Tutoria – Segunda Tutoria
Compreender a Classificação das Neoplasias Hematológicas (OMS 2016)
Introdução
♣ As doenças neoplásicas hematopoiéticas podem
comprometer
→ Linhagens linfoide
→ Linhagens mieloide
→ Macrófagos
→ Precursores dos macrófagos (mastócitos)
♣ As doenças que comprometem diversas linhagens
diferem não apenas quanto ao seu quadro
citomorfológico, mas também em relação aos aspectos
clínicos, evolução e resposta ao tratamento
Neoplasias Linfoide
♣ Origem: linfócitos da linhagem T, B ou NK
♣ Essas células originais podem estar em diferentes
estágios de diferenciação
♣ Origem das Leucemias Agudas: precursores linfoides
primitivos
♣ Origem das Leucemias Linfoides Crônicas e o Mieloma
Múltiplo: linfócitos mais diferenciados
♣ Leucemias: neoplasias linfoides originadas na medula
óssea
♣ Linfomas: neoplasias originadas de qualquer outro
órgão linfoide
Linfoma de Hodgkin
♣ Caracterização: presença das células malignas de
Reed-Sternberg e células de Hodgkin, em um substrato
celular apropriado
♣ Comprometem, em 80% dos casos, os linfonodos
cervicais.
Bárbara Jeovanna
♣ Na doença de Hodgkin a extensão anatômica, muito
mais do que os quatro tipos histológicos (predominância
linfocitária, depleção linfocitária, celularidade mista e
esclerose nodular), tem importância prognóstica e na
escolha do tratamento.
Linfomas Não Hodgkin
♣ Caracterização: grupo heterogêneo de doenças
clonais das linhagens T, B ou NK
♣ Origem: podem originar-se em qualquer órgão do
sistema linfoide (linfonodos, timo, baço, pele ou tecido
linfoide associado ao sistema digestivo) ou então ter
origem extralinfoide como o pulmão, o cérebro, a tireoide,
ou as gônadas.
Leucemias Linfoides Agudas
♣ Ação: proliferação e o acúmulo de linfoblastos na
medula óssea
♣ Consequências: supressão da hematopoese normal,
que resulta em anemia, neutropenia e plaquetopenia.
♣ Além disso, a infiltração extramedular resulta em
esplenomegalia, hepatomegalia, linfoadenopatia e no
comprometimento de meninges e gônadas.
♣ Observação: linfoblasto é uma célula precursora
linfoide imatura.
♣ Linfoblastos são encontrados em medulas
ósseas normais, em pequena porcentagem.
Leucemia Linfocítica Crônica
♣ Conceito: doença acumulativa de linfócitos B CD5+
♣ Localização: medula óssea, sangue periférico e
órgãos linfoides.
♣ Diagnóstico Diferencial: leucemias prolinfocíticas, a
tricocitoleucemia, as leucemias de Linfócitos Grandes
Babie
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Granulares e a fase leucêmica dos linfomas da zona
marginal, linfoma da zona do manto, linfoma
centrofolicular e o linfoma linfoplasmocitoide.
Neoplasias de Células Plasmocitárias
♣ Caracterização: proliferação clonal de plasmócitos e
plasmoblastos
♣ São, geralmente, acompanhadas de proteinemia
monoclonal.
Mieloma Múltiplo
♣ Órgão Acometido: medula óssea de forma
generalizada
♣ Pouco comum que se dissemine, invadindo o sangue
periférico e outros órgãos.
Leucemia Plasmocítica
♣ Caracterização: infiltração desde o seu início a medula
óssea e o sangue periférico.
Neoplasias Mieloides
♣ Causas: mutação de uma célula progenitora
pluripotencial que mantém a capacidade, embora de
maneira imperfeita, de diferenciação e maturação para
cada uma das linhagens mieloides.
♣ Consequências: o clone neoplásico suprime a
multiplicação e a diferenciação das linhagens normais,
levando habitualmente à anemia, neutropenia e
plaquetopenia, que são reversíveis.
Leucemias Mieloides Agudas
♣ Caracterização dos Blastos Leucêmicos: apresentam
características morfológicas e imunofenotípicas das
células eritroides, monocíticas, megacariocíticas ou de
mieloblastos ou promieloblastos.
♣ Anormalidades genéticas recorrentes os estudos
citogenético ou molecular são essenciais para o
diagnóstico.
Leucemias Agudas de Linhagem Ambígua
Bárbara Jeovanna
♣ Conceito: grupo que não mostram uma evidência clara
de definição de linhagem
♣ Exemplos: doenças que não expressam marcadores
específicos de qualquer linhagem ou outras que
apresentam marcadores concomitantes de mais de uma
linhagem.
Doenças Mieloproliferativas Crônicas
♣ Exemplos: leucemia mieloide crônica clássica Ph+
(BCR/ ABL1+), a leucemia neutrofílica crônica, a leucemia
eosinofílica crônica/síndrome hipereosinofílica, e as
mastocitoses.
♣ Mutações somáticas adquiridas da JAK2 mostraram
ter papel fundamental na patogênese das doenças
mieloproliferativas crônicas BCR-ABL1 negativas.
Mielofibrose Primária
♣ Conceito: proliferação neoplásica da linhagem mieloide
que apresenta fibrose de medula óssea acompanhada de
esplenomegalia.
♣ A proliferação de fibroblastos é reacional
♣ Causa: liberação local de citocinas por megacariócitos
anormais.
Policitemia Vera e Trombocitopenia
♣ Fator Essencial: proliferação neoplásica resulta na
formação de células com características morfológicas e
funcionais muito próximas das normais, porém em
número excessivo.
♣ Uma característica das doenças mieloproliferativas é
a possibilidade de evolução de uma doença para outra e
a presença de quadros hematológicos mistos.
