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Cirurgia etapa 7

modulo I
Faceres 2017-2
Jos augusto Ceron

Bloco I
Cirurgia Etapa 8
1 aula
Tema: Resposta Metablica e Inflamatria ao Trauma.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Resposta Metablica e Inflamatria ao Trauma
A resposta endcrino-metablica ao trauma tem fisiopatologia dependente de duas
vias de estimulao: a aferncia ao sistema nervoso e a sinalizao direta das leses celulares,
pela liberao de citocinas1-4. Ambas confluem para o aumento da resistncia insulnica,
induzem resposta inflamatria, alteram o metabolismo de aminocidos, a funo plaquetria
e a funo de rgos, promovendo o catabolismo proteico, gliconeognese e liplise. A
alterao na secreo da insulina aps o trauma tem duplo efeito: inicialmente ocorre
supresso da sua liberao, como efeito direto do pico de catecolaminas (fase aguda
traumtica ou fase ebb). Iniciase nos primeiros minutos aps o trauma, mantendo-se
enquanto houver o estmulo agudo. Num segundo momento h rpida elevao da insulina
(fase flow), consistindo numa atividade reacional ao contrria dos hormnios do eixo
hipfise-adrenal, tireoidianos, e ao efeito de citocinas e outros mediadores inflamatrios
liberados na sequncia. O aumento da insulinemia tambm seria um marco do anabolismo de
recuperao, obedecidos a certos limites.

1. Fases da Resposta Metablica e Inflamatria ao Trauma


Protelise, Liplise, Gliconeognese, Cetose, AAs;
ADH
Reabsoro de H2O pelos tbulos coletores
Reteno hdrica no ps-operatrio
Oligria funcional, edema
Vasoconstrio esplncnica (acidental)
Em nveis elevados: estimula glicogenlise e gliconeognese
Pode permanecer elevado por 1 semana

Catecolaminas
Vasoconstrio
Estmulo glicogenlise, gliconeognese e liplise
Necessrio presena de glicocorticoides
Elevadas por 48 72h (urinria)
Cortisol

Glucagon (induz protelise, com o PIF [macrfago] e FTN),


Efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando AA (ALA, GLU) da
musculatura esqueltica
Estmulo Liplise
Aumento de 4 a 5 vezes o normal , por mais de 24h

Aldosterona (RAA)
Leso tecidual = balano K+ positivo
Manuteno do volume intravascular (+ Na+, - K+ , H+)

Fase Ebb: perodo de choque severo, instabilidade hemodinmica (visa a


manuteno do volume sanguneo ) menos que 24 h oras. Caracterizado por diminuio
da atividade enzimtica e de oxignio, h ipovolemia, baixo dbito cardaco, acidose ltica
(baixa perfuso, geran do metabolismo anaerbio),
[acido ltico de gradado no fgado normalmente, m as no o corre no trauma] pode
aume nto de ca tecolaminas, diminuio da insulina, aumento do glucagon, hiperglicemia.
Fase Flow: fase de reparao tecidual; hipermetabolismo, aumento do dbito
cardaco e do consumo d e oxignio e aumento da produo de glicose. Pode ser
dividida em: fase catablica ( 3 a 10 dias, a depender da atuao do profissional, da
extenso do trauma ; visa a manuteno da energia; mobilizao de gordura e prote na;
excreo d e nitrognio e potssio; aumento da temperatura; e perda de peso ) e
anablica (10 a 60 dias; visa a reparao tecidual; ganho de peso com restaurao de
gorduras e protenas => insulina e IGF).
Trade da morte: hipotermia, hipovolemia e distrbios de coagulao.

2. Sinais e sintomas
3. Mediadores da Resposta Metablica e Inflamatria ao Trauma e seus efeitos no
organismo Metabologia Cirrgica
Introduo
O termo homeostase se define como a tendncia do organismo manter
constante seu meio interno. A manuteno do equilbrio homeosttico nos sistemas
orgnicos fundamental para o seguimento da vida. Esse equilbrio delicado
constantemente desafiado por situaes de estresse, como traumas, infeces e
procedimentos cirrgicos, e o contato com esses estados levam a respostas adaptativas
que buscam restaurar o equilbrio alterado. A homeostase intra-operatria sofre a
influncia de fatores primrios e secundrios. Exemplos de fatores primrios so os
mtodos de exposio e a posio do paciente. Exemplos de fatores secundrios so o
estado fisiolgico do paciente (idade, doenas associadas, hidratao, medicamentos em
uso) e o tempo cirrgico.
Bevilcqua difundiu os conceitos dos componentes biolgicos da agresso, os
quais nos permitem um preciso entendimento acerca das respostas biolgicas aos atos
operatrios. Esses componentes so agrupados em trs tipos: primrios, secundrios e
associados. A condio metablica prvia do paciente ir modular a intensidade da
natureza ps-traumtica.

Componentes primrios
So decorrentes exclusivamente da ao fsica sobre o organismo (ato
operatrio),
estando sempre presentes e nunca podendo ser eliminados.
A resposta orgnica perante esses componentes depende da ao do agente
agressor sobre os tecidos. Logo, a intensidade do trauma e a conduta do cirurgio
determinam a magnitude e durao desses componentes, alm da reao proporcional do
organismo afetado.
- Leso celular
Traduz-se por alteraes de permeabilidade da membrana celular com liberao
de substncias intracelulares, configurando a resposta inflamatria ao traumatismo
orgnico.
- Resposta inflamatria ao trauma
Nas cirurgias sempre se desenvolve um processo inflamatrio, ocorrendo
resposta inflamatria inespecfica simultaneamente a uma resposta inflamatria
especfica.
A resposta inflamatria ao trauma se trata da Sndrome da Resposta Inflamatria
Sistmica (SIRS), a qual deflagrada por infeces e outros tipos de agresso (trauma,
sepse, choque hemorrgico e at administrao exgena de mediadores inflamatrios).
Esta sndrome s reconhecida clinicamente quando h presena simultnea de, pelo
menos, duas das seguintes situaes: Hipotermia ou febre, taquicardia, taquipneia e
leucocitose ou leucopenia. As clulas participam de modo ativo, direto e fsico nesse
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processo, atravs da fagocitose desenvolvida por neutrfilos ou por ao bioqumica
como ocorre na chamada Cascata Inflamatria.
Neutrfilos: Em condies normais, apenas um quarto do total de neutrfilos
est na circulao sistmica. Entretanto, ainda h duas concentraes desses glbulos
brancos (um grupo aderido prximo parede dos vasos e outro na medula ssea).
Quando o organismo sofre agresso, ocorre neutrofilia (migrao dessas clulas que
ficam agrupadas prximas ou aderidas parede dos vasos e invadem a circulao
sangunea). Essa situao mediada por corticoides e epinefrina, hormnios produzidos
como resposta metablica ao trauma. Na sequncia, prximo ao terceiro dia do
psoperatrio, observa-se neutropenia transitria (migrao dessas clulas para os rgos
ou tecidos lesados). Mais tardiamente, entre o 5 e o 10 dia do ps-operatrio, h nova
ocorrncia de neutrofilia (mas agora, devido mobilizao dos neutrfilos da medula
ssea, como resposta produo e liberao acentuada de G-CSF, granulocyte
colonystimulating factor, uma glicoprotena que estimula a produo de granulcitos na
medula ssea).
O processo de migrao dos neutrfilos para os locais de inflamao pode ser
dividido em trs etapas:
I Rolamento (interao de molculas de adeso do endotlio,
P-selectina e E-selectina, e a L-selectina presente nos leuccitos),
II Adeso (ativao,
nos leuccitos, de 2-integrinas. Aps ativao, ocorre ligao das integrinas com
molculas de adeso ICAM-1 e V-CAM1 expressas na superfcie endotelial) e
III Extravasamento (a interao dessas molculas de adeso promove a
firme ligao entre leuccitos e parede endotelial, possibilitando a migrao dessa clula
para o espao intersticial). Alm disso, os neutrfilos promovem liberao de enzimas
proteolticas (elastases), produo de radicais livres de oxignio e obstruo do fluxo
microcirculatrio por ao mecnica. Ou seja, os neutrfilos podem, paradoxalmente,
estender a leso tecidual.
Macrfagos: Tm mobilizao mais lenta em direo rea traumatizada,
quando comparada dos neutrfilos. Por outro lado, os macrfagos possuem tempo de
vida mais longo e produzem enzimas e mediadores inflamatrios (citocinas, espcies
reativas do oxignio, protenas e produtos lipdicos, entre outros).
Mastcitos: Podem ser consideradas as clulas sentinelas do processo
inflamatrio pela peculiar distribuio e localizao nos tecidos (regies prximas aos
vasos e adjacentes s mucosas e superfcies epiteliais), fazendo destas clulas a primeira
barreira contra estmulos nocivos ao organismo. A histamina pode ser produzida com
antecedncia, armazenada em grnulos no interior dos mastcitos e imediatamente
liberada ante um eventual traumatismo. Alm disso, a histamina promove aumento da
permeabilidade capilar e vasodilatao arteriolar. Clulas inflamatrias presentes na
microcirculao so ativadas, perpetuando a resposta inflamatria por meio de
mediadores: citoquinas.
As citoquinas so substncias que devem possuir as seguintes propriedades: 1-Ser
protena, 2- Ser mediadora da resposta inflamatria, 3- Ser liberada como resposta
imune ante ao de antgenos, 4- No possuir atividade qumica ou enzimtica, 5-
Realizar ligaes com receptores celulares especficos e 6- Ter capacidade de alterar o
comportamento da clula alvo.
De acordo com Dinarello e Mier, as citoquinas:
Fator de necrose Tumoral (TNF-), tambm conhecido como caquetina, tem vida
plasmtica curta (16 minutos), sendo liberado pelos macrfagos quando essas
clulas so expostas a endotoxinas ou a outros estmulos (estado de choque e
hipoperfuso). IFN- e IL-2 so moduladores para a liberao de TNF, ao passo que
o corticoide promove a diminuio de sua produo. O TNF tem o efeito benfico
de aumentar as defesas contra bactrias, mas pode destruir tecidos sadios caso a
resposta inflamatria seja persistente e exacerbada. O TNF influencia a liberao de
agentes oxidantes e de produtos do metabolismo do cido araquidnico. O TNF
estimula a liberao de IL-1, IL-6, IL-8 e PAF, aumenta a atividade fagocitria do
neutrfilo, aumenta a expresso de molculas de adeso e induz febre e sono.
Interleucina 1 (IL-1) produzida por vrias clulas, como macrfagos, linfcitos e
astrcitos. A IL-1 est relacionada com a reao aguda do processo inflamatrio,
incluindo: Febre e sono, estimulao dos hepatcitos para produo de protenas,
ativao de neutrfilos e clulas T, e liberao de TNF-, IL-6, IL-8,
prostaglandinas e leucotrienos.
Interleucina-2 (IL-2) produzida pelos linfcitos T e tem como ao principal a
imunoestimulao. Seus nveis sricos esto reduzidos aps os traumas. A IL-2
reduz a presso arterial, aumenta o dbito cardaco e atua na liberao de TNF- e
IFN-.
Interleucina-6 (IL-6) est em evidncia por seu uso em pacientes em estado crtico e
tambm na preveno e tratamento da sepse. Ainda muito estudada.
Fator ativador de plaquetas (PAF) estimula liberao de TNF, ativa neutrfilos,
estimula agregao plaquetria, aumenta permeabilidade vascular e vasodilatao,
alm de promover constrio de coronrias.
Interferon alfa e beta (IFN- e IFN-) tm atividade antiviral e de induo de febre,
alm da capacidade de induo de expresso do antgeno de histocompatibilidade
classe I.
Interferon gama (IFN-) tem capacidade para liberar TNF-, IL-1 e IL-6, promove
ativao de linfcitos B (aumentando a produo de anticorpos), aumenta a adeso
dos linfcitos ao endotlio e induz a expresso do antgeno de histocompatibilidade
de classe I e II.

- Edema traumtico:
A ao da leso sobre as clulas dos vasos sanguneos se traduz por
vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular. Porm, quando h destruio
celular nos vasos, ocorre seco destes com extravasamento de sangue e formao de
hematomas e hemorragias internas e/ou externas. O aumento da permeabilidade
vascular permite a perda de plasma sanguneo para a rea traumatizada, na qual se
acumulam gua, eletrlitos e protenas. Assim, existe maior afinidade da gua por
pores proteicas liberadas pelas clulas destrudas. O edema traumtico realiza trocas
muito lentas com o lquido extracelular, o que representa um sequestro de fluidos na
rea lesada, sequestro esse que no integra o fluido extracelular. Metabolicamente, o
edema traumtico funcionalmente inativo. Em traumas de grande intensidade, o
compartimento extracelular (funcionalmente ativo) sofre reduo com repercusses
hemodinmicas como diminuio do dbito cardaco e do retorno venoso central e
alteraes endcrinas (aumento da secreo de hormnio antidiurtico e aldosterona).

Componentes secundrios
So fatores que surgem em decorrncia da ao dos componentes primrios ou
de
outros componentes secundrios sobre o prprio organismo, atuando como um
verdadeiro feedback positivo. Os componentes secundrios so agrupados em quatro
tipos: Alteraes endcrinas, alteraes hemodinmicas, infeco e falncia de
mltiplos rgos e sistemas (IMOS).
- Alteraes endcrinas
Diante da agresso, a resposta neuroendcrina normal influenciada pelo SNC,
pelo psiquismo do paciente, por estmulos provenientes da rea lesada, medicamentos,
infeco e condies nutricionais. Logo, o estado metablico prvio do paciente ir
modular a intensidade da resposta ps-agressiva.
Aldosterona: Nas cirurgias, ocorre aumento da secreo e dos nveis sricos da
trade renina-angiotensina II e aldosterona. Com o edema traumtico, promove-se o
sequestro hdrico da rea lesada e a consequente diminuio do espao extracelular,
o que responsvel pelo incremento da produo de aldosterona. A aldosterona ir
atuar nos rins, determinando diminuio da excreo de sdio e bicarbonato com
produo de urina com alto teor de H (urina cida) e potssio.
Catecolaminas: A agresso estimula a liberao de adrenalina e noradrenalina. As
catecolaminas interferem no metabolismo por ao direta nos fenmenos de
glicogenlise, neoglicognese, utilizao de aminocidos musculares, hidrlise de
gorduras e liberao de cidos graxos. Possuem reflexos sobre a hemodinmica do
organismo (estimulao cardaca e vasoconstrio) e suas taxas sofrem interferncia
do psiquismo (atravs da presena de ansiedade, excitao, medo ou raiva).
Cortisol: Fisiologicamente, o cortisol age na sntese proteica e estimula a ao
enzimtica que, em nvel heptico, degrada aminocidos. No ps-trauma, a elevao
do cortisol relativamente efmera (de 4 a 12 horas). Entretanto, em condies de
leses por queimaduras e/ou infeces, a ao dos estmulos da rea lesada so
permanentes, o que prolonga o perodo de elevao do cortisol. O cirurgio deve
estar atento para condies de leso das glndulas suprarrenais ou de bloqueio
farmacolgico dos corticoesteroides, pois no perodo ps-traumtico, o paciente
pode apresentar inabilidade de responder instabilidade hemodinmica. Assim, o
paciente chega a apresentar queda de presso arterial e at choque de causa
circulatria.
Glucagon: Os nveis sricos aumentam independentemente da tendncia
hiperglicemia no ps-operatrio. Essa elevao tem relao direta com a magnitude
do trauma e propicia degradao da glicose, bloqueio da formao de glicognio e
transforma, no fgado, aminocidos em glicose. O glucagon age no tecido gorduroso
liberando cidos graxos e glicerol.
Hormnio antidiurtico (HAD): A zona traumatizada desencadeia estmulos que
levam elevao do HAD, geralmente at o 4 ou 5 dia de ps-operatrio. Antes da
cirurgia, as taxas j podem estar elevadas por causa da restrio hdrica e/ou por
ao farmacolgica (opiceos). A secreo de HAD no ps-trauma inadequada,
pois sua produo independente da osmolaridade do paciente, o que leva a
hiponatremia e hipotonicidade nos casos de grandes infuses de lquidos nos dias
iniciais do ps-operatrio.
Insulina: A produo de insulina no perodo ps-agressivo fica limitada pelas
catecolaminas. A taxa de insulina circulante menor que a necessria em relao
glicose srica e sua vida mdia est diminuda. Assim, h hiperglicemia similar de
um portador de diabetes e, portanto, as vtimas no toleram sobrecarga de glicose
aps as agresses. A insulina o principal agente anabolizante, pois promove
armazenamento de glicose e de cidos graxos, alm de facilitar a incorporao de
aminocidos para produo de protenas musculares.
Outros hormnios tambm participam da resposta endcrina, mas com menor
relevncia: Hormnio adrenocorticotrfico, hormnio tireoidiano, hormnio de
crescimento e testosterona.
- Alteraes hemodinmicas
Os traumatismos promovem perdas sanguneas a partir de hemorragias e
hematomas por leses vasculares diretas, o que pode gerar acentuada hipovolemia. A
rea lesada passa a ser ocupada pelo edema traumtico. O agente lesivo destri o tecido
e modifica a permeabilidade da membrana celular, liberando substncias vasoativas que
interferem diretamente na funo miocrdica. Isso possibilita a queda do dbito
cardaco, um menor retorno venoso central e vasoconstrio perifrica, que impe uma
redistribuio do fluxo sanguneo para reas prioritrias (crebro e corao) e possibilita
prejuzos em outras reas (rins, pele e msculos).
- Infeces
As solues de continuidade representam portas de entrada para os
microrganismos. A constatao de hematomas, queda de fluxo sanguneo tecidual,
tecidos desvitalizados, sujeira e corpos estranhos, associada diminuio das defesas
imunolgicas, propicia o desenvolvimento de agentes bacterianos e instalao de
infeces.
- Falncia de mltiplos rgos e sistemas (IMOS)
uma verdadeira sndrome complexa que, em geral, a responsvel pela
mortalidade na fase tardia das agresses orgnicas, com destaque para a sepse. O
crebro sofre ao deletria por queda do fluxo sanguneo e tambm por meio de
embolias. Kell e Trentz j afirmavam: bitos precoces ou tardios, decorrentes de
politraumas, so determinados por leses cranioenceflicas e/ou por significativas
perdas sanguneas (choque hemorrgico). O TGI e fgado tambm podem ser afetados
com os distrbios hemodinmicos (queda do pH gstrico e disfuno heptica por queda
da circulao).
O setor orgnico responsvel pelo equilbrio hematolgico e imunolgico
participando dos mecanismos de resposta inflamatria e a ativao de diferentes
sistemas humorais determinam perturbaes nos mecanismos de coagulao sangunea
com consequncias na perfuso tecidual. Nveis sricos das interleucinas podem ter
valor preditivo para a correlao de falncias orgnicas em pacientes politraumatizados.
- Funo respiratria:
Circunstncias, na prtica cirrgica, que atuam de forma direta na funo
respiratria:
Traumas ou cirurgias torcicas que deprimam a respirao espontnea;
Cirurgias que tenham interferncia direta sobre o diafragma;
Infeco do trato respiratrio;
Anestesia geral;
Cirurgias que causem leso direta ao SNC.
A queda do fluxo sanguneo no parnquima pulmonar, o aumento de gua no espao
extravascular e as interferncias sobre as trocas gasosas ilustram as deficincias na
oxigenao dos tecidos.
- Funo renal:
A atividade renal pode ser prejudicada por estmulos endcrinos (HAD e
aldosterona), por redistribuio de fluxo sanguneo prejudicial aos rins, por ao de
toxinas bacterianas ou ao deletria de substncias provenientes das reas
traumatizadas (hemoglobina e miohemoglobina).
Portanto, a IMOS uma situao que tem efeitos superponveis,
potencializveis, com durao no controlada, de difcil identificao e com
consequncias finais de complicada previso imediata. O cirurgio deve estar atento
para se antecipar e adotar condutas que minimizem os efeitos deletrios do ato
cirrgico.

