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Tutoria

Etapa 7
Mdulo 3
Jos augusto Ceron T4

Resumo Tutoria Etapa 7 Mdulo 3 Ortopedia e Reumatologia

Tutoria 1 Artrite Reumatoide


Tutoria 5 Artrite Sptica

Reumatologia Viso Geral


Em um paciente que refere queixas osteoarticulares crnicas como
lombalgia/dorsalgia, negando histria de trauma a principal categoria diagnstica
que vem na cabea a das reumatolgicas.

Durante crise aguda de gota est contra-indicado o uso de qualquer medicaoo


que tenha potencial de alterar os nveis sricos de ac. rico. O tratamento da crise
gotosa deve ser colchicina ou drogas anti-inflamatrias como Aines, Coxibs ou
mesmo corticoides.

Espondilite Anquilosante
Falando de um paciente jovem predominantemente do sexo masculino que tem
um quadro de lombalgia crnica e acometimento ascendente da coluna vertebral
a primeira que deve vir em mente a ESPONDILITE ANQUILOSANTE, a grande
representante das espondiloartropatias soronegativas.
Segundo critrios para fechar diagnstico preciso ter a clnica tpica de
espondiloartrite demonstrando presena de sacroilete em exames de imagem ou
presena do HLA- B27. O exame de imagem deve ser o RX de bacia, mas o ideal
realizar uma RNM da coluna lombossacra, que muito sensvel permitindo
diagnstico precoce. No cursa com artrite interfalangiana e joelho.
A ESPONDILITE ANQUILOSANTE se apresenta com: Dor > que 3 meses e que
apresente 4 das 5 caractersticas 1- Idade de inicio menor que 40 anos; 2- Inicio
insidioso; 3- Melhora com exerccios fsicos; 4- No melhora em repouso; 5- dor
noturna e leve melhora quando paciente se levante.
A insuficincia artica uma complicao extra-articular clssica da espondilite
anquilosante, aparecendo em at 10% dos casos com frequncia, com repercusses
negativas sobre a funo cardaca.

Artrite idioptica Juvenil


Pacientes com idade < 16 anos, apresentando artrite crnica (durao > 6
semanas), na ausncia de outro diagnstico clnico, deve ser classificada
como ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL. 4 articulaes so acometida durante os
primeiros 6 meses, dizemos que tem a forma pauciarticular. Essa forma acomete
mais meninas de pouca idade, e justamente aquela com maior probabilidade de
causar uvete anterior aguda, que se no reconhecidas e tratadas pode levar a
cegueira, o principal fator de risco para o surgimento de uvete anterior nesse tipo de
paciente a presena do FAN positivo. Aps os 6 meses mais articulaes so
acometidas (fase oligoartrite estendida). As articulaes mais acometidas so
joelhos e tornozelos (punho e ombro raro mas no descarta diagnstico)
Paciente com 15 anos que apresenta artrite bilateral e simtrica em mos, ps,
punhos e joelho, alm de ndulos subcutneos com tpica localizao em regio
extensoras do membro superior (cotovelos), rash cutneo na cintura escapular,
febre persistente, linfadenopatia generalizada (> 2 cadeias) e sinais laboratoriais de
inflamao sistmica (anemia, leucocitose, aumento de VHS/PCR). Esse quadro
tpico de artrite reumatoide, a famosa doena de Still que pela faixa etria deve ser
enquadrada em ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL.
Pr escolar com poliartrite crnica (> 6 semanas) de pequena e grande
articulao perifrica associado a um processo inflamatrio (anemia, trombocitose,
VHS aumentado), com comprometimento multissistmico (perda ponderal,
hepatomegalia, febre, rash cutneo). A combinao de todos esses elementos
sugere um quadro de ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL uma condio tambm
chamada de doena de Still.

Osteoartrites
A osteoartrite pode levar a formao de ndulos clinicamente identificveis
nas articulaes interfalangeanas distais e proximais (consequente dos
crescimentos de ostefitos marginais secundrios ao processo de degenerao
articular). Quando presentes nas IFD so chamados de Heberden, e nas distais
Bouchard.
A osteoartrite causada por um desgaste assimtrico das superfcies articulares,
traumas repetitivos sobre a articulao so um dos principais fatores etiolgicos
deste processo, a dor tpica da osteoartrite quando se solicita o uso da articulao
e tem melhora em repouso. Dor que piora em repouso caracterstico de
processo inflamatrio (sinovite). O tornozelo geralmente poupado da
osteoartrite. Joelho e quadril so acometidos facilmente.
Em pacientes com osteoartrite sem sinais flogisticos, preferimos os Aines comuns
como paracetamol, em pacientes sintomticos usamos os Aines cox 2 seletivo.

