PLAQUETOPENIAS

- Plaquetas são produzidas na medula e caem na

circulação;
- Normal é de 150-450mil;
- Lembrar que parte da plaqueta que sai daqui e vai
para o sangue uma parte vai para o baço e
normalmente 30% das plaquetas estão no baço
“guardadas”, então se o paciente tem um baço
aumentando a produção de plaqueta pode estar
normal mas como o pool do baço está aumentado o paciente vai se apresentar com plaqueta
mais baixa, então não é problema da medula;
- Trombopoietina é um hormônio similar à eritropoietina que vai estimular a produção das
plaquetas;

Manifestações clínicas:
● Sangramento cutâneo;
● Sangramento mucoso;
● Sangramento de sistema nervoso central (plaquetas < 20 mil), por isso esse valor de
20mil é valor para fazer profilaxias;
etéquias e equimoses, não confundir com hematomas;

Perguntas:
● O paciente tem pseudo-plaquetopenia? Quando o exame está dizendo que plaqueta é
baixa, mas paciente não tem sintoma nenhum.
● Qual a causa da plaquetopenia? Síndrome de EVANS (também ataca os eritrócitos),
anemia aplásica, purpura trombocitopênica, calazar, anemia megaloblástica
(ferropriva dá plaquetose), infecções, gravidez (dilucional), tudo que infiltra medula
pode dar plaquetopenia;
● Qual a gravidade da plaquetopenia e o risco de sangramento associado? Muito grave?
Vai sangrar? Ou é leve e paciente não vai ter nada? Isso é para saber se trata o
paciente ou só acompanha.

Falsa plaquetopenia: 

Mecanismos: similar aos mecanismos quando vimos anemia.

● ↓PRODUÇÃO;
o Deficiência da MO;
▪ Anemia aplásica;
▪ Quimioterapia;
▪ Radioterapia;
▪ Infecção
▪ Droga;
▪ Infiltração (tumor solido, linfoma, mieloma);
o Eritropoiese ineficaz;
▪ Síndrome mielodisplasica;
▪ Deficiência de B12;
▪ Deficiência de acido fólico;
● ↑DESTRUIÇÃO;
o Imunológica:
▪ Drogas: não decora;
● Tiazídicos
● Sulfas;
● B-lactâmicos
● Acido valpróico;
● Álcool;
● Cocaína;
● Heparina: quadro clínico característico vai ser falado, o
paciente apresenta plaquetopenia e não sangra, na verdade
ele pode é trombosar;
● Quando é droga, suspende a droga e a plaquetopenia corrige
em 14 dias. Além disso, a plaquetopenia tem que ter surgido
depois que a droga foi introduzida, então até que é fácil
identificar; em geral não são quadros graves;
▪ Autoimune:
● TIP (era chamada de púrpura Trombocitopênica imunológica,
purpura pelo quadro cutâneo com equimose e petéquias,
nome foi mudado, pois vários pacientes tem plaquetopenia,
mas sem o quadro cutâneo, agora é chamada de
trombocitopenia imunológica primária); pode ser primária ou
vir associada às doenças abaixo, ou seja, secundárias;
● LES:
● Linfoproliferativas;
● HIV;
● HCV;
▪ Aloimune:
● Pós-transfusional;
● Neonatal;
● Alo anticorpo contra plaqueta igual como pode ter contra
hemácia;
o Não imunológica: mecânicas;
▪ PTT (Purpura trombocitopênica trombótica);
▪ SHU (síndrome hemolítica urêmica)
▪ CIVD;
▪ Próteses;
▪ Ou seja, as mesmas causas mecânicas que causam anemia hemolítica
(fora hemácia)
● OUTRAS CAUSAS:
o Transfusão maciça (quanto está transferindo hemácia, plasma e não plaqueta,
ai acaba acontecendo plaquetopenia dilucional);
o Hiperesplenismo (sequestro pelo baço);

TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA – HIT;

Introdução:
● Incidência: 0,3% - 0,5%;
● Anticorpos contra o complexo PF4-heparina → ativação plaquetária→ geração de
trombina;
● Risco de trombose venosa (mais comum) e arterial: 25%-60%;
● Ocorre tipicamente entre o 5º e o 10º dia após o início da terapia com heparina; Todo
paciente tomando heparina que tem plaquetopenia é HIT? Não, tem plaquetopenia
transitória logo após o uso que não é HIT, a HIT ocorre geralmente entre o 5 e 10º dia;
● Tanto com doses profiláticas como com doses terapêuticas;
● Paciente passa a produzir anticorpo contra o fator plaquetário 4 ligado à heparina,
ativa plaqueta e gera trombina, então faz plaquetopenia com risco de trombose.
● Mais comum em heparina não fracionada e mais comum em paciente cirúrgico do
que crônico, mas pode acontecer em qualquer paciente;
● Então todo paciente em uso de heparina depois de 7 dias tem que fazer exame para
ver se a plaqueta caiu;

Diagnóstico:
● Redução ≥ 50% na contagem de plaquetas basal ou plaquetas < 100 mil (raramente
apresenta contagens < 20 mil);
● Plaquetopenia aqui não é grave, se paciente tinha 300mil plaquetas e caiu para 140mil
que é valor ainda normal, pode ser HIT;
● Importante fazer o diagnostico pois o paciente vai ter plaquetopenia e vai estar
trombosando.
OBS: Importante lembrar só que a plaqueta cai entre o 5º-10º dia e que cai > 50%;

Tratamento:
● Suspender a heparina;
● Iniciar (outra) terapia anticoagulante com argatroban, lepirudina, danaparoide ou
fundaparinux. Decorar essas drogas, pois cai em prova de residência;
● Não pode usar nem heparina nem marevan;

TROMBOCITOPENIA IMUNOLÓGICA PRIMÁRIA (PIT)

Introdução:
● É a causa mais comum de plaquetopenia grave isolada; paciente que chegar com
plaqueta de 30mil, não tem anemia, nem alteração de mucosa?, Até prove o contrario
tem PTI
● Incidência: 1:10 mil;
● Caracterizada pela produção de auto-anticorpo contra proteínas da membrana
plaquetária (IIBIIIA, que se liga ao fibrinogênio para formar o trombo plaquetário) e
fagocitose das plaquetas pelos macrófagos no baço; (tem receptor para porção FC
desses Ac, mesmo mecanismo da anemia hemolítica auto-imune)
● Pode ocorrer isolada ou em associação a outras doenças que precisam ser descartadas
o LES;
o SAAF - EVANS (causa trombose e causa enfartamento, ele tem plaquetopenia,
mas não sangra, tem tendência aumentada para trombose, paciente chega
com plaqueta de 30mil trombosando ai como trata? Anticoagulação nesse
paciente com plaqueta baixa? Então sempre investigar a SAAF);
o Doenças autoimunes da tireoide;
o Doenças linfoproliferativas;
o HIV;
o HCV;
Classificação:
● Com base no comportamento clínico e na resposta ao tratamento pode ser classificada
em:

Aguda:
● Acomete mais criança, historia de febre ou de ter tomado vacina, ai alguns dias depois
tinha esse quadro de purpura, equimose, petéquias, alteração de gengiva, fazia o
hemograma e plaqueta aparecia baixa. Essa PTI geralmente é autolimitada em
algumas semanas e geralmente não volta;
Crônica:
● No paciente adulto não tem historia de vacina nem infecção, quadro mais arrastado
crônico e trata e volta, trata e volta.