Mastocitoses
♣ Doenças raras
♣ Caracterização: infiltração anormal de mastócitos na
pele, medula óssea, sangue, linfonodos, fígado, baço e
trato gastrointestinal.
♣ Apresentação Clínica: doença indolente, passando
pelas mastocitoses associadas a doenças hematológicas,
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e chegando a formas agressivas como a leucemia de
mastócitos.
Síndromes Mielodisplásicas
♣ Caracterização: hematopoese ineficiente
♣ Compartilham uma propensão a citopenias, medula
hiperplástica (raramente hipocelulares) e alterações
displásicas em uma ou mais séries.
♣ O número de blastos na medula óssea é normal ou
aumentado, mas sempre < 20%.
♣ A organomegalia é incomum.
Neoplasias da Linhagem Histocística e
Dendrítica
♣ Tumores extremamente raros
♣ Estruturas Acometidas: linfonodos ou tecidos de
partes moles.
♣ Fundamentalmente existem células dendríticas
derivadas da linhagem mieloide e células dendríticas
derivadas do mesênquima.
♣ O primeiro tipo inclui as células de Langerhans, as
intersticiais e as plasmocitoides.
♣ As células derivadas do mesênquima são as células
dendríticas foliculares e as células reticulares
fibroblásticas.
Tumores Histocíticos
♣ Os tumores histiocíticos são proximamente
relacionados com tumores monocíticos
♣ Muitas vezes, é difícil diferenciar entre um infiltrado
leucêmico monocítico de um sarcoma histiocítico.
♣ Exemplos: as doenças hitocíticas clonais incluem a
histiocitose de células de Langerhans, o sarcoma
histiocítico, o sarcoma de células dendríticas outros
tumores raros e o xantogranuloma juvenil disseminado.
Histiocitose de Células de Langerhans
♣ Localização: pele, nos ossos ou em qualquer outro
órgão, ou ser generalizada.
Bárbara Jeovanna
♣ Diagnóstico: feito com a demonstração da proteína
S100 e do CD1a nos histiócitos e pela presença dos
grânulos de Birbeck na microscopia eletrônica.
♣ Tratamento: a forma localizada é controlada com
tratamento local e a generalizada com poliquioterapia.
♣ A maioria dos casos de sarcoma histocítico
compromete sítios extranodais, mais comumente a pele,
o trato intestinal e tecidos moles.
♣ Raros pacientes têm a forma generalizada,
comprometendo a medula óssea, linfonodos, fígado e
baço, e pode ser confundida com linfomas.
♣ Os demais subtipos são ainda mais raros.
♣ Diagnóstico Diferencial: feito pelas características
morfológicas, imunofenotípicas e genéticas do tumor.
Classificação OMS
A classificação da Organização Mundial da Saúde
(OMS) para os tumores do tecido hematopoético e
linfoide (4ª edição, 2008) representa uma revisão
atualizada da 3ª edição, publicada em 2001, que tem o
mérito de ser a primeira classificação de consenso desse
tipo de neoplasias malignas. Os objetivos da nova
classificação incluem revisão de critérios, nomenclatura e
definições das doenças descritas na 3ª edição, assim
como inclusão de novas entidades, algumas definitivas e
outras provisórias, por não terem definição
suficientemente clara nesse momento.
O princípio da classificação da OMS se mantém desde
a classificação Revised European-American Classification
of Lymphoid Neoplasms (REAL) de 1994, representando
uma lista de neoplasias definidas por um conjunto de
parâmetros clínicos, morfológicos, imunofenotípicos e
genéticos, variando a importância de acordo com cada
entidade, sem que nenhum seja considerado gold
standard.
A tradução da nomenclatura das entidades descritas
na classificação da OMS se reveste de importância para
que seja utilizada por patologist+as, hematologistas e
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oncologistas de forma padronizada na língua portuguesa.
Isso se tornou mais relevante à medida que a
classificação foi se consolidando universalmente,
passando a ser reconhecida como uma linguagem comum
entre todos os especialistas relacionados com essa área
da medicina. Uma proposta de padronização terminológica
em língua portuguesa para a 3a edição foi publicada em
2002.
I. NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
• Leucemia mieloide crônica BCR-ABL1 positiva
(LMC/BCR-ABL1+)
• Leucemia neutrofílica crônica (LNC)
• Policitemia vera (PV)
• Mielofibrose primária (MFP)
• Trombocitemia essencial (TE)
• Leucemia eosinofílica crônica, sem outras
especificações (LEC, SOE)
• Mastocitose
 Mastocitose cutânea (MC)
 Mastocitose sistêmica indolente (MSI)
 Mastocitose sistêmica agressiva (MSA)
 Mastocitose sistêmica associada à doença
clonal hematológica de linhagem não
mastocitária (MS-DCHNM)
 Leucemia de mastócitos (LM)
 Sarcoma de mastócitos (SMA)
 Mastocitoma extracutâneo (MEC)
• Neoplasia mieloproliferativa inclassificável (NMI)
