ARTRITE REUMATOIDE

1. Definição
- Principal característica – poliartrite com predileção pelas pequenas articulações
- Tendência – distribuição simétrica
- Produção da artrite – inflamação proliferativa crônica da membrana sinovial
- Variações na gravidade – tanto das manifestações constitucionais como a atividade da
inflamação da sinovial

2. Considerações gerais
- Sexo – mais frequente no sexo feminino
- Início
- Nível educacional – quanto mais baixo o nível educacional, mais incidente
- Clima -
- Habitat – mais incidente na população urbana
- Predisposição genética
- Longevidade
- Personalidade

Modo de evolução
- Intermitente
- Remitente
- Progressivo
- Agudo monocíclico
- Maligno
- Oligossintomático

3. Etiologia
Como explicar a inflamação “perpétua” que acomete especialmente as articulações, prefere os
indivíduos nas áreas urbanas e, nesse grupo, as mulheres?

Hipótese hormonal, Hipótese infecciosa, Hipótese viral, Micoplasma e Hipótese imunológica

Hipótese hormonal – nível baixo de testosterona em homens, níveis iguais de hormônios em

mulheres portadoras e não, risco reduzido em usuárias de anticoncepcionais orais, risco
aumentado em nulíparas e em mulheres que amamentam.
Hipótese infecciosa – declínio da doença em várias populações: Epstein-Barr, parvovírus,
Proteus, Mycoplasma, Streptococcus, Escherichia coli.
Hipótese imunológica

Alterações imunológicas
a) Estudos sobre as diferentes classes de fator reumatoide têm demonstrado que a maioria
dos casos seronegativos são apenas para o fator reumatoide IgM, mas não para o IgG e IgA.
b) Os fatores reumatoides, embora sejam conseqüência e não causa da doença, podem causar
lesões do tecido conjuntivo pelos complexos Ag-Ac que formam
c) O fator reumatoide detectado em pessoas normais difere do encontrado em pacientes, por
possuir o da AR baixa afinidade com o antígeno (IgG); deste modo formar-se-iam complexos
que não seriam eliminados pelo sistema reticulo endotelial levando a quadros de vasculite e
sinovite
d) Presença de complexos de fator reumatoide + IgG + complemento no liquido sinovial –
possibilidade do valor flogístico de frações do complemento ativadas por mecanismos não
imunológicos.
e) Grande quantidade de fibrina, cujo papel não está esclarecido.
f) Em membro paralisado não aparece AR
g) Atual – a sinovite seria devida à ação de um agressor externo que levaria a resposta
imunológica da sinovial em indivíduos geneticamente predispostos e em atividade física;
haveria elaboração de anticorpos anti-IgG, fixação de complemento, fagocitose pelas células
sinoviais, liberação de enzimas lisossômicas, e os complexos Ag-Ac conduziriam a liberação de
mediadores de inflamação.
Conclusão: a etiologia da AR permanece desconhecida; doença multifatorial determinada por
fatores genéticos e ambientais: exposição ao fumo, raios ultravioleta, diferenças climáticas,
exposição a poluentes, particularmente sílica.
Caracteriza-se por auto-agressão e a teoria de sua natureza auto-imune baseia-se na
larga proporção de linfócitos no infiltrado articular, na produção do chamado Fator
Reumatoide pelas células B e a associação de especificidade do HLA com susceptibilidade de
doença: 30% dos pacientes têm HLA-DRB1.

4. Patologia
a) Microscopia ótica
- Exsudação inflamatória
- Infiltração celular
- Formação de tecido de granulação
Microscopia – sinovite subaguda
- sinovial vermelha, edemaciada;
- vilosidades aumentadas de tamanho e ocupando grande parte da cavidade articular;
- a articulação distendida, também devido ao aumento do líquido sinovial que fica turvo e
com menor viscosidade;
- as vilosidades aderidas às margens cartilaginosas, substituindo-as;
- o tecido sinovial crescido, cobrindo a cartilagem (pannus)
- a cavidade articular cheia de fibrina que se organiza, oblitera a articulação, começando o
processo de anquilose.

b) Nódulos sub-cutâneos –
- Ocorrem em 20% dos pacientes
 - Lesão extra-articular mais freqüente
- Zona central “fibrinóide”, em cuja composição encontra-se colágeno, lipídeos,
nucleoproteínas, mucopolissacarídeos, ácidos, proteínas séricas e em casos de maior
inflamação, fibrina; limties irregulares, circundada por paliçada de células alongadas,
do tipo fagocítico

