, daí a importância da
avaliação da Doença Residual
Mínima (DRM)
• LLA em crianças <1 ano tem pior
prognóstico pela presença de
mutação MLL em ~80%
Doença Residual Mínima

• A presença de doença no S.P. ou MO em baixo nível, apenas detetável por
técnicas muito sensíveis é um fator prognóstico muito importante:
– Técnicas: citometria de fluxo (imunofenotipagem) ou estudos genéticos
– Momento de avaliação: dia 29 nas crianças, 3 meses no adulto
– Tem importância na decisão do protocolo de terapêutica da consolidação
13
12/01/2018
14
12/01/2018

Importância prognóstica da DRM
Indução de Remissão
• Objetivo:
– rápida destruição das células leucémicas para o doente entrar em remissão (sem
doença detetável)
• Definição:
– <5% de blastos na MO, hemograma normal, sem sinais ou sintomas de doença
• Fármacos:
– Esteróides (dexametasona), vincristina, Asparaginase
– Muito eficazes, atingem remissão em 95% das crianças e 80-90% dos adultos
• Em teoria, após a indução de remissão, o doente ainda poderá ter uma
importante massa tumoral, necessitando de mais tratamento
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12/01/2018
Fármacos
Intensificação (Consolidação)
• Objetivo:
– Eliminar focos residuais de doença ainda existentes após a indução
• Estrutura da intensificação:
– Vários blocos de múltiplos fármacos, utilizados no limite da tolerabilidade do doente
• Fármacos em diferentes combinações:

– Vincristina (Vcr), Ciclofosfamida (Cy), Citosina Arabinosido (Ara-C), Daunorrubicina,
Etoposido (VP-16), Mercaptopurina (6-MP)
16
12/01/2018
Terapêutica dirigida ao SNC
• Poucos dos fármacos utilizados por via sistémica penetram no SNC, sendo
necessário tratamento específico do SNC (santuário)
• Sinais/sintomas de recaída no SNC:
– Cefaleias, vómitos, papiledema e presença de blastos no LCR
• Fármacos utilizados por via intratecal:

– Metotrexato (MTX), Ara-C e Hidrocortisona
• Pode associar:
– Radioterapia do crânio
– Quimioterapia sistémica
Manutenção
• Objetivo:
– Manutenção da resposta obtida (indução e/ou consolidação)
• Fármacos:
– 6-MP oral diária, MTX oral semanal
– Vcr intravenoso de 3/3 meses, com Dexametasona oral 5 dias
• Risco infeccioso:
– Reactivação varicela, outros virus
– Pneumonia por Pneumocystis jirovecii – profilaxia com cotrimoxazol
• Duração total do tratamento:
– Até 112 semanas nas raparigas, até 164 semanas nos rapazes
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12/01/2018
Tratamento da recaída
• Remissão aos 5 anos é de 90% nas crianças
• Se recaída precoce, durante ou logo após manutenção

– Mau prognóstico
– Tratamento de reindução:
• Novos fármacos: clofarabina, outros
• CAR T-cell
• Anticorpos monoclonais: anti-CD22 (Epratuzumab, Inotuzumab)
– Se possível fazer Alo-TPH
• Se recaída ocorre vários anos após tratamento
– Melhor prognóstico
– Fazer reindução, consolidação e manutenção
– Indicado Alo-TPH
Tratamento
• Toxicidade
– Quimioterapia nas crianças é muito eficaz
– Preocupação é a toxicidade da quimioterapia a longo prazo
– Plano: reduzir toxicidade mas mantendo actividade anti-leucémica através
de novos fármacos e protocolos (segundo estratificação de risco/prognóstico)
• Tratamento de LLA BCR-ABL1 positiva

– Em geral era subtipo de LLA com pior prognóstico
– Com a utilização de inibidores da tirosina cinase (Imatinib…) o prognóstico
melhorou muito, atingindo-se remissão em muitos dos doentes
– Mas a recaída é frequente por surgimento de mutação no gene BCR-ABL1
– Possível Alo-TPH se atingir a remissão
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12/01/2018
Tratamento
• Tratamento específico de LLA nos adultos

– Semelhante ao das crianças, mas com menor dose da QT
– Com maior recaída nos adultos
– Remissão aos 5 anos nos adultos é de 40%
– Plano:
• Tentar usar “protocolos de crianças” nos adultos jovens que tolerem
• Alo-TPH se dador compatível
Prognóstico
• Muito variável
• Crianças: recaída 25% após quimioterapia de 1ª linha, mas 90% ficam curados
• Adultos: cura <5% após os 70 anos
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12/01/2018
Bibliografia
Edição, 2015
2016
20
12/01/2018
Leucemias Linfóides
Crónicas

2017-12-04, UAlg, MICF
Introdução
Leucemias:
pele, testículos
1
12/01/2018
Introdução
Leucemias Linfóides Crónicas
• Grupo heterogéneo de doenças
caracterizada por linfocitose crónica
persistente, com Linfócitos B ou T
maduros
• Os subtipos são definidos pela
morfologia, imunofenótipo e estudo
genético
• Há alguma sobreposição com os
linfomas pois os linfomas podem ter
linfocitose (fase leucémica)
• Em geral são incuráveis, com curso
crónico e flutuante
Doenças de Linfócitos B
2
12/01/2018
Leucemia Linfática Crónica B
Definição:
• A Leucemia Linfática Crónica-B ou Leucemia Linfocítica Crónica B (LLC-B) é
uma doença linfoproliferativa crónica cuja célula tumoral é um linfócito B
maduro, caracterizada por expressão fraca de Imunoglobulina (Ig) de
superfície (IgM ou IgD), com linfócitos >5x109/L no sangue periférico (SP)
Epidemiologia
• A LLC-B é a leucemia linfóide crónica mais frequente
• Tem pico de incidência aos 60-80 anos, a incidência tem variação geográfica
• É a leucemia mais frequente na Europa e EUA

Patogenia
• De etiologia desconhecida
• Existe predisposição genética para LLC-B
– Existe risco 7x superior de desenvolver LLC-B em familiares diretos de doentes
– Os genes associados a esses risco são desconhecidos
• A células apresentam diminuição da apoptose e vida prolongada, levando a
uma acumulação de linfócitos patológicos no sangue, MO, fígado, baço e
gânglios linfáticos
• Apresenta-se em forma de leucemia mas pode apresentar-se como linfoma
– Linfoma Linfocítico de Pequenas Células
• Células com o mesmo imunofenótipo e citogenética de LLC-B
• Única diferença é que no linfoma as células tumorais acumulam-se quase exclusivamente
nos gânglios e existem menos de 5x109/L Linfócitos monoclonais em circulação
• Alterações genéticas associadas: 13q-, +12, 11q-, 17p-, ATM, NOTCH1, SF3B1…
• Linfocitose monoclonal de células B
– É linfocitose com células iguais à LLC-B (imunofenótipo e genética) mas <5x109/L no SP
3
12/01/2018
Clínica
• Idade média ao diagnóstico de 72 anos, apenas 15% dos casos ocorrem
com <50 anos
• >80% dos casos são diagnosticados em análises de rotina por outra causa
• Principal achado clínico são adenopatias cervicais, axilares ou inguinais
• Pode ter anemia: cansaço, palidez, taquicardia
• Pode ter trombocitopenia: equimoses, petéquias, hemorragias
• Esplenomegalia e hepatomegalia estão presentes em estádios mais tardios
• Imunossupressão por hipogamaglobulinemia e disfunção imune celular:
infeções bacterianas frequentes (sinusites, pneumonias…), víricas (herpes zoster…)
e fúngicas
Adenopatias cervicais
4
12/01/2018
Herpes Zoster
Laboratório
• Linfocitose >5x109/L, podendo atingir >300x109/L.
• ESP: 70 a 99% dos linfócitos aparentam ser pequenos linfócitos maduros.
Presença das características Manchas de Gumprecht (“smudge” ou “smear” cells)
• Imunofenotipagem: são linfócitos B (CD19+) com baixa expressão de Ig de
superfície e expressão de apenas uma cadeia leve (restrição de cadeia leve),
CD5+, CD23+, CD79- e FMC7-
• Presença de 2 proteínas de superfície detectadas por imunofenotipagem,
que têm significado prognóstico:
– CD38+: é marcador de diferenciação
– ZAP70+: é proteína cinase envolvida na sinalização celular
5
12/01/2018
Laboratório
• Anemia normocítica normocrómica e/ou trombocitopenia estão presentes
em estádios tardios. Resultam de infiltração medular, hiperesplenismo ou
causa auto-imune
• Medula: infiltração por 95% de linfócitos maduros, com envolvimento
nodular, difuso ou intersticial
• Hipogamaglobulinemia (redução das imunoglobulinas no soro). Raramente
está presente um paraproteína
• Auto-imunidade: mais frequente a anemia hemolítica auto-imune (AHAI),
menos frequentes são a trombocitopenia imune, neutropenia imune e
aplasia eritróide
ESP:
Linfocitose
Pequenos linfócitos
Manchas de
Gumprecht
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12/01/2018
ESP:
Linfocitose
Pequenos linfócitos

Manchas de Gumprecht
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12/01/2018

Medula óssea:
Infiltrado linfocitário: difuso, nodular e intersticial
Imunofenotipagem (citometria de fluxo):
É importante o diagnóstico diferencial de LLC-B e Linfoma de células do Manto
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12/01/2018
Estudos genéticos
• Alterações cromossómicas:
– Mais frequentes e com significado prognóstico: del(13q14), trissomia 12, del(11q23), del(17p)
• Mutações mais frequentes:

– ATM ~10%, NOTCH1 ~10%, SF3B1 ~10%, BIRC3 4%, p53 <5% (com valor prognóstico)
• Hipermutação somática dos genes das imunoglobulinas (Ig)

– Existe hipermutação somática IgVH em 50% dos casos de LLC-B
– Os genes IgVH não mutados estão associados a mau prognóstico
FISH
• 13q- (vermelho)
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FISH
• del TP53 (vermelho)
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12/01/2018

Estadiamento
• Sistemas de estadiamento: Rai e Binet
• Úteis para avaliação ao diagnóstico e decisão terapêutica
• Sobrevida mediana: estádio 0 de Rai pode ser normal, no estádio IV apenas 3-5 anos

Tratamento
• É muito difícil curar a LLC-B, o tratamento é conservador
– Nesta doença o tratamento feito cedo demais pode encurtar a sobrevida global
– Muitos doentes nunca vão necessitar de tratamento
• Tem objetivo de controlar sintomas (adenopatias ou esplenomegalia sintomáticas,
sintomas constitucionais, anemia e trombocitopenia) e não de normalizar o hemograma
• A contagem linfocitária por si não é indicação para tratamento, mas um
tempo de duplicação <6 meses associa-se a mau prognóstico e provável
necessidade precoce de iniciar tratamento
• Em geral necessitam de tratamento:
– Binet C, alguns Binet B
– Rai III e IV, alguns Rai II
• Tratamento inclui:
– Quimioterapia
– Outros tratamentos
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12/01/2018

Quimioterapia
• 1ª linha em jovens “fit”
– RFC (Rituximab, Fludarabina, Ciclofosfamida): muito eficaz, tempo até progressão 4,5 anos,
com toxicidades: mielossupressão e imunossupressão
– Outros: Clorambucil, Bendamustina (menos imunossupressor)…
• 1ª linha em idosos ou doentes “unfit”
– Preferência por esquemas com Rituximab e Clorambucil ou Bendamustina
• Doença refratária ou em recaída
– Esquemas com Rituximab e Clorambucil ou Bendamustina
– Alemtuzumab: é Ac monoclonal anti CD52 (destrói Linfócitos B e T por
fixação do complemento), mas tem complicações infeciosas muito graves
• Novos fármacos
– Associados a alta eficácia
– Fármacos supressores da sinalização celular pelo BCR:
• Inativação da proteína BTK (é anti-apoptótico): Ibrutinib (e tem atividade na 17p- e mutação p53)
• Inativação da proteína PI3KD: Idelalisib
– Fármacos supressores de BCL-2 (é anti-apoptótico, atividade aumentada na LLC-B): Venetoclax
– Novos Ac monoclonais: Anti-CD20 (Ofatumumab, Obinituzumab)
12
12/01/2018

Outros tratamentos
• Corticóides: Prednisolona é útil nas manifestações auto-imunes (AHAI, trombocitopenia,
aplasia eritroide) ou associado ao Alemtuzumab
• Radioterapia: pode ser útil a reduzir grandes massas (“bulky”) sintomáticas ou esplenomegalia
• Lenalidomida: pode ter utilidade
• Ciclosporina: pode ter utilidade na aplasia eritroide (manifestação auto-imune)
• Imunoglobulina: 0,4g/kg mensal na hipogamaglobulinemia, para reduzir risco infecioso

• Vacina anti-pneumocócica
• Alo-TPH: em experiência nos doentes mais jovens, podendo sem curativa mas com
mortalidade associada
Curso da doença
• Muitos doentes nos estádios Binet A ou Rai I e II nunca precisarão de
tratamento, principalmente se tiver fatores de bom prognóstico
• O curso habitual nos doentes que precisam de tratamento é de resposta a
múltiplas linhas de tratamento com maior ou menor período sem
tratamento, até que haja gradual extensa infiltração medular, doença
volumosa (“bulky”) e infeções de repetição
– Na doença resistente é provável a 17p- ou a mutação TP53
• Há risco de transformação da LLC-B num Linfoma não Hodgkin de alto grau

(transformação de Richter), sendo tratado como Linfoma
• Tendo em conta a idade de apresentação e a resposta aos vários
tratamentos, em geral, é uma doença com bom prognóstico
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12/01/2018
Síndrome de
Richter
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12/01/2018
Leucemia Prolinfocítica B
• Pode confundir-se com a LLC-B

• A maioria das células no SP são prolinfócitos
• Apresenta esplenomegalia, adenopatias e elevada linfocitose
com aumento rápido
• A anemia está associada a mau prognóstico
• Tratamento: é difícil, pode ser usada quimioterapia, anti-CD20 e esplenectomia
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12/01/2018
Tricoleucemia
• Tricoleucemia = Leucemia de Células Cabeludas (HCL)
• É doença rara, ♂:♀ 4:1, pico de incidência aos 40-60 anos
• Apresentação: infeções, anemia ou esplenomegalia. Adenopatias raras
• Frequente pancitopenia, rara linfocitose >20x109/L
• Monocitopenia é característica e frequente
• ESP: Linfócitos grandes e com projeções citoplasmática
vilosas circunferenciais
• Imunofenotipagem: CD11c+, CD19+, Cd25+, CD103+ CD123+
• Genética: mutação BRAF Exão 15
• Medula: ligeira fibrose, infiltrado linfocitário difuso
• Tratamento:
– 2-CDA e Pentostatina (DCF), outros (IFNα, Rituximab, Inibidores BRAF)
– sobrevida livre de doença ~16 anos, resposta completa em ~80%
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12/01/2018
Tricoleucemia
Tricoleucemia
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12/01/2018
Tricoleucemia
Linfocitose nos Linfomas não-Hodgkin B
• Pode ocorrer linfocitose em Linfoma não Hodgkin-B, é uma

fase leucémica destes linfomas
– Linfoma Folicular
– Linfoma da Zona Marginal-Esplénico
– Linfoma do Manto
– Linfoma Difuso de Grandes Células
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12/01/2018
Linfoma Folicular
Linfócitos clivados
Linfoma da zona marginal esplénico
Linfócitos vilosos (polares)
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12/01/2018
20
12/01/2018
Linfoma do Manto
Linfócitos médios
de forma irregular
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12/01/2018
Bibliografia
Edição, 2015
2016
22
13/01/2018
Leucemias Linfóides
Crónicas

2017-12-07, UAlg, MICF
Introdução
Leucemias:
pele, testículos
1
13/01/2018
Doenças de Linfócitos T
Leucemia Prolinfocítica T (LPL-T)
• Apresentação semelhante à da Leucemia Prolinfocítica-B:
– Com leucocitose muito elevada
– Mas com adenopatias mais exuberantes, com lesões cutâneas e é comum
o derrame pleural
• Na maioria expressa CD4+
• Tratamento: Alemtuzumab + Alo-TPH (se for candidato)
Núcleo redondo a irregular
(indentado, cerebriforme)
Cromatina densa
Nucléolo pouco visível
Membrana com blebs
Leucemia de Linfócitos Grandes Granulares (LGL, LGL-L)
• Caracterizada pela presença de Linfócitos circulantes com citoplasma

abundante e grânulos azurófilos grandes
– Podem ser Linfócitos T ou Células NK
– Tem expressão variável de CD16, CD56 e CD57
• Estão presentes mutações STAT3 em ~50% dos casos

• Apresentação:
– Idade média de apresentação é ~50 anos de idade
– Citopenias: neutropenia (principal problema), anemia
– Esplenomegalia, artropatia e marcadores serológicos de Artrite Reumatóide
• Tratamento:
– Pode não ser necessário devido ao comportamento indolente desta leucemia
– Corticosteróides, Ciclofosfamida (Cy), Ciclosporina (CsA) ou Metotrexato (MTX)
– G-CSF pode ter utilidade na neutropenia
2
13/01/2018
Leucemia/Linfoma T do Adulto (ATLL, LLTA)
• Associada à infeção pelo vírus HTLV-1 (Human T-cell Leukaemia/Lymphoma Virus type 1)
– Foi a primeira neoplasia a ser associada a um retrovírus humano
– O vírus é endémico em algumas partes do Japão e Caraíbas, sendo esta doença muito rara
fora destas regiões
– A maior parte dos indivíduos com infeção HTLV-1 não desenvolvem a doença
• Os Linfócitos são CD4+, com morfologia típica com núcleo em forma de trevo
• Apresentação é, em geral, aguda:
– Hipercalcémia, lesões cutâneas, hepatoesplenomegalia e adenopatias
• Diagnóstico: pela clínica e serologia

• Tratamento:
– Se principal manifestação for leucemia: Zidovudina (anti-retroviral) e IFNα
– Se principal manifestação for linfoma: Quimioterapia combinada
Leucemia de Linfócitos Leucemia/Linfoma T do Adulto

Grandes Granulares
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13/01/2018
Síndrome de Sézary
• Apresentação como Linfoma e/ou Leucemia
• Apresentação:
– Dermatite, eritrodermia
– Adenopatias
– Linfócitos circulantes (leucemia) característicos, com núcleo dobrado ou cerebriforme
• Tratamento:
– Radioterapia local, quimioterapia tópica ou fotoquimioterapia com Psoraleno e raios UV (PUVA)
– Quimioterapia (Ex: CHOP) pode ser necessária, mas raramente é eficaz a longo prazo
4
13/01/2018
Bibliografia
Edição, 2015
2016
5
13/01/2018
Linfoma de Hodgkin

2017-12-07, UAlg, MICF
Introdução
Linfomas:
leucócitos malignos nos gânglios linfáticos e outros tecidos
linfáticos
• Manifestações:
– Principal manifestação são as adenopatias
– Pode haver infiltração de outros órgãos
– Pode ter fase leucémica
1
13/01/2018
História e patogenia
Linfoma de Hodgkin (LH)
História
• 1832: Doença descrita pela primeira vez por Thomas Hodgkin
• 1898: Identificação da célula característica do Linfoma de Hodgkin (Célula de
Reed-Sternberg) pelos patologistas Dorothy Reed e Carl Sternberg
Patogenia
• As células de Reed-Sternberg (células RS) e as células mononucleares
anormais (células de Hodgkin) são neoplásicas
– Estudos de rearranjos dos genes das imunoglobulinas (Ig) sugerem:
• A célula de origem das células RS é de linhagem linfoide B
• As células RS são muitas vezes derivadas de um Linfócito B com gene de Ig truncado,
causado pela aquisição de mutações que impedem a síntese de Ig de tamanho completo
• As células infiltrativas inflamatórias são reativas (não neoplásicas)
• O genoma do vírus EBV foi detetado em ~50% dos tecidos dos casos de LH,
mas não está esclarecido o seu papel na patogenia desta doença
Clínica
• Pode surgir em qualquer idade mas tem incidência bimodal com
predomínio no jovens adultos e nos idosos
• Predomínio do sexo masculino ♂:♀ 2:1
• Apresentação:
– A maioria apresenta adenopatias cervicais indolores, assimétricas e duras
• Gânglios atingidos: cervicais 60-70%, axilares 10-15%, inguinais 6-12%, retroperitoneais (frequentes)
• Em alguns casos as adenopatias aumentam e diminuem espontaneamente e podem formar
conglomerados
• O atingimento dos gânglios linfáticos é por contiguidade
– Esplenomegalia moderada ~50%, pode haver hepatomegalia

– Envolvimento mediastínico ao diagnóstico em ~10%
• É característica do subtipo Esclerose Nodular, frequente nas mulheres jovens
• Pode associar derrame pleural ou compressão da Veia Cava Superior
2
13/01/2018
Clínica
• Apresentação (continuação):
– Atingimento cutâneo ~10%, é complicação tardia do LH

– Pode haver atingimento de vários órgãos ao disgnóstico, mas é raro
– Sintomas constitucionais são marcados nos doentes com doença avançada:
• Febre ~30%, pode ser contínua ou cíclica
• Prurido ~35%, que muitas vezes é severo
• Dor ganglionar após ingestão de álcool (sinal de Hoster) é típica mas pouco frequente
• Outros sintomas constitucionais: perda de peso, sudorese profusa (especialmente à noite),
astenia, fadiga, anorexia e caquexia
– Alterações hematológicas
– Complicações infeciosas
Sintomas B: febre inexplicada >38ºC, sudorese noturna, perda >10% peso em 6 meses
Clínica
Adenopatias cervicais
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13/01/2018
Clínica
Alargamento do mediastino por massa mediastínica esquerda
Derrame pleural esquerdo
Laboratório
• Anemia normocítica normocrómica ligeira é muito comum
– Por associação a neoplasia (anemia das doenças neoplásicas)
– Ou por infiltração medular: é rara nos estádios iniciais da doença, mas se ocorrer infiltração
pode provocar falência medular com presença de esfregaço leucoeritroblástico
• Neutropenia ~1/3, eosinofilia é frequente

• Doença avançada associa-se a linfopenia e diminuição da imunidade celular
• Contagem plaquetar:
– Estádios iniciais: contagem normal ou trombocitose
– Estágios avançados: trombocitopenia
• Velocidade de Sedimentação (VS) e Proteína C Reativa (PCR) aumentadas

– A VS é útil na monitorização da evolução da doença e resposta ao tratamento
• LDH aumentada ao diagnóstico 30-40%