Componentes associados
Dependem exclusivamente das condies clnicas e individuais de cada paciente e
no so decorrentes da agresso cirrgica. Assim, esses componentes podem ou no estar
presentes, podem ter ou no participao nas respostas orgnicas ao trauma e podem ser
determinantes no resultado final.
Os componentes associados so agrupados em quatro diferentes tipos:
Alteraes do ritmo alimentar, imobilizao prolongada, perdas hidroeletrolticas extra-
renais e doenas intercorrentes.
- Jejum ou alteraes do ritmo alimentar:
A interrupo da ingesto de alimentos pode estar presente e ter durao
varivel, interferindo no aporte de substratos energticos necessrios para as reaes
metablicas que ficam aumentadas no perodo ps-operatrio. O jejum promove a
metabolizao de gorduras, com elevao de acmulo de corpos cetnicos e o
estabelecimento de acidose metablica.
Gorduras e carboidratos podem ser armazenados pelo organismo, diferentemente
das protenas que so mobilizadas na musculatura. Logo, ocorre catabolismo proteico
com consequente destruio muscular. O diafragma pode ser afetado, o que pode causar
prejuzos para a funo respiratria. O SNC s utiliza glicose no seu metabolismo.
- Imobilizao prolongada:
Muitas vezes, o paciente necessita permanecer imvel por longo tempo
(cirurgias ortopdicas) e essa imobilidade prolongada causa atrofia muscular. Ocorre
reduo da massa muscular afetada em decorrncia do catabolismo proteico. Essa
imobilizao, no caso do diafragma, favorece o acmulo de secrees que predispem a
infeces respiratrias. O cirurgio deve promover a mobilizao precoce, interferindo
de modo positivo no psiquismo do paciente.

- Perdas hidroeletrolticas extra-renais:


o caso dos pacientes grandes queimados, portadores de extensas reas com
tecido de granulao e os portadores de traqueostomias. No perodo ps-operatrio,
sondas nasogstricas, vmitos, fstulas digestivas, drenos e at diarreia promovem
perdas acentuadas de gua e eletrlitos, o que demanda reposies criteriosas.

- Doenas intercorrentes:
A participao deste componente associado est na razo direta da sua presena.
Distrbios preexistentes (doenas cardacas, pulmonares, endocrinopatias, hepatopatias,
nefropatias e queda das defesas imunolgicas) influenciam de maneira negativa o
resultado final de todo o processo.

- Extremos da idade:
Tanto os recm-nascidos quanto os idosos necessitam de condutas especiais no
perodo ps-operatrio (a imaturidade orgnica e a diminuio das reservas estreitam os
graus de liberdade da resposta metablica).

Fisiopatologia
A resposta biolgica ao trauma operatrio comea antes de ser iniciada a cirurgia, ou
seja, a ansiedade prvia e o medo do desconhecido j promovem alteraes psquicas e
orgnicas com consequentes alteraes endcrinas e vasomotoras.
Atuao do cirurgio
- Alteraes hidroeletrolticas:
O controle da presso arterial, frequncia cardaca e intensidade do pulso arterial
perifrico, a aferio do hematcrito e o dbito urinrio refletem a situao do volume
do espao extracelular ativo. Logo, hipotenso arterial, pulso perifrico fino,
taquicardia, elevao do hematcrito e diurese menor que 50 ml/hora indicam queda de
volemia e necessidade de reposio.
A hemodiluio influi no transporte do oxignio, na coagulao sangunea e na
capacidade de tamponamento da hemoglobina. Se no controlada, a hemodiluio leva a
sobrecarga hdrica, elevando o dbito cardaco e diminuindo a oferta de oxignio. No
ps-operatrio tardio, o lquido sequestrado na rea traumatizada passa a ser reintegrado
corrente sangunea. O principal ction intracelular o potssio. Com a destruio
celular, ocorre sua liberao com consequente hiperpotassemia transitria. Assim, s h
necessidade de reposio desse on a partir do 3 ou 4 dia de ps-operatrio, desde que
o paciente permanea em jejum.

- Alteraes da funo respiratria:


O mdico deve tomar medidas preventivas j no perodo pr-operatrio, como
suspenso do fumo (durante, no mnimo, duas semanas antes da cirurgia) e fisioterapia
respiratria (exerccios fsicos, inalaes, uso de expectorantes). Estas medidas do
properatrio devem ser mantidas e intensificadas no ps. No ps-operatrio imediato, o
uso criterioso de analgsicos, a adoo da posio semi-sentada e o uso da nebulizao
contnua para umidificar as vias respiratrias diminuem muito as complicaes
pulmonares.
Nos casos extremos, a traqueostomia est indicada para permitir a desobstruo
das vias areas superiores. Tambm se destaca o emprego de antibiticos na profilaxia e
no tratamento de infeces pulmonares.

- Alteraes do metabolismo orgnico:


A destruio de tecidos causa perda de nitrognio decorrente do catabolismo
proteico, pelo consumo da massa muscular. Como no h massa muscular de reserva,
importante o conhecimento da tcnica cirrgica para que no haja um aumento do
consumo da musculatura.
As hiperglicemias devem ser controladas de modo rgido nos perodos intra e
ps-operatrio (valor mximo igual a 120mg/dL). A hipoglicemia, logicamente, deve
ser evitada. A maior produo de adrenalina, decorrente da queda do volume do espao
extracelular funcionalmente ativo, inibe a produo de insulina, promovendo aes
catablicas.

- Infeces:
mais fcil prevenir do que tratar. A tcnica cirrgica ocupa papel de destaque:
lesar o menos possvel, minimizar perdas sanguneas, evitar hematomas, suprimir
espaos mortos e no permitir corpos estranhos. Por isso, imprescindvel o uso de fios
cirrgicos adequados, ateno e esmero na confeco de anastomoses e suturas.
Referncias bibliogrficas:
1-CLNICA CIRRGICA - Gama Rodrigues, J.J.; Machado, M.C.C.; Rasslan, S.
Clnica Cirrgica FMUSP. Editora Manole 2008.
2- GOFFI, F.S. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas de
Cirurgia. Ed. Atheneu, So Paulo, 2004.
3-MARQUES, R.G. Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental. Guanabara Koogan,
2005.
Tema: Nutrio em Cirurgia.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Nutrio em Cirurgia
1. Efeitos da desnutrio
2. Avaliao nutricional
3. Tipos e complicaes da terapia nutricional

Nutrio em cirurgia
INTRODUO:
A desnutrio em cirurgia comeou a ser reconhecida em 1936, ao se observar
que pacientes com perda de peso superior a 20% apresentam maior taxa de
complicaes e mortalidade que aqueles com menor perda de peso.
Desnutrio pode ser definida como estado em que a deficincia, o excesso ou
desequilbrio de energia, causam efeitos adversos mensurveis na estrutura tecidual ou
corporal, funo orgnica e evoluo clnica. A desnutrio pode dividir-se em
desnutrio proteico-energtica e desequilbrio de micronutrientes, frequentemente
encontrados em idosos, obesos e portadores de doenas crnicas debilitantes.
Alguns doentes candidatos a interveno cirrgica podem apresentar resposta
inflamatria sistmica aumentada e contnua, graas a estados mrbidos associados.
Nessas condies, os resultados da terapia nutricional clssica so menos eficientes do
que na ausncia da sndrome inflamatria.
Desnutrio pr-operatria reconhecidamente um fator independente de risco
de maior morbidade e mortalidade ps-operatrias, por imunodepresso do tipo celular
e retardo na cicatrizao das feridas, ambos ocorrendo pela perda proteica e de
micronutrientes essenciais imunidade.
A interveno do ato cirrgico promove a resposta metablica sistmica ao
trauma. Dependendo da intensidade da leso, o paciente pode evoluir com
hipermetabolismo, hipercatabolismo, consumo de massa proteica e consequente
desnutrio.
Pacientes com hipercatabolismo geralmente apresentam uma intensa resposta
inflamatria, e enquanto perdurar essa grave condio clnica, pouca eficcia ter a
terapia nutricional convencional. O uso de nutrientes imunomoduladores poder ser til
na conduo desses pacientes.

COMPLICAES DECORRENTES DA DESNUTRIO


A desnutrio frequente em doenas crnicas e agudas, ocorrendo em
aproximadamente 50% dos pacientes hospitalizados, contribuindo para o aumento da
morbimortalidade e nmero de internaes nesse grupo de doentes.
Diversas condies clnicas levam a desnutrio: algumas por meio da anorexia,
como a sepse, neoplasias e doenas hepticas; outras por baixa ingesta, como obstrues
do trato gastrointestinal (doenas neoplsicas de esfago). Alm disso, algumas doenas
levam a m absoro intestinal, como as doenas inflamatrias intestinais, a sndrome
do intestino curto uma das indicaes de suporte parenteral e a esclerodermia.
Alm disso, se a nutrio no perodo ps-operatrio no for adequada, diversas
complicaes podero ocorrer, como deficincia no reparo tecidual, cicatrizao de m
qualidade e diminuio da fora muscular. Com isso, outras complicaes surgiro
progressivamente, como a dependncia prolongada de suporte ventilatrio predispondo
a pneumonia, barotrauma e estenose traqueal, alm de disfunes orgnicas.

ADAPTAES FISIOLGICAS AO JEJUM


O jejum leva a mobilizao de reservas do nosso corpo para que no falte
energia ao funcionamento celular. O glicognio heptico, devido a sua baixa reserva,
rapidamente consumido, sendo a primeira fonte a se esgotar. Se ocorrer a privao de
alimentos a um paciente adulto, este ir consumir quase 300g de protena do prprio
organismo para gerar energia diariamente.
A necessidade de energia leva ao consumo de aminocidos musculares devido
ao baixo nvel de insulina circulante e elevao do cortisol. A gordura a maior
reserva de calorias, ocorrendo, assim, liplise e liberao de cidos graxos para a
produo de energia. A baixa quantidade de insulina circulante tambm auxilia na
quebra de gorduras.
No jejum, o consumo perifrico de glicose inibido, levando a utilizao dos
cidos graxos livres e corpos cetnicos como fonte de energia.
Para aumentar a produo de glicose, a gliconeognese heptica vai ocorrer por
diversas vias, como a via da alanina, via do lactato, via da glutamina e via do glicerol.
Este aumento de glicose fundamental para o consumo por tecidos
dependentes
exclusivos deste substrato, como o crebro, eritrcitos e rins.
No jejum prolongado, o consumo de protenas para gliconeognese diminui,
uma vez que o crebro comea a usar corpos cetnicos, resultantes do metabolismo das
gorduras, ao invs de glicose como fonte de energia.

SEPSE E INFLAMAO
Na sepse, a interrupo do consumo de protenas que acontece no jejum
prolongado no ocorre. Ao contrrio do hipometabolismo do jejum, a resposta ao
estresse agudo caracterizada por hipermetabolismo. Assim, as necessidades de
suprimento de energia so dadas pela protelise esqueltica e visceral.
Nestes casos, a sntese de protenas de fase aguda pelo fgado aumenta e a
produo de protenas estruturais diminui. Se no houver uma nutrio adequada, o
organismo rapidamente tem seu estoque de protenas diminudo, comprometendo
funes importantes do organismo, como transporte de substncias dependentes de
protenas e depleo de musculatura esqueltica.
Diferentemente do trauma, na sepse e em outros estados inflamatrios a
gliconeognese no se interrompe e ocorre tambm o aumento a resistncia perifrica de
insulina. Esse fato acarretar em hiperglicemia ao iniciar a nutrio. Outros fatos
tambm levam a hiperglicemia na sepse como a elevao de cortisol, catecolaminas,
glucagon e citocinas.

DESNUTRIO NO CNCER
Os pacientes com cncer sofrem uma grande perda ponderal devido a diversos
fatores, incluindo reduo de ingesta de comida, alterao da taxa metablica e
quimioterapia, estando sob atuao de diversas citocinas, como TNF, IL-1 e IL-6 e IFNgama.
O Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-) age como o fator central do
emagrecimento, pois alm de aumentar o metabolismo basal do organismo, tem efeito
secundrio anorxico, o que faz com que o paciente no se alimente.
Outros fatores contribuem para o emagrecimento, como o fator indutor de
protelise, alm da prpria anorexia que ocorre no cncer.

FUNDAMENTOS DA NUTRIO ARTIFICIAL


AVALIAO NUTRICIONAL: A avaliao nutricional deve ser considerada parte
essencial na avaliao clnica e usada como base para suporte nutricional. Tal avaliao
pode estimar o risco de complicaes em uma cirurgia, conduzir a melhor forma de
nutrio do paciente e acompanhar sua eficcia no tratamento. A sntese heptica de
protenas imunolgicas e a medio da funo de neutrfilos seriam teis para
identificao de pacientes em risco para infeco, porm uma boa histria clnica e um
exame fsico bem diferenciado apresentam a mesma acurcia quando comparados aos
diversos testes disponveis.

HISTRIA CLNICA: Pacientes que na histria clnica relatam perda de peso,


anorexia, incapacidade de realizar funes habituais ou so portadores de doenas que
interferem na alimentao, como obstruo do trato gastrointestinal por estenose
pilrica, esto sujeitos a desnutrio. Perda de peso maior que 10% do peso habitual, ou
necessidade de jejum prolongado por um quadro de pancreatite, por exemplo, so
fatores importantes no julgamento de incio de acompanhamento alimentar. O suporte
nutricional e sua via de administrao iro depender de fatores, como: proposta
teraputica, viabilidade do trato gastrointestinal, condies clinicas do paciente e
doenas subjacentes. No exame fsico, deve-se investigar a presena de edema corporal,
o qual sugere hipoproteinemia (ocorrendo nas sndromes nefrticas e nas enteropatias
perdedoras de protena), perda de massa muscular e lipdica, fraqueza aos mnimos
esforos e palidez.

ANLISE DE COMPOSIO CORPORAL: Existem diversos mtodos para anlise


corporal, como bioimpedncia, anlise de troca de ons, analise de ativao de nutrons,
ressonncia magntica e tomografia computadorizada. Citaremos os mais utilizados no
dia a dia.
- CALORIMETRIA INDIRETA: usada para estimar a necessidade calrica
do paciente a beira do leito. Do resultado obtido acrescenta-se 15% ao valor para clculos
de atividade fsica. A calorimetria indireta, atravs da instalao do cateter na artria
pulmonar, pode calcular o VO2, sendo til principalmente para pacientes queimados,
uma vez que as frmulas usadas como a de Harris-Benedict no so fidedignas.
FRMULA DE HARRIS-BENEDICT: Estimar gasto energtico basal. H = GEB =
66,47 + (13,75 X P) + (5,0 X A) - (6,76 X I)
M = GEB = 665,1 + (9,56 X P) + (1,85 X A) (4,68 X I)
Em que:
GEB = gasto energtico basal
H = homem
M = mulher
P = peso (Kg)
A = altura (cm)
I = idade (anos)
GET = gasto energtico total
GET = GEB x FE (MPH)
FE = de 1,2 a 1,5
Em que:
FE = fator estresse
MPH = mdia para pacientes hospitalizados
- MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: So aferidas pregas cutneas, como a do
trceps, circunferncia dos braos e peso ideal para idade e altura. No so fidedignos,
pois podem variar com o tipo fsico de cada paciente.
- ESTUDO DA FUNO MUSCULAR: Atravs do clculo de fora,
frequncia e recuperao muscular aps estimulo eltrico, capaz de avaliar disfuno
proteicocalrica, podendo, assim, ajudar em intervenes anablicas.
- PROTENAS SRICAS: A medio srica de albumina (<3,0g/dl) parmetro
de desnutrio. Como ela possui meia vida longa (14 a 18 dias), outros marcadores de uma
meia vida mais curta como a pr-albumina (3-5 dias) e transferrina (<200 mg/dl, 7 dias)
comearam a ser utilizados, por serem mais sensveis. Entretanto, infeces e m
distribuio hdrica podem alterar os valores sricos desses, no refletindo, assim, o real
parmetro nutricional.
- FUNO IMUNOLGICA: Testes cutneos alrgicos foram muito
utilizados no passado porque refletem imunidade celular. Entretanto, esses testes tm
validade apenas quando utilizados tanto na admisso do paciente quanto durante a internao
hospitalar, para que haja, assim, um acompanhamento de evoluo nutricional. Os testes
cutneos, quando inativos em pacientes vtimas de trauma no momento da admisso,
esto associados a um aumento de mortalidade.

ABORDAGEM A NUTRIO ARTIFICIAL


Quando indicamos suporte nutricional para um paciente devemos considerar os
seguintes fatores:
- O estado de sade do paciente.
- Ingesta oral <50% do total de energia necessria.
- Emagrecimento de mais de 10% do peso usual.
- Jejum maior do que 7 dias.
- Durao da nutrio artificial (parenteral maior do que 7 dias).
- O grau de interveno cirrgica ao qual o paciente ser submetido.
- Albumina menor do que 3,0g/dl na ausncia de estado inflamatrio.
- Nvel de transferrina menor que 200mg/dl
- Ausncia de reao a antgenos.
Como dito anteriormente, duas vias de administrao so possveis, enteral ou
parenteral.
Dieta enteral administrada no estmago ou no intestino delgado por meio de
sondas. a via mais fisiolgica: o alimento passa pela filtragem heptica, facilitando, assim,
a produo de hormnios e armazenamento de nutrientes.
Dieta parenteral administrada por um acesso venoso central. Nesse, um
cateter implantado na veia subclvia ou jugular. No ocorre o bypass pelo fgado e o risco
de complicaes maior.

DIETA ENTERAL
A dieta enteral, como dito anteriormente, quando passvel de administrao, sempre
melhor do que a parenteral. Estudos comparando dieta enteral e parenteral em
psoperatrio demonstraram reduo em infeco e produo de protenas de fase aguda
com o uso da dieta enteral.
A alimentao enteral tambm mantm a funo intestinal por meio da estimulao
da funo esplnica (imunolgica), da atividade neuronal, da liberao de anticorpos IgA e
da secreo de hormnios gastrointestinais, como do fator de crescimento epidrmico,
que aumenta o trofismo intestinal.
A dieta enteral somente dever ser iniciada aps estabilizao do quadro clnico
do paciente. Pacientes instveis devero ter seu suporte enteral protelado at a melhora do
quadro.
As maiores complicaes decorrentes da alimentao enteral, alm das
mecnicas, como veremos, so diarria, desidratao, distrbio hidroeletroltico e
hiperglicemia. A alimentao hiperosmolar contnua pode levar desde as complicaes
citadas at a necrose intestinal e perfurao.