c) Fator reumatoide
- É uma imunoglobulina (anticorpo) que reage (anti) com a imunoglobulina IgG
(portanto, anti-anticorpo), ou mais precisamente com o fragmento Fc da IgG.
- Podem ser imunoglobulinas de diferentes classes: IgG, IgM, IgA, etc
- São detectados no soro, líquido sinovial e tecidos.
- Teste de Waaler-Rose – títulos de 1/32
- Teste de floculação do látex
- Pode ser detectado desde o início da doença
- Não varia com a atividade clínica do processo
- Título alto não está necessariamente relacionado com as formas mais crônicas ou
fulminantes
- Testes positivos são encontrados em cerca de 3% a 5% de pacientes normais e não
portadores de AR: sarcoidose, sífilis, tuberculose, hanseníase, cirrose, etc

d) Anticorpos anti-CCP
- Anticorpos anti-peptídeos citrulinados cíclicos
- CCP, abreviatura de "cyclic citrulinated peptyde", ou peptídeo citrulinado cíclico, é uma
substância química sintética usada para detectar laboratorialmente os autoanticorpos
produzidos contra proteínas citrulinadas (que contêm citrulina).
- As proteínas citrulinadas foram encontradas na membrana sinovial de articulações
afetadas por artrite reumatoide.
- Não se sabe porque induzem a formação de autoanticorpos.
- Anti-CCP é o autoanticorpo contra as proteínas citrulinadas e, laboratorialmente,
reage contra o peptídeo citrulinado cíclico.
- Presentes em 60-70% dos pacientes com AR
- Presentes no soro dos pacientes anos antes do diagnóstico; associados fortemente a
doença erosiva
- Especificidade – 98%
 - Valor preditivo positivo – 96%
- Valor preditivo negativo – 91%

Atenção: Anti-CCP positivo não significa artrite reumatoide.

Em pessoas sem sintomas, a positividade desse exame apenas representa um risco futuro de
desenvolver artrite reumatoide.
Em pessoas com sintomas, ou seja, com artrite presente ao exame físico e com menos de 6
semanas de duração, anti-CCP positivo significa que a probabilidade de desenvolvimento de
artrite reumatoide é grande.
A positividade de anti-CCP em artrite que dura mais de 6 semanas é considerada diagnóstico
de artrite reumatoide.

5. Início
a) Idade de início – se manifesta habitualmente entre os 20 e 60 anos, com picos em
torno dos 35 e dos 45 anos
- AR em idade mais avançada – início após 60 anos: tendência a ocorrer igualmente em ambos
os sexos, menos FRe positivo, VHS elevada, tendência a envolvimento de grandes articulações,
aspectos sistêmicos de início da doença e curso favorável quando comparado à AR do adulto.

b) Modo de início –
- insidioso – habitual
- abrupto – mais em crianças
c) Fatores precipitantes – traumatismos físicos ou psiquícos, infecções e fatores climáticos
d) Sintomas prodrômicos
- Parestesias, rigidez matinal, hiperidrose
- Sensação de mal estar, desconforto em água fria
- Dor ao aperto de mão, anorexia, palidez das extremidades
- Perda de peso, rouquidão
- Hiperpigmentação à exposição ao sol
- Ausência de pródromos
6. Manifestações
a) Estado geral
- Febre
- Fenômeno de Raynaud
- Eritema da região tenar e hipotenar
- Pele atrófica, hiperpigmentada próximos às articulações, unhas quebradiças
- Anorexia, instabilidade emocional
- Taquicardia, nódulos subcutâneos
b) Acometimento articular
- Articulações se intumescem, tornam-se quentes, dolorosas, às vezes avermelhadas e
mostram com a evolução da doença, tendência a deformidades
- Rigidez matinal - alteração da viscosidade do líquido sinovial, causada pela liberação
de macro-moléculas no espaço intra-articular, em conseqüência da imobilização
durante a noite

c) Mãos – interfalangeanas proximais e metacarpofalangenas, além de punhos

- Dedo fusiforme
- Desvio cubital
- Contratura em flexão das metacarpofalangeanas
- Dedo em pescoço de cisne
- Fixação em posição neutra ou flexão dos punhos
- Mão em dorso de camelo

d) Cotovelos
- limitação de movimentos desde o início, tanto de flexão quanto de extensão, sendo a
primeira funcionalmente mais importante
e) Ombros
- os movimentos mais sensíveis à limitação são a abdução e a rotação externa
- a articulação escapuloumeral tende a fixar-se em adução e rotação interna

f) Coxofemorais – precocemente são limitados a abdução e rotação externa

g) Joelhos – uma das articulações preferidas; leva a hipotrofia do quadríceps; tendência a
deformidade em flexão e em valgismo
h) Tornozelos – ocorre valgismo do calcanhar
i) Metatarsofalangeanas – dor intensa em antepé, limitação da marcha, desaparecimento do
arco transverso do pé em ortorstatismo.
- retração do extensor comum dos dedos, com elevação dos pododáctilos e a formação de
dedos em martelo
- hálux valgo, dedos supradutos e subdutos

