O Hemograma Alterado

(Interpretação do Hemograma – Série Branca)

Martha Mariana de Almeida Santos Arruda

Introdução
Hemograma (HMG) é um exame rápido, barato, eficiente, altamente capaz de definir condutas no PS.
Para tanto, é necessário que sua leitura seja completa e cuidadosa. Há algumas alterações que podem modificar
quase que imediatamente a conduta a ser tomada, especialmente citopenias (isoladas, bicitopenias,
pancitopenias) ou excesso de células (“citoses”, panmielose). A leitura deve ser sempre feita a partir de valores
ABSOLUTOS, sob o risco de deixar passar alterações sutis ou interpretar inadequadamente o exame.

Citopenias Isoladas
Anemias
O eritrograma será discutido na aula “Diagnóstico Diferencial de Anemias”.

Leucopenia
A palavra “leucopenia” leva a interpretações errôneas e deve ser abandonada num contexto avaliação de
citopenias. A contagem total de leucócitos leva em conta tanto elementos da série mielóide (da qual geralmente
importa a análise) quanto da série linfóide (que não traz muita informação). Se levadas em consideração em
conjunto, alterações de uma das linhagens podem interferir no entendimento da outra. É relevante, no entanto,
observar a presença de neutropenia e/ou a linfopenia, de maneira isolada.

Neutropenia
A contagem neutrofílica depende da raça e da idade do indivíduo. Até um ano de idade são consideradas
normais até 18-20 x 109/L neutrófilos. Pela presença de neutropenia constitucional benigna do negro, populações
com grande participação de grupos étnicos não-brancos no pool genético apresentam médias de neutrófilos mais
baixas, como é o caso da população brasileira. Contagens relevantes:

NORMAL: 1,5 – 8 x 109/L

Neutropenia, porém sem necessidade de investigação clínica: < 1,5 x 109/L

Neutropenia que SEMPRE deve ser investigada: < 1 x 109/L

As causas de neutropenia são muitas, sendo muitas vezes difícil fazer o diferencial da etiologia na
primeira avaliação. Dentre elas:

Neutropenia falsa ou constitucional;

Esplenomegalia leve;

Uso de medicações: Qualquer medicação pode levar à neutropenia de maneira idiossincrásica. De
maneira geral costumam ser implicados: cloranfenicol; fenotiazinas; antitireoidianos; sulfonamidas;
Antidepressivos, alguns antipsicóticos.

Quimioterápicos mielossupressores;

Exposição a radiação ionizante;

Doenças reumáticas e colagenoses;

Auto-imunes primárias;

Deficiências vitamínicas: deficiência de vitamina B12 e ácido fólico pode causar neutropenia grave;
deficiência de ferro pode gerar neutropenia leve.

Insuficiências sistêmicas: notadamente renal e hepática;

Infecções: agudas e crônicas, virais e bacterianas...;

Neoplasias;

Doenças medulares primárias;

Doenças hereditárias.
 Na primeira investigação de neutropenia isolada é importante seguir alguns passos:

1. Pode-se tratar de falsa neutropenia? O pool granulocítico está desigualmente distribuído entre os espaços
medular, circulante, marginal e tecidual. A maior parte das células encontra-se nos espaços medular e
tecidual, com poucas células circulantes (efetivamente medidas no hemograma). Isso quer dizer que em
algumas circunstâncias a contagem de neutrófilos no sangue periférico não reflete de fato o estoque de
células granulocíticas, por alterar a relação numérica das células entre esses espaços. Uma boa maneira
de se tentar descartar falsa neutropenia por marginalização é fazer um hemograma logo após alguma
situação que aumente a adrenalina circulante, como uma refeição lauta ou exercício físico.
Preferencialmente o chamado “hemograma pós-esforço” segue um exercício padronizado (em esteira
com controle de velocidade e de tempo), porém como este equipamento não está prontamente
disponível na maioria dos contextos, vale solicitar ao paciente que faça um exercício que o canse antes da
coleta no novo hemograma.

2. Quão grave é a neutropenia? Classificadas de leve a gravíssima, contagens diferentes no sangue periférico
levarão a condutas diferentes. Neutropenia leve a moderada (isolada) geralmente pode ser investigada
em regime ambulatorial. Neutropenia grave demanda atenção imediata, especialmente se não houver
uma causa bem definida e na presença de sinais ou sintomas de infecção sistêmica e febre.
a. Leve: 1 a 1,5 x 109/L;
b. Moderada: 0,5 a 1 x 109/L;
c. Grave: < 0,5 x 109/L;
d. Gravíssima: < 0,2 x 109/L.

3. Existe uma causa óbvia que possa ser controlada? No manejo de neutropenia isolada é importante tentar
estabelecer rapidamente algumas etiologias e a relação temporal com exposições, especialmente a
quimioterapia, radioterapia ou medicações. O paciente neutropênico deve ter todas as medicações em
uso documentadas de maneira obsessiva, principalmente quando se observa neutropenia grave, pois
pode tratar-se de agranulocitose.

Agranulocitose é doença aguda caracterizada por neutropenia isolada (restante do hemograma geralmente
normal), causada por bloqueio medular da diferenciação granulocítica geralmente secundário ao uso de algumas
drogas, como efeito colateral esperado – caso das fenotiazinas (dipirona), cloranfenicol, antitireoidianos,
sulfonamidas – ou de maneira idiossincrásica. Pelo fato da neutropenia ser muito grave e relativamente
prolongada neste contexto, infecções podem levar a óbito até 50% dos pacientes acometidos. O tratamento inclui
internação hospitalar, seguir protocolo de neutropenia febril da instituição (busca agressiva de focos infecciosos +
antibioticoterapia de amplo espectro), uso de fatores estimuladores de colônias mielóides e retirada imediata do
fator desencadeante, sob o risco de não-recuperação.

