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modulo I
Faceres 2017-2
Jos augusto Ceron
Bloco I
Cirurgia Etapa 8
1 aula
Tema: Resposta Metablica e Inflamatria ao Trauma.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Resposta Metablica e Inflamatria ao Trauma
A resposta endcrino-metablica ao trauma tem fisiopatologia dependente de duas
vias de estimulao: a aferncia ao sistema nervoso e a sinalizao direta das leses celulares,
pela liberao de citocinas1-4. Ambas confluem para o aumento da resistncia insulnica,
induzem resposta inflamatria, alteram o metabolismo de aminocidos, a funo plaquetria
e a funo de rgos, promovendo o catabolismo proteico, gliconeognese e liplise. A
alterao na secreo da insulina aps o trauma tem duplo efeito: inicialmente ocorre
supresso da sua liberao, como efeito direto do pico de catecolaminas (fase aguda
traumtica ou fase ebb). Iniciase nos primeiros minutos aps o trauma, mantendo-se
enquanto houver o estmulo agudo. Num segundo momento h rpida elevao da insulina
(fase flow), consistindo numa atividade reacional ao contrria dos hormnios do eixo
hipfise-adrenal, tireoidianos, e ao efeito de citocinas e outros mediadores inflamatrios
liberados na sequncia. O aumento da insulinemia tambm seria um marco do anabolismo de
recuperao, obedecidos a certos limites.
Catecolaminas
Vasoconstrio
Estmulo glicogenlise, gliconeognese e liplise
Necessrio presena de glicocorticoides
Elevadas por 48 72h (urinria)
Cortisol
Aldosterona (RAA)
Leso tecidual = balano K+ positivo
Manuteno do volume intravascular (+ Na+, - K+ , H+)
2. Sinais e sintomas
3. Mediadores da Resposta Metablica e Inflamatria ao Trauma e seus efeitos no
organismo Metabologia Cirrgica
Introduo
O termo homeostase se define como a tendncia do organismo manter
constante seu meio interno. A manuteno do equilbrio homeosttico nos sistemas
orgnicos fundamental para o seguimento da vida. Esse equilbrio delicado
constantemente desafiado por situaes de estresse, como traumas, infeces e
procedimentos cirrgicos, e o contato com esses estados levam a respostas adaptativas
que buscam restaurar o equilbrio alterado. A homeostase intra-operatria sofre a
influncia de fatores primrios e secundrios. Exemplos de fatores primrios so os
mtodos de exposio e a posio do paciente. Exemplos de fatores secundrios so o
estado fisiolgico do paciente (idade, doenas associadas, hidratao, medicamentos em
uso) e o tempo cirrgico.
Bevilcqua difundiu os conceitos dos componentes biolgicos da agresso, os
quais nos permitem um preciso entendimento acerca das respostas biolgicas aos atos
operatrios. Esses componentes so agrupados em trs tipos: primrios, secundrios e
associados. A condio metablica prvia do paciente ir modular a intensidade da
natureza ps-traumtica.
Componentes primrios
So decorrentes exclusivamente da ao fsica sobre o organismo (ato
operatrio),
estando sempre presentes e nunca podendo ser eliminados.
A resposta orgnica perante esses componentes depende da ao do agente
agressor sobre os tecidos. Logo, a intensidade do trauma e a conduta do cirurgio
determinam a magnitude e durao desses componentes, alm da reao proporcional do
organismo afetado.
- Leso celular
Traduz-se por alteraes de permeabilidade da membrana celular com liberao
de substncias intracelulares, configurando a resposta inflamatria ao traumatismo
orgnico.
- Resposta inflamatria ao trauma
Nas cirurgias sempre se desenvolve um processo inflamatrio, ocorrendo
resposta inflamatria inespecfica simultaneamente a uma resposta inflamatria
especfica.
A resposta inflamatria ao trauma se trata da Sndrome da Resposta Inflamatria
Sistmica (SIRS), a qual deflagrada por infeces e outros tipos de agresso (trauma,
sepse, choque hemorrgico e at administrao exgena de mediadores inflamatrios).
Esta sndrome s reconhecida clinicamente quando h presena simultnea de, pelo
menos, duas das seguintes situaes: Hipotermia ou febre, taquicardia, taquipneia e
leucocitose ou leucopenia. As clulas participam de modo ativo, direto e fsico nesse
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processo, atravs da fagocitose desenvolvida por neutrfilos ou por ao bioqumica
como ocorre na chamada Cascata Inflamatria.
Neutrfilos: Em condies normais, apenas um quarto do total de neutrfilos
est na circulao sistmica. Entretanto, ainda h duas concentraes desses glbulos
brancos (um grupo aderido prximo parede dos vasos e outro na medula ssea).
Quando o organismo sofre agresso, ocorre neutrofilia (migrao dessas clulas que
ficam agrupadas prximas ou aderidas parede dos vasos e invadem a circulao
sangunea). Essa situao mediada por corticoides e epinefrina, hormnios produzidos
como resposta metablica ao trauma. Na sequncia, prximo ao terceiro dia do
psoperatrio, observa-se neutropenia transitria (migrao dessas clulas para os rgos
ou tecidos lesados). Mais tardiamente, entre o 5 e o 10 dia do ps-operatrio, h nova
ocorrncia de neutrofilia (mas agora, devido mobilizao dos neutrfilos da medula
ssea, como resposta produo e liberao acentuada de G-CSF, granulocyte
colonystimulating factor, uma glicoprotena que estimula a produo de granulcitos na
medula ssea).
O processo de migrao dos neutrfilos para os locais de inflamao pode ser
dividido em trs etapas:
I Rolamento (interao de molculas de adeso do endotlio,
P-selectina e E-selectina, e a L-selectina presente nos leuccitos),
II Adeso (ativao,
nos leuccitos, de 2-integrinas. Aps ativao, ocorre ligao das integrinas com
molculas de adeso ICAM-1 e V-CAM1 expressas na superfcie endotelial) e
III Extravasamento (a interao dessas molculas de adeso promove a
firme ligao entre leuccitos e parede endotelial, possibilitando a migrao dessa clula
para o espao intersticial). Alm disso, os neutrfilos promovem liberao de enzimas
proteolticas (elastases), produo de radicais livres de oxignio e obstruo do fluxo
microcirculatrio por ao mecnica. Ou seja, os neutrfilos podem, paradoxalmente,
estender a leso tecidual.
Macrfagos: Tm mobilizao mais lenta em direo rea traumatizada,
quando comparada dos neutrfilos. Por outro lado, os macrfagos possuem tempo de
vida mais longo e produzem enzimas e mediadores inflamatrios (citocinas, espcies
reativas do oxignio, protenas e produtos lipdicos, entre outros).
Mastcitos: Podem ser consideradas as clulas sentinelas do processo
inflamatrio pela peculiar distribuio e localizao nos tecidos (regies prximas aos
vasos e adjacentes s mucosas e superfcies epiteliais), fazendo destas clulas a primeira
barreira contra estmulos nocivos ao organismo. A histamina pode ser produzida com
antecedncia, armazenada em grnulos no interior dos mastcitos e imediatamente
liberada ante um eventual traumatismo. Alm disso, a histamina promove aumento da
permeabilidade capilar e vasodilatao arteriolar. Clulas inflamatrias presentes na
microcirculao so ativadas, perpetuando a resposta inflamatria por meio de
mediadores: citoquinas.
As citoquinas so substncias que devem possuir as seguintes propriedades: 1-Ser
protena, 2- Ser mediadora da resposta inflamatria, 3- Ser liberada como resposta
imune ante ao de antgenos, 4- No possuir atividade qumica ou enzimtica, 5-
Realizar ligaes com receptores celulares especficos e 6- Ter capacidade de alterar o
comportamento da clula alvo.
De acordo com Dinarello e Mier, as citoquinas:
Fator de necrose Tumoral (TNF-), tambm conhecido como caquetina, tem vida
plasmtica curta (16 minutos), sendo liberado pelos macrfagos quando essas
clulas so expostas a endotoxinas ou a outros estmulos (estado de choque e
hipoperfuso). IFN- e IL-2 so moduladores para a liberao de TNF, ao passo que
o corticoide promove a diminuio de sua produo. O TNF tem o efeito benfico
de aumentar as defesas contra bactrias, mas pode destruir tecidos sadios caso a
resposta inflamatria seja persistente e exacerbada. O TNF influencia a liberao de
agentes oxidantes e de produtos do metabolismo do cido araquidnico. O TNF
estimula a liberao de IL-1, IL-6, IL-8 e PAF, aumenta a atividade fagocitria do
neutrfilo, aumenta a expresso de molculas de adeso e induz febre e sono.
Interleucina 1 (IL-1) produzida por vrias clulas, como macrfagos, linfcitos e
astrcitos. A IL-1 est relacionada com a reao aguda do processo inflamatrio,
incluindo: Febre e sono, estimulao dos hepatcitos para produo de protenas,
ativao de neutrfilos e clulas T, e liberao de TNF-, IL-6, IL-8,
prostaglandinas e leucotrienos.
Interleucina-2 (IL-2) produzida pelos linfcitos T e tem como ao principal a
imunoestimulao. Seus nveis sricos esto reduzidos aps os traumas. A IL-2
reduz a presso arterial, aumenta o dbito cardaco e atua na liberao de TNF- e
IFN-.
Interleucina-6 (IL-6) est em evidncia por seu uso em pacientes em estado crtico e
tambm na preveno e tratamento da sepse. Ainda muito estudada.
Fator ativador de plaquetas (PAF) estimula liberao de TNF, ativa neutrfilos,
estimula agregao plaquetria, aumenta permeabilidade vascular e vasodilatao,
alm de promover constrio de coronrias.
Interferon alfa e beta (IFN- e IFN-) tm atividade antiviral e de induo de febre,
alm da capacidade de induo de expresso do antgeno de histocompatibilidade
classe I.
Interferon gama (IFN-) tem capacidade para liberar TNF-, IL-1 e IL-6, promove
ativao de linfcitos B (aumentando a produo de anticorpos), aumenta a adeso
dos linfcitos ao endotlio e induz a expresso do antgeno de histocompatibilidade
de classe I e II.
- Edema traumtico:
A ao da leso sobre as clulas dos vasos sanguneos se traduz por
vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular. Porm, quando h destruio
celular nos vasos, ocorre seco destes com extravasamento de sangue e formao de
hematomas e hemorragias internas e/ou externas. O aumento da permeabilidade
vascular permite a perda de plasma sanguneo para a rea traumatizada, na qual se
acumulam gua, eletrlitos e protenas. Assim, existe maior afinidade da gua por
pores proteicas liberadas pelas clulas destrudas. O edema traumtico realiza trocas
muito lentas com o lquido extracelular, o que representa um sequestro de fluidos na
rea lesada, sequestro esse que no integra o fluido extracelular. Metabolicamente, o
edema traumtico funcionalmente inativo. Em traumas de grande intensidade, o
compartimento extracelular (funcionalmente ativo) sofre reduo com repercusses
hemodinmicas como diminuio do dbito cardaco e do retorno venoso central e
alteraes endcrinas (aumento da secreo de hormnio antidiurtico e aldosterona).
Componentes secundrios
So fatores que surgem em decorrncia da ao dos componentes primrios ou
de
outros componentes secundrios sobre o prprio organismo, atuando como um
verdadeiro feedback positivo. Os componentes secundrios so agrupados em quatro
tipos: Alteraes endcrinas, alteraes hemodinmicas, infeco e falncia de
mltiplos rgos e sistemas (IMOS).
- Alteraes endcrinas
Diante da agresso, a resposta neuroendcrina normal influenciada pelo SNC,
pelo psiquismo do paciente, por estmulos provenientes da rea lesada, medicamentos,
infeco e condies nutricionais. Logo, o estado metablico prvio do paciente ir
modular a intensidade da resposta ps-agressiva.
Aldosterona: Nas cirurgias, ocorre aumento da secreo e dos nveis sricos da
trade renina-angiotensina II e aldosterona. Com o edema traumtico, promove-se o
sequestro hdrico da rea lesada e a consequente diminuio do espao extracelular,
o que responsvel pelo incremento da produo de aldosterona. A aldosterona ir
atuar nos rins, determinando diminuio da excreo de sdio e bicarbonato com
produo de urina com alto teor de H (urina cida) e potssio.
Catecolaminas: A agresso estimula a liberao de adrenalina e noradrenalina. As
catecolaminas interferem no metabolismo por ao direta nos fenmenos de
glicogenlise, neoglicognese, utilizao de aminocidos musculares, hidrlise de
gorduras e liberao de cidos graxos. Possuem reflexos sobre a hemodinmica do
organismo (estimulao cardaca e vasoconstrio) e suas taxas sofrem interferncia
do psiquismo (atravs da presena de ansiedade, excitao, medo ou raiva).