Febre Reumatoide
Escolar com prostrao, artralgia em grandes articulaes dos membros
inferiores e com sopro sistlico em foco mitral aps infeco amigdaliana, no
tratada corretamente. Nossa principal hiptese Febre Reumatoide. A probabilidade
dessa doena alta quando h evidncias de infeco estreptoccica anterior,
determinada pela elevao de ttulos da antiestreptolisina (ASLO), alm da
presena de pelo menos 2 critrios maiores ou 1 critrio maior e 2 menores.
Os critrios maiores so: Cardite, Artrite, Coreia de Syndeham, eritema
marginado e ndulos subcutneos.
Os critrios menores so: Febre, artralgia, elevao dos marcadores de fase
inflamatria (VHS e PCR), intervalo PR prolongado no ECG. Por isso para segurar
um correto diagnstico devemos solicitar antiestreptolisina-O, PCR e
ecocardiograma. O tratamento de Cardite deve ser com glicocorticoide.
A artrite a manifestao mais comum na Febre Reumatoide, a artrite geralmente
acomete grandes articulaes, migratria, fugaz e autolimitada, regredindo sem
deixar sequelas, cada articulao permanece acometida por 2-3 dias com durao
total de 2 a 3 semanas. No h exame laboratorial patognomnico da doena,