4. Elementos a se considerar na investigação ambulatorial:

a. Anamnese: idade, raça, história e sinais/sintomas de doenças agudas e crônicas, uso de drogas e
medicamentos, sintomas constitucionais notadamente febre e perda ponderal.
b. Exame físico: febre, linfadenopatias, hepatosplenomegalia.
c. Exames complementares: hemograma pós-esforço, sorologias para HIV, hepatites C e B,
ultrassonografia Doppler de abdome com medida do índice esplênico, provas reumatológicas em
alguns contextos.

Plaquetopenia ou Trombocitopenia
A contagem de plaquetas normal varia entre 150 – 400 x 109/L. Assim como acontece nas neutropenias,
as causas de trombocitopenia são muitas, sendo muitas vezes difícil fazer o diferencial da etiologia na primeira
avaliação. Dentre elas:

Trombocitopenia espúria ou falsa trombocitopenia

Diluição ou alteração da distribuição
a. Transfusão maciça
b. Seqüestro esplênico

Redução da produção plaquetária por supressão ou infiltração medular:
a. Infecções virais
b. Exposição a drogas ou toxinas
c. Deficiências vitamínicas
d. Doenças congênitas da hematopoiese: plaquetopenias constitucionais ou familiares
e. Doença de Von Willebrand
f. Doenças adquiridas da hematopoiese: aplasia ou hipoplasia de medula óssea, síndromes
mieloproliferativas e mielodisplásicas, infiltração medular por neoplasias e agentes infecciosos
g. Hepatopatia

Aumento da destruição periférica:
a. Púrpura trombocitopênica autoimune (PTI) primária
b. PTI secundária: vírus, doenças reumatológicas, doenças linfoproliferativas
c. Trombocitopenia induzida por drogas (DIT)
d. Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)
e. Destruição aloimune: púrpura pós-transfusional (PPT), púrpura neonatal, púrpura pós-transplante
f. Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
g. Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e Síndrome hemolítico-urêmica (SHU)
h. Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)
i. Síndrome HELLP
j. Hipertensão maligna
k. Coagulopatia do Trauma
l. Destruição física: bypass cardiopulmonar, hemangiomas cavernosos gigantes, válvulas cardíacas,
balão intra-aórtico, equipamentos de uso intravascular…

Na primeira avaliação de plaquetopenia isolada, especialmente no contexto do atendimento de urgência

e emergência, é importante seguir alguns passos:

1. Descartar falsa plaquetopenia: Também chamada de espúria, ocorre quando há alguma dificuldade
técnica para o contador de células contar as plaquetas. O aparelho é capaz de identificar células a partir
do seu tamanho e complexidade. Se há alteração destas variáveis, como ocorre nos agregados
plaquetários ou nas plaquetas gigantes, o citômetro não é capaz de reconhecer as células, e não as conta.
Pode ser secundária ainda a amostras de sangue inadequadas, quando não se respeita a quantidade de
sangue recomendada para cada tubo, situações induzidas pelo tipo de anticoagulante utilizado e
alterações relacionadas à doença do paciente. O ácido tétra-acético etilenodiamino (EDTA),
anticoagulante tradicionalmente utilizado nos tubos de coleta de hemograma (tubo roxo), pode gerar
aglutinação plaquetária in vitro, e falsa trombocitopenia. Esta alteração ocorre em 0,07 a 0,2% de todos
os hemogramas realizados e em 0,1 a 2% nos hemogramas de pacientes hospitalizados. Acredita-se que
mais de 17% dos pacientes encaminhados ao hematologista por plaquetopenia isolada têm, na verdade,
plaquetopenia espúria por EDTA. O EDTA pode induzir ainda satelitismo plaquetário in vitro, quando as
plaquetas ficam aderidas à membrana dos leucócitos e não são reconhecidas. Para se descartar a
possibilidade de falsa plaquetopenia recomenda-se a realização do hemograma automatizado de sangue
colhido em citrato (tubo azul), desde que se desconte a diluição de cerca de 10% que ocorre pelo volume
deste anticoagulante. Ainda, a contagem plaquetária deve ser sempre feita manualmente, a partir de
lâminas feitas com sangue sem anticoagulante, para confirmar a trombocitopenia e avaliar alterações
morfológicas.

2. Estabelecer gravidade e avaliar risco de sangramento: A gravidade da trombocitopenia depende

principalmente da:

a. Contagem:
i. > 100 x 109/L: risco de sangramento apenas se alteração de função plaquetária ou causa
não-atribuível à plaquetopenia;
ii. Contagens > 50 x 109/L: risco de sangramento restrito a procedimentos invasivos, lesões
causando sangramentos e alteração da função plaquetária;
iii. Contagens < 10 a 20 x 109/L: risco de sangramentos espontâneos, especialmente num
contexto de plaquetopenia por mielopatia;
 b. Velocidade de instalação: pacientes com anemia aplásica grave (plaquetopenias graves
cronicamente) apresentam risco de sangramento menor que leucemias agudas (plaquetopenias
graves mais agudamente).
c. Causa (medular x destruição periférica ou distribuição): PTI (plaquetopenias graves de instalação
subaguda por destruição imune, com plaquetas plenamente funcionantes, macroplaquetas e
plaquetas jovens) apresentam risco de sangramento menor que leucemias agudas (com
contagens muitas vezes maiores).
d. Uso concomitante de drogas que alteram a função plaquetária (adesão e agregação) e/ou que
alterem outras vias da coagulação: AAS, antiinflamatórios não-hormonais, antiagregantes,
heparinas, inibidores diretos da geração de trombina, cumarínicos...

3. Necessidade de procedimentos invasivos: Para a maior parte dos procedimentos invasivos orienta-se
manter plaquetometria acima de 50 x 109/L sendo exceções os procedimentos neurológicos e
oftalmológicos, para os quais se recomenda plaquetometria acima de 100 x 109/L.