FRMULAS ENTERAIS
O estado funcional do trato gastrointestinal determinar o tipo de dieta a ser
usado.
Paciente com intestino sem alteraes suporta dieta enteral completa.
Entretanto, pacientes com disfunes, como m-absoro por doena inflamatria
intestinal, toleram apenas dietas mais elementares.
Outro fator determinante na escolha do tipo de frmula enteral empregada a
disfuno orgnica apresentada pelo paciente, como doena heptica, pulmonar e renal,
entre outras.
- FRMULAS POLIMTRICAS: Apresentam uma quantidade fixa de
nutrientes.
So frmulas isotnicas e balanceadas, que administradas nas devidas
propores, contm a quantidade ideal de substratos, vitaminas e minerais recomendada
diariamente. O seu grande benefcio o menor custo. A maior desvantagem a
quantidade fixa de composio.
- FRMULAS ELEMENTARES: Essas frmulas possuem nutrientes em
menor tamanho, como dipeptdeos, e mnima quantidade de gordura e carboidratos
complexos.
So dietas hiperosmolares com custo elevado e sabor desagradvel. A vantagem
a absoro intestinal facilitada, sendo til em pacientes com sndrome de m absoro e
pancreatite, podendo causar diarreia se administrada muito rpido.
- FRMULAS HIPERPROTICAS: Essas frmulas so usadas para pacientes
graves, vtimas de trauma e qualquer outra situao que necessite de um maior aporte de
protenas, devido ao alto consumo.
- DIETAS PARA INSUFICINCIA RENAL: A dieta direcionada para esse grupo de
pacientes apresenta um baixo volume e pouca concentrao de potssio, fsforo e
magnsio. Contm praticamente aminocidos essenciais como fonte proteica.
-DIETA PARA DPOC: Nessas frmulas, h um aumento na quantidade de
gordura
para 50% do valor calrico da dieta, com uma reduo correspondente de carboidratos.
O objetivo dessa dieta reduzir a produo de CO2, facilitando a funo respiratria.
- IMUNONUTRIO: A glutamina e a arginina so consideradas
aminocidos no essenciais, porm teis em certas condies. Em pacientes vtimas de
trauma e queimadura, a glutamina capaz de reduzir as taxas de infeco. A reposio
de glutamina em pacientes submetidos a transplante de medula ssea tambm diminui as
taxas de infeco e internao hospitalar. A suplementao de arginina em
recmnascidos pr-termos diminui a incidncia de enterocolite necrotizante. Outros
estudos esto sendo realizados para investigar a potencial reduo de infeco em pacientes
com sepse que recebem suplementao de arginina.

ROTAS DE ADMINISTRAO DA VIA ENTERAL


GASTROSTOMIA: Se for necessrio acesso nutrio pelo estmago por muito
tempo, uma gastrostomia dever ser feita, por via cirrgica ou percutnea. Devido a um
menor custo e morbidade, a gastrostomia endoscpica tem sido a via de escolha na
maior parte dos pacientes, porm no demonstrou diminuio nas complicaes quando
comparada via cirrgica. Um fator de limitao da via percutnea a histria de
cirurgia prvia no abdome superior, podendo gerar falsos trajetos.
CATETER NASOENTERAL: a forma mais utilizada de nutrio enteral,
principalmente em ps-operatrio abdominal. Tem a capacidade de medir o resduo
gstrico. Sondas como a de Dobhoff so utilizadas devido ao seu menor calibre e maior
conforto. Apesar da certa facilidade de uso, diversas complicaes podem ocorrer com
esta, como pneumotrax, sinusite, eroses gstricas e esofgicas, estenose de esfago,
perfurao de esfago, aspirao pulmonar e arritmias. O uso da sonda ps-pilrica
(jejuno) no melhor do que a nutrio pr-pilrica (estmago); a preferncia
pspilrica fica para pacientes que apresentam gastroparesia ou pancreatite. Pacientes com
pancreatite devero receber suporte enteral em posio alm do ngulo de Treitz, para
no estimular a produo de enzimas pancreticas.
JEJUNOSTOMIA: Pode ser obtida por via aberta, percutnea por extenso de
uma gastrostomia, por via laparoscpica ou guiada por TC. No suporta nutrio
hiperosmolar e a administrao deve ser realizada lentamente.
NUTRIO PARENTERAL
Deve ser usada quando a via enteral estiver impossibilitada para uso. administrada
por
um cateter posicionado na veia cava superior, instalado na veia subclvia ou jugular
interna. Quando no possvel o acesso venoso central, instalada uma soluo menos
concentrada na veia perifrica, a qual pode permanecer de 4 a 7 dias apenas.
- SEPSE POR CATETER: uma vez que a nutrio parenteral deve ser realizada
por cateter em veia central, h o risco de infeces dessa via e sepse devido ao cateter.
Cerca de 80% dessas infeces so por estafilococos, causadas geralmente pelo
mau cuidado com o acesso venoso. Outras causas contribuem para infeco, como presena
de colostomia e traqueostomia, desnutrio, uso recente de antibiticos de largo
espectro, uso de corticoides, quimioterapia e neutropenia. Na vigncia de infeco, o
cateter dever ser retirado e devem ser coletadas amostras de hemocultura pela veia
central do cateter e perifrica. Caso a infeco persista e a hemocultura seja positiva,
dever ser iniciada antibioticoterapia contra esses patgenos. Outras complicaes de
cateter incluem trombose de veias e do acesso, pneumotrax, leses de vasos, leso de
plexo braquial, leso de ducto torcico, dor crnica, embolia gasosa, leso de trio e
hidropneumotrax.
-COMPLICAES METABLICAS: Nutrio parenteral prolongada pode levar a
complicaes metablicas hepticas, desde elevaes de enzimas hepticas a cirrose.
Pacientes com acometimento heptico em nutrio parenteral devem ser investigados
para sepse caso apresentem hiperbilirrubinemia aguda. O mecanismo de leso heptica
incerto; causas possveis so estados inflamatrios crnicos, esteatose heptica,
colestase e sndrome de intestino curto.
Diminuio da densidade mineral ssea pode ocorrer. Os maiores fatores de risco so
mulheres na ps-menopausa, pacientes desnutridos, com m absoro intestinal, em uso
de corticoides e com doena heptica concomitante.
Outras desordens metablicas incluem: sobrecarga hdrica, hiperglicemia,
hipofosfatemia, desequilbrio cido-bsico, deficincia de ferro, desequilbrio
eletroltico e deficincia de vitaminas.

INDICAES CLNICAS DA NUTRIO PARENTERAL


- FSTULAS GASTROINTESTINAIS: Ao se alimentar por via oral, esse grupo de
pacientes apresenta um aumento de dbito da fstula gastrointestinal, devido ao aumento
de lquidos pelo aparelho digestivo. A nutrio parenteral diminui o dbito da fstula e,
assim, aumenta a chance de fechamento espontneo. Caso no ocorra o fechamento,
esses pacientes iro em melhores condies para o procedimento cirrgico devido ao
suporte nutricional ofertado.
- SNDROME DO INTESTINO CURTO: Pacientes que foram submetidos a uma ou
mais cirurgias, em que grande parte do intestino delgado foi ressecada, necessitam de
terapia parenteral por um longo perodo de tempo. Aps certo tempo ocorre hipertrofia
do intestino remanescente, podendo, assim, alterar a quantidade do suporte parenteral
necessrio. Esse suporte poder ser feito domiciliarmente.
- QUEIMADURAS: indicada para vtimas de queimaduras, onde o suporte enteral
no capaz de fornecer a quantidade ideal de calorias para suplementao. Importante
lembrar que a terapia enteral precoce dentro das primeiras 3horas leva a diminuio da
mortalidade. Assim, o paciente queimado poder receber nutrientes pelas duas vias
como complementao.
- FALNCIA HEPTICA: Pacientes hepatopatas tm grande deficincia de
nutrientes, devido a ingesta de alimentos. A nutrio parenteral enriquecida com
aminocidos capaz de melhorar o quadro de encefalopatia, sendo to eficaz quanto a
lactulona e a neomicina. Alm disso, seu uso perioperatrio pode ser benfico na
diminuio das complicaes ps-operatrias em resseces hepticas.
- ENTERITE AGUDA POR RADIAO: A nutrio parenteral deve ser ofertada a
esses pacientes at que a mucosa intestinal tenha se recuperado para reincio da dieta
enteral. Glutamina enteral pode ser administrada para tratamento dessas complicaes,
porm, seu uso s pode ser feito se houver certeza da cura do cncer, uma vez que a
glutamina combustvel para clulas malignas. Pacientes em vigncia de quimioterapia
ou radioterapia no devem receber nutrio parenteral devido ao aumento de taxa de
infeces e trombose do cateter.
- LEO PROLONGADO: Os ps-operatrios de grandes cirurgias abdominais, como
gastrectomia, colectomia entre outras, pode evoluir com leo paraltico. A nutrio
parenteral pode ser oferecida at que o quadro seja revertido.
- PR-OPERATRIO DE GRANDES CIRURGIAS: Pacientes que perderam mais
de 10% do seu peso habitual e possuem albumina srica menor do que 3g/dl esto
sujeitos a mais complicaes e mortalidade. Terapia parenteral pr- operatria por 7 a
10 dias se mostrou benfica principalmente em cirurgias do andar superior do abdome,
como esofagectomia e gastrectomia.
- CNCER: indicada apenas para pacientes bem desnutridos, com tumores do trato
gastrointestinal superior; pode ser feita por 7 a 10 dias antes do tratamento.

CONCLUSO
Em cirurgia, a preocupao com o estado nutricional e a interveno nutricional tima
so capazes de modificar favoravelmente a evoluo ps-operatria em cirurgia de
carter eletivo, emergencial e trauma. Avaliao nutricional pr-operatria de rotina
deve ser incorporada na boa prtica mdica, pois permite identificar, tratar e controlar
distrbios e dficits nutricionais por perda e excesso na fase pr-operatria. A oferta
oral de lquidos claros com sacarose de seis a quatro horas no pr-operatrio imediato
reduz a resistncia perifrica insulina ps-operatria e colabora para a melhora
subjetiva do paciente. Em certos tipos de operaes eletivas, a realimentao oral
precoce alcanada com sucesso. O uso judicioso de frmulas contendo nutrientes com
atividade imunomoduladora no pr e ps-operatrio contribui para atenuar o estado
inflamatrio e modular a resposta imunolgica ps-operatria com bons resultados para
a evoluo clnica do enfermo. A preferncia pela terapia de nutrio enteral, sempre
que o trato gastrointestinal for disponvel, no deve impedir o uso de terapia nutricional
parenteral quando indicado. O doente cirrgico criticamente grave deve receber terapia
nutricional com cautela, a fim de evitar hipernutrio, e com controle rigoroso da
glicemia.
A preocupao com o estado nutricional no deve se extinguir aps a alta hospitalar,
sendo necessrio adequar a dieta s novas condies do trato digestivo impostas pela
interveno cirrgica, incluindo terapia nutricional domiciliar.

Referncias bibliogrficas:
1-CLNICA Cirrgica. USP, vol I. So Paulo: Manole, 2008

RESPOSTA METABLICA AO TRAUMA


INTRODUO
O termo homeostase foi criado por Walter Cannon com o objetivo de definir a
tendncia de o organismo manter constante seu meio interno. A manuteno do equilbrio
homeosttico nos sistemas orgnicos fundamental para o seguimento da vida. Esse equilbrio
delicado constantemente desafiado por situaes de estresse, como os traumas, infeces e
procedimentos cirrgicos, e o contato com esses estados levam a respostas adaptativas que
buscam restaurar o equilbrio alterado.
O crebro desempenha um papel fundamental no disparo e na coordenao da
resposta do organismo ao estresse. Os pontos de controle desta resposta encontram-se
localizados no hipotlamo e tronco cerebral, e incluem os neurnios parvocelulares
liberadores de CRH (hormnio liberador de corticotropina) e de AVP (arginina-vasopressina) do
hipotlamo, e o sistema locus cerelus (LC) norepinefrina (sistema simptico central). O eixo
hipotlamo-pituitria-adrenal, aliado ao sistema simptico/adrenomedular eferente,
representam os braos efetores pelos quais o crebro influencia os rgos aps o contato com
um agente agressor. O sistema parassimptico eferente e a rede de mediadores inflamatrios
tambm contribuem de maneira relevante nessa resposta, no s de maneira especfica, mas
tambm agindo como moduladores de intensidade, durao e direo da resposta ao estresse.
Vrios outros sistemas, como o eixo gonadal, lactotrfico, somatotrpico e tireideo tambm
so afetados no estresse.

COMPONENTES METABLICOS E EQUILBRIO HUMORAL

O organismo sob o ponto de vista biolgico se comporta de maneira uniforme frente a


um trauma, independente da natureza da agresso. Do ponto de vista didtico, os
componentes biolgicos da agresso podem ser agrupados em trs categorias: componentes
primrios, secundrios e associados, que sero abordados a seguir. A condio metablica
prvia do paciente ir modular a intensidade da natureza ps-traumtica.

Componentes primrios
So fatores que dependem exclusivamente do agente agressor sobre os tecidos do
organismo. Dois so os componentes primrios, a saber: leso de tecidos e leso de rgos
especficos. Dependendo da magnitude e do tipo da leso tissular, podem haver desde
consequncias locais reversveis at mesmo danos teciduais irrecuperveis ou mesmo fatais.
A leso celular provoca alteraes protoplasmticas diversas, que causam o aumento
da permeabilidade da membrana celular e a liberao de substncias intracelulares que
executam diversas aes. O aumento da permeabilidade vascular possibilita a perda de plasma
sanguneo no local do traumatismo, onde se acumulam substncias e a formao do edema.
Existem outros mecanismos que atuam na formao do edema atravs da maior afinidade pela
gua por parte das protenas liberadas pelo trauma celular. Os componentes do edema
traumtico realizam trocas muitos lentas com o restante do lquido extracelular, resultando
num verdadeiro sequestro de lquidos na regio traumatizada. O edema traumtico
considerado como extracelular.
Outro ponto importante no quesito da leso tecidual envolve a leso vascular: em
menores propores temos a vasodilatao e o aumento da permeabilidade vascular,
provocando a formao do edema; e em maiores propores, temos o surgimento dos
hematomas e das hemorragias.
Por fim, existem ainda os traumas nos tecidos de revestimento, considerados um
sistema de proteo, que quando perdem sua continuidade permitem a entrada de
microorganismos podendo causar infeces.
As leses em rgos determinam insuficincia parcial ou total do referido rgo. Caso
a insuficincia orgnica seja de magnitude significativa, o quadro clnico pode ser incompatvel
com a vida inclusive. Se a leso for em mais de um rgo, a situao clnica se torna mais
desfavorvel e o risco de morte aumenta.

Componentes secundrios
So fatores cuja ao devida presena de componentes primrios (leso de tecidos
e leso de rgos especficos) e de componentes secundrios.

Alteraes endcrinas
A ao do sistema nervoso central, interao de hormnios, estmulos da zona
comprometida, psiquismo, medicaes, infeco, alteraes nutricionais, entre outras
condies, influenciam a resposta neuroendcrina frente ao traumatismo fsico. Alm disso, o
estado metablico prvio do paciente ir modular a intensidade da resposta ps-agressiva.
O ADH eleva seus nveis em decorrncia dos estmulos da rea traumatizada, e assim
permanece por cerca de 5 dias. O ADH pode elevar seus nveis no pr-operatrio por ao de
medicamentos ou mesmo pela prpria restrio hdrica necessria. O ADH tambm liberado
devido perda da volemia, o ato anestsico e a ao da angiotensina II. O ADH responsvel
pela reabsoro de gua nos tbulos distais e ductos coletores, reteno hdrica e edema na
regio do trauma. E tambm estimula a glicogenlise, a gliconeognese e a vasoconstrico
esplncnica (dos vasos intestinais), que, combinada com a hipovolemia, gera uma isquemia
transitria at que a volemia seja restaurada.
A aldosterona liberada pela ao da angiotensina II (atravs do sistema renina-
angiotensina-aldosterona ativado pela hipovolemia), pelo aumento de potssio no soro (uma
vez que est ocorrendo destruio celular) e pela ao do ACTH.
Sua funo manter o volume intravascular, conservando o sdio e eliminando o hidrognio e
o potssio, o que gera alcalose metablica. A queda do volume do espao extracelular
funcionalmente ativo, em decorrncia da seqestrao hdrica representada pelo edema
traumtico, a principal responsvel pelo aumento da produo de aldosterona durante o
trauma.
No perodo ps traumtico, ocorre a elevao dos nveis de cortisol por at 12 horas.
Em certas ocasies, onde a leso permanece por um perodo prolongado (caso das
queimaduras e infeces) a produo de cortisol perdura por bastante tempo. A sntese do
cortisol ocorre na glndula adrenal estimulada pelo lobo anterior da hipfise atravs do
hormnio adrenocorticotrfico (ACTH). A produo do ACTH modulada pelo hipotlamo,
atravs da secreo por parte deste do hormnio liberador de corticotrofina (CRH). O bloqueio
ou mesmo a leso das supra-renais acarreta na inabilidade adequao hemodinmica,
possibilitando quedas na presso arterial, ou mesmo a instalao de choque circulatrio, que
pode acarretar a morte em pouco tempo, caso no seja suprida as deficincias de corticides.
Diante de algum trauma, o organismo se mobiliza para produzir glicose. Nesse contexto, o
cortisol facilita a converso das protenas em glicognio, acentuando a degradao e inibindo a
sntese protica, mobilizando sobretudo protenas musculares, disponibilizando aminocidos
para a gliconeognese.
A secreo de adrenalina e noradrenalina aumentam rapidamente no perodo ps-
agressivo, permanecendo com elevados nveis por at dois dias em cirurgias de grande porte.
As catecolaminas tem grande participao no metabolismo: glicogenlise, gliconeognese,
mobilizao de aminocidos musculares, ao de hidrlise de gorduras e liberao de cidos
graxos; por outro lado desempenham atividades com repercusso hemodinmica, como a
vasoconstrio e a estimulao cardaca.
No perodo ps-traumtico, a produo de insulina fica limitada por provvel ao
endcrina das catecolaminas. Alm disso, a vida mdia da insulina est diminuda. Isso
determina a elevao da glicemia semelhante ao diabetes (acentuado tambm pelo efeito do
cortisol). Por isso, pacientes no ps-operatrio no toleram sobrecarga de acares. A insulina
o principal hormnio com efeito anabolizante, pois causa a armazenagem de glicose e de
cidos graxos, e favorece a incorporao de aminocidos por protenas musculares.
O glucagon apresenta-se elevado no plasma sanguneo, mesmo com a vigncia da
hiperglicemia, e essa elevao tem correlao com a intensidade do trauma. O glucagon
favorece a degradao de glicose, bloqueia a formao de glicognio e favorece a modificao
de aminocidos em glicose em nvel heptico. O glucagon interfere ainda em nvel do tecido
adiposo, promovendo a liberao de cidos graxos e glicerol.
O GH (hormnio do crescimento) tem aumentada sua quantidade total liberada. Alm
disso, h um aumento da atividade da protena ligadora de fator de crescimento, semelhante
insulina-3 (IGFBP-3), uma protena que regula a disponibilidade de IGF-1. Associadas
atividade lipoltica e antagonista de insulina promovida pelo concomitante aumento de GH,
tais alteraes produzem expressivas elevao nas concentraes de cidos graxos livres e
glicose. relevante notar que existem evidncias clnicas bastante fortes mostrando que o
estreito controle glicmico em pacientes cirrgicos graves promove a reduo da morbidade e
mortalidade.
Mantendo o sentido da preservao energtica, nas primeiras 24 horas aps o trauma
podem ser notadas alteraes no metabolismo tireideo, refletidas pela queda nos nveis de
T3, aparentemente relacionadas reduo da converso perifrica e/ou aumento do turnover
hormonal. A manuteno dos nveis normais de TSH pode se dever alterao na regulao
dos mecanismos de retroalimentao, envolvendo a expresso gnica de TRH. H evidncias
que citocinas como o TNF-alfa, IL-1, IL-6, atuem como mediadores da sndrome do T3 baixo.
Contribuem, ainda, a presena de molculas anlogas ao T3 e o aumento nas concentraes
de cido graxo livre e bilirrubinas, gerando competio do hormnio tireideo na ligao a
protenas. No trauma prolongado, embora se mantenha um ambiente de hipotireoidismo, h
sugesto de envolvimento neuroendcrino, manifesto pela reduo significativa na produo
de TSH relacionada aos nveis baixos de T3. Na sua origem, sugerido o envolvimento de
corticosterides e de dopamina endgena ou exgena. Este estado de hipotireoidismo pode
contribuir para o rebaixamento do nvel de conscincia, disfuno biliar, intolerncia a glicose
e resistncia insulnica, hiponatremia, anemia, hipertrigliceridemia, exibidos pelo paciente
submetido a grandes intervenes. A administrao de TRH, concomitante a GH, pode reativar
a funo tireidea em pacientes graves.
Observa-se reduo nos nveis circulantes de testosterona aps trauma, na presena
de nveis normais ou elevados de LH e FSH. H sugesto de envolvimento de IL-2 na supresso
direta das clulas de Leydig. Com o prolongamento da condio de gravidade, instala-se um
cenrio de hipogonadismo, com reduo nos nveis de LH e FSH. Entretanto, ainda no h
evidncia de benefcios com o uso teraputico da reposio de andrgenos em pacientes
submetidos a traumas extensos.
Dotada de propriedades imunoestimuladoras, a prolactina exibe elevados nveis aps
agresses de diversas naturezas. H evidncias do envolvimento de VIP, ocitocina, dopamina e
citocinas em sua estimulao. Alm de ter seus efeitos teraputicos dependentes dos estoques
pr-sinpticos de neurotransmissores e de promover efeitos indesejveis sobre a funo
tireidea, o uso teraputico de dopamina parece estar relacionado reduo nos nveis
circulantes de PRL, acarretando em disfuno das clulas T e comprometimento quimiotctico
de neutrfilos, virtualmente comprometendo mecanismos da resposta inata.