Artrite Reumatoide
Doena de curso insidioso que apresenta como manifestao mais frequente de
dor, edema e rigidez nas articulaes das mos, ps e punhos, acometida de
forma simtrica (inicia pelas mos, punhos e p e se espalha para cotovelos,
joelhos e ombros nesta ordem). No acomete interfalangiana distais. A rigidez
articular uma manifestao virtualmente invarivel, sendo um comemorativo
precoce e significativo na AR. Sua grande peculiaridade clnica o fato de piorar
com o repouso (ex: sono), melhorando com a realizao de atividade (mas no
antes do que 1 hora).
A AR uma condio de natureza autoimune caracterizada por um processo
de sinovite espontnea progressiva, simtrica que culmina no surgimento de
eroses sseas e destruio total das articulaes sinoviais acometidas,
gerando deformidades irreversveis. Por se tratar de uma doena inflamatria
sistmica, sabemos que ela tambm esta associada a aterosclerose acelerada o
que por si s constitui fator de risco cardiovascular justificando uma reduo na
expectativa de vida de seus portadores.
Febre acima de 38C incomum e deve ser investigado infeces
associados.
Artrite (ou sinovite, isto aumento do volume articular) observada em 3 ou
mais articulaes, acometendo as mos, acompanhada de rigidez matinal > 1
hora, eroses nos ossos articulares (vista pelo RX) e ndulos subcutneos
reumatoides permitem o diagnstico de ARTRITE REUMATOIDE AR de acordo
com os antigos critrios. Dois marcadores sorolgicos esto presentes no
sangue desses pacientes: Fator reumatoide e Anti CCP (autoanticorpo
antipeptideo citrulinado cclico). Ambos so igualmente sensveis para o
diagnstico e possuem significncia prognstica (ttulos elevados indicam
pior prognstico articular e maior chance de manifestaes extra articulares).
No entanto o Anti-CCP mais especfico do que o FR e pode ser detectado
numa fase em que o indivduo ainda no desenvolveu qualquer manifestao
clnica da doena, permitindo uma identificao precoce da AR naqueles
pacientes que num primeiro momento se enquadram como uma artrite
indiferenciada. O FR pode estar positivo em LES, TB, Sfilis, Hepatite B e C,
esquistossomose.
Manifestaes clnicas compatveis com a presena de um processo
inflamatrio sistmico (VHS e PCR) costuma aparecer um pouco antes do
surgimento de artrite nos casos de AR.
Manifestaes articulares:
Mos Tumefao das interfalangianas proximais que ocorre de forma
simtrica; Desvio ulnar dos dedos (mo reumatoide); Pescoo de Cisne;
Deformidade em abotoadura.
Punhos Sndrome do tnel do carpo, compresso do N mediano (Tinel e
Phalen).
Joelhos Derrame articular (sinal da tecla); Cisto de Baker, bolsa sinovial
invade planos musculares da panturrilha simulando uma TVP.
Cricoaritenoides A AR pode acometer essa regio causando disfagia e
rouquido.
Coluna Subluxao atlantoaxial C1 sobre C2
Manifestao extra-articular
Cutnea Ndulos reumatoides (relacionado a elevados ttulos de FR e Anti-
CCP)
Oftalmolgicas Sd. de Sjogren, leso de crnea, ressecamento dos olhos
(ceratoconjuntivite seca) acompanhado de xerostomia (boca seca) e aumento
das partidas.
Pulmonar Pleurite e Derrame Pleural ( exudativo, aumento de LDL e
protenas , FR +), Ndulos reumatoides pulmonares (RX); Sd. de Caplan AR +
Ndulos + Pneumoconiose).
Cardiacas Pericardite
Renais - Nefropatias
O elemento bsico e essencial para a caracterizao clinica do diagnstico
de artrite a presena de derrame ou edema articular (sinovite), porm nos
casos exuberantes tambm podem cursar com francos sinais flogisticos
locais como dor, calor, rubor. A limitao funcional uma limitao bvia
deste processo.
O diagnstico de AR pode ser feito com razovel grau de certeza num
paciente com 1- Sinovite clinicamente evidente em 3 ou mais articulaes perifricas
tpicas (ex mos, punhos e ps); 2- positividade para FR ou Anti-CCP; 3- aumento
de VHS ou PCR; 4- excluso de outros diagnsticos.
A AR uma artropatia inflamatria potencialmente erosiva, que tende a
apresentar um acometimento simtrico e aditivo.
Sinovite em menos de 6 articulaes classifica o paciente como AR leve, em
mais de 20 articulaes em grave e de 6 a 20 moderada. Vale ressaltar que em
toda fase da doena os marcadores na fase aguda esto elevados no soro. Na
fase leve da doena diversas DARMD podem ser utilizadas, mas na moderada, a
primeira escolha o Metotrexate.
As formas graves da doena se caracterizam pela presena de elevao dos
marcadores sorolgicos (FR e Anti-CCP) e pelo acometimento extra articular
como ndulos subcutneos e vasculites.
Sabemos que as interfalangianas distais so poupadas (no so
acometidas). Acomete as articulaes diartrodiais, isto , articulaes que
contm capsula articular revestida internamente por sinvia, onde se formara o
pannus, uma infiltrao imunoinflamatria de etiologia desconhecida. As
articulaes esternoclaviculares e manubrioesternal so classificadas dentro deste
grupo apresar de infrequentes na AR.
Uma das complicaes mais terrveis na AR a subluxao atlantoaxial
(subluxao entre as vrtebras C1 e C2). Suspeita-se desse problema
pacientes que se queixam de dor cervical com irradiao occipital. O grande
risco a evoluo para um quadro de compresso da medula espinhal que no
caso ira evoluir para uma tetraplegia irreversvel. Quando isso acontece a
sobrevida do portador de AR reduz (> 50% vo a bito dentro do 1 ano). Em casos
iniciais o tratamento a artrodese das vertebras envolvidas.
A clssica sndrome de Caplan consiste na associao entre AR (com
ndulos pulmonares reumatoides) e pneumoconiose (com leses fibrticas
tpica desta condio) como exemplo Silicose, asbestose.
Novos Critrios para diagnstico AR 2010, para receber o diagnstico de AR
preciso somar 6 ou mais pontos no escore.
Envolvimento articular:
1 grande articulao 0 ponto
2 a 10 grandes articulaes 1 ponto
1 a 3 pequenas articulaes (com ou sem grandes articulaes) 2 pontos
4 a 10 pequenas articulaes (com ou sem grandes articulaes) 3 pontos
> 10 articulaes (pelo menos 1 pequena articulao) 5 pontos
Sorologia (pelo menos 1 teste)
Fator reumatoide negativo e ACPA negativo 0 pontos
Fator reumatoide negativo e ACPA em baixos ttulos 2 pontos
Fator reumatoide negativo e ACPA em altos ttulos 3 pontos
Reagentes de fase aguda (pelo menos 1 teste)
VHS e PCR normais 0 pontos
VHS e PCR acima do normal 1 ponto
Durao dos sintomas
< 6 semanas 0 pontos
>= 6 semanas 1 ponto
Lembrem-se a AR estranhamente poupa as articulaes interfalangianas
distais ! quando um portador de AR apresentar acometimento dessas
articulaes devemos pensar em associao com osteoartrose ou artrite
psorisica.
Nos dias de hoje preconiza-se que uma DARMD (Droga Antirreumtica
Modificadora da Doena) sempre seja utilizada no tratamento da artrite
reumatoide. Somente as drogas desta classe so capazes de atrasar ou
mesmo evitar o surgimentos de danos permanentes e irreversveis as
articulaes sinoviais do portador de AR. E quanto antes o tratamento for
iniciado, maior sua eficcia neste quesito. O DARMD mais usado o Metotrexate
(7,5 mg/semana VO) e pode ser feito em monoterapia nas doses adequadas.
Hidroxicloroquinina e Sulfassalazina, no so de primeira escolha e no podem ser
usados em monoterapia em pacientes com AR que apresentam inflamao sinovial
ativa e refratria.
Os DARMD biolgicos (agentes anti-TNF-alfa) tem como principal efeito
colateral a reativao da Tuberculose latente, portanto imprescindvel rastrear
previamente o candidato.
Os glicocorticoides podem ser usados para promover um alvio sintomtico
rpido e eficaz nos portadores de AR. De modo geral as doses so baixas e
intermediarias ( entre 7,5 e 30 mg/dia) os novos guidelines preconizam doses
no superiores a 10mg/dia. Assim diagnosticado AR deve se iniciar imediatamente
o Metotrexate.
Ao inibirem a ciclo-oxigenase do tipo 1 os Aines promovem uma reduo de
prostaglandinas ao nvel da mucosa gstrica (levando a queda da secreo de
bicarbonato e muco) e das arterolas pr-glomerulares dos rins (perda da
vasodilatao aferente), o que pode resultar no surgimento de gastrite ou
mesmo lceras ppticas e insuficincia renal pr-renal respectivamente. O
rash cutneo (farmacodermia) outra complicao possvel dos Aines. O que
no se espera como efeito colateral dessa classe o surgimento de depresso
respiratria, o tipo de analgsico responsvel por este surgimento so os narcticos
opiides.
Clssico caso de AR , sexo feminino, adulto, com poliartrite simtrica de
pequenas articulaes das mos, ps e punhos, poupando interfalangianas
distais, de durao superior a 6 semanas (o que descarta outras etiologias como
artrite viral), associada a rigidez matinal > 1hr (indicativo de processo inflamatrio
articular), aumento de marcadores de fase aguda (VHS e PCR) e evidencia
radiogrfica tpica da doena (osteopenia justarticular). O tabagismo, sabidamente,
um dos mais importantes fatores de risco para AR. Logo uma vez feito o
diagnstico, estamos autorizados a iniciar o tratamento, que na vigncia da
atividade da doena deve incluir: 1- uma droga para o controle do processo
inflamatrio (AINE ou mesmo glicocorticoide este ltimo de preferencia em
processos extensos) 2- uma droga DARMD (Metotrexate).
A presena de ndulos reumatoides no subcutneo esperada somente na
doena soropositiva grave (elevados ttulos de FR e Anti-CCP), de longa
durao (em que j existe importante deformidade articular) e se enquadra nos
critrios antigos de diagnstico.
Uma das clssicas complicaes da artrite reumatoide de longa data,
particularmente em pacientes soropositivos grave (elevados ttulos de FR e
Anti-CCP) a sndrome de Felty que consiste em associao de
esplenomegalia + Neutropenia (neutrfilos < 200). Muitos casos de Felty cursam
tambm com anemia e plaquetopenia, febre, hepatomegalia e ou adenomegalia. O
grande risco desta sndrome o desenvolvimento de sepses bacteriana por
conta da neutropenia eventualmente grave (< 500).