4. Indicação de transfusão de concentrados de plaquetas: A depender da etiologia e do risco de

sangramento e da necessidade de procedimentos invasivos, indicar transfusão lembrando sempre da
máxima da boa prática hemoterápica: Transfusão: se não é boa, é muito ruim.

a. Sangramentos ativos atribuíveis à plaquetopenia e necessidade de procedimentos: transfundir se

plaquetas < 50 x 109/L ou < 100 x 109/L a depender do contexto;
b. Transfusão profilática: indica-se transfusão quando plaquetas < 10 x 109/L, especialmente num
contexto de mielopatia ou alteração de função plaquetária;
c. Sangramentos que ameacem a vida atribuíveis à plaquetopenia indicam transfusão sempre.

Púrpura trombocitopênica imune: doença adquirida causada por anticorpos auto-reativos direcionados contra
antígenos plaquetários comuns. A depuração normal de plaquetas senescentes pelo sistema retículo-endotelial é
acelerada quando elas estão revestidas por anticorpos. Os anticorpos são habitualmente da classe IgG, dirigidos
contra glicoproteínas plaquetárias presentes em todos os indivíduos, o que indica que haverá aumento do
clearance tanto de plaquetas autólogas quanto alogênicas. PTI pode ser primária, sem desencadeantes facilmente
detectáveis, ou secundaria a infecções virais, colagenoses e doenças linfoproliferativas crônicas, quando o início
costuma ser mais abrupto. Os pacientes geralmente se apresentam com plaquetopenia moderada a grave,
podem ser assintomáticos ou relatar equimoses sem história de traumas, sangramento mucoso ou sangramento
franco, sendo que este último é bastante incomum com plaquetas acima de 30 x 109/L (na ausência de drogas que
alterem a função plaquetária). O diagnóstico é feito principalmente a partir da exclusão de outras causas de
trombocitopenia utilizando história, exame físico, análise do sangue periférico, perfil de auto-imunidade,
sorologias virais e coagulograma. O tratamento deve ser decidido sempre a partir da história e do risco de
sangramento, e não dos níveis plaquetários. Pacientes adultos com mais de 20 x 109/L plaquetas não costumam
ter necessidade de tratamento específico, a não ser em situações em que seja necessário manter plaquetometria
mais alta (procedimentos invasivos). Em casos secundários, deve-se sempre tratar a causa subjacente. A droga de
escolha é Prednisona, 1 a 2 mg/kg/d VO, podendo ser feito pulso de metilprednisolona em casos graves, 1 g/d por
dois a três dias. Imunoglobulina venosa humana deve ser reservada para pacientes com sangramento importante,
na dose de 1 g/kg/d por um ou dois dias ou 0,4 g/kg/d por cinco dias. Como regra, não se transfunde plaquetas
em PTI, uma vez que a transfusão é ineficaz. Esta medida está indicada em situações de emergência extrema,
como sangramento de sistema nervoso central ou qualquer outro sangramento que ameace a vida. Nestes casos,
prescreve-se a transfusão associada imunoglobulina venosa humana e corticosteróides sistêmicos, já que estas
drogas reduzem a destruição das plaquetas recobertas por anticorpos no sistema retículo-endotelial.

Monocitopenia:
Contagem de monócitos menor que 0.3 x 109/L. Não costuma ter importância clínica. Causas:

Infecções agudas e outras causas de estresse metabólico;

Uso de quimioterapia ou radioterapia;

Uso de corticosteróides e Síndrome de Cushing;

Caquexia;

Leucemia de células pilosas (tricoleucemia).
Eosinopenia:
Contagem de eosinófilos menor que 0.3 x 109/L. Não costuma ter importância clínica. Causas:

Infecções agudas e outras causas de estresse metabólico;

Inflamação aguda;

Estados metabólicos tóxicos;

Uso de corticosteróides e Síndrome de Cushing.

Basopenia:
A contagem de basófilos normal vai de 0 a 0.2 x 109/L.

Linfopenia:
Contagem de linfócitos menor que 0.8 x 109/L. Esta alteração tem relevância clínica em alguns contextos,
porém não reflete estado medular. Causas:

Hiperesplenismo;

Caquexia;

Viroses agudas e síndromes mono-like;

Tuberculose ganglionar e algumas infecções crônicas;

Pós-quimioterapia, imunossupressores, corticosteróides;

Síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA);

Critério diagnóstico para Lúpus Eritematoso Sistêmico (< 0.8 x 109).

Bicitopenias
Bicitopenias podem ocorrer nos mais diversos contextos, podendo representar doenças sem repercussão
clínica relevante ou urgências médicas. Recomenda-se que o paciente seja investigado e receba um diagnóstico
convincente, porém na maior parte das situações não há indicação de internação ou estudo da medula óssea.

Anemia + Neutropenia: Causas

Anemia ferropênica + neutropenia constitucional benigna;

Anemia ferropênica + hiperesplenismo;

Paciente gravemente doente

Infecção;

Anemia hemolítica auto-imune + Neutropenia auto-imune

Pós-quimioterapia ou radioterapia;

Início de causa de pancitopenia ainda não instalada.

Anemia + Plaquetopenia: Causas

Anemia ferropênica + hiperesplenismo;

Paciente gravemente doente;

Sepse;

Anemias hemolíticas microangiopáticas: CIVD, PTT, SHU;

Púrpura trombocitopênica auto-imune + anemia por perda sanguínea;

Síndrome de Evans: anemia e plaquetopenia auto-imune;

Pós-quimioterapia ou radioterapia;

Início de causa de pancitopenia ainda não instalada.