● Nova classificação: aguda (até 3 meses); persistente (3-12 meses) e crônica (> 12
meses, se após um ano paciente ainda continua com plaquetopenia) aqui vale mais
para PTI do adulto, pois na criança ela é aguda e se resolve só, precisa nem tratar.
● Quadro clínico: assintomático → sangramento cutâneo e mucoso de instalação
abrupta
● Por definição, pensar que é PTI quando a plaqueta é menor que 100mil, pensar em PTI
quando plaqueta é menor que 100 mil, mas lembrar de que paciente só sangra quando
é < 50mil e só tem sangramento grave < 20mil. Então pode fazer diagnostico em
paciente totalmente assintomático numa rotina ou com sangramento importante;
● Exame físico mostra apenas o quadro purpúrico; só isso. Paciente pode ter anemia se
tiver sangrado bastante, mas a anemia tem que ser proporcional ao sangramento do
paciente.
● Paciente não tem baço aumentado, nem fígado nem gânglio, se tiver não é
trombocitopenia primária, pode ate ser secundária;

Diagnóstico:
● Hemograma:
o Intensa plaquetopenia < 100mil
o Anemia (2ª. Hemorragia / Síndrome Evans); saber se tem EVANS com coombs
direto, paciente vai ter que ter anemia hemolítica autoimune com
plaquetopenia autoimune.
● Mielograma
o Número normal ou aumentado de megacariócito; importante, pois mostra
uma medula normal, que produz normal, mas tem o Ac que destrói a plaqueta.
Antes fazia para todo mundo, mas se for uma mulher jovem plaquetopenia
isolada quadro clinico compatível, não faz o mielograma, trata o paciente.
Hoje é reservado para idoso por exemplo, e para quem não respondeu ao tto.
o Pacientes idosos;
o Ausência de resposta ao tratamento;
o Na criança geralmente faz, pois pode ser confundido com leucemia linfoide
agua que também responde ao CTC;
● Pesquisa de auto-anticorpos: não é obrigatória (70-80% dos pacientes) não tem teste
 de coombs então não faz praticamente para nenhum paciente. Pode ter ac presente
que nao apresenta PTI
● Exclusão de outras causas de plaquetopenia;
o Tem que excluir cirrose, hipertensão portal cursando com plaquetopenia, HCV,
HBV, etc.

Tratamento:
No paciente adulto, criança precisa nem tratar geralmente. No adulto geralmente vai
apresentar quadro crônico e um tempo depois vai voltar, então a intenção do tratamento não
é normalizar contagem de plaqueta, na verdade é se está sangrando controla o sangramento
dela e se plaqueta muito baixa, aumenta para nível seguro para não ter sangramento com
risco de vida.
● Objetivo: resolver o sangramento e elevar a contagem de plaquetas para níveis
seguros;
● Contagem de plaquetas > 25 mil geralmente não está associada a sangramento;

Paciente com PTI, sem sangramento, com 30 mil = explica que não tem necessidade de tratar,
mas se aparecer alguma manifestação, sangramento de mucosa, petéquias, etc, ai volta que
talvez precise tratar, mas tratamento nessa hora é só orientar.

OBS: Na urgência: imunoglobulina humana + CTC + plaqueta!  sangramento com risco de

vida;

● Corticoides (semelhante à anemia hemolítica autoimune)  tto de 1ª linha;