• É importante excluir infeção HIV
4
13/01/2018
Diagnóstico
• O diagnóstico é feito por avaliação

histológica de adenopatias
– Células RS (células poliplóides multinucleadas)
e Células de Hodgkin (células
mononucleadas) são o clone maligno
• Habitualmente CD30+, CD15+ e negativas para
marcadores de Linfócitos B
– Componente inflamatório: linfócitos,
neutrófilos, eosinófilos, plasmócitos e fibrose
variável
– Avaliação por CD68+ do infiltrado
macrofágico associado, que, se for
fortemente positivo, está associado a
mau prognóstico
Diagnóstico
Célula Reed-Sternberg LH-Celularidade Mista
LH-Esclerose Nodular
5
13/01/2018
Diagnóstico
Células
Reed-Sternberg
Diagnóstico
Células
Reed-Sternberg
são CD30+
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13/01/2018
Diagnóstico
Adenopatia de
LH-Esclerose
Nodular:
• Fibrose
• Aspeto nodular
Classificação histológica
• Dois grupos
– Linfoma de Hodgkin Clássico, 95%, tem 4 subtipos
• O subtipo LH-Esclerose Nodular (LH-EN) é o mais frequente na Europa e EUA
• O subtipo LH-Depleção Linfocitária (LH-DL) é mais frequente nos países em
desenvolvimento e tem uma forte associação com a infeção pelo vírus EBV
– Linfoma de Hodgkin Nodular com Predomínio Linfocítico, 5%
• Mais semelhante a Linfoma não Hodgkin-B (LnH-B), sem células RS, é tratado como LnH-B
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13/01/2018
Estadiamento clínico
• A doença pode ser suspeitada pelo Rx ou TAC do tórax
• O diagnóstico é confirmado pela histologia
• O estadiamento é baseado na avaliação da extensão da doença
– Inclui: Exame clínico e PET-CT (útil ao diagnóstico e avaliação intermédia e de final de tratamento)
– Subclassificação: estádio A e B segundo a ausência ou presença de sintomas B
– É fundamental para a seleção do tratamento mais adequado
Estadiamento clínico (Ann Arbor)
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13/01/2018
Grupos
ganglionares
PET-CT
• Tomografia de Emissão de Positrões-Tomografia Computorizada
– PET: marcador 18F-Fluorodesoxiglucose (é glucose marcada com 18F que é rapidamente captada por
células malignas em divisão), permite avaliação funcional/metabólica
– TAC: permite avaliação morfológica
• Útil na avaliação ao diagnóstico e de final de tratamento, é importante na

avaliação intermédia de resposta ao tratamento permitindo ajustar o tratamento
• Score Deauville para relatar
resultados da PET-CT:
– Utiliza a captação do mediastino e fígado
para avaliar a atividade tumoral
– Score 1 e 2 são negativos
– Score 3 é duvidoso, para interpretar
segundo a clínica e outros exames
– Score 4 e 5 são positivos
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13/01/2018
PET PET-CT TAC
Ao
diagnóstico
Após 2 ciclos
de quimioterapia
PET-CT
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13/01/2018
Tratamento do LH Clássico
• O tratamento adequado vai depender de:
– Estadiamento Ann Arbor, fatores de
risco/prognóstico e estado do doente
• Grupos de risco:
– Grupo 1: LH estádio inicial favorável
• Estádios I e II, sem fatores de risco
– Grupo 2: LH estádio inicial desfavorável
• Estádios I e II, com fatores de risco, bulky/não bulky
– Grupo 3: LH estádio avançado
• Estádios IIB, III e IV
• Tratamento:
– Quimioterapia com/sem Radioterapia
• Outros cuidados:
– Armazenar esperma ♂, criopreservação de
embriões após fertilização in vitro ♀
– Transfusão de produtos sanguíneos irradiados
• Doença em estádio inicial (estádios I e II)
– Muito bom prognóstico, importa reduzir toxicidade e complicações tardias
– Opções terapêuticas:
• Quimioterapia (QT) isolada
• QT+ Radioterapia (RT) local: permite respostas mais rápidas, sem vantagem na sobrevida
• Esquemas de QT mais utilizados:
– ABVD: Adriamicina=Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina
– BEACOPP: Bleomicina, Etoposido, Adriamicina, Ciclofosfamida, Vincristina=Oncovin, Procarbazina, Prednisolona
• Exemplos de QT:
– Estádio inicial favorável: 2 ciclos ABVD + RT local 20Gy; ou 3-4 ciclos ABVD
– Estádio inicial desfavorável: 4-6 ciclos ABVD + RT local 30Gy se doença bulky; ou igual ao anterior mas nos 2 ciclos
iniciais fazer BEACOPP em vez de ABVD
• Doença em estádio avançado (estádios III e IV)

– Fazer QT + RT:
• QT: 6-8 ciclos ABVD ou 6 ciclos BEACOPP (mais remissões completas, mas maior toxicidade)
• RT: se gânglios residuais >1,5cm, ou gânglios positivos na PET-CT, ou no local da massa
bulky inicial
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13/01/2018
Avaliação da resposta ao tratamento
• Exame objetivo
• PET-CT
– Avalia áreas tumorais ativas
• Se positiva: implica nova biópsia, reavaliação clínica e eventual 2ª linha de QT
• Se negativa: indica remissão completa, no entanto é comum haver massas residuais
devidas ao elevado grau de fibrose das adenopatias (rebiopsar apenas se PET-CT duvidoso)
– Falsos positivos em tecido inflamatório
• Outras avaliações:
– Provas de função respiratória (PFR) nos idosos e doentes a fazer
Bleomicina
Recaída
• 25% dos doentes tem recaída ou não respondem à QT inicial
• Opções terapêuticas:
– QT alternativa ao tratamento inicial, possível associar RT se massa bulky
– Brentuximab Vedotin: é anticorpo monoclonal anti-CD30,
tem resultados favoráveis
– QT intensiva seguida de Auto-TPH, se <65 anos
– Alo-TPH se tiver dador compatível, pode ser curativo
– Novos fármacos: inibidores PD-1 (PD-1 é inibidor de Linfócitos T,
se ligando de PD-1 estiver aumentado no LH as células malignas escapam
à resposta imune mediada por Linfócitos T)
Prognóstico
• Depende da idade, estádio e histologia
• Em geral 85% dos doentes fica curado
12
13/01/2018
Efeitos tardios do Linfoma de

Hodgkin e seu tratamento
• Risco de segundas neoplasias
– Cancro (Ca) do pulmão e mama – associados à RT
– SMD e LMA – associados a agentes alquilantes
– LnH, outros Ca
• Outras complicações por RT mediastínica ou Bleomicina:
– Doença cardiovascular
– Complicações intestinais
– Complicações pulmonares
– Infertilidade/Esterilidade
• Neuropatias – pela Vimblastina
Atualmente procuram-se novas opções terapêuticas menos tóxicas
Linfoma de Hodgkin Nodular com

Predomínio Linfocitário
13
13/01/2018
Bibliografia
Edição, 2015
2016
14
13/01/2018
Linfomas não-Hodgkin

2017-12-07, UAlg, MICF
Introdução
Linfomas:
leucócitos malignos nos gânglios linfáticos e outros tecidos
linfáticos
• Manifestações:
– Principal manifestação são as adenopatias
– Pode haver infiltração de outros órgãos
– Pode ter fase leucémica
1
13/01/2018
Introdução
• Os Linfomas não-Hodgkin (LnH) são um grupo vasto e
heterogéneo de neoplasias linfoides clonais
• Célula de origem: 85% Linfócitos B, 15% Linfócitos T e células NK

• Incidência de 17/100’000/ano, sendo a 5ª neoplasia mais
comum em alguns países desenvolvidos
• Características: padrão irregular de atingimento ganglionar (não contíguo),

muitos doentes apresentam doença extra-ganglionar
• Apresentação e história natural é muito mais variável que o
Linfoma de Hodgkin (LH)
Introdução
Classificação
• Os linfomas são classificados dentro do grupo de neoplasias maduras B e T
da classificação OMS (Organização Mundial de Saúde)
• Para a classificação são incluídos critérios de idade (adultos, pediatria), local de
atingimento (pele, sistema nervoso central, intestino, baço, mediastino, etc) e histologia,
imunofenótipo e genótipo da doença
• Apenas serão abordados os linfomas mais comuns dentro dos linfomas de
baixo e alto grau B e T
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13/01/2018
Introdução
Classificação OMS (2008, resumo)
Introdução
Frequência relativa dos Linfomas não-Hodgkin (LnH)
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13/01/2018
Introdução
Célula de origem dos LnH
• Célula de origem:
– 85% Linfócitos B
– 15% Linfócitos T e células NK
• Os linfomas B tendem a mimetizar os linfócitos B normais nos diferentes
estádios de desenvolvimento, esta característica reflete-se na classificação
• Podem ser divididos:
– Linfócitos B:
• Células B da medula óssea
• Células B do centro germinativo
• Células B pós-centro germinativo
– Linfócitos T:
• Células T precursoras da medula óssea ou timo
• Células T maduras do sangue periférico
Introdução
Resposta imune (normal)
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13/01/2018
Introdução
Célula de origem dos LnH-B
Introdução
Linfomas de baixo e alto grau
• Os linfomas são um grupo vasto e heterogéneo de neoplasias
hematológicas, com potencial proliferativo e de cura muito variados, que,
historicamente, implicou divisão em linfomas de baixo e alto grau
• Esta divisão clínica é muito importante na prática médica e ainda se aplica
• Linfomas de baixo grau
– Baixa proliferação celular
– Comportamento indolente
– Linfomas bem tolerados – muitos NÃO necessitam de ser tratados
– Boa resposta ao tratamento, mas muito difícil atingir a cura (o LnH recairá)
• Linfomas de alto grau
– Elevada proliferação celular
– Comportamento agressivo (ou muito agressivo)
– Potencialmente rapidamente fatais se não tratados – está INDICADO o tratamento
– A resposta ao tratamento não é tão boa, mas mais frequentemente atingem a cura
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Introdução
Leucemias e linfomas
• Leucemias: acumulação de leucócitos malignos na medula óssea e sangue periférico
• Linfomas: acumulação de leucócitos malignos nos gânglios linfáticos e outros tecidos linfáticos
• Há LnH que se podem apresentar como leucemia ou linfoma (exemplos):

– Leucemia Linfática Crónica (LLC) e Linfoma Linfocítico de Pequenas Células
– Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) e Linfoma Linfoblástico Agudo
• Os LnH podem ter fase leucémica (exemplos):

– Linfoma da Zona Marginal-Esplénico
Introdução
Patogenia
• A etiologia da maioria dos LnH é
desconhecida, mas algumas infeções
estão associados a subtipos
particulares de LnH
• As alterações genéticas são
frequentes, muitas envolvem genes
das imunoglobulinas (Cr. 2, 14 e 22) e
do TCR
• Ao diagnóstico de LnH podem estar
presentes >80 mutações diferentes e
no decurso da doença podem surgir
mais mutações
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13/01/2018
Clínica
• Adenopatias: Muitas vezes com adenopatias superficiais palpáveis, indolores, assimétricas
• Sintomas constitucionais: Febre, sudorese noturna e perda de peso
– Menos frequente do que no LH, muitas vezes associado a doença avançada
• Sintomas por citopenias: anemia, neutropenia (infeção) e trombocitopenia (petéquias, hemorragias)
– Associado a atingimento medular, no entanto pode ser manifestação auto-imune ou

por sequestro esplénico
• Atingimento orofaríngeo
– Em 5-10% há atingimento orofaríngeo (anel de Waldeyer), que pode provocar dor de
garganta e respiração ruidosa
• Doença abdominal
– É frequente o atingimento de: fígado, baço, região retroperitoneal e gânglios mesentéricos
– O trato gastro-intestinal é o local extra-ganglionar mais frequentemente atingido,
podendo apresentar sintomas abdominais agudos
• Atingimento de outros órgãos
– Não é infrequente o atingimento de: pele, cérebro, testículos e tiróide
– É frequente o atingimento cutâneo nos Linfomas T: Micose fungoide, S. Sézary
Investigações diagnósticas
Histologia
• O diagnóstico definitivo é obtido por
biópsia excisional de adenopatia ou
biópsia “trucut” de adenopatia ou outro
tecido atingido (medula óssea ou tecido
extra-ganglionar)
• A citologia por punção aspirativa não é

suficiente para o diagnóstico definitivo
• A histologia é muitas vezes
completada com estudo
imunofenotípico e genético, para
distinguir de alterações reativas
– Nos LnH-B a expressão exclusiva de cadeias
leves κ ou λ é suficiente para estabelecer a
clonalidade (é patológico)
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Histologia
Expressão de cadeias
leves κ ou λ
Imunofenótipo
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Laboratório
• Hemograma e esfregaço de sangue periférico:
– Na doença avançada, com atingimento medular, pode haver anemia, neutropenia
e/ou trombocitopenia
– Nos LnH pode haver fase leucémica (presença de linfócitos malignos circulantes no sangue
periférico), com linfócitos de morfologia típica: Manto, Folicular, Blastos…
• Biópsia osteomedular
– Fundamental para excluir a infiltração da medula óssea pelo LnH
• Doseamento de LDH sérico e ácido úrico
– A LDH sérica está aumentada nos LnH com elevada proliferação e/ou avançados
e é usado como marcador prognóstico dos LnH avançados
– O ácido úrico pode estar aumentado nos LnH mais proliferativos e/ou avançados
• Estudo de imunoglobulinas
– Os LnH, por vezes, associam um pequeno pico monoclonal
• Serologias HIV, HBV e HCV, conforme necessário
• LnH-B Folicular, do Manto e Difuso de Grandes Células
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Biópsia osteo-medular
• LnH-B Linfocítico de
Pequenas Células
Indice Prognóstico Internacional

dos LnH de alto grau
• Idade
• LDH
• Estádios III-IV de Ann-Arbor
• Doença extra-ganglionar
• Performance status (ECOG) ≥2
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Citogenética e análise genética

• Os subtipos de LnH estão associados a translocações e mutações
características que têm valor diagnóstico e prognóstico. Exemplos:
– LnH-B Folicular: t(14;18)
– LnH-B Manto: t(11;14)
– LnH-B Burkitt: t(8;14)
– LnH-B Anaplásico: t(2;5)
– LnH-B Linfoplasmacítico: mutação MYD88
• LnH-B: com rearranjos dos genes das Imunoglobulinas

• LnH-T: com rearranjos dos genes do TCR
Imunofenótipo
Genética
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13/01/2018
Estadiamento
• Utiliza-se o mesmo sistema de estadiamento como no Linfoma

de Hodgkin (LH): estadiamento de Ann-Arbor
– No entanto este sistema de estadiamento tem menor correlação com o
prognóstico do que o subtipo histológico de LnH
• Exames utilizados para estadiamento:
– Rx tórax
– PET-CT, TAC e/ou RMN
• PET-CT: também utilizado para avaliação de resposta ao tratamento
– Aspirado medular
– Biópsia osteo-medular
Estadiamento (Ann Arbor)
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Estadiamento
TAC
RMN TAC TAC
PET
RMN
RMN
PET
Estadiamento
PET-CT
PET
TAC
PET
PET-CT
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13/01/2018
Princípios gerais do tratamento do LnH

Princípios gerais do tratamento do Linfoma não-Hodgkin
• Em geral a quimioterapia utilizada inclui fármacos citotóxicos e um
anticorpo monoclonal dirigido contra a célula tumoral
• Há vários novos fármacos que poderão mudar o tratamento no futuro
– Agentes orais que bloqueiam a atividade BTK ou PI3KD (LLC-B…): Ibrutinib, Idelalisib
– Inibidores de BCL-2 (LnH-B)
– Inibidores de cinases, como a ALK (LnH-T anaplásico de célula grande ALK+)
Terapia com anticorpos monoclonais

• Anti-CD20
– O CD20 está presente nos LnH-B (85% dos LnH)
– Anti-CD20: Rituximab (mais antigo, conhecido e utilizado) por via iv ou sc, Ofatumumab,
Obinutuzumab
• Anti-CD30
– Utilizado nos LnH-T anaplásico de célula grande e no Linfoma de Hodgkin
Princípios gerais do tratamento do LnH
Ação do Rituximab (anti-CD20):

• Citotoxicidade mediada por células
anticorpo-dependente
• Lise mediada por complemento
• Apoptose direta
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13/01/2018
Subtipos específicos de Linfoma não Hodgkin
• LnH-B de baixo grau

• LnH-B alto grau
• LnH-T
LnH-B de baixo grau

• LnH-B de baixo grau
– Linfoma Linfocítico de Pequenas Células
– Linfoma Linfoplasmocítico / Macroglobulinémia de Waldenström
– Linfomas da Zona Marginal
• Tratamento
– Pode não estar indicado iniciar o tratamento
– Existem tratamentos específicos conforme o subtipo
– Se não houver resposta ao tratamento específico são opções terapêuticas
todas as quimioterapias disponíveis para o LnH-B Folicular (é o protótipo de
LnH-B de baixo grau)
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13/01/2018
LnH-B de baixo grau

Imunofenotipagem de LnH-B de baixo grau
LnH-B de baixo grau

Linfoma Linfocítico de Pequenas Células
• Imunofenótipo igual à LLC-B, mas com linfocitose <5,0x109/L e sem citopenias
• Tratamento: igual ao da LLC-B
Linfoma Linfoplasmocítico / Macroglobulinémia de Waldenström

• Incomum, mais frequente nos homens >50 anos
• É LnH derivado de Linf B de memória pós-centro germinativo com IgM de superfície
• Se apresentar paraproteína IgM é Macroglobulinémia de Waldenström
• 90% dos casos apresentam mutação MYD88
• Clínica: assintomático ou com anemia, adenopatias, sintomas B ou sinais de hiperviscosidade
• Diagnóstico: componente monoclonal IgM, infiltração por células linfoplasmocitárias (gânglios e/ou
medula), VS elevada e 90% mutação MYD88
• Tratamento:
– Não tratar se assintomático. Indicações para tratar: organomegalias, anemia sintomática ou hiperviscosidade
– Tratamento: Rituximab associado a quimioterapia (Ex: Ciclofosfamida, Fludarabina, Bendamustina,
Bortezomib). Ibrutinib e auto ou alo-TPH podem estar indicados
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13/01/2018
LnH-B de baixo grau
Linfoma
Linfoplasmocítico /
Macroglobulinémia
de Waldenström
LnH-B de baixo grau

Linfomas da Zona Marginal
• São LnH derivados de Linf B da zona marginal dos centros germinativos
• Julga-se que após a hiperplasia linfoide inicial que ocorre como resposta
aos Ag e inflamação há surgimento de lesão genética que origina o LnH
• Citogenética: translocações que envolvem os genes da imunoglobulina (Ig) e mutações
pontuais que envolvem a via NF-κB
• Classificação de acordo com local anatómico atingido:

– LnH-B Esplénico: no baço
• Apresentação: esplenomegalia, pode ter fase leucémica com Linfócitos vilosos em circulação
• Tratamento: no estádio inicial é com Radioterapia, se necessitar de quimioterapia (QT) trata-se como o
LnH-B Folicular. A esplenectomia pode estar indicada na esplenomegalia sintomática
– LnH-B Associado à Mucosa: no tecido MALT

• MALT: estômago, trato respiratório, pele e glândulas salivares
• O mais frequente é o MALT gástrico: associado a infeção Helicobacter pylori, sendo o tratamento inicial
nestes casos de LnH apenas antibioterapia
– LnH-B Ganglionar: nos gânglios linfáticos
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13/01/2018
LnH-B de baixo grau
LnH-B Marginal
MALT gástrico
MALT: Mucosa-Associated Lymphoid Tissue

(tecido linfóide associado à mucosa)
LnH-B de baixo grau

Linfoma Folicular
• Corresponde a 25-30% dos LnH, idade mediana de 60 anos
• A maioria apresenta t(14;18), associada a expressão constitutiva de BCL-2,
com aumento da sobrevivência das células e redução da apoptose
• Imunofenótipo: CD10+, CD19+, Cd20+, BCL-2+ e BCL-6+
• Histologia: graus I, II, IIIa e IIIb, de acordo com a proporção de centrócitos e centroblastos.
• Apresentação: adenopatias assintomáticas. 10% estão no estão no estádio I e a maioria
nos estádios III e IV
• Tratamento:
– Os graus histológicos IIIa e IIIb tratam-se como LnH-B de alto grau por terem pior prognóstico
– Estádio I Ann-Arbor: Radioterapia
– Estádios avançados (II, III e IV Ann-Arbor): QT com R-CVP (Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina e
Prednisolona), ou Rituximab associado a Bendamustina ou Clorambucil. A seguir deve fazer
manutenção com Rituximab de 2/2 ou 3/3 meses, durante 2 anos. Resposta em 90%
• Sobrevivência mediana ao diagnóstico, se não tratada, é de 10 anos
• Recaídas: Os estádios II-IV têm recaídas cada vez mais precoces, após a 1ª remissão que
pode durar >10 anos. As recaídas tratam-se como inicialmente ou com Ibrutinib ou Idelalisib
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13/01/2018
LnH-B de baixo grau

LnH-B folicular
LnH-B de baixo grau

Linfoma de Células do Manto
• São LnH derivados de Linf B pré-centro germinativo localizados aos folículos
primários ou à zona do manto dos folículos secundários
• As células têm núcleo angular na histologia e pode apresentar fase leucémica
• Imunofenótipo: CD19+ e CD5+ como a LLC, mas é CD22+ e CD23- ao contrário da LLC
• Genética específica e diagnóstica: t(11;14) que provoca a justaposição do gene da Ciclina
D1 (CCND1) com o gene da cadeia pesada das Ig (IgH), levando a aumento da expressão CCND1
• Apresentação: adenopatias, com infiltração medular
• Tratamento:
– QT: R-CHOP (como nos LnH-B de alto grau), combinações com Bendamustina ou combinações com
Bortezomib ou Lenalidomida
– Ibrutinib: muito eficaz na doença precoce ou em recaída
– Auto ou Alo-TPH
• Prognóstico:
– Apenas 15% apresentam comportamento indolente como a LLC ou LnH-B de baixo grau
– A maioria tem mau prognóstico, mesmo com QT como LnH-B de alto grau
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13/01/2018
LnH-B de baixo grau
LnH-B de Células do Manto
LnH-B de alto grau

• LnH-B de alto grau
– Linfoma de Burkitt
– Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central
– Linfomas Linfoblásticos
• Tratamento
– Está sempre indicado fazer tratamento
– Existem tratamentos específicos conforme o subtipo
– Se não houver resposta ao tratamento específico são opções terapêuticas
todas as quimioterapias disponíveis para o LnH-B Difuso de Grandes
Células (é o protótipo de LnH-B de alto grau), excepto nos Linfomas
Linfoblásticos que têm tratamento como na Leucemia Linfoblástica Aguda
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13/01/2018
LnH-B de alto grau

Linfoma Difuso de Grandes Células
• É um grupo heterogéneo, que representa os LnH-B de alto grau clássicos
• Representa ~37% do total dos LnH-B
• Histologia:
– Células tumorais grandes, com nucléolos grandes
– 3 subtipos histológicos: centroblástico, imunoblástico e anaplásico
• Subtipos:
– GCB: Linfócitos do Centro Germinativo, BCL-6+, com melhor prognóstico
– ABC: Linfócitos com fenótipo “Activated B Cell”, MUM1+ , com pior prognóstico
• Apresentação: adenopatias rapidamente progressivas, podendo atingir outros órgãos (medula

óssea, trato gastrointestinal, cérebro, espinal medula, rins e outros órgãos) , podendo apresentar sintomas B
• Genética:
– Mais comum t(3;14) entre IgH e BCL-6
– 20% t(14;18) entre IgH e BCL-2
– Raro dupla expressão BCL-2 e MYC (com pior prognóstico)
LnH-B de alto grau