Neutropenia + Plaquetopenia: Causas

Infecção;

Paciente gravemente doente;

Hiperesplenismo;

Púrpura trombocitopênica auto-imune + Neutropenia auto-imune;

Pós-quimioterapia ou radioterapia;

Início de causa de pancitopenia ainda não instalada.
 Pancitopenias
A maior parte das causas de pancitopenias são urgências médicas, e em quase todas elas está indicado o
estudo da medula óssea a partir do mielograma (e em alguns contextos, biópsia de medula óssea). Recomenda-se
que o paciente seja admitido até que a causa da pancitopenia esteja esclarecida.

1. Leucemia Mielóide Aguda (LMA): Doença clonal da célula-tronco hematopoiética (CTH) que causa
pancitopenia por interferência da célula leucêmica (blasto) no desenvolvimento da célula-tronco e
progenitores normais. Leucemia aguda mais comum em idosos apresenta-se com astenia ou fraqueza,
sangramentos anormais, febre e esplenomegalia. Diagnóstico feito a partir da contagem de 20% de
blastos dentre os leucócitos do sangue periférico ou dentre as células nucleadas da medula óssea e
caracterização destes blastos como mieloblastos pela presença de bastonete de Auer ou por
imunofenotipagem do sangue ou da medula. No hemograma observa-se normalmente pancitopenia,
podendo ocorrer anemia, neutropenia e plaquetopenia isoladas ou associadas, leucoeritroblastose e
eventualmente a presença de células anormais (blastos), alguns com bastonete de Auer. Pode haver
também leucocitose à custa de blastos.

2. Leucemia Promielocítica (LPA): Tipo de LMA na qual ocorre aumento de blastos com características de
promielócitos (normalmente bilobulados, hipergranulares, muitos com bastonete de Auer, inclusões
azurófilas e fagot = vários bastonetes de Auer agrupados). A importância de se identificar precocemente
este tipo de leucemia está no fato de ela ocorre em pacientes jovens, tem grande possibilidade de
remissão e cura com tratamento específico, porém cursa com sangramentos anormais graves
rapidamente por uma forma distinta de CIVD caracterizada por hiperfibrinólise. Na suspeita de LPA deve-
se iniciar tratar ativamente a coagulopatia (alargamento do TP, TTPa e redução do fibrinogênio) com
transfusão de plaquetas se < 50 x 109/L, plasma fresco congelado e crioprecipitado, e iniciar tratamento
específico (ácido all-trans retinóico – ATRA) preferencialmente à admissão.

3. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): Doença clonal da CTH que causa pancitopenia por interferência da
célula leucêmica (blasto) no desenvolvimento da célula-tronco e progenitores normais. Leucemia mais
comum da infância, quando ocorre em adultos geralmente eles são jovens, e se apresentam com
adenopatia e febre. Diagnóstico feito a partir da contagem de 20% de blastos dentre os leucócitos do
sangue periférico ou dentre as células nucleadas da medula óssea e caracterização destes blastos como
linfoblastos por imunofenotipagem, não sendo possível distingui-la da LMA por critérios puramente
morfológicos. No hemograma pode-se observar anemia, neutropenia e plaquetopenia isoladas ou
associadas, leucoeritroblastose, presença eventual de células anormais (blastos) ou mesmo leucocitose e
hiperleucocitose à custa de blastos.

4. Anemia Aplásica Grave (AAG): Doença auto-imune rara causada pela proliferação oligoclonal de células-T
auto-reativas, direcionadas contra a CTH ou precursores hematopoiéticos normais, gerando incapacidade
da medula óssea de produzir células sanguíneas para suprir a demanda periférica, com o aparecimento de
citopenias. Acomete primariamente pacientes jovens. Existe associação epidemiológica com radiação
ionizante, agentes quimioterápicos mielossupressores, pesticidas e benzeno e exposição a algumas
drogas (cloranfenicol, carbamazepina, antiinflamatórios não-esteroidais, anticonvulsivantes, sais de ouro)
como reação idiossincrásica, porém em 70-80% dos casos não se encontra uma etiologia específica.
Gravidez, lúpus eritematoso sistêmico, timoma, faciite eosinofília e hepatite soro-negativa são condições
freqüentemente observadas em pacientes que evoluem com AAG. Os sintomas clínicos são relacionados
ao tipo e a intensidade da citopenia. O diagnóstico é dado a partir de hipocelularidade da medula óssea (<
25% ou 25-50% com menos de 30% de células hematopoiéticas residuais) e dois de três dentre
reticulócitos < 20 x 109/L, plaquetas < 20 x 109/L, Neutrófilos < 0.5 x 109/L.

5. Síndromes Mielodisplásicas (SMD): Doença clonal da CTH causada por alterações genéticas na própria
CTH gerando medula hipercelular com citopenias periféricas por destruição intramedular de células
anormais e bloqueio de diferenciação. Mais comumente observada em idosos. Diagnóstico feito a partir
da observação de citopenias periféricas muitas vezes graves com displasia em pelo menos uma das
linhagens medulares, podendo haver aumento de blastos (< 20%), presença de bastonete de Auer e
monocitose.
6. Mielofibrose primária e outras síndromes de ocupação medular (osteopetrose, neoplasias
metastáticas, mielofitise): conjunto de doenças causadas por ocupação do ambiente medular por fibrose,
osso, células neoplásicas e agentes infecciosos. Diagnóstico suspeitado a partir de pancitopenia e/ou
hemograma leucoeritroblástico e fechado a partir da observação de elementos estranhos à medula,
através do mielograma ou da biópsia de medula óssea. Quando ocorre hematopoiese extra-medular
(metaplasia mielóide), observa-se ainda dacriócitos (hemácias em lágrima) no sangue periférico.