) Coluna cervical
l) Cistos periarticulares
m) Acometimento muscular – alterações degenerativas e atróficas; clinicamente há fraqueza e
atrofia muscular
n) Tendões – tenossinovite mais freqüente em tendões dos punhos e mão, e tendões que
fazem a flexão dorsal do pé

o) Olhos – lesão mais característica – uveite anterior, geralmente com esclerite; lesões mais
freqüentes – esclerite com episclerite
p) Coração – pericardite, miocardite, enfermidade coronariana e endocardite

q) Pulmão
- Queixas de tosse seca e dispnéia moderada
- Redução da difusão pulmonar sem substrato radiológico devido a espessamento septal
alveolar
- Fibrose intersticial
- Ruptura de nódulo pulmonar escavado pode produzir pneumotórax espontâneo
asséptico ou com empiema
- Espessamento pleural com derrame

q) Pulmão
- Derrame pleural – líquido com baixa taxa de glicose e alto nível de LDH
- Nódulos eventuais em pleura parietal
- Associação com fator reumatóide, geralmente em níveis elevados
r) Vasos
– ataque ao endotélio vascular

r) Vasos
Manifestações da vasculite reumatoide
- Manifestações cutâneas – gangrena de extremidades, livedo, hemorragias, erupções
maculo-papulares
 - Polineuropatia – parestesias, hipo ou anestesia, paralisia periférica
s) Rins

7. ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
a) Anemia normocítica normocrômica ou hipocrômica, em grau moderado
b) Leucócitos
c) VHS
d) Proteínas séricas – aumento de alfa2 no início, seguido de aumento de gamaglobulinas e
diminuição de albumina
e) Mucoproteínas
f) Proteína C reativa
g) Cobre – elevado
h) Ferro – reduzido
i) Fatores reumatóides – têm significado diagnóstico e prognóstico.
Podem ser negativos em 3 eventualidades:
- crianças
- fases precoces da doença
- casos leves, atípicos

8. RADIOLOGIA
a) Achados iniciais
- Tumefação de partes moles
- Espessamento e aumento da imagem da sinovial
- Desmineralização justa articular
- Reações periostais
- Erosões ósseas pequenas

b) Achados tardios
- Diminuição do espaço articular
- Cistos subcondrais
- Acentuação da porose
- Desvios de eixo e luxação
- Osteoartrose secundária – anquilose óssea
9. Critérios clínicos e laboratoriais - 1987
a) Rigidez matinal
b) Artrite de 3 ou mais áreas
c) Artrite de articulações das mãos
d) Artrite simétrica
e) Nódulos reumatóide
f) Fator reumatóide sérico
g) Alterações radiológicas
Diagnóstico – 4 a 7 critérios

9. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – ACR / EULAR

• A - Envolvimento articular
1 grande articulação ......................................................0
2-10 grandes articulações...............................................1
1-3 pequenas articulações (com e sem envolvimento de grandes
articulações................................................2
4-10 pequenas articulações (com e sem envolvimento de grandes
articulações................................................3
>10 articulações (principalmente pequenas articulações)..................5
• B - Sorologia

FRe e anti-CCP negativos................................................0

Título baixo de FRe e anti-CCP.......................................2
Títulos altos de FRe e anti-CCP.......................................3
• C - Reagentes de fase aguda
Proteína C reativa e VHS normais...................................0
Proteína C reativa e VHS anormais.................................1

. D – Duração dos sintomas

< 6 semanas.................................................................0
≥ 6 semanas.................................................................1
Obs.
- Total de <6/10 pontos não são classificados como portadores de AR
- Grandes articulações – ombros, cotovelos, quadril, tornozelos e joelhos
- Excluir IFD, 1ª carpometacarpiana, e 1ª metatarsiana

10. Avaliação inicial

a) Medidas subjetivas
- Duração da rigidez matinal
- Intensidade da dor articular
- Limitação da função
b) Exame físico
- Número de articulações inflamadas
- Problemas articulares mecânicos
- Manifestações extra-articulares
c) Laboratório
- Hemograma completo
- VHS e/ou proteína C reativa
 - Função renal
- Enzimas hepáticas
- Exame qualitativo de urina
- Fator reumatóide
- Análise do líquido sinovial
d) Radiografia
- Radiografia das articulações das mãos, pés e das demais comprometidas
e) Outros
- Avaliação global da atividade da doença feita pelo paciente
- Avaliação global da atividade da doença feita pelo médico
- Questionários de avaliação da capacidade funcional ou qualidade de vida

10. Tratamento
a) Medidas gerais
- Repouso sistêmico
- Repouso emocional
- Repouso articular
b) Fisioterapia e terapia ocupacional

11. ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS

a) Ácido acetil salicílico
- adulto – 4 a 6g/dia
- criança – 100 a 140mg/kg/dia
b) Indometacina
- 75 a 100mg/dia
c) Naproxen
- 500 a 750mg/dia
d) Piroxican
- 20mg/dia
e) Meloxicam
- 15mg/dia

12. ANTI-INFLAMATÓRIO HORMONAL

- Doses baixas de glicocorticóides – no máximo 15mg de prednisona ao dia
- Suplementação de cálcio – 1500mg/cálcio elementar
- Vitamina D – 800 UI
- Agentes anti-reabsortivos

13. Drogas modificadoras de doença

a) Hidroxicloroquina
b) Cloroquina
c) Sulfasalazina
d) Metotrexato
e) Leflunomide
f) Azatioprina
g) Ciclosporina
h) Sais e ouro
 a) Hidroxicloroquina
- Tempo médio de ação – 3-6 meses – VO
- Dose usual – 6mg/kg/dia
- Monitoramento – exame oftalmológico inicial e a cada 6 meses e leucograma

b) Cloroquina
- Tempo médio de ação – 3-6 meses
- Dose usual – 4 mg/kg/dia – VO
- Monitoramento – exame oftalmológico inicial e a cada 6 meses e leucograma
c) Sulfasalazina
- Tempo médio de ação – 1-3 meses - VO
- Dose usual – 0,5 a 1g/dia até 1g, 2-3 vezes ao dia (aumento de 0,5g/semana)
- Monitoramento – hemograma completo, provas hepáticas a cada 2-4 semanas (nos
primeiros 3 meses) e a seguir a cada 3 meses

d) Metotrexato
- Tempo médio de ação – 1-3 meses – VO, IM, SC
- Dose usual – 7,5mg/semana até 25-30mg/ semana
- Monitoramento – hemograma completo, provas de função hepática, creatinina a cada
30 dias (nos primeiros 6 meses e depois a cada 1-2 meses)

e) Leflunomide
- Tempo médio de ação – 1-2 meses – VO
- Dose usual – 100mg/dia – 3dias
após 10-20mg/dia
- Monitoramento – hemograma, provas de função hepática, creatinina a cada 30 dias
(primeiros 6 meses) e a seguir a cada 1-2 meses

f) Azatioprina
- Tempo médio de ação – 2-3 meses – VO
- Dose usual – 1-2mg/kg/dia
- Monitoramento – hemograma completo, provas de função hepática, fosfatase alcalina
– inicialmente a cada 2 semanas
g) Ciclosporina
- Tempo médio de ação – 2-4 meses – VO
- Dose usual – 2,5mg/kg/dia, até 4mg/kg/ dia em 2 tomadas
- Monitoramento – pressão arterial e função renal (creatinina) inicialmente e a cada 2
semanas (nos primeiros 3 meses)

h) Sais de ouro
- Necessitam 5-6 meses de terapia regular para se esperar o resultado
- Droga extremamente tóxica – estomatite, rash cutâneo, glomerulopatia membranosa
- IM – 25mg/ semana, aumentando a cada 2 semanas – dose máxima de 1 a 1,5g/
semana
- Oral – 3mg + 3mg

14. AGENTES BIOLÓGICOS OU NOVOS MODIFICADORES

a) Infliximab – bloqueador do TNF- 
 b) Etanercept – inibidor do TNF-
c) Anakinra – antagonista da IL-1
d) Adalimumab - anticorpo anti-TNF-
e) Abatacept – modulador de célula T
f) Infliximab 25mg SC duas vezes por semana

g) Etanercept 3-10mg/Kg IV cada 4-8 semanas

h) Anakinra 100mg SC diariamente

i) Adalimumab 40mg SC por semana

j) Abatacept 10mg/Kg IV de 4 em 4 semanas

15. TEMPO E CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO

- O tratamento com antiinflamatório deve ser mantido enquanto se observar sinais
inflamatórios e/ou o paciente apresentar dores articulares
- O uso de drogas modificadoras deve ser mantido indefinidamente

16. Tratamento cirúrgico

Tipos de tratamento cirúrgico recomendado
- Sinovectomia – sinovite por mais de 6 meses, resistente ao tratamento conservador;
sem instabilidade grosseira
- Correção de tendões + sinovectomia
- Debridamento articular + ressecção artroplástica
- Artrodese
- Artroplastias totais
17. Parâmetros de mau prognóstico
- Início da doença em idade precoce;
- Altos títulos de fator reumatóide;
- VHS e/o proteína C reativa persistentemente elevadas;
Artrite em mais de 20 articulações;
- Comprometimento extra-articular – pericardite, nódulos reumatoides, síndrome de
Sjögren, episclerite e/ou esclerite, doença pulmonar intersticial, síndrome de Felty, e
vasculite sistêmica;
- Presença de erosões nos dois primeiros anos da doença (raios X de mãos e pés).