Cortisol: Fisiologicamente, o cortisol age na sntese proteica e estimula a ao
enzimtica que, em nvel heptico, degrada aminocidos. No ps-trauma, a elevao
do cortisol relativamente efmera (de 4 a 12 horas). Entretanto, em condies de
leses por queimaduras e/ou infeces, a ao dos estmulos da rea lesada so
permanentes, o que prolonga o perodo de elevao do cortisol. O cirurgio deve
estar atento para condies de leso das glndulas suprarrenais ou de bloqueio
farmacolgico dos corticoesteroides, pois no perodo ps-traumtico, o paciente
pode apresentar inabilidade de responder instabilidade hemodinmica. Assim, o
paciente chega a apresentar queda de presso arterial e at choque de causa
circulatria.
Glucagon: Os nveis sricos aumentam independentemente da tendncia
hiperglicemia no ps-operatrio. Essa elevao tem relao direta com a magnitude
do trauma e propicia degradao da glicose, bloqueio da formao de glicognio e
transforma, no fgado, aminocidos em glicose. O glucagon age no tecido gorduroso
liberando cidos graxos e glicerol.
Hormnio antidiurtico (HAD): A zona traumatizada desencadeia estmulos que
levam elevao do HAD, geralmente at o 4 ou 5 dia de ps-operatrio. Antes da
cirurgia, as taxas j podem estar elevadas por causa da restrio hdrica e/ou por
ao farmacolgica (opiceos). A secreo de HAD no ps-trauma inadequada,
pois sua produo independente da osmolaridade do paciente, o que leva a
hiponatremia e hipotonicidade nos casos de grandes infuses de lquidos nos dias
iniciais do ps-operatrio.
Insulina: A produo de insulina no perodo ps-agressivo fica limitada pelas
catecolaminas. A taxa de insulina circulante menor que a necessria em relao
glicose srica e sua vida mdia est diminuda. Assim, h hiperglicemia similar de
um portador de diabetes e, portanto, as vtimas no toleram sobrecarga de glicose
aps as agresses. A insulina o principal agente anabolizante, pois promove
armazenamento de glicose e de cidos graxos, alm de facilitar a incorporao de
aminocidos para produo de protenas musculares.
Outros hormnios tambm participam da resposta endcrina, mas com menor
relevncia: Hormnio adrenocorticotrfico, hormnio tireoidiano, hormnio de
crescimento e testosterona.
- Alteraes hemodinmicas
Os traumatismos promovem perdas sanguneas a partir de hemorragias e
hematomas por leses vasculares diretas, o que pode gerar acentuada hipovolemia. A
rea lesada passa a ser ocupada pelo edema traumtico. O agente lesivo destri o tecido
e modifica a permeabilidade da membrana celular, liberando substncias vasoativas que
interferem diretamente na funo miocrdica. Isso possibilita a queda do dbito
cardaco, um menor retorno venoso central e vasoconstrio perifrica, que impe uma
redistribuio do fluxo sanguneo para reas prioritrias (crebro e corao) e possibilita
prejuzos em outras reas (rins, pele e msculos).
- Infeces
As solues de continuidade representam portas de entrada para os
microrganismos. A constatao de hematomas, queda de fluxo sanguneo tecidual,
tecidos desvitalizados, sujeira e corpos estranhos, associada diminuio das defesas
imunolgicas, propicia o desenvolvimento de agentes bacterianos e instalao de
infeces.
- Falncia de mltiplos rgos e sistemas (IMOS)
uma verdadeira sndrome complexa que, em geral, a responsvel pela
mortalidade na fase tardia das agresses orgnicas, com destaque para a sepse. O
crebro sofre ao deletria por queda do fluxo sanguneo e tambm por meio de
embolias. Kell e Trentz j afirmavam: bitos precoces ou tardios, decorrentes de
politraumas, so determinados por leses cranioenceflicas e/ou por significativas
perdas sanguneas (choque hemorrgico). O TGI e fgado tambm podem ser afetados
com os distrbios hemodinmicos (queda do pH gstrico e disfuno heptica por queda
da circulao).
O setor orgnico responsvel pelo equilbrio hematolgico e imunolgico
participando dos mecanismos de resposta inflamatria e a ativao de diferentes
sistemas humorais determinam perturbaes nos mecanismos de coagulao sangunea
com consequncias na perfuso tecidual. Nveis sricos das interleucinas podem ter
valor preditivo para a correlao de falncias orgnicas em pacientes politraumatizados.
- Funo respiratria:
Circunstncias, na prtica cirrgica, que atuam de forma direta na funo
respiratria:
Traumas ou cirurgias torcicas que deprimam a respirao espontnea;
Cirurgias que tenham interferncia direta sobre o diafragma;
Infeco do trato respiratrio;
Anestesia geral;
Cirurgias que causem leso direta ao SNC.
A queda do fluxo sanguneo no parnquima pulmonar, o aumento de gua no espao
extravascular e as interferncias sobre as trocas gasosas ilustram as deficincias na
oxigenao dos tecidos.
- Funo renal:
A atividade renal pode ser prejudicada por estmulos endcrinos (HAD e
aldosterona), por redistribuio de fluxo sanguneo prejudicial aos rins, por ao de
toxinas bacterianas ou ao deletria de substncias provenientes das reas
traumatizadas (hemoglobina e miohemoglobina).
Portanto, a IMOS uma situao que tem efeitos superponveis,
potencializveis, com durao no controlada, de difcil identificao e com
consequncias finais de complicada previso imediata. O cirurgio deve estar atento
para se antecipar e adotar condutas que minimizem os efeitos deletrios do ato
cirrgico.
Componentes associados
Dependem exclusivamente das condies clnicas e individuais de cada paciente e
no so decorrentes da agresso cirrgica. Assim, esses componentes podem ou no estar
presentes, podem ter ou no participao nas respostas orgnicas ao trauma e podem ser
determinantes no resultado final.
Os componentes associados so agrupados em quatro diferentes tipos:
Alteraes do ritmo alimentar, imobilizao prolongada, perdas hidroeletrolticas extra-
renais e doenas intercorrentes.
- Jejum ou alteraes do ritmo alimentar:
A interrupo da ingesto de alimentos pode estar presente e ter durao
varivel, interferindo no aporte de substratos energticos necessrios para as reaes
metablicas que ficam aumentadas no perodo ps-operatrio. O jejum promove a
metabolizao de gorduras, com elevao de acmulo de corpos cetnicos e o
estabelecimento de acidose metablica.
Gorduras e carboidratos podem ser armazenados pelo organismo, diferentemente
das protenas que so mobilizadas na musculatura. Logo, ocorre catabolismo proteico
com consequente destruio muscular. O diafragma pode ser afetado, o que pode causar
prejuzos para a funo respiratria. O SNC s utiliza glicose no seu metabolismo.
- Imobilizao prolongada:
Muitas vezes, o paciente necessita permanecer imvel por longo tempo
(cirurgias ortopdicas) e essa imobilidade prolongada causa atrofia muscular. Ocorre
reduo da massa muscular afetada em decorrncia do catabolismo proteico. Essa
imobilizao, no caso do diafragma, favorece o acmulo de secrees que predispem a
infeces respiratrias. O cirurgio deve promover a mobilizao precoce, interferindo
de modo positivo no psiquismo do paciente.
- Doenas intercorrentes:
A participao deste componente associado est na razo direta da sua presena.
Distrbios preexistentes (doenas cardacas, pulmonares, endocrinopatias, hepatopatias,
nefropatias e queda das defesas imunolgicas) influenciam de maneira negativa o
resultado final de todo o processo.
- Extremos da idade:
Tanto os recm-nascidos quanto os idosos necessitam de condutas especiais no
perodo ps-operatrio (a imaturidade orgnica e a diminuio das reservas estreitam os
graus de liberdade da resposta metablica).
Fisiopatologia
A resposta biolgica ao trauma operatrio comea antes de ser iniciada a cirurgia, ou
seja, a ansiedade prvia e o medo do desconhecido j promovem alteraes psquicas e
orgnicas com consequentes alteraes endcrinas e vasomotoras.
Atuao do cirurgio
- Alteraes hidroeletrolticas:
O controle da presso arterial, frequncia cardaca e intensidade do pulso arterial
perifrico, a aferio do hematcrito e o dbito urinrio refletem a situao do volume
do espao extracelular ativo. Logo, hipotenso arterial, pulso perifrico fino,
taquicardia, elevao do hematcrito e diurese menor que 50 ml/hora indicam queda de
volemia e necessidade de reposio.
A hemodiluio influi no transporte do oxignio, na coagulao sangunea e na
capacidade de tamponamento da hemoglobina. Se no controlada, a hemodiluio leva a
sobrecarga hdrica, elevando o dbito cardaco e diminuindo a oferta de oxignio. No
ps-operatrio tardio, o lquido sequestrado na rea traumatizada passa a ser reintegrado
corrente sangunea. O principal ction intracelular o potssio. Com a destruio
celular, ocorre sua liberao com consequente hiperpotassemia transitria. Assim, s h
necessidade de reposio desse on a partir do 3 ou 4 dia de ps-operatrio, desde que
o paciente permanea em jejum.
- Infeces:
mais fcil prevenir do que tratar. A tcnica cirrgica ocupa papel de destaque:
lesar o menos possvel, minimizar perdas sanguneas, evitar hematomas, suprimir
espaos mortos e no permitir corpos estranhos. Por isso, imprescindvel o uso de fios
cirrgicos adequados, ateno e esmero na confeco de anastomoses e suturas.
Referncias bibliogrficas:
1-CLNICA CIRRGICA - Gama Rodrigues, J.J.; Machado, M.C.C.; Rasslan, S.
Clnica Cirrgica FMUSP. Editora Manole 2008.
2- GOFFI, F.S. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas de
Cirurgia. Ed. Atheneu, So Paulo, 2004.
3-MARQUES, R.G. Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental. Guanabara Koogan,
2005.
Tema: Nutrio em Cirurgia.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Nutrio em Cirurgia
1. Efeitos da desnutrio
2. Avaliao nutricional
3. Tipos e complicaes da terapia nutricional
Nutrio em cirurgia
INTRODUO:
A desnutrio em cirurgia comeou a ser reconhecida em 1936, ao se observar
que pacientes com perda de peso superior a 20% apresentam maior taxa de
complicaes e mortalidade que aqueles com menor perda de peso.
Desnutrio pode ser definida como estado em que a deficincia, o excesso ou
desequilbrio de energia, causam efeitos adversos mensurveis na estrutura tecidual ou
corporal, funo orgnica e evoluo clnica. A desnutrio pode dividir-se em
desnutrio proteico-energtica e desequilbrio de micronutrientes, frequentemente
encontrados em idosos, obesos e portadores de doenas crnicas debilitantes.
Alguns doentes candidatos a interveno cirrgica podem apresentar resposta
inflamatria sistmica aumentada e contnua, graas a estados mrbidos associados.
Nessas condies, os resultados da terapia nutricional clssica so menos eficientes do
que na ausncia da sndrome inflamatria.
Desnutrio pr-operatria reconhecidamente um fator independente de risco
de maior morbidade e mortalidade ps-operatrias, por imunodepresso do tipo celular
e retardo na cicatrizao das feridas, ambos ocorrendo pela perda proteica e de
micronutrientes essenciais imunidade.
A interveno do ato cirrgico promove a resposta metablica sistmica ao
trauma. Dependendo da intensidade da leso, o paciente pode evoluir com
hipermetabolismo, hipercatabolismo, consumo de massa proteica e consequente
desnutrio.
Pacientes com hipercatabolismo geralmente apresentam uma intensa resposta
inflamatria, e enquanto perdurar essa grave condio clnica, pouca eficcia ter a
terapia nutricional convencional. O uso de nutrientes imunomoduladores poder ser til
na conduo desses pacientes.
SEPSE E INFLAMAO
Na sepse, a interrupo do consumo de protenas que acontece no jejum
prolongado no ocorre. Ao contrrio do hipometabolismo do jejum, a resposta ao
estresse agudo caracterizada por hipermetabolismo. Assim, as necessidades de
suprimento de energia so dadas pela protelise esqueltica e visceral.
Nestes casos, a sntese de protenas de fase aguda pelo fgado aumenta e a
produo de protenas estruturais diminui. Se no houver uma nutrio adequada, o
organismo rapidamente tem seu estoque de protenas diminudo, comprometendo
funes importantes do organismo, como transporte de substncias dependentes de
protenas e depleo de musculatura esqueltica.
Diferentemente do trauma, na sepse e em outros estados inflamatrios a
gliconeognese no se interrompe e ocorre tambm o aumento a resistncia perifrica de
insulina. Esse fato acarretar em hiperglicemia ao iniciar a nutrio. Outros fatos
tambm levam a hiperglicemia na sepse como a elevao de cortisol, catecolaminas,
glucagon e citocinas.
DESNUTRIO NO CNCER
Os pacientes com cncer sofrem uma grande perda ponderal devido a diversos
fatores, incluindo reduo de ingesta de comida, alterao da taxa metablica e
quimioterapia, estando sob atuao de diversas citocinas, como TNF, IL-1 e IL-6 e IFNgama.
O Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-) age como o fator central do
emagrecimento, pois alm de aumentar o metabolismo basal do organismo, tem efeito
secundrio anorxico, o que faz com que o paciente no se alimente.
Outros fatores contribuem para o emagrecimento, como o fator indutor de
protelise, alm da prpria anorexia que ocorre no cncer.
DIETA ENTERAL
A dieta enteral, como dito anteriormente, quando passvel de administrao, sempre
melhor do que a parenteral. Estudos comparando dieta enteral e parenteral em
psoperatrio demonstraram reduo em infeco e produo de protenas de fase aguda
com o uso da dieta enteral.
A alimentao enteral tambm mantm a funo intestinal por meio da estimulao
da funo esplnica (imunolgica), da atividade neuronal, da liberao de anticorpos IgA e
da secreo de hormnios gastrointestinais, como do fator de crescimento epidrmico,
que aumenta o trofismo intestinal.
A dieta enteral somente dever ser iniciada aps estabilizao do quadro clnico
do paciente. Pacientes instveis devero ter seu suporte enteral protelado at a melhora do
quadro.
As maiores complicaes decorrentes da alimentao enteral, alm das
mecnicas, como veremos, so diarria, desidratao, distrbio hidroeletroltico e
hiperglicemia. A alimentao hiperosmolar contnua pode levar desde as complicaes
citadas at a necrose intestinal e perfurao.
FRMULAS ENTERAIS
O estado funcional do trato gastrointestinal determinar o tipo de dieta a ser
usado.
Paciente com intestino sem alteraes suporta dieta enteral completa.
Entretanto, pacientes com disfunes, como m-absoro por doena inflamatria
intestinal, toleram apenas dietas mais elementares.
Outro fator determinante na escolha do tipo de frmula enteral empregada a
disfuno orgnica apresentada pelo paciente, como doena heptica, pulmonar e renal,
entre outras.
- FRMULAS POLIMTRICAS: Apresentam uma quantidade fixa de
nutrientes.
So frmulas isotnicas e balanceadas, que administradas nas devidas
propores, contm a quantidade ideal de substratos, vitaminas e minerais recomendada
diariamente. O seu grande benefcio o menor custo. A maior desvantagem a
quantidade fixa de composio.
- FRMULAS ELEMENTARES: Essas frmulas possuem nutrientes em
menor tamanho, como dipeptdeos, e mnima quantidade de gordura e carboidratos
complexos.
So dietas hiperosmolares com custo elevado e sabor desagradvel. A vantagem
a absoro intestinal facilitada, sendo til em pacientes com sndrome de m absoro e
pancreatite, podendo causar diarreia se administrada muito rpido.
- FRMULAS HIPERPROTICAS: Essas frmulas so usadas para pacientes
graves, vtimas de trauma e qualquer outra situao que necessite de um maior aporte de
protenas, devido ao alto consumo.
- DIETAS PARA INSUFICINCIA RENAL: A dieta direcionada para esse grupo de
pacientes apresenta um baixo volume e pouca concentrao de potssio, fsforo e
magnsio. Contm praticamente aminocidos essenciais como fonte proteica.
-DIETA PARA DPOC: Nessas frmulas, h um aumento na quantidade de
gordura
para 50% do valor calrico da dieta, com uma reduo correspondente de carboidratos.
O objetivo dessa dieta reduzir a produo de CO2, facilitando a funo respiratria.
- IMUNONUTRIO: A glutamina e a arginina so consideradas
aminocidos no essenciais, porm teis em certas condies. Em pacientes vtimas de
trauma e queimadura, a glutamina capaz de reduzir as taxas de infeco. A reposio
de glutamina em pacientes submetidos a transplante de medula ssea tambm diminui as
taxas de infeco e internao hospitalar. A suplementao de arginina em
recmnascidos pr-termos diminui a incidncia de enterocolite necrotizante. Outros
estudos esto sendo realizados para investigar a potencial reduo de infeco em pacientes
com sepse que recebem suplementao de arginina.
CONCLUSO
Em cirurgia, a preocupao com o estado nutricional e a interveno nutricional tima
so capazes de modificar favoravelmente a evoluo ps-operatria em cirurgia de
carter eletivo, emergencial e trauma. Avaliao nutricional pr-operatria de rotina
deve ser incorporada na boa prtica mdica, pois permite identificar, tratar e controlar
distrbios e dficits nutricionais por perda e excesso na fase pr-operatria. A oferta
oral de lquidos claros com sacarose de seis a quatro horas no pr-operatrio imediato
reduz a resistncia perifrica insulina ps-operatria e colabora para a melhora
subjetiva do paciente. Em certos tipos de operaes eletivas, a realimentao oral
precoce alcanada com sucesso. O uso judicioso de frmulas contendo nutrientes com
atividade imunomoduladora no pr e ps-operatrio contribui para atenuar o estado
inflamatrio e modular a resposta imunolgica ps-operatria com bons resultados para
a evoluo clnica do enfermo. A preferncia pela terapia de nutrio enteral, sempre
que o trato gastrointestinal for disponvel, no deve impedir o uso de terapia nutricional
parenteral quando indicado. O doente cirrgico criticamente grave deve receber terapia
nutricional com cautela, a fim de evitar hipernutrio, e com controle rigoroso da
glicemia.
A preocupao com o estado nutricional no deve se extinguir aps a alta hospitalar,
sendo necessrio adequar a dieta s novas condies do trato digestivo impostas pela
interveno cirrgica, incluindo terapia nutricional domiciliar.
Referncias bibliogrficas:
1-CLNICA Cirrgica. USP, vol I. So Paulo: Manole, 2008
Componentes primrios
So fatores que dependem exclusivamente do agente agressor sobre os tecidos do
organismo. Dois so os componentes primrios, a saber: leso de tecidos e leso de rgos
especficos. Dependendo da magnitude e do tipo da leso tissular, podem haver desde
consequncias locais reversveis at mesmo danos teciduais irrecuperveis ou mesmo fatais.
A leso celular provoca alteraes protoplasmticas diversas, que causam o aumento
da permeabilidade da membrana celular e a liberao de substncias intracelulares que
executam diversas aes. O aumento da permeabilidade vascular possibilita a perda de plasma
sanguneo no local do traumatismo, onde se acumulam substncias e a formao do edema.
Existem outros mecanismos que atuam na formao do edema atravs da maior afinidade pela
gua por parte das protenas liberadas pelo trauma celular. Os componentes do edema
traumtico realizam trocas muitos lentas com o restante do lquido extracelular, resultando
num verdadeiro sequestro de lquidos na regio traumatizada. O edema traumtico
considerado como extracelular.
Outro ponto importante no quesito da leso tecidual envolve a leso vascular: em
menores propores temos a vasodilatao e o aumento da permeabilidade vascular,
provocando a formao do edema; e em maiores propores, temos o surgimento dos
hematomas e das hemorragias.
Por fim, existem ainda os traumas nos tecidos de revestimento, considerados um
sistema de proteo, que quando perdem sua continuidade permitem a entrada de
microorganismos podendo causar infeces.
As leses em rgos determinam insuficincia parcial ou total do referido rgo. Caso
a insuficincia orgnica seja de magnitude significativa, o quadro clnico pode ser incompatvel
com a vida inclusive. Se a leso for em mais de um rgo, a situao clnica se torna mais
desfavorvel e o risco de morte aumenta.
Componentes secundrios
So fatores cuja ao devida presena de componentes primrios (leso de tecidos
e leso de rgos especficos) e de componentes secundrios.
Alteraes endcrinas
A ao do sistema nervoso central, interao de hormnios, estmulos da zona
comprometida, psiquismo, medicaes, infeco, alteraes nutricionais, entre outras
condies, influenciam a resposta neuroendcrina frente ao traumatismo fsico. Alm disso, o
estado metablico prvio do paciente ir modular a intensidade da resposta ps-agressiva.
O ADH eleva seus nveis em decorrncia dos estmulos da rea traumatizada, e assim
permanece por cerca de 5 dias. O ADH pode elevar seus nveis no pr-operatrio por ao de
medicamentos ou mesmo pela prpria restrio hdrica necessria. O ADH tambm liberado
devido perda da volemia, o ato anestsico e a ao da angiotensina II. O ADH responsvel
pela reabsoro de gua nos tbulos distais e ductos coletores, reteno hdrica e edema na
regio do trauma. E tambm estimula a glicogenlise, a gliconeognese e a vasoconstrico
esplncnica (dos vasos intestinais), que, combinada com a hipovolemia, gera uma isquemia
transitria at que a volemia seja restaurada.
A aldosterona liberada pela ao da angiotensina II (atravs do sistema renina-
angiotensina-aldosterona ativado pela hipovolemia), pelo aumento de potssio no soro (uma
vez que est ocorrendo destruio celular) e pela ao do ACTH.
Sua funo manter o volume intravascular, conservando o sdio e eliminando o hidrognio e
o potssio, o que gera alcalose metablica. A queda do volume do espao extracelular
funcionalmente ativo, em decorrncia da seqestrao hdrica representada pelo edema
traumtico, a principal responsvel pelo aumento da produo de aldosterona durante o
trauma.
No perodo ps traumtico, ocorre a elevao dos nveis de cortisol por at 12 horas.
Em certas ocasies, onde a leso permanece por um perodo prolongado (caso das
queimaduras e infeces) a produo de cortisol perdura por bastante tempo. A sntese do
cortisol ocorre na glndula adrenal estimulada pelo lobo anterior da hipfise atravs do
hormnio adrenocorticotrfico (ACTH). A produo do ACTH modulada pelo hipotlamo,
atravs da secreo por parte deste do hormnio liberador de corticotrofina (CRH). O bloqueio
ou mesmo a leso das supra-renais acarreta na inabilidade adequao hemodinmica,
possibilitando quedas na presso arterial, ou mesmo a instalao de choque circulatrio, que
pode acarretar a morte em pouco tempo, caso no seja suprida as deficincias de corticides.
Diante de algum trauma, o organismo se mobiliza para produzir glicose. Nesse contexto, o
cortisol facilita a converso das protenas em glicognio, acentuando a degradao e inibindo a
sntese protica, mobilizando sobretudo protenas musculares, disponibilizando aminocidos
para a gliconeognese.
A secreo de adrenalina e noradrenalina aumentam rapidamente no perodo ps-
agressivo, permanecendo com elevados nveis por at dois dias em cirurgias de grande porte.
As catecolaminas tem grande participao no metabolismo: glicogenlise, gliconeognese,
mobilizao de aminocidos musculares, ao de hidrlise de gorduras e liberao de cidos
graxos; por outro lado desempenham atividades com repercusso hemodinmica, como a
vasoconstrio e a estimulao cardaca.
No perodo ps-traumtico, a produo de insulina fica limitada por provvel ao
endcrina das catecolaminas. Alm disso, a vida mdia da insulina est diminuda. Isso
determina a elevao da glicemia semelhante ao diabetes (acentuado tambm pelo efeito do
cortisol). Por isso, pacientes no ps-operatrio no toleram sobrecarga de acares. A insulina
o principal hormnio com efeito anabolizante, pois causa a armazenagem de glicose e de
cidos graxos, e favorece a incorporao de aminocidos por protenas musculares.
O glucagon apresenta-se elevado no plasma sanguneo, mesmo com a vigncia da
hiperglicemia, e essa elevao tem correlao com a intensidade do trauma. O glucagon
favorece a degradao de glicose, bloqueia a formao de glicognio e favorece a modificao
de aminocidos em glicose em nvel heptico. O glucagon interfere ainda em nvel do tecido
adiposo, promovendo a liberao de cidos graxos e glicerol.
O GH (hormnio do crescimento) tem aumentada sua quantidade total liberada. Alm
disso, h um aumento da atividade da protena ligadora de fator de crescimento, semelhante
insulina-3 (IGFBP-3), uma protena que regula a disponibilidade de IGF-1. Associadas
atividade lipoltica e antagonista de insulina promovida pelo concomitante aumento de GH,
tais alteraes produzem expressivas elevao nas concentraes de cidos graxos livres e
glicose. relevante notar que existem evidncias clnicas bastante fortes mostrando que o
estreito controle glicmico em pacientes cirrgicos graves promove a reduo da morbidade e
mortalidade.
Mantendo o sentido da preservao energtica, nas primeiras 24 horas aps o trauma
podem ser notadas alteraes no metabolismo tireideo, refletidas pela queda nos nveis de
T3, aparentemente relacionadas reduo da converso perifrica e/ou aumento do turnover
hormonal. A manuteno dos nveis normais de TSH pode se dever alterao na regulao
dos mecanismos de retroalimentao, envolvendo a expresso gnica de TRH. H evidncias
que citocinas como o TNF-alfa, IL-1, IL-6, atuem como mediadores da sndrome do T3 baixo.
Contribuem, ainda, a presena de molculas anlogas ao T3 e o aumento nas concentraes
de cido graxo livre e bilirrubinas, gerando competio do hormnio tireideo na ligao a
protenas. No trauma prolongado, embora se mantenha um ambiente de hipotireoidismo, h
sugesto de envolvimento neuroendcrino, manifesto pela reduo significativa na produo
de TSH relacionada aos nveis baixos de T3. Na sua origem, sugerido o envolvimento de
corticosterides e de dopamina endgena ou exgena. Este estado de hipotireoidismo pode
contribuir para o rebaixamento do nvel de conscincia, disfuno biliar, intolerncia a glicose
e resistncia insulnica, hiponatremia, anemia, hipertrigliceridemia, exibidos pelo paciente
submetido a grandes intervenes. A administrao de TRH, concomitante a GH, pode reativar
a funo tireidea em pacientes graves.
Observa-se reduo nos nveis circulantes de testosterona aps trauma, na presena
de nveis normais ou elevados de LH e FSH. H sugesto de envolvimento de IL-2 na supresso
direta das clulas de Leydig. Com o prolongamento da condio de gravidade, instala-se um
cenrio de hipogonadismo, com reduo nos nveis de LH e FSH. Entretanto, ainda no h
evidncia de benefcios com o uso teraputico da reposio de andrgenos em pacientes
submetidos a traumas extensos.
Dotada de propriedades imunoestimuladoras, a prolactina exibe elevados nveis aps
agresses de diversas naturezas. H evidncias do envolvimento de VIP, ocitocina, dopamina e
citocinas em sua estimulao. Alm de ter seus efeitos teraputicos dependentes dos estoques
pr-sinpticos de neurotransmissores e de promover efeitos indesejveis sobre a funo
tireidea, o uso teraputico de dopamina parece estar relacionado reduo nos nveis
circulantes de PRL, acarretando em disfuno das clulas T e comprometimento quimiotctico
de neutrfilos, virtualmente comprometendo mecanismos da resposta inata.
Alteraes hemodinmicas
Observa-se inicialmente no ps-operatrio que pode haver a ocorrncia de
hematomas e hemorragias, em conseqncia de leso dos vasos.
A formao de edema, que est intimamente ligado com um seqestro hdrico do
espao extracelular funcional, faz com que substncias vasoativas sejam liberadas e interfiram
na funo cardaca, podendo ocorrer insuficincia funcional do corao. A vasoconstrio
perifrica tambm pode ocorrer, a fim de que, como o volume sanguneo est reduzido, haja a
redistribuio de sangue para rgos prioritrios como crebro e corao, em detrimento de
outros como pele, rins e msculos.
extremamente importante observar essas alteraes hemodinmicas, pois elas
indicam a necessidade, ou no, de reposio volmica. No estado ps-cirrgico o paciente tem
uma grande tendncia em reter sdio e gua (em consequncia da ao do ADH e da
aldosterona), isso significa que apesar de hipovolmico ele pode ter uma boa quantidade de
gua no organismo, mas que foi deslocada para a regio do trauma sendo necessrio atentar-
se para calcular a quantidade certa para reposio de volemia.
Infeces
As infeces aparecem em decorrncia da leso de tecidos protetores, como a pele,
que constituem a nossa primeira linha de defesa. A presena de hematomas, tecidos
desvitalizados, queda da perfuso tecidual em locais especficos e a prpria debilidade
imunolgica tambm favorecem o surgimento de infeces. Podem causar repercusses no
funcionamento de crebro, pulmes, fgado, rins, podendo levar a choque sptico e falncia
mltipla de rgos.
Componentes associados
No so decorrentes da agresso em si, mas eles so bastante influentes na resposta
do organismo ao trauma. So exemplos a influncia das alteraes no ritmo alimentar, da
imobilizao prolongada, das perdas hidroeletrolticas extra-renais e ainda das doenas
intercorrentes.
Imobilizao prolongada
A imobilizao prolongada conduz a atrofia muscular, levando a um catabolismo
protico, alm de que a imobilidade favorece o acmulo de secrees e o aparecimento de
infeces. A mobilizao precoce do paciente previne essas complicaes.
Doenas intercorrentes
No quadro geral da resposta orgnica ps-agressiva, deve-se considerar a presena de
doenas preexistentes nos pacientes, como as cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, dentre
outras, as quais so consideradas como pertinentes e participantes dessa resposta.
Fase de equilbrio
Nela ocorre a supresso da atividade corticosteride. A melhoria clnica que o paciente
comeou a apresentar no final da fase anterior se acentua. As alteraes verificadas se tornam
regressivas, diminuindo, inicialmente, a reteno de sdio, depois o balano negativo de
potssio e por ultimo comea a reter nitrognio com tendncia recuperao de peso. A
diurese se torna profusa por eliminao do sdio retido e da gua reabsorvida das reas de
edema traumtico, com desaparecimento de hiperglicemia pela diminuio da ao das
catecolaminas e dos corticosterides.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
GOFFI, F.S. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas de Cirurgia. Ed.
Atheneu, So Paulo, 2004.
O meca nismo pode ser ativado principalmente por: hipovolemia, inf lamao
(PIF), jejum , impulsos aferentes (dor), leses teciduais, endotoxinas (sepse) e
radicais livres (ocluso celular - hip xia). A hipovolemia po r pe rda sangunea
o mais potente fator desencadeante de resposta metablica.
20g -> 9,5g => 1 g -> 30g de tecido = perda de 285g de tecido muscular/dia
13. Discutir sobre as conseqncias clnicas em um paciente com perda >
40% da massa muscular.
Imunossupresso, problemas no revestimento da m ucosa intestinal,
podendo levar bacterem ia e sepse, red uo da cascata d e coagulao e
perda da capacidade de cicatrizao.
14. Explicar o significado de balano nitrogenado negativo durante a fase de
catabolismo da resposta metablica ao trauma.
Durante o catabolismo aps um trauma, a de manda energtica to
grande que nece ssrio o consumo de protenas e AAs (alanina e glutamina)
para a gliconeognese. Nesse processo eles so desaminados e libe ram
nitrognio e potssio, os quais so excretados na urina. Dizemos ento que o
balano nitrogenado ne gativo, isto , mais protenas e sto sendo consumidas
do que sintetizadas.
15. Explicar o significado clnico do balan o nitrogenado positivo durante a
fase de anabolismo da resposta metablica ao trauma.
Durante essa fase o paciente est recuperando seu peso, reestabelecendo
seus depsitos de gordura e sintetizando protenas para diversos f ins. Isso
significa que mais protena est sendo sintetizada do que de gradada.
Ocorre um aumento na s taxas de insulin a, GH, IGF-1 e andrgenos,
aumentando o anabolismo no organismo
2 aula
Tema: Hrnias da Parede Abdominal.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Hrnias da Parede Abdominal 350 351
Introduo: So defeitos da parede abdominal na regio inguinal ou femoral que
permitem a sada do peritnio com contedo abdominal, geralmente omento e
eventualmente leo terminal, ceco, apndice cecal e sigmoide, formando abaulamentos e
protruses recidivante ou permanente, facilmente visveis ao exame da regio inguinal ou
femoral.
1) Hrnia Encarcerada: com o tempo o anel hernirio se dilata e o saco hernirio
aumenta progressivamente de volume. Podem se formar aderncias entre o contedo
hernirio e a parede inguinal, fazendo com que a hrnia se torne permanente, irredutvel
e encarcerada.
2) Hernia Estrangulada: causada pelo encarceramento agudo atravs de um anel
hernirio estreito, que dificulta o retorno do contedo herniado. O estrangulamento
provoca obstruo intestinal e pode evoluir para isquemia. Se no tratada imediatamente,
evolui para necrose e gangrena do contedo hernirio.
3) Hrnia Direta: a protruso do saco hernirio comea com um ponto
vulnervel da fscia transversal, no assoalho do tringulo inguinal (tringulo de
Hasselbach) e medialmente aos vasos epigstricos inferiores. Representam 40-60% dos
casos em adultos, sendo 90% no sexo masculino, principalmente em idosos e pacientes
debilitados. 4) Hrnia Indireta: a mais comum em crianas, jovens de ambos os sexos
e em mulheres de qualquer idade. No homem, tende a ser mais volumosa que a direta.
A protruso ocorre pelo anel inguinal profundo , lateralmente aos vasos
epigstricos inferiores e progride atravs do cordo espermtico entre as fibras do
cremaster. Alm das alas intestinais, o saco hernirio pode conter partes do clon, da
bexiga ou um divertculo de Meckel (hrnia de Littr)
5) Hrnia Mista: so hrnias nas quais existem tanto o com ponente direto,
atravs de defeito do assoalho inguinal, quanto indireta, atravs do anel inguinal
profundo alargado. Pode ocorrer da evoluo de uma hrnia indireta que leva destruio
do assoalho da regio inguinal.
1. Tipos de hrnias:
a. Inguinal 1114 1126
As hrnias inguinais so as mais freqentes na prtica clnica, totalizando 75% das hrnias da
parede abdominal. As hrnias inguinais, por sua vez, podem ser divididas quanto ao seu
mecanismo de formao em indiretas, as mais comuns, e as diretas.
Elas so muito mais freqentes no homem e do lado direito.
As hrnias indiretas so secundrias a alteraes congnitas decorrentes do no fechamento
do conduto peritnio-vaginal, o trajeto feito pelo testculo durante sua descida da cavidade
abdominal em direo bolsa escrotal, que aps seu fechamento conhecido como ligamento
de Cloquet. Quando no h a obliterao do conduto aps o nascimento, ou ela parcial,
permanece uma comunicao entre a cavidade abdominal e a regio inguinal, permitindo o
aparecimento de hrnia inguinal indireta, hidrocele do cordo e hidrocele comunicante.
As hrnias indiretas se associam a persistncia do conduto peritnio vaginal.
Principal causa de hrnia inguinal na criana: no obliterao do conduto peritnio
vaginal.
A hrnia inguinal classificada como oblqua externa (indireta) quando o saco
hernirio est LATERAL aos vasos epigstricos.
MODELO CLINICO: Paciente masculino, h 24h com dor constante na regio inguinal
associada a nuseas. Exame: tumorao inguinal irredutvel, distenso abdominal
discreta e irritao peritoneal. Conduta: cirurgia.
SC O reforo do saco visceral com prtese gigante, com uma grande tela introduzida
na rea pr-peritoneal (espao de Boros) a caracterstica da tcnica de: Stoppa.
Etiologia
- Causas predisponentes: fraqueza da parede do abdome e causas congnitas
- Causas desencadeantes: esforos
Fisiopatologia da Hrnia inguinal indireta
- Persistncia do conduto peritneo-vaginal (no homem) ou do canal de Nuck (na mulher)
congnita
No caso da hernia congenita, o saco herniario:
Passa lateralmente aos vasos epigstricos inferiores
Atravessa o anel inguinal profundo, canal inguinal e anel inguinal superficial
O saco hernirio recoberto pelas 3 tnicas do funculo espermtico. Esse saco
hernirio pode progredir por dentro do funculo, podendo atingir a bolsa escrotal
Cisto de cordo: bola no cordo espermtico
Adquirida:
Essa e uma herniao tardia devido insuficincia do anel inguinal profundo aps esforo (ex:
levantar peso, empurrar, tossir, mico ou evacuao freqentes e dolorosos sinais
prostticos primeiro opera-se a prstata para depois operar a hrnia, assim, evita-se
recidivas)
Diagnstico
A) Anamnese
1. Aps esforo brusco, nota-se abaulamento na regio inguinal aumentando
progressivamente (atingindo ou no a bolsa escrotal)
2. Desaparece ou diminui no repouso
3. Com ou sem dor local
4. H ala no saco hernirio, levando nuseas e vmitos
5. Com ou sem alteraes de hbito intestinal e hiperemia cutnea
6. Pesquisa de fatores predisponentes
B) Exame fsico
Inspeo
Abaulamento da regio inguinal que piora com esforo (por isso se faz o pedido para o
paciente tapar o nariz e a boca, para aumentar a presso intra-abdominal)
Palpao
1. Consistncia da tumorao (no complicada amolecida e indolor)
2. Som de gargarejo quando h alas intestinais presena de alas na hrnia
presena de rudo hidro-areo
3. Redutibilidade: mais lenta em relao hrnia direta
4. Palpao digital: choque ponta-dedo introduz-se o dedo indicador atravs do anel
inguinal superficial na bolsa escrotal. Com o paciente tapando a boca e expirando, a
hrnia bate na ponta do dedo
5. Toque retal para ver a prstata
Percusso
- Som timpnico alas
- Som macio vazio
Ausculta
- Presena de rudo hidro-areo (RHA)
Fisiopatogenia
Quando h insero alta da aponeurose do msculo obliquo interno e transverso na
bainha do reto do abdome
Alteraes degenerativas de fibras colgenas e elsticas (fumantes aumento das
proteases e elastases)
Caractersticas
Reduo espontnea mais rpida
Nunca desce ao escroto
Mais freqente em pessoas com mais de 30 anos
Localiza-se prxima ao tubrculo pbico e medialmente ao msculo obliquo externo
Pode ser bilateral
Raramente estrangula (no existe orifcio natural para tal)
No choque ponta-dedo, bate lateralmente no dedo do examinador
Diagnstico diferencial
Gnglios inferiores infartados
Cisto de cordo: aumento da bolsa escrotal sem abaulamento
Aneurisma da artria femoral: abaulamento da pulsao
Tumores benignos (lipoma, fibroma, neurinoma)
Hidrocele: edema da bolsa escrotal; no redutvel e translcida quando iluminada
Linfedema escrotal: irredutvel; tem pele espessada
Tumores de testculo e epiddimo
Avaliao
Na avaliao dos pacientes com hrnia inguinal o exame clnico ainda se impe como o
principal e nico instrumento para o diagnstico desta patologia, sendo exceo a utilizao de
exames complementares. Estes exames, ultra-sonografia e tomografia computadorizada,
ficam reservados aos raros casos de dvida diagnstica ou no diagnstico diferencial com
outras patologias inguinais.
As queixas mais freqentes so de sensao de peso ou dor mal definida na regio inguinal,
associada aos esforos. A dor pode estar acompanhada da presena de abaulamento na
regio inguinal. Este abaulamento pode retornar espontaneamente para a cavidade abdominal
ou no, o que geralmente acompanhado de dor intensa. Assim podemos definir algumas
situaes clnicas que tm implicao direta na teraputica a se adotar:
Hrnia redutvel: aquela que reduzida, ou seja, o saco hernirio retorna a cavidade
abdominal, espontaneamente ou atravs de manobra manual (manobra de taxe).
Hrnia encarcerada: aquela em que no possvel a reduo manual do saco hernirio, e por
isso dita irredutvel. No se consegue reduo, existem alas ou epplon aderidos bolsa
escrotal, no h alterao circulatria e nem interrupo do trnsito na ala- Clon largo
(orifcio pelo qual se exterioriza), no comprimindo, no sendo emergncia
Hrnia estrangulada: Ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular,
apresentando dor intensa acompanhada de sinais flogsticos na regio inguinal observados
durante o exame fsico.
Sintomas
Dor intensa na regio inguinal que se irradia para o abdome (distenso no mesentrio)
1. Dor acompanhada de nuseas, vmitos, febre, sudorese, fraqueza, disria e polaciria
(pessoa vai vrias vezes ao banheiro para urinar pouco). Neste caso, a bexiga o
contedo do saco
Exame fsico
1. Dor intensa
2. Tumorao tensa
3. Irredutvel
4. Tardio:
a. Distenso abdominal generalizada
b. Diminuio da eliminao de gases
c. Vmito incio bilioso fecalides
d. Ausncia de rudo hidro-areo
Quando h necrose da ala, passam a existir sinais de toxemia como: febre alta,
aumento da freqncia cardaca, hipotenso, pulso filiforme (fraco)
Quando h perfurao, existe: defesa muscular da parede abdominal, ausncia de
peristaltismo (ausncia de rudo hidro-areo), timpanismo a percusso, descompresso brusca
positiva, pneumoperitoneo (ar na cavidade peritoneal)
Durante o exame clnico importante a busca de fatores desencadeantes, ou seja,
fatores que levem ao aumento da presso intra-abdominal e o desenvolvimento das hrnias.
Dentre os mais comuns e relevantes encontramos a hipertrofia prosttica, ascite, tosse
crnica, constipao crnica e tumoraes abdominais volumosas. Estes fatores devem ser
eliminados ou minimizados no pr-operatrio j que so responsveis por um risco maior de
recidiva e falha da herniorrafia.
O exame fsico deve ser realizado inicialmente com o paciente em p. Durante o
exame deve-se observar a presena de abaulamento na regio inguinal em repouso e durante
manobra de Valsalva, que leva a aumento da presso abdominal com surgimento do
abaulamento ou aumento do seu volume. Nos casos de hrnias indiretas volumosas o saco
hernirio pode insinuar-se para dentro da bolsa escrotal, sendo denominadas hrnias inguino-
escrotais.
A seguir realizamos manobras na tentativa de determinar se a hrnia direta ou
indireta. O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que palpado atravs da
bolsa escrotal. Solicita-se assim que o paciente realize manobra de Valsalva. Caso seja palpada
protruso que vem de encontro ao dedo do examinador, esta sugestiva de hrnia indireta;
caso a protruso tenha orientao ltero-medial, ou seja, na direo do canal inguinal, a
suspeita de hrnia direta.
Descompresso brusca positiva: dor abdominal compresso que piora com a parada brusca
da compresso.
Por fim deve ser pesquisada a presena dos fatores desencadeantes descritos acima, alm da
presena de hrnia contralateral, ou em outros orifcios hernirios, tais como hrnias
umbilicais, femorais ou epigstricas.
Classificao
Vrios sistemas de classificao (p.ex. Gilbert, Shoudice) foram desenvolvidos paras as hrnias
inguinais, sempre na tentativa de facilitar a comunicao entre os cirurgies, permitindo a
padronizao da teraputica e a comparao dos resultados de diferentes hospitais.
Um dos mais utilizados atualmente a classificao de Nyhus, pela sua preciso e
simplicidade.
Tratamento
O tratamento das hrnias inguinais sempre cirrgico, salvo os pacientes com risco cirrgico
proibitivo, j que a tendncia de todas as hrnias crescerem, o que aumenta o risco de
complicaes (encarceramento ou estrangulamento) e a dificuldade tcnica da operao.
A deciso quanto o momento cirrgico adequado e o tipo de cirurgia a se realizar dependem
basicamente se a hrnia redutvel, encarcerada ou estrangulada.
Os pacientes que apresentam encarceramento agudo, geralmente referem histria de dor
aguda e intensa na regio inguinal aps alguma situao de aumento sbito da presso intra-
abdominal e abaulamento irredutvel.
Caso o contedo do saco hernirio inclua alas intestinais o paciente pode apresentar-se com
sndrome de obstruo intestinal associada ao quadro doloroso.
Excluda a presena de estrangulamento ou de obstruo intestinal, deve-se tentar a reduo
manual do saco hernirio (manobra de taxe). No caso de dificuldade podemos lanar mo de
analgesia venosa e posio de Trendelenburg para facilitar a reduo. Caso a hrnia mostre-se
irredutvel apresar de todos estas manobras deve indicar tratamento cirrgico em carter de
urgncia, j que o risco de evoluo para o estrangulamento alto.
As hrnias estranguladas so emergncias cirrgicas, j que estruturas intra-abdominais
(vsceras, omento, gordura pr-peritoneal) apresentam sofrimento isqumico, o que coloca o
paciente em grande risco de peritonite. A abordagem deve ser preferencialmente atravs da
regio inguinal, j que atravs dela consegue-se abordar a vscera isqumica, realizar a
enterectomia e proceder o reparo da hrnia inguinal. Utiliza-se a laparotomia exploradora
apenas no caso de reduo acidental ou indevida de saco hernirio estrangulado, como pode
acontecer, por exemplo, durante a induo anestsica. Nesses casos a cirurgia indicada uma
vez que retorna a cavidade peritoneal vscera com possvel isquemia ou necrose.
As hrnias redutveis, a imensa maioria dos casos, so operadas eletivamente. Inmeras
tcnicas j foram desenvolvidas no tratamento das hrnias inguinais, porm podemos dividi-
las em alguns grandes grupos.
No grupo etrio peditrico encontramos vrias peculiaridades quanto indicao e ao tipo de
reparo a se realizar. As hrnias inguinais nas crianas so, na sua esmagadora maioria (mais
de 95% dos casos), indiretas, no havendo defeito na parede posterior. Elas apresentam
tambm alto ndice de acometimento bilateral e alto risco de estrangulamento,
principalmente no primeiro ano de vida. Como no h fechamento espontneo das hrnias
inguinais, a cirurgia est indicada em todas as crianas quando do diagnstico, principalmente
nos menores de um ano, pelos riscos j mencionados.
Quanto tcnica operatria, no se utiliza nenhuma das descritas abaixo, devendo-se apenas
identificar o saco hernirio e proceder a sua ligadura alta, j que o defeito eminentemente a
patncia do conduto peritnio-vaginal. Um ponto controverso nas herniorrafias peditricas diz
respeito explorao da regio inguinal contralateral em busca de hrnia. Como h risco
razovel, em mdia de 20% a 40% nas crianas com menos de um ano, a maioria dos cirurgies
peditricos advoga a explorao contralateral, principalmente nessa faixa etria.
1) TECNICA DE HERNIORRAFIA DIRETA
Os reparos clssicos utilizam abordagem anterior da regio inguinal. Atravs de inciso
transversa ou oblqua na regio inguinal, so abertos os planos subcutneo e do oblquo
externo; o cordo espermtico isolado da parede posterior e separado do saco hernirio.
Neste momento feito o diagnstico do tipo de hrnia: caso o saco hernirio seja medial aos
vasos epigstricos inferiores a hrnia dita direta; caso seja lateral considerada indireta.
Procede-se ento a reduo do saco hernirio direto ou abertura do saco indireto com
reduo do seu contedo, ligadura alta (prximo ao anel interno) e resseco deste. A forma
de reforo da parede posterior o que difere em cada tcnica.
HERNIORRAFIA DIRETA
2) TECNICA DE BASSINI
Na tcnica de Bassini, o reforo realizado atravs da sutura do tendo conjunto e o arco
msculo aponeurtico do transverso no ligamento inguinal. Esta tcnica foi que a inaugurou a
era moderna da herniorrafia, e ainda hoje muito utilizada, apesar de apresentar o maior
ndice de recidiva.
3) TECNICA DE SHOULDICE
A tcnica de Shouldice, desenvolvida no hospital de mesmo nome no Canad, uma das
tcnicas com menor ndice de recidiva porm uma das mais complexas de se realizar j que
utiliza-se da imbricao de quatro planos de estruturas msculo-aponeurticas no reforo da
parede posterior.
4) TECNICA LIECHTENSTEIN
A grande revoluo no reparo das hrnias foi a adoo dos reparos sem tenso (tension free)
com utilizao de telas de material sinttico. A tcnica padro a de Liechtenstein, onde tela
feita de polipropileno (Mrlex) suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente e no
tendo conjunto e sob o oblquo interno. feita abertura na tela para a passagem do cordo
espermtico que "abraado" pela tela. Esta tcnica mostrou ndice de recidiva semelhante
ou at menor que os conseguidos pelas melhores tcnicas "convencionais", apesar de
tecnicamente mais simples.
5) TECNICA STOPPA
O outro grande grupo de reparos o que aborda a regio inguinal pelo espao pr-peritoneal,
ou seja "por dentro". Eles so indicados nos casos de hrnias bilaterais recidivadas, j que
podemos atravs de uma nica inciso abordar toda a regio inguinal e fugir da fibrose e
distoro anatmica de cirurgias anteriores. O reparo clssico deste grupo o de Stoppa,
onde atravs de inciso mediana infra-umbilical descola-se o espao pr-peritoneal at o
tubrculo pbico. So reduzidos os sacos hernirio e coloca-se uma tela gigante, da seu nome
em ingls (giant mesh prothesis repair), desde a cicatriz umbilical at o pube, cobrindo assim a
parede posterior das regies inguinais e hipogstrio.
O princpio do procedimento de Stoppa a aplicao de uma tela inabsorvvel de grandes
propores entre a parede abdominal e o peritnio, cobrindo o orifcio miopectneo e
impedindo a protruso do saco hernirio atravs do defeito parietal. Um importante quesito
deste procedimento no se realizar o fechamento dos defeitos parietais, pois isto aumenta a
tenso na parede abdominal, o que pode levar recidiva da hrnia. Portanto, a tcnica de
Stoppa representa um mtodo de reforo da parede abdominal com tela dupla e implica em
correo sem suturas e sem tenso.
Por ltimo temos o reparo videolaparoscpico das hrnias inguinais. Seu uso ainda
controverso, j que muitos cirurgies acreditam que a cirurgia videolaparoscpica no
adiciona nenhuma vantagem aos procedimentos convencionais e aumenta o custo e risco
anestsico, j que h necessidade de anestesia geral e pneumoperitnio.
Complicaes
As complicaes do tratamento cirrgico das hrnias inguinais so infreqentes (em torno de
9%) e podem ser divididos em complicaes de ferida operatria, hematoma, seroma e
infeco, complicaes isqumicas e neurolgicas.
a. As complicaes isqumicas so resultado da trombose do delicado plexo venoso do
testculo (plexo pampiniforme) com atrofia testicular, que pode ser dolorosa ou no;
quadro conhecido como orquite isqumica. O aparecimento desta condio pode
ser prevenido atravs da disseco delicada de sacos hernirios indiretos e limitando
esta disseco ao anel externo, evitando assim desalojar o testculo da bolsa escrotal,
o que pode ocorrer principalmente durante o reparo de hrnias inguino-escrotais. No
h tratamento clnico eficaz, e a indicao de orquiectomia rara, j que dificilmente
ocorre necrose ou infeco no testculo acometido.
b. As complicaes neurolgicas so decorrentes da leso dos nervos da regio inguinal:
leo-hipogastro, leo-inguinal e o ramo genital do nervo gnito-femoral. O
envolvimento deste ltimo ocasiona hiperestesia genital com dor na face interna da
coxa e bolsa escrotal (grandes lbios na mulher).
Na maioria dos pacientes a dor leve e resolve-se espontaneamente em poucos
meses, sendo decorrente da manipulao intra-operatria dos nervos. Em poucos
casos a dor persistente e varia em intensidade; nesta situao ocorreu seco do
nervo ou este foi includo em alguma sutura ou grampo, levando a sua leso definitiva.