7. Síndrome Hemofagocítica (ou Linfohistiocitose hemofagocítica): Doença auto-imune rara resultante da

desregulação de vias responsáveis pela finalização dos mecanismos de resposta imune ou inflamatória.
Reflete defeitos que alteram a sinalização entre as respostas imunes inata e adaptativa e compromete a
retirada de células supérfluas ou danosas ao organismo, além de gerar lesão em vários órgãos e sistemas
por ativação histiocitária (macrofágica) difusa. Pode ser de etiologia genética (forma familiar), ou estar
associada a imunodeficiências primárias (Síndrome DiGeorge, síndrome da deleção 22q11,
imunodeficiência combinada grave, doença granulomatosa crônica), infecções virais (vírus do grupo
herpes, influenza asiática, HIV), micobacterianas, parasitárias (Leishmaniose visceral) e fúngicas (Candida,
Aspergillus, Histoplasma), reumáticas (artrite idiopática juvenil, artrite reumatóide pauciarticular, lúpus
eritematoso sistêmico, síndrome de Behcet) e neoplásicas (principalmente linfomas). Diagnóstico dado
por critérios clínicos:

Critérios de Hunter et al:

a) Critérios clínicos e laboratoriais:
i) Febre (duração ≥ 7 dias, com picos ≥ 38.5°C)
ii) Esplenomegalia (3 cm abaixo do rebordo costal)
iii) Citopenia (afetando ≥ 2 de 3 linhagens em sangue periférico e não causado por medula óssea
hipocelular ou displásica): Neutrófilos ≤ 1.0 × 109/L, Hemoglobina ≤ 9 g/dL, Plaquetas ≤ 100 × 109/L.
iv) Hipertrigliceridemia (≥ 2.0 mmol/L) e/ou hipofibrinogenemia (Fibrinogênio ≤ 1.5 g/L)
b) Critério Histopatológico: Hemofagocitose na medula óssea, baço ou linfonodos, sem evidência de
malignidade.

Critérios diagnósticos para linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) da Histiocyte Society (2004):

a) Diagnóstico molecular consistente com HLH A molecular diagnosis consistent with HLH OU
b) Critérios diagnósticos para HLH (5 dos 8 abaixo):
i) Febre (duração ≥ 7 dias, com picos ≥ 38.5°C)
ii) Esplenomegalia (3 cm abaixo do rebordo costal esquerdo)
iii) Citopenia (≥ 2 linhagens em sangue periférico, não causado por medula óssea hipocelular ou
displásica): Neutrófilos ≤ 1.0 × 10 /L, Hemoglobina ≤ 9 g/dL, Plaquetas ≤ 100 × 10 /L.
9 9

iv) Hipertrigliceridemia (> 265 mg/dL) ou Hipofibrinogenemia (Fibrinogênio ≤ 1.5 g/L)

v) Hemofagocitose na medula óssea, baço, linfonodos ou liquor, sem evidência de malignidade
vi) Ferritina elevada (> 500 mg/L)
vii) Atividade de célula NK baixa ou ausente
viii) CD25 solúvel ou receptor Il-2 solúvel acima dos limites para a idade

Critérios diagnósticos para síndrome hemofagocítica de causa auto-imune propostos por Kumakura:
a) Citopenia periférica em 2 das 3 linhagens, não causada por aplasia ou displasia de medula óssea.
b) Hemofagocitose histiocitica na medula ou outros sistemas reticuloendoteliais (baço, fígado, linfonodos).
c) Ocorrência de hemofagocitose na fase ativa da doença auto-imune.
d) Exclusão de outras síndromes hemofagocíticas reacionais (causadas por vírus, malignidades, etc).
e) Notas: Às vezes se desenvolvem auto-anticorpos contra células hematopoiéticas. Febre alta,
hiperferritinemia e hiper-LDH-nemia não são absolutamente necessários.

8. Leishmaniose Visceral (Calazar): Doença parasitária transmitida por vetor causada pelo protozoário
intracelular obrigatório Leishmania (no caso da forma visceral, L. donovani complex, sendo a L. chagasi
endêmica no Brasil), que se apresenta com espectro clínico que varia de subclínico a sintomático franco
com caquexia, febre, esplenomegalia (eventualmente de grande monta), hepatomegalia, pancitopenia,
hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia. Diagnóstico a partir da visualização dos amastigotas em
aspirados ou biópsias de medula óssea, fígado, baço, linfonodo ou presença de altos títulos de anticorpos
contra Leishmania e teste de sensibilidade negativo.
 9. Anemias megaloblásticas: Grupo de doenças caracterizadas pela presença de citopenias, alterações
morfológicas nas células hematopoiéticas e distúrbios neuropsiquiátricos causados pela deficiência de
cobalamina (vitamina B12) ou de folato, secundárias a anormalidades genéticas ou adquiridas afetando o
metabolismo destas vitaminas. A medula normalmente é hipercelular e as citopenias são geradas por
hematopoiese ineficaz. No sangue periférico observam-se anisocitose e poiquilocitose, com macrocitose
(geralmente com VCM bastante aumentado, exceto se houver concomitância de deficiência de ferro ou
talassemia) e neutrófilos hipersegmentados. Geralmente ocorre neutropenia e linfocitopenia (geralmente
leves) e plaquetopenia moderada. A gravidade das citopenias geralmente acompanha o grau de anemia.
Clinicamente, além sintomas compatíveis com a pancitopenia, ocorrem icterícia por hiperbilirrubinemia
indireta leve, redução de haptoglobinas e lactato-desidrogenase bastante aumentada. Na deficiência de
cobalamina podem ser observados sintomas neuropsiquiátricos caracterizados por parestesias, fraqueza
muscular e dificuldade na marcha (por neuropatia periférica bilateral ou desmielinização dos tratos
piraminal e posterior da medula espinhal – degeneração medular combinada), demência, alterações
psicóticas ou distúrbio visual (atrofia óptica). Diagnóstico a partir da dosagem sérica de folato e vitamina
B12, dosagem eritrocitária de folatos e, nos casos que estas não são suficientes para o diagnóstico,
dosagem de homocisteína e ácido metilmalônico.

10. Outros diagnósticos diferenciais: Infecções virais, notadamente por HIV > HCV > HBV, pós-quimioterapia,
pós-radioterapia. Em alguns contextos hiperesplenismo pode cursar com pancitopenia, porém sempre
com redução leve das linhagens hematopoiéticas.

“Citoses”
Aumento isolado ou combinado de linhagens hematopoiéticas no sangue periférico.

Eritrocitose ou Policitemia
Trata-se do aumento da hemoglobina ou do hematócrito. Em eritrocitoses leves é importante tentar
estabelecer se esse aumento é secundário a aumento real do volume eritrocitário ou a redução do volume
plasmático. De maneira geral, esta dúvida existe com hematócrito de até 50 % ou hemoglobina de até 16.5 mg/dL
em homens e hematócrito de até 45% ou hemoglobina de até 15 mg/dL em mulheres. Níveis mais altos
notadamente se devem a aumento direto da massa eritrocitária.

Homem: HT > 60% ou HB > 20 mg/dL;

Mulher: HT > 55% ou HB > 18 mg/dL.

Dentre as causas de eritrocitose, observam-se

Eritrocitose falsa ou relativa;

Síndrome de Gaisbock: eritrocitose hereditária causada por redução do volume plasmático. Geralmente
ocorre em homens, que se apresentam com policitemia e hipertensão, sem esplenomegalia.

Hipóxia: estados de redução de disponibilidade de oxigênio para os tecidos geram estímulo à produção de
eritrócitos por aumento da produção de eritropoietina. Pode ser secundária à:
a) Habitação em grandes altitudes;
b) Doenças pulmonares, notadamente doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumopatias
intersticiais, etc.;
c) Shunt cardíaco;
d) Doenças neurológicas como apnéia do sono;
e) Hemoglobinopatias com hemoglobinas com afinidade por O2;
f) Fumo.

Elevação de Eritropoietina: renal e extra-renal.
a) Cistos/Massas renais e estenose artéria renal: estímulo renal à produção de eritropoietina;
b) Produção tumoral extra-renal de eritropoietina: Hepatoma, leiomioma uterino, meningioma,
tumores adrenais, hemangioma cerebelar, feocromocitoma...

Clonal: Policitemia Vera.
 Investigação de Policitemias: Num paciente com HB e HT elevados acima do que se pode creditar a
alteração de volume sanguíneo, dosa-se eritropoietina. Se baixa, provável diagnóstico de Policitemia Vera,
especialmente num contexto de positividade para mutação V617F da JAK-2 tirosino-quinase em sangue
periférico; se alta, dose-se a saturação arterial de oxigênio. Se baixa, investigar causas de hipóxia crônica; se
normal e paciente fumante, credita-se a poliglobulia à intoxicação crônica por carboxihemoglobina (poliglobulia
do fumante). Se saturação de oxigênio normal em paciente não-fumante, mede-se a afinidade da hemoglobina
por oxigênio, especialmente num contexto de poliglobulia familiar. Esta aumentada permite o diagnóstico de
hemoglobinopatia com aumento da afinidade por oxigênio; se normal, deve-se buscar aumento de eritropoietina
por cistos, massas renais e estenose de artéria renal ou tumores produtores de eritropoietina.

Policitemia Vera: doença clonal da célula-tronco hematopoiética caracterizada por panmielose (aumento das três
linhagens hematopoiéticas no sangue periférico), síndrome de hiperviscosidade (vertigem, zumbido, ataque
isquêmico transitório, cefaléia...) e tromboses venosas e arteriais em sítios variados. Pode cursar com prurido
aquagênico (o contato com a água desencadeia prurido), esplenomegalia, epistaxe, doença ulcerosa péptica,
hiperuricemia, e eritromelalgia (síndrome de eritema, queimação, dor intensa em extremidade). Suspeita-se
desta doença em paciente com policitemia (eventualmente panmielose com basofilia) associada à eritropoietina
suprimida e saturação arterial de oxigênio normal. Diagnóstico firmado pela eritrocitose associada à mutação da
JAK-2 tirosino-quinase.

Neutrofilia
Aumento das contagens de neutrófilos. Assim como a neutropenia, depende da idade. São considerados
normais número de neutrófilos de até 8 – 10 × 109/L em adultos.
A depender da causa da neutrofilia, pode ocorrer concomitante aumento de formas jovens vistas no
hemograma, o chamado “desvio à esquerda”. Considera-se aumento do número de bastões a visualização de
mais de 0.5 × 109/L bastões. A observação de formas jovens até metamielócitos pode ser considerada puramente
reacional, enquanto o aparecimento de formas ainda mais jovens demanda o acréscimo de alterações medulares
ao diagnóstico diferencial.
São causas de neutrofilia:

Aumento de produção:
a) Idiopática;
b) Medicamentos: corticosteróides, G-CSF;
c) Infecções: bacterianas, fúngicas, virais (pouco);
d) Inflamação: lesão térmica, necrose tecidual, infarto miocárdico e pulmonar, reações de
hipersensibilidade, colagenoses, vasculite;
e) Doenças mieloproliferativas crônicas: Leucemia Mielóide Crônica, Policitemia Vera, Mielofibrose
Primária, Leucemia Neutrofílica Crônica...

Aumento da liberação pela medula:
a) Medicamentos: corticosteróides;
b) Infecção aguda (endotoxinas);
c) Lesão térmica.

Redução ou defeito na marginalização:
a) Drogas: epinefrina, corticosteróides, antiinflamatórios não-hormonais;
b) Adrenalina: Estresse, ansiedade, exercício vigoroso, gravidez, fumo;
c) Hereditária: Deficiência da adesão leucocitária tipos I e II.