Linfoma Difuso de Grandes Células
• Fatores associados ao prognóstico:
– Indice Prognóstico Internacional (IPI): idade, LDH, estádio Ann-Arbor III e IV, doença extra-ganglionar, ECOG ≥2
– Outros fatores de mau prognóstico: doença “bulky” (>5cm), história prévia de LnH-B de baixo grau ou infeção HIV,
subtipo ABC, dupla expressão BCL-2 e MYC
– LnH primariamente refratários ou quimioresistentes têm muito mau prognóstico
• Sobrevivência a longo prazo de ~65%

• Tratamento:
– QT standard:
• R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisolona) de 3/3 semanas, 6 a 8 ciclos
• Fazer Radioterapia se doença localizada ou “bulky” (volumosa)
• Com eventual profilaxia do SNC com Metotrexato
• Avaliação intermédia e de final de tratamento com PET-CT
– Recaída:
• Tratada com R-ICE (Rituximab, Ifosfamida, Carboplatina e Etoposido)
• Preferencialmente com Auto ou Alo-TPH
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13/01/2018
LnH-B de alto grau
LnH-B Difuso de Grandes Células
LnH-B de alto grau

LnH-B Difuso de Grandes Células
• Cerebral, HIV+
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13/01/2018
LnH-B de alto grau

Linfoma de Burkitt
• É um LnH-B muito agressivo
• Formas:
– Endémica: Em África, em áreas com malária crónica, associada a infeção EBV
– Esporádica: Em todo o mundo, 20% associada a EBV, aumento de incidência de infeção HIV
• Morfologia: Linfócitos com citoplasma basófilo e vacuolado (L3 FAB)

• Histologia: grande infiltração por linfoblastos e aspeto “céu estrelado”, com muito elevado
índice proliferativo (Ki67 >95%)
• Genética: t(8;14) com sobre-expressão do oncogene MYC (justaposição com gene IgH)
• Apresentação típica: criança, adenopatias massivas muitas vezes na mandíbula, com

resposta inicial à quimioterapia, mas com cura incomum
• Tratamento:
– Regimes com altas doses de: Metotrexato, Citarabina, Ciclofosfamida
• Ex: CODOX-M/IVAC, que também inclui Doxorrubicina, Ifosfamida e Etoposido
• Prognóstico: excelente prognóstico com o tratamento atual (maioria cura)
LnH-B de alto grau
Linfoma de Burkitt
• Histologia com
linfoblastos e aspeto
em “céu estrelado”
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13/01/2018
LnH-B de alto grau
Linfoma de Burkitt
• Envolvimento da mandíbula
LnH-B de alto grau

Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central
• Tumores raros, mais comuns nos idosos e na infeção HIV
• É LnH-B Difuso de Grandes Células com atingimento exclusivo do SNC, em
geral cerebral
• Importa distinguir: LnH-B primário do SNC de LnH-B sistémico com atingimento do SNC
• Tratamento:
– QT que inclui altas dose de Metotrexato e Citarabina
– Radioterapia cerebral é outra opção. Mas associa-se a disfunção cognitiva a longo prazo
Linfomas Linfoblásticos B ou T
• Ocorrem principalmente nas crianças e jovens adultos
• Tem sobreposição com a Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
– São Linfomas Linfoblásticos se blastos <20% e há predomínio de adenopatias ou massas
extra-ganglionares
• São TDT positivas
• Tratamento: como as LLA (B ou T)
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13/01/2018
LnH-T
• LnH-T
– Linfoma não-Hodgkin T periférico, SOE (Sem Outra Especificidade)
– Linfadenopatia angioimunoblástica
– Micose Fungoide
– Síndrome de Sézary
– Leucemia/Linfoma T do Adulto
– Linfomas T associados a Enteropatia
– Linfoma de Células Grandes Anaplásico
– Neoplasias de células histiocíticas e dendríticas
• LnH-T:
– São grupo heterogéneo de LnH-T, com vários subtipos, em geral são CD4+
– Apresentação: adenopatias, raro com doença extra-ganglionar
– Tratamento: CHOP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisolona), CHOEP (CHOP
e Etoposido), CEOP (CHOEP, sem doxorrubicina)
LnH-T
Imunofenotipagem de LnH-T
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13/01/2018
LnH-T
Linfoma não-Hodgkin T periférico, SOE (Sem Outra Especificidade)
• Derivam de Linf T em vários estádios de diferenciação
• Tratamento: CHOP ou semelhante. Se possível deve fazer Auto-TPH
• Prognóstico: Mau
Linfadenopatia angioimunoblástica
• Mais frequente nos idosos
• Apresentação: adenopatias, hepatoesplenomegalia, rash cutâneo e aumento policlonal de IgG
• Tratamento: QT ou Inibidores da Histona Deacetilase
Micose Fungoide
• É LnH-T crónico cutâneo
• Apresentação: prurido severo, lesões semelhantes às de psoríase
• Pode afetar órgãos profundos: gânglios linfáticos, baço, fígado e medula óssea
• Tratamento: fototerapia ou QT
LnH-T
Micose Fungoide
• Lesões cutâneas semelhantes
a lesões de psoríase
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LnH-T
• Apresentação como Linfoma e/ou Leucemia
• Apresentação:
– Dermatite, eritrodermia
– Adenopatias
– Linfócitos circulantes (leucemia) característicos, com núcleo dobrado ou cerebriforme
• Tratamento:
– Radioterapia local, quimioterapia tópica ou fotoquimioterapia com Psoraleno e raios UV (PUVA)
– Quimioterapia (Ex: CHOP) pode ser necessária, mas raramente é eficaz a longo prazo
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13/01/2018
LnH-T
Leucemia/Linfoma T do Adulto
• Associado a infeção HTLV-1 (Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus Type 1)
Linfomas T associados a Enteropatia

• São LnH-T associados à Doença Celíaca
• Prognóstico: muito má resposta à quimioterapia
• Tratamento: em estudo QT com Metotrexato em alta dose e Auto-TPH
Linfoma de Células Grandes Anaplásico

• Mais comum nas crianças
• Curso: agressivo, com sintomas sistémicos e envolvimento extra-ganglionar
• São CD30+, associada a t(2;5)(p23;q35) com aumento de expressão ALK
• Se for ALK negativo ainda tem pior prognóstico
• Tratamento: Crizotinib (inibidor específico de ALK)
LnH-T
Neoplasias de células histiocíticas e dendríticas

• São raros
• Incluem sarcomas derivados de células dendríticas ou de macrófagos
• Apresentação: tumores extra-ganglionares (trato intestinal, pele e tecidos moles), sintomas sistémicos
• Prognóstico:
– Em geral é mau
– Melhor prognóstico se for tumor pequeno e localizado
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13/01/2018
Linfoma de Hodgkin Linfoma não Hodgkin

Menos frequente
(~1-2/100’000/ano, bimodal)
Mais frequente
(~17/100’000/ano)
Predomínio mulheres jovens
Sinal de Hoster
Atingimento ganglionar
Sem atingimento ganglionar
supradiafragmático, por
por contiguidade
contiguidade
Diminuição da imunidade Diminuição da imunidade
celular humoral
Melhor prognóstico Pior prognóstico
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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13/01/2018
Gamapatias

2017-12-14, UAlg, MICF
Paraproteinémia
• Normalmente as imunoglobulinas séricas

são policlonais, como resultados da sua
produção por milhões de plasmócitos
diferentes
• Paraproteinémia = Gamapatia Monoclonal

– É a presença de uma banda de imunoglobulina
monoclonal (paraproteína = proteína M) no sangue
– Resulta da sua produção por um clone único
de plasmócitos
– Pode ocorrer por:
• Doença neoplásica primária
• Secundária a doença benigna ou neoplásica
subjacente
1
13/01/2018
Neoplasias de Plasmócitos
Neoplasias de plasmócitos
• São neoplasias com expansão de clone
de plasmócitos (Linfócitos B com switch de
cadeia pesada), tipicamente secretores de
imunoglobulinas (proteína M)
• São gamapatias monoclonais por
doença neoplásica primária
• Incluem:
– Gamapatia Monoclonal de Significado
Indeterminado (GMSI, MGUS)
– Mieloma Múltiplo:
• Sintomático, Assintomático (Smouldering), Não
secretor e Leucemia de Plasmócitos
– Plasmocitomas: ósseo, extra-ósseo
– Doenças de deposição de Ig
• Amiloidose Primária AL, Doenças de deposição de
cadeias leves ou pesadas
– Mieloma Osteosclerótico: Síndroma de POEMS
• Mieloma Múltiplo (MM)
– É neoplasia caracterizada pela acumulação de plasmócitos na medula óssea
e presença de proteína monoclonal (proteína M) no soro e/ou urina
– Mieloma Múltiplo Sintomático:
• Associado a lesão de órgão ou tecido, com indicação para tratamento
• 98% ocorrem após os 40 anos, pico de incidência após os 65-70 anos, mais frequentes em
negros 2:1 quando comparados com caucasianos ou asiáticos
– Mieloma Múltiplo Assintomático (Smouldering):
• Mesmas alterações laboratoriais de MM sintomático, mas sem lesão de órgão ou tecido
• Com risco de 10% por ano de evoluir para MM sintomático e vir a necessitar de tratamento
• Maior risco de evolução para MM sintomático se: >60% de plasmócitos na MO, presença de
plasmócitos no sangue periférico, razão de cadeias leves livres muito desequilibrada ou na
presença de algumas alterações citogenéticas
• Gamapatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI, MGUS)

– É gamapatia monoclonal assintomática, com baixa carga tumoral:
• Plasmócitos <10% na MO, paraproteína <30g/L, Ig sérica com normal doseamento
– Risco de evolução para MM sintomático de 1% por ano
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13/01/2018
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Mieloma Múltiplo sintomático

Patogenia
• A célula do MM é um plasmócito pós-centro germinativo que já passou pelo switch de
classe e hipermutação somática, que secreta paraproteína
– Em geral localiza-se na MO, como os plasmócitos normais
• A célula tumoral tem em média 35 mutações ao diagnóstico
– As imunoglobulinas (Ig) têm rearranjos clonais das cadeias leves e pesadas, muitas vezes com translocações
envolvendo a cadeia pesada no Cr. 14q
– As células tumorais acumulam alterações genéticas complexas, com presença de aneuploidia em quase
todos os casos
– As alterações genéticas iniciais envolvem a desregulação ou aumento da expressão de Ciclinas D1, D2 ou
D3, por translocações ou mutações
– Alterações citogenéticas mais tardias envolvem translocações secundárias (Ex: MYC), mutações pontuais (Ex:
RAS), deleções (Ex: TP53) ou alterações epigenéticas
• Estudo de amostras de soro armazenadas mostram que quase todos os MM surgem

por evolução de GMSI pré-existente
– Muitas das alterações genéticas já estão presentes na GMSI, mas o tamanho do clone é consideravelmente
menor
• As células do MM aderem ao estroma e matriz extracelular medular
– Adesão por intermédio de moléculas de adesão. Inibem a apoptose e estimulam a libertação de citocinas
– As lesões osteolíticas são causadas pela ativação de osteoclastos, devido ao elevado nível sérico de RANKL
(Receptor Activator of Nuclear Factor-κB [NF- κB] Ligand)
Patogenia
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13/01/2018
Patogenia
Lesões
osteolíticas
Patogenia
• Lesão renal
• Lesões osteolíticas
• Hipercalcémia
• Anemia
• Infeções de repetição
• Neuropatia
• Coagulopatia
• Hiperviscosidade
• Amiloidose
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13/01/2018

Diagnóstico
• Proteína monoclonal (M) sérica e/ou
urinária
• Aumento de plasmócitos clonais
(patológicos) na medula óssea (MO)
• Lesão de órgão / tecidular (CRAB):

– Hipercalcémia
– Lesão renal
– Anemia
– Doença óssea (bone)
– Outras: amiloidose, hiperviscosidade,
infeções de repetição, neuropatia periférica,
Trombose Venosa Profunda (TVP)…

Clínica
• Dores ósseas, mais frequentemente lombalgias (lesão/fratura óssea)
• Anemia
• Infeções de repetição, por: défice de produção de Ig normais, anormal imunidade
mediada por células e neutropenia
• Sintomas de lesão renal (insuficiência renal) e/ou hipercalcémia: polidipsia

(sede excessiva), poliúria (urinar em excesso), anorexia (falta de apetite), vómitos,
obstipação e alterações mentais
• Hemorragia anormal, por: interferência da proteína M com a função plaquetar e fatores
da coagulação, eventual trombocitopenia (ocorre mais tarde na evolução da doença)
• Amiloidose em 5%: macroglossia (língua anormalmente grande), Síndrome do Túnel

cárpico, diarreia…
• Síndrome de Hiperviscosidade em 2%: púrpura, hemorragias, alterações visuais,

sintomas do sistema nervoso central (SNC), neuropatias e insuficiência cardíaca
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13/01/2018

Laboratório
• Presença de paraproteína sérica e/ou urinária por
electroforese das proteínas/Ig e imunofixação: IgG 60%,
IgA 20%, cadeias leves livres (κ ou λ) 20%, <1% são IgD ou IgE e
<1% são não secretores (sem proteína M no soro e urina)
• Aumento de cadeias leves livres (κ ou λ livres) no soro:

– São cadeias leves não ligadas a cadeias pesadas das Ig e estão aumentadas no MM
– Razão κ : λ livres normal ~0,6 (0,26-1,65), que está aumentada ou reduzida no MM (↑κ ou ↑λ)
– Usada no diagnóstico e seguimento, pode substituir a pesquisa de paraproteína na urina
• Proteinúria de Bence-Jones ~66%: presença de cadeias leves livres na urina

• Diminuição das outras Ig (IgG, IgA ou IgM) normais (Imunoparésia)
– Raros casos de MM não secretor: sem paraproteína ou proteinúria de Bence-Jones
detetáveis, mas alguns terão razão κ : λ livres sérica anormal
• Anemia normocrómica normocítica ou macrocítica, com rouleaux acentuado

• Neutropenia e trombocitopenia ocorrem na doença avançada
Cadeias leves livres séricas:

• Normal
• Insuficiência renal
• Mieloma Múltiplo de cadeias
leves livres
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13/01/2018
Rouleaux acentuado

Laboratório (continuação)
• Velocidade de Sedimentação (VS) aumentada
• Presença de plasmócitos anormais circulando no sangue periférico em 15%
(detetáveis até >50% dos casos por citometria de fluxo)
• Aumento do número de plasmócitos patológicos na MO, com imunofenótipo

característico CD38+forte, CD138+forte e CD45+fraco
• Radiologia (Rx esqueleto, RMN coluna, densitometria óssea e/ou PET-CT):
– Lesões osteolíticas 60% e osteoporose 20%. Por vezes com fraturas ósseas.
– Típicas lesões osteolíticas em “sal e pimenta” no Rx crânio
– RMN da coluna é importante para avaliar risco de fratura da coluna
• Hipercalcémia em 45%, em geral com Fosfatase Alcalina (FA) normal excepto

se houver fratura patológica
• Aumento da creatinina sérica (lesão renal) em 20% por: proteinúria de cadeias leves
no rim, hipercalcémia, hiperuricémia, depósitos de amilóide ou por pielonefrite
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13/01/2018
Medula óssea
• Aumento de
plasmócitos
Rx crânio:
• Lesões osteolíticas em “sal
e pimenta” (características)
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Mieloma Múltiplo
sintomático
Rx coluna
• Desmineralização óssea
• Colapso parcial de vértebras
RMN coluna
• Lesões osteolíticas
PET-CT
• Múltiplas massas de mieloma
(plasmocitomas)
Mieloma Múltiplo
sintomático
Lesões renais:
a) Rim de Mieloma: depósitos de cadeias
leves livres nos túbulos renais
b) Depósitos de amilóide nos glomérulos
e vasos sanguíneos
c) Nefrocalcinose: depósitos de cálcio
no parênquima renal
d) Pielonefrite
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13/01/2018
Laboratório (continuação)
• Diminuição da albumina sérica (Hipoalbuminemia) na doença avançada

• Aumento da β2-microglobulina sérica: tem valor prognóstico
• Estudo citogenético e molecular: cariótipo e FISH
– Aneuploidia (> ou < 46Cr.) em quase todos os casos
– Translocações envolvendo o gene IgH (Cr. 14) são frequentes
– Translocações envolvendo as ciclinas D1, D2 ou D3
– Cariótipo complexo e algumas mutações pontuais são frequentes nos estádios avançados
Tratamento
• Específico
– Quimioterapia (QT) intensiva
• QT + Auto-TPH
– Quimioterapia não intensiva
– Tratamento das recaídas
• Suporte
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13/01/2018
Tratamento específico
• A sobrevida dos doentes melhorou nos últimos anos devido à introdução de
“novos fármacos”: inibidores do proteosoma e agentes imunomodeladores
• Importante decidir a intensidade do tratamento para cada doente:
– QT combinada intensiva: QT + Auto-TPH
• Em geral na maioria dos doentes: <70 anos, sem comorbilidades significativas
– QT não intensiva
• >70 anos, com comorbilidades significativas
Quimioterapia intensiva
• Inclui 4 a 6 ciclos de QT para reduzir ao máximo a massa tumoral
– São a combinação de 2, 3 ou mais fármacos em diferentes esquemas: Bortezomib
(V), Talidomida (T), Lenalidomida (R), Ciclofosfamida (C), Dexametasona (D)
• Esquemas comuns: VTD, VCD, VRD, CDT, RD..
– Outros fármacos disponíveis: Carfilzomib, Ixazomib, Pomalidomida, Daratumumab…
• Seguida de auto-TPH
– Colheita de progenitores hematopoiéticos por aférese do sangue periférico, após
estimulação com QT e G-CSF
– Condicionamento com Melfalan em altas doses é o mais comum
– Em estudo: QT de manutenção após o auto-TPH
– Cerca de 10% dos doentes após auto-TPH parecem estar curados, com sobrevida mediana
após auto-TPH de 2 a >8 anos
– O Alo-TPH tem elevada mortalidade associada com o procedimento por isso é evitada,
principalmente porque a maioria dos doentes recai após o TPH
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13/01/2018

Quimioterapia não intensiva
• Com QT oral (ou iv/sc) dos fármacos atrás descritos
– Pode incluir Prednisolona (P), alquilantes como o Melfalan (M)
– Esquemas comuns: MPT, VMP, RD, VCD
– Duração 12-18 meses ou enquanto resposta
• O objetivo é ter a melhor resposta possível (pode não atingir a cura), resolvendo
as complicações do MM no doente, e passar o máximo de tempo possível
sem necessitar de fazer QT
• Após resposta deve ser mantida vigilância regular em consulta
Recaída
• Após tratamento (intensivo ou não) é provável haver recaída ou progressão
(conforme resposta ao tratamento) com aumento da paraproteína e sintomas
– QT: fármacos e esquemas atrás referidos e outros fármacos (Bendamustina,
Elotuzumab…)
– Outras opções: Radioterapia local para lesões ósseas localizadas sintomáticas
– Ensaios clínicos se possível

Fármacos
• Talidomida:
– Primeiro fármaco imunomodelador utilizado no MM
– Efeitos secundários: sedação, obstipação, neuropatia e trombose venosa
– A adição de Dexametasona aumenta o risco de trombose venosa: necessita tromboprofilaxia
• Lenalidomida:
– Análogo da talidomida (imunomodelador), muito ativa no MM
– Utilizada em 1ª linha e na recaída
– Efeitos secundários: mielossupressão e trombose venosa, menos neuropatia que a talidomida
• Pomalidomida:
– Imunomodelador, com elevada atividade no MM em recaída
– Efeitos secundários: semelhantes aos da Lenalidomida
• Bortezomib:
– Inibidor de proteosoma e NF-κB, muito eficaz na 1ª linha e recaída.
– Rápida resposta na lesão renal
– Efeitos secundários: neuropatia
• Outros inibidores de proteosoma:
– Carfilzomib (menos neuropatia), Ixazomib (semelhante, forma oral)
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13/01/2018

Tratamento de suporte
• Atingimento renal
– Ingerir >3L de água por dia, para evitar lesão renal pela deposição de paraproteína
• Doença óssea e hipercalcémia
– Uso de bifosfonatos (pamidronato, ácido zoledrónico)
– Hipercalcemia: hidratação, diuréticos, corticosteróides e bifosfonatos
• Paraplegia por compressão
– Descompressão cirúrgica (laminectomia) ou Radioterapia, corticoterapia, QT
• Anemia
– Transfusão de concentrados de eritrócitos, Eritropoietina (Epo) sc
• Hemorragia e S. Hiperviscosidade
– Pode necessitar de plasmaferese
• Infeções
– Tratamento precoce de infeções
– Pode ser necessária profilaxia antibiótica e/ou antifúngica e/ou antivírica
Prognóstico
• O prognóstico global tem melhorado muito
• Sobrevida mediana:
– É de 7-10 anos nos doentes mais idosos
– Pode ser de >10 anos nos doentes mais
jovens (com <50 anos)
• Tendo em conta a melhoria progressiva
do prognóstico, é cada vez mais
importante o controlo das comorbilidades,
redução da toxicidade dos tratamentos e
melhor controlo das complicações do MM
• É importante a avaliação do grau de
resposta ao tratamento
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13/01/2018
Outras neoplasias de plasmócitos

• Plasmocitoma solitário
– É massa isolada de plasmócitos, envolvendo o osso ou tecidos moles
– Tratamento: Radioterapia
• Leucemia de Plasmócitos
– Aumento de plasmócitos circulantes. É rara
– Combina clínica de leucemia (pancitopenia, organomegalia) e Mieloma Múltiplo
(hipercalcémia, doença renal e óssea)
– Tratamento: QT e suporte
– Prognóstico: mau (é doença avançada)
• Síndroma de POEMS
– É raro. Apresenta aumento de VEGF (Vascular Endoteleial Growth Factor)
– Associa: Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, gamapatia
Monoclonal e alterações da pele (Skin)
– Pode apresentar: neuropatia, endocrinopatias, esplenomegalia, hepatomegalia
ou adenopatias, alterações da pele e Doença de Castleman
Outras neoplasias de plasmócitos

Gamapatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI, MGUS)
• É gamapatia monoclonal assintomática, com baixa carga tumoral:
– Plasmócitos <10% na MO, paraproteína <30g/L, Ig sérica com normal doseamento
• Aumenta a frequência com o aumento da idade
– 3-4% das pessoas com >50 anos
• Tem aumento do risco de:
– Trombose venosa e arterial, infeções, osteoporose e fraturas ósseas
• Risco de evolução para MM sintomático de 1% por ano
• Tratamento: não necessário
• Necessita vigilância regular
• Prognóstico:
– Aparente redução da sobrevida em relação
a população de controlo
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13/01/2018
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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13/01/2018
Amiloidose AL