O tratamento clnico com analgesia, porm os resultados so desanimadores.
Incidncia
1. Mais em mulheres (4:1) por conta da bacia anel crural mais largo
2. Ocorre mais na faixa entre 30 e 60 anos
3. Ocorre duas vezes mais no lado direito
4. Tem um ndice de recidivas maior que o de hrnias inguinais
5. No pode ser congnito (sempre adquirida)
6. Mais fcil de ocorrer o estrangulamento e sempre encarcerada
Limites anatmicos do anel crural
Superior: ligamento inguinal
Medial: ligamento lacunar (de Gubernat)
Inferior: ligamento pectneo
Lateral: vasos femorais
O ANEL FEMORAL
Etiologia
1. sempre adquirida
2. Ocorre devido fraqueza do anel crural
3. O tipo de bacia mais largo leva a um anel crural mais largo, facilitando a ocorrncia de
hrnias
Clinica
1. Abaulamento na raiz da coxa (abaixo do ligamento inguinal)
2. Dor que irradia para o abdome devido a distenso da ala e que piora com o esforo
3. Dor que pode ser acompanhada de nuseas e vmitos
Clinicamente apresentam sintomatologia semelhante a das hrnias inguinais, apresentando-
se no exame fsico como abaulamento na regio inguinal localizada inferiormente ao
ligamento inguinal.
Exame fsico
Palpar metade do ligamento inguinal
Abaulamento na raiz da coxa que piora com a contrao dos msculos
abdominais
Geralmente, no redutvel
O saco hernirio pode ir para cima, imitando uma hrnia indireta
TRATAMENTO:
O tratamento cirrgico feito atravs da tcnica de McVay. Nela o reparo feito com a sutura
do tendo conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubrculo pbico at os vasos femorais.
A partir da a sutura feita no ligamento inguinal at o anel interno. Recentemente a tcnica
foi modificada, com utilizao de tela de Mrlex, que suturada nas estruturas descritas
acima. Esta tcnica alm do reforo do anel femoral tambm refora a parede posterior e o
anel interno, servindo tambm para o reparo de hrnias inguinais diretas ou indiretas.
c. Umbilical 1093 1856
Hrnia umbilical:
Mais comum em mulheres do que em homens.
Ocorre muito tempo aps o fechamento do anel umbilical e deve-se ao fato de o tecido
cicatricial que fecha o anel ceder gradualmente.
Geralmente contm omento mas pode conter ala de intestino delgado ou grosso.
Fatores predisponentes: mltiplas gestaes com trabalho de parto prolongado; ascite ;
obesidade ; grandes tumores intra abdominais.
Achados:
Em adultos aumenta constantemente de tamanho. comum a necessidade de reparo
emergencial porque o colo da hrnia geralmente estreito o que favorece o estrangulamento.
Paciente refere dores agudas durante tosse ou esforo ou sensao de puxo.
Tratamento:
Deve ser reparada rapidamente.
Aproximao da fscia com sutura inabsorvvel
Na presena de ascite, esta deve reparada antes ( morbidade e recorrncia so maiores em
pacientes com ascite)
HRNIAS UMBILICAIS
A hrnia umbilical pode ser definida como a persistncia do anel umbilical sem o fechamento
de sua camada aponeurtica aps o nascimento, e caracteriza-se por uma protruso anormal
do peritnio contendo tecido gorduroso pr-peritoneal (comum), omento, ou alas intestinais
(raro).
A tcnica cirrgica mais utilizada a reduo do saco hernirio com fechamento simples do
anel hernirio em sentido transverso. Nos casos de hrnias volumosas ou recidivadas, pode-se
utilizar tela de Mrlex como reforo da aponeurose umbilical.
d. Incisional 1128
As hrnias incisionais (ou ventrais) so protruses do contedo abdominal atravs de
orifcios da parede abdominal localizados em reas de inciso cirrgica prvia.
Sua etiologia est relacionada principalmente a infeco da ferida cirrgica e
obesidade. Colaboram tambm idade avanada, anemia, ascite, uso de corticosterides e
quimioterapia, hipoalbuminemia e diabetes.
O tratamento cirrgico geralmente trabalhoso e apresenta ndice de recidiva razovel,
mesmo em mos experientes. Diversas so as tcnicas descritas para o reparo, variando
desde reforos aponeurticos, abandonados atualmente em favor de tcnicas que utilizam
prteses sintticas.
Hrnia que se exterioriza por inciso cirrgica anterior
2 a 5% de todas as cirurgias abdominais Necessidade de tcnica e fios de sutura adequados
para evitar a hnia
Etiopatogenia
o - Infeco da ferida
o - Uso de dreno calibroso por muito tempo
o - Fechamento imperfeito da aponeurose
o - Reao nervosa ou muscular da regio
o - Uso de material inadequado na sutura
o - Tosse forte, obesidade
o - Pacientes desnutridos ou com anemia, pois tem problemas na cicatrizao
Sintomas/Sinais
o - Tumorao na cicatriz com ou sem dor
o - Redutvel ou no
o - Piora em p e no esforo
o - Sensao de peso no local (depende do tamanho do saco hernirio e das
estruturas dentro)
o - Superfcie lisa e regular
o - Alas intestinais palpveis
e. Raras
Hrnia de Spiegel
So as hrnias localizadas entre a borda lateral do msculo reto do abdome e a linha
semilunar (de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas (i.e. infra-umbilical).
Caracterizam-se pela clnica mal-definida e pela dificuldade, principalmente em pacientes
obesos, de palpar-se o saco hernirio e o defeito aponeurtico, sendo bastante teis na sua
avaliao a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada.
Tem alto indice de estrangulamento.
Hrnias Lombares
As hrnias lombares so consideradas como pertencentes a parede abdominal posterior. So
definidas como protruses de gordura pr-peritoneal e do retroperitnio ou de vscera
abdominal insinuada em verdadeiro saco hernirio, superficializado atravs de ampla
aponeurose do transverso, em duas aberturas localizadas, uma abaixo da 12 costela
(lombocostoabdominal de Grynfelt) e outra acima da crista ilaca (lomboilaca de Petit).
Como vimos antes, as hrnias lombares ocorrem atravs de duas reas de fraqueza da parede
abdominal posterior, a saber: trgono lombar superior (de Grynfelt), limitado pela borda
inferior da 12 costela, o msculo denteado menor e o msculo oblquo externo; e o trgono
lombar inferior (de Petit), compreendido entre a borda da crista ilaca, msculo oblquo
externo e msculo grande dorsal.
So hrnias raras, sendo a de Petit a mais comum. Podem ser congnitas, geralmente
bilaterais e mais comum nas meninas, ou adquiridas, geralmente unilaterais, sem preferncia
por sexo e acometendo pacientes idosos.
O reparo feito atravs da sutura simples com fios inabsorvveis do defeito aponeurtico,
quando pequenas. Quando as hrnias so volumosas utilizam-se reparos mais complexos, com
utilizao de retalhos musculares ou telas de Mrlex.
Hrnia Obturadora
So decorrentes da fraqueza da membrana obturadora, que permite a passagem de contedo
abdominal, podendo ocorrer compresso do contedo do canal obturador, inclusive do nervo
obturador levando a dor no seu trajeto, a face interna da coxa. (Sinal de Howship-Romberg).
TIPOS ESPECIAIS DE HRNIA
A HERNIA DO RICHTER
A hrnia de Richter ocorre quando h o pinamento lateral apenas da borda anti-mesentrica
de vscera abdominal, permitindo o estrangulamento sem sinais de obstruo intestinal, o que
pode levar ao atraso no diagnstico. Sua ocorrncia mais freqente nas hrnias femorais.
A HERNIA DO LITTR
A hrnia de Littr caracterizada presena apenas do divertculo de Meckel no saco hernirio,
que pode apresentar estrangulamento e necrose sem sinais de obstruo intestinal, o que
torna este diagnstico no pr-operatrio muito difcil.
3. Classificao de Nyhus
Ver na hrnia inguinal
4. Tratamento e tcnicas operatrias
Sintomas
Podem ser: caroo ou inchao na virilha, dor sbita, salincia ao levantar peso ou
defecar, dor
que se irradia para o escroto, desconforto, etc.
Exame fsico
O paciente em p e deitado. inspeo, observa-se o abaulamento ou pede para fazer
fora, se for circular HDD, se for elptico HII. Na palpao insere-se o dedo indicador
no anel inguinal externo logo acima e lateralmente ao tubrculo pubiano. Verifica-se a
resistncia da parede posterior do canal e pede para fazer fora, se a massa for de encontro
ponta do dedo HII, se encostar lateralmente ao dedo provavelmente HID.
Diagnstico diferencial
Poe ser: hidrocele do cordo espermtico, linfadenopatias, abscessos na virilha,
varicocele, hematomas residuais ou criptorquidia...
Tratamento
A cirurgia consiste no isolamento do saco hernirioe fechamento do defeito fascial no assoalho
inguinal.
Sem tela: tm maior ndice de recidivas
- Bassini: que aproxima o tendo da foice inguinal ao ligamento inguinal, e o
cordo espermtico permanece sob a aponeurose do m. oblq externo.
- Halsted: tcnica semelhante a Bassini, s que o cordo espermtico fica sobre
o m. oblq externo.
- Mc Vay: usada para HF, liga a foice inguinal (tendo conjunto), mais posterior e
inferior, at o ligamento de Cooper.
- Shouldice: precisa de disseco mais ampla, a fscia transversal incisada e
ligada ao ligamento inguinal. Depois a foice e o m oblq interno so aproximados em
camadas ao ligamento inguinal.
Com tela: tem menos complicaes, retorno rpido s atividades e menos recidivas.
- Lichtenstein: usa-se tela de Marlex, que suturada ao tecido aponeurtico
sobreposto ao osso pbico, ao longo do ligamento inguinal at o anel interno, inferiormente.
Lateralmente, a tela cortada p/ passagem do cordo espermtico, e superiormente ligada
ao tendo conjunto.
- Stoppa: tem os mesmos princpios da Lichtenstein,porm usa um retalho de tela
maior por ser mais utilizada em hrnias recorrentes ou bilaterais.
Videolaparoscpicas: custo, complicaes, dor e retorno maisrpido s atividades.
- TAPP: coloca tela transabdominal pr-peritoneal.
- TEP: coloca a tela por via extraperitoneal total.
Tratamento:
Medidas gerais: Elevao da cabeceira do leito; reduzir ingesto de determinados
alimentos; evitar deitar-se aps as refeies (2-3h); fracionar a dieta; suspender o
tabagismo; evitar lquidos com as refeies; evitar atitudes que aumentem a presso
intra-abdominal; reduo do peso em obesos.
Evitar drogas que relaxem o EEI (Nitratos, Antagonistas do clcio)
Estimular salivao
o Tratamento cirrgico:
Indicaes:
o Mais de 10 anos de uso de IBP (uso continuo)
o Alternativa terapia de manuteno com IBP em pacientes jovens com baixo
risco cirrgico (Refratariedade)
o Controle do refluxo em pacientes com sintomas pulmonares recorrentes
o Pacientes impossibilitados do uso de terapia de manuteno
o Na presena de complicaes (Controversa)
Pr-operatrio:
o pHmetria
o Esofagomanometria
Tcnicas:
o Fundoplicatura de Nissen (360) EDA normal (Melhor)
o Fundoplicaturas parciais 60% de atividade peristltica OU < 30mmHg no
esfago distal OU Contrao esofagiana ineficaz
Dor Anterior
Toupet Posterior
2. Esfago de Barret
IBP em dose dobrada + Endoscopia seriadas
Ausncia de displasias Repetir EDA aps 1 ano Ausncia
de displasia EDA a cada 2-3 anos
Displasia de baixo grau EDA de 6 em 6 meses
Displasia de alto grau Confirmar com outra endoscopia
Terapia endoscpica ou esofagectomia distal
3. Dispepsia funcional
4. Gastrites e lceras ppticas (gstrica e duodenal)
a. Fisiopatologia
b. Quadro clnico
c. Tratamento
d. Complicaes
e. Classificao de Johnson
5. Cncer gstrico
a. Epidemiologia
b. Fatores de risco
c. Quadro clnico
d. Investigao diagnstica
e. Classificao de Lauren
CNCER GSTRICO
1) Epidemiologia
- um dos tumores malignos letais mais comuns do mundo, chegando a ser, em alguns pases,
o CA mais freqente e a principal causa de morte por doenas malignas em geral.
- No Brasil: 2 causa de CA no sexo masculino e 4 entre as mulheres.
- No mundo: segunda causa de morte relacionada ao CA, s ficando atrs do carcinoma
broncognico.
- Incidncia do adenocarcinoma gstrico est em declnio, enquanto observa-se um aumento
na freqncia nos tumores de localizao proximal no estmago (pior prognstico).
- Mais freqente no sexo masculino (2:1), com pico de incidncia nas stima e oitava dcadas
de vida. O CA gstrico raro antes dos 30 anos.