Artrites Spticas
Resultam de uma invaso direta das articulaes sobre o agente
microbiano.
Artrites reativas so estreis e surgem no perodo de convalescena de
determinada infeco, mas sem que haja a invaso do espao articular.
A artrite reativa costuma cursar com um quadro de oligoartrite assimtrica
de grandes articulaes dos membros inferiores, predominando em pacientes
mais velhos e sendo geralmente precedido de uma infeco venrea (por
Chlamydia trachomatis) ou gastrointestinal (Shigella, Salmonela).
Via de disseminao so hematognica (mais comum, passagem pelos capilares
sinoviais), inoculao direta (traumas, artrocentese), por contiguidade (celulites,
osteomielite).
O prottipo tpico de uma artrite sptica a mono artrite aguda febril,
geralmente acompanhada de flogose articular e bloqueio do arco de
movimento. O Staphylococcus aureus a principal etiologia da artrite sptica
no gonoccica, logo seu tratamento emprico deve ser feito com oxaciclina ou
vancomicina dependendo da probabilidade pr-teste de infeco por S. aureus
resistente. Grandes articulaes perifricas como joelho, quadril, ombro e punhos,
com muita facilidade acometido. Na anlise do lquido sinovial alm de
positividades nos exames microbiolgicos (Gram e cultura) espera-se uma
celularidade muito aumentada, com predomnio evidente de
polimorfonucleares.
Relato de choro intenso mnima manipulao da articulao coxofemoral
de uma criana pequena deve nos fazer pensar no acometimento inflamatrio
daquela articulao. No entanto a presena de febre, prostrao associadas
( na vigncia de leucocitose com desvio a esquerda, um achado compatvel
com a hiptese de infeco bacteriana) nos obriga a pensar em artrite sptica.
Dada a gravidade do potencial de destruio articular. Toda monoartrite febril
aguda, independente da idade do indivduo, deve ser considerada como artrite
sptica bacteriana at que se prove o contrrio. A Varicela em crianas
pequenas classicamente pode complicar com artrite sptica pelo estreptococo
beta-hemoltico do grupo A.
Toda monoartrite aguda deve ser prontamente avaliada para a possibilidade
de artrite sptica bacteriana, portanto necessrio necessrio realizar
artrocentese diagnstica solicitando citometria e cultura e pesquisa de
cristais.
O tratamento antimicrobiano emprico de qualquer processo infeccioso baseia-se
no conhecimento prvio dos patgenos previamentes envolvidos. Nos casos de
artrite sptica em pacientes neonatos os trs germes a serem cobertos so S
aureus, S agalactiae, e enterobactrias gram - . Para cobrir S aureus de
comunidade a droga de escolha a oxacilina (que tbm tem cobertura para S
agalactiae). Para cobrir as enterobactrias podemos usar aminoglicosdeos ou
cefalosporina de 3 gerao (ceftriaxone).
Etiologia Microbiana na Artrite Sptica
Recm-Natos (at 30 dias de vida) Staphylococcus aureus, Streptococcus
agalactiae e entricos gram
Crianas entre 1 ms e 5 anos Vacinadas: S. Aureus, No vacinadas:
Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae (anemias falciformes,
alcoolatras, HIV e deficincia humonral).
Crianas maiores que 5 anos S. Aureus e S. Pyogenes
Adolescentes, adultos jovens sexualmente ativos Neisseria gonorrhoeae e
S. Aureus.
Os pacientes em hemodilise, usurios de droga intravenosa, HIV + apresentam
S. Aureus como principal agente com acometimento preferencial em articulaes
sacroilacas e esternoclaviculares.
Artrite no gonoccica S. Aureus
Artrite gonoccica Neisseria gonorrhoeae gram sexualmente
transmissvel, implicados em casos de salpingite, uretrite e proctite na mulher.
Caractersticas clnicas das artrites spticas
Gonoccica Adultos e jovens sadios, poliartralgia/poliartrite migratria,
tenossinovite, cultura de liq. Sinovial + em 30%, Leso cutnea.
No gonoccica frequente em adultos e crianas, idosos e
imunodeficientes, monoartrite purulenta, no ocorre tenossinovite, cultura + em
90% dos casos, ausncia de leses cutneas.
Tratamento especfico ps cultura do lq. Sinovial
S. aureus - Oxaciclina por 3 4 semanas.
Neisseria gonococo Ceftriaxone por 7 a 10 dias ou azitromicina dose
nica.
Haemophilus Ceftriaxone por 3 4 semanas
Gram entricos Ceftriaxone por 3 a 4 semanas
Pseudomonas ciprofloxacino por 4 semanas.

Tutoria 2 Fraturas
Tutoria 3 Fraturas infantis
Tutoria 4 Leso articular e muscular Joelho

Tipos de fraturas:
Por avulso principal exemplo patela, malolos, epicndilo medial do
mero.
Por compresso fraturas impactadas.
Quanto ao acometimento articular
- Extra articular (fratura no acomete articulao) ou intra articular (fratura
acomete a articulao, este exige reduo (correo do desvio da fratura) perfeita
pois a consolidao com degrau articular lesa a uma artrose (desgaste da
articulao).
Quanto a leso de partes moles aberta (quando existe uma continuidade
entre o meio externo e o osso) e fechada (quando no h abertura da pele ou
comunicao para o osso).
As fraturas expostas sempre so abertas e possuem maior risco de
osteomielite.
Podem ser tambm Simples, (dois fragmentos fraturrios), comunutivas (3
fragmentos), segmentares (duas linhas de fratura).
Podem ser completas (separao completa dos fragmentos) ou incompletas
(separao parcial, fratura em galho verde).
Quanto a poro do osso as fraturas podem ser diafisrias, metafisrias,
epifisrias.
Por fim existe a fratura patolgica (osteoporose, mieloma mltiplo) e
fraturas por estresse.
Consolidao das fraturas
Primeira fase (hematoma fraturrio) primeiras 2 semanas incio do
processo de reparo.
Segunda fase (calo mole fibrocartilaginoso) 2 a 6 semanas consolidao
clnica
Terceira Fase (calo sseo) 4 a 8 meses consolidao radiolgica.
Ingredientes para uma boa consolidao ausncia de infeco, boa
vascularizao dos fragmentos, estabilizao mecnica da fratura.
O paciente geralmente apresenta histria de trauma, dor e impotncia
funcional do membro. A dor e exacerbada com a palpao no foco da fratura e
pela angulao dos fragmentos fraturrios, nota-se tumefao local,
equimoses e crepitao (sentimento ttil do atrito entre as extremidades
sseas.
Sempre avaliar o pulso perifrico e a presena ou ausncia de isquemia
distal (dor, palidez, reduo da temperatura).
Realizar abordagem inicial do trauma ABCDE, no transporte utilizar tala de
imobilizao, a primeira abordagem avaliar leso vascular ou fratura exposta
(emergncias cirrgicas). Radiografia simples 2 incidncias AP e perfil
Reduo da fratura o ato de realinhar os fragmentos fraturrios. A
princpio toda a fratura deve ser reduzida. A reduo pode ser fechada,
incruenta que so realizadas por manobras de reduo ou aberta (cruenta) que
realizado em casos de fraturas intra-articular.
A reduo fechada pode se feito pelo mtodo de trao contnua onde a trao
feita por pelo manos 2 semanas. Hoje em dia esse tipo de reduo estaca sendo
substituda pelas cirurgias.
A imensa maioria das fraturas precisam de um procedimento de
estabilizao para manter os fragmentos alinhados e imobilizados para uma melhor
consolidao.
Existe 3 estratgias de imobilizao:
1- imobilizao por conteno externa aparelho gessado, o gesso deve
estabilizar uma articulao acima e uma abaixo da fratura e o tempo mnimo de
conteno externa de 6 semanas (quando j ocorreu a consolidao clnica).
2- Fixao externa mtodo utilizado para tratar fraturas diafisrias expostas de
grau avanado ou intensamente cominutiva da tbia.
3- Fixao interna Fios de Kirschner so capazes de transfixar facilmente o
osso.
Complicaes
Leso arterial Complicao rara Sempre avalia sinais de isquemia e
perfuso. Caso presente a cirurgia deve ser realizada em carter de
emergncia, as artrias mais acometidas so axilar (fratura e luxao do ombro),
artria braquial (fratura de mero), artria femoral (fratura diafisria de fmur), artria
pediosa (fratura de p)
Osteomielite e artrite sptica complicao mais temida sendo decorrente
da prpria fratura ou do tratamento cruento. Artrite sptica geralmente em
fraturas intra-articular. O sinal a sada de secreo purulenta no local da
articulao e da fratura ou formao de fstula cutnea.
Sndrome Compartimental uma emergncia ortopdica onde ocorre um
aumento da presso em um espao fechado musculofascial onde ocorre
leses irreversveis em msculos e nervos, em casos mais graves ocorre
gangrena de extremidade. A sndrome particularmente frequente no
compartimento flexor do antebrao e no compartimento anterior da perna.
Ocorre edema e hematoma de um compartimento musculofascial
comprimindo a microvasculatura dos tecidos moles locais, provocando
isquemia, piora do edema (ciclo vicioso) e complicaes como contratura
muscular de Volkmann (grave deformidade irreversvel), leso neural, leso
vascular (isquemia de extremidade).
A clnica a presena de edema tenso, dor acentuada do compartimento,
parestesias. O diagnstico mais preciso pode ser feito medindo a presso
intracompartimental (positivo > 30 mmHg). O tratamento a fasciotomia de
emergncia.
Necrose avascular (Osteonecrose) Leso de pequenos vasos nutrcios em
ossos mal vascularizados (colo de fmur, cabea de mero e rdio, tlus). Clnica
dor, claudicao, impotncia funcional, no consolidao. Diagnstico
Ressonncia magntica (mais precoce e sensvel); radiografia simples
(hiperdensidade, sequestro, sinal do crescente). Tratamento no fmur geralmente
cirrgico, endoprtese de quadril (idosos ou qualquer rea de necrose > 30%),
descompresso ssea.
Embolia Gordurosa mais comum e fraturas diafisrias de fmur e fraturas
de pelve. Clnica aps 24 72 hrs do trauma ocorre uma trade (taquidispneia
+ confuso mental + petquias disseminadas pelo tronco). Tratamento suporte
e glicocorticoides.
Trombose Venosa Profunda e TEP mais comum nas fraturas femorais
especialmente em pacientes acamados por mais tempo. Ocorre aps 3 dias do
trauma. Tratamento heparina profiltica de baixo peso molecular.
Consolidao anormal de fratura fatores pr disponentes: infeco, necrose
avascular, m reduo ou m estabilizao. Pseudoartrose ausncia de
consolidao 9 meses aps a fratura, a falha total e permanente da consolidao
formando um espao entre os fragmentos e formando uma nova articulao. O
tratamento consiste em fixao e enxertia ssea. Consolidao viciosa a fratura
consolida mas com deformidade. Retardo na consolidao: demora para consolidar.
Fraturas expostas
So fraturas cujo foco est em comunicao com o meio ambiente, pela
rotura das partes moles. Pode ser de fora para dentro (trauma por PAF,
arma branca, maquina industrial) ou de dentro para fora ( fragmento
fraturrio que rasga a pele). O tratamento emergencial, embora a prioridade
ainda seja o ABCDE. A conduta depende da gravidade e da classificao de
Gustillo-Anderson.
Tipo I ferida menor do que 1 cm, com nvel de contaminao mnima
(limpa), com mnima leso de partes moles e leso simples ou cominutiva.
Antibitico de escolha a cefalosporina 1 gerao.
Tipo II ferida entre 1 e 10 cm com leso de partes moles moderadas,
esmagamento mnimo moderado, com contaminao moderada. Atb de
escolha cefalosporina de 1 gerao.
Tipo III Ferida com mais de 10 cm com extensa leso de partes moles e ou
esmagamento, com grande foco de contaminao, trauma de alta energia.
Todos ABC usar cefalosporina de 1 gerao mais aminoglicosdeos (mesmo
ciclo usodos em pacientes em reas rurais)
Tipo IIIA adequada cobertura ssea com partes moles.
Tipo IIIB Leso extensa no permitindo cobertura ssea.
Tipo IIIC Leso arterial que necessita de reparo cirrgico.
Fratura Epifisria
Ocorre nas crianas quando o trauma atinge as epfises dos ossos longos.
Dependendo do grau de fratura, podem provocar o fechamento precoce da placa
epifisria (cartilagem de crescimento), bloqueando o crescimento do osso
(discrepncia de comprometimento entre os membros) ou da parte dele. Locais mais
comuns de fraturas de fise : radio distal (+ comum), fmur distal, cabea do rdio,
cndilo lateral do mero, tbia distal. O prognstico e tratamento depende da
classificao de Salter-Harris.
I- Linha de fratura a prpria placa epifisria, separando a epfise da
metfise.
II- Idem, mas com fragmento metafisrio ligado a epfise separada (RX
sinal de Thurston-Holland)
III- A fratura atravessa a epfise e compromete parcialmente a placa
epifisria
IV- A fratura atravessa a epfise, a placa epifisria e a metfise
V- Compresso da placa epifisria