o O tratamento inicial: prednisona 1 -2 mg/kg/dia;
o Resposta: 4-6 semanas; se não respondeu, escolha outro tratamento, ele não
vai responder mais. A maioria dos pacientes quando reduz o CTC eles vão
acabar tendo recorrência;
o Mecanismo: redução da fagocitose, diminuição da produção de Ac e aumento
da produção de plaquetas;
● Esplenectomia
o Alternativa para os pacientes refratários ao corticóide; tratamento de 2ª linha;
o Efeito é imediato;
o Resposta em 70% dos pacientes a longo prazo;
o Mecanismo: retirada do local de fagocitose das plaquetas e redução da
produção de anticorpos;
o Vacinação contra pneumococo e hemófilos;
o Recaída tardia: investigar baço acessório;
o Se não responde à esplenectomia vai ter que usar drogas tais como
rituximabe
 o Se paciente fez esplenectomia e 5 anos depois ele voltou com plaquetopenia
ele pode ter baço acessório;
● Imunoglobulina em alta dose
o Resposta imediata em 70-90% dos pacientes, mas transitória; útil no
sangramento grave e na preparação para fazer a esplenectomia. Por exemplo,
paciente com 10mil plaquetas que não respondeu ao CTC e tem que fazer
esplenectomia ai usa a imunoglobulina para aumentar um pouco a plaqueta e
poder fazer a esplenectomia. Se por acaso não subir plaqueta você já sabe que
os receptores no baço estão todos bloqueados então pode dar concentrado de
plaqueta pois elas não vão ser destruídas no baço.
o Mecanismo: bloqueio dos receptores de Ig nos macrófagos;
o Útil: sangramento grave e preparo para cirurgia;
o Melhora em 24h, mas só dura 21 dias por isso não cura a doença. Em gravida
pode usar durante toda a gravidez;
● Outros tratamentos:
o Rituximabe (anticorpo monoclonal contra o CD20);
▪ Resposta duradoura em 30% dos pacientes;
o Agonistas do receptor da trombopoietina;
▪ Medicamentos: romiplostine eltrombopag;
▪ Medicações novas fazem com que a medula aumente produção de
plaqueta, mas é caro.
o Agentes imunossupressores;
▪ Ciclofosfamida, azatioprina, vincristina, danazol;
o Transfusão de plaquetas;
▪ Tratamento de emergência – resposta é precária;
▪ Não contraindicada, só vai usar em situação de emergência, pois o
auto-anticorpo vai reconhecer a plaqueta de qualquer jeito, resposta é
precária;

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA;

Introdução:
● Doença caracterizada pela presença de microangiopatia trombótica
(plaquetopenia + hemólise microangiopática); vamos ter trombose de
pequenos vasos levando a hemólise mecânica + plaquetopenia também por
destruição mecânica;
● Coombs direto dá negativo, pois esse paciente vai ter plaquetopenia e
anemia hemolítica, ou seja, vai ter LDH alto, reticulócito alto, bilirrubina
indireta alta, e vai estar ictérica, então você vai pensar logo em EVANS que
é mais comum que PTT que é muito rara, mas como o coombs direto está negativo
não é EVANS;
● Incidência: 2,2-6,5/ milhão;
● Idade: 30-50;
● Mais comum em mulheres (3:1);

Fisiopatologia:
Fator de VW adere a plaqueta, nessa doença o VW quando é produzido é um multímero muito
grande então ele vai ser clivado em multímeros menores pela enzima ADAMTS 13. Na PTT o
paciente tem Ac contra a ADAMTS 13 e a inativa, então todo o VW produzido fica como esse
multímero muito grande, mas ele muito grande é muito avido por plaqueta, então ele adere à
plaqueta agrega a plaqueta, ativa a plaqueta, então paciente vai ter trombo de plaqueta nos
pequenos vasos, quando a hemácia passa vai ser lesada, se ele tem trombo de plaqueta vai ter
oclusão de pequenos vasos, pode ter alteração renal, neurológica, pode estar sangrando pois a
plaqueta está sendo consumida. Como
que eu diferencio então a PTT de uma
CIVD? Pois os fatores de coagulação
vão estar normais, TAP e TTPa estão
normais, aqui só falou de fator de VW
pois não tem ativação por lesão
endotelial.

Manifestações clínicas:
● Sintomas neurológicos:
cefaleia→ coma;
(praticamente todo paciente tem alteração neurológica, pode ser paresia, ou só
mudança de comportamento)
● Febre: pode não ter;
● Alteração da função renal: o mais característico é alteração neurológica.
● Sangramento cutâneo-mucoso;
● Palidez e icterícia;

Diagnóstico:
● ADAMTS13: atividade < 10%; confirma o diagnóstico;
● Pesquisar o inibidor; pode pesquisar o Ac que inibe a atividade da ADAMTS 13;
● Entao pensa em PTT quando tem anemia hemolítica microangiopática + esquisócito
na lâmina + coombs negativo e alteração neurológica;