Alteraes hemodinmicas
Observa-se inicialmente no ps-operatrio que pode haver a ocorrncia de
hematomas e hemorragias, em conseqncia de leso dos vasos.
A formao de edema, que est intimamente ligado com um seqestro hdrico do
espao extracelular funcional, faz com que substncias vasoativas sejam liberadas e interfiram
na funo cardaca, podendo ocorrer insuficincia funcional do corao. A vasoconstrio
perifrica tambm pode ocorrer, a fim de que, como o volume sanguneo est reduzido, haja a
redistribuio de sangue para rgos prioritrios como crebro e corao, em detrimento de
outros como pele, rins e msculos.
extremamente importante observar essas alteraes hemodinmicas, pois elas
indicam a necessidade, ou no, de reposio volmica. No estado ps-cirrgico o paciente tem
uma grande tendncia em reter sdio e gua (em consequncia da ao do ADH e da
aldosterona), isso significa que apesar de hipovolmico ele pode ter uma boa quantidade de
gua no organismo, mas que foi deslocada para a regio do trauma sendo necessrio atentar-
se para calcular a quantidade certa para reposio de volemia.

Infeces
As infeces aparecem em decorrncia da leso de tecidos protetores, como a pele,
que constituem a nossa primeira linha de defesa. A presena de hematomas, tecidos
desvitalizados, queda da perfuso tecidual em locais especficos e a prpria debilidade
imunolgica tambm favorecem o surgimento de infeces. Podem causar repercusses no
funcionamento de crebro, pulmes, fgado, rins, podendo levar a choque sptico e falncia
mltipla de rgos.

Falncia de mltiplos rgos e sistemas


So afetados principalmente os pulmes e os rins no ps-operatrio. Inmeras as
circunstncias levam a essas falncia. Os pulmes, por exemplo, podem entrar em falncia por
trauma ou cirurgia sobre o trax, leso direta do SNC, anestesias, etc. J a atividade renal pode
ser prejudicada por estimulao endcrina, redistribuio do fluxo sanguneo com prejuzo
perfuso renal ou mesmo a ao deletria de substncias.

Componentes associados
No so decorrentes da agresso em si, mas eles so bastante influentes na resposta
do organismo ao trauma. So exemplos a influncia das alteraes no ritmo alimentar, da
imobilizao prolongada, das perdas hidroeletrolticas extra-renais e ainda das doenas
intercorrentes.

Alteraes no ritmo alimentar


De acordo com o tipo cirrgico pode ocorrer interveno total ou parcial da
alimentao, com durao varivel. No incio do jejum do ps-trauma, em decorrncia de
diversas aes que ocorrem no nosso organismo, o equilbrio pr-existente deslocado para o
lado do catabolismo e para o corpo obter a energia necessria a fim de restabelecer o
equilbrio e se recuperar desse estgio ps-traumtico. O organismo lana mo da
gliconeognese atravs da protelise e da liplise, j que no possui um estoque de glicose a
sua disposio prontamente. Assim a liberao de aminocidos atravs do msculo
esqueltico se eleva. A insulina baixa e o glucagon elevado estimulam a gliconeognese
heptica, mas essa fornece apenas um estoque limitado para a manuteno da glicose
sistmica. Ento, como a gordura constitui grande parte das calorias disponveis, ocorre a
liplise e a liberao de cidos graxos livres tambm em consequncia dos baixos nveis de
insulina.
Em tecidos perifricos durante o jejum, aumenta a utilizao de cidos graxos e corpos
cetnicos livres para a produo de ATP, enquanto que a oxidao da glicose inibida. A
gliconeognese no fgado e nos rins ativada. No fgado, a protelise acelerada induzida pelo
jejum ocorre principalmente nos lisossomos. Entretanto, no tecido muscular a ativao da via
proteoltica dependente da ubiquitina-ATP e principalmente responsvel pela elevao da
degradao protica no jejum.

Imobilizao prolongada
A imobilizao prolongada conduz a atrofia muscular, levando a um catabolismo
protico, alm de que a imobilidade favorece o acmulo de secrees e o aparecimento de
infeces. A mobilizao precoce do paciente previne essas complicaes.

Perdas hidroeletrolticas extra-renais


As perdas hidroeletrolticas podem estar relacionadas com grandes queimados,
traqueostomias, sendo comum na presena de sondas, fstulas, drenos e ainda a ocorrncia de
vmitos e diarria. No perodo ps-agressivo, necessrio controlar as perdas e, atravs de
clculos e dosagens laboratoriais, realizar balanos hidroeletrolticos para que se possa repor
as perdas significativas que ocorrem neste perodo.

Doenas intercorrentes
No quadro geral da resposta orgnica ps-agressiva, deve-se considerar a presena de
doenas preexistentes nos pacientes, como as cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, dentre
outras, as quais so consideradas como pertinentes e participantes dessa resposta.

FASES DA RESPOSTA METABLICA AO TRAUMA

O paciente apresenta quatro fases principais na convalescena (mais aparentes nas


cirurgias de mdio e grande porte), tendendo a recompor seu estado de homeostase, alterado
pela cirurgia. A durao das fases depende da gravidade do estado orgnico e da intensidade e
durao do trauma cirrgico.

Fase catablica do ps-operatrio


Engloba todas as alteraes orgnicas do ps-operatrio imediato: endcrinas,
bioqumicas e metablicas em geral. Clinicamente o paciente apresenta-se inapetente, com
adinamia intensa, peristaltismo intestinal diminudo, pulso acelerado, sonolncia, agitao
quando apresenta dores, febre, desejo de no ser importunado, etc. O quadro tende a regredir
progressivamente do 2o ao 5o dia, dependendo do grau do traumatismo cirrgico, com
desaparecimento da febre, normalizao do pulso, melhoria do estado geral e do apetite.
O catabolismo orgnico predomina com balano nitrogenado negativo, excreo de
nitrognio pela urina, hiperglicemia, intolerncia glicose, aumento da produo de gua
endgena pela utilizao das protenas e gorduras orgnicas, diminuindo a osmolaridade dos
lquidos orgnicos com queda da concentrao de sdio. Os rins aumentam a reabsoro do
sdio e a excreo de potssio. O potssio aumenta por destruio tecidual, com tendncia a
se elevar no plasma. A fase catablica pode ultrapassar o tempo normal de durao por
persistncia de fatores agravantes: infeco, doenas no corrigidas, hemorragias, perdas
extra-renais e hipovolemias persistentes.

Fase de equilbrio
Nela ocorre a supresso da atividade corticosteride. A melhoria clnica que o paciente
comeou a apresentar no final da fase anterior se acentua. As alteraes verificadas se tornam
regressivas, diminuindo, inicialmente, a reteno de sdio, depois o balano negativo de
potssio e por ultimo comea a reter nitrognio com tendncia recuperao de peso. A
diurese se torna profusa por eliminao do sdio retido e da gua reabsorvida das reas de
edema traumtico, com desaparecimento de hiperglicemia pela diminuio da ao das
catecolaminas e dos corticosterides.

Fase de anabolismo protico


Ocorre a reabilitao orgnica progressiva com o aumento da fora muscular, melhoria
do estado geral, bom apetite, boa absoro intestinal, estabilizao ou leve perda de peso por
eliminao de gua e sdio. O metabolismo do nitrognio se completa nessa fase, parecendo
haver estmulo do hormnio do crescimento e da insulina nessa fase, promovendo substratos
para sntese da actina e miosina nos msculos, mantendo glicemia normal apesar do aumento
de ingesto de calorias, com perda mnima de uria pela urina. O balano nitrogenado
positivo at que se recuperem as perdas iniciais. A presena e persistncia de complicaes
locais ou gerais e a manuteno de processos mrbidos podem diminuir ou inibir o anabolismo
nitrogenado normal.
Fase de anabolismo lipdico
Inicia quando a ingesto calrica ultrapassa os gastos calricos orgnicos aps
normalizao do metabolismo do nitrognio, retornando o paciente ao seu peso habitual ou
adequado.
CONCLUSO

Os estudos envolvidos na reposta ao trauma tem promovido importante evoluo no


entendimento do ambiente metablico a que esto submetidos os pacientes em ps-
operatrio. A natureza restauradora desses processos fundamenta as noes de que
intervenes teraputicas neste perodo devero ser pontuais e cuidadosamente
administradas. H evidncias que algumas das intervenes tomadas geram um impacto
positivo sobre a evoluo clnica em cenrios especficos. Sendo assim, o tema aqui abordado
de suma importncia para a clnica cirrgica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

GOFFI, F.S. Tcnica Cirrgica - Bases Anatmicas, Fisiopatolgicas e Tcnicas de Cirurgia. Ed.
Atheneu, So Paulo, 2004.

MARQUES, R.G. Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental. Guanabara Koogan, 2005.

1. Explicar o m ecanismo de desencadeamento da resp osta metablica a o


trauma pelo estresse cirrgico.
Qualquer estresse, o que inclui ferimentos, cirurgias, anestesia,
queimaduras, ocluso venosa, desitratao, desnutrio, sepse (faln cia
respiratria, baixa diurese, alterao temperatura => reposio de volume);
choque sptico (mais grave, no responde reposio, nodadrenalina,
dopamina, aumento de resposta inflamatria), doenas a gudas ou at e stresse
psicolgico severo vai iniciar a resposta metablica ao trauma.

Seguido ao trauma, o corpo responde localmente pela inflamao e por


uma resposta geral que protetora e que conserva fluidos e p rovidencia
energia para reparao. caracterizada po r uma reao catablica aguda, que
precede o processo metablico de recuperao e reparo.

O meca nismo pode ser ativado principalmente por: hipovolemia, inf lamao
(PIF), jejum , impulsos aferentes (dor), leses teciduais, endotoxinas (sepse) e
radicais livres (ocluso celular - hip xia). A hipovolemia po r pe rda sangunea
o mais potente fator desencadeante de resposta metablica.

Estimulao nervosa (Hipotlamo -Hipfise) => Catecolaminas


(Vasoconstrio Perifrica), Glicoco rticides, ADH (ativa a quaporinas),
Aldosterona (reteno de Na+), Glucagon => Protelise (musculo esqueltico),
Liplise, Glicogenlise, Gliconeognese, Cetose (aumento dos cido s graxos),
reteno de Na+ e H2O, aumento da excreo de K+, taquicardia e
vasoconstrio.

Aumento do SNS => Adrenalina => Vasoconstri o pelo estmulo de alfa-1


=> Evita perda de volume.
O o bjetivo ofertar nutrientes a tecidos e ssenciais (SNC, Sistema Imune, a
exemplo). A ferida deflagra a resposta endcrina. ACTH => Cortisol =>
Aminocidos (substrato p/ cicatrizao), Liplise (mobilizao de gorduras)
2. Explicar os m ecanismos da resposta m etablica ao trauma local e
sistmico.
Leses teciduais: produzem fa tores endgenos que ativam as vias celula r e
humoral (ou inflamatria).
3. Diferenciar as fases da resposta endcrina e metablica a o trauma.
Protelise, Liplise, Gliconeognese, Cetose, AAs;
ADH, Cate colaminas, Cortisol, Glu cagon (induz prote lise, com o PIF
[macrfago] e FTN), Aldosterona (RAA).
Fase Ebb: perodo de choque severo, instabilidade hemodinmica (visa a
manuteno do volume sanguneo ) menos que 24 h oras. Caracterizado por
diminuio da atividade enzimtica e de oxignio, h ipovolemia, baixo dbito
cardaco, acidose ltica (baixa perfuso, geran do metabolismo anaerbio),
[acido ltico de gradado no fgado normalmente, m as no o corre no trauma]
pode aume nto de ca tecolaminas, diminuio da insulina, aumento do glucagon,
hiperglicemia.
Fase Flow: fase de reparao tecidual; hipermetabolismo, aumento do
dbito ca rdaco e do consumo d e o xignio e au mento da produo de glicos e.
Pode ser dividida em: fase catablica ( 3 a 10 dias, a depender da atuao do
profissional, da extenso do trauma ; visa a m anuteno da energia;
mobilizao de gordura e prote na; excreo d e nitrognio e potssio; aumento
da temperatura; e perda de peso ) e anablica (10 a 60 dias; visa a reparao
tecidual; ganho de peso com restaurao de gorduras e protenas => insulina e
IGF).
Trade da morte: hipotermia, hipovolemia e distrbios de coagulao.
4. Descrever os fatores que interferem na magnitude da resp osta
metablica ao trauma.
A magnitude da resposta depende do grau do trauma e de fatores de
contribuio concomitante, ta is como drogas, se pse e alguma possivel do ena
sistmica que o paciente tenha. A resposta ainda pode ser influenciada pela
idade (crianas e idosos apresentam respostas menores) e sexo do paciente
(mulheres p r-menopausa apresentam resposta m enor), estado nu tricional (a
resposta menor em pacientes sub- ou desnu tridos) e por algum tipo de
tratamento a o qual esteja sujeito. No geral, quanto m aior a leso, m aior a
resposta.
5. Explicar as medidas necessrias para atenuar a resposta ao trauma.
Antibioticoterapia, co ntrole da d or, temperatura, nutrio via parente ral,
manuteno da volemia (soro, sangue), mudana pra via enteral no me nor
prazo possvel, oxigenao, reduzir permetro da leso... caso haja processos
de supurao ou necrose, im portante realizar a d renagem o u o
debridamento.
6. Relacionar os principais fatores que precipitam a resposta metablica e
endcrina ao trauma.
O mecanismo pode ser ativado principalmente por: h ipovolemia, inflamao,
jejum, impulsos aferentes, leses teciduais, toxinas e rad icais livres (oclu so
celular - hip xia). A hipo volemia por perda san gunea o mais potente fator
desencadeante de resposta metablica.
7. Explicar o m ecanismo de ao pa ra m anuteno da homeostase pelo
sistema neuro-endcrino.
Estimulao nervosa (Hipotlamo -Hipfise) => Catecolaminas,
Glicocorticides, ADH, Aldosterona, Glucagon => Protelise, L iplise,
Glicogenlise, Gliconeognese, Cetose (aumento do s cidos graxos), rete no
de Na+ e H2O, aumento da excreo de K+, taquicardia e vasoconstrio.
Aumento do SNS => Adr enalina => Vasoconstrio pelo estmu lo d e alfa -1
=> Evita perda de volum e. O ob jetivo ofe rtar nutrientes a tecidos essenciais
(SNC, a exemplo). A ferida deflagra a resposta endcrina. ACTH => Cortisol =>
Aminocidos (substrato p/ cicatrizao), Liplise (mobilizao de gorduras)

8. Explicar o metab olismo d a glicose duran te a fase ca tablica da resposta


metablica ao trauma.
O trauma inibe a ao da insulina atravs do estimulo produo de
GH, catecolaminas e cortisol. Elas tambm estimulam, juntamente com o
glucagon, a glicogenlise, a gliconeo gnese, a protelise e a liplise. Devido
grande demanda de energia, as reservas de glicognio e O2 se esgotam
rapidamente, iniciando-se o metabolismo anaerbio (com produo de lactato ),
e a protelise e a liplise.
9. Explicar o mecanismo da into lerncia a glicose na resposta metablica
ao trauma e as conseqncias da hiperglicemia.
A intolerncia a glicose ocorre devido a o fa to de h aver m uito estimul o
gliconeognese e uma inibio da ao da insulina ( Cate colaminas e GH inibe
a insulina ). A insulina circulante ainda estimula a liberao de AAs de msculos
para a gliconeo gnese, aumentando ainda m ais os nveis de glicemia srica,
mas com uma incapacida de de m etabolizar essa glicose, considerando a
inibio da insulina.
10. Descrever as principa is funes do s aminocidos n a resposta
metablica ao trauma.
Na a usncia de uma fonte exgena de protena, o organismo utiliza os
AAs derivados da degradao musc ular. Aps o trauma esse consumo
aumenta de 3 a 8 vezes, ind uzido, principa lmente, pelo Fator In dutor de
Protelise (PIF), mas tambm pelo cortisol, catecolaminas e glucagon.
Esses AAs so utilizad os para a produo de glicose e glicognio na
gliconeognese, para a sntese de protenas de fa se aguda, para coagulao,
cicatrizao, imunocompetncia, para manuteno de funes celulares, etc..
Pode-se dar soluo de AA a 10% em alguns casos em pacientes ps -
cirurgicos com o uma forma de reposio . A glutamina o principal AA para
o turn over da mucosa intestinal, o que aumenta a proteo bact rias no
intestino.
11. Explicar o m ecanismo da mobilizao de gorduras durante a resposta
metablica ao trauma.
Atuam como precursores da glicose e podem ser convertidos em corpo s
cetnicos, que podem ser utilizados como combustvel.
12. Calcular a perda muscular diria em um paciente submetido operao
de grande porte com perda urinria diria de 20 g de uria

20g -> 9,5g => 1 g -> 30g de tecido = perda de 285g de tecido muscular/dia
13. Discutir sobre as conseqncias clnicas em um paciente com perda >
40% da massa muscular.
Imunossupresso, problemas no revestimento da m ucosa intestinal,
podendo levar bacterem ia e sepse, red uo da cascata d e coagulao e
perda da capacidade de cicatrizao.
14. Explicar o significado de balano nitrogenado negativo durante a fase de
catabolismo da resposta metablica ao trauma.
Durante o catabolismo aps um trauma, a de manda energtica to
grande que nece ssrio o consumo de protenas e AAs (alanina e glutamina)
para a gliconeognese. Nesse processo eles so desaminados e libe ram
nitrognio e potssio, os quais so excretados na urina. Dizemos ento que o
balano nitrogenado ne gativo, isto , mais protenas e sto sendo consumidas
do que sintetizadas.
15. Explicar o significado clnico do balan o nitrogenado positivo durante a
fase de anabolismo da resposta metablica ao trauma.
Durante essa fase o paciente est recuperando seu peso, reestabelecendo
seus depsitos de gordura e sintetizando protenas para diversos f ins. Isso
significa que mais protena est sendo sintetizada do que de gradada.
Ocorre um aumento na s taxas de insulin a, GH, IGF-1 e andrgenos,
aumentando o anabolismo no organismo
2 aula
Tema: Hrnias da Parede Abdominal.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Hrnias da Parede Abdominal 350 351
Introduo: So defeitos da parede abdominal na regio inguinal ou femoral que
permitem a sada do peritnio com contedo abdominal, geralmente omento e
eventualmente leo terminal, ceco, apndice cecal e sigmoide, formando abaulamentos e
protruses recidivante ou permanente, facilmente visveis ao exame da regio inguinal ou
femoral.
1) Hrnia Encarcerada: com o tempo o anel hernirio se dilata e o saco hernirio
aumenta progressivamente de volume. Podem se formar aderncias entre o contedo
hernirio e a parede inguinal, fazendo com que a hrnia se torne permanente, irredutvel
e encarcerada.
2) Hernia Estrangulada: causada pelo encarceramento agudo atravs de um anel
hernirio estreito, que dificulta o retorno do contedo herniado. O estrangulamento
provoca obstruo intestinal e pode evoluir para isquemia. Se no tratada imediatamente,
evolui para necrose e gangrena do contedo hernirio.
3) Hrnia Direta: a protruso do saco hernirio comea com um ponto
vulnervel da fscia transversal, no assoalho do tringulo inguinal (tringulo de
Hasselbach) e medialmente aos vasos epigstricos inferiores. Representam 40-60% dos
casos em adultos, sendo 90% no sexo masculino, principalmente em idosos e pacientes
debilitados. 4) Hrnia Indireta: a mais comum em crianas, jovens de ambos os sexos
e em mulheres de qualquer idade. No homem, tende a ser mais volumosa que a direta.
A protruso ocorre pelo anel inguinal profundo , lateralmente aos vasos
epigstricos inferiores e progride atravs do cordo espermtico entre as fibras do
cremaster. Alm das alas intestinais, o saco hernirio pode conter partes do clon, da
bexiga ou um divertculo de Meckel (hrnia de Littr)
5) Hrnia Mista: so hrnias nas quais existem tanto o com ponente direto,
atravs de defeito do assoalho inguinal, quanto indireta, atravs do anel inguinal
profundo alargado. Pode ocorrer da evoluo de uma hrnia indireta que leva destruio
do assoalho da regio inguinal.

Definio: Hrnia a protruso de uma estrutura, vscera ou rgo da cavidade qual


pertence. E a sada de uma vscera atravs de uma cavidade abdominal por um orifcio
neoformado ou pr-formado.
Trgono de Hasselbach
Anatomia da regio inguino-femoral
Aponeurose: poro tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso, responsvel pela fixao
dos msculos em suas inseres osseas.
Estruturas firmes, densas, podendo assim confiar a elas um papel de contenso
durante a realizao de um reparo cirrgico.
Fascia: bainha de tecido conjuntivo frouxo, que envolve msculos e determina
compartimentos musculares.
Estruturas mais delicadas pela sua prpria estrutura histologica
a) Pele
b) Tecido adiposo subcutneo
(a) Fscia de Camper (superficial) fina delicada, bem vascularizada e
difcil visualizao
(b) Fscia de Scarpa (profunda) mais espessa, sobre superfcie
externa musculo Obliquo externo continua em direo a bolsa escrotal forma tnica dartos.
c) sob tecido subcutneo: aponeurose musculo obliquo externo (forma
limite anterior do canal inguinal)
borda externa aponeurose M. OE tem espessamento seguindo a espinha ilaca
anterossuperior em direo ao tubrculo pbico ligamento inguinal ou de Poupart
insero ligamento inguinal no pbis LIGAMENTO LACUNAR (borda medial do
espao femoral.
canal Inguinal passagem entre a musculatura da parede abdominal, de direo
obliqua de lateral para medial e da profundidade para os planos superficiais (4cm extenso
adulto)
homem: funico espermtico (n. ileoinguinal) m cremastes, ducto deferente (artria
e veia deferente), A/V espermtica externa, conduto peritoneovaginal, plexo pampiniforme,
ramo genital do N. genito-femoral
mulher: ligamento redondo do tero
N. leoinguinal desce junto ao funculo espermtico poro interna coxa e da
bolsa escrotal
n. leo-hipogastrico localizado junto a aponeurose musculo obliquo externo
m obliqui interno (parede superior) na aponeurose deste encontra-se o
anel inguinal externo
M transverso (parede posterior) anel inguinal interno
rea conjunta local formado pela insero aponeurose M transverso e M
obliquo interno no tubrculo pbico
Fascia transversalis profunda a aponeurose do M transverso. Poro inguinal da
fascia endoabdominal (revestimento da poro mais interna de toda a musculatura da
parede abdominal
Tecido gorduroso pr-peritoneal e aps este o peritoneo
Ligamento de cooper espessamento do peristeo da face interna do ramo
superior do pbis. Ponto de reparo da tcnica de Mc Vay.
* veia corona mortis pode ser lesada e haver sangramento importante
Trato iliopubico (thomson) fibras aponeuroticas do M trasnverso que tem
trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal ( no trajeto forma poro superior do
anel femoral e inferior do anel inguinal interno
*Muito importante reparo videolaparoscopico das hrnias inguinais
Triangulo de hasselbach parede posterior limitada pelo ligamento inguinal,
inferiormente, a borda do reto abdominal, medialemente, e os vasos epigstricos inferiores
lateralmente. Regio maior fraqueza da fascia transversalis vulnervel a formao de hrnias.

Limites Canal femoral anteriormente trato iliopubico, ligamento de cooper


posteriormente veia femoral lateralmente
abaixo aponeuroso M. OE canal inguinal e seu conteudo
*Se a hrnia passar por cima do ligamento inguinal hrnia direta ou indireta, se passar por
trs hrnia femural.
Canal inguinal: Passagem entre a musculatura da parede abdominal apresentando
aproximadamente 4cm de extenso no adulto.
[Manobra de Landivar: diagnostico diferencial para hrnia direta e indireta. O
examinador coloca o ndex na meia distancia entre o tubrculo pbico e a espinha ilaca
anterossuperior onde v ai detectar o a nel i nguinal profundo como uma pequena
depresso na pele, ele pede ao paciente que faa a Manobra de Valsalva: nas hrnias
indiretas o examinador sentir a protruso herniria na polpa digital, e nas hrnias
indiretas a protruso ocorrera ao lado da polpa digita].
Contedo do canal inguinal:
1) Homem: funculo espermtico: msculo cremaster, ducto deferente com
sua artria e veia espermtica externa, conduto peritnio vaginal, plexo pampiniforme e ramo
genital do nervo gnito -femoral.
2) Mulher: ligamento redondo do tero.

1. Tipos de hrnias:
a. Inguinal 1114 1126
As hrnias inguinais so as mais freqentes na prtica clnica, totalizando 75% das hrnias da
parede abdominal. As hrnias inguinais, por sua vez, podem ser divididas quanto ao seu
mecanismo de formao em indiretas, as mais comuns, e as diretas.
Elas so muito mais freqentes no homem e do lado direito.
As hrnias indiretas so secundrias a alteraes congnitas decorrentes do no fechamento
do conduto peritnio-vaginal, o trajeto feito pelo testculo durante sua descida da cavidade
abdominal em direo bolsa escrotal, que aps seu fechamento conhecido como ligamento
de Cloquet. Quando no h a obliterao do conduto aps o nascimento, ou ela parcial,
permanece uma comunicao entre a cavidade abdominal e a regio inguinal, permitindo o
aparecimento de hrnia inguinal indireta, hidrocele do cordo e hidrocele comunicante.
As hrnias indiretas se associam a persistncia do conduto peritnio vaginal.
Principal causa de hrnia inguinal na criana: no obliterao do conduto peritnio
vaginal.
A hrnia inguinal classificada como oblqua externa (indireta) quando o saco
hernirio est LATERAL aos vasos epigstricos.
MODELO CLINICO: Paciente masculino, h 24h com dor constante na regio inguinal
associada a nuseas. Exame: tumorao inguinal irredutvel, distenso abdominal
discreta e irritao peritoneal. Conduta: cirurgia.
SC O reforo do saco visceral com prtese gigante, com uma grande tela introduzida
na rea pr-peritoneal (espao de Boros) a caracterstica da tcnica de: Stoppa.
Etiologia
- Causas predisponentes: fraqueza da parede do abdome e causas congnitas
- Causas desencadeantes: esforos
Fisiopatologia da Hrnia inguinal indireta
- Persistncia do conduto peritneo-vaginal (no homem) ou do canal de Nuck (na mulher)
congnita
No caso da hernia congenita, o saco herniario:
Passa lateralmente aos vasos epigstricos inferiores
Atravessa o anel inguinal profundo, canal inguinal e anel inguinal superficial
O saco hernirio recoberto pelas 3 tnicas do funculo espermtico. Esse saco
hernirio pode progredir por dentro do funculo, podendo atingir a bolsa escrotal
Cisto de cordo: bola no cordo espermtico
Adquirida:
Essa e uma herniao tardia devido insuficincia do anel inguinal profundo aps esforo (ex:
levantar peso, empurrar, tossir, mico ou evacuao freqentes e dolorosos sinais
prostticos primeiro opera-se a prstata para depois operar a hrnia, assim, evita-se
recidivas)
Diagnstico
A) Anamnese
1. Aps esforo brusco, nota-se abaulamento na regio inguinal aumentando
progressivamente (atingindo ou no a bolsa escrotal)
2. Desaparece ou diminui no repouso
3. Com ou sem dor local
4. H ala no saco hernirio, levando nuseas e vmitos
5. Com ou sem alteraes de hbito intestinal e hiperemia cutnea
6. Pesquisa de fatores predisponentes
B) Exame fsico
Inspeo
Abaulamento da regio inguinal que piora com esforo (por isso se faz o pedido para o
paciente tapar o nariz e a boca, para aumentar a presso intra-abdominal)
Palpao
1. Consistncia da tumorao (no complicada amolecida e indolor)
2. Som de gargarejo quando h alas intestinais presena de alas na hrnia
presena de rudo hidro-areo
3. Redutibilidade: mais lenta em relao hrnia direta
4. Palpao digital: choque ponta-dedo introduz-se o dedo indicador atravs do anel
inguinal superficial na bolsa escrotal. Com o paciente tapando a boca e expirando, a
hrnia bate na ponta do dedo
5. Toque retal para ver a prstata
Percusso
- Som timpnico alas
- Som macio vazio
Ausculta
- Presena de rudo hidro-areo (RHA)

Fisiopatologia da Hrnia inguinal direta


As hrnias diretas no so resultado de alteraes congnitas, e sim do enfraquecimento da
musculatura. da regio inguinal, sendo assim consideradas uma alterao adquirida.
Localizam-se preferencialmente no tringulo de Hasselbach, local em que a regio inguinal
encontra-se menos protegida por seu revestimento msculo-aponeurtico.
Alguns fatores bioqumicos e celulares esto associados ao desenvolvimento de hrnias diretas
tais como: diminuio de hidroxiprolina, componente fundamental do colgeno nas
aponeuroses, proliferao anormal de fibroblastos e alteraes ultraestruturais das fibras
colgenas da aponeurose do reto abdominal. Outros fatores ambientais tambm foram
observados, tais como, a associao com tabagismo, que interfere na sntese do
colgeno, idade avanada, doenas crnicas debilitantes e atividade fsica intensa.
Fraqueza dos msculos abdominais anteriores
No pode ser congnito
Aparece na parede posterior do canal inguinal, deixando a
cavidade medialmente aos vasos epigstricos inferiores pelo
Trgono de Hasselbach (ponto fraco)
Saco hernirio composto s pelo peritneo
No atravessa os anis inguinais profundo e superficial, no
tendo jeito de avanar sobre o escroto
Neste tipo de hrnia, no existe orifcio natural para ocorrer o
estrangulamento

Fisiopatogenia
Quando h insero alta da aponeurose do msculo obliquo interno e transverso na
bainha do reto do abdome
Alteraes degenerativas de fibras colgenas e elsticas (fumantes aumento das
proteases e elastases)
Caractersticas
Reduo espontnea mais rpida
Nunca desce ao escroto
Mais freqente em pessoas com mais de 30 anos
Localiza-se prxima ao tubrculo pbico e medialmente ao msculo obliquo externo
Pode ser bilateral
Raramente estrangula (no existe orifcio natural para tal)
No choque ponta-dedo, bate lateralmente no dedo do examinador
Diagnstico diferencial
Gnglios inferiores infartados
Cisto de cordo: aumento da bolsa escrotal sem abaulamento
Aneurisma da artria femoral: abaulamento da pulsao
Tumores benignos (lipoma, fibroma, neurinoma)
Hidrocele: edema da bolsa escrotal; no redutvel e translcida quando iluminada
Linfedema escrotal: irredutvel; tem pele espessada
Tumores de testculo e epiddimo
Avaliao
Na avaliao dos pacientes com hrnia inguinal o exame clnico ainda se impe como o
principal e nico instrumento para o diagnstico desta patologia, sendo exceo a utilizao de
exames complementares. Estes exames, ultra-sonografia e tomografia computadorizada,
ficam reservados aos raros casos de dvida diagnstica ou no diagnstico diferencial com
outras patologias inguinais.
As queixas mais freqentes so de sensao de peso ou dor mal definida na regio inguinal,
associada aos esforos. A dor pode estar acompanhada da presena de abaulamento na
regio inguinal. Este abaulamento pode retornar espontaneamente para a cavidade abdominal
ou no, o que geralmente acompanhado de dor intensa. Assim podemos definir algumas
situaes clnicas que tm implicao direta na teraputica a se adotar:
Hrnia redutvel: aquela que reduzida, ou seja, o saco hernirio retorna a cavidade
abdominal, espontaneamente ou atravs de manobra manual (manobra de taxe).
Hrnia encarcerada: aquela em que no possvel a reduo manual do saco hernirio, e por
isso dita irredutvel. No se consegue reduo, existem alas ou epplon aderidos bolsa
escrotal, no h alterao circulatria e nem interrupo do trnsito na ala- Clon largo
(orifcio pelo qual se exterioriza), no comprimindo, no sendo emergncia
Hrnia estrangulada: Ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular,
apresentando dor intensa acompanhada de sinais flogsticos na regio inguinal observados
durante o exame fsico.
Sintomas
Dor intensa na regio inguinal que se irradia para o abdome (distenso no mesentrio)
1. Dor acompanhada de nuseas, vmitos, febre, sudorese, fraqueza, disria e polaciria
(pessoa vai vrias vezes ao banheiro para urinar pouco). Neste caso, a bexiga o
contedo do saco
Exame fsico
1. Dor intensa
2. Tumorao tensa
3. Irredutvel
4. Tardio:
a. Distenso abdominal generalizada
b. Diminuio da eliminao de gases
c. Vmito incio bilioso fecalides
d. Ausncia de rudo hidro-areo
Quando h necrose da ala, passam a existir sinais de toxemia como: febre alta,
aumento da freqncia cardaca, hipotenso, pulso filiforme (fraco)
Quando h perfurao, existe: defesa muscular da parede abdominal, ausncia de
peristaltismo (ausncia de rudo hidro-areo), timpanismo a percusso, descompresso brusca
positiva, pneumoperitoneo (ar na cavidade peritoneal)
Durante o exame clnico importante a busca de fatores desencadeantes, ou seja,
fatores que levem ao aumento da presso intra-abdominal e o desenvolvimento das hrnias.
Dentre os mais comuns e relevantes encontramos a hipertrofia prosttica, ascite, tosse
crnica, constipao crnica e tumoraes abdominais volumosas. Estes fatores devem ser
eliminados ou minimizados no pr-operatrio j que so responsveis por um risco maior de
recidiva e falha da herniorrafia.
O exame fsico deve ser realizado inicialmente com o paciente em p. Durante o
exame deve-se observar a presena de abaulamento na regio inguinal em repouso e durante
manobra de Valsalva, que leva a aumento da presso abdominal com surgimento do
abaulamento ou aumento do seu volume. Nos casos de hrnias indiretas volumosas o saco
hernirio pode insinuar-se para dentro da bolsa escrotal, sendo denominadas hrnias inguino-
escrotais.
A seguir realizamos manobras na tentativa de determinar se a hrnia direta ou
indireta. O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que palpado atravs da
bolsa escrotal. Solicita-se assim que o paciente realize manobra de Valsalva. Caso seja palpada
protruso que vem de encontro ao dedo do examinador, esta sugestiva de hrnia indireta;
caso a protruso tenha orientao ltero-medial, ou seja, na direo do canal inguinal, a
suspeita de hrnia direta.
Descompresso brusca positiva: dor abdominal compresso que piora com a parada brusca
da compresso.
Por fim deve ser pesquisada a presena dos fatores desencadeantes descritos acima, alm da
presena de hrnia contralateral, ou em outros orifcios hernirios, tais como hrnias
umbilicais, femorais ou epigstricas.

Classificao
Vrios sistemas de classificao (p.ex. Gilbert, Shoudice) foram desenvolvidos paras as hrnias
inguinais, sempre na tentativa de facilitar a comunicao entre os cirurgies, permitindo a
padronizao da teraputica e a comparao dos resultados de diferentes hospitais.
Um dos mais utilizados atualmente a classificao de Nyhus, pela sua preciso e
simplicidade.

Tratamento
O tratamento das hrnias inguinais sempre cirrgico, salvo os pacientes com risco cirrgico
proibitivo, j que a tendncia de todas as hrnias crescerem, o que aumenta o risco de
complicaes (encarceramento ou estrangulamento) e a dificuldade tcnica da operao.
A deciso quanto o momento cirrgico adequado e o tipo de cirurgia a se realizar dependem
basicamente se a hrnia redutvel, encarcerada ou estrangulada.
Os pacientes que apresentam encarceramento agudo, geralmente referem histria de dor
aguda e intensa na regio inguinal aps alguma situao de aumento sbito da presso intra-
abdominal e abaulamento irredutvel.
Caso o contedo do saco hernirio inclua alas intestinais o paciente pode apresentar-se com
sndrome de obstruo intestinal associada ao quadro doloroso.
Excluda a presena de estrangulamento ou de obstruo intestinal, deve-se tentar a reduo
manual do saco hernirio (manobra de taxe). No caso de dificuldade podemos lanar mo de
analgesia venosa e posio de Trendelenburg para facilitar a reduo. Caso a hrnia mostre-se
irredutvel apresar de todos estas manobras deve indicar tratamento cirrgico em carter de
urgncia, j que o risco de evoluo para o estrangulamento alto.
As hrnias estranguladas so emergncias cirrgicas, j que estruturas intra-abdominais
(vsceras, omento, gordura pr-peritoneal) apresentam sofrimento isqumico, o que coloca o
paciente em grande risco de peritonite. A abordagem deve ser preferencialmente atravs da
regio inguinal, j que atravs dela consegue-se abordar a vscera isqumica, realizar a
enterectomia e proceder o reparo da hrnia inguinal. Utiliza-se a laparotomia exploradora
apenas no caso de reduo acidental ou indevida de saco hernirio estrangulado, como pode
acontecer, por exemplo, durante a induo anestsica. Nesses casos a cirurgia indicada uma
vez que retorna a cavidade peritoneal vscera com possvel isquemia ou necrose.
As hrnias redutveis, a imensa maioria dos casos, so operadas eletivamente. Inmeras
tcnicas j foram desenvolvidas no tratamento das hrnias inguinais, porm podemos dividi-
las em alguns grandes grupos.
No grupo etrio peditrico encontramos vrias peculiaridades quanto indicao e ao tipo de
reparo a se realizar. As hrnias inguinais nas crianas so, na sua esmagadora maioria (mais
de 95% dos casos), indiretas, no havendo defeito na parede posterior. Elas apresentam
tambm alto ndice de acometimento bilateral e alto risco de estrangulamento,
principalmente no primeiro ano de vida. Como no h fechamento espontneo das hrnias
inguinais, a cirurgia est indicada em todas as crianas quando do diagnstico, principalmente
nos menores de um ano, pelos riscos j mencionados.
Quanto tcnica operatria, no se utiliza nenhuma das descritas abaixo, devendo-se apenas
identificar o saco hernirio e proceder a sua ligadura alta, j que o defeito eminentemente a
patncia do conduto peritnio-vaginal. Um ponto controverso nas herniorrafias peditricas diz
respeito explorao da regio inguinal contralateral em busca de hrnia. Como h risco
razovel, em mdia de 20% a 40% nas crianas com menos de um ano, a maioria dos cirurgies
peditricos advoga a explorao contralateral, principalmente nessa faixa etria.
1) TECNICA DE HERNIORRAFIA DIRETA
Os reparos clssicos utilizam abordagem anterior da regio inguinal. Atravs de inciso
transversa ou oblqua na regio inguinal, so abertos os planos subcutneo e do oblquo
externo; o cordo espermtico isolado da parede posterior e separado do saco hernirio.
Neste momento feito o diagnstico do tipo de hrnia: caso o saco hernirio seja medial aos
vasos epigstricos inferiores a hrnia dita direta; caso seja lateral considerada indireta.
Procede-se ento a reduo do saco hernirio direto ou abertura do saco indireto com
reduo do seu contedo, ligadura alta (prximo ao anel interno) e resseco deste. A forma
de reforo da parede posterior o que difere em cada tcnica.

HERNIORRAFIA DIRETA

2) TECNICA DE BASSINI
Na tcnica de Bassini, o reforo realizado atravs da sutura do tendo conjunto e o arco
msculo aponeurtico do transverso no ligamento inguinal. Esta tcnica foi que a inaugurou a
era moderna da herniorrafia, e ainda hoje muito utilizada, apesar de apresentar o maior
ndice de recidiva.
3) TECNICA DE SHOULDICE
A tcnica de Shouldice, desenvolvida no hospital de mesmo nome no Canad, uma das
tcnicas com menor ndice de recidiva porm uma das mais complexas de se realizar j que
utiliza-se da imbricao de quatro planos de estruturas msculo-aponeurticas no reforo da
parede posterior.
4) TECNICA LIECHTENSTEIN
A grande revoluo no reparo das hrnias foi a adoo dos reparos sem tenso (tension free)
com utilizao de telas de material sinttico. A tcnica padro a de Liechtenstein, onde tela
feita de polipropileno (Mrlex) suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente e no
tendo conjunto e sob o oblquo interno. feita abertura na tela para a passagem do cordo
espermtico que "abraado" pela tela. Esta tcnica mostrou ndice de recidiva semelhante
ou at menor que os conseguidos pelas melhores tcnicas "convencionais", apesar de
tecnicamente mais simples.

5) TECNICA STOPPA
O outro grande grupo de reparos o que aborda a regio inguinal pelo espao pr-peritoneal,
ou seja "por dentro". Eles so indicados nos casos de hrnias bilaterais recidivadas, j que
podemos atravs de uma nica inciso abordar toda a regio inguinal e fugir da fibrose e
distoro anatmica de cirurgias anteriores. O reparo clssico deste grupo o de Stoppa,
onde atravs de inciso mediana infra-umbilical descola-se o espao pr-peritoneal at o
tubrculo pbico. So reduzidos os sacos hernirio e coloca-se uma tela gigante, da seu nome
em ingls (giant mesh prothesis repair), desde a cicatriz umbilical at o pube, cobrindo assim a
parede posterior das regies inguinais e hipogstrio.
O princpio do procedimento de Stoppa a aplicao de uma tela inabsorvvel de grandes
propores entre a parede abdominal e o peritnio, cobrindo o orifcio miopectneo e
impedindo a protruso do saco hernirio atravs do defeito parietal. Um importante quesito
deste procedimento no se realizar o fechamento dos defeitos parietais, pois isto aumenta a
tenso na parede abdominal, o que pode levar recidiva da hrnia. Portanto, a tcnica de
Stoppa representa um mtodo de reforo da parede abdominal com tela dupla e implica em
correo sem suturas e sem tenso.
Por ltimo temos o reparo videolaparoscpico das hrnias inguinais. Seu uso ainda
controverso, j que muitos cirurgies acreditam que a cirurgia videolaparoscpica no
adiciona nenhuma vantagem aos procedimentos convencionais e aumenta o custo e risco
anestsico, j que h necessidade de anestesia geral e pneumoperitnio.
Complicaes
As complicaes do tratamento cirrgico das hrnias inguinais so infreqentes (em torno de
9%) e podem ser divididos em complicaes de ferida operatria, hematoma, seroma e
infeco, complicaes isqumicas e neurolgicas.
a. As complicaes isqumicas so resultado da trombose do delicado plexo venoso do
testculo (plexo pampiniforme) com atrofia testicular, que pode ser dolorosa ou no;
quadro conhecido como orquite isqumica. O aparecimento desta condio pode
ser prevenido atravs da disseco delicada de sacos hernirios indiretos e limitando
esta disseco ao anel externo, evitando assim desalojar o testculo da bolsa escrotal,
o que pode ocorrer principalmente durante o reparo de hrnias inguino-escrotais. No
h tratamento clnico eficaz, e a indicao de orquiectomia rara, j que dificilmente
ocorre necrose ou infeco no testculo acometido.
b. As complicaes neurolgicas so decorrentes da leso dos nervos da regio inguinal:
leo-hipogastro, leo-inguinal e o ramo genital do nervo gnito-femoral. O
envolvimento deste ltimo ocasiona hiperestesia genital com dor na face interna da
coxa e bolsa escrotal (grandes lbios na mulher).
Na maioria dos pacientes a dor leve e resolve-se espontaneamente em poucos
meses, sendo decorrente da manipulao intra-operatria dos nervos. Em poucos
casos a dor persistente e varia em intensidade; nesta situao ocorreu seco do
nervo ou este foi includo em alguma sutura ou grampo, levando a sua leso definitiva.
O tratamento clnico com analgesia, porm os resultados so desanimadores.

b. Femoral 1114 1126


HRNIA FEMORAL
Pouco comum como dito anteriormente. Devido a seu colo estreito e inelstico ela
mais propensa a encarceramento e estrangulamento.
Sinais e sintomas:
Geralmente pacientes so assintomticosat que ocorra o encarceramento posterior
estrangulamento.
comum paciente sentir mais desconforto no abdome do que na rea femoral. Por
isso, dores abdominais em clica e sinais de obstruo intestinal so, com frequncia, as
manifestaes inicias de uma hrnia femoral estrangulada.
Pode ser confundida com uma hrnia inguinal porque pode sofrer deflexo anterior
atravs da fossa oval femoral e evidenciar-se como uma massa no nvel do ligamento inguinal
ou acima dele
Se pequena e sem complicaes apresenta-se como uma pequena salincia na parte
superior da face medial da coxa
Diagnstico diferencial: hrnia inguinal, variz safena, adenopatia femoral
Tratamento: cirrgico!
Pode ser reparada por uma abordagem inguinal ( mais comum ), pela coxa, pr
peritoneal ou abdominal.
Exciso completa do saco hernirio
Uso de suturas no absorvveis
Reparo do defeito da fscia transversal ( responsvel pela hrnia)
Reduo da hrnia.
Fechamento do canal femoral
O mtodo mais usado o de Lotheissen Mcvay ( tambm usado em hrnias inguinais)
Se houver sinais de intestino invivel obrigatrio abrir e explorar o abdome

As hrnias femorais so infreqentes, respondendo por apenas 3% das hrnias inguinais,


sendo mais freqentes em mulheres obesas acima dos 45 anos.
So definidas como protruses atravs do canal femoral, estrutura inelstica, localizada
inferiormente ao ligamento inguinal. Esta "rigidez" do canal femoral responsvel pelo maior
risco de estrangulamento que as hrnias femorais apresentam quando comparadas s hrnias
inguinais.

Incidncia
1. Mais em mulheres (4:1) por conta da bacia anel crural mais largo
2. Ocorre mais na faixa entre 30 e 60 anos
3. Ocorre duas vezes mais no lado direito
4. Tem um ndice de recidivas maior que o de hrnias inguinais
5. No pode ser congnito (sempre adquirida)
6. Mais fcil de ocorrer o estrangulamento e sempre encarcerada
Limites anatmicos do anel crural
Superior: ligamento inguinal
Medial: ligamento lacunar (de Gubernat)
Inferior: ligamento pectneo
Lateral: vasos femorais

O ANEL FEMORAL

Etiologia
1. sempre adquirida
2. Ocorre devido fraqueza do anel crural
3. O tipo de bacia mais largo leva a um anel crural mais largo, facilitando a ocorrncia de
hrnias
Clinica
1. Abaulamento na raiz da coxa (abaixo do ligamento inguinal)
2. Dor que irradia para o abdome devido a distenso da ala e que piora com o esforo
3. Dor que pode ser acompanhada de nuseas e vmitos
Clinicamente apresentam sintomatologia semelhante a das hrnias inguinais, apresentando-
se no exame fsico como abaulamento na regio inguinal localizada inferiormente ao
ligamento inguinal.
Exame fsico
Palpar metade do ligamento inguinal
Abaulamento na raiz da coxa que piora com a contrao dos msculos
abdominais
Geralmente, no redutvel
O saco hernirio pode ir para cima, imitando uma hrnia indireta
TRATAMENTO:
O tratamento cirrgico feito atravs da tcnica de McVay. Nela o reparo feito com a sutura
do tendo conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubrculo pbico at os vasos femorais.
A partir da a sutura feita no ligamento inguinal at o anel interno. Recentemente a tcnica
foi modificada, com utilizao de tela de Mrlex, que suturada nas estruturas descritas
acima. Esta tcnica alm do reforo do anel femoral tambm refora a parede posterior e o
anel interno, servindo tambm para o reparo de hrnias inguinais diretas ou indiretas.
c. Umbilical 1093 1856
Hrnia umbilical:
Mais comum em mulheres do que em homens.
Ocorre muito tempo aps o fechamento do anel umbilical e deve-se ao fato de o tecido
cicatricial que fecha o anel ceder gradualmente.
Geralmente contm omento mas pode conter ala de intestino delgado ou grosso.
Fatores predisponentes: mltiplas gestaes com trabalho de parto prolongado; ascite ;
obesidade ; grandes tumores intra abdominais.
Achados:
Em adultos aumenta constantemente de tamanho. comum a necessidade de reparo
emergencial porque o colo da hrnia geralmente estreito o que favorece o estrangulamento.
Paciente refere dores agudas durante tosse ou esforo ou sensao de puxo.
Tratamento:
Deve ser reparada rapidamente.
Aproximao da fscia com sutura inabsorvvel
Na presena de ascite, esta deve reparada antes ( morbidade e recorrncia so maiores em
pacientes com ascite)

HRNIAS UMBILICAIS
A hrnia umbilical pode ser definida como a persistncia do anel umbilical sem o fechamento
de sua camada aponeurtica aps o nascimento, e caracteriza-se por uma protruso anormal
do peritnio contendo tecido gorduroso pr-peritoneal (comum), omento, ou alas intestinais
(raro).

Na infncia, um defeito congnito verdadeiro, sendo muito mais comum em crianas


negras, tendendo, em mais de 90% dos casos, a fechar-se espontaneamente at os trs anos
de idade.
Aparece antes do quarto ms de vida, mais freqente no sexo masculino.
Fatores predisponentes
Ocorre devido a no ocluso do anel umbilical ou a alargamento do anel
Fatores desencadeantes
Desnutrio ou esforo fsico (tosse)
Sintomas/Sinais
- Abaulamento local (s limita atividade fsica quando for uma hrnia grande)
- Tumorao umbilical que piora com esforo
- Hrnia que reduz espontaneamente
- palpao: anel circular indolor (medido polpas digitais)
Diagnstico diferencial
- Granulomas
- Cistos
* Ambos no so mveis, no so redutveis e tem consistncia diferente de uma hrnia
TRATAMENTO
Nos crianas, cirurgia encontra-se indicada nos seguintes casos:
quando no ocorre o fechamento do anel umbilical aps os trs anos de idade,
quando o anel for maior que 1,5cm, uma vez que existe baixa probabilidade de
fechamento espontneo
o em casos de encarceramento
Em crianas que apresentam concomitncia de hrnia inguinal e umbilical (15% dos casos)
estas devem ser corrigidas em um mesmo procedimento cirrgico, sob anestesia geral.
J no adulto secundria a um defeito adquirido, decorrente de gravidez, ascite ou
traumatismo, podendo ainda tratar-se de hrnia congnita no diagnosticada previamente.
Etiopatogenia
- Obesidade
- Gestaes
- Fraqueza local por atrofia muscular
Sintomas
- Abaulamento umbilical
- Dor presente ou ausente
- Redutvel ou no
- Hrnia que diminui com o repouso
Sinais
- Abaulamento umbilical
- Palpa-se anel fibrtico
- Se for grande, palpa-se as alas intestinais

Nos adultos, o tratamento cirrgico recomendado no caso de:


dor persistente,
em mulheres que pretendam engravidar,
na presena de ascite
nos pacientes que apresentam complicaes (estrangulamento e encarceramento)

A tcnica cirrgica mais utilizada a reduo do saco hernirio com fechamento simples do
anel hernirio em sentido transverso. Nos casos de hrnias volumosas ou recidivadas, pode-se
utilizar tela de Mrlex como reforo da aponeurose umbilical.
d. Incisional 1128
As hrnias incisionais (ou ventrais) so protruses do contedo abdominal atravs de
orifcios da parede abdominal localizados em reas de inciso cirrgica prvia.
Sua etiologia est relacionada principalmente a infeco da ferida cirrgica e
obesidade. Colaboram tambm idade avanada, anemia, ascite, uso de corticosterides e
quimioterapia, hipoalbuminemia e diabetes.
O tratamento cirrgico geralmente trabalhoso e apresenta ndice de recidiva razovel,
mesmo em mos experientes. Diversas so as tcnicas descritas para o reparo, variando
desde reforos aponeurticos, abandonados atualmente em favor de tcnicas que utilizam
prteses sintticas.
Hrnia que se exterioriza por inciso cirrgica anterior
2 a 5% de todas as cirurgias abdominais Necessidade de tcnica e fios de sutura adequados
para evitar a hnia
Etiopatogenia
o - Infeco da ferida
o - Uso de dreno calibroso por muito tempo
o - Fechamento imperfeito da aponeurose
o - Reao nervosa ou muscular da regio
o - Uso de material inadequado na sutura
o - Tosse forte, obesidade
o - Pacientes desnutridos ou com anemia, pois tem problemas na cicatrizao
Sintomas/Sinais
o - Tumorao na cicatriz com ou sem dor
o - Redutvel ou no
o - Piora em p e no esforo
o - Sensao de peso no local (depende do tamanho do saco hernirio e das
estruturas dentro)
o - Superfcie lisa e regular
o - Alas intestinais palpveis
e. Raras
Hrnia de Spiegel
So as hrnias localizadas entre a borda lateral do msculo reto do abdome e a linha
semilunar (de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas (i.e. infra-umbilical).
Caracterizam-se pela clnica mal-definida e pela dificuldade, principalmente em pacientes
obesos, de palpar-se o saco hernirio e o defeito aponeurtico, sendo bastante teis na sua
avaliao a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada.
Tem alto indice de estrangulamento.
Hrnias Lombares
As hrnias lombares so consideradas como pertencentes a parede abdominal posterior. So
definidas como protruses de gordura pr-peritoneal e do retroperitnio ou de vscera
abdominal insinuada em verdadeiro saco hernirio, superficializado atravs de ampla
aponeurose do transverso, em duas aberturas localizadas, uma abaixo da 12 costela
(lombocostoabdominal de Grynfelt) e outra acima da crista ilaca (lomboilaca de Petit).
Como vimos antes, as hrnias lombares ocorrem atravs de duas reas de fraqueza da parede
abdominal posterior, a saber: trgono lombar superior (de Grynfelt), limitado pela borda
inferior da 12 costela, o msculo denteado menor e o msculo oblquo externo; e o trgono
lombar inferior (de Petit), compreendido entre a borda da crista ilaca, msculo oblquo
externo e msculo grande dorsal.
So hrnias raras, sendo a de Petit a mais comum. Podem ser congnitas, geralmente
bilaterais e mais comum nas meninas, ou adquiridas, geralmente unilaterais, sem preferncia
por sexo e acometendo pacientes idosos.
O reparo feito atravs da sutura simples com fios inabsorvveis do defeito aponeurtico,
quando pequenas. Quando as hrnias so volumosas utilizam-se reparos mais complexos, com
utilizao de retalhos musculares ou telas de Mrlex.

Hrnia Obturadora
So decorrentes da fraqueza da membrana obturadora, que permite a passagem de contedo
abdominal, podendo ocorrer compresso do contedo do canal obturador, inclusive do nervo
obturador levando a dor no seu trajeto, a face interna da coxa. (Sinal de Howship-Romberg).
TIPOS ESPECIAIS DE HRNIA
A HERNIA DO RICHTER
A hrnia de Richter ocorre quando h o pinamento lateral apenas da borda anti-mesentrica
de vscera abdominal, permitindo o estrangulamento sem sinais de obstruo intestinal, o que
pode levar ao atraso no diagnstico. Sua ocorrncia mais freqente nas hrnias femorais.

A HERNIA DO LITTR
A hrnia de Littr caracterizada presena apenas do divertculo de Meckel no saco hernirio,
que pode apresentar estrangulamento e necrose sem sinais de obstruo intestinal, o que
torna este diagnstico no pr-operatrio muito difcil.

2. Exame fsico e diagnstico


Ver de acordo com cada hrnia

3. Classificao de Nyhus
Ver na hrnia inguinal
4. Tratamento e tcnicas operatrias
Sintomas
Podem ser: caroo ou inchao na virilha, dor sbita, salincia ao levantar peso ou
defecar, dor
que se irradia para o escroto, desconforto, etc.
Exame fsico
O paciente em p e deitado. inspeo, observa-se o abaulamento ou pede para fazer
fora, se for circular HDD, se for elptico HII. Na palpao insere-se o dedo indicador
no anel inguinal externo logo acima e lateralmente ao tubrculo pubiano. Verifica-se a
resistncia da parede posterior do canal e pede para fazer fora, se a massa for de encontro
ponta do dedo HII, se encostar lateralmente ao dedo provavelmente HID.

Diagnstico diferencial
Poe ser: hidrocele do cordo espermtico, linfadenopatias, abscessos na virilha,
varicocele, hematomas residuais ou criptorquidia...

Tratamento
A cirurgia consiste no isolamento do saco hernirioe fechamento do defeito fascial no assoalho
inguinal.
Sem tela: tm maior ndice de recidivas
- Bassini: que aproxima o tendo da foice inguinal ao ligamento inguinal, e o
cordo espermtico permanece sob a aponeurose do m. oblq externo.
- Halsted: tcnica semelhante a Bassini, s que o cordo espermtico fica sobre
o m. oblq externo.
- Mc Vay: usada para HF, liga a foice inguinal (tendo conjunto), mais posterior e
inferior, at o ligamento de Cooper.
- Shouldice: precisa de disseco mais ampla, a fscia transversal incisada e
ligada ao ligamento inguinal. Depois a foice e o m oblq interno so aproximados em
camadas ao ligamento inguinal.
Com tela: tem menos complicaes, retorno rpido s atividades e menos recidivas.
- Lichtenstein: usa-se tela de Marlex, que suturada ao tecido aponeurtico
sobreposto ao osso pbico, ao longo do ligamento inguinal at o anel interno, inferiormente.
Lateralmente, a tela cortada p/ passagem do cordo espermtico, e superiormente ligada
ao tendo conjunto.
- Stoppa: tem os mesmos princpios da Lichtenstein,porm usa um retalho de tela
maior por ser mais utilizada em hrnias recorrentes ou bilaterais.
Videolaparoscpicas: custo, complicaes, dor e retorno maisrpido s atividades.
- TAPP: coloca tela transabdominal pr-peritoneal.
- TEP: coloca a tela por via extraperitoneal total.

5. Complicaes da patologia e do tratamento

Tema: Ndulos e Cistos Cervicais.


Professor responsvel: Prof. Me. Raphel Raphe.
Ndulos e Cistos Cervicais
1. Cistos e fstulas do ducto tireoglosso
2. Cisto e fstula branquial
3. Higroma cstico
4. Linfangiomas
5. Hemangiomas
6. Cistos dermoides
7. Paragangliomas
8. Leses inflamatrias e infecciosas
9. Linfadenopatia cervical
10. Neurofibromas
3 aula
Tema: Sndromes Disfgicas.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Sndrome Disfgica
1. Divertculos esofgicos

2. Distrbios motores (acalasia, esfago em quebra nozes)


3. Classificao de Rezende
4. Anis e membranas esofgicas
5. Leso custica do esfago
6. Cncer esofgico
a. Tipos histolgicos
b. Epidemiologia
c. Manifestaes clnicas
d. Investigao diagnstica

Tema: Sndrome Dispptica.


Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Sndrome Dispptica
1. Doena do refluxo gastro-esofgico
a. Quadro clnico
b. Tratamento
c. Investigao diagnstica
d. Complicaes
uma afeco crnica decorrente do refluxo de parte do contedo gstrico para o esfago,
acarretando em um aspecto varivel de sintomas e sinais esofgicos e extraesofgicos,
associados ou no a leses teciduais. A DRGE acomete qualquer faixa etria, com predomnio
no sexo masculino e na raa branca.
O termo esofagite de refluxo deve ser usado nas alteraes inflamatrias endoscpicas que
sugerem a presena de eroses da mucosa, sendo portanto um termo histopatolgico.
Patognese:
Relaxamentos transitrios frequentes (insistentes/persistentes) do EEI no
relacionados deglutio.
o Responsveis por 60-70% dos episdios de refluxo
EEI constantemente hipotnico
Desestruturao anatmica da juno esofagogstrica (Hrnia de hiato)
Manifestaes clnicas:
Sintomas Tpicos: Fecham o diagnstico!!
Pirose Principal sintoma
Regurgitao acida para a boca
Disfagia leve Estenose (aparecimento mais tardio)
Sintomas Atpicos:
Dor subesternal = Angina pectoris
Faringite crnica
Eroso do esmalte dentrio
Rouquido
Sinusite crnica
Otite mdia
Tosse crnica (seca) 3 causa mais comum (Asma, sinusite)
Broncoespasmo (Reflexo vagal)
Pneumonias de repetio
Diagnstico:
o Pode ser feito apenas com a historia clinica, quando o paciente refere pirose
pelo menos uma ou duas vezes por semana, de maneira recorrente, por um
perodo de 4 a 8 semanas.
o A resposta teraputica ao uso de IBP o principal teste confirmatrio!
o A realizao de exames complementares (EDA) est indicada:
Pacientes > 40 anos
Presena de pirose frequente e prolongada (> 6 meses)
Presena de sinais de alarme: disfagia, emagrecimento, odinofagia,
sangramento gastrintestinal e anemia.
Ausncia de resposta ao tratamento emprico com IBP em dose
dobrada = Sintomas atpicos mesmo aps o tratamento com IBP.
Caso haja indicao de exames complementares, a EDA o primeiro
exame que deve ser solicitado.

o Na presena de sintomas atpicos, deve-se primeiro dobrar a dose de IBP e


esperar melhora do quadro antes da realizao de exames complementares. O
tempo esperado de tratamento emprico para que se observe melhora de 2 a
3 meses.

o A pHmetria de 24h o mtodo padro-ouro para se detectar o refluxo. Est


indicada nos seguintes casos:
Sintomas tpicos de refluxo refratrios terapia, com endoscopia
normal ou duvidosa.
Sintomas atpicos de refluxo quando no houver resposta teraputica
com IBP em dose dobrada.
Nos casos de confirmao da existncia de DRGE antes da realizao
de procedimento cirrgico antirrefluxo (Pr-operatrio).
Resultado positivo = pH < 4 em mais e 7% das avaliaes

o Antes de se indicar a cirurgia o paciente deve ser submetido pHmetria +


Esofagomanometria para a escolha da melhor tcnica cirrgica.

o Classificao de Savary-Miller modificada:


Grau I Eroses lineares ocupando uma nica prega longitudinal
Grau II Eroses em mais de uma (duas) prega longitudinal
Grau III Eroses ocupando toda a circunferncia
Grau IV Complicaes: ulcera ou estenose
Grau V Esfago de Barret
Complicaes: Presentes em 50% dos pacientes!!
Estenose pptica de esfago
Ulcera esofgica
Sintomas respiratrios (Asma relacionada ao refluxo)
Epitlio Colunar: Esfago de Barret ou metaplasia intestinal
o Homens brancos, 45-60 anos
o reas vermelho-salmo na EDA (Sugere apenas)
o Confirmao histopatolgica (Bipsia): presena de clulas caliciformes
o Leso precursora para adenocarcinoma de esfago (risco > 40 vezes)

Tratamento:
Medidas gerais: Elevao da cabeceira do leito; reduzir ingesto de determinados
alimentos; evitar deitar-se aps as refeies (2-3h); fracionar a dieta; suspender o
tabagismo; evitar lquidos com as refeies; evitar atitudes que aumentem a presso
intra-abdominal; reduo do peso em obesos.
Evitar drogas que relaxem o EEI (Nitratos, Antagonistas do clcio)
Estimular salivao

Tratamento farmacolgico: IBP 30 min antes das refeies


Omeprazol/Esomeprazol por 6 12 semanas
Sintomas leves Dose padro (20mg / 40mg)
Sintomas importantes ou SM graus I e II Dose padro por 12 semanas
Graus III, IV ou V de SM Dose dobrada (40mg / 80mg) por 12 semanas seguida de
terapia de manuteno com dose padro.
O uso prolongado (anos) de IBP est relacionado ao aumento do risco de fraturas de
quadril.

o Tratamento cirrgico:
Indicaes:
o Mais de 10 anos de uso de IBP (uso continuo)
o Alternativa terapia de manuteno com IBP em pacientes jovens com baixo
risco cirrgico (Refratariedade)
o Controle do refluxo em pacientes com sintomas pulmonares recorrentes
o Pacientes impossibilitados do uso de terapia de manuteno
o Na presena de complicaes (Controversa)

Pr-operatrio:
o pHmetria
o Esofagomanometria

Tcnicas:
o Fundoplicatura de Nissen (360) EDA normal (Melhor)
o Fundoplicaturas parciais 60% de atividade peristltica OU < 30mmHg no
esfago distal OU Contrao esofagiana ineficaz
Dor Anterior
Toupet Posterior

2. Esfago de Barret
IBP em dose dobrada + Endoscopia seriadas
Ausncia de displasias Repetir EDA aps 1 ano Ausncia
de displasia EDA a cada 2-3 anos
Displasia de baixo grau EDA de 6 em 6 meses
Displasia de alto grau Confirmar com outra endoscopia
Terapia endoscpica ou esofagectomia distal
3. Dispepsia funcional
4. Gastrites e lceras ppticas (gstrica e duodenal)
a. Fisiopatologia
b. Quadro clnico
c. Tratamento
d. Complicaes
e. Classificao de Johnson
5. Cncer gstrico
a. Epidemiologia
b. Fatores de risco
c. Quadro clnico
d. Investigao diagnstica
e. Classificao de Lauren
CNCER GSTRICO
1) Epidemiologia
- um dos tumores malignos letais mais comuns do mundo, chegando a ser, em alguns pases,
o CA mais freqente e a principal causa de morte por doenas malignas em geral.
- No Brasil: 2 causa de CA no sexo masculino e 4 entre as mulheres.
- No mundo: segunda causa de morte relacionada ao CA, s ficando atrs do carcinoma
broncognico.
- Incidncia do adenocarcinoma gstrico est em declnio, enquanto observa-se um aumento
na freqncia nos tumores de localizao proximal no estmago (pior prognstico).
- Mais freqente no sexo masculino (2:1), com pico de incidncia nas stima e oitava dcadas
de vida. O CA gstrico raro antes dos 30 anos.
- Japo: pas de maior prevalncia do CA gstrico. Tambm comum na Costa Rica, Chile
e Rssia
- Associao com exposio ambiental: indivduos migrantes assumem o risco da rea
em questo.
- Adenocarcinoma gstrico: 95%
Linfomas gstricos: +- 5%
Leiomiossarcoma: cerca de 1%
- A localizao mais comum do CA gstrico na mucosa de transio do corpo com o antro na
pequena curvatura (incisura angular).
- Sobrevida em cinco anos: cerca de 15%.
- Helicobacter pylori encontrado em 69 a 95% dos pacientes com adenocarcinoma gstrico e
est epidemiologicamente associado ao linfoma MALT (linfoma de baixo grau de linfcitos B
da zona marginal).
Obs.: As lceras ppticas NO se transformam em cncer. Elas devem ser
acompanhadas e
investigadas para malignidade, no pelo risco de malignizar, mas sim pelo risco de abrigar
pequenas reas de malignidade ainda pouco desenvolvidas.
2) Classificaes
Classificao Histopatolgica de Lauren 1965 ( mais utilizada pelos patologistas)
- Intestinal:
- expansivo
- bem diferenciado
- epidmico
- normalmente distal
- indivduos > 40 anos
- Difuso (pior prognstico):
- infiltrativo
- indiferenciado
- endmico
- normalmente proximal
- pacientes jovens
Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva (1962)
- Cncer Gstrico Precoce (tumores restritos mucosa e submucosa)
- Tipo I ou polipide
- Tipo II ou superficial (a-elevado; b-plano; c-deprimido)
- Tipo III ou escavado
OMS (1990)
Classificao de Bormann(macroscpica)
- Bormann Tipo I:
- Carcinoma polipide
- Leso bem demarcada com reas de tecido normal em toda sua volta
- Cerca de 10% dos casos
- Sobrevida em cinco anos de 38%
- Bormann Tipo II:
- Carcinoma ulcerado
- Bordas bem demarcadas e nenhuma infiltrao
- Praticamente igual lcera gstrica benigna
- Sobrevida em cinco anos de 34%
- Bormann Tipo III:
- Carcinoma ulcerado e infiltrante
- Margens rasas e pouco definidas
- a apresentao mais comum do CA gstrico
- Geralmente h infiltrao de submucosa, musculare serosa
- Sobrevida em cinco anos de 19%
- Bormann Tipo IV:
- Carcinoma infiltrativo difuso
- Leso difcil de ser definida
- Tem extenso por todas as camadas do estmago e em todas as direes
- Normalmente tem maior extenso do que a esperadapela inspeo e palpao
- Linite plstica: quando h infiltrao de todoo estmago
- Bormann Tipo V:
- CA gstrico cuja definio no se encaixa em nenhuma das anteriores
3) Fatores de risco
a) Fatores de risco dietticos:
- ingesta regular de alimentos em conserva e defumados, ricos em hidrocarbonetos policclicos
aromticos e nitratos e nitritos. Estes ltimos so convertidos em N-nitrosaminas,
importante
carcingeno. A hipocloridria, se presente, favoreceesta converso.
- pobre ingesta de frutas e vegetais crus e baixo consumo de vitaminas A e C
(consideradas
antioxidantes).
b) Tabagismo. Obs.: o lcool no parece implicado.
c) Infeco pelo H. pylori tem relao com cncer distal e linfoma MALT.
d) Gastrite crnica atrfica de incio em antro (tipo B)com posterior extenso proximal est
presente em cerca de 80-90% dos pacientes com cncer gstrico. A presena de
displasia e
metaplasia intestinal aumentam o risco para malignidade.
e) lcera pptica antral.
f) Anemia perniciosa, caracterizada por gastrite crnica atrfica de fundo gstrico (tipo A)de
etiologia auto-imune e conseqente hipocloridria (menos freqente que a gastrite do tipo B)
g) Gastrectomia parcial
h) Doena de Mntrier (gastrite hipertrfica gigante), ingesto de aflatoxina, HF, baixo nvel
scio-econmico, grupo sanguneo A, exposio prvia radiao, sndrome de Peutz-Jeghers,
polipose adenomatosa familiar, cncer colorretal hereditrio no associado polipose (Linck II)
e infeco pelo vrus Epstein Barr.
4) Manifestaes Clnicas
Os sintomas, na fase inicial, so muitas vezes mnimos ou inexistentese so inespecficos. Os
sintomas tardios so:
- sensao de empanturramento (dispepsia hipostnica)
- plenitude ps-prandial
- disfagia
- desconforto epigstrico persistente
- vmitos
Os sintomas mais comuns so a perda ponderal(62%), dor abdominal (52%), nusea (34%),
anorexia (32%), disfagia (26%), melena (20%), saciedade precoce (17%) e dor
semelhante
lcera pptica (17%). A dor costuma ser constante, sem irradiao e no aliviada com a
ingesto
de alimento. Alguns pacientes tm alvio com anticidos e IBPs.
A disfagia ocorre especialmente quando h invaso do crdia ou do esfago distal (o
que
comum nas leses fndicas). Alguns chamam esta condio de pseudoacalsia.
Os vmitos ocorrem principalmente quando h obstruo pilrica, mas tambm por um
distrbio motor relacionado invaso da parede.
A perfurao e os sangramentos agudos so raros, mas comum anemia ferropriva por perda
crnica.
Os sintomas decorrentes das metstases so os mais variados: tosse (pulmonar);
ictercia
acompanhada de dor em quadrante superior direito (heptica); ascite (peritoneal), etc.
As alteraes no exame fsico que denotam doena avanada:
- massa abdominal palpvel(em metade dos casos)
- linfonodo supraclavicular palpvel (Virchow)
- linfonodo periumbilical palpvel (linfonodo da irm Maria Jos)
- metstase peritoneal palpvel pelo toque retal (prateleira de Blummer)
- massa ovariana palpvel (tumor de Krukenberg)
- hepatomegalia, ascite, ictercia e caquexia
Diversas sndromes paraneoplsicas podem preceder adeteco de um tumor subjacente:
- tromboflebite recorrente (sndrome de Trouseau)
- Acantose nigricans
- dermatomiosite
- neuromiopatia
- poliarterite nodosa
- nndrome nefrtica
1
5) Avaliao pr-operatria
a) Diagnstico Radiolgico:
- Seriografia esfago-estmago-duodeno (SEED): capaz de distinguir leses benignas de
malignas e sugerir um diagnstico histolgico.
- SEED com duplo contraste (utilizao de agente efervescente para distenso gstrica):
aumentou de forma significativa a acurcia diagnstica (93 a 96%).
Obs.: Os sinais radiolgicos que sugerem malignidade so: 1.leso em massa com ou
sem
obstruo luminal ou ulcerao; 2.lcera com pregasirregulares; 3.lcera com fundo irregular;
4.irregularidade de mucosa com perda de distensibilidade; 5.pregas alargadas; 6.massa
polipide.
b) Endoscopia Digestiva Alta(EDA): quando combinada com bipsia e exame citolgico do
escovado de mucosa, tem preciso diagnstica de quase 100%. Devem ser feitas > 6 bipsias,
evitando pegar o centro da leso, pegando bordas. Fazer o exame citolgico do
escovado da
mucosa.
- ultra-som endoscpico: mtodo de melhor acurcia para determinar extenso locoregional
do
cncer gstrico. Visualiza extenso do tumor pela parede gstrica (e invaso de rgos)
e
linfonodos prximos ao estmago.
c) TC: possui 70% de acerto na deteco de ndulos metastticos regionais. No mostra
metstase < 5mm de dimetro.
d) USG: detecta metstases distantes (principalmente no fgado)
e) Rx trax
f) Laboratoriais:
- hemograma completo
- pesquisa de sangue oculto nas fezes
- teste de secreo cida
- enzimas hepticas (TGO, TGP)
- marcadores tumorais: CEA, Alfa-fetoprotena, CA-19-9, CA-72-7, Sulfoglicoprotena fetal
antignica.
g) Laparoscopia: restrita aos casos de dvida e suspeita de carcinomatose peritoneal.
6) Estadiamento
Clnico
- Avaliao do paciente sob o ponto de vista clnico e laboratorial, j que o aparecimento de
doena metasttica ou avanada contra-indica a cirurgia curativa.
- Exame fsico voltado para o abdome, os linfonodos, a vagina e o reto.
- Solicitar provas de funo heptica (FA, GGT, TGOe TGP) e Rx trax
- TC de abdomem: buscar metstase distncia
- Ultrassonografia endoscpica (USE): avaliar extenso loco-regional da doena e
fornecer
definio clara e precisa da invaso da parede do estmago e de rgos adjacentes,
alm de
determinar o comprometimento dos linfonodos perigstricos. Atravs desta, feita a
aspirao
transgstrica com agulha fina de massas e de linfonodos.
- Video-laparascopia: esclarece dvidas quanto natureza de imagens hepticas, permite
a
coleta de material para estudo histolgico e citolgico, visualiza eventuais implantes
peritoneais
que no so identificados pela TC.
1
Sistema TNM do AJCC
Tumor
- TX: o tumor primrio no pode ser avaliado por falta de informaes.
- T0: sem evidncia de tumor primrio.
- Tis: carcinoma in situ, restrito mucosa.
- T1: tumor invade lmina prpria ou submucosa
- T2: tumor invade muscular prpria ou subserosa
- T2a: tumor invade a camada muscular prpria
- T2b: tumor invade a camada subserosa
- T3: invaso de serosa sem invaso de estruturas adjacentes (bao clon transverso,
diafragma,
pncreas, parede abdominal, supra-renal, rim, delgado e peritnio).
- T4: tumor invade estruturas adjacentes.
Linfonodo
- NX: linfonodos regionais no podem ser avaliados por falta de informaes.
- N0: sem metstases para linfonodos regionais.
-N1:metstases em 1 a 6 linfonodos regionais
-N2:metstases em 7 a 15 linfonodos regionais
-N3: metstases em mais de 15 linfonodos regionais
Metastases distncia:
-MX:metstases distncia no podem ser avaliadas.
-M0:sem metstases distncia.
-M1: existe metstase distncia.
Status R
- R0: bordas micro e macroscopicamente livres
- R1: bordas macroscopicamente livres, mas microscopicamente acometidas.
- R2: bordas macro e microscopicamente acometidas.
Com a informao do TNM coletada, a combinao das trs informaes d o estgio
da
doena:
- estgio 0 ( Tis, N0, M0): um tumor precocemente diagnosticado chamado de cancer in situ.
O tumor bastante localizado na superfcie da camada que reveste o estmago internamente.
- estgio IA (T1, N0, M0):O tumor invade camadas mais profundas mas no atinge linfonodos.
- estgio IB: O estgio IB dados nas seguintes condies:
1. O tumor cresceu para camadas mais profundas do estmago e atinge 1 a 6
linfonodos
regionais. (T1, N1, M0).
2. O tumor cresceu at a camada muscular mas no atinge os linfonodos. (T2a, T2b, N0, M0).
- estgio II:O tumor classificado como II nas condies abaixo:
1. O tumor invade camadas mais profundas do estmado e atinge de 7 a 15 linfonodos
regionais
(T1, N2, M0).
2. O tumor invadiu a camada muscular do estmago e de 1 a 6 linfonodos regionais
(T2a, T2b, N1, M0).
3. O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do estmago, mas no atinge
linfonodos regionais (T3, N0, M0).
- estgio IIIA:O tumor classificado como IIIA nas condies abaixo:
1. O tumor invadiu a camada muscular do estmago e de 7 a 15 linfonodos (T2a, T2b, N2, M0).
2. O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do estmago e atinge de 1 a
6
linfonodos (T3, N1, M0).
3. O tumor invade rgos ou estruturas vizinhas ao estmago, mas nenhum linfonodos

atingido (T4, N0, M0).


- estgio IIIB (T3, N2, M0): O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do
estmago e atinge de 7 a 15 linfonodos.
- estgio IV:O tumor classificado como IV nas condies abaixo:
1. Presena de qualquer metstase distncia, independente do tumor ou linfonodo (qualquer
T,
qualquer N, M1).
2. O tumor invadiu mais de 15 linfonodos, independente do comprometimento da
parede do
estmago (qualquer T, N3, M0).
3. O tumor invade estruturas vizinhas ao estmago eatinge linfonodos (T4, N1-3, M0).
7) Tratamento Cirrgico
- Princpio bsico: ressecar toda a massa, respeitando as margens de segurana.
A remoo cirrgica do tumor oferece a nica chance de cura. Uma avaliao cuidadosa

procura de metstases distncia evita uma cirurgia desnecessria. Infelizmente, cerca de 2/3
dos pacientes possuem doena avanada apresentao, impossvel de ser curada
cirurgicamente.
Os tumores de tero distal: gastrectomia total ou subtotal, sendo a ltima preferida por muitos
servios. Nela, cerca de a 4/5 do estmago ressecado, com a margem superior de
resseco
de pelo menos 5 a 6 cm da leso macroscpica e seco de duodeno 3 a 5 cm abaixo do piloro.
Reconstruo por Billroth II com ala aferente longa e jejunostomia ltero-lateral Braun.
Os tumores de tero mdio ou corpo gstrico: gastrectomia total acompanhada de
esplenectomia e pancreatectomia distal (para permitir linfadenectomia satisfatria).
Reconstruo por esfago-jejunostomia trmino-lateral em Y-de-Roux.
As neoplasias do fundo gstrico e crdia: gastrectomia total + esofagectomia distal.
Reconstruo atravs de esfago-jejunostomia.
Todos os tumores necessitam de linfadenectomia profiltica apropriada de acordo com a
localizao do tumor. Os nveis de resseco so determinados pela localizao do tumor.
- R1ou D1: envolve os linfonodos perigstricos, at 3cm do tumor.
- R2ou D2: envolve os linfonodos perigstricos + os que acompanham as principais artrias do
estmago (da artria gstrica E, esplncia e troncocelaco).
- R3 ou D3: envolve a D1 + a D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabea do
pncreas e raiz do mesentrico do delgado.
- R4: envolve D1 + D2 + D3 + linfonodos paraarticos.
Geralmente, os nveis de resseco indicados para oCA gstrico envolvem somente D1 e D2.
8) Tratamento paliativo
- Objetivo: aliviar sintomas com mnima morbidade
- Invasivo: by-pass gstrico, resseces, derivaes. Ex.: gastrojejunostomias,
gastrostomias,
jejunostomias.
- No-invasivos: prteses endoscpicas, radioterapia.
Quimioterapia (QT): indicada nos casos de adenocarcinoma gstrico irressecvel,
resseco
incompleta ou ainda presena de metstases. Os objetivos so reduzir os sintomas,
tentar
prolongar sobrevida e melhorar qualidade de vida. O frmaco mais utilizado tem sido o
5-fluorouracil. Outras drogas: FAM (5-FU, adriamicinae mitomicina c), MFC (mitomicina c, 5-
FU, citosina arabnosida), EAP (endoxan, adriamicinae cisplatina).

1
Radioterapia geralmente no funciona para carcinomas gstricos. Pode ser til para
controlar
complicaes como sangramento.
1
9) Cncer Gstrico Precoce
- No Japo, com o screening populacional e com a sofisticao dos mtodos diagnsticos, o CA
gstrico precoce (que acomete somente mucosa e submucosa) diagnosticado em cerca de
65%
dos pacientes com neoplasia gstrica.
- Estes nmeros contrastam com literatura americanae nacional: 15 e 13%, respectivamente.
- Candidatos terapia curativa endoscpica: tumor limitado mucosa, no ulcerado, com tipo
histolgico bem diferenciado e < 2cm de dimetro.
10) Prognstico
- Sobrevida em 5 anos: depende do envolvimento ou no dos linfonodos adjacentes. Se houver
envolvimento destes gnglios, a taxa de sobrevida de cerca de 15%, variando de 10 a 21%.
- Sobrevida em 5 anos aps resseco cirrgica: 25-57%.
- Sobrevida em CA gstrico precoce: 70-95%.
- Sobrevida em linite plstica e leses infiltrativas: pssimo prognstico.
- Recorrncia aps gastrectomia: at 65% (elevada)
11) Seguimento
- Histria + exame fsico + bioqumica
- Endoscopia com bipsia anualmente nos primeiros5 anos;
- USG e TC suspeita de metstases hepticas;
- Consultas:
a. de 3/3 meses nos 2 primeiros anos;
b. de 6/6 meses entre o 2 e 5 anos;
c. anualmente aps o 5 ano.
5
Linfoma Gstrico
- Tumores gstricos mais freqentes depois do adenocarcinoma
- Os linfomas primrios do estmago correspondem a menos de 5% dos cnceres gstricos.
- O trato GI a localizao extra-nodal mais comum, com a maioria ocorrendo no estmago
(45%) e delgado.
- Na avaliao endoscpica isolada, o linfoma parece indistinguvel do adenocarcinoma,
no
entanto, a infiltrao da submucosa est presente na maioria dos casos.
- No existe um stio de predileo para o surgimento da neoplasia.
1) Tipos Histolgicos
- Linfoma difuso de grandes clulas B
- Linfoma de baixo grau de linfcitos B da zona marginal (linfoma MALT: mucosa-associated
lymphoid tissue): epidemiologicamente relacionado infeco pelo H. pylori. Os
pacientes
geralmente encontram-se no estdio I ou, no mximo, estdio II, com menos de 10%
dos
indivduos apresentando-se com doena avanada.
2) Diagnstico:
- Bipsia endoscpica
- TC: avaliar linfonodos acima e abaixo do diafragma
- USE: determinar invaso de mucosa e submucosa
3) Classificao e Estadiamento
Classificao de Ann Arbor aplicada ao estmago para o linfoma no-Hodgkin
- Estgio I: doena limitada ao estmago
- Estgio II: extenso para os linfonodos abdominais comprovada por bipsia ou linfangiografia
- Estgio III: envolvimento do estmago, linfonodosabdominais e comprometimento nodular
acima do diafragma.
- Estgio IV: linfoma disseminado.
4) Tratamento:
Linfoma difuso de grandes clulas B
- Tratamento controveso
- Necessidade de uma laparotomia em pacientes no estgio I para um melhor estadiamento.
- Estgio I: Gastrectomia total com radioterapia e quimioterapia (opcional)
- Estgios III e IV: poliquimoioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona)
com benefcio da radioterapia questionvel. Gastrectomia para evitar complicaes
(sangramento e perfurao).
Linfoma MALT
- Proposta cirrgica ainda recomendada pela maioria dos servios.
- A quimioterapia empregada para doena avanada (alm dos linfonodos).
- Erradicao do H. pylori
6. Mtodos diagnsticos
7. Aspectos endoscpicos
a. Classificao de Los Angeles
b. Classificao de Bormann
c. Classificao de Sakita
4 aula
Tema: Ictercia obstrutiva.
Professor responsvel: Carlos Dario da Silva Costa.
Tema: Litase Biliar e Plipos Vesiculares.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Litase Biliar, Plipo Vesicular e Ictercia Obstrutiva
1. Conduta no plipo vesicular
denominado plipo vesicular quando uma leso projeta-se da parede
vesicular para o interior da vescula biliar. O diagnstico de plipo vesicular
aumentou muito devido ao elevado uso da ultrassonografia abdominal. So
diagnosticados em cerca de 5% da populao em geral(2,3,8).

Os plipos vesiculares so denominados de benignos ou malignos. Os


benignos so classificados em: pseudotumores (plipos de colesterol, plipos
inflamatrios; colesterolose e hiperplasia); tumores epiteliais (adenomas) e
tumores mesenquimatosos (fibroma, lipoma, hemangioma). Os malignos so os
carcinomas da vescula biliar. Os plipos inflamatrios so pouco frequentes.
Consistem numa reao inflamatria local de proliferao epitelial, com infiltrado de
clulas inflamatrias, estando associados muitas vezes a colecistite crnica(1,8).

O adenoma, apesar de ser um plipo benigno, pode ter um comportamento


pr-maligno. Esta uma leso habitualmente solitria, pediculada e pode estar
associada a litase vesicular(7,8).

Devido ao mau prognstico do carcinoma da vescula biliar, importante


diferenciar entre um plipo benigno e um plipo maligno ou pr-maligno, de forma
a proporcionar um tratamento adequado(6,7).

O significado das leses polipoides da vesicular biliar no muito entendido


pela maioria dos mdicos e por isso a conduta nessas leses controversa.
Habitualmente, os plipos com mais de 1 cm de dimetro so removidos
cirurgicamente devido ao risco de malignizao, sendo que os pacientes com
plipos menores necessitam de seguimento e diversas ultrassonografias de
controle. Distinguir entre leses no-neoplsicas, neoplsicas e leses
potencialmente malignas tem sido o grande desafio diagnstico(4,5).

Geralmente, plipos menores que 1 cm e assintomticos so seguidos por 6


a 12 meses com ultrassonografias de controle para estudar um possvel
crescimento rpido dessas leses. Alguns estudos, no entanto, demonstraram que
somente o dimetro do plipo no um critrio seguro de excluso neoplsica. Um
estudo demonstrou que 52,6% dos plipos vesiculares menores que 1 cm eram
leses pediculadas neoplasicas. Sugiyama et al reportaram que aproximadamente
30% dos plipos entre 11 e 15 mm eram de colesterol. A colecistectomia
videolaparoscpica o tratamento considerado padro-ouro no tratamento dos
plipos no-neoplasicos(4,5,7).

No estudo de Matos et al fez-se uma reviso da literatura internacional sobre


o tema e um estudo retrospectivo dos doentes operados no Servio de Cirurgia II
dos Hospitais da Universidade de Coimbra (H.U.C).

Foi feito um estudo retrospectivo e correlao clnico-patolgica de todos os


doentes operados no Servio de Cirurgia II com o diagnstico pr-operatrio de
plipos vesiculares, entre janeiro de 2003 e dezembro 2007. Foram excludos os
doentes com diagnstico de plipos que no foram propostos para teraputica
cirrgica. Foram revistos os processos clnicos destes doentes e feita avaliao de
dados demogrficos, da apresentao clnica, dos principais sintomas, das
patologias associadas e exames complementares de diagnstico realizados.
Avaliaram-se procedimentos cirrgicos efetuadas, complicaes ps-operatrias e
seguimento ps-operatrio durante um ano.

O exame de imagem escolhido para o estudo dos doentes foi a


ultrassonografia abdominal, que tem uma sensibilidade e uma especificidade
superior a 90% no diagnstico de plipos vesiculares, mesmo em leses de
pequenas dimenses.

Todas as peas operatrias foram submetidas a estudo anato-mopatolgico,


constatando-se que em 91 doentes tratava-se de plipos benignos e em dois
doentes de plipos malignos. Dos 91 plipos benignos, 73 (78,5%) eram plipos de
colesterol, 14 (15%) hiperplasias e dois (2,2%) adenomas. Em dois (2,2%) dos
doentes tratava-se de plipos malignos, adenocarcinoma da vescula biliar O
dimetro mdio dos plipos benignos foi de 6 mm, a idade mdia destes doentes foi
de 48,2 anos e 40 doentes (43%) apresentavam leses mltiplas. Dos plipos
malignos o dimetro mdio foi de 21,5 mm, eram leses solitrias e a idade mdia
destes doentes foi de 58,5 anos.

Quando agrupados os plipos malignos e pr-malignos (adenomas)


constatou-se que o dimetro mdio foi de 18,8 mm; eram todas leses solitrias e
a idade mdia destes doentes foi de 57,7 anos.

Neste estudo nenhuma leso maligna ou pr-maligna foi inferior a 10 mm e


apenas um destes doentes tinha idade inferior a 50 anos.

A morbidade ps-operatria foi de 4,3%, dois doentes (2,2%) com infeco


superficial da ferida operatria e 2 doentes (2,2%) com diarreia. No houve
mortalidade.

Quando comparada a clnica apresentada pelos doentes antes da cirurgia


com a clnica ps-cirurgia, durante o seguimento de um ano, verificou-se que 78
doentes (83,9%) mantiveram as mesmas queixas, no tendo nenhum benefcio
clnico com a cirurgia.

Conclui-se que o tratamento cirrgico dos plipos vesiculares a


colecistectomia e s deve ser realizado quando existe: clnica relacionada com o
plipo; plipos de dimetro superior a 10 mm; crescimento do plipo num curto
espao de tempo; plipo sssil ou base de insero larga; plipo com longo
pedculo; idade do doente superior a 50 anos; coexistncia de litase vesicular;
plipos localizados no infundbulo da vescula ou alteraes ecogrficas na parede
vesicular.

Doentes jovens com plipos inferiores a 10 mm, assintomticos ou apenas


queixas disppticas, no necessitam de nenhum tratamento, apenas vigilncia
clnica ecogrfica a cada seis meses.

Os autores do estudo da Universidade de Coimbra por sua experincia,


criaram critrios para indicao de cirurgia no tratamento dos plipos da vescula
biliar baseados em critrios clnicos e de imagem de grande utilidade na prtica
diria de clnicos e cirurgies frente a uma patologia cada vez mais diagnosticada.

2. Litase biliar
a. Quadro clnico
O principal sintoma relacionado a colelitase e a dor sbita tipo clica caracteristicamente
localizada em hipocndrio direito e epigstrio, apresentando, s vezes, irradiao para
escpula a clica biliar. Esta tem sua intensidade maior no perodo de 30 minutos a 5 horas
de seu incio, com melhora gradual ao longo de 24h. No incio do quadro clnico nuseas e
vmitos encontram-se presentes.
A dor muita vezes ocorre aps refeio com alimentos gordurosos, aps uma lauta refeio
que se segue a jejum prolongado ou mesmo aps uma refeio habitual.
No ocorre febre ou outros sinais de reao inflamatria. O exame abdominal pobre, com
dor palpao em hipocndrio direito e/ou epigstrio. No h massa palpvel nesta
topografia, uma vez que no existe processo inflamatrio vesicular. A presena de fosfatase
alcalina e bilirrubina elevadas falam a favor da presena de clculo no coldoco.

b. Complicaes

c. Tratamento cirrgico
d. Complicaes do tratamento cirrgico

3. Ictercia obstrutiva
a. Diagnsticos diferenciais
b. Tratamento
c. Classificao de Bismuth
4. Estudos diagnsticos

5 aula
Tema: Cirurgia Baritrica.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Cirurgia Baritrica
1. Indicaes
2. Tipos
3. Noes das tcnicas cirrgicas
4. Complicaes da cirurgia
5. Cuidados ps-operatrio e acompanhamento

Tema: Hipertenso Portal.


Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Hipertenso Portal
1. Cirrose (etiologia, classificao, reserva funcional, Child)
2. Definio de hipertenso portal
3. Caractersticas clnicas da hipertenso portal
4. Tratamento (clnico, endoscpico e cirrgico) na emergncia e eletivo
5. Consenso de Baveno

6 aula
Tema: Incidentaloma de Adrenal.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Incidentaloma de Adrenal
1. Definio
2. Diagnsticos diferenciais
3. Investigao diagnstica
4. Tratamento

Tema: Poliposes Intestinais e Cncer Colorretal.


Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Poliposes Intestinais e Cncer Colorretal
1. Poliposes intestinais
a. Classificao
b. Conduta
c. Binmio adenoma-carcinoma
2. Cncer colorretal
a. Fatores de risco
b. Noes do tratamento cirrgico

7 aