Hemostasia
Elvira Guerra-Shinohara
Hemostasia
Hemostasia Primria (plaquetas e vaso) TROMBO BRANCO ou
PLAQUETRIO
Hemostasia secundria (formao de trombina) FIBRINA
Formao do trombo = COAGULAO
Hemostasia
Hemostasia primria (plaquetas e vaso) TROMBO BRANCO ou
PLAQUETRIO
Hemostasia secundria (formao de trombina) FIBRINA
Inibidores fisiolgicos da gerao de trombina
Sistema fibrinoltico
Evitar o sangramento e manter a fluidez do sangue
Hemostasia primria
Vaso sanguneo
Aps a leso (vasoconstrio localizada)
breve perodo
atribuvel aos mecanismos neurognicos reflexos
amplificada pela secreo local de fatores como a endotelina 1
Clulas endoteliais
Dois papeis: anti e pr-coagulao
Matriz sub-endotelial
Colgeno
Fator de von Willebrand
Fator tecidual
Proteoglicanos
Fibronectina
Outras protenas de adeso
Plaquetas
So produzidas na medula ssea, a partir dos megacaricitos
Compartimentos Plaquetrios:
Medula ssea
Sangue perifrico: 30% ficam retidas no bao e 70% esto circulando no
sangue perifrico
Hemostasia primria
Vaso (vasoconstrio localizada)
Plaquetas (adeso, reao de liberao e agregao plaquetria)
Glicognio Glicoclice
Grnulo eletrodenso:
nucleotdeos (ADP)
Ca2+, serotonina
Membrana
plasmtica
Fosfolipdeo
de plaqueta
Grnulo especfico Sistema
lfa canicular aberto
Fibrinognio, fator V,
vWF
fibronectina, -
Filamentos submenbranosos
tromboglobulina,
(protena contrtil de
antagonista de
plaqueta)
heparina (PDF 4),
trombospondina
Mitocndrias Sistema tubular denso
Membrana das plaquetas
Expresso de glicoprotenas
GpIb/IV/IX - von Willebrand
GpIIb-IIIa von Willebrand, colgeno, fibrinognio
Agregao
Ativao
Adeso
Contato inicial
VW- fator de von Willebrand; GP glicoprotena; Fg- fibrinognio; AA- cido araquidnico; TXA2
tromboxane A2; TP receptor de TXA2; ADP adenosina difosfato; PAR receptor de
proteinase ativado; PSGL- Ligante glicoprotena P-selectina; TF fator tecidual
Badimon, Storey, Viahur Thrombosis and Haemostasis 2012: 105:S34-S42
Fator de von Willebrand (vWF)
Sintetizado nas clulas endoteliais e nos megacaricitos
As plaquetas transportam o VW
vWF circula no plasma unido ao fator VIIIc
As clulas endoteliais sintetizam e polimerizam o vWF, alm de armazen-lo
em estruturas denominadas corpos de Weibel-Palade
Adeso Plaquetria
Mudana de forma
Liberao do contedo dos
grnulos
Agregao Plaquetria
TAMPO PRIMRIO
McKenzie, Textbook of Hematology, 1996
Fatores plasmticos de coagulao
Cotran, Kumar e
Collins, Robins
Pathologic
Basis of Disease,
2005
Fatores Vitamina K Dependentes
Os fatores II, VII, IX, X, protena C e S so produzidos pelo
fgado na forma inacabada ou inativa, necessitando sofrer uma segunda
carboxilao na extremidade do cido glutmico para poder se ligar a
superfcies fosfolipdicas e esta carboxilao fixada com auxlio da
vitamina K novamente no fgado.