II. NEOPLASIAS MIELOIDES E LINFOIDES COM
EOSINOFILIA E ANORMALIDADES DOS GENES PDGFRA,
PDGFRB OU FGFR1
• Neoplasias mieloides e linfoides com rearranjo do
gene PDGFRA
• Neoplasias mieloides com rearranjo do gene
PDGFRB
• Neoplasias mieloides e linfoides com anomalias do
gene FDFGR1
Bárbara Jeovanna
III. NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS/
MIELODISPLÁSICAS (NMP/MD)
• Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)
• Leucemia mieloide crônica atípica BCR-ABL1
negativa (LMC, BCR/ABL1 neg)
• Leucemia mielomonocítica crônica juvenil (LMMCJ)
• Neoplasia mieloproliferativa/mielodisplásica
inclassificável (NMP/MD-I)
• Anemia refratária com sideroblastos em anel
associada à intensa trombocitose (ARSA/T)
IV. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS (SMD)
• Citopenia refratária com displasia (de uma
linhagem ou unilinear) (CR)
 Anemia refratária (SMD/CR-AR)
 Neutropenia refratária (SMD/CR-NR)
 Trombocitopenia refratária (SMD/CR-TR)
• Anemia refratária com sideroblastos em anel
(SMD/ARSA)
• Citopenia refratária com displasia (de múltiplas
linhagens ou multilinear) (SMD/CR-DML)
• Anemia refratária com excesso de blastos
(SMD/AREB)
• Síndrome mielodisplásica associada a del (5q) isolada
(SMD/5q-)
• Síndrome mielodisplásica, inclassificável (SMD/I)
• Síndrome mielodisplásica pediátrica (SMD-P)
 Citopenia refratária pediátrica (SMD-P/CR)
V. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) E NEOPLASIAS
DE CÉLULAS PRECURSORAS RELACIONADAS
• LMA com anormalidades genéticas recorrentes
 LMA com t (8;21) (q22; q22); RUNX1-RUNX1T1
 LMA com inv. (16) (p13.1; q22); CBFB-MYH11
 Leucemia promielocítica aguda (LPMA) com t
(15;17) (q22; q12); PML-RARA
 LMA com t (9;11) (p22; q23); MLLT3-MLL
 LMA com t (6;9) (p23; q34); DEK-NUP214
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 LMA com inv. (3) (q21; q26.2) ou t (3;3) (q21;
q26.2); RPN1-EVI1
 LMA (megacarioblástica) com t (1;22) (p13;
q13); RBM15-MKL1
 LMA com mutação de NPM1
 LMA com mutação de CEBPA
• LMA com alterações relacionadas com mielodisplasia
(LMA/MD)
• Neoplasias mieloides relacionadas com terapia (NM-
T)
• Leucemia mieloide aguda, SOE (LMA, SOE)
 LMA com diferenciação mínima [9872/3]
 LMA sem maturação
 LMA com maturação
 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA)
 Leucemia monoblástica (LMoB) e leucemia
monocítica (LMoC)
 Leucemia eritroide aguda (LEA)
 Leucemia megacarioblástica aguda (LMegA)
 Leucemia basofílica aguda (LBA)
 Panmielose aguda com mielofibrose (PMA-
MF)
• Sarcoma mieloide (SM)
• Proliferações mieloides relacionadas com síndrome
de Down
 Mielopoese anormal transitória (D-MAT)
 Leucemia mieloide associada à síndrome de
Down (D-LMA)
• Neoplasia da célula dendrítica plasmocitoide blástica
(NCDPB)
VI. LEUCEMIAS AGUDAS DE LINHAGEM AMBÍGUA
• Leucemia aguda indiferenciada (LAI)
• Leucemia aguda de fenótipo misto (LAFM) com t
(9;22) (q34; q11.2); BCR-ABL1
• Leucemia aguda de fenótipo misto (LAFM) com t
(v;11q23); MLL rearranjado
Bárbara Jeovanna
• Leucemia aguda de fenótipo misto (LAFM)
B/mieloide, SOE
• Leucemia aguda de fenótipo misto (LAFM)
T/mieloide, SOE
• Leucemia/linfoma linfoblástico de células NK (LLL-
NK)
VII. NEOPLASIAS DE CÉLULAS LINFOIDES
PRECURSORAS
• Leucemia/linfoma linfoblástico B (LLL-B)
 Leucemia/linfoma linfoblástico B, SOE '’’
 Leucemia/linfoma linfoblástico B, com
anormalidades genéticas recorrentes
o Leucemia/linfoma linfoblástico B com
t (9;22) (q34; q11.2); BCR-ABL1
o Leucemia/linfoma linfoblástico B com
t (v;11q23); MLL rearranjado
o Leucemia/linfoma linfoblástico B com
t (12;21) (p13; q22); TEL-AML1(ETV6-
RUNX1)
o Leucemia/linfoma linfoblástico B com
hiperdiploidia
o Leucemia/linfoma linfoblástico B com
hipodiploidia
o Leucemia/linfoma linfoblástico B com
t (5;14) (q31; q32); IL3/IGH
o Leucemia/linfoma linfoblástico B com
t (1;19) (q23; p13.3); E2A-PBX1 (TCF3-
PBX1)
• Leucemia/linfoma linfoblástico T (LLL-T)
VIII. NEOPLASIAS DE CÉLULAS LINFOIDES B MADURAS
• Leucemia linfoide crônica/linfoma linfocítico
(LLC/LL)
• Leucemia prolinfocíticas B (LP-B)
• Linfoma B da zona marginal esplênica (LZME)
• Tricoleucemia (TRL)
• Linfoma/leucemia esplênico de células B,
inclassificável
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 Linfoma esplênico difuso da polpa vermelha,
de linfócitos B pequenos
 Tricoleucemia variante (TRL-V)
• Linfoma linfoplasmocítico (LLPL)
 Macroglobulinemia de Waldeström (MW)
• Doenças da cadeia pesada (DCP)
 Doença da cadeia pesada alfa
 Doença da cadeia pesada gama
 Doença da cadeia pesada mu
• Mieloma múltiplo (MM)
• Plasmocitoma solitário do osso