2017-12-15, UAlg, MICF
Amiloidoses
Amiloidoses
• São um grupo heterogéneo de doenças caracterizados pela deposição
extracelular de proteínas numa forma fibrilar anormal
• Pode ser hereditária ou adquirida
• Os depósitos podem ser focais, localizados ou sistémicos
– Por tipo de amiloidose
• Amiloidose AL sistémica – a única de interesse na Hematologia, por deposição de cadeias leves livres
• Amiloidose AA sistémica reativa
• Amiloidose familiar
• Amiloidose localizada
– Por tipo de amiloide
• AA, AL, ATTR, …
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13/01/2018
Classificação das amiloidoses
Classificação das amiloidoses
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13/01/2018
Amiloidoses
• Substância amilóide:
– Constituída por diferentes proteínas precursoras de fibrilas amiloides, em cada
tipo de doença
– Exceto nas placas de amiloide intracerebral, todos os depósitos de amiloide
contêm glicoproteína amiloide P não fibrilar, que é derivado de um precursor
sérico normal estruturalmente relacionado com a proteína C reativa (PCR)
• Exame histológico de diagnóstico: coloração Vermelho Congo

– Birrefringência vermelho-verde sob luz polarizada
Amiloidoses
Vermelho
Congo
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13/01/2018
Amiloidose AL
• Amiloidose AL sistémica é amiloidose sistémica por cadeias leves, causada
pela deposição de cadeias leves monoclonais produzidas por proliferação
clonal de plasmócitos
• O nível de paraproteína pode se muito baixo e nem sempre é detetável no
soro ou urina, mas o estudo de cadeias leves livres é habitualmente anormal
• É causa de 1 em cada 1500 mortes no Reino Unido
• Clínica:
– Por envolvimento cardíaco >50% (cardiomiopatia restritiva), renal ~30%, língua, trato
gastrointestinal, nervos periféricos e sistema nervoso autónomo
– Sintomas inespecíficos: fadiga, anorexia e perda de peso
– Insuficiência cardíaca
– Insuficiência renal (inclui síndroma nefrótico)
– Macroglossia
– Neuropatia periférica
– Síndroma de túnel cárpico
Macroglossia
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13/01/2018
Estudo de Amiloidose AL (sugestão)
Amiloidose AL
Critérios diagnósticos não

invasivos de envolvimento de
órgãos por Amiloidose:
• Coração
• Rim
• Fígado
• Sistema nervoso
• Trato gastrointestinal
• Pulmão
• Tecidos moles
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13/01/2018
Amiloidose AL
Scan de amiloide P sérico

• Avalia extensão da doença
– Figado, baço, rim e MO
Ao diagnóstico 3 anos após QT
Amiloidose AL
Tratamento
• QT como no MM
• Se possível com auto-TPH
Prognóstico
• Doentes com maior risco de efeitos adversos graves do que doentes com MM
• O prognóstico depende de:
– Extensão da doença
– Envolvimento de órgãos
– Resposta à terapêutica efetuada
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13/01/2018
Síndrome de Hiperviscosidade
• Causas de Hiperviscosidade
– Policitemia – a causa mais frequente
– Mieloma Múltiplo
– Macroglobulinemia de Waldenström
– Leucemia Mielóide Crónica (LMC) com hiperleucocitose
– Leucemias Agudas com hiperleucocitose
• Clínica
– Alterações visuais
• Retina: veias ingurgitadas, hemorragias, exsudatos e disco edemaciado
– Letargia, confusão
– Sinais e sintomas do sistema nervoso
– Fraqueza muscular
– Insuficiência cardíaca congestiva
Fundo ocular
• Ingurgitamento
das veias da
retina
• Áreas de
hemorragia
Antes de plasmaferese Após plasmaferese
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13/01/2018
Tratamento:
• Pode necessitar de tratamento de emergência, que vai
depender da causa da Hiperviscosidade
– Corrigir desidratação: em todos os doentes
– Flebotomias: na policitemia
– Plasmaferese: no MM, Macroglobulinemia de Waldenström ou
hiperfibrinogenémia
– Leucaférese ou quimioterapia: na leucemias com hiperleucocitose
• O tratamento a longo prazo depende do controlo da doença

primária com tratamento específico
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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13/01/2018
Anemia Aplásica e
Falência Medular

2017-12-15, UAlg, MICF
Introdução
• Falência medular
– Definição: Diminuição da produção de uma ou mais séries hematopoiéticas
• Classificação de citopenias:
– Pancitopenia: diminuição da contagem celular das 3 séries hematopoiéticas
• Diminuição da produção medular (falência medular)
• Aumento da destruição periférica
– Uni ou bicitopenia: diminuição da contagem celular de 1 ou 2 séries
hematopoiéticas
• Diminuição da produção medular (falência medular)
– Congénitas/hereditárias
– Adquiridas
• Aumento da destruição periférica
1
13/01/2018
Pancitopenia
• Definição
– Redução da contagem celular das
3 séries hematopoiéticas:
eritrócitos, leucócitos e plaquetas
• Causas:
– Diminuição da produção medular
(Falência medular)
– Aumento da destruição periférica
Anemia aplásica
Anemia aplásica (hipoplásica)
• Definição: é pancitopenia que
resulta da hipoplasia da medula
(não produção medular)
– Primária
• Congénita/Hereditária
• Adquirida/Idiopática
– Secundária
• Patogenia:
– Redução substancial no número de
stem cell pluripotenciais
hematopoiéticas
– Incapacidade das restantes stem cell
povoarem a medula óssea,
provavelmente por mecanismo imune
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13/01/2018
Anemia aplásica
Hipoplasia medular
Anemia aplásica
Anemia aplásica primária congénita

• Anemia de Fanconi
• Disqueratose Congénita
• Síndroma de Schwachman-Diamond
• Outros
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13/01/2018
Anemia de Fanconi
• Rara, Autossómica recessiva
• Genética heterogénea (>16 genes):
genes FANC-A a FANC-Q
• Clínica:
– Atraso de crescimento
– Defeitos congénitos do esqueleto:
Microcefalia, ausência do rádio ou polegar
– Defeitos congénitos do trato urinário:
Rim pélvico ou em ferradura
– Alterações da pele: áreas de hipo ou
hiperpigmentação
• Laboratório:
– Pancitopenia
– Fragilidade cromossómica: quebras
cromossómicas espontâneas
Anemia de Fanconi
4
13/01/2018
Anemia de Fanconi
Anemia aplásica
Disqueratose Congénita
• Rara
• Genética: Ligada ao Cr. X, genes DKC1 ou TERT
• Pancitopenia
• Aumento do risco de evolução para LMA 10%
• Tratamento: androgénios e/ou alo-TPH
Síndroma de Schwachman-Diamond
• Rara
• Autossómica recessiva, gene SD
• Apresentação: graus variáveis de citopenias, disfunção pancreática exócrina, alterações
esqueléticas, baixa estatura, alterações hepáticas
• Aumento do risco de progressão para LMA
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13/01/2018
Anemia aplásica
• Anemia aplásica adquirida (AAA) idiopática
– É o tipo mais comum de anemia aplásica adquirida (2/3 das AAA)
– Causa: Muitos de causa auto-imune  citotoxicidade por Linfócitos T CD8+
– Hematopoiese clonal em 50% dos casos: com mutações PIGA, ASXL1, DNMT3A
– Tratamento: alguma resposta com globulina antitomócito (ATG) e Ciclosporina A
• Anemia aplásica secundária

– Lesão direta dos precursores hematopoiéticos por radiação ou citotóxicos
– Fármacos:
• Aplasia temporária: Antimetabolitos (Metotrexato…), Inibidores mitóticos (Daunorrubicina…)
• Aplasia crónica: Alquilantes (Busulfan…)
• Reações idiossincráticas: Cloramfenicol, Ouro
– Infeções: vírus
– Outros: neoplasias hematológicas e não hematológicas
Anemia aplásica
Clínica
• Início em qualquer idade, pico de
incidência aos 10-25 anos e >60 anos
• Mais frequente na Asia do que na
Europa
• Início insidioso ou agudo
• Apresentação relacionada com a
pancitopenia:
– Equimoses, gengivorragias, epistáxis,
menorragias, cansaço
– Infeções, principalmente na boca e
garganta
– Sem adenopatias ou hepato ou
esplenomegalia
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13/01/2018
Anemia aplásica
Laboratório
• Anemia (Hb <100g/L) normocítica normocrómica ou macrocítica
• Reticulócitos muito diminuídos
• Neutropenia <1,5x109/L
• Trombocitopenia <50x109/L
• Sem células anormais no sangue periférico
• MO hipoplásica, ocupada por >75% de gordura, principais células
presentes são linfócitos e plasmócitos
• Estudo citogenético é realizado para excluir causas hereditárias e
mielodisplasia
• Gravidade:
– Anemia aplásica severa: neutrófilos <0,5x109/L, plaquetas <20x109/L, reticulócitos
<20x109/L e celularidade medular <25%
– Anemia aplásica muito severa: neutrófilos <0,2x109/L
Anemia aplásica
Exames diagnósticos
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13/01/2018
Anemia aplásica
Exames
diagnósticos
Anemia aplásica
Biópsia óssea
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13/01/2018
Anemia aplásica
Diagnóstico
• De diagnóstico diferencial difícil
• É importante excluir de outras causas de pancitopenia,
principalmente:
– Hemoglobinúria paroxística noturna
– SMD
– Doenças Linfoproliferativas
• É importante avaliar a gravidade da neutropenia
Anemia aplásica
Tratamento
• Geral
– Remover agente causal sempre que possível
– Suporte transfusional: concentrados de eritrócitos e plaquetas (produtos com leucodepleção)
– Antifibrinolíticos se hemorragia
– Profilaxia antibiótica e/ou antifúngica
– Eventual transfusão de granulócitos
• Específico
– Globulina antitimócitos (ATG): resposta em 50-60% das anemias aplásicas adquiridas
– Ciclosporina A (CsA)
– Alemtuzumab: é anticorpo monoclonal anti-CD52
– Eltrombopag: é trombomimético, estimula a produção de plaquetas
– Androgénios: útil em alguns casos. Efeitos secundários: virilização, retenção salina,
icterícia colestásica e hepatocarcinoma
– Alo-TPH: pode ser curativa
– Fatores de crescimento hematopoiético: G-CSF
– Quelação do ferro
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13/01/2018
Anemia aplásica
Tratamento
Anemia aplásica
Prognóstico
• Casos ligeiros ou menos severos podem ter melhoria
espontânea, mas existe risco de recaída
• Casos severos resultam na morte em 6-12 meses
• O alo-TPH é a única possibilidade de cura
– Em casos seleccionados a taxa de cura pode atingir 80%
• <35 anos, dador familiar compatível, anemia aplásica severa
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13/01/2018
Hemoglobinúria Paroxística Noturna

• É uma doença rara clonal adquirida das stem cell hematopoiéticas
• Existe um defeito na síntese da molécula de ancoragem membranar GPI
(Glicosylphosphatidylinositol), que faz a ancoragem de múltiplas proteínas na
superfície da célula
• Genética: mutação no gene PIG-A
• Patogenia: o défice de GPI diminui a expressão de CD55 e CD59 nas células
sanguíneas, tornando os eritrócitos sensíveis à lise pelo complemento,
resultando numa hemólise crónica intravascular
• Laboratório:
– Anemia, hemossiderinúria (pode causar anemia sideropénica), lesão renal, disfagia, HTA
– Medula hipoplásica
• Clínica: anemia, icterícia, elevado risco de trombose (arterial e venosa)
• Diagnóstico por imunofenotipagem: CD55 e CD59
• Tratamento:
– Ferro, varfarina, Eculizumab (Ac monoclonal anti C5 do complemento)
– Considerar imunosupressão e alo-TPH
• Prognóstico: sobrevida média >10 anos. Risco transformação: SMD, LMA
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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13/01/2018
Tratamento na
Hemato-Oncologia

2017-12-18, UAlg, MICF
Introdução
Tratamento de doenças Hemato-Oncológicas

• Com grandes avanços desde há 40 anos  maior sobrevida
• Inclui:
– Tratamento de suporte
– Tratamentos específicos
• Implica:
– Avaliação do performance status (capacidades
de vida diária): escalas ECOG, Karnofsky…
– Avaliação de comorbilidades
• Cardíaca, respiratória, renal…
1
13/01/2018
• Com o objetivo de controlar sinais e sintomas relacionados com:

– Supressão da normal hematopoiese
– Complicações dos tratamentos
• Inclui:
– Acessos vasculares
– Suporte transfusional, controlo de hemostase
– Controlo de emese, dor e síndroma de lise tumoral
– Suporte psicológico, nutricional, fertilidade
– Profilaxia e tratamento de infeções: bacterianas, viricas, fúngicas
Acessos vasculares
• Inserção de Catéter Venoso Central (CVC) no caso de necessidade de:
– Tratamento intensivo
– Ausência de acessos venosos adequados para:
• Quimioterapia, suporte transfusional, antibioterapia, nutrição parenteral
• Colheita de análises
Controlo de hemostase
• Estudo regular da hemostase em doentes em quimioterapia intensiva
– Défices de fatores da coagulação. Ex: uso de Asparaginase nas LLA
• Produtos utilizados:
– Plasma fresco congelado
– Vitamina K
– Heparina de baixo peso molecular: substitui a varfarina; a suspender se Plaq <50x109/L
– Ácido aminocapróico
– Contraceção oral com progesterona para evitar perdas menstruais
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13/01/2018
Catéter venoso central
Suporte transfusional
• Transfusão de concentrados de eritrócitos (CE) se anemia
– Para manter Hb >80g/L ou valor mais elevado conforme comorbilidades e clínica
– Elevados volumes de CE (Ex: >=3 CE) devem ser dados lentamente em idosos pelo
risco de edema pulmonar, deve-se associar um diurético (furosemida)
• Transfusão de plaquetas se trombocitopenia
– Manter Plaq >10x109/L ou >20x109/L se hemorragia ou infeção
• Administração de Plasma Fresco Congelado (PFC) para reverter défices de fatores de
coagulação
• Administração de produtos derivados de sangue (hemoderivados) após leucodepleção e
que sejam CMV negativos, até se confirmar se é candidato a alo-TPH e estado de
infeção CMV
• Reações transfusionais devem ser tratadas: anti-histamínicos e corticoides
• Doentes muito imunodeprimidos (Fludarabina, anamia aplásica, Linfoma de Hodgkin, pós-
Alo-TPH) devem receber produtos irradiados para evitar Doença do Enxerto Contra
Hospedeiro (DECH, GVHD)
• Administração de agentes estimulantes da eritropoiese: Eritropoetina
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13/01/2018
Terapêutica anti-emética
• Náuseas e vómitos são efeitos secundários frequentes da quimioterapia
• Fármacos:
– Antagonistas do recetor da serotonina (5-HT3): Ondansetron, Granisetron…
– Outros: Metoclopramida, Benzodiazepinas, Aprepitant…
Controlo da dor
• É particularmente frequente e importante no Mieloma Múltiplo (MM)
• Importante também na dor associada à mucosite
• Terapêutica:
– Fármacos: Opióides, Paracetamol, AINEs
– Quimioterapia (QT) e Radioterapia (RT) no MM
Síndroma de Lise Tumoral

• Aumenta ácido úrico, Potássio e Fósforo e diminui o Cálcio; Insuficiência renal aguda
• Secundária à QT, sendo frequente no Linfoma linfoblástico e Leucemias Agudas
• Tratamento: fluidoterapia intravenosa, Alopurinol, Rasburicase
Suporte Psicológico
• Questões:
– Desconforto/depressão/ansiedade: Tratamento, situação financeiro e familiar, sexualidade e
receio da morte
– Após tratamento: receio/ansiedade por possibilidade de recaída
• Terapêutica:
– Apoio psicológico para doente e familiares
– Eventual necessidade de fármacos antidepressivos, ansiolíticos e/ou hipnóticos
Suporte nutricional
• Perda de peso secundária à doença hemato-oncológica, eventualmente
agravada pelos efeitos secundários da quimioterapia: diarreia/obstipação, anorexia,
náuseas/vómitos, dor, mucosites
• É importante um correto aporte nutricional: corrigir causa (tratar doença, ajustar dose
da QT…), medicação sintomática, suplementos alimentares
Fertilidade
• Risco de infertilidade principalmente se TPH: criopreservação de esperma no ♂ e embriões na ♀
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13/01/2018
Profilaxia e tratamento de infeções:
• Risco aumentado de infeções pela doença hematológica e pelo tratamento
– Neutropenia, hipogamaglobulinemia, disfunção da imunidade celular
• Infeções Bacterianas:
– Em geral provocadas por gérmens comensais do próprio doente:
• Gram positivos (Streptococcus, Staphylococcus) e Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, anaeróbios)
• Provocam infeção do cateter, sépsis, outras infeções
– Importante investigar (culturas, imagiologia) e tratar a neutropenia febril
– Fármacos: Meropenem, Piperacilina/Tazobactam, Gentamicina, Vancomicina, Teicoplanina, Linezolide…
• Infeções Víricas:
– Reativação vírica: Herpes simplex (HSV), Varicela zoster (VZV), Citomegalovirus (CMV) e Epstein-Barr (EBV)
– Tratamento: Aciclovir, Valaciclovir… Imunoglobulina humana

• Infeções Fúngicas:
– Principais infeções: Candida spp, Aspergillus…
– Fármacos: Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol, Anfotericina B, Caspofungina…
– Pneumocystis carinii (risco de pneumonite): Cotrimoxazol
Abordagem de
neutropenia febril
(sugestão)
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13/01/2018
Tratamentos específicos
• Citotóxicos
– Alquilantes
– Antimetabolitos
– Antibióticos citotóxicos
– Derivados de plantas
• Terapêutica dirigida
– Inibidores de tirosina cinase (BCR-ABL)
– Inibidores de BTK
– Inibidores de proteasoma
– Anticorpos monoclonais (mAb)
• Outros fármacos
– Corticosteróides
– ATRA
– Hipometilantes/Demetilantes
– Interferão-α
– Imunomodeladores
– Asparaginase
– Derivados do Platino
– Derivados de Arsénico
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13/01/2018
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13/01/2018
Citotóxicos
• Alquilantes
– Afinidade para purinas  provoca ligações cruzadas no DNA e impede a síntese do DNA
– Ex: Clorambucil, Ciclofosfamida, Melfalan
• Antimetabolitos
– Bloqueia a síntese de DNA
– Ex:
• Inibidores da síntese de DNA de novo: Hidroxicarbamida (Hidroxiureia)
• Antagonistas dos folatos: Metotrexato (MTX)
• Análogos de pirimidinas: Citosina Arabinosido (Citarabina, Ara-C)
• Análogos de purinas: Fludarabina, Mercaptopurina, Azatioprina, Bendamustina, Clofarabina, Pentostatina
• Antibióticos citotóxicos
– Capacidade de se intercalar no DNA e ligar às topoisomerases
– Ex: Antraciclinas (Daunorrubicina, Doxorrubicina…), Bleomicina
• Derivados de plantas
– Capacidade de ligação à tubulina impedindo a formação de microtúbulos na replicação celular
– Ex: Alcalóides da Vinca (Vincristina, Vimblastina)
Terapêutica dirigida
• Inibidores de tirosina cinase
– Inibidores da proteína de fusão BCR-ABL
– Uso principal na Leucemia Mielóide Crónica
– Ex: Imatinib, Nilotinib, Dasatinib…
• Inibidores de vias de sinalização dos Linfócitos B
– Uso principal nas Doenças Linfoproliferativas Crónicas
– Inibidor de BTK: Ibrutinib
– Inibidor de PI3K: Idelalisib
• Inibidores de proteasoma
– Uso principal no Mieloma Múltiplo
– Ex: Bortezomib, Carfilzomib…
• Anticorpos monoclonais (mAb)
– Uso principal nas Doenças Linfoproliferativas
– Ex: Rituximab (anti-CD20), Alemtuzumab (anti-CD52), Brentuximab (anti-CD30)
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13/01/2018
Outros fármacos
• Corticosteróides
– Potente atividade linfocitotóxica. Uso nos Linfomas e Mieloma Múltiplo
• ATRA
– Derivado da Vitamina A. Atividade como agente de diferenciação na Leucemia Promielocítica
• Hipometilantes/Demetilantes
– Uso nos SMD por reduzir a metilação do DNA. Ex: 5-Azacitidina, Decitabina
• Interferão-α
– Uso como antivírico e antimitótico, útil nas Neoplasias Mieloproliferativas
• Imunomodeladores
– Uso no Mieloma Múltiplo e SMD 5q-. Ex: Talidomida, Lenalidomida, Pomalidomida
• Asparaginase
– Derivado de enzima que degrada a asparagina. Uso na LLA
• Derivados do Platino
– Uso no tratamento de Linfoma. Ex: Cisplatino
• Derivados de Arsénico
– Induz diferenciação celular no tratamento da Leucemia Promielocítica. Ex: Trióxido de Arsénico
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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14/01/2018
Transplante de progenitores
hematopoiéticos

2017-12-19, UAlg, MICF
Princípios do Transplante Hematopoiético

O Transplante de Progenitores Hematopoiéticos (TPH) envolve eliminar o
sistema hematopoiético e imune do doente por quimioterapia (QT) e/ou
radioterapia (RT) e substituí-lo por stem cell (progenitores hematopoiéticos) do próprio
indivíduo (Auto-TPH) ou de outro indivíduo (Alo-TPH)
• Segundo a origem das stem cell:
– Medula óssea
– Cordão umbilical
• Segundo o dador das stem cell:
– Gémeos idênticos: TPH singénico
– Próprio indivíduo: TPH autólogo (Auto-TPH)
– Outro indivíduo relacionado ou não com
o doente: TPH alogénico (Alo-TPH)
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14/01/2018
Alo-TPH
Auto-TPH
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14/01/2018
Indicações para TPH (Tabela)

variam com:
• Diagnóstico
• Gravidade da doença
• Subtipo da doença
• Estado de remissão da doença
• Idade
• Disponibilidade de dador (Alo-TPH)
Colheita de stem cells

• Sangue periférico
– É o método preferencial de colheita de stem cell
– Fase inicial de estimulação com G-CSF 10 µg/kg/dia e, eventualmente, Plerixafor
(inibidor da adesão das stem cell à medula óssea) durante 4-6 dias, para aumentar as stem cell
circulantes
– Seguido da colheita das stem cells por técnicas de aférese: é colhido sangue
periférico e centrifugado na máquina de aférese com separação das células
mononucleares (inclui as stem cell) e dos eritrócitos que serão reinfundidos
• O procedimento é contínuo durante várias horas, até haver células mononucleadas (stem
cell) suficientes, podendo ser necessário repetir a colheita durante 3 dias, até obter
>2,0x106/kg células CD34+
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14/01/2018
Colheita de stem
cells por aférese
do sangue
periférico
Colheita de stem cells

• Medula óssea
– São recolhidos 500-1200mL de medula óssea da bacia, sob anestesia geral
– É colocado anticoagulante feita a contagem de células mononucleadas
• São colhidas células nucleadas até atingir 2-4x108/kg de peso do recetor
• Cordão umbilical
– O sangue fetal recolhido do cordão umbilical é rico em stem cells
– Por haver poucas células no cordão umbilical reservam-se estas stem cell para
crianças que não têm dador compatível. Nos adultos pode ser necessário recolher
stem cells de 2 cordões umbilicais
– É menos exigente a necessidade de compatibilidade HLA
– A reconstituição imune após TPH de cordão umbilical é a mas enta
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14/01/2018
Processamento das stem cell

• Após colheita são retirados os
eritrócitos e feita a concentração das
células mononucleadas
• Pode ser necessário remover os
Linfócitos T, para reduzir o risco de
DECH (Doença Enxerto Contra Hospedeiro)
• Nas colheitas autólogas podem se
eliminadas as células malignas
residuais por quimioterapia ou por
anticorpos monoclonais (mAb)

Condicionamento
• É procedimento que se faz antes da infusão das stem cells, consiste em
quimioterapia (QT) com/sem irradiação corporal total (TBI)
• Tem o objetivo de eliminar todo o sistema hematopoiético e imune do
doente e, se ainda persistente, todos os vestígios de doença
– No Alo-TPH também evita a rejeição das stem cell do enxerto por parte do recetor
• Tipos de condicionamento:
– Mieloablativo
• Destrói irreversivelmente o sistema hematopoiético com quimioterapia e TBI (fraccionada)
• Fármacos utilizados: Ciclofosfamida, Busulfan, Melfalan, Fludarabina, Alemtuzumab, ATG, outros
• Nas doenças benigas evita-se a TBI
• A infusão das stem cell ocorre 36h após a última toma de QT
– Não mieloablativo (RIC)
• Foi um grande avanço ao reduzir a morbilidade e mortalidade dos TPH
– Aumentou idade para poder realizar e indicações do Alo-TPH
• Não destrói completamente o sistema hematopoiético
• Utiliza baixa dose de QT (Fludarabina, Ciclofosfamida, Busulfan…) e TBI
• Implica haver imunossupressão suficiente para haver enxerto das stem cell do dador
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14/01/2018

Enxerto pós-transplante e imunidade
• A pancitopenia severa pós-TPH
resolve após 1 a 3 semanas
– Os primeiros sinais de enxerto bem sucedido
são o aparecimento de monócitos e neutrófilos
no sangue periférico
– Seguidamente aumentam plaquetas e os
reticulócitos
– O enxerto é mais rápido com stem cell
provenientes de sangue periférico do que de
medula óssea
– A celularidade e reserva medulares mantêm-se
diminuídas durante 1 a 2 anos
• Existe imunodeficiência profunda
durante 3 a 12 meses
– Existem poucos Linfócitos T helper CD4+
– A recuperação imune é mais rápida com stem
cell autólogas e singénicas do que alogénicas
• O grupo de sangue e a imunidade do
recetor tornam-se na do dador até aos
60 dias pós-TPH
Auto-Transplante de Progenitores
Hematopoiéticos
• Administração de stem cells do doente em si próprio após QT
em altas doses (mieloablativa) com/sem Radioterapia, que de
outra forma resultaria numa aplasia medular prolongada
• Em comparação com o Alo-TPH, o Auto-TPH tem
– Recuperação hematológica e da imunidade mais rápida
– Menos complicações. Sem DECH
– Maior risco de recaída da doença
• As células tumorais podem estar a contaminar as células recolhidas para o TPH
– Baixa mortalidade associada ao procedimento: <5%
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Causas de morte no TPH
Alo-Transplante de Progenitores
Hematopoiéticos
• Neste TPH são infundidas stem cell de outra pessoa (dador,

enxerto) no doente (recetor, hospedeiro)
• Com importantes morbilidade e mortalidade associadas ao
procedimento, em grande parte por incompatibilidade entre
dador e recetor, resultando em:
– Imunodeficiência
– Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH)
– Falência de enxerto
• É TPH com menor taxa de recaída, justificável pelo efeito
Enxerto Contra Leucemia/Linfoma (GVL)
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14/01/2018
Hematopoiéticos
Sistema HLA (Human Leucocyte Antigen) ou MHC (Major Histocompatibility Complex)
• Codificado por genes no braço curto do Cr. 6
• Com função de ligar pequenos péptidos intracelulares
e apresentá-los aos Linfócitos T
• Tipos de HLA
– Classe I: HLA-A, -B e -C  Linfócitos T CD8+
– Classe II: HLA-DR, -DP e -DQ  Linfócitos T CD4+
• A transmissão dos 4 loci HLA-A, -B, -C e DR é comum
– A probabilidade de dois irmãos terem HLA idêntico é ~25%
– Há transmissão independente: HLA, sexo e grupo de sangue
Transmissão HLA
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14/01/2018
Hematopoiéticos
HLA e TPH
• Quanto maior a incompatibilidade HLA (mismatch) entre enxerto e hospedeiro
maior será a resposta imune das células transplantadas contra o hospedeiro
• É fundamental o estudo de compatibilidade HLA entre dador e doente
– Métodos de tipagem HLA: serológicos ou moleculares
– Nomenclatura HLA: Nome do gene – * – nº do grupo do alelo – : – subtipos de alelo. Ex: HLA-A*01:01
– A tipagem é restringida ao HLA (antigénios major)
• Há antigénios de compatibilidade minor (HA-1, HA-2, Hy..) que podem ter um pequeno papel
na DECH e GVL. Pode ocorrer ligeira incompatibilidade entre enxerto e hospedeiro do
mesmo sexo ou entre enxerto feminino e hospedeiro masculino
– No Alo-TPH de dador não relacionado é pesquisada a compatibilidade até máximo
de 10/10 (HLA-A, -B, -C, –DRB1 e –DQB1)
• TPH haploidêntico
– Quando não existe dador compatível podem ser utilizadas stem cell de um pai,
irmão ou filho, havendo compatibilidade apenas de >50% do HLA
– Implica maior incompatibilidade e risco de DECH
Hematopoiéticos
Análise de quimerismo
• Após o alo-TPH o sangue e medula do doente apresentam células do
enxerto e do hospedeiro (quimerismo)
• O quimerismo é avaliado e quantificado por FISH ou estudos de DNA
– Permite quantificar o sucesso do enxerto
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14/01/2018
Complicações do TPH
Complicações
• Variam com o tipo de transplante: Auto-TPH não tem DECH
• Variam com o tempo após TPH: precoces (<100 dias) e tardias (>100 dias)
• Incluem:
– Doença Enxerto Contra Hospedeiro (DECH): Aguda e Crónica
• É a resposta imune do enxerto contra o hospedeiro, provocando lesão de órgãos
– Infeções
– Suporte transfusional
– Falência do enxerto
– Cistite hemorrágica
– Doença veno-oclusiva hepática
– Falência cardíaca
• Complicações tardias:
– Recaída da doença de base
– Infeções, sobrecarga de ferro
– Patologia respiratória, endócrina e do SNC; doenças auto-imunes
– Segundas neoplasias: incluindo Doenças Linfoproliferativas Pós-Transplante (PTLD)
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DECH aguda
Infeções
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Efeito Enxerto Contra Leucemia (GVL)
• Após o Alo-TPH o sistema imune do dador (enxerto) ajuda a

eliminar a Leucemia (ou Linfoma ou Mieloma)
– Menor recaída em doentes com DECH
• Maior recaída no TPH singénico (sem DECH)
– Possibilidade de cura da leucemia por DLI
• GVL é o fundamento para a Infusão de Linfócitos do Dador (DLI)

– Células mononucleares do dador inicial são infundidas aquando da recaída
da leucemia/linfoma como tratamento para a leucemia/linfoma
– Resultados variáveis conforme patologia de base:
• Boa resposta na LMC, má resposta na LLA
Efeito Enxerto Contra Leucemia
DLI na
LMC em
recaída
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Efeito Enxerto Contra Leucemia
DLI no LnH
Antes de DLI Após DLI
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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Plaquetas, coagulação e
hemostase

2017-12-19, UAlg, MICF
Introdução
Sistema hemostático:
• Função: mecanismo para rapidamente impedir a hemorragia através da coagulação, ao
mesmo tempo que impede a formação excessiva de trombos
• Constituintes: plaquetas, fatores da coagulação, inibidores da coagulação, fibrinólise e vasos
sanguíneos
• Existe balanço entre fatores procoagulantes e anticoagulantes
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14/01/2018
Plaquetas
Produção de plaquetas
• As plaquetas (Plaq) são produzidas na medula
óssea (MO) por fragmentação do citoplasma de
megacariócitos
• Cada megacariócito produz 1000-5000 Plaq
• Vida média da Plaq é de 10 dias
• A Trombopoetina (TPO) regula a produção de Plaq:
– 95% da TPO é produzida no fígado
– Regulação da produção de TPO:
• 50% produção constitutiva
• 50% da produção é regulada de acordo com o nº de Plaq
• Antigénios plaquetares:
• HPA, AB0 e HLA classe I
Plaquetas
Megacariócito:
a) Imaturo
b) Maduro
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14/01/2018
Plaquetas
Estrutura plaquetar
• Plaq são estruturas discoides de 3,0-
5,0µm de diâmetro
• Recoberta de glicoproteínas (GP)
importantes na adesão e agregação
plaquetar:
– GPIa: adesão ao fibrinogénio (Fib)
– GPIb: ligação ao Fator de von Willebrand
(FvW), é GP defeituosa no Síndroma de
Bernard-Soulier (SBS)
– GPIIb/IIIa: ligação ao FvW e Fib, é GP
defeituosa na Trombastenia de Glanzmann
(TG)
• A membrana plasmática tem invaginações
que formam o sistema canalicular
– Fornece superfície para ativar a coagulação
• Plaq têm grânulos
– Densos: contêm ADP, ATP, serotonina, Cálcio
– α: específicos das Plaq, contêm fatores da
coagulação, FvW, PDGF (fator de crescimento
derivado da plaqueta) e outras proteínas
– Lisossomas
Plaquetas
Função plaquetar
• A principal função plaquetar é a formação
de um “rolhão” plaquetar como resposta à
lesão vascular (hemorragia)
• Funções:
– Adesão plaquetar: ligação da Plaq ao vaso
– Agregação plaquetar: ligação Plaq-Plaq
– Reação de libertação (de grânulos) e
amplificação:
• Estabilização da agregação e ativação plaquetar
• Produção de Tromboxano A2 (estimula a agregação e
ativação plaquetar e vasoconstrição)
• Produção de Prostaciclinas (inibidor da agregação
plaquetar)
• Atividade procoagulante (fornece PL, Ca)

– Reação de FIXa, FVIIIa e FX  FXa (Tenase)
– Reação Xa, Va e FII  FIIa (Trombina)
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14/01/2018
Plaquetas
Função plaquetar
• Fator de von Willebrand (FvW)
– Produzido e armazenado em células endoteliais (nos corpos de Weibel-Palade) e
megacariócitos (nos grânulos α)
– Existe FvW em circulação por contínua libertação pelas células endoteliais
– A Desmopressiva (DDAVP) liberta o FvW dos corpos de Weibel-Palade
– No sangue apresenta-se sob a forma de múltimeros de alto peso molecular que são
clivados me multímeros de menor peso pela metaloproteinase ADAMTS13
– Funções: ligação Plaq-vaso e Plaq-Plaq, transporte de FVIII
• PDGF (fator de crescimento derivado da plaqueta)
– É libertado dos grânulos α
– Estimula a multiplicação das células de músculo liso vasculares  reparação do vaso
• Inibidores naturais da função plaquetar
– Óxido Nítrico (NO): continuamente libertado por células endoteliais, macrófagos e Plaq. Inibe a
ativação plaquetar e promove a vasodilatação
– Prostaciclinas: sintetizadas nas células endoteliais e Plaq. Inibe a função plaquetar e provoca
vasodilatação
Coagulação
Cascata da coagulação
• A resposta hemostática é iniciada com a vasoconstrição, seguida da
formação do “rolhão” plaquetar e início da cascata da coagulação
• A coagulação é iniciada após lesão vascular com a exposição de Fator
Tecidular (TF) e sua ligação ao FVII
• A coagulação in vivo envolve um sistema de amplificação biológica (cascata
da coagulação) que ativa sequencialmente por proteólise múltiplas proteínas
circulantes (fatores da coagulação) que termina na geração de trombina, que por
sua vez converte o fibrinogénio (Fib) solúvel em fibrina (insolúvel)
• A fibrina forma uma rede que fortalece o “rolhão” plaquetar primário,
transformando-o num coágulo robusto
• Esta reação é dependente de cálcio e da presença de fosfolípidos (PL)
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14/01/2018
Coagulação
Fatores da coagulação
Coagulação
Coagulação in vivo
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Coagulação
Coagulação “in vitro”
Coagulação
Cascata da coagulação
• A cascata da coagulação termina com a formação de trombina e fibrina
• Mas antes de terminar já deu início ao processo de fibrinólise
• A resposta hemostática à hemorragia termina com a reparação do vaso e
restabelecimento da circulação
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Coagulação
Células endoteliais
• As células endoteliais têm papel ativo na manutenção da integridade vascular
• As células endoteliais formam a membrana de separação de fatores que
desencadeiam a coagulação (colagénio, elastina e fibronectina do tecido conjuntivo
subendotelial) do sangue circulante
• A perda ou lesão do endotélio resulta em hemorragia e desencadeia a

ativação dos mecanismos de hemóstase
• As células endoteliais também têm potentes efeitos inibidores da resposta
hemostática, através de prostaglandinas, NO e Ectonucleotidase CD39, que
têm efeitos vasodilatadores e inibidores da agregação plaquetar
• As células endoteliais são importantes na síntese de várias substâncias:
– Fator Tecidular (inicia a hemóstase) e TFPI (inibidor do Fator Tecidular)
– Prostaciclina, FvW, FVIII, Ativador do Plasminogénio, Antitrombina e Trombomodulina (ativa a
Proteína C), que são fundamentais para as reações plaquetares e da coagulação
Coagulação
Papel das células endoteliais
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14/01/2018
Hemostase
• Vasoconstrição do vaso lesado e pequenas arteríolas próximas
– Reduz o fluxo e perdas sanguíneas
– Facilita a ativação das plaquetas e coagulação
• Reação plaquetar e formação do “rolhão” plaquetar primário
– Após a lesão endotelial há ligação das plaqueta ao Fibrinogénio e FvW
através de recetores GP1a e GP1b
– Há fortalecimento do “rolhão” plaquetar com ligação de mais plaquetas ao
Fibrinogénio e FvW através da GPIIb/IIIa
• Estabilização do “rolhão” plaquetar pela fibrina
– Através da fibrina (obtida por ativação da coagulação pela lesão vascular e pela
potenciação da coagulação a nível plaquetar) e pela retração do coágulo induzida
pelas plaquetas
– Ao mesmo tempo é iniciada a fibrinólise, pelo plasminogénio e TPA
Hemostase
• Limitação fisiológica da coagulação
– Inibidores de fatores da coagulação
• TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor): síntese nas células endoteliais, inibe Xa, VIIa e TF
• Antitrombina (AT) e outros inibidores: inibidor da Trombina e outros fatores serina protéases
• Heparina: potencia a ação da AT
• Heparin Cofactor II: também inibe a Trombina
• Outros inibidores: α2-Macroglobulina, α2-Antiplasmina, Inibidor C1 esterase, α1-Antitripsina -
inibem serinas protéases circulantes
– Proteína C e S
• As Proteínas C (PC) e S (PS) são inibidores dos cofatores da coagulação FV e FVIII
• A Trombina liga-se à Trombomodulina (recetor da superfície endotelial) que ativa a PC, prevenindo
maior geração de Trombina
• Outro efeito da PC é promover a fibrinólise
• A PS é um potenciador da PC
– Fluxo de sangue
• Na periferia da área tecidular lesada, o rápido fluxo de sangue dilui e dispersa os fatores de
coagulação ativados antes da produção de fibrina ser possível
• Os fatores ativados são destruídos nas células do parênquima hepático e a as partículas de
matéria são destruídas nas células de Kupffer e outras células do sistema retículoendotelial
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14/01/2018
Hemostase
Inibição da coagulação pela PC e PS
Fibrinólise
• A fibrinólise faz parte da normal resposta à lesão vascular
• O Plasminogénio (proenzima) está presente no sangue e tecidos, é convertida
em Plasmina (serina protease) por ativadores da parede do vaso (ativadores
intrínsecos) ou tecidulares (ativadores extrínsecos)
• TPA (Tissue Plasminogen Activator) é uma serina protéase, é libertado das células
endoteliais e é o principal ativador da fibrinólise
– Liga-se à fibrina, localizando a sua ação ao coágulo
– Ativa o Plasminogénio em Plasmina  promove a fibrinólise de uma forma localizada
– A PC potencia a TPA por destruir os TPAI (inibidores do TPA)
– Agentes fibrinolíticos de uso hospitalar: TPA recombinante, Streptokinase e Urokinase
• Outros inibidores da coagulação: produtos de degradação da fibrinólise são
inibidores da trombina e da polimerização da fibrina
• A Plasmina é capaz de digerir: Fibrinogénio, Fibrina, FV, FVIII e outros fatores

• Inativação da Plasmina:
– O TPA é inativado pelo PAI (Plasminogen Activator Inhibitor)
– A Plasmina circulante é inativada por α2-Antiplasmina e α2-Macroglobulina
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14/01/2018
Fibrinólise
Testes da função hemostática
• Os defeitos da hemostase com hemorragia excessiva podem resultar de:

– Distúrbio vascular
– Trombocitopenia ou distúrbios da função plaquetar
– Defeito da coagulação sanguínea
• São utilizados vários testes simples para avaliar os componentes da
hemostase: plaquetas, parede vascular e fatores da coagulação
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14/01/2018

• Hemograma e esfregaço de sangue periférico
– Avalia trombocitopenia e a morfologia plaquetares, exclui causas frequentes de trombocitopenia
– A contagem de Plas imaturas (com RNA) correlaciona-se com o aumento da produção de Plaq
• Testes de rastreio da coagulação (vias intrínseca, extrínseca e comum)
– Tempo de Protrombina (PT): mede FVII, FX, FV, Protrombina e Fibrinogénio. PT normal de 10-14s
– Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (APTT): mede FVIII, FIX, FXI, FX, FV, Protrombina e Fibrinogénio.
APTT normal de 30-40s
– Tempo de Trombina (TT): mede Fibrinogénio, Trombina. TT normal de 14-16s
– Testes de mistura baseados nos PT e APTT: permitem suspeitar de inibidores da coagulação
• Exames específicos de fatores da coagulação
– Testes baseados no PT e APTT, com plasma deficiente num fator. Doseia a atividade de cada fator da coagulação
• Tempo de hemorragia
– Em desuso para avaliação da função plaquetar por falta de sensibilidade e fraca reprodutibilidade
• Testes de função plaquetar

– Agregometria plaquetar funcional: avalia a agregação plaquetar primária e secundária (ADP, Colagénio, Ristocetina,
Ácido Araquidónico e Adrenalina)
– Citometria de Fluxo: avalia defeitos de glicoproteínas plaquetares
– PFA-100: avalia agregação plaquetar com Colagénio/ADP e Colagénio/Adrenalina
• Testes de fibrinólise: por Tromboelastografia (TEG) ou Tromboelastometria (ROTEM)
Testes de rastreio
da coagulação
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Bibliografia
Edição, 2015
2016
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14/01/2018
Patologia hemorrágica de
causa vascular e plaquetar

2017-12-19, UAlg, MICF
Hemorragia anormal
• Causas de hemorragia excessiva:
– Distúrbios vasculares
– Trombocitopenia
– Defeito da função plaquetar
– Defeitos da coagulação
• Padrão de hemorragia:
– Hemorragia das membranas
mucosas e pele (cutâneo-mucosa):
distúrbios vasculares e plaquetares
– Hemorragia das articulações e
tecidos moles: defeitos da coagulação
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Hemorragia anormal
Escala OMS de
avaliação de
hemorragia
Hemorragia por Distúrbios Vasculares

• São grupo heterogéneo de doenças com equimoses fáceis e hemorragia
espontânea dos pequenos vasos
• Patogenia: alteração dos vasos ou do tecido conjuntivo perivascular
• Hemorragia: pele (petéquias, equimoses ou ambos), por vezes também de membranas mucosas
• Laboratório: testes de rastreio são normais
• Distúrbios vasculares:
– Hereditários
• Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (Síndrome de Rendu-Osler-Weber)
• Distúrbios do Tecido Conjuntivo (Síndrome de Ehlers-Danlos)
• Hemangioma Cavernoso Gigante
– Adquiridos
• Equimoses fáceis
• Púrpura Senil
• Púrpura associada a Infeções
• Púrpura de Henoch-Schönlein
• Escorbuto
• Púrpura dos esteróides
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Trombocitopenia
• Hemorragia anormal por trombocitopenia ou função plaquetar anormal
caracteriza-se por púrpura cutânea espontânea, hemorragia mucosa e
hemorragia prolongada após trauma
• Causas de trombocitopenia:
– Diminuição da produção plaquetar
– Aumento do consumo de plaquetas
– Distribuição anormal de plaquetas
– Perda por diluição
Trombocitopenia
a) Púrpura
b) Equimose por
trombocitopenia
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Trombocitopenia
Causas de trombocitopenia
Trombocitopenia Imune
Trombocitopenia Imune ou Púrpura Trombocitopénica Imune (PTI)
• Por aumento de destruição periférica de plaquetas
• Crónica
– Comum, mais frequente nas mulheres de 15-50 anos
– Causas: idiopática, por vezes associada a Lupus Eritematoso Sistémico (LES), infeção HIV, hepatite vírica,
H.pylori, LLC, LH ou AHAI
– Patogenia:
• Auto-anticorpos anti-plaquetares (principalmente IgG) removem as Plaq do sangue no SRE
• A vida média das plaquetas reduz-se de 10 dias para poucas horas
– Clínica:
• Início insidioso, petéquias, equimoses fáceis e menorragias
• Casos severos: hemorragias das mucosas (epistaxis, gengivorragias), hemorragia intracraniana (rara)
– Diagnóstico:
• Plaquetas tipicamente 10-100x109/L, leucócitos normais, pode ter anemia sideropénica
• Esfregaço sangue periférico: trombocitopenia, Plaq gigantes, sem outras alterações
• Medulograma: megacariócitos em número normal ou aumentado
• Pesquisa de Anticorpos plaquetares: GPIIb/IIIa ou GPIb – muitas vezes não usados na prática
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Patogenia
• Crónica (continuação)
– Tratamento:
• Objetivo: manter Plaq em valor que não haja hemorragia – em geral >20x109/L
• Corticosteróides: Prednisolona 1mg/kg/dia, com redução aos 10-14 dias. Resposta em 80%
• Imunoglobulina humana iv: 0,4g/kg/dia x5 dias ou 1g/kg/dia x2 dias, pode aumentar as Plaq mais
rapidamente
• Rituximab: resposta em 50%
• Imunossupressores: Vincristina, Ciclofosfamida, Azatioprina, Micofenolato Mofetil, Ciclosporina ou
combinações. Reservados para doentes refratários a outras terapêuticas
• Trombomiméticos: Romiplostim (sc) e Eltrombopag (oral) são agonistas não péptidos dos recetores da
Trombopoetina. Utilizam-se em doentes refratários aos corticoides
• Esplenectomia: a cair em desuso
• Outros tratamentos: Danazol, Imunoglobulina anti-D, erradicação H.pylori, tratar HCV
• Transfusão de Plaquetas: apenas úteis nas hemorragias com risco de vida, pois o efeito apenas dura
algumas horas
• Alo-TPH: já permitiu curar alguns casos severos
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• Aguda
– Comum nas crianças, 75% ocorrem após vacinação ou infeções (EBV…)
– Muitos são provocados por ligação não específica de complexos imunes às Plaq
– Remissões espontâneas frequentes, 5-10% tornam-se crónicas
– Morbilidade e mortalidade muito baixas: mesmo com Plaq <109/L as crianças não têm
hemorragias, maior risco é de hemorragia cerebral
– Diagnóstico: é de exclusão
– Tratamento:
• Muitas vezes não é necessário tratar se Plaq >10 ou 30x109/L
• Corticóides e/ou Imunoglobulina iv
Trombocitopenia
Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) e Síndroma Hemolítico Urémico (SHU)
• PTT
– Há défice da metaloproteinase ADAMTS13 que normalmente cliva o múltimeros de
elevado peso molecular de FvW
– Estes múltimeros de elevado peso molecular de FvW provocam agregação plaquetar,
com formação de microtrombos nas circulação periférica e consumo de plaquetas
– Tipos:
• Hereditária: 5%, descritas mais de 50 mutações
• Adquirida: 95%. Associada a infeção, auto-imune, fármacos, TPH ou cirurgia cardíaca
– Clínica (pentade): trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, alterações neurológicas, falência
renal e febre
– Laboratório: trombocitopenia, presença de eritrócitos fragmentados, elevação de LDH, provas de
coagulação normais, ausência de atividade de ADAMTS13
– Tratamento: é emergência hematológica