Tipo I e II tm bom prognstico e geralmente no provoca deformidades. A


principio no tem indicao cirrgica, so tratadas com reduo fechada
(incruenta) e imobilizao gessada.
Tipo III e IV provocam fechamento das fises se no reduzidas e estabilizadas
de forma anatmica; dai a necessidade de tratamento cirrgico (reduo aberta +
fixao).
Tipo V tem mau prognstico e deve ser tratada para a correo do dficit do
crescimento e da deformidade resultante.
Luxao de joelho
Luxao = deslocamento total de um osso sobre o osso com o qual articula,
levando a perda completa da congruncia articular.
Subluxao o deslocamento parcial, existindo ainda um contato entre as
superfcies articular.
Ocorre na grande maioria por traumas de alta energia, exemplificados nos
acidentes automobilsticos ou queda de grandes alturas e sempre cursa com ruptura
de pelo menos 3 ligamentos (os dois cruzados e pelo menos um colateral). Em 50%
dos casos ocorre reduo espontnea logo aps o acidente, apresentando-se
apenas com uma rotura ligamentar.
A luxao anterior o tipo mais comum, causada por hiperextenso. A
luxao posterior e a segunda mais acometida.
Leso da artria pplite ocorre em 45% dos casos e tem risco de amputao,
so relativamente comum as fraturas associadas geralmente de plat tibial.
A apresentao clnica um paciente com dor e grande tumefao do joelho
(hemartrose), alm de impotncia funcional da articulao e instabilidade em
valgo e varo.
O diagnstico firmado pela radiografia AP e perfil. Ressonncia Magntica.
O tratamento preconizado a princpio a reduo fechada por manipulao,
sob analgesia e opioide. Aps a reduo deve procurar sinais de isquemia do
membro (pulso perifrico, alterao na temp e colorao) e realizar novamente
a radiografia de controle.
Se houver qualquer sinal de isquemia do membro = Emergncia Cirurgia.
Leso ligamentar fibrocartilaginosa do joelho
Leses ligamentares so classificadas em
Grau I Estiramento sem rotura ou instabilidade (entorse do joelho)
Grau II Rotura parcial com instabilidade parcial
Grau III Rotura completa com instabilidade total
As leses grau I so tratadas sempre conservadoramente e o prognstico
excelente. As de grau II e III podem trazer instabilidades ao joelho e devem ser
abordadas de forma individual.
Leso de Ligamento Cruzado Anterior
So responsveis pela maior parte das leses ligamentares do joelho. O LCA
um dos estabilizador do joelho.
Os indivduos predispostos a leso e rotura do LCA so participantes de
esportes de impacto com o p no solo que exigem rotaes sbitas e
mudanas de direo de movimento. (Futebol, basquete, lutas) as mulheres,
devido a pequenas alteraes anatmicas tem mais predisposio do 1ue o
homem de leso ligamentar do joelho.
O movimento mais comum de leso um movimento sbito de rotao
externa do fmur com o p fixado no cho. Outros mecanismos
Hiperextenso ou de estresse valgo do joelho. comum relato de estalo do
joelho. Sensao de instabilidade
Logo aps o trauma o paciente apresenta edema articular e dor, agravada
pela deambulao.
O diagnstico pode ser confirmado clinicamente em leses de grau II e III. A
RNM no obrigatria e indicada em dvida diagnstica, suspeita de leso
ligamentar associada ou grau I.
Testes para avaliar LCA
Gaveta Anterior Decbito dorsal, joelho flexionado 80, segura a panturrilha e
traciona a perna anteriormente. (positivo grau II 5-10 mm de deslocamento, III > 10)
Lachman Decubito dorsal, joelho flexionado 20, segura uma coxa e com a
outra mo a panturrilha, traciona anteriormente o fmur (positivo idem)
Pivot shift test Decbito dorsal, joelho estendido, rotao interna da tbia
segurando o p, em seguida flexionando vagarosamente o joelho (positivo estalo).
Tratamento PRICE
P proteo (muletas)
R repouso relativo da articulao
I Ice (crioterapia 20 min 4x ao dia)
C Compresso (bandagem em torno do joelho)
E Elevao do membro (reduzir o edema e da dor
Pode associar um AINE, pacientes ativos merecem tratamento cirrgico.
De forma geral a cirurgia esta indicada em 1- sensao de instabilidade
referida pelo paciente, geralmente associada ao grau III. 2- qualquer pessoa
que deseja realizar atividade esportiva ou recreacional que demanda o joelho.
A cirurgia deve ser realizada aps 3 semanas do trauma quando ja houver a
reduo total da inflamao aguda. Realizado por artroscopia.
Aps cirurgia paciente usara muleta por 3 semanas, fisioterapia com exerccios de
pouco impacto como natao, o esporte de impacto permitido aps 6 meses.
Leso de Ligamento Cruzado Posterior
Muito mais rara do de a LCA e requer um trauma de maior energia, estabiliza o
joelho.
O mecanismo mais comum de LCP um acidente automobilstico com o
joelho da vtima flexionado colide com o painel do carro, outro mecanismo e a
hiperflrxo forada do joelho.
Teste da gaveta posterior.
Clnica idem tratamento idem.
Ligamento Colateral Medial.
Ligamento mais comumente lesado. Estabiliza o joelho de estresse em valgo.
O mecanismo de leso um trauma direto na face lateral do joelho aumentando a
angulao em valgo.
Teste estresse em valgo
Pode estar associada a outras leses sendo comum a dupla LCA + LCM e a
trade LCA + LCM + Menisco medial.