• Plasmocitoma extraósseo
• Linfoma da zona marginal extranodal do tecido
linfoide associado à mucosa (Linfoma MALT)
• Linfoma da zona marginal nodal (LZMN)
 Linfoma da zona marginal nodal pediátrico
(LZMN-P)
• Linfoma folicular (LF)
 Linfoma folicular pediátrico (LF-P)
• Linfoma centrofolicular primário da pele (LF-Pele)
• Linfoma de células do manto (LCM)
• Linfoma difuso de grandes células B, SOE (LDGCB,
SOE)
 Linfoma de grandes células B rico em células
T e histiócitos (LGCB-RTH)
 Linfoma difuso de grandes células B do
sistema nervoso central (LDGCB-SNC)
 Linfoma difuso de grandes células B da pele,
tipo “da perna” (LDGCB-perna)
 Linfoma difuso de grandes células B EBV-
positivo do idoso (LDGCB-EBV + idoso)
• Linfoma difuso de grandes células B associado à
inflamação crônica (LDGCB-IC)
• Granulomatose linfomatoide (GL)
• Linfoma de grandes células B do mediastino (tímico)
(LGCB-Med)
Bárbara Jeovanna
• Linfoma de grandes células B intravascular (LGCB-
IV)
• Linfoma de grandes células B ALK-positivo (LGCB-
ALK+)
• Linfoma plasmoblástico (LPb)
• Linfoma de grandes células B com origem na D. de
Castleman multicêntrica associada ao HHV-8 (LGCB/DCM-
HHV8+)
• Linfoma primário de efusões (LPE)
• Linfoma de Burkitt (LB)
• Linfoma de células B inclassificável, com
características intermediárias entre o LDGCB e o
Linfoma de Burkitt (LBI-LDGCB/LB)
• Linfoma de células B inclassificável, com
características intermediárias entre o LDGCB e o
Linfoma de Hodgkin (LBI-LDGCB/LH)
IX. NEOPLASIAS DE CÉLULAS T E NK MADURAS
• Leucemia prolinfocítica de células T (LPL-T)
• Leucemia linfocítica de células T granulares grandes
(LLTGG)
 Doença linfoproliferativa crônica de células
NK (DLPC-NK)
• Leucemia agressiva de células NK (LA-NK)
[9948/3]
• Doença linfoproliferativa sistêmica de células T
EBV+ da pediátrica (DLPST-EBV+I)
• Linfoma Hydroa vacciniforme símile (LHV)
• Leucemia/linfoma de células T do adulto (LLTA)
• Linfoma de células NK/T, tipo nasal (LNK/T-nasal)
• Linfoma de células T associado à enteropatia (LT-E)
• Linfoma de células T hepatoesplênico (LT-HE)
• Linfoma de células T subcutâneo paniculite-símile
(LT-SPS)
• Micose fungoide (MF)
• Síndrome de Sézary (SS)
• Doenças linfoproliferativas de células T CD30
positivas primárias da pele
Babie
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 Papulose linfomatoide (PL)
 Linfoma de grandes células anaplásicas
primário da pele (LGCA-pele)
• Linfoma de células T gama-delta primário da pele
(LTGD-pele)
• Linfoma agressivo de células T citotóxicas CD8
positivas, epidermotrópico primário da pele
• Linfoma de células T pequenas/médias CD4
positivas, primário da pele
• Linfoma de células T periféricas, SOE (LTP, SOE)
• Linfoma de células T angioimunoblástico (LTAI)
• Linfoma de grandes células anaplásicas, ALK positivo
(LGCA-ALK+)
• Linfoma de grandes células anaplásicas, ALK
negativo (LGCA-ALK-)
X. LINFOMA DE HODGKIN (LH)
• Linfoma de Hodgkin, predominância linfocítica
nodular (LH-PLN)
• Linfoma de Hodgkin clássico (LH-C)
 Linfoma de Hodgkin clássico, esclerose
nodular (LHC-EN)
 Linfoma de Hodgkin clássico, rico em linfócitos
(LHC-RL)
 Linfoma de Hodgkin clássico, celularidade
mista (LHC-CM)
 Linfoma de Hodgkin clássico, depleção
linfocitária (LHC-DL)
XI. NEOPLASIA DE CÉLULAS HISTIOCÍTICAS E
DENDRÍTICAS
Linfoma de Hodgkin e Linfoma de Não Hodgkin (Definição, Epidemiologia,
Fatores de Risco, Quadro Clínico, Classificação Clínica e Estadiamento)
Introdução
♣ Linfomas: grupo de neoplasias originárias do tecido
linfoide ou linfático
Bárbara Jeovanna
• Sarcoma histiocítico (SH)
• Histiocitose de células de Langerhans (HCLa)
• Sarcoma de células de Langerhans (SCL)
• Sarcoma de células dendríticas interdigitantes (SCDI)
• Sarcoma de células dendríticas foliculares (SCDF)
• Tumor de células reticulares fibroblásticas (TCRF)
• Tumor de células dendríticas indeterminadas (TCDI)
• Xantogranuloma juvenil disseminado (XGJD)
XII. DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS ASSOCIADAS À
IMUNODEFICIÊNCIA (DLP-ID)
• Doenças linfoproliferativas associadas à
imunodeficiência primária (DLP-IDP)
• Doenças linfoproliferativas associadas à infecção
pelo HIV (DLP-HIV)
• Doenças linfoproliferativas pós-transplante (DLP-
PT)
 Lesões iniciais
o Hiperplasia plasmocítica
o DLPT monucleose símile
o DLPT polimórfica
o DLPT monomórfica (tipos B, T e NK)
o DLPT tipo linfoma de Hodgkin
clássico*
•. Outras doenças linfoproliferativas associadas à
imunodeficiência iatrogênica (DLP- IDI)
*Essas lesões são classificadas de acordo com a
leucemia ou o linfoma correspondente e recebem o
código respectivo.
♣ Principais Representantes: linfonodos ou gânglios
linfáticos
♣ Os linfomas são diferentes das leucemias linfocítica,
Babie
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♣ Caracterização dos Linfomas: eles “nascem” no
tecido linfoide e, eventualmente, infiltram a medula óssea
e outros tecidos
♣ Caracterização das Leucemias Linfocíticas: tem
origem na medula óssea e podem acometer os linfonodos
de modo secundário
Tecido Linfoide
♣ Caracterização: local onde habitam as células
imunológicas
→ Linfócitos B
→ Linfócitos T
→ Células NK
♣ Função: gerar resposta imune antígeno-específica
♣ Principais Localizações do Tecido Linfático: linfonodos,
amígdalas, timo e baço
♣ Eventuais Localizações do Tecido Linfático: mucosas
dos tratos gastrintestinal, respiratório e urinário
♣ Os locais eventuais de localização desse tipo de tecido
o apresentam por meio de nódulos ou folículos linfáticos
♣ Qualquer um desses locais pode ser a origem de um
linfoma
Linfomas
♣ Linfoma Ganglionar: linfoma que tem origem em um
gânglio
♣ Linfoma Extranodal: linfoma com origem em tecido
linfoide de origem não ganglionar
♣ Suas causas são desconhecidas
♣ Hipótese de Causa Mais Aceita: etiologia viral
associada a uma resposta imunológica atípica
♣ Alguns linfomas parecem também associados com
imunodeficiências congênitas, AIDS, LES, artrite
reumatoide e outras doenças
♣ Classificação: Hodgkin e não Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
♣ Caracterização: presença de células gigantes e
multinucleadas (células de Reed-Sternberg)
Linfomas Não Hodgkin
♣ Demais neoplasias do sistema linfoide
♣ Principais representantes das neoplasias linfoides
Bárbara Jeovanna
♣ Apresenta diversos padrões histológicos
♣ Causa: vasta gama de tipos de linfócito e seus
diversos graus de diferenciação e maturação
♣ Cada tipo de linfoma não Hodgkin se origina de um tipo
específico de linfócito num determinado estágio de
diferenciação e maturação
Medcurso
Linfoma de Hodgkin
Definição
♣ Conceito: neoplasia maligna linfoide clonal
♣ Localização: restrita, principalmente, aos linfonodos e
órgãos linfoides
♣ Com o passar do tempo e o avanço tecnológico a
sobrevida tem aumentado
Epidemiologia
♣ São diagnosticados cerca de 7500 novos casos a
cada ano dos Estados Unidos
♣ Os homens são mais acometidos do que as mulheres
♣ Corresponde a cerca de 11% de todos os linfomas
♣ Quase tão comum quanto o Mieloma múltiplo
♣ Etiologia desconhecida
Fatores de Risco
♣ Apresenta distribuição etária bimodal
→ Final da segunda década de vida
→ Fase avançada da vida
♣ Agricultores e pessoas que trabalham com madeira
e carne apresentam um risco ligeiramente aumentado de
desenvolver a patologia
♣ Pode haver um pequeno aumento do risco com o
desequilíbrio da ligação HLA
♣ A doença genética e a ataxia-telangectasia podem
ser complicadas pela doença de Hodgkin (comum em Aids)
♣ O gêmeo univitelino de uma pessoa acometida tem
altíssima probabilidade de desenvolver a patologia, algo
que revela o caráter genético da doença
♣ O vírus Epstein-Barr também pode ter influência na
patogenia do linfoma de Hodgkin
Babie
Tutoria – Segunda Tutoria
Manifestações Clínicas
♣ Adenopatia indolor localizada no pescoço
♣ Mediastino comprometido na maioria dos pacientes,
algumas vezes com grandes massas
Sintomas B
→ Febre (intermitente)
→ Perda brusca de peso
→ Sudorese noturna
♣ Esses sintomas acometem 20% a 25% dos casos
♣ Também podemos observar prurido, porém não faz
parte dos sintomas B
Linfonodos
♣ Início: linfonodos cervicais, mais comumente do lado
esquerdo
♣ Avanço para grupos contíguos de linfonodos
♣ Via de Disseminação: contiguidade
Baço
♣ Em geral, é o primeiro local intra-abdominal afetado
♣ Órgão que carece de linfáticos aferentes
♣ Sendo assim, quando comprometido, gera
disseminação hematogênica
Fígado
♣ Nunca é afetado, a não ser que o baço seja
acometido
Situações Raras
♣ Comprometimento do anel de Waldeyer ou dos
linfonodos epitrocleares
♣ Comprometimento extranodal
♣ Locais Mais Acometidos Nessas Situações: medula
óssea, fígado, pulmão, pleura e pericárdio
Sintomas & Álcool
♣ Alguns pacientes apresentam dor nos linfonodos
acometidos com o consumo de álcool
♣ Possível Causa: desgranulação dos eosinófilos induzida
pelo álcool
Estadiamento
♣ Estágio I: comprometimento de uma única região de
linfonodos ou estrutura linfoide
Bárbara Jeovanna
♣ Estágio II: comprometimento de duas ou mais regiões
de linfonodos do mesmo lado do diafragma
♣ Estágio III: comprometimento de regiões de linfonodos
no mesmo lado do diafragma
♣ Estágio IV: comprometimento de local extranodal além
dos designados como “E”, mais de um depósito extranodal
em qualquer localização, qualquer comprometimento do
fígado ou da medula óssea
♣ A: ausência de sintomas
♣ B: perda de peso inexplicada superior a 10% do peso
corporal nos últimos seis meses, febre inexplicada
superior a 38º no mês anterior e sudorese noturna
profusa recorrente durante o mês anterior
♣ X: doença volumosa (massa nodal com diâmetro
máximo superior ou igual a 10 cm e massa mediastinal
superior a 1/3 do diâmetro do tórax)
♣ E: comprometimento solitário localizado de tecido
extralinfático, excluindo o fígado e a medula óssea
Manual de Oncologia Harrison
Definição
♣ Conceito: doença linfoproliferativas maligna
♣ Caracterização do Tecido Afetado: infiltrado reativo
representado por diferentes tipos celulares
♣ Exemplos dos Tipos Celulares: linfócitos B, linfócitos
T, granulócitos, histiócitos, fibroblastos e estroma
♣ Essas células rodeiam a célula maligna característica
da doença (célula de Reed-Sternberg)
♣ A célula de Reed-Sternberg é responsável por 1% a
2% da massa tumoral total
♣ O estudo da Etiopatogenia e origem da doença é
desafiador devido à escassez da célula neoplásica
♣ Origem da Célula de Reed-Sternberg: linfócitos B
Fatores de Risco
♣ Indivíduos imunossuprimidos
→ Vírus HIV
→ Pacientes que fazem uso de drogas
imunossupressoras
♣ Membros de famílias que já foram diagnosticados
com a patologia
Babie
Tutoria – Segunda Tutoria
Classificação
Conferência de Rye
♣ Histórico: em 1965, na Conferência de Rye, foi
proposta uma classificação histopatológica para os
pacientes com linfoma de Hodgkin
♣ Essa classificação é amplamente adotada até os dias
atuais
♣ Esta classificação divide o linfoma em quatro subtipos
→ Esclerose nodular
→ Celularidade mista
→ Depleção linfocítica
→ Predomínio linfocítico
Organização Mundial da Saúde
♣ Revisou a classificação feita pela conferência
♣ Principal Modificação: identificação de um subtipo
histológico que apresenta comportamento biológico
diferente dos outros subtipos
→ Linfoma de Hodgkin predomínio linfocitário nodular
Exames Complementares
♣ Para ajudar na classificação, realiza-se o exame de
estudo imunohistoquímico no material obtido na biópsia
♣ Marcações do Linfoma de Hodgkin Clássico: CD15+,
CD30+, CD3-, CD45-, CD20+
♣ Marcações do Linfoma de Hodgkin com Predomínio
Linfocitário Nodular: CD45+, CD20+, CD30-, CD15-, CD3-
Estadiamento
♣ Classificação Utilizada: Ann Arbor/Cotswolds
modificado
♣ Estádio I: envolvimento de uma cadeia linfonodal ou
estrutura linfoide (baço, timo, anel de Waldeyer) ou sítio
extralinfático (IE)
♣ Estádio II: envolvimento de duas ou mais cadeias
linfonodais localizadas no mesmo lado do diafragma, que
pode ter contiguidade com um local extralinfático (IIE)
♣ Estádio III: envolvimento de cadeias linfonodais em
ambos os lados do diafragma, que pode estar associado
a um local extralinfático (IIIE) ou envolvimento do baço (IIIS)
ou ambos (IIIES)
Bárbara Jeovanna
♣ Estádio IV: envolvimento disseminado de um ou mais
órgãos extralinfático, ou ainda, envolvimento de um local
extralinfático com envolvimento linfonodal a distância
(metástase)
Site do Inca
Linfoma Não Hodgkin
Epidemiologia
♣ Corresponde a mais de 90% dos casos de linfomas
agressivos
♣ Corresponde a 30% de todos os casos de linfoma
não Hodgkin
♣ Origem: linfócitos B em transformação blástica dos
centros germinativos que já tiveram contanto antigênico
♣ Idade Média de Apresentação: 64 abis
♣ Pode ser visto entre os 40 a 70 anos
♣ Predomínio no sexo masculino
Fatores de Risco
♣ Etiologia é desconhecida, mas existem alguns fatores
que podem ser considerados de risco
♣ Imunodeficiência ou outras alterações imunológicas
♣ Fatores predisponentes de anomalias moleculares
Quadro Clínico
Apresentação da Doença
♣ Caracterização: massa linfonodal de crescimento
rápido na região cervical ou no abdome (linfonodos
Retroperitoneais ou mesentéricos)
♣ Em 40% dos casos a apresentação é extranodal,
com preferência para o trato gastrintestinal
♣ Sítios Menos Comuns de Apresentação: testículos,
cavidade nasal, seios paranasais, tireoide, ossos, glândulas
salivares, mama, pele e sistema nervoso central (AIDS)
Sintomas B
♣ Febre superior a 38ºC
♣ Sudorese noturna
♣ Perda ponderal superior a 10% nos últimos meses
Situações Frequentes
♣ LDH sérico elevado
Babie
Tutoria – Segunda Tutoria Bárbara Jeovanna
♣ Caso o envolvimento extranodal não seja visto na → Forma rica em células T/histiócitos
apresentação da doença, é comum que o mesmo ocorra → Granulomatose linfomatoide
no decorrer → Linfoma B intravascular
♣ Possíveis Complicações: compressão traqueal, neural Linfoma B Difuso Imunoblástico
periférica, destruição óssea e medular ♣ Forma mais agressiva do linfoma difuso de grandes
Identificação células
♣ Pelo curso agressivo do linfoma, o paciente logo ♣ Responsável por 10% dos casos
procura o serviço médico ♣ Pior prognóstico do que a forma convencional
♣ Apesar da forte tendência a disseminação, esses ♣ Caracterização: presença de imunoblastos em mais
tumores encontram-se inicialmente localizados (estágios I de 90% das células
e II) em 55% dos casos ♣ Pacientes Comuns: portadores de AIDS
♣ Apesar de muitos casos serem identificados logo no Forma Anaplástica
período de apresentação da doença, o IPI pode ser alto ♣ Células Predominantes: grandes células anaplásicas,
♣ Causas: dosagem alta do LDH e acometimento semelhantes às do linfoma T anaplásico
extranodal ♣ Marcador: CD30 (Ki-1)
♣ Sobrevida: cinco anos após a poliquimioterapia ♣ Comportamento Clínico: típico de um linfoma B de
Índice Internacional de Prognóstico grandes células
Fatores de Bom Fatores de Mau Linfoma B Mediastinal Primário
Prognóstico Prognóstico ♣ Origem: linfócitos B do timo, presentes na camada
Idade até 60 anos Idade acima de 60 anos medular
Estágio I ou II Estágio III ou IV ♣ Responsável por 7% dos linfomas B difusos de
Metástase em apenas Metástase nos linfonodos grandes células
um linfonodo e a distância ♣ Responsável por 2% a 3% de todos os linfomas não
Paciente capaz de Paciente precisa de Hodgkin
realizar suas atividades muita ajuda para realizar ♣ Mais comum em mulheres em idade jovem
diárias normalmente suas atividades diárias ♣ Apresentação: grande massa mediastinal derivada do
LDH normal LDH alto timo com sintomas compressivos traqueais, síndrome da
♣ A cada fator de mau prognóstico é atribuído um veia cava superior ou derrame pleural
ponto ♣ Apresenta melhor resposta a poliquimioterapia
♣ Baixo: 0 ou 1 combinada com a radioterapia local
♣ Intermediário Baixo: 2 ♣ Composição Histológica: infiltrado difuso de grandes
♣ Intermediário Alto: 3 células B (centroblastos) com bandas escleróticas
♣ Alto: 4 ou 5 dividindo “ilhas” linfomatosas
Forma Rica em Células T/histiócitos
Classificação Clínica
♣ Variante de mau prognóstico
♣ O linfoma difuso B de grandes células possui algumas ♣ Acomete indivíduos um pouco mais jovens (idade
variantes média de 50 anos)
→ Linfoma imunoblásticos ♣ Bem mais comum em homens
→ Forma anaplásica ♣ Análise Histológica: em volta dos centroblastos
→ Forma mediastinal primária (grandes células) existem inúmeros linfócitos T pequenos
benignos e alguns histiócitos
Babie
Tutoria – Segunda Tutoria
♣ Pode ser confundido com o linfoma de Hodgkin no
subtipo predomínio linfocitário
♣ Apesar da confusão histológica, o prognóstico do
linfoma em questão é muito pior
♣ Apresenta-se disseminado em 50% dos casos
♣ A infiltração medular em 40% dos casos
♣ O IPI com escore é alto
♣ A remissão com a poliquimioterapia se dá em não mais
do que 40% dos pacientes
Granulomatose Linfomatoide
♣ Subtipo de linfoma B de grandes células
♣ Também é rico em células T
♣ Associações: padrão angiocênrico (em volta dos
vasos) e angioinvasivo (lúmen vascular) com áreas de
necrose
♣ Possível Causa: infecção pelo vírus Epstein Barr
♣ Costuma ser extranodal
♣ Estruturas de Preferência: pulmão, sistema nervoso
central e rins
Linfoma B Intravascular
♣ Sinônimo: angioendoteliomatose maligna
♣ Raro tipo de linfoma B de grandes células
♣ As células neoplásicas se alojam no lúmen dos
microvasos de vários órgãos
→ Medula óssea
→ Sistema nervoso central
→ Rins
Linfoma Hodgkin X Linfoma Não Hodgkin
Bárbara Jeovanna
→ Pulmões
→ Pele
→ Líquor
→ Sangue
♣ Sintomatologia: febre, rash cutâneo e disfunção
neurológica ou cognitiva progressiva
Estadiamento
♣ Estádio I: comprometimento localizado em um grupo
de linfonodos
♣ Estádio IE: comprometimento localizado de um órgão
ou região extralinfática
♣ Estádio II: comprometimento localizado em dois ou
mais grupos separados de linfonodos no mesmo lado do
diafragma
♣ Estádio IIE: comprometimento localizado em um grupo
de linfonodos, com comprometimento localizado de um
órgão ou região extralinfática (incluindo o baço) no mesmo
lado do diafragma
♣ Estádio III: afetando componentes do sistema linfoide
(incluindo o baço) em ambos os lados do diafragma
♣ Estádio IIIE: afetando dos componentes do sistema
linfoide em ambos os lados do diafragma, além do
comprometimento localizado de um órgão ou de uma
região extralinfática
♣ Estádio IV: comprometimento difuso ou disseminado
de um ou mais órgãos extralinfático com ou sem
comprometimento ganglionar

Linfoma de Hodgkin Linfoma Não Hodgkin

Progressão da Doença
Localização do Tumor Primário
Estádio ao Diagnóstico
Início mais frequente em linfonodos
cervicais, progredindo
topograficamente no organismo por
contiguidade
Praticamente sempre nos linfonodos.
Acometimentos extranodais significam
tumor secundário
Mais frequentemente I e II
A progressão da doença não se faz
necessariamente por contiguidade,
sendo mais frequentes os casos com
acometimento sistêmico
Não é infrequente o acometimento
primário de órgãos extranodais
Linfomas Indolentes e Altamente
Agressivos: geralmente estádio IV

Babie
Tutoria – Segunda Tutoria
Biologia da Célula Neoplásica
Histologia
Distribuição Etária
Origem linfoide B
As células neoplásicas são a minoria
em um fundo de células reativas
(linfócitos, plasmócitos, eosinófilos)
Bimodal, com pico de acometimento
em crianças e adultos jovens e um
pico menor nas faixas etárias mais
avançadas
Bárbara Jeovanna
Linfomas Agressivos: estádios I, II ou III
Origem em células B, T ou NK
As células neoplásicas se distribuem
por todo o tecido acometido, com
poucas células inflamatórias reativas
Distribuição por todas as faixas
etárias

Elucidar os Exames Complementares Utilizados Nessas Neoplasias

♣ Tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou
Exames Complementares Para Linfoma
cintilografia com gálio
de Hodgkin
Procedimentos Úteis em Determinadas
♣ Procedimentos obrigatórios Circunstâncias
♣ Biopsia excisional de linfonodo acometido
♣ Tomografia do tórax se a radiografia do mesmo for
♣ Anamnese com atenção para os sintomas B
anormal
♣ Exame físico com registro das dimensões da
♣ Biópsia hepática se houver evidências de
adenopatia e esplenomegalia
comprometimento esplênico ou hepático
Exames Laboratoriais ♣ Cintilografia óssea na presença de dor óssea
♣ Ecocardiografia se houver doença de doença
♣ Hemograma completo pericárdica
♣ Contagem diferencial
♣ Contagem de plaquetas Exames Complementares de Linfoma
♣ Painel bioquímico
Não Hodgkin
♣ Prova de função hepática
♣ Prova de função renal
Histopatológico
♣ Velocidade de hemossedimentação
Exames Radiográficos ♣ Caracterização do Linfoma: infiltração linfocítica de
padrão difuso
♣ Radiografia do tórax PA e lateral ♣ Descrição dos Linfócitos: centroblastos típicos, com
♣ Tomografia computadorizada de abdome e pelve núcleo grande, com três ou mais nucléolos proeminentes
♣ Linfografia bipedal (não amplamente disponível, e justapostos a membrana nuclear
contudo se trata do melhor exame para linfonodos para- ♣ Podemos observar também alguns imunoblastos
aórticos)
Imunofenotipagem
♣ Biópsia
♣ Aspirado bilateral de medula óssea ♣ Este linfoma apresenta os marcadores universais de
♣ Cintilografia com nuclídeos linfócitos B

Babie
Tutoria – Segunda Tutoria
→ CD19
→ CD20
→ CD79
Descrever os Critérios Prognósticos Para Linfomas Difusos de Grandes Células B
Introdução
♣ Conceito de Linfomas: cânceres originados nas células
linfoides
♣ Existem mais de 60 variedades de linfomas de acordo
com a OMS
♣ Possíveis Origens: células B, células T e células NK
♣ Classificação Amplificada: linfomas de Hodgkin e de
não Hodgkin
♣ Dentro dos linfomas de não Hodgkin podemos fazer
subdivisões de acordo com alguns critérios
→ Apresentação clínica
→ Histologia
Dados Epidemiológicos Gerais
♣ Nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, cerca de
85% dos linfomas têm origem nas células B
♣ O linfoma difuso de grandes células B é o subtipo de
linfoma de não Hodgkin mais comum na América do Norte
Epidemiologia
♣ Caracterização: proliferação maligna de linfócitos B
em diversos estágios durante o processo normal de
maturação das células B
♣ Corresponde de 30% a 40% dos casos de linfoma
não Hodgkin
♣ Incidência: 16,5 por cem mil indivíduos ao ano
♣ Os homens são os mais afetados
♣ Os brancos também apresentam maior incidência
♣ Média de Idade ao Diagnóstico: 67 anos
♣ Em grande parte dos pacientes não é possível
identificar fatores de risco evidentes
♣ Observação: a transformação de leucemia linfocítica
crônica em linfoma difuso de grandes células B é
conhecida como transformação de Richter
Bárbara Jeovanna
♣ Além desses, este linfoma apresenta o marcador
CD45
♣ Marcadores Não Apresentados: CD10, CD5 e CD23
♣ Pode haver uma conexão viral para desenvolvimento
da patologia
Possíveis Fatores de Risco
♣ Exposição viral (HIV e Epstein Barr)
♣ Doenças reumáticas autoimunes
Patologia
♣ Execução do Diagnóstico: biopsia excisional com agulha
grossa com revisão hematopatológica das lâminas
♣ Resultado do Exame Microscópico: infiltrado difuso de
grandes células linfoides que modificam totalmente a
arquitetura normal do linfonodo
♣ Caracterização das Células Neoplásicas: grandes
linfócitos com núcleos mais de duas vezes maiores que
os núcleos dos pequenos linfócitos
♣ Resultado do Exame Histológico: tipos celulares
centroblásticos ou imunoblásticos (sem importância
clínica)
Características
♣ A OMS divide o linfoma difuso de grandes células B
em subtipos
→ Subtipo de células B ativadas
→ Subtipo centro germinativo de células B
→ Tipo 3
→ Linfoma de células B primário do mediastino
♣ Critérios de Classificação: características clínicas,
morfológicas, imunológicas e genéticas
♣ Genes Mutados: BCL-6, BCL-2, c-Myc
Diagnóstico e Estadiamento
Babie
Tutoria – Segunda Tutoria Bárbara Jeovanna
♣ Sintomatologia: crescimento rápido de linfonodos → Estágios III ou IV no sistema Ann Arbor
(cervicais ou abdominais), febre, sudorese noturna e → Dois ou mais sítios extranodais da doença
perda involuntária de peso
♣ O estadiamento é feito pelo sistema Ann Arbor
♣ Esse sistema foi originalmente desenvolvido para o
linfoma de Hodgkin, porém pode ser usado para este tipo
de estadiamento também
♣ Dados Epidemiológicos: aproximadamente 27% se
apresentam com doença no estágio I e 50% são
Manual de Oncologia de Harrison
diagnosticados com a doença em estágio avançado
Sistema Ann Arbor de Estadiamento
♣ Estágio I: apenas uma cadeia de linfonodos
♣ Estágio II: duas ou mais cadeias de linfonodos do
mesmo lado do diafragma
♣ Estágio III: envolvimento de linfonodos de ambos os
lados do diafragma, com subscrito S (envolvimento do
baço)
♣ Estágio IV: doença disseminada envolvendo órgãos
além dos linfonodos (exceto o baço, pois o mesmo é
considerado tecido linfoide)
♣ Para os estágios I – III, o subscrito E indica
envolvimento de órgãos/sítio extragonadal
♣ A = ausência de sintomas sistêmicos
♣ B = presença de sintomas sistêmicos
♣ X = doença volumosa (> 10 cm de massa linfonodal ou
> 1/3 do diâmetro intratorácico em caso de massa
mediastinal)

Prognóstico

♣ Base: Índice de Prognóstico Internacional

♣ Conceito: sistema de pontuação prognóstica em
cenário de quimioterapia com base em rituximabe para
sobrevida livre de eventos, sobrevida livre de progressão
e sobrevida global
♣ O índice é calculado com base em cinco fatores
clínicos
→ Idade superior a 60 anos
→ LDH sérica acima do valor normal
→ Performance clínica ECOG igual ou superior a 2

Babie