- Japo: pas de maior prevalncia do CA gstrico. Tambm comum na Costa Rica, Chile
e Rssia
- Associao com exposio ambiental: indivduos migrantes assumem o risco da rea
em questo.
- Adenocarcinoma gstrico: 95%
Linfomas gstricos: +- 5%
Leiomiossarcoma: cerca de 1%
- A localizao mais comum do CA gstrico na mucosa de transio do corpo com o antro na
pequena curvatura (incisura angular).
- Sobrevida em cinco anos: cerca de 15%.
- Helicobacter pylori encontrado em 69 a 95% dos pacientes com adenocarcinoma gstrico e
est epidemiologicamente associado ao linfoma MALT (linfoma de baixo grau de linfcitos B
da zona marginal).
Obs.: As lceras ppticas NO se transformam em cncer. Elas devem ser
acompanhadas e
investigadas para malignidade, no pelo risco de malignizar, mas sim pelo risco de abrigar
pequenas reas de malignidade ainda pouco desenvolvidas.
2) Classificaes
Classificao Histopatolgica de Lauren 1965 ( mais utilizada pelos patologistas)
- Intestinal:
- expansivo
- bem diferenciado
- epidmico
- normalmente distal
- indivduos > 40 anos
- Difuso (pior prognstico):
- infiltrativo
- indiferenciado
- endmico
- normalmente proximal
- pacientes jovens
Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva (1962)
- Cncer Gstrico Precoce (tumores restritos mucosa e submucosa)
- Tipo I ou polipide
- Tipo II ou superficial (a-elevado; b-plano; c-deprimido)
- Tipo III ou escavado
OMS (1990)
Classificao de Bormann(macroscpica)
- Bormann Tipo I:
- Carcinoma polipide
- Leso bem demarcada com reas de tecido normal em toda sua volta
- Cerca de 10% dos casos
- Sobrevida em cinco anos de 38%
- Bormann Tipo II:
- Carcinoma ulcerado
- Bordas bem demarcadas e nenhuma infiltrao
- Praticamente igual lcera gstrica benigna
- Sobrevida em cinco anos de 34%
- Bormann Tipo III:
- Carcinoma ulcerado e infiltrante
- Margens rasas e pouco definidas
- a apresentao mais comum do CA gstrico
- Geralmente h infiltrao de submucosa, musculare serosa
- Sobrevida em cinco anos de 19%
- Bormann Tipo IV:
- Carcinoma infiltrativo difuso
- Leso difcil de ser definida
- Tem extenso por todas as camadas do estmago e em todas as direes
- Normalmente tem maior extenso do que a esperadapela inspeo e palpao
- Linite plstica: quando h infiltrao de todoo estmago
- Bormann Tipo V:
- CA gstrico cuja definio no se encaixa em nenhuma das anteriores
3) Fatores de risco
a) Fatores de risco dietticos:
- ingesta regular de alimentos em conserva e defumados, ricos em hidrocarbonetos policclicos
aromticos e nitratos e nitritos. Estes ltimos so convertidos em N-nitrosaminas,
importante
carcingeno. A hipocloridria, se presente, favoreceesta converso.
- pobre ingesta de frutas e vegetais crus e baixo consumo de vitaminas A e C
(consideradas
antioxidantes).
b) Tabagismo. Obs.: o lcool no parece implicado.
c) Infeco pelo H. pylori tem relao com cncer distal e linfoma MALT.
d) Gastrite crnica atrfica de incio em antro (tipo B)com posterior extenso proximal est
presente em cerca de 80-90% dos pacientes com cncer gstrico. A presena de
displasia e
metaplasia intestinal aumentam o risco para malignidade.
e) lcera pptica antral.
f) Anemia perniciosa, caracterizada por gastrite crnica atrfica de fundo gstrico (tipo A)de
etiologia auto-imune e conseqente hipocloridria (menos freqente que a gastrite do tipo B)
g) Gastrectomia parcial
h) Doena de Mntrier (gastrite hipertrfica gigante), ingesto de aflatoxina, HF, baixo nvel
scio-econmico, grupo sanguneo A, exposio prvia radiao, sndrome de Peutz-Jeghers,
polipose adenomatosa familiar, cncer colorretal hereditrio no associado polipose (Linck II)
e infeco pelo vrus Epstein Barr.
4) Manifestaes Clnicas
Os sintomas, na fase inicial, so muitas vezes mnimos ou inexistentese so inespecficos. Os
sintomas tardios so:
- sensao de empanturramento (dispepsia hipostnica)
- plenitude ps-prandial
- disfagia
- desconforto epigstrico persistente
- vmitos
Os sintomas mais comuns so a perda ponderal(62%), dor abdominal (52%), nusea (34%),
anorexia (32%), disfagia (26%), melena (20%), saciedade precoce (17%) e dor
semelhante
lcera pptica (17%). A dor costuma ser constante, sem irradiao e no aliviada com a
ingesto
de alimento. Alguns pacientes tm alvio com anticidos e IBPs.
A disfagia ocorre especialmente quando h invaso do crdia ou do esfago distal (o
que
comum nas leses fndicas). Alguns chamam esta condio de pseudoacalsia.
Os vmitos ocorrem principalmente quando h obstruo pilrica, mas tambm por um
distrbio motor relacionado invaso da parede.
A perfurao e os sangramentos agudos so raros, mas comum anemia ferropriva por perda
crnica.
Os sintomas decorrentes das metstases so os mais variados: tosse (pulmonar);
ictercia
acompanhada de dor em quadrante superior direito (heptica); ascite (peritoneal), etc.
As alteraes no exame fsico que denotam doena avanada:
- massa abdominal palpvel(em metade dos casos)
- linfonodo supraclavicular palpvel (Virchow)
- linfonodo periumbilical palpvel (linfonodo da irm Maria Jos)
- metstase peritoneal palpvel pelo toque retal (prateleira de Blummer)
- massa ovariana palpvel (tumor de Krukenberg)
- hepatomegalia, ascite, ictercia e caquexia
Diversas sndromes paraneoplsicas podem preceder adeteco de um tumor subjacente:
- tromboflebite recorrente (sndrome de Trouseau)
- Acantose nigricans
- dermatomiosite
- neuromiopatia
- poliarterite nodosa
- nndrome nefrtica
1
5) Avaliao pr-operatria
a) Diagnstico Radiolgico:
- Seriografia esfago-estmago-duodeno (SEED): capaz de distinguir leses benignas de
malignas e sugerir um diagnstico histolgico.
- SEED com duplo contraste (utilizao de agente efervescente para distenso gstrica):
aumentou de forma significativa a acurcia diagnstica (93 a 96%).
Obs.: Os sinais radiolgicos que sugerem malignidade so: 1.leso em massa com ou
sem
obstruo luminal ou ulcerao; 2.lcera com pregasirregulares; 3.lcera com fundo irregular;
4.irregularidade de mucosa com perda de distensibilidade; 5.pregas alargadas; 6.massa
polipide.
b) Endoscopia Digestiva Alta(EDA): quando combinada com bipsia e exame citolgico do
escovado de mucosa, tem preciso diagnstica de quase 100%. Devem ser feitas > 6 bipsias,
evitando pegar o centro da leso, pegando bordas. Fazer o exame citolgico do
escovado da
mucosa.
- ultra-som endoscpico: mtodo de melhor acurcia para determinar extenso locoregional
do
cncer gstrico. Visualiza extenso do tumor pela parede gstrica (e invaso de rgos)
e
linfonodos prximos ao estmago.
c) TC: possui 70% de acerto na deteco de ndulos metastticos regionais. No mostra
metstase < 5mm de dimetro.
d) USG: detecta metstases distantes (principalmente no fgado)
e) Rx trax
f) Laboratoriais:
- hemograma completo
- pesquisa de sangue oculto nas fezes
- teste de secreo cida
- enzimas hepticas (TGO, TGP)
- marcadores tumorais: CEA, Alfa-fetoprotena, CA-19-9, CA-72-7, Sulfoglicoprotena fetal
antignica.
g) Laparoscopia: restrita aos casos de dvida e suspeita de carcinomatose peritoneal.
6) Estadiamento
Clnico
- Avaliao do paciente sob o ponto de vista clnico e laboratorial, j que o aparecimento de
doena metasttica ou avanada contra-indica a cirurgia curativa.
- Exame fsico voltado para o abdome, os linfonodos, a vagina e o reto.
- Solicitar provas de funo heptica (FA, GGT, TGOe TGP) e Rx trax
- TC de abdomem: buscar metstase distncia
- Ultrassonografia endoscpica (USE): avaliar extenso loco-regional da doena e
fornecer
definio clara e precisa da invaso da parede do estmago e de rgos adjacentes,
alm de
determinar o comprometimento dos linfonodos perigstricos. Atravs desta, feita a
aspirao
transgstrica com agulha fina de massas e de linfonodos.
- Video-laparascopia: esclarece dvidas quanto natureza de imagens hepticas, permite
a
coleta de material para estudo histolgico e citolgico, visualiza eventuais implantes
peritoneais
que no so identificados pela TC.
1
Sistema TNM do AJCC
Tumor
- TX: o tumor primrio no pode ser avaliado por falta de informaes.
- T0: sem evidncia de tumor primrio.
- Tis: carcinoma in situ, restrito mucosa.
- T1: tumor invade lmina prpria ou submucosa
- T2: tumor invade muscular prpria ou subserosa
- T2a: tumor invade a camada muscular prpria
- T2b: tumor invade a camada subserosa
- T3: invaso de serosa sem invaso de estruturas adjacentes (bao clon transverso,
diafragma,
pncreas, parede abdominal, supra-renal, rim, delgado e peritnio).
- T4: tumor invade estruturas adjacentes.
Linfonodo
- NX: linfonodos regionais no podem ser avaliados por falta de informaes.
- N0: sem metstases para linfonodos regionais.
-N1:metstases em 1 a 6 linfonodos regionais
-N2:metstases em 7 a 15 linfonodos regionais
-N3: metstases em mais de 15 linfonodos regionais
Metastases distncia:
-MX:metstases distncia no podem ser avaliadas.
-M0:sem metstases distncia.
-M1: existe metstase distncia.
Status R
- R0: bordas micro e macroscopicamente livres
- R1: bordas macroscopicamente livres, mas microscopicamente acometidas.
- R2: bordas macro e microscopicamente acometidas.
Com a informao do TNM coletada, a combinao das trs informaes d o estgio
da
doena:
- estgio 0 ( Tis, N0, M0): um tumor precocemente diagnosticado chamado de cancer in situ.
O tumor bastante localizado na superfcie da camada que reveste o estmago internamente.
- estgio IA (T1, N0, M0):O tumor invade camadas mais profundas mas no atinge linfonodos.
- estgio IB: O estgio IB dados nas seguintes condies:
1. O tumor cresceu para camadas mais profundas do estmago e atinge 1 a 6
linfonodos
regionais. (T1, N1, M0).
2. O tumor cresceu at a camada muscular mas no atinge os linfonodos. (T2a, T2b, N0, M0).
- estgio II:O tumor classificado como II nas condies abaixo:
1. O tumor invade camadas mais profundas do estmado e atinge de 7 a 15 linfonodos
regionais
(T1, N2, M0).
2. O tumor invadiu a camada muscular do estmago e de 1 a 6 linfonodos regionais
(T2a, T2b, N1, M0).
3. O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do estmago, mas no atinge
linfonodos regionais (T3, N0, M0).
- estgio IIIA:O tumor classificado como IIIA nas condies abaixo:
1. O tumor invadiu a camada muscular do estmago e de 7 a 15 linfonodos (T2a, T2b, N2, M0).
2. O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do estmago e atinge de 1 a
6
linfonodos (T3, N1, M0).
3. O tumor invade rgos ou estruturas vizinhas ao estmago, mas nenhum linfonodos
procura de metstases distncia evita uma cirurgia desnecessria. Infelizmente, cerca de 2/3
dos pacientes possuem doena avanada apresentao, impossvel de ser curada
cirurgicamente.
Os tumores de tero distal: gastrectomia total ou subtotal, sendo a ltima preferida por muitos
servios. Nela, cerca de a 4/5 do estmago ressecado, com a margem superior de
resseco
de pelo menos 5 a 6 cm da leso macroscpica e seco de duodeno 3 a 5 cm abaixo do piloro.
Reconstruo por Billroth II com ala aferente longa e jejunostomia ltero-lateral Braun.
Os tumores de tero mdio ou corpo gstrico: gastrectomia total acompanhada de
esplenectomia e pancreatectomia distal (para permitir linfadenectomia satisfatria).
Reconstruo por esfago-jejunostomia trmino-lateral em Y-de-Roux.
As neoplasias do fundo gstrico e crdia: gastrectomia total + esofagectomia distal.
Reconstruo atravs de esfago-jejunostomia.
Todos os tumores necessitam de linfadenectomia profiltica apropriada de acordo com a
localizao do tumor. Os nveis de resseco so determinados pela localizao do tumor.
- R1ou D1: envolve os linfonodos perigstricos, at 3cm do tumor.
