Artrites idiopáticas

Reumatologia

Artrite reumatoide (AR)

 Epidemiologia:
o Prevalência no Brasil: 1%
o Mais comum no sexo feminino (3 : 1)
o 25 – 55 anos: “meia idade”
o Fatores de risco:
 Histórico familiar (componente genético): relação com HLA-DR4
 Tabagismo

 Patogênese:
o Ainda mal estabelecida / desconhecida
o Sinovite: processo inflamatório na membrana sinovial
o Destruição articular

 Quadro clínico:
o Artrite:
 Poliartrite simétrica em mãos, pés e punhos
 Cursa, com o tempo, com destruição articular (principalmente nos primeiros 2 anos)
 Rigidez matinal prolongada (> 1h)
 Piora com o repouso e melhora com a atividade

 Nas mãos:
 Poupa as articulações interfalangianas distais
 Desvio ulnar: dedos desviados em direção à ulna
 Pescoço de cisne: hiperextensão da IFP + flexão da IFD
 Abotoadura: flexão da IFP + extensão da IFD (o oposto do pescoço de cisne)

 Nos punhos:
 Dorso de camelo: “corcovas” no punho e na articulação metacarpofalangiana
  Síndrome do túnel do carpo (não patognomônica): compressão do nervo mediano, levando
a parestesias

 Na coluna cervical:
 Subluxação atlantoaxial: quando há atrite intensa entre 1ª e 2ª
vértebras cervicais (atlas e áxis), levando a uma frouxidão articular e
“escorregamento” da vértebra; é incomum, porém pode levar a
uma compressão medular alta (pode ser fatal)

OBS: a AR é uma doença que acomete mais comumente a periferia, sendo incomum o
acometimento do esqueleto axial (e quando acomete a coluna, geralmente é a cervical).

o Manifestações extra-articulares:

 Dermatológicas:
 Nódulos subcutâneos: principalmente em superfície extensora dos cotovelos; ocorre por
processo inflamatório vascular e fibrose
 Vasculite: não apenas na pele; pode ser grave

 Oftalmológicas:
 Síndrome de Sjögren (principal): xeroftalmia + xerostomia; ocorre em
20-30% dos casos
 Episclerite
 Escleromalácia perfurante

 Pulmonares:
 Derrame pleural (exsudativo; glicose < 25 mg/dL)
 Nódulos reumatoides (não apenas pulmonares)
 Síndrome de Caplan (raro): pneumoconiose (doença pulmonar ocupacional – ex.: minerador de
carvão) + nódulos reumatoides pulmonares + AR

 Cardíacas:
 Pericardite: uma das principais manifestações extra-articulares da AR; pode ser grave, evoluindo
para derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, etc.
 Aterosclerose acelerada: possível síndrome coronariana, IAM

 Outros:
 Mononeurite múltipla: lesão dos nervos periféricos por acometimento da vasa nervorum
 Amiloidose: processo inflamatório crônico —> proteínas transformam-se em fibrilas amiloides e
depositam-se nos tecidos (ex.: rins —> Sd. Nefrótica)
  Cisto de Baker: membrana sinovial da articulação do joelho emite um prolongamento/bolsa na
região da panturrilha —> rompimento —> dor, edema e empastamento da panturrilha
(diagnóstico diferencial com TVP)
 Síndrome de Felty (incomum): AR + esplenomegalia + neutropenia (destruição de neutrófilos
pelo baço)

 Diagnóstico:
o Para fechar o diagnóstico de AR, deve ser ≥ 6 pontos:

Duração < 6 semanas: 0 pontos

≥ 6 semanas: 1
Envolvimento articular 1 grande articulação 0
2-10 grandes articulações 1
1-3 pequenas articulações 2
4-10pequenas articulações 3
> 10 articulações 5
Sorologia Fator reumatoide (FR) e anti-CCP (-) 0
FR ou anti-CCP (+) 2 (se baixos títulos)
ou 3 (se altos títulos)
Marcadores inflamatórios VHS e PCR normais 0
VHS ou PCR elevada 1

o Resumidamente:
 Poliartrite simétrica de pequenas articulações há pelo menos 6 semanas
 Principalmente em mulheres de meia idade
 + Marcadores inflamatórios
 + Sorologia (FR e/ou anti-CCP)

OBS: cerca de 20-30% dos casos de AR não apresentam positividade para os marcadores
sorológicos. O anti-CCP é mais específico que o FR (se anti-CCP positivo, já é quase certeza que
apresenta AR)!

 Tratamento:
o Objetivo: remissão da doença
o Sintomáticos (AINE e/ou corticoide em doses baixas não imunossupressoras) + DARMD (drogas
antirreumáticas modificadoras de doença)

OBS: os sintomáticos agem como uma “ponte” para controlar os sintomas da AR até que se inicie o
efeito da DARMD.

 DARMDs:
o Convencionais:
 Metotrexato (droga de escolha):
 Dose inicial de 7,5 mg 1x/semana
 Necessário repor ácido fólico durante o tratamento!
 Leflunomida (causa diarreia)
 Hidroxicloroquina (toxicidade retiniana; necessário acompanhamento oftalmológico)
  Sulfassalazina (efeitos hematológicos: agranulocitose, leucopenia; crises hemolíticas em
pacientes com deficiência de G6PD)

o Biológicas – normalmente não utilizadas de início (começa-se geralmente pelas convencionais):

 Infliximabe*
 Adalimumabe*
 Etarnecept*
 Rituximabe: anti-CD20

*Inibidores de TNF-alfa

OBS: o uso de DARMDs biológicas confere um maior risco de reativação de tuberculose e

hepatite B – idealmente, deve-se fazer o rastreio para essas infecções antes de iniciar o
tratamento!