Lembrem-se desse macete As fraturas envelhecem em dias, enquanto as


luxaes demoram horas A luxao uma urgncia ortopdica. As
consequncias de uma luxao no reduzida de imediato variam desde a
cicatrizao de tendes e ligamentos em posies anmalas (favorecendo
episdios recidivantes da luxao). Outro fator de urgncia a falta de pulso
perifrico com perda da simetria dos pulsos distais. Em todos os casos de
falta de simetria ou ausncia de pulsos distais a reduo deve ser feita, assim
como fratura com cominuo em regio articular o tratamento e cirrgico. A
cirurgia deve ser feita aps o controle do edema

O trauma em valgo do joelho coloca em risco o LCM, assim como o trauma


em varo coloca em risco o LCL. Esses ligamentos so avaliados
semiologicamente atravs das manobras de estresse em valgo e varo: o bocejo
medial indica instabilidade do colateral medial, e o bocejo lateral instabilidade
do colateral lateral. Vale lembrar a leso a leso do ligamento cruzado anterior,
que em geral ocorre por traumas rotacionais (giro sobre o joelho com o p
fixo) e que leva ao teste da gaveta anterior +. A gaveta posterior avalia o
ligamento cruzado posterior cuja leso mais rara.
Paciente vitima de trauma encontra-se hipotenso, descorado, taquicardico com Hb
baixa, tudo isso indica um choque hipovolmico que no responsvel a volume.
Sabemos que no trauma fechado as duas principais causas de perda hemorrgica
so a contuso abdominal (com evidencias leso abdominal) e fraturas plvicas
instveis. Pois bem a TC pode revelar um diagnstico de hematoma retroperitoneal
e fraturas plvicas. Devido a perda volmica excessiva necessrio tomar medidas
imediatas para conter o sangramento, sendo assim a fixao plvica cirrgica deve
ser realizada de forma imediata.
A fratura fechada da difise de fmur frequentemente acompanhada de
hemorragia, entretanto no a ponto de choque hipovolmico

A epicondilite medial (inflamao da musculatura flexo - pronadora do


antebrao) tpica em golfistas (cotovelo de golfista)
Epicondilite lateral (inflamao da musculatura extensora do antebrao no
epicndilo lateral) tpica em tenista (cotovelo de tenista).
A leso do tendo extensor dos dedos ao nvel da articulao
interfalangeanas distal, conhecida como dedo em martelo comum em
praticantes de basquete.
A tendinite Patelar muito comum nos esportes de salto como vlei.

A Tbia um dos ossos que mais frequentemente se torna exposto nos


casos de fratura e a explicao a falta de partes moles na face anteromedial
da perna.
Existe 3 situaes que independente do tamanho da ferida da pele, a fratura
ser classificada diretamente como grau III: Fratura segmentar, Fratura por
PAF de alta energia e fraturas que ocorrem em ambiente rural .
Esquema tradicional de antibitico para profilaxia na fratura exposta
Grau I e II cefalosporina de 1 gerao
Grau III - cefalosporina de 1 gerao + aminoglicosdeo
Fraturas em regio rural acrescentar penicilina cristalina.

Na Sndrome Compartimental em decorrncia de um trauma, h isquemia do


membro afetado devido ao aumento de presso no interior do compartimento
muscular por duas possveis razes: 1- edema muscular pelo trauma direto; 2-
reperfuso aps uma leso vascular. De qualquer forma o seu desenvolvimento
ocorre rapidamente em poucas horas, devendo ser prontamente reconhecida e
tratada a fim de evitar complicaes como amputao do membro ou disfuno do
membro. O quadro clinico so os 5 P: 1 Palidez; 2 parestesia; 3 Pulseless
(ausncia de pulso) e 4 Pain (dor); 5 Paralisia. O sintoma mais importante e
mais sensvel em uma sndrome compartimental em desenvolvimento a dor.
Todos os outros podem inicialmente faltar. Existe sndromes compartimentais sem
palidez , sem parestesia, sem paralisia e at mesmo com pulso. A dor muito
intensa que no melhora com analgsico comuns e que piora com a extenso
passiva dos compartimentos. Nas fraturas expostas, como ha abertura do
compartimento pela leso de partes moles, rara a ocorrncia da sndrome
compartimental. S h um tratamento para sd compartimental : Fasciotomia
descompressiva de urgncia.

Criana com quadro de inicio recente de febre alta, queda do estado geral e sinais
flogisticos na regio metafisrias da regio do osso longo igual a Osteomelite
Hematognica aguda, no cursa com derrame articular (o que afasta o diagnstico
de artrite sptica). O diagnstico pode ser clnico embora a radiografia simples pode
ajudar nos casos no agudos). O tratamento cirrgico com drenagem do abscesso
intrasseo, atibioticoterapia e internao.

Cruenta se refere a algo que se derramou sangue e incruenta algo que no


derramou sangue. A imobilizao cruenta (aberta) aquela feita sob superviso
e instrumentao adequada (cirrgica), e a incruenta (fechada) aquela feita por
manobras de reduo anatmica manual em uma fratura.
Condutas:
1- fraturas extra articulares e estveis (A) so tratadas com reduo
incruenta, sob anestesia troncular e imobilizao com gesso por 4
semanas
2- Em fraturas cominutivas metafisrias (A3), as mesmas se comportam
como instveis sendo tratadas com placas e parafusos
3- Nas intra articulares cominutivas ( tipo C ) realiza-se reduo aberta e
osteossntese da fratura com placa e parafuso. Posteriormente o paciente
e mantido com tala por 4 semanas
4- As articulaes marginais com subluxao radiocrpica, tbm so
tratadas com reduo incruenta.