- R2ou D2: envolve os linfonodos perigstricos + os que acompanham as principais artrias do
estmago (da artria gstrica E, esplncia e troncocelaco).
- R3 ou D3: envolve a D1 + a D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabea do
pncreas e raiz do mesentrico do delgado.
- R4: envolve D1 + D2 + D3 + linfonodos paraarticos.
Geralmente, os nveis de resseco indicados para oCA gstrico envolvem somente D1 e D2.
8) Tratamento paliativo
- Objetivo: aliviar sintomas com mnima morbidade
- Invasivo: by-pass gstrico, resseces, derivaes. Ex.: gastrojejunostomias,
gastrostomias,
jejunostomias.
- No-invasivos: prteses endoscpicas, radioterapia.
Quimioterapia (QT): indicada nos casos de adenocarcinoma gstrico irressecvel,
resseco
incompleta ou ainda presena de metstases. Os objetivos so reduzir os sintomas,
tentar
prolongar sobrevida e melhorar qualidade de vida. O frmaco mais utilizado tem sido o
5-fluorouracil. Outras drogas: FAM (5-FU, adriamicinae mitomicina c), MFC (mitomicina c, 5-
FU, citosina arabnosida), EAP (endoxan, adriamicinae cisplatina).
1
Radioterapia geralmente no funciona para carcinomas gstricos. Pode ser til para
controlar
complicaes como sangramento.
1
9) Cncer Gstrico Precoce
- No Japo, com o screening populacional e com a sofisticao dos mtodos diagnsticos, o CA
gstrico precoce (que acomete somente mucosa e submucosa) diagnosticado em cerca de
65%
dos pacientes com neoplasia gstrica.
- Estes nmeros contrastam com literatura americanae nacional: 15 e 13%, respectivamente.
- Candidatos terapia curativa endoscpica: tumor limitado mucosa, no ulcerado, com tipo
histolgico bem diferenciado e < 2cm de dimetro.
10) Prognstico
- Sobrevida em 5 anos: depende do envolvimento ou no dos linfonodos adjacentes. Se houver
envolvimento destes gnglios, a taxa de sobrevida de cerca de 15%, variando de 10 a 21%.
- Sobrevida em 5 anos aps resseco cirrgica: 25-57%.
- Sobrevida em CA gstrico precoce: 70-95%.
- Sobrevida em linite plstica e leses infiltrativas: pssimo prognstico.
- Recorrncia aps gastrectomia: at 65% (elevada)
11) Seguimento
- Histria + exame fsico + bioqumica
- Endoscopia com bipsia anualmente nos primeiros5 anos;
- USG e TC suspeita de metstases hepticas;
- Consultas:
a. de 3/3 meses nos 2 primeiros anos;
b. de 6/6 meses entre o 2 e 5 anos;
c. anualmente aps o 5 ano.
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Linfoma Gstrico
- Tumores gstricos mais freqentes depois do adenocarcinoma
- Os linfomas primrios do estmago correspondem a menos de 5% dos cnceres gstricos.
- O trato GI a localizao extra-nodal mais comum, com a maioria ocorrendo no estmago
(45%) e delgado.
- Na avaliao endoscpica isolada, o linfoma parece indistinguvel do adenocarcinoma,
no
entanto, a infiltrao da submucosa est presente na maioria dos casos.
- No existe um stio de predileo para o surgimento da neoplasia.
1) Tipos Histolgicos
- Linfoma difuso de grandes clulas B
- Linfoma de baixo grau de linfcitos B da zona marginal (linfoma MALT: mucosa-associated
lymphoid tissue): epidemiologicamente relacionado infeco pelo H. pylori. Os
pacientes
geralmente encontram-se no estdio I ou, no mximo, estdio II, com menos de 10%
dos
indivduos apresentando-se com doena avanada.
2) Diagnstico:
- Bipsia endoscpica
- TC: avaliar linfonodos acima e abaixo do diafragma
- USE: determinar invaso de mucosa e submucosa
3) Classificao e Estadiamento
Classificao de Ann Arbor aplicada ao estmago para o linfoma no-Hodgkin
- Estgio I: doena limitada ao estmago
- Estgio II: extenso para os linfonodos abdominais comprovada por bipsia ou linfangiografia
- Estgio III: envolvimento do estmago, linfonodosabdominais e comprometimento nodular
acima do diafragma.
- Estgio IV: linfoma disseminado.
4) Tratamento:
Linfoma difuso de grandes clulas B
- Tratamento controveso
- Necessidade de uma laparotomia em pacientes no estgio I para um melhor estadiamento.
- Estgio I: Gastrectomia total com radioterapia e quimioterapia (opcional)
- Estgios III e IV: poliquimoioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona)
com benefcio da radioterapia questionvel. Gastrectomia para evitar complicaes
(sangramento e perfurao).
Linfoma MALT
- Proposta cirrgica ainda recomendada pela maioria dos servios.
- A quimioterapia empregada para doena avanada (alm dos linfonodos).
- Erradicao do H. pylori
6. Mtodos diagnsticos
7. Aspectos endoscpicos
a. Classificao de Los Angeles
b. Classificao de Bormann
c. Classificao de Sakita
4 aula
Tema: Ictercia obstrutiva.
Professor responsvel: Carlos Dario da Silva Costa.
Tema: Litase Biliar e Plipos Vesiculares.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Litase Biliar, Plipo Vesicular e Ictercia Obstrutiva
1. Conduta no plipo vesicular
denominado plipo vesicular quando uma leso projeta-se da parede
vesicular para o interior da vescula biliar. O diagnstico de plipo vesicular
aumentou muito devido ao elevado uso da ultrassonografia abdominal. So
diagnosticados em cerca de 5% da populao em geral(2,3,8).
2. Litase biliar
a. Quadro clnico
O principal sintoma relacionado a colelitase e a dor sbita tipo clica caracteristicamente
localizada em hipocndrio direito e epigstrio, apresentando, s vezes, irradiao para
escpula a clica biliar. Esta tem sua intensidade maior no perodo de 30 minutos a 5 horas
de seu incio, com melhora gradual ao longo de 24h. No incio do quadro clnico nuseas e
vmitos encontram-se presentes.
A dor muita vezes ocorre aps refeio com alimentos gordurosos, aps uma lauta refeio
que se segue a jejum prolongado ou mesmo aps uma refeio habitual.
No ocorre febre ou outros sinais de reao inflamatria. O exame abdominal pobre, com
dor palpao em hipocndrio direito e/ou epigstrio. No h massa palpvel nesta
topografia, uma vez que no existe processo inflamatrio vesicular. A presena de fosfatase
alcalina e bilirrubina elevadas falam a favor da presena de clculo no coldoco.
b. Complicaes
c. Tratamento cirrgico
d. Complicaes do tratamento cirrgico
3. Ictercia obstrutiva
a. Diagnsticos diferenciais
b. Tratamento
c. Classificao de Bismuth
4. Estudos diagnsticos
5 aula
Tema: Cirurgia Baritrica.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Cirurgia Baritrica
1. Indicaes
2. Tipos
3. Noes das tcnicas cirrgicas
4. Complicaes da cirurgia
5. Cuidados ps-operatrio e acompanhamento
6 aula
Tema: Incidentaloma de Adrenal.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Incidentaloma de Adrenal
1. Definio
2. Diagnsticos diferenciais
3. Investigao diagnstica
4. Tratamento
7 aula
Tema: Bases e distrbios da coagulao.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Bases e Distrbios da Coagulao
1. Hemostasia
a. Deficincias congnitas
b. Defeitos adquiridos
2. Transfuso
a. Terapia de reposio
b. Indicao de reposio
c. Complicaes da transfuso
3. Tromboembolismo venoso
a. Epidemiologia
b. Fatores de risco
c. Diagnstico
d. Tratamento
e. Profilaxia
Cirurgia etapa 7
modulo II
Faceres 2017-2
Jos augusto Ceron
Bloco II
8 aula
Tema: Abdmen Agudo.
1. Definio
2. Anatomia e fisiologia
3. Histria clnica
4. Exame fsico
5. Classificao
a. Abdmen agudo inflamatrio
b. Abdmen agudo obstrutivo
c. Abdmen agudo vascular
d. Abdmen agudo perfurativo
e. Abdmen agudo hemorrgico
6. Causas no cirrgicas de abdomen agudo
7. Investigao diagnstica
a. Exames laboratoriais
b. Exames radiolgicos
c. Outros mtodos diagnsticos
8. Tratamento
9. Algoritmos
9 aula
Tema: Abdmen Agudo.
Professor responsvel: Todos.
10 aula
Tema: Pancreatite Aguda.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Pancreatite Aguda
1. Definio
2. Etiologia
3. Fisiopatologia
4. Diagnstico
5. Critrios de gravidade (critrios de Ranson, critrios de Balthazar)
6. Tratamento
a. Tratamento da pancreatite biliar
Tema: Pancreatite Crnica.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Pancreatite Crnica
1. Definio
2. Etiologia
3. Quadro clnico
4. Investigao diagnstica
5. Complicaes
6. Tratamento
11 aula
Tema: Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
12 aula
Tema: Atendimento Inicial ao Politraumatizado.
Professor responsvel: Prof. Me Raphael Raphe.
Atendimento Inicial ao Politraumatizado
1. Mecanismos de trauma
2. Avaliao primria e adjuntos
3. Histria AMPLA
4. Avaliao secundria e adjuntos
Tema: Trauma Cranienceflico.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Trauma Cranienceflico
1. Noes de anatomia
2. Fisiopatologia
3. Avaliao inicial
4. Indicaes de tomografia na emergncia
5. Escala de coma de Glasgow
6. Interpretao tomogrfica para identificao das principais leses
a. Hematoma subdural
b. Hematoma extradural
c. Contuso cerebral
d. Hemorragia subaracnoide
e. Leso axonal difusa
7. Tratamento
13 aula
Tema: Trauma de Trax.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Trauma de Trax
1. Mecanismos de trauma
2. Avaliao primria
a. Leses que necessitam de interveno imediata: pneumotrax hipertensivo,
hemotrax macio, pneumotrax aberto, trax instvel com contuso
pulmonar, tamponamento cardaco
3. Avaliao secundria
a. Leses que necessitam de investigao complementar: pneumotrax simples,
hemotrax, contuso pulmonar, leso da rvore traqueobrnquica, contuso
miocrdica, ruptura traumtica da aorta, hrnia diafragmtica traumtica,
fratura de arcos costais
4. Toracotomia na sala de emergncia (toracotomia de reanimao)
a. Indicaes
5. Mtodos diagnsticos
6. Leses associadas
7. Tratamento
14 aula
Tema: Trauma Abdominal.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe
Trauma Abdominal
1. Noes de anatomia
2. Trauma abdominal contuso
a Avaliao clnica
b Mtodos diagnsticos
c Indicaes de laparotomia exploradora
d Tratamento no operatrio
e Tratamento cirrgico
i Controle de danos
3. Trauma abdominal penetrante
a Ferimento por arma branca versus ferimento por arma de fogo (avaliao e
mtodos diagnsticos)
b Indicaes de laparotomia exploradora
c Tratamento
15 aula
Tema: Queimaduras.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Queimaduras
1. Fisiopatologia
2. Atendimento inicial ao grande queimado
a. Classificao das queimaduras
b. Profundidade das queimaduras
c. Ressuscitao (Parkland)
3. Tratamento
a. Da ferida
b. Suporte nutricional
c. Cirurgia
16 aula
Tema: M Formaes Congnitas da Parede Abdominal e do Trato Gastrintestinal.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
M Formaes Congnitas da Parede Abdominal e do
Trato Gastrintestinal
1. Atresia de esfago, via biliar, intestino e nus
2. Onfalocele
3. Gastrosquise
4. Cisto de coldoco
5. Hrnia diafragmtica congnita
6. Doena de Hirschprung
17 aula
Tema: Doenas Cirrgicas na Infncia.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Doenas Cirrgicas na Infncia
1. Tumor de Wilms
2. Neuroblastoma
3. Criptorquidia
4. Hrnia inguinal
5. Hrnia umbilical
6. Estenose hipertrfica de piloro
7. Refluxo gastro-esofgico
8. Diagnsticos diferenciais
Bsicas:
SABISTON. Tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 19. ed. Elsevier,
2014. 2240p.
SCHWARTZ. Tratado de cirurgia. 9. ed. Revinter, 2013. 1832p.
VRIOS AUTORES. Tratado de cirurgia do CBC. 2. ed. Atheneu, 2015. 1612p.
Complementares:
COELHO, J. Aparelho digestivo: clnica e cirurgia. 4. ed. Atheneu, 2012. 2240p.
COLGIO AMERICANO DE CIRURGIES. Comit de trauma. Manual do curso de alunos do
suporte avanado de vida no trauma para mdicos. 9. ed. Chicago: Colgio Americano de
Cirurgies, 2012.
SOCIEDADE PANAMERICANA DE TRAUMA. Trauma. 1. ed. Atheneu, 2010. 859p. SPERANZINI,
MB; DEUTSCH, CR; YAGI, OK.
Manual de diagnstico e tratamento para o residente de cirurgia. 1. ed. Atheneu, 2013. 2026p