Classificação:
● PTT congênita:
o Rara (mais rara ainda);
o Manifestar em qualquer idade (fatores desencadeantes: cirurgia, infecção,
gestação)  qualquer stress, não tem inibidor, ele não faz é produzir mesmo a
ADAMTS;
● PTT adquirida
o Idiopática (a que foi falada);
o Secundária: CIVD, câncer, eclâmpsia, drogas, TMO alogênico, hipertensão
maligna, cursam com quadro parecido, mas não tem o Ac contra ADAMTS;

Tratamento:
Antes 80% dos pacientes morriam de PTT, hoje não morre mais por conta da plasmaférese que
vai tirar o auto-anticorpo contra essa ADAMTS e vai dar o plasma normal para o paciente com
VW normal e ADAMTS normal, tem que fazer todo dia por 15/21 dias para paciente entrar em
remissão, mas ainda assim pode ter recorrência;
Na congênita você só repõe plasma;
PTT é uma emergência, tem que passar pelo menos o plasma fresco e buscar transferir para
fazer a plasmaférese;
● Plasmaférese com reposição de plasma fresco congelado + CTC;
● Corticóide (pois tem o Ac e quer clarear esse Ac);
● Esplenectomia (quando plasmaférese não resolveu);
o Casos refratários: mais de 80% de sucesso;
● Rituximabe; pode fazer no lugar da esplenectomia;
o Casos refratários: mais 95% de sucesso;
● Transfusão de plaquetas;
o Não está indicada → piora da oclusão vascular; VW grande e ávido vai
trombosar toda a plaqueta que você der;
 o Questão de prova de residência!
● Prognóstico:
o Remissão: 80-90%;
o Recidiva precoce ou tardia: 30-50%;

CIVD

Introdução:
● Síndrome adquirida caracterizada pela ativação difusa e descontrolada da coagulação,
com deposição de fibrina intravascular;
● Se tem coagulação ativada vai ter formação de
fibrina, deposição de fibrina no interior do vaso.
A clínica do paciente então é trombose +
sangramento por consumo dos fatores de
coagulação. Ela é uma síndrome, uma doença,
associada a varias doenças:
● Então o que ativa essa doença? A lesão tecidual,
qualquer doença que gere lesão tecidual, ativa
o endotélio, tira ele do modo basal que não
ativa plaqueta nem nada, vai ativar a cascata e
pode ocorrer uma CIVD. Então o que temos é
expressão desse fator tecidual com participação
das citocinas inflamatórias com ativação dessa
coagulação, e ao mesmo tempo que tenho isso
vou ter uma supressão associada da fibrinólise.
Então se eu tiver ativação da cascata vou ter
formação de fibrina no interior do vaso, assim
tem trombose de vaso de pequena circulação
podendo ter isquemia de órgãos e falência de
órgãos, isso explica esse paciente ter falência
renal, hepática, entrar em coma. Por outro
lado, clinicamente o paciente vai estar
sangrando pelo local puncionado, pelo dreno,
pelo tubo, e sangra exatamente porque os
fatores de coagulação estão sendo consumidos, ai cai a plaqueta, e o paciente começa
a sangrar.
● Causas:
o Sepse: causa mais comum;
o Trauma: politrauma, pois tem lesão endotelial;
o Pancreatite;
o Tumores sólidos: pode dar CIVD, mas classicamente ele não sangra, está
trombosando;
o Leucemia;
o Causas obstétricas;
▪ Embolia de liquido amniótico;
▪ Descolamento prematuro de placenta;
o Aneurismas;
o Venenos;
o Reação hemolítica aguda: incompatibilidade ABO;
o Rejeição de enxertos;
● Gerando: capacidade de ativar a coagulação;
o Liberação de citocinas;
 o Liberação e/ou exposição a substancias pró-coagulantes;

Manifestações clínicas:
● Variáveis, dependentes em grande parte da doença de base;
● Mais comum é o sangramento (petéquias, equimoses, sangramento de local de
punção, drenos e cânulas e pós-operatório);
● A ocorrência de trombose clinicamente detectável não é comum (ex: necrose de pele e
de polpa digital, trombose de grandes vasos principalmente se tumor sólido);
● Trombose de microvasos determina lesão isquêmica de órgãos (IRA, IRpA, ulceração
de mucosa do TGI, sinais neurológicos);
● Gravidade clinica depende, tem paciente que o diagnostico é só laboratorial, por qual
exame? TTPA, TP alargados, mas paciente nem sangra e nem trombosa;