Artrite idiopática juvenil (AIJ)

o Síndrome articular crônica (> 6 semanas) que surge em < 16 anos

o É a doença reumática mais comum da infância

 3 apresentações:
o Oligoarticular:
 Forma mais comum (50-60% casos)
 Afeta de 1-4 articulações (nos primeiros 6 meses de doença)
 Maior risco de uveíte anterior (principalmente em meninas < 6 anos com FAN+)

OBS: crianças com AIJ oligoarticular que apresentem FAN+ devem sempre ser encaminhadas ao
oftalmologista!

o Poliarticular:
 30-35% dos casos
 Afeta > 4 articulações
 Também pode cursar com uveíte anterior (porém é mais comum na forma oligoarticular)
 Fator reumatoide (FR) pode estar presente ou não
 Acometimento de MMSS mais prevalente do que na AR (se unilateral, pode levar a uma
assimetria de membros)

o Sistêmica (Doença de Still):

 10-20% dos casos
 Manifestações clínicas:
 Artrite
 Febre (alta, diária e intermitente)
 Rash cutâneo (exantema róseo/salmão; piora com a febre ou banho quente)
 Linfadenopatia + Hepatoesplenomegalia
 Pode ocorrer também em adultos
  Síndrome de ativação macrofágica:
 Complicação hematológica grave da Doença de Still
 Macrófagos passam a fagocitar precursores eritroides, hemácias, leucócitos… —> processo
inflamatório exuberante

Espondilite anquilosante (EA)

o Espondiloartropatias soronegativas – espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psoriásica:

 FR negativo
 Associação com HLA-B27
 Acometimento das ênteses (locais de inserção de ligamentos/tendões nos ossos)

 Aspectos gerais:
o Processo inflamatório que leva a uma fusão vertebral (pontes ósseas =
sindesmófitos)
o Destruição óssea seguida de crescimento ósseo desordenado
o Mais comum no esqueleto axial: coluna vertebral e articulação sacroilíaca
o Doença ascendente: inicia-se com sacroileíte —> calcificação —>
acometimento de coluna lombar —> coluna torácica —> coluna cervical
o “Coluna em bambu”: estágios mais avançados da doença

 Epidemiologia: mais comum no sexo masculino (3 : 1); média de idade de 23 anos (homens jovens)

 Quadro clínico:
o Dor lombar* (sacroileíte) – normalmente a 1ª manifestação
o Rigidez matinal
o “Posição do esquiador”: perda da mobilidade da coluna, perda da lordose lombar e acentuação da
cifose cervical

o Manifestações extra-articulares:
 Uveíte anterior (em 30-40% dos casos)
 Insuficiência aórtica: sopro diastólico
 Doença inflamatória intestinal
*Dor de característica inflamatória: piora com o repouso e melhora com a atividade.

 Teste de Schöber – avaliação da mobilidade lombar:

o Marca-se uma linha horizontal na apófise espinhosa em L5
e outra linha 10 cm acima (com auxílio de uma fita métrica)
o Pede-se para que o paciente penda para frente o máximo
que conseguir
o Normalmente, a distância entre as linhas aumenta cerca de
5 cm (total de 15cm)
o Na EA, observa-se uma distância entre as linhas < 15 cm

 Diagnóstico: clínica + exame de imagem com sacroileíte ou pesquisa genética de HLA-B27

 Tratamento:
o Exercícios físicos / fisioterapia
o AINEs
o Anti-TNF se refratário (ex.: Infliximabe)
o Não é preconizado o uso de corticoides (pode agravar a perda de massa óssea) nem das DARMDs
convencionais (não possuem ação eficaz sobre o esqueleto axial)

Artrite reativa

 Aspectos gerais:
o Infecção à distância que leva ao desenvolvimento de quadro articular (artrite) após um período de
1-4 semanas
o Infecções responsáveis mais comuns:
 Diarreia/Disenteria: Shigella
 Uretrite (IST): Chlamydia trachomatis

 Manifestações clínicas:
o Comprometimento normalmente oligoarticular/monoarticular
o Artrite assimétrica e de grandes articulações principalmente (exs.: joelho, ombro)
o Tríade (Síndrome de Reiter): artrite + uretrite + conjuntivite (artrite reativa causada por clamídia)
o Minoria dos pacientes pode apresentar sacroileíte

o Ceratoderma blenorrágico: lesões queratinizadas/ceratóticas nas mãos e pés (principalmente

palmoplantares)
o Balanite circinada: lesões eritematodescamativas arredondadas na glande do pênis
o Dactilite: dedo edemaciado (em formato de “salsicha”)

 Diagnóstico: clínico! (padrão articular e manifestações específicas + história prévia de infecção à

distância)

 Tratamento:
o AINE (avaliar associação com corticoide)
o ATBterapia: se infecção ativa; específica para a infecção à distância em questão

Artrite psoriásica

o Artrite + Psoríase (lesões eritematodescamativas; comuns depressões puntiformes com

afundamento ungueal)
OBS: normalmente o quadro dermatológico precede a artrite, porém existem alguns casos em que a artrite
aparece antes da psoríase propriamente dita.

 5 padrões de acometimento articular:

1. Poliartrite periférica simétrica (semelhante à AR)
2. Acometimento axial / sacroileíte (semelhante à EA)
3. Oligoartrite periférica assimétrica (semelhante à artrite reativa)
4. Artrite de articulação interfalangiana distal (também ocorre na osteoartrite; IFD não é acometida na
AR)
5. Artrite mutilante: dedos “em telescópio” – deformidades com perda de função

 Tratamento reumatológico da AP:

1. Anti-inflamatório
2. DARMD convencional
3. DARMD biológica