Miscelânea:
a) Metabólicas: cetoacidose, insuficiência renal aguda, envenenamento, pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
b) Drogas: Lítio;
c) Carcinoma metastático;
d) Hemorragia aguda ou hemólise.

Leucemia Mielóide Crônica: Primeira doença clonal definida por uma mutação genética dominante adquirida.
Causada pela translocação entre os cromossomos 9 e 22 [t(9;22)(q34;q11), o cromossomo Philadelphia] na célula-
tronco hematopoiética, que justapõe o protoncogene ABL ao gene BCR, formando o gene de fusão BCR-ABL. Este
produz a oncoproteína BCR-ABL, com capacidade de tirosino-quinase constitutivamente ativa que estimula
múltiplas vias de transdução de sinal, gerando expansão maligna de células mielóides através da estimulação da
mitose, perda da citoaderência e controle regulatório pelas células do estroma medular, e inibição da apoptose.
Em sua história natural a LMC foi dividida em três fases: fase crônica, na qual a diferenciação e maturação do
clone leucêmico estão relativamente intactos, porém com o BCR-ABL silenciosamente predispõe a instabilidade
genômica; fase acelerada, na qual mutações secundárias à esta instabilidade genômica geram aumento da
expansão do clone com algum bloqueio de diferenciação; e fase blástica, fase de transformação para leucemia
aguda. Clinicamente a LMC caracteriza-se inicialmente por leucocitose neutrofílica, que evolui para desvio à
esquerda escalonado até blastos, eosinofilia e basofilia, esplenomegalia e sintomas constitucionais. Durante a
aceleração observa-se aumento do número de blastos, basófilos e da esplenomegalia, com elevação dos blastos
acima de 20% (sangue periférico e medula óssea) na fase blástica. Atualmente esta doença tem um tratamento
específico, o inibidor de tirosino-quinase Imatinib, capaz de inibir a atividade tirosino-quinase do BCR-ABL,
bloqueando os efeitos leucemogênicos do cromossomo Philadelphia.

Plaquetoses ou Trombocitoses
Aumento do número de plaquetas no sangue periférico acima de 450 × 109/L. Causas :

Reacionais:
a) Deficiência de ferro;
b) Hipoesplenismo, asplenia;
c) Lesão tecidual: cirurgias, traumas, queimaduras;
d) Anemias hemolíticas;
e) Inflamação, colagenoses, vasculites: Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, Artrite Reumatóide,
Sarcoidose, Doença Inflamatória Intestinal, Sindromes nefrítica e nefrótica...;
f) Infecções: Infecções do trato respiratório superior e inferior, tuberculose, artrite séptica,
gastroenterites, sepse, meningite, pielonefrite, osteomielite, dermatites graves, infecções
crônicas pelo HIV, HCV, HBV...;
g) Neoplasias: Doença de Hodgkin, linfomas Não-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular,
tumores ovarianos...

Clonais:
a) Trombocitemia Essencial;
b) Outras mieloproliferativas: Policitemia Vera, Mielofibrose Primária...

Trombocitemia Essencial: doença clonal da célula-tronco hematopoiética caracterizada por trombocitose

sustentada (plaquetometria > 450 × 109/L) no sangue periférico, secundária à hiperproliferação megacariocítica
medular. Cerca de 60% dos pacientes apresentam a mutação V617F da JAK-2. Clinicamente, 30% dos pacientes
são assintomáticos e descobrem a trombocitose acidentalmente. Em outros, ocorre esplenomegalia, porém a
sintomatogia é frusta, manifesta apenas por sinais vasomotores tipo eritromelalgia ou acrocianose. Podem
ocorrer fenômenos trombóticos e hemorrágicos, a depender da plaquetometria. Seu diagnóstico demanda
avaliação de medula óssea, descartar causas reacionais (notadamente ferropenia) e outras neoplasias mielóides
especialmente LMC, policitemia vera, mielofibrose primária, SMD – deleção 5q.

Panmielose
Aumento das contagens das três linhagens hematopoiéticas no sangue periférico. Quando sustentada é
sempre clonal. Causas:

Mielofibrose primária (fase celular);

Mielofibrose primária com panmielose aguda;

Policitemia Vera.

Mielofibrose primária: doença clonal da célula-tronco hematopoiética caracterizada por aumento de fibras
reticulínicas e fibrose não-neoplásica, reacional à proliferação hematopoiética clonal. A história natural da doença
é dividida em duas fases sendo uma primeira fase “celular”, em que se observa panmielose e esplenomegalia
leve. Com o aumento da proliferação reticulínica ocorre substituição do ambiente medular por fibrose, saída dos
progenitores hematopoiéticos e hematopoiese extramedular (metaplasia mielóide), notadamente no fígado e no
baço. Esta fase, “acelular”, é caracterizada por aumento rápido da esplenomegalia, pancitopenia, hemograma
leucoeritroblástico, com visualização de dacriócitos (hemácias em lágrima) e aumento da lactatodesidrogenase
sérica. Clinicamente, 25% dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico e evoluem com sintomas
constitucionais, perda ponderal, dores em hipocôndrio esquerdo e tromboses venosas e arteriais em sítios
variados. Alguns pacientes se apresentam com hipertensão portal, trombose de veia hepática ou porta e varizes
esofágicas. Cerca de 60% dos pacientes apresentam a mutação V617F da JAK-2. Para diagnóstico deve-se fazer
avaliação da medula óssea através de biópsia, com a observação de hipercelularidade das três linhagens,
megacariócitos proeminentes e displásicos e aumento das fibras de reticulina e descartar outras neoplasias
mielóides especialmente LMC, policitemia vera e SMD.

Monocitose
Aumento das contagens de monócitos acima de 0.7 × 109/L no sangue periférico. Causas:

Reacionais:
a) Infecções: tuberculose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda, malaria, febre tifóide,
tripanossomíase, calazar...;
b) Neoplasias: doença de Hodgkin;
c) Anemias hemolíticas;
d) Doenças granulomatosas: sarcoidose, enterite regional;
e) Colagenoses e vasculites.

Clonais:
a) Leucemia mielomonocítica crônica;
b) Outras doenças mieloproliferativas/mielodisplásicas.

Leucemia Mielomonocítica Crônica: Doença clonal rara e heterogênea, classificada entre as síndromes
mielodisplásicas/mieloproliferativas, com alto risco de transformação para leucemia aguda, caracterizada por
monocitose sustentada maior que 1 × 109/L no sangue periférico. O diagnóstico é suspeitado a partir da
observação de monocitose sustentada e firmado a partir da exclusão de causas reacionais de monocitose,
observação de displasias e aumento do número de blastos na medula óssea e eventualmente citopenias
periféricas.

Eosinofilia
Aumento das contagens de eosinófilos acima de 0.5 × 109/L no sangue periférico. Causas:

Reacionais:
a) Helmintos que invadem os tecidos: triquinose, equinococose, ancilostomose, esquistossomose,
ascaridíase, estrongiloidíase, cisticercose, filariose. Síndrome Loefler!;
b) Asma, rinite, alergias...;
c) Síndromes eosinofílicas pulmonares: pneumonia eosinofílica idiopática, síndrome de Churg-
Strauss, síndrome hipereosinofílica, eosinofilia pulmonar tropical, aspergilose broncopulmonar
alérgica, eosinofilia induzida por drogas e radiação...;
d) Drogas: anticonvulsivantes, antibióticos, sulfas, antirreumáticos, alopurinol;
e) Imuno-inflamatórias: síndrome eosinofilia-mialgia, síndrome do óleo tóxico, fasciite eosinofólica,
doença de Kimura, síndrome de Wells, síndrome de Omenn, poliarterite nodosa, sarcoidose,
doença inflamatória intestinal, pancreatite crônica...;
f) Endocrinopatias: síndrome de Addison, deficiência de GH...;
g) Dermatoses: pênfigos, dermatite herpetiforme, eritema multiforme;
h) Hemopatias: LMA, LMC, doença de Hodgkin, anemia perniciosa;
i) Neoplasias: adenocarcinoma brônquico, neoplasias ovarianas, neoplasias ósseas, sarcomas,
neoplasias metastáticas...;
j) Outros: escarlatina, pós-esplenectomia, cura de infecções agudas, familiar;
k) Síndrome hipereosinofílica.

Clonais:
a) Leucemia Eosinofílica Crônica;
b) Neoplasias mielo ou linfoproliferativas associadas aos rearranjos gênicos envolvendo PDGRFα,
PDGRFβ e FGFR1.
 Investigação de Eosinofilias: Descartar infecções parasitárias (preferencialmente com teste terapêutico
com Albendazol e Ivermectina) e, após levantar história de alergias, dosar IgE. Se IgE alta, provavelmente trata-se
de alteração secundária à alergias. Do contrário, tentar descartar outras doenças que possam estar causando
eosinofilia secundariamente a partir da história, exame físico e exames complementares voltados para o
diagnóstico das afecções listadas acima. Se nada for encontrado, buscar doenças mieloproliferativas crônicas ou
evidenciar critério de clonalidade.

Basofilia
Aumento das contagens de basófilos acima de 0.15 × 109/L no sangue periférico. Causas:

Reações de hipersensibilidade;

Neoplasias: sólidas, LMC, outras mieloproliferativas, doença de Hodgkin;

Infecções: varíola, varicela, influenza, tuberculose;

Inflamações: artrite reumatóide, retocolite ulcerativa;

Administração de proteínas heterólogas;

Anemias hemolíticas crônicas;

Deficiência de ferro;

Pós-esplenectomia.

Linfocitose
Aumento das contagens de linfócitos acima de 4 × 109/L no sangue periférico. Causas reacionais:

Recuperação pós-infecções bacterianas agudas;

Infecções agudas: coqueluche, mononucleose;

Infecções crônicas: tuberculose, sífilis, brucelose.

Se as causas reacionais são pouco prováveis, seguir investigação com imunofenotipagem do sangue
periférico por citometria de fluxo. Causas clonais (identificáveis apenas por imunofenotipagem por citometria de
fluxo ou biópsia com imunohistoquímica de linfonodo periférico):

Leucemias:
a) B: leucemia linfocítica crônica, leucemia pró-linfocítica, leucemia de células pilosas...;
b) T: leucemia/linfoma de células T do adulto, leucemia linfocítica T, leucemia pró-linfocítica T...;
c) T/NK: leucemia de linfócitos grandes granulares...

Linfomas leucemizados:
a) B: linfoma do Manto, linfoma de zona marginal esplênica, linfoma da zona marginal nodal,
linfoma linfoplasmacítico, linfoma folicular, linfoma difuso de grandes células B, etc...
b) T: leucemia/linfoma de células T do adulto, síndrome de Sezary...

Leucemia Linfocítica Crônica: Doença linfoproliferativa crônica clonal comum em idosos, que se apresenta por
linfocitose absoluta no periférico de pequenos linfócitos maduros B clonais. Os pacientes podem ser
assintomáticos ou apresentar sintomas constitucionais (sintomas B), linfadenomegalias periféricas,
hepatoesplenomegalia, citopenias por infiltração medular, citopenias auto-imunes e infecções de repetição por
hipogamaglobulinemia. Diagnóstico suspeitado por linfocitose absoluta no sangue periférico (sem outras
alterações), com evidência de linfócitos maduros pequenos e eventuais manchas de Gumprecht e fechado a partir
de imunofenótipo típico à citometria de fluxo.