Diagnóstico:
● O diagnóstico deve ser considerado em qualquer paciente com sangramento em mais
de um sítio e/ou tromboses com doença de base capaz de levar a CIVD;
● Hemograma: plaquetopenia, esquizócitos, anemia dependendo se o paciente vai
sangrar ou não; esquizócitos pois vai ter hemólise na microvasculatura mecânica
devido ao trombo, na hora que a hemácia passa ela fica “amassada” em forma de
capacete;
● TAP ↑;
● TTPA ↑;
● TT ↑;
● Fibrinogênio ↓;
● PDF ↑; (produtos de degradação da fibrina), pois vai ter coagulação e fibrinólise
elevado,
● Não existe um teste único que vai afirmar se paciente tem ou não tem CIVD, tem que
ver a doença de base do paciente, clinica do paciente e associada a isso os exames;

Tratamento:
● A chave para o tratamento da CIVD é o tratamento da doença de base; (tem que
colocar isso na prova!) se a CIVD é por aborto retido tem que tirar, não adianta dar
plasma, plaqueta, hemácia, ATB, o paciente vai morrer, pois o fator causal ainda está
ali.
● Suporte transfusional baseado nas manifestações clínicas e não necessariamente nos
dados laboratoriais;
● Concentrado de Plaquetas:
o Plaquetas < 50 mil;
o A plaqueta baixa não significa que o paciente vai estar sangrando, então,
paciente com 70mil plaquetas não vai estar sangrando, normalmente abaixo
de 50mil sim ou abaixo de 30 mil. Então vamos dar plaqueta para os pacientes
se o paciente estiver sangrando e se a plaqueta estiver < 50mil.
● Plasma Fresco Congelado:
o TAP e TTPA > 1,5 x o LSN (limite superior da normalidade);
o O plasma fresco congelado tem todos os fatores que precisa, 2, 7, 9 , 10, 8,
está tudo no plasma, como ai o paciente vai ter deficiência de todos os fatores
então dá esse hemocomponente quando o TAP e TTPa estiver elevados para
parar o sangramento pois esses fatores foram consumidos.
o Hemácia vai dar? Vai, se paciente estiver com hemoglobina muito baixa,
séptico, entubado, pode fazer hemácia;
● Crioprecipitado:
o Fibrinogênio < 1g/l;
 o Se ele tiver baixo também está indicado no paciente que está sangrando,
repõe com crioprecitipado, pois nele vem mais fibrinogênio que no plasma.
● Então o tratamento é suporte transfusional, concentrado de plaqueta, plasma fresco
congelado e Crioprecipitado. Vai fazer tudo isso em todo mundo? Não, só paciente
que estiver sangrando! E o cripreciptado só se paciente estiver com fibrinogênio <
1g/L; se ele não estiver sangrando, ai tem indicação de transfusão profilática,
normalmente transfunde se paciente tem menos de 20mil plaquetas, está com febre,
usando anfotericina ou vancomicina ou não tem nada disso e tem menos de 10 mil
plaquetas. Para anemia aplásica a profilaxia é quando está < 5 mil. Então paciente com
CIVD com 50 mil plaquetas sem sangramento não faz nada. Paciente com TTPa normal
(até 40), TTPa está 55, 60 e ele não está sangrando, não faz nada, a não ser que ele
precise fazer um procedimento cirúrgico, por exemplo paciente chegou
politraumatizado, ta com a perna necrosada e fazendo CIVD, TTPa 80 TAP 40 mas ele
não está sangrando, como trata essa CIVD? Como vai ter que arrancar a perna dele ai
tem que fazer pois ele vai se submeter a cirurgia, se não o anestesista não faz, ai repõe
plaqueta, plasma e manda pro centro cirúrgico, faz na hora de entrar no centro
cirúrgico.