• Plasmaferese (remove multimeros de elevado peso e fornece ADAMTS13), Rituximab, Caplacizumab (anti-FvW)
• Em casos refratários: corticoterapia alta dose, Vincristina, Imunoglobulina humana iv, Rituximab, imunossupressores
(Azatioprina, Ciclofosfamida)
– Prognóstico: se não tratada a mortalidade é de ~90%
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Trombocitopenia
Patogenia da PTT
Trombocitopenia
PTT
a) Trombo
b) Eritrócitos fragmentados
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Trombocitopenia
Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) e Síndroma Hemolítico Urémico (SHU)
• SHU
– Mais comum nas crianças
– Microangiopatia semelhante à PTT, de etiologia diferente, predomínio de lesão renal
– Formas:
• Típica: associada a lesão renal muitas vezes por verotoxina da E.coli ou por Shigella
• Atípica: associada a alterações do complemento
– Com ADAMTS13 normal

– Clínica: lesão renal, podendo ser precedida de diarreia e epilepsia
– Tratamento: é emergência hematológica
• Diálise. Na SHU atípica está indicado o Eculizumab (inibe ativação do complemento)
Distúrbios da Função Plaquetar

• Suspeitar se hemorragia cutânea ou mucosa apesar de contagem plaquetar
normal e normais níveis de FvW
• Distúrbios da função plaquetar:

– Hereditários
• Trombastenia de Glanzmann
• Síndrome de Bernar-Soulier
• “Storage Pool Disorders”
– Adquiridos
• Fármacos antiplaquetares
• Hiperglobulinemia
• Síndromas Mielodisplásicos e Neoplasias Mieloproliferativas
• Urémia
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Diagnóstico de distúrbios plaquetares
• Hemograma e esfregaço de sangue periférico

– Se trombocitopenia:
• Fazer estudo medular: excluir defeito de produção plaquetar, mielodisplasia e infiltração
• Estudo da coagulação: excluir DIC
• Excluir outras causas: LES, HIV
– Se contagem plaquetar normal

• Estudos de agregação plaquetar
• Estudos de medição de nucleótidos plaquetares
• Estudo de FVIII e FvW
Diagnóstico de distúrbios plaquetares
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Trombomiméticos
• São fármacos que aumentam a produção de plaquetas por ativação do

recetor de Trombopoetina nos megacariócitos
• Fármacos:
– Romiplostim: sc, semanal
– Eltrombopag: oral, diário
• Utilização:
– PTI
– Em estudos noutras patologias: pós-QT, SMD, Anemia Aplásica
• Efeitos adversos mais relevantes:

– Toxicidade hepática
– Risco de aumento de reticulina medular e fibrose – reversível após parar o fármaco
Trombomiméticos
Resposta ao Eltrombopag na PTI
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Bibliografia
Edição, 2015
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Defeitos da coagulação

2017-12-19, UAlg, MICF
Hemorragia anormal
• Causas de hemorragia excessiva:
– Distúrbios vasculares
– Trombocitopenia
– Defeito da função plaquetar
– Defeitos da coagulação
• Padrão de hemorragia:
– Hemorragia das membranas
mucosas e pele (cutâneo-mucosa):
distúrbios vasculares e plaquetares
– Hemorragia das articulações e
tecidos moles: defeitos da coagulação
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Hemorragia anormal
Escala OMS de
avaliação de
hemorragia
Defeitos da Coagulação
Defeitos da coagulação
• Defeitos hereditários da coagulação (mais raros)
– Hemofilia A
– Hemofilia B
– Doença de von Willebrand
– Défices hereditários de outros fatores da coagulação
• Defeitos adquiridos da coagulação (mais frequentes)
– Deficiência de Vitamina K
– Coagulação Intravascular Disseminada
– Inibidores da coagulação
– Síndroma de Transfusão Massiva
– Outros defeitos adquiridos da coagulação
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Hemofilia A
• É uma doença hemorrágica por défice
do FVIII da coagulação
• É o mais frequente défice hereditário
de fatores da coagulação, com
prevalência 30-100 / 1’000’000
habitantes
• Hereditariedade recessiva ligada ao X
• 1/3 dos doentes surge por mutação
de novo
• Os primeiros doentes foram tratados

com hemoderivados e foram
infetados por vírus
– HIV/SIDA, HBV, HCV
Hemofilia A
Genética
• O gene do FVIII (F8) está localizado no braço longo do cromossoma X
• O gene F8 é muito grande, sendo constituído por 26 exões
• Patogenia: alteração no F8 que resulta na diminuição ou ausência de FVIII
plasmático com atividade coagulante
• Defeito genético:
– ~50% com mutação missense, frameshift ou deleções no gene F8
– Característica inversão “flip-tip” do gene F8 – associa forma severa de Hemofilia A
– Outras alterações genéticas
FVIII
• Regiões constituintes:
– Região triplicada A1A2A3
– Região B: muito glicosilada, é removida pela Trombina aquando da ativação do FVIII
– Região duplicada C1C2
• Síntese: células sinusoidais hepáticas e células endoteliais por todo o corpo
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Hemofilia A
Inversão “flip-tip” do gene F8
Hemofilia A
Clínica
• A gravidade das hemorragias depende do
nível de atividade plasmática do FVIII
– <1%: hemofilia severa – hemorragia espontânea, com
artropatia se não tratada
– 1-5%: hemofilia moderada – hemorragia após
traumatismo ligeiro, ocasionais hemorragias espontâneas,
artropatia infrequente
– >5%: hemofilia ligeira – hemorragia após traumatismo
importante, artropatia improvável
• Hemorragias articulares e dos tecidos moles
– Hemorragias prolongadas após cirurgias,
circuncisão ou extração dentária
– Hematúria, perdas digestivas
– Pode ter hemorragia intramucosa
– Pseudotumores hemofílicos (hematomas encapsulados)
– Severo: hemartroses dolorosas recorrentes com artropatia
hemofílica, hematomas musculares, hemorragia intracerebral
espontânea
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Hemofilia A
Hemartrose aguda (joelho dir) Artropatia hemofílica
Hemofilia A
Hematomas musculares
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Hemofilia A
Artropatia hemofílica
• Rx dos joelhos
Hemofilia A
Laboratório
• Hemograma: normal contagem plaquetar, sem alterações
• APTT prolongado
• PT normal
• Diminuição do FVIII plasmático
• Teste de mistura: exclui presença de inibidores de fatores da coagulação
• Testes de função plaquetar normais
• Estudo do gene F8: caracterização da mutação presente
Estudo de portadora
• Após identificação de Hemofilia A num elemento da família, deve ser feita a
pesquisa da mutação noutros familiares:
– Outros homens com história hemorrágica sugestiva
– Mulheres com risco de serem portadoras assintomáticas
– Diagnóstico pré-natal: em biópsia de vilosidades coriónicas às 8-10 semanas de gestação
• Métodos: doseamento de FVIII, estudo genético do gene F8
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Hemofilia A
Tratamento
• Seguimento em centros especializados por equipas multidisciplinares:
– Substituição do FVIII:
• Produtos hemoderivados (vírus inativados), FVIII recombinante (rFVIII): na hemorragia aguda (terapêutica on demand)
• DDAVP (Desmopressina): em alguns hemofílicos ligeiros faz subir o FVIII transitoriamente
– Medidas de suporte gerais: repouso, compressão local, aplicações de frio, antifibrinolíticos, prevenção de traumatismos
• Profilaxia
– Objetivo: manter FVIII plasmático mínimo >1%  evitar hemorragias espontâneas ou graves
– Iniciar administração de FVIII regularmente (2/2 dias ou 3 vezes por semana) antes de apresentar
artropatia ou hemorragias significativas
• Atualmente é a opção mais utilizada, pois clinicamente é superior à terapêutica on demand
– Em geral inicia-se na infância, antes dos 2 anos, quando as crianças começam a gatinhar/andar
• Terapia génica
– Objetivo: manter FVIII (ou FIX) plasmático basal >1%, para diminuir a morbilidade e mortalidade
– Em estudo com vetores virais (retrovírus, adenovírus), com resultados promissores aos 2 anos
• Transplante hepático: cura a Hemofilia A
• Inibidores: são anticorpos contra o FVIII administrado,
surgem em 30-40% dos hemofílicos
– Tratamento: Imunossupressão, Imunotolerância, uso de agentes de bypass (FEIBA, rFVIIa)
Hemofilia B (Doença de Christmas)
• É uma doença hemorrágica por défice do FIX da coagulação

• Com hereditariedade recessiva ligada ao X
• A prevalência é de 6-20 / 1’000’000 habitantes
• Patogenia: mutação no gene do FIX (F9) que resulta na diminuição ou ausência de FIX
plasmático com atividade coagulante
• Clínica: indistinguível da Hemofilia A
• Diagnóstico: como na Hemofilia A, excepto ser o FIX que está diminuído e ser o gene F9 a ter
a mutação
• Tratamento: semelhante à Hemofilia A, mas com hemoderivados ou FIX recombinante

– Terapia génica também está em estudo como na Hemofilia A
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Doença de von Willebrand (DvW)

• É uma doença hemorrágica por diminuição do nível ou atividade do FvW
• É o distúrbio hemorrágico hereditário mais frequente
– Prevalência de ~1% da população, mas as formas clinicamente significativas são mais raras
~125 / 1’000’000 habitantes
– Tipo 1 60-80%, Tipo 2 15-30% e Tipo 3 5-10%
• Hereditariedade: autossómica dominante (maioria) ou recessiva (no tipo 3 e alguns do tipo 1 e 2)
• Patogenia: mutações, maioritariamente missense, do gene do FvW, que resulta na

diminuição do nível de FvW ou numa proteína anormal com atividade diminuída
• FvW
– Proteína de 600 kDa que depois forma múltimeros de alto peso molecular no sangue
– Semi-vida plasmática ~16h
– Síntese: células endoteliais, megacariócitos
– Funções: promove a adesão das plaquetas ao subendotélio; transporte de FVIII (protege o FVIII da destruição precoce)
– É proteína de fase aguda, aumenta com: lesão, inflamação, neoplasia e gravidez
Doença de von Willebrand

• Tipos de DvW:
– 1: défice quantitativo parcial
– 2: défice qualitativo, vários subtipos
– 3: défice quantitativo completo
• Clínica:
– Hemorragia cutâneo-mucosa (epistáxis,
menorragias…)
– Hemorragia cutânea excessiva ou pós-
cirurgia
– Formas severas de DvW: podem surgir hemartroses
e hematomas musculares
• A gravidade da hemorragia varia com:

– Tipo de mutação do gene FvW
– Efeito genético epistático (varia qual o alelo inibido)
– Grupo AB0
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Doença de von Willebrand (DvW)

• Laboratório
– Hemograma com plaquetas normais, excepto no subtipo 2B onde há trombocitopenia
– APTT prolongado, PT normal
– FVIII pode estar reduzido
– FvW diminuído
– Provas de função plaquetar alteradas
• PFA-100 é anormal
• Agregação plaquetar diminuída com Ristocetina
– Estudo de multímeros de FvW: útil para distinguir alguns subtipos de DvW
• Tratamento
– Medidas locais: repouso, compressão local, aplicação de frio, antifibrinolíticos (sistémico e/ou local)
– DDAVP: útil no tipo 1, provoca a libertação de FvW dos depósitos nas células endoteliais
– Concentrados de FvW de elevada pureza: utilizam-se concentrados de FVIII/FvW, produtos de FvW
recombinante ainda estão em ensaios clínicos
Defeitos hereditários da coagulação
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Defeitos Adquiridos da Coagulação
Coagulação Intravascular Disseminada

Coagulação Intravascular Disseminada (DIC)
• É distúrbio da coagulação caracterizado pela
ativação sistémica desregulada da coagulação,
com deposição intravascular de fibrina e
formação de microtrombos, com consumo de
plaquetas e fatores de coagulação
• Provocada por condições que cursam com:
– Libertação de material procoagulante na circulação ou
– Lesão endotelial generalizada ou
– Agregação plaquetar
• Cursa com:
– Hemorragia, mas 5% podem ter trombose (gangrena…)
– Pode ter forma aguda (síndrome hemorrágico ou trombótico
fulminante com/sem disfunção de órgão) ou crónica (menos severo)
• Causas: sépsis, cancro, complicações da gravidez,

hipersensibilidade, cirurgia, trauma, anomalias vasculares, etc
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14/01/2018

Patogenia
• Existe aumento da atividade da Trombina na circulação, de tal forma que
ultrapassa a normal capacidade da sua remoção pelos anticoagulantes
naturais, que ocorre por:
– Aumento da libertação de TF (Fator Tecidular) na circulação por lesão tecidular
• Causas de entrada na circulação de material procoagulante: Trauma severo, embolismo por líquido
amniótico, separação prematura da placenta, adenocarcinomas secretores de mucina, Leucemia Promielocítica Aguda,
Doença hepática, Malaria severa por P. falciparum, reação transfusional hemolítica e algumas mordeduras de cobras
– Aumento da libertação de TF pelos monócitos e células endoteliais em resposta a

citocinas inflamatórias (IL-1, TNF, Endotoxinas…)
• Causas que cursam com lesão endotelial e exposição ao colagénio: Endotoxinas, septicémia por
Gram-negativos ou meningococos, aborto séptico
– A Trombina intravascular provoca agregação plaquetar generalizada nos vasos

• Formas: aguda (exposição massiva ao TF), subaguda e crónica (exposição crónica e compensada ao TF)
• Outros fatores que contribuem para a discrasia da coagulação
– A libertação de monómeros de fibrina circulante interfere com a polimerização da fibrina
– A ação da Trombina e da Plasmina levam a uma depleção do Fibrinogénio
– A trombocitopenia resultante da agregação plaquetar generalizada contribui para a hemorragia
Patogenia
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Clínica
• Hemorragia:
– De predomínio nos locais de venopunção
– Pode haver hemorragia generalizada: trato gastrointestinal, orofaringe, pulmões, trato
urogenital e hemorragia vaginal em contexto obstétrico
• Trombose em 5% dos casos: lesões cutâneas, falência renal, gangrena dos
dedos e isquémia cerebral
• As formas subaguda ou crónica podem ocorrer nos adenocacinomas
secretores de mucina, podendo passar clinicamente despercebidas
Laboratório
• Hemograma e esfregaço: trombocitopenia, eritrócitos fragmentados (microangiopatia)
• Fibrinogénio diminuído
• TT, PT e APTT prolongados
• Aumento de produtos de degradação de fibrina: D-Dímeros
Púrpura
Gangrena periférica
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Tratamento:
• A DIC aguda é emergência hematológica
• Tratar a causa subjacente
• Se predomínio de manifestações hemorrágicas:
– Plasma Fresco Congelado (PFC)
– Concentrados de plaquetas
– Crioprecipitado ou concentrados de Fibrinogénio
– Pode ser necessária transfusão de concentrados de eritrócitos
– Não indicado usar inibidores da fibrinólise por risco de formação de trombos nos órgãos
• Se predomínio de manifestações trombóticas:

– Heparina
– Antiagregantes plaquetares
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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Trombose: patogenia e
diagnóstico

2017-12-19, UAlg, MICF
Introdução
Trombo
• É massa sólida formada na circulação a partir dos constituintes do sangue. A
estrutura básica inclui plaquetas e fibrina
• Significado clínico: isquémia tecidular pela obstrução vascular local ou embolização distal
Trombose
• É a formação de trombos
• Tipos de trombose: arterial, venosa
• O risco de trombose aumenta com a idade e outros fatores de risco
• Exemplos: Enfarte do miocárdio (EAM), Doença cerebrovascular, Doença Arterial Periférica,
Trombose Venosa Profunda (TVP), Embolismo Pulmonar (TEP)
Trombofilia
• Doenças da coagulação, hereditárias ou adquiridas, que predispõem para a
trombose
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14/01/2018
Trombose Arterial
Patogenia
• A aterosclerose da parede arterial,
rotura da placa e lesão endotelial
expõe o sangue ao colagénio do
subendotélio e TF, iniciando a
adesão e agregação plaquetar e
formação do trombo
• Para além da obstrução local pelo
trombo, o trombo pode libertar-se
total ou parcialmente e obstruir
artérias distais (êmbolo)
– Ex: trombos das artérias carótidas podem
provocar trombose cerebral (AVC) e acidente
isquémico transitório; trombos nas cavidades
cardíacas podem provocar êmbolos e enfartes
sistémicos
Trombose Arterial
Fatores de risco clínico:
• Os fatores de risco de trombose
arterial estão relacionados com a
aterosclerose (tabela)
• Com bases nestes fatores foram
criados perfis de risco que permitem
o rastreio pré-sintomático de
pessoas, levando-as a adotar
cuidados e estilos de vida mais
saudáveis
– Ex: Perfil de risco de trombose da
artéria coronária, inclui os seguintes
fatores de risco:
• Sexo, idade, HTA, Hipercolesterolémia,
intolerância à glicose, tabaco e
alterações do ECG
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Trombose Venosa
Patogenia
• Fatores de risco para trombose (Tríade de
Virchow)
– Alterações hemodinâmicas: estase, turbulência
– Hipercoagulabilidade do sangue
– Lesão da parede do vaso
• Para a trombose venosa os fatores mais

importantes são a hipercoagulabilidade
sistémica e a estase, sendo a lesão da
parede do vaso mais importante na
trombose arterial
– A estase permite completar a coagulação do
sangue no local de iniciação do trombo, evitando a
diluição e dispersão dos fatores de iniciação da
coagulação
• Fatores de risco de trombose venosa:

hereditários e adquiridos (tabela)
Doenças hereditárias da coagulação

• A prevalência de doenças hereditárias associadas a trombose é superior às
doenças hereditárias associadas a hemorragia
• Cerca de 1/3 dos doentes com Trombose Venosa Profunda (TVP) ou
Embolismo Pulmonar (TEP) tem um fator de risco de trombose hereditário
• Interação genética-ambiente:
– Muitas tromboses venosas que ocorrem em doentes com fatores de risco hereditários
estão associadas à presença simultânea de fatores de risco adquiridos
– Os fatores de risco hereditários só explicam parcialmente a trombose
• O teste de fatores de risco hereditários tem utilidade clínica limitada

– Uma pesquisa positiva de fatores hereditários raramente permite prever um elevado risco
de recorrência de trombose comparando com doentes com estudo negativo
– A história de TVP espontânea de familiares próximos aumenta o risco individual de TVP
mesmo sem fatores de risco hereditários identificáveis
– O estudo de fatores de risco de trombose hereditários pode ajudar na decisão em famílias
com tendência para trombose
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Doenças hereditárias da coagulação

Principais fatores de risco hereditários:
• Fator V de Leiden
– É a causa mais comum de trombose venosa hereditária
– Patogenia: a mutação do gene do FV provoca uma
resistência do FV à inativação pela PC ativada (é inibidor)
– Prevalência de 3-7% dos alelos do FV em caucasianos
– Está presente em 20-40% das tromboses venosas
– Risco de trombose: 5-8 vezes superior se heterozigotia,
30-140 vezes superior se homozigotia para FV Leiden
• Défice de Antitrombina (AT): raro, risco de trombose arterial e venosa
• Défice de Proteína C (PC): raro, tendência para necrose cutânea
• Défice de Proteína S (PS): raro, tendência para necrose cutânea
• Mutação Protrombina G20210A: comum, prevalência do alelo na população é 2-3%
• Hiperhomocisteinémia: causa genética ou adquirida (ácido fólico…), trombose arterial e venosa
• Defeitos do Fibrinogénio: raros, mais frequentemente associados a hemorragia
• Grupo sanguíneo AB0: grupo não-0 tem níveis de FVIII e FvW mais elevados
Doenças adquiridas da coagulação

• Síndroma anti-fosfolipídico (SAF):
– Trombose arterial ou venosa e/ou abortos de
repetição associado à presença de anticorpos
anti-fosfolípidos
– Presença de anticorpos anti-fosfolípido: anti-
cardiolipina e anti-β2 GPI-1; que prolongam o
APTT e não corrigem com o teste de mistura.
Ao contrário do que o nome indica, estão
associados a trombose e não a hemorragia
– Se trombose está indicada anticoagulação. Na gravidez utiliza-se heparina e aspirina
• Trombose venosa pós-operatória: mais frequente em obesos e idosos
• Trombose adquirida no hospital: ocorre até 90 dias após alta, implica profilaxia hospitalar
• Imobilidade e estase venosa: na insuficiência cardíaca congestiva, EAM, veias varicosas, anestesia
• Neoplasia: os tumores produzem TF e fatores procoagulantes
• Inflamação: aumenta procoagulantes e diminui anticoagulantes
• Trombose venosa superficial: aumenta o risco de TVP
• Doenças hematológicas: N. Mieloproliferativas JAK2V617F+, Hemoglobinúria Paroxística Noturna
• Terapêutica com estrogénios: aumenta fatores II, VII, VIII, IX e X; diminui AT e TPA
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14/01/2018
Investigação da Trombofilia
• A duração da anticoagulação (ad eternum ou período limitado) tem em conta:
– Se o primeiro episódio de trombose venosa foi provocado ou não
– História familiar de trombose ou alterações obstétricas
– Fatores de risco hereditários
– Outros fatores de risco adquiridos
– Risco de hemorragia associado à anticoagulação
• Por rotina não está indicado o estudo de trombofilia hereditária a todos os

doentes com tromboembolismo venoso
• Indicações para estudo de trombofilia:

– Episódios recorrentes de tromboembolismo
– Tromboembolismo em jovens (<40 anos)
– História familiar de trombose
– Trombose muito extensa ou em local atípico
Investigação da Trombofilia
• Hemograma e Velocidade de Sedimentação: avaliar aumento de hematócrito,
plaquetas, leucócitos, fibrinogénio e globulinas
• Esfregaço de sangue periférico: pode sugerir Neoplasia Mieloproliferativa, esfregaço
leucoeritroblástico sugere neoplasia
• Proteinograma eletroforético sérico: para avaliar globulinas e paraproteinémia
• PT e APTT: APTT encurtado pode sugerir fatores de coagulação ativados (fase inicial da DIC…),
APTT prolongado não corrigido com teste de mistura sugere inibidores
• Anticoagulante Lúpico: anti-cardiolipina e anti-β2 GPI-1
• TT e Tempo de reptilase: se prolongado sugere fibrinogénio anormal
• Doseamento de Fibrinogénio
• Doseamento de anticoagulantes: AT, PC, PS
• Doseamento de Homocisteína sérica
• Estudo genético: FV Leiden, PRT G20210A
• Estudo genético: JAK2V617F (e outras) se trombose da veia porta ou esplénica
• Estudo de CD59 e CD55 (citometria de fluxo): excluir Hemoglobinúria Paroxística Noturna
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14/01/2018
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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14/01/2018
Trombose: tratamento

2017-12-19, UAlg, MICF
Fármacos anticoagulantes
• Os anticoagulantes são usados no tratamento da doença tromboembólica
venosa
• A sua utilidade é pouco clara no tratamento da trombose arterial
• Os anticoagulantes variam com a via de administração e modo de ação:
– oral/parentérico, ação direta/indireta
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14/01/2018
Fármacos anticoagulantes
Locais de ação dos anticoagulantes
Anticoagulantes parentéricos indiretos

Fármacos
• Heparina não fracionada (HNF)
– Potencia a atividade anticoagulante irreversível da AT
sobre a Trombina (IIa) e fatores IXa, Xa, XIa e XIIa
– Diminuição da função plaquetar
– Semi-vida curta
• Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)
– Maior atividade anticoagulante anti-Xa e menor anti-IIa
– Menor interação com plaquetas  menos hemorragia
– Maior semi-vida
– Menor risco de osteoporose
– Menor risco de Trombocitopenia induzida por heparina
• Fondaparinux
– É um pentasacárido sintético
– Atividade específica indireta anti-Xa
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14/01/2018
Heparinas
Comparação entre HNF e HBPM
Heparinas
Indicações e monitorização
• HNF
– Usada em infusão intravenosa contínua
– Monitorização: manter APTT 1,5 a 2,5 vezes o limite superior da normalidade (LSN)
– Indicações: situações onde possa ser necessário fazer rápida reversão da anticoagulação com protamina
(cirurgias, gravidez),
síndrome coronário agudo, cirurgias de bypass cardiopulmonar, manutenção de cateteres,
alguns casos de DIC (se manifestações vaso-oclusivas)
• HBPM
– Usada em 1 ou 2 administrações subcutâneas por dia
– Monitorização: não necessária, mas pode ser determinada a atividade pico anti-Xa 4h após administração
– Indicações: Tratamento de TVP e TEP, síndrome coronário agudo (angina instável). Profilaxia de trombose
venosa. É tratamento de eleição nos doentes com cancro e nas grávidas que necessitam anticoagulação (não
atravessa placenta)
• Fondaparinux
– Monitorização: não necessária, pode ser determinada a atividade anti-Xa em obesos, insuficiência renal e crianças
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14/01/2018
Heparinas
Hemorragia durante a toma de heparina
• Hemorragia: por anticoagulação prolongada ou pelo efeito antiplaquetar
• Tratamento: parar a HNF (semi-vida 1h) e/ou administrar sulfato de protamina (inativação imediata)
Osteoporose
• Ocorre no tratamento prolongado (>2 meses) com Heparina (predomínio com HNF)
• Patogenia: desconhecida, mas sabe-se que a heparina complexa minerais dos ossos
Trombocitopenia induzida pela heparina (HIT)

• Surge trombocitopenia pelo uso de heparina, mais frequente com HNF que HBPM
• Tipos:
– Tipo 1: ligeira trombocitopenia nas primeiras 24h de uso da heparina, associada a agregados plaquetares,
sem significado clínico
– Tipo 2: ocorre em 5% dos doentes sob HNF e associa trombose
• Surge ≥5 dias após exposição à heparina, com diminuição das plaquetas em >50%
• Patogenia: ligação da heparina ao Fator Plaquetar 4 (PF4), seguido da formação de anticorpo contra o
complexo heparina-PF4, terminando com ativação plaquetar, trombocitopenia e trombose
• Tratamento: parar a heparina. Iniciar Argatroban ou Fondaparinux
Heparinas
Trombocitopenia induzida pela heparina
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14/01/2018
Anticoagulantes parentéricos diretos
• Bivalirudina
– Inibidor direto da trombina
– Utilizada em alternativa à heparina nas intervenções coronárias
percutâneas
• Argatroban
– Inibidor direto da trombina
– Usado por infusão intravenosa contínua
– Indicado na Trombocitopenia induzida por Heparina
Anticoagulantes orais
• Anticoagulantes orais (AO) indiretos

– Varfarina
• Anticoagulantes orais (AO) diretos

– Dabigatran
– Rivaroxaban
– Apixaban
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14/01/2018
Anticoagulantes orais indiretos

Varfarina
• É derivado cumarínico, é antagonista da vitamina K
• Provoca diminuição dos fatores vitamina K-dependentes: FII, FVII, FIX e FX
– Após a toma de Varfarina o FVII reduz rapidamente em 24h, enquanto o FII (Protrombina) se
reduz a 50% após 3 dias por ter semi-vida maior, assim só ao 3º dia é que está anticoagulado
• É teratogénico (contraindicado na gravidez), é seguro na insuficiência renal

• Dose:
– Iniciar com 5mg/dia, durante 3 dias, depois ajustar a dose de acordo com o INR
– A dose habitual de manutenção é de 3-9mg/dia, mas há grandes variações individuais da dose
– Recomenda-se uma dose menor nos idosos e na doença hepática
• Indicações:
– Terapêutica e profilaxia de doenças tromboembólicas: TVP e TEP
– Profilaxia do tromboembolismo na fibrilhação auricular e plastias valvulares
• Antídoto:
– Vitamina K
– Plasma Fresco Congelado (PFC) ou Concentrado de Complexo Protrombínico (CCP)
Varfarina
• Necessita monitorização regular do INR
• INR-alvo :
– 2,0-3,0: TVP, TEP, Fibrilhação auricular, Trombofilia
hereditária sintomática, outras patologias cardíacas
– 2,5-3,0: TVP recorrente sob Varfarina, próteses
valvulares mecânicas, alguns casos de Síndroma
Antifosfolipídico
• Duração da anticoagulação
– 3 meses: TVP não extensa com desencadeante
adquirido
– 3-6 meses: TVP, TEP e próteses valvulares
– 6 meses: TVP não provocada ou com fator de risco minor, TVP extensa, D-Dímeros mantêm-se elevados
aos 3 meses
– Longo prazo: Trombose venosa recorrente, complicações embólicas de doença cardíaca reumática,
Fibrilhação Auricular, próteses valvulares, enxertos arteriais, alguns doentes com Síndroma Antifosfolipídico,
TVP não provocada em local atípico ou muito extensa. Défices severos de PC, PS e AT, ou FV Leiden ou
PRT20210 em homozigotia, ou heterozigotia composta FV Leiden e PRT20210
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14/01/2018
Varfarina
Interações medicamentosas
• Ligação da varfarina à albumina ~97%
• É a fração livre (~3%) que é ativa
• A varfarina tem metabolismo hepático
• A Varfarina tem muitas interações

medicamentosas
• Fármacos que interferem com a varfarina:
– Alteram ligação da varfarina à albumina
– Alteram a excreção da varfarina
– Diminuem a absorção da vitamina K
Anticoagulantes orais diretos (DOAC)

• Os DOAC trouxeram melhorias em relação aos antagonistas da vitamina K,
tendo-se tornado melhores alternativas para muitos doentes
• DOAC
– Inibidor da Trombina (IIa): Dabigatran
– Inibidor de Fator Xa: Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
• Principais vantagens dos DOAC sobre a Varfarina
– Resposta previsível em relação à dose administrada
– Não é necessária monitorização
– Reduzida necessidade de ajuste de dose
– Sem interações com alimentos
– Poucas interações medicamentosas
– Menor risco de hemorragias major
• Principais desvantagens dos DOAC sobre a Varfarina
– Menor duração de ação, necessidade de mais tomas diárias (menor compliance)
– Necessidade de ajuste à função renal, contraindicados na falência renal terminal
– Não disponível antídoto para a maioria dos DOAC
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14/01/2018
Comparação dos DOAC com a varfarina
Vantagens e desvantagens dos DOAC em relação à varfarina
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14/01/2018
Anticoagulantes orais diretos (DOAC)

Inibidor da Trombina (IIa):
• Fármacos: Dabigatran
• Indicação: prevenção de embolismo cerebral e sistémico na fibrilhação auricular não valvular
• Monitorização: não necessária, pode ser feita com TT (Tempo de Trombina) e atividade anti-IIa
• Antídoto: Idarucizumab (não disponível)
Inibidores de Fator Xa:

• Fármacos: Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
• Indicações:
– Prevenção de embolismo cerebral e sistémico na fibrilhação auricular não valvular
– Tratamento e prevenção de TVP e TEP
• Monitorização: não necessária, pode ser feita com a atividade anti-Xa. O PT não é fidedigno
• Antídoto: sem antídoto, mas pode ser utilizado Concentrado de Complexo Protrombínico
Agentes Fibrinolíticos
• Os fibrinolíticos são utilizados para lisar trombos recentes (<24h)
• Fármacos: Estreptoquinase, Alteplase (é TPA recombinante - rTPA)
• Indicações:
– Uso sistémico: enfarte agudo do miocárdio (EAM),
TEP massivo, AVC isquémico agudo
– Uso local: oclusão arterial periférica aguda
• Eficácia:
– Mais eficaz nas primeiras 6h após início
da trombose, mas é eficaz até às 24h
– Utiliza-se em combinação com a aspirina
– Os TPA recombinantes (Alteplase) têm
maior afinidade para a fibrina, permitindo
maior eficácia na lise do trombo e com
menos ativação sistémica da fibrinólise
• Existem contraindicações ao seu uso, relacionadas com o risco hemorrágico
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14/01/2018
Fármacos Antiplaquetares
• Os fármacos antiplaquetares (antiagregantes plaquetares) são utilizados na
prevenção e tratamento da trombose arterial
• A aspirina (Ácido Acetilsalicílico - AAS) é a mais conhecida; é utilizada
principalmente na prevenção secundária da doença vascular arterial
• Fármacos:
– Inibidores da ciclooxigenase:
• AAS, Triflusal
– Moduladores do cAMP plaquetar:
• Moduladores das ciclases: Prostaciclinas
• Inibidor das fosfodiesterases: Dipiridamol
– Inibidores do tromboxano:
• Terutroban
– Antagonistas do recetor de ADP (P2Y12):
• Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel, Elinogrel, Ticagrelor, Cangrelor
– Antagonistas de GPIIb/IIIa:
• Abciximab, Tirofiban, Lamifiban, Eptifibatide
– Antagonistas do recetor da trombina:
• Vorapaxar, Atopaxar
Local de ação dos fármacos antiplaquetares
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14/01/2018
• Aspirina (ácido acetilsalicílico)
– Faz a inibição irreversível da ciclooxigenase, reduzindo a produção de Tromboxano A2
– Utilização:
• Baixa dose (75-100mg/dia): prevenção secundária da doença vascular arterial (coronária e cerebrovascular)
• Em associação com clopidogrel durante 1 ano: após colocação de stent ou angioplastia
• Prevenção de trombose na trombocitose (Neoplasias Mieloproliferativas e outras causas)
– Risco de hemorragia gastrointestinal
– Contraindicações: hemorragia gastrointestinal, genitourinária ou da retina, úlcera péptica, hemofilia e HTA incontrolável
• Dipiridamol
– É inibidor das fosfodiesterases, aumentando o cAMP e diminuindo a sensibilidade das
plaquetas a estímulos de ativação plaquetar
– Reduz complicações tromboembólicas em doentes com próteses valvulares e melhora os
resultados de cirurgias de bypass coronário
• Antagonistas do recetor de ADP
– Inibem a agregação plaquetar dependente de ADP
– Clopidogrel: necessita ativação no citocromo P450. Utiliza-se também na alergia/intolerância à AAS
– Prasugrel: mais eficaz, mas com maior risco hemorrágico que o Clopidogrel
– Ticagrelor: não necessita ativação hepática. Necessita de mais tomas diárias (2 /dia)
• Antagonistas de GPIIb/IIIa
– São anticorpos monoclonais que inibem o recetor plaquetar GPIIb/IIIa
– Fármacos: Abciximab, Tirofiban, Lamifiban, Eptifibatide
– Via de administração: intravenosa
– Utilização: são utilizados em conjunto com Heparina, AAS e Clopidogrel na prevenção de complicações
isquémicas em doentes de alto risco submetidos a angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA)
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14/01/2018
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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14/01/2018
Transfusão sanguínea

2017-12-20, UAlg, MICF
Introdução
• Consiste na transferência “segura” de componentes do sangue entre um
dador e um recetor
• Implica:
– Dádiva de sangue: seleção do dador, dádiva de sangue
– Processamento do sangue: processamento, armazenamento, controlo de qualidade,
produtos de componentes do sangue e hemoderivados
– Tipagem sanguínea: grupo sanguíneo, pesquisa de anticorpos
– Provas de compatibilidade
– Transfusão de sanguínea: transfusão, monitorizar complicações
– Rastreabilidade
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14/01/2018
Dádiva de sangue
• A dádiva de sangue é voluntária
• Precedida de entrevista com o dador:
– Avaliar critérios de seleção
– Avaliar critérios de exclusão
• Colheita de sangue para análises e dádiva
• Apenas após posterior avaliação das análises é que
os componentes do sangue serão disponibilizados
para administração aos doentes
Grupos sanguíneos
• Existem cerca de 400 grupos sanguíneos descritos
• Importância:
– Os indivíduos sem determinado grupo sanguíneo (é um antigénio) podem formar
anticorpos (Ac) contra esse antigénio (Ag) e ser causa de reação transfusional
• Os principais grupos sanguíneos com significado clínico são o AB0 e Rh
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14/01/2018
Grupos sanguíneos
Anticorpos para grupos sanguíneos

• Podem ocorrer naturalmente:
– AB0 (anti-A e -B): são IgM que reagem a frio (4ºC) mas ainda são reativos a 37ºC – Ac a frio
• Podem ocorrer após exposição: transfusões, passagem transplacentar na gravidez
– Em geral são IgG, podem ser IgM na fase inicial da exposição aos Ag
– Os Ac reagem otimamente a quente (37ºC) – Ac a quente
– Apenas os Ac IgG podem atravessar a placenta
Grupos sanguíneos
Sistema AB0
• Os antigénios AB0 são definidos pela enzima glicosiltransferase, que é
responsável por adicionar um carbohidrato variável à substância H
(glicoproteína ou glicolípido com uma 1-frutose terminal) na membrana dos eritrócitos
– O gene que codifica esta enzima tem 3 alelos major:
• A: cataliza a adição de uma N-Acetil galactosamina
• B: cataliza a adição de uma d-galactose
• 0: alelo não funcional, a substância H não é alterada
– Existem 4 fenótipos: grupos A, B, AB e 0
• O alelo A tem 2 variantes:
– A1: reação forte com Ac anti-A
– A2: reação fraca com Ac anti-A
• Um doente A2B pode ser incorretamente tipado como grupo B
• Os Ag A, B e H estão presentes na maioria das células do corpo, incluindo
leucócitos e plaquetas
• Em 80% das pessoas há secreção destes Ag: plasma, saliva, sémen e suor
• Ocorrem Ac IgM anti-A e/ou anti-B naturalmente
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14/01/2018
Grupos sanguíneos
Sistema AB0
Tipagem AB0
Grupos sanguíneos
Sistema Rh
• O locus Rh é constituído por 2 genes RhD e RhCE, que codificam as proteínas de
superfície que transportam os Ag: D, Cc e Ee
• O Ag D pode estar presente (D+) ou não (D-)
• Significado clínico:
– Anti-D: surge por exposição transfusional ou gravidez
É o mais importante: na reação transfusional e
na D. hemolítica do recém-nascido
– Anti-C, -c, -E e –e: ocasional reação
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14/01/2018
Grupos sanguíneos
Outros sistemas de grupos sanguíneos

• Têm menor importância clínica
– Infrequentes
– Raro terem significado clínico
• Grupos com Ac a ocorrer naturalmente, com pouco significado:

– P, Lewis, MN: habitualmente os Ac apenas reagem a frio, são detetados ocasionalmente
• Grupo Kell
– Infrequente, mas muito imunogénico
– Com significado clínico no doente politransfundido
Perigos da transfusão sanguínea alogénica
O principal risco é a infeção

• As principais medidas para evitar a
infeção são:
– Seleção do dador
– Cuidados na recolha de sangue
– Análises ao dador: incluem serologias
– Processamento do sangue:
• Leucodepleção
• Inativação de gérmens: vírus, outros
patogénios
• Monitorização de contaminação
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14/01/2018
Agentes infeciosos
transmitidos por
transfusão sanguínea

Infeções:
• Hepatites
– Se história de hepatite é recusada a dádiva 12 meses
– Se história de icterícia poderá ser aceite se marcadores HBV e HCV forem negativos
• HIV
– Transmissão por células ou plasma
– São excluídos da dádiva:
• Homens homossexuais, bissexuais, utilizadores de drogas intravenosas, prostitutas e seus parceiros sexuais
• Habitantes de áreas onde infeção HIV é comum: África sub-Sahariana e Sudeste asiático
• HTLV (Human T-Cell Leukemia Virus)
– HTLV-1: Vírus associado a Leucemia de células T do adulto e a Paraparesia espástica tropical
– HTLV-2: sem associação conhecida com doença
• CMV
– A infeção pós-transfusão é habitualmente subclínica, excepto nos indivíduos imunodeprimidos
– Imunodeprimidos
• População: bebés prematuros (<1500g), TPH, transplante de órgãos sólidos, Alemtuzumab, grávidas com feto em risco
• Risco: pneumonite, infeção potencialmente fatal
• Nesta população está indicada a transfusão de produtos sanguíneos CMV-negativos se o doente for CMV-negativo
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14/01/2018
Infeções (continuação):
• Outras infeções
– Sífilis: transmissão mais provável por Plaq (armazenadas à temperatura ambiente), o dador é testado
– Parasitas da malária: os parasitas são viáveis com o sangue armazenado a 4ºC. Nas áreas
endémicas os dadores fazem profilaxia, nas áreas não endémicas os dadores adiam dádiva no
período após viagem a áreas endémicas
– Doença de Chagas: é problema significativo na América Latina
– Infeções bacterianas: por bactérias comensais da pele, são mais frequentemente transmitidas
por Plaquetas armazenadas mais de 3 dias (armazenadas à temperatura ambiente)
• Priões
– O risco da nova variante de da Doença de Creutzfeld-Jacob (nvCJD) apenas é considerada uma
ameaça no Reino Unido
– É desconhecido o número de pessoas que possa estar infetada com esta doença
– Não existe teste de rastreio de priões
Técnicas serológicas na tipagem sanguínea

• As técnicas utilizadas para identificação do grupo
sanguíneo (tipagem) baseiam-se na aglutinação dos
eritrócitos (técnicas serológicas)
– Usadas em tubo, microplacas e microcolunas de gel
• Testes de Antiglobulina (Coombs):
– Utilizam globulina anti-humana (AHG) produzida em animais
contra: globulina humana, complemento ou Imunoglobulina
específica (IgG, IgA ou IgM)
– Quando a AHG é adicionada a eritrócitos ocorre aglutinação
se estes estiverem cobertos com Imunoglobulinas (Ig) ou
complemento (C3)
– Tipos de teste
• Teste de antiglobulina direto (TAD): deteta Ig ou complemento já ligados na
superfície dos eritrócitos in vivo
• Teste de antiglobulina indireto (TAI): deteta Ig ou complemento que se ligam
aos eritrócitos in vitro, após incubação com plasma do doente
– A aglutinação em salino permite detetar Ac IgM, a 4ºC e à
temperatura ambiente (Ac anti-A e -B)
– A adição de colóide ou o tratamento com enzimas
proteolíticas ou a utilização de meio LISS (Low Ionic Strength Saline)
aumenta a sensibilidade do TAI e permite detetar Ac IgG
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14/01/2018
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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14/01/2018
(continuação)

2017-12-21, UAlg, MICF
Provas de compatibilidade sanguínea

Procedimentos realizados para garantir a compatibilidade da transfusão
• Doente
– Determinação dos grupos AB0 e Rh
– Rastreio do plasma para a presença de Ac através do TAI realizado num painel de células 0
• Se estão presentes alo-Ac no plasma do doente será selecionado sangue sem o Ag específico
• Os Ac mais comuns são contra: Rh D, C, c, E, e e K
• Dador
– Avaliação inicial do sangue: grupo AB0, Rh, K e TAI
– Seleção de concentrado de eritrócito (CE) provavelmente compatível com o doente
• Provas de compatibilidade
– Permitem confirmar a compatibilidade entre as células do dador (CE) e plasma do doente
– Teste de células do dador contra plasma do doente, com deteção visual e, eventualmente, por
microscopia de aglutinação após mistura e incubação:
• Deteção de Ac IgM: salino a 37ºC
• Deteção de outros Ac, principalmente IgG: TAI, LISS e eritrócitos tratados enzimaticamente a 37ºC
• Se todas as provas dão compatível os CE são fornecidos para transfusão
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14/01/2018
Complicações da transfusão sanguínea

• Precoces
– Reação transfusional hemolítica imediata
– Síndromas hiper-hemolíticos
– Síndroma febril por Ac leucocitários
– Reação alérgica não hemolítica
– Contaminação bacteriana
– Sobrecarga circulatória pós-transfusional
– Lesão aguda pulmonar relacionada com a transfusão
– Púrpura pós-transfusional
–…
• Tardias
– Reação transfusional hemolítica tardia
– Transmissão de infeção
– Sobrecarga de ferro transfusional
– DECH associada a transfusão
–…

Reações transfusionais hemolíticas (Alo-Ac a quente)
• Precoces
– Por IgM ou IgG que associam ativação do complemento
• Associada a reação transfusional imediata com risco de vida
• Por hemólise intravascular massiva. Ex: AB0
– Por IgG sem ativação do complemento
• Em geral são menos severas, mas podem ter risco de vida
– Nos casos ligeiros a única manifestação pode ser anemia progressiva com/sem icterícia
• Por hemólise extravascular no SRE. Ex: Rh
• Tardias
– Nos casos em que o título de Ac pré-transfusão é tão baixo que não é detetável
nas provas de compatibilidade
• Pode haver reimunização após a transfusão de GV incompatíveis
• Ocorre rápido clearance dos eritrócitos transfundidos, podendo haver rápido surgimento de
anemia com ligeira icterícia
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14/01/2018

• Clínica de reações transfusionais hemolíticas major
– Fase de choque hemolítico
• Pode ocorrer rapidamente após transfusão de alguns mililitros de CE ou até 1-2h após
terminar a transfusão
• Apresentação: urticária, lombalgia, rubor facial, cefaleias, precordialgia, dispneia, vómitos,
arrepios de frio, febre e hipotensão arterial
• Sinais de hemólise: aumento de bilirrubinas e LDH, hemoglobinúria, reticulocitose e icterícia
• É comum haver leucocitose moderada (15-20x109/L)
• Pode ocorrer DIC
– Fase oligúrica (diminuição do débito urinário)

• Em alguns casos ocorre necrose tubular renal e insuficiência renal aguda (IRA), com oligúria
– Fase diurética
• Na fase após a oligúria, na recuperação da IRA, existe poliúria (aumento do débito urinário) com
consequente desequilíbrio hidro-eletrolítico

• Investigação de reações transfusionais imediatas
– Se durante a transfusão o doente apresentar sinais ou sintomas sugestivos de reação
transfusional severa, a transfusão deve ser interrompida imediatamente e iniciar
investigação sobre incompatibilidade de grupo e contaminação bacteriana
– Procedimentos:
• Confirmar identificação do doente e dos CE – é o erro mais frequente
• O CE em transfusão e amostras de sangue do doente pós-transfusão são enviados para o
Serviço de Sangue para estudo:
– Repetir o grupo do doente em amostras pré e pós-transfusão e no CE e repetir provas de compatibilidade
– Fazer TAD na amostra de sangue do doente pós-transfusão
– Pesquisar presença de hemoglobinemia no plasma
– Fazer estudo analítico para excluir DIC
– Fazer estudo analítico e culturas do doente para excluir infeção bacteriana
• Estudo da urina pós-transfusional do doente para excluir hemoglobinúria
• Controlo analítico regular às 6 e 24h após transfusão: hemograma, reticulócitos, bilirrubina,
LDH, hemoglobina livre e metemoglobinemia
• Se todo o estudo for negativo deve ser repetido 5-10 dias depois com pesquisa de Ac contra
eritrócitos e leuicócitos
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14/01/2018
• Tratamento de doentes com hemólise major

– O principal objetivo de início é manter a pressão arterial e a preservar a função renal
– Abordagem:
• Administração de fluidoterapia intravenosa, com/sem diurético (furosemida)
• Hidrocortisona 100mg e anti-histamínico – alivia o choque
• Se choque severo: adrenalina intravenosa 1:10’000
• Suporte transfusional, com novas provas de compatibilidade
• Se ocorrer insuficiência renal aguda pode ser necessária diálise

• Outras reações transfusionais
– Síndromas hiper-hemolíticos
• Alguns doentes, como na drepanocitose, hemolisam o sangue recebido apesar de
não terem alo-Ac
• Causa: a hemólise parece estar relacionada com a hiperatividade dos macrófagos do recetor
• Prevenção: administração de imunoglobulina humana e corticoterapia
– Síndroma febril por Ac leucocitários
• Relacionados com a presença de Ac contra HLA de leucócitos alogénicos, como
consequência da sensibilização por gravidez ou transfusão prévia
• Apresentação: arrepios de frio, febre e, em casos graves, infiltrados pulmonares
• Prevenção: realização da leucodepleção dos concentrados eritrocitários (CE)
– Reação alérgica não hemolítica
• Causa: hipersensibilidade a proteínas plasmáticas do dador
• Apresentação: urticária, febre e, em casos severos, dispneia, edema facial, arrepios de frio e choque
anafiláctico
• Tratamento: antihistamínicos, hidrocortisona e, eventualmente, adrenalina. Em transfusões futuras
pode ser necessário utilizar eritrócitos lavados (desprovidos de plasma do dador)
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14/01/2018

• Outras reações transfusionais (continuação)
– Contaminação bacteriana
• É muito raro, mas pode ser grave. Mais comum com Plaq (armazenadas a 20-24ºC)
• Causa: transfusão de componentes do sangue contaminados com bactérias
• Apresentação: febre, choque circulatório
– Sobrecarga circulatória pós-transfusional
• Apresentação: hipertensão arterial, dispneia, edemas
• Tratamento: trata-se como se fosse uma insuficiência cardíaca
• Prevenção: transfusão lenta, acompanhada de diurético
– Lesão aguda pulmonar relacionada com a transfusão (TRALI)
• Causa: transferência de Ac contra HLA de leucócitos alogénicos que provocam lesão endotelial e
epitelial pulmonar. Mais frequente em mulheres multíparas
• Apresentação: surgimento de infiltrados pulmonares com sintomatologia torácica de gravidade
variável, de início até 6h após a transfusão – dispneia, hipoxémia, hipotensão, febre e edema pulmonar
não cardiogénico
• Tratamento: terapêutica de suporte

• Outras reações transfusionais (continuação)
– Púrpura pós-transfusional
• Surgimento de trombocitopenia severa 7-10 dias após transfusão de Plaquetas ou
outro componente do sangue com presença de Plaq (em geral nos CE)
• Causa: presença de Alo-Ac anti-Plaquetares (HPA-Ia) no plasma do recetor, por exposição prévia
(gravidez ou transfusão prévia). Ocorre destruição das plaquetas do recetor e do dador (o Ac liga-se a ambas)
• Tratamento: em geral é manifestação auto-limitada sem necessidade de tratamento. Poderá

necessitar de imunoglobulina humana ou plasmaferese
– Transmissão de infeção
• Muito raro pelo estudo realizado previamente
• Em geral são infeções víricas: HBV, HCV, HIV, EBV, CMV, HTLV-1
– Sobrecarga de ferro transfusional
• Causa: múltiplas transfusões ao longo dos anos (200-250mg de Fe por CE transfundido), como na
talassemia major ou SMD, provocam sobrecarga de ferro no SRE com lesão de órgãos – miocárdio,
fígado, glândulas endócrinas, etc
• Tratamento: quelantes de ferro
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14/01/2018
• Outras reações transfusionais

(continuação)
– Doença de Enxerto Contra Hospedeiro
(DECH) associada a transfusão
• Causa: ocorre quando Linfócitos vivos do dador são
transfundidos em imunodeprimidos
• É sempre fatal
• Prevenção: administração de componentes
sanguíneos irradiados aos doentes imunodeprimidos
Redução do uso de produtos sanguíneos

• Tendo em conta os riscos transfusionais e o sangue ser um recurso limitado
existe o objetivo de reduzir o uso de produtos sanguíneos
• Pré-operatório:
– Correção da anemia, principalmente por sideropenia
– Suspensão de antiagregantes plaquetares
– Diminuição do nível de hemoglobina com indicação para transfusão em doentes
selecionados de baixo risco (Hb 70-80g/L)
• Cirurgia:
– Uso de alternativas ao sangue na reposição de líquidos
– “Cell salvage” de eritrócitos peri ou pós-cirurgia (tipo de transfusão autóloga)
• É técnica de recuperação intraoperatória de sangue e sua reinfusão no doente
– Outros
• Eritropoetina – estimular a produção de sangue
• Fatores de coagulação ou FVII recombinantes – reduzir a hemorragia
• Cola de fibrina – reduzir a hemorragia
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14/01/2018
Componentes do sangue
• A doação de sangue é realizada por técnica assética para sacos com
anticoagulante, em geral CPD (Citrato, Fosfato e Dextrose)
• É feita a leucodepleção: reduz risco de reação transfusional e transmissão de CMV e priões
• O sangue total é centrifugado e separado em 3 frações principais:
– Eritrócitos
• Concentrados de eritrócitos (CE)
– Buffy coat
• Concentrados de plaquetas
• Concentrados de granulócitos
– Plasma
• Plasma fresco congelado (PFC)
• Hemoderivados:
– Albumina
– Imunoglobulina
– Imunoglobulina específica: anti-D, anti-HBV, anti-VZV, anti-Rubéola…
– Crioprecipitado
– Fatores da coagulação: concentrados de FVIII, complexo FIX-Protrombina, concentrado de PC
• A aférese é uma técnica alterativa de obter: eritrócitos, plaquetas e plasma
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14/01/2018
a) Concentrado de eritrócitos
b) Concentrado plaquetar
c) Plasma fresco congelado
Transfusão autóloga
• É transfusão de CE do próprio recetor (autólogo) após cirurgia
• Tipos:
– Pré-depósito
• Colheita de sangue algumas semanas previamente à cirurgia
– Hemodiluição
• Colheita de sangue no início da cirurgia quando é anestesiado
• Mais utilizado em doentes politransfundidos com múltiplos Ac, em quem é muito
difícil encontrar sangue compatível
– Salvage (“cell saver”)
• Recuperação intraoperatória do sangue do doente
• Associa-se a ausência de risco de transmissão viral, mas tem

maior risco de contaminação bacteriana
• Permite reduzir o uso de sangue
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14/01/2018
Hemorragia aguda e maciça
• Resposta à hemorragia aguda e maciça (em geral >1,5L de sangue):

– Vasoconstrição inicial, redução do volume total de sangue
– Rápida expansão do volume plasmático, com hemodiluição dos eritrócitos (diminui a
hemoglobina e o hematócrito)
– Aumento de reticulócitos em 2-3 dias, que se mantém até aos 8 dias
– Aumento da hemoglobina após ~7º dia
• Importante vigiar necessidade de repôr ferro e outras vitaminas

• Importante avaliar necessidade de transfusão de CE
• No caso de hemorragia maciça poderá ser necessário fazer transfusão
maciça, que inclui a transfusão de eritrócitos, plaquetas e plasma conforme
necessário
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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14/01/2018
Hematologia Neonatal
e da Gravidez

2017-12-21, UAlg, MICF
Hematologia da gravidez
Alterações hematológicas na gravidez

• Anemia:
– Fisiológica
– Sideropénica
– Défice de ácido fólico
– Défice de vitamina B12
• Trombocitopenia
– Fisiológica
– Por alterações hipertensivas
– PTI
• Hemostase e trombose
– Estado hipercoagulável
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14/01/2018
Anemia
• Fisiológica
– Na gravidez existe um maior aumento do plasma (45%) do que da massa eritrocitária
(25%), ocorrendo uma anemia dilucional
– Valores de Hemoglobina (Hb) que implicam estudo na grávida/puérpera:
• Hb <100g/L: 1º trimestre, 3º trimestre, pós-parto
• Hb <105g/L: 2º trimestre
• Sideropénica
– Na gravidez ocorre aumento fisiológico das necessidades em ferro, até 900mg/dia
– É fisiológico na gravidez o VCM aumentar ~4fL, portanto qualquer diminuição do
VCM sugere início de sideropenia
• Défice de ácido fólico e vitamina B12
– O ácido fólico e vitamina B12 são importantes para evitar defeitos do tubo neural
– O défice de ácido fólico é comum na gravidez por aumento das necessidades em 2-
3 vezes, mas é prática corrente fazer a suplementação da grávida com 400µg/dia
– O défice de vitamina B12 é mais raro na gravidez pois existem maiores reservas no
organismo, quando ocorre é por erros alimentares prévios à gravidez
Trombocitopenia
• Fisiológica
– É normal a contagem plaquetar diminuir em 10% na gravidez
• Em 7% das gravidezes ocorre trombocitopenia <140x10 9/L
– 75% é Trombocitopenia Incidental da Gravidez, de causa desconhecida
• É diagnóstico de exclusão
• Apresenta Plaq >70x109/L no parto, resolve até 6 semanas pós-parto
• Não necessita tratamento, não tem risco para o recém-nascido
– 21% são secundárias a alterações hipertensivas na gravidez
• De gravidade variável: mais grave se associado a pré-eclâmpsia e HELLP (hemólise,
elevação das enzimas hepáticas, trombocitopenia)
• Apresenta Plaq >40x109/L e PT e APTT prolongados
• No caso de pré-eclâmpsia e HELLP implica antecipar o parto
– 4% são associadas a PTI (Trombocitopenia Imune), que é diagnosticada na gravidez
• Pode apresentar Plaq <10x109/L. O auto-Ac antiplaquetar atravessa a placenta
• Indicação para tratar: se Plaq <10x109/L, se Plaq <10-30x109/L no 2º e 3º trimestres, se hemorragia
• Tratamento: corticoterapia, imunoglobulina intravenosa, Rituximab, esplenectomia
• Vigilância do recém-nascido: com hemogramas diários durante 5 dias após nascimento
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14/01/2018
Hemostase e trombose
• Estado hipercoagulável
– Por aumento dos fatores da coagulação (FVII, FVIII, FX e Fib) e diminuição da fibrinólise,
como preparação para o evento hemorrágico do parto
• Estas alterações resolvem até aos 2 meses após parto
– Com aumento de risco de tromboembolismo venoso e DIC
– Com aumento do risco de perdas fetais por trombose e enfarte placentar se
associada a outros fatores de trombofilia
– No caso de trombose está contra-indicada a utilização de varfarina (associada a
embriopatia, principalmente entre as 6-12 semanas de gestação), devendo ser utilizada a heparina
de baixo peso molecular (HBPM)
Hematologia neonatal
Hemograma normal do cordão umbilical
• A hemoglobina normal do cordão umbilical é de
165-170g/L, dependendo do momento de
clampagem do cordão umbilical
• Os reticulócitos estão aumentados ao nascimento (2-
6%) mas baixam para <0,5% após a primeira
semana, pelo repentino aumento de oxigenação dos
tecidos
• A esta diminuição dos reticulócitos associa-se
diminuição da Hb até 100-110g/L (e 70-80g/L nos
prematuros) às 8 semanas, que depois recupera até
~125g/L aos 6 meses
• Á nascença com VCM elevado (~119fL) que diminui
até valores de adulto às 9 semanas. O VCM
continua a baixar até 1 ano de idade (~70fL) e depois
progressivamente aproxima-se de valores de adulto
• Os neutrófilos estão aumentados à nascença, mas
após os 4 dias os linfócitos passam a ser mais
numerosos durante a infância
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14/01/2018
Anemia no recém-nascido
• É considera anemia ao nascimento se Hb <140g/L, pois a Hb maioritária é
HbF que tem alta afinidade para o oxigénio
• Causas de anemia:
– Hemorragia: feto-materna, gémeo-gémeo (feto-fetal), do cordão, interna ou placentar
– Aumento da destruição: hemólise (imune ou não imune), infeção
– Diminuição da produção: aplasia eritroide congénita, infeção (Parvovirus), alo-imune anti-Kell
• Deteção da anemia:
– À nascença: hemólise imune, hemorragia
– Às 24h: hemólise não-imune
– Às 3 semanas: diminuição de produção
• Anemia fisiológica da prematuridade
– A anemia fisiológica dos recém-nascidos é exacerbada nos prematuros
– Apresentação: diminuição lenta da Hb, com ESP e reticulócitos normais
– Cuidados: suporte de ferro e vitaminas (mais frequente nos prematuros), evitar colheita de sangue.
Considerar Eritropoetina
Policitemia neonatal
• Definida por hematócrito >65%
• Causas: hemorragia feto-fetal, ACIU (atraso de crescimento intra-uterino) e HTA ou diabetes maternas
• Tratamento: se sintomático pode ser feita ligeira flebotomia
Trombocitopenia fetomaterna aloimune
• Por existência de Ag plaquetar paterno no feto (inexistente na mãe) são formados
Ac (80% anti-HPA1) pela mãe que atravessam a placenta e provocam
trombocitopenia
• Pode ocorrer desde a primeira gravidez
• Tem risco de hemorragia in utero ou pós-parto
• Tratamento: é insuficiente – Imunoglobulina e transfusão de Plaquetas pré e pós-parto
Alteração da coagulação
• Diminuição de fatores dependentes de Vit K (FII, FVII, FIX e FX): PT e APTT prolongados
• Aumento do risco trombótico: por diminuição dos inibidores da coagulação (PC, PS, AT)
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14/01/2018
Doença hemolítica do recém-nascido
• Ocorre por aloimunização da mãe contra o grupo sanguíneo do feto

• Mais frequentemente: AB0 e Rh
• Apresentação:
– Ligeira: ligeira anemia neonatal, com/sem anemia
– Moderada: anemia sintomática com icterícia e bilirrubina elevada, com risco de kernicterus (deposição de
bilirrubina nos gânglios basais provocando lesão do sistema nervoso central com espasticidade generalizada e risco de
deficiência mental, surdez e epilepsia)
– Severa: morte in utero por hidropsia fetal

• Tratamento:
– Exsanguíneo-transfusão
– Fototerapia
• Com risco de recorrência em gravidezes futuras
Bibliografia
Edição, 2015
2016
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14/01/2018
Alterações hematológicas
em doenças sistémicas

2017-12-21, UAlg, MICF
Alterações hematológicas em doenças hematológicas
• Anemia das doenças crónicas

• Alterações hematológicas nos idosos
• Neoplasias (não hematológicas)
• Artrite Reumatóide e outras Doenças Auto-Imunes
• Insuficiência renal
• Insuficiência cardíaca
• Hipotiroidismo
• Infeções
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14/01/2018
• Anemia das doenças crónicas (ADC)

– Ocorre no contexto de inflamação crónica e neoplasias
– Tem parâmetros inflamatórios aumentados: VS, PCR
– Com Ferro sérico diminuído e Ferritina aumentada ou normal
– Tratamento: terapêutica da doença de base. Pode responder com Epo; não responde ao Ferro.
• Alterações hematológicas nos idosos
– Anemia: por anemia das doenças crónicas, sideropenica e doença renal; ou causa desconhecida
– Trombose arterial e/ou venosa: por aumento de alguns fatores da coagulação, redução da
fibrinólise e por ateromatose arterial
• Neoplasias (não hematológicas)

– Anemia: por ADC, sideropenia, défice de ácido fólico ou vitamina B12, hemólise, infiltração medular,
toxicidade da quimioterapia ou Radioterapia. Pode ter resposta parcial com Epo
– Policitemia: secundária a tumores renais, hepáticos, cerebelosos ou uterinos
– Alterações leucocitárias: reação leucemóide em tumores que cursam com necrose e inflamação
– Alterações plaquetares e da coagulação:
• Trombocitose ou trombocitopenia; tromboembolismo venoso
• Por: ativação da fibrinólise, DIC, inibidor adquirido da coagulação, presença de paraproteína, cirurgia, fármacos
• Artrite Reumatóide e outras Doenças Auto-Imunes

– Anemia, trombocitopenia, neutropenia: por ADC, sideropenia por hemorragia GI (pela terapeutica
com AAS, AINEs e corticóides), hipoplasia medular (sais de ouro, MTX, outros fármacos), hemólise auto-
imune
• Insuficiência renal (crónica)

– Anemia: por diminuição da produção de Epo pelo rim, encurtamento da vida média do eritrócito pelas
alterações hidroelectrolíticas, ADC, sideropenia, défices de ácido fólico e vitamina B12. A Epo corrige a
anemia, devem ser feitos suplementos vitamínicos
– Alterações plaquetares e da coagulação: por alteração vascular e da função plaquetar pela
insuficiência renal. Melhoria com diálise
• Insuficiência cardíaca
– Anemia: por doença renal crónica, hemodiluição, diabetes mellitus, inflamação, sideropenia, diminuição
da produção de Epo
– Anemia: por sideropenia (hemorragias), défice de ácido fólico e vitamina B12, hemólise, álcool, vírus
– Hemorragia: por défice de fatores vitamina K dependentes, FV e Fibrinogénio, trombocitopenia, aumento
da fibrinólise
– Policitemia e leucocitose: por tumores hepáticos
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14/01/2018
• Hipotiroidismo
– Anemia: por défice de tiroxina (função normal de potencia o efeito da Epo), défice de Vitmian B12, sideropenia
• Infeções
– Com processo inflamatório associado e risco trombótico
– Bactérias:
• Leucocitose, granulações tóxicas, desvio à esquerda, anemia, trombocitopenia
– Vírus
• Anemia ligeira, trombocitopenia
• EBV: associado a anemia hemolítica com Ac anti-i, Linfócitos atípicos
• CMV e HIV: associados a pancitopenia
– Parasitas
• Anemia
• Malária: anemia e trombocitopenia
• Toxoplasmose: linfócitos atípicos
• Leishmaniose (Kala-Azar): pancitopenia, hepato-esplenomegalia, adenopatias
Bibliografia
Edição, 2015
2016

Teorica

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01/10/2017

Unidade curricular: Hematologia

Dr. Gonçalo Caetano

Situações de grande necessidade

Stem cell pluripotencial

- Célula progenitora GEMM

- Célula progenitora linfóide

Stem cell e células progenitoras

• Maioria em estado de dormência

• A hematopoiese inicia-se com a divisão celular assimétrica da

• A hematopoiese é regulada por fatores de crescimento e

• A diferenciação celular é regulada por fatores de transcrição

Fatores de crescimento hematopoiético

• Atuação local (contacto célula-célula) ou circulam no plasma

Fatores de crescimento hematopoiético

Fatores de crescimento hematopoiético

Fatores de crescimento hematopoiético

• O efeito dos fatores de crescimento é

• Muitos recetores (Epo-R, GMCSF-R)

• Activação das caspases:

• A apoptose é importante na normal

Unidade curricular: Hematologia, TP

Dr. Gonçalo Caetano

• Em geral, é feito automaticamente com contadores

• É muito importante na semiologia do sangue e é

– Estabelecidos com população de indivíduos

– Existe algum grau de sobreposição de valores

Principais parâmetros do Hemograma

Linfócitos (Linf, L) x109/L Número ou % de Linfócitos

Valores hematológicos de referência em adultos

Hemograma normal adultos

Eritrograma crianças e adultos

Leucograma crianças e adultos

• (Cito)penia – diminuição do número de uma série celular

 Unilinha, bilinha, trilinha (pancitopenia/pancitose)

• Eritrócitos = Glóbulos Vermelhos = Glóbulos Rubros

• Conteúdo de Hb (Cor) – CHCM

• Anemias (diminuição da Hb e/ou Eritr)

• Hemograma – Manual de interpretación, Renato Failace e

Casos Clínicos / Hemogramas

Unidade curricular: Hematologia

Dr. Gonçalo Caetano

Stem cell pluripotencial

- Célula progenitora GEMM

- Célula progenitora linfóide

- Célula: vai diminuindo de tamanho Sangue periférico

• Produção: 1012 Eritrócitos/dia

• Reticulócitos: (1-2 dias MO e 1-2 dias SP)

Eritroblasto = Normoblasto (proeritroblasto = pronormoblasto)

Fase de amplificação e maturação eritróide

Comparação: eritroblasto, reticulócito e GV

• Estímulo é a hipóxia (↓ O2):

Eritropoietina na patologia (doseamentos séricos):

A eritropoietina pode ser utilizada como terapêutica

Indicações para uso terapêutico Efeitos secundários da Epo:

– Anemia das doenças crónicas (Artrite

Medição do valor basal de Epo:

• Vida média 120 dias

• Propriedades necessárias à sua função

Principais constituintes com importância para a patologia:

Constituída por 4 subunidades (tetrâmero):

Cluster de genes de globina α e β

Hb é constituída por 2 cadeias do locus α e 2 do locus β