Fatores de contato
XII
Ativao
XIIa
Cascata de Coagulao
XI XIa
Fator XI Stio de clivagem
XIIa
Fator XIa
McKenzie, Textbook of Hematology, 1996
XII
Fator Tecidual
XIIa
VII
IX
XI XIa
Fator Tecidual
IXa
VIII VIIa
VIIIa
Trombina (IIa) X
Ca2+ Ca2+
Xa
V Trombina (IIa) Va Ca2+
II IIa
Protrombina Trombina
Ca2+
Fibrinognio Fibrina
Superfcie fosfolipdica plaquetria
Ao da trombina na molcula de fibrinognio
Fonte: McKenzie, Textbook of Hematology, 1996
Papel da trombina
TF + VII
Ca
TF-VII
XI XIa
Ca
Ca/PL TF-VIIa Ca/PL
IX IXa
Ca
VIII VIIIa PL
X Xa
Ca/PL
Ca
V Va PL
TROMBINA Protrombina
PL PAR
PL PL
Plaquetas
PL
PL
Trombina
LESO VASCULAR
Exposio do colgeno
Fator
tecidual
Reao de liberao das plaquetas
Serotonina
Fosfolpide da
plaqueta
Cascata da
Vasoconstrico Tromboxano A 2,ADP coagulao
do sangue
Agregao de plaquetas
Trombina
Diminuio do
fluxo sanguneo Tampo hemosttico primrio
Fibrina
Fuso de plaquetas
Tampo hemosttico estvel
Outro modo ativao da cascata de coagulao
No h exposio da matriz subendotelial
Papel da hipxia e EROS
Ativao de clulas endoteliais, moncitos, polimorfonucleares e
plaquetas
Formao de microvesculas
Expresso de fator tecidual
Ativao da cascata = gerao de trombina
Mackman -Journal of Clinical Investigation, 2012; 122: 2331- 2336
EVENTOS CRTICOS NA TROMBOGNESE INDUZIDOS PELA HIPXIA
Ativao de moncitos
(induo P e E-selectinas)
Hipxia
Citocinas inflamatrias
Crnica ou (TNF e IL1) e NO
intermitente
Permeabilidade
celular
Ativao do
NADPH oxidase endotlio
Bovill & Vliet [Link]. Physiol 2011; 73:527-45
Sequncias de eventos moleculares e celulares que provavelmente so coordenadas pela
inflamao e hemostasia na iniciao e amplificao da trombognese
Bovill & Vliet [Link]. Physiol 2011; 73:527-45
Ativao da cascata via fator tecidual quando
no h leso nas clulas endoteliais (trauma)
MV
Ativao das clulas Ligao de leuccitos, Induo da expresso Formao do trombo
endoteliais plaquetas e MV-FT do FT nos leuccitos rico em fibrina
MV: microvesculas (clulas endoteliais, moncitos, polimorfonucleares)
PSGL-1: P-selectin glycoprotein ligand-1
Mackman -Journal of Clinical Investigation, 2012; 122: 2331- 2336
Ao antiagregao pelo Ligao da plaqueta ao Ligao do leuccito
endotlio saudvel endotlio inflamado plaqueta
Inibidores Fisiolgicos da gerao de Trombina
Antitrombina AT
Protena C
Protena S
Inibidor da via tecidual TFPI
Antitrombina AT
Inibio
IIa
IXa
Xa
Heparan
Membrana clula endotelial
sulfate
Inibidor da via do fator tecidual TFPI
TFPI
TFPI TFPI
Xa VIIa
Xa
TF
Anticoagulantes naturais
IIa
Inativao
proteoltica
APC
Va
APC
PC VIIIa
PS
E
P
T C E
M R P
C
R
Membrana Trombomodulina (TM), Endothelial protein C receptor (EPCR), Protena
C (PC), Protena S (PS)
Fator tecidual
VII
IX
Tissue Factor
IXa
VIIa
VIIIa
X
Ca2+ Ca2+
TFPI
PCa Xa
Va Ca2+
II IIa Antitrombina
Protrombina Trombina
Ca2+
Fibrinognio Fibrina
Phospholipidic surface
XII (Fator de Hageman) Leso vascular
Calicreina
HMWK colgeno
XIIa Fator tecidual
Pr-calicreina (Tromboplastina)
VII
XI XIa IX
IXa Fator tecidual
VIIa
VIII VIIIa
Trombina X VIIa
(IIa)
Ca2+ Ca2+
Trombina/
trombomodulina TFPI
PC PCa Xa
V Va Ca2+
Trombina
Antitrombina (IIa)
IIa II
Trombina Protrombina
XIII
Ca2+
Ca2+
Superfcie
fosfolipdica XIIIa
Fatores Fibrinognio Fibrina Rede cruzada
inativados (I) (Ia) de fibrina
Fatores Cogulo estvel
ativados
Sistema fibrinoltico
LESO DO VASO
INICIA
ATIVAO COAGULAO FIBRINLISE
VASOCONSTRIO
PLAQUETRIA
Exposio do Exposio do liberao do
colgeno fator tecidual ativador
tecidual do
Formao do Superfcie plasminognio
Resposta do fosfolpidica
tampo
sistema nervoso
plaquetrio (fatores plasmticos
da coagulao) Via Via
intrnseca extrnseca Plaminognio
Plasmina
Via comum
Vasconstrio Formao do
coagulo Dissoluo do
plaqueta-fibrina Formao do coagulo de
cogulo
fibrina estvel
Ativao do sistema fibrinoltico
ATIVAO DO SISTEMA FIBRINOLTICO
VIA EXTRNSECA VIA INTRNSECA SECREES
TECIDOS DOS RGOS Cininognio HMW Urina (Uroquinase)
Miocrdio Calicrena Lgrimas
Prstata Fatores XIIa, XIa Saliva
tero Pr-ativador de Plasma Smen
Leite
ENDOTLIO VASCULAR
ATIVADORES DE
PLASMINOGNIO
INIBIDOR DO ATIVADOR Estreptoquinase
TECIDUAL DE PLASMINOGNIO PAI1
Trombina
PLASMINOGNIO
alfa2-antiplasmina
alfa2-macroglobulina
PLASMINA LIGADA PLASMINA LIVRE ANTIPLASMINAS alfa1-antitripsina
(Fibrina do cogulo) (Plasma) antitrombina-III
Ativador C1
FIBRINA FIBRINOGNIO
PRODUTOS DE PRODUTOS DE DEGRADAO
DEGRADAO DE FIBRINA DE FIBRINOGNIO
(Fibrinlise Fisiolgica)
(Fibrinogenlise Patolgica)
Ao da plasmina sobre a fibrina
FIBRINA FRAGMENTOS D-Dmeros e E
Fonte: McKenzie, Textbook of Hematology, 1996
Ativao da fibrinlise
Fragmentos obtidos aps a
ao da plasmina (fibrinlise)
Fibrinognio: D e E
Fibrina: D-D (D-Dmeros) e E
Concentraes elevadas de D-Dmeros
So encontradas todas vezes em que h formao de fibrina
Trombose venosa profunda (TVP)
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD)
Infarto agudo do miocrdio
Sepses
Neoplasias e ps-operatrio (at 1 semana)
Avaliao da hemostasia
Coagulograma
Vaso Tempo de sangramento
Nmero de plaquetas
Plaquetas Tempo de sangramento
Agregao plaquetria
FATORES PLASMTICOS Tempo de protrombina (TP)
DE COAGULAO Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)
Concentrao do Fibrinognio
FIBRINLISE Lise de euglobulinas
Quantificao de D-Dmeros
PAPEL DAS CLULAS ENDOTELIAIS
CONTRA a formao do trombo PR-COAGULANTE
Hemostasia
Deve haver equilbrio entre:
Formao do cogulo
Dissoluo do cogulo
Vaso sanguneo Vaso sanguneo
Hemorragia Plaquetas Plaquetas
Inibidores
Trombose
Fatores de coagulao
Sistema fibrinoltico
Fluxo sanguneo
Formao do cogulo Preveno da formao de cogulo
de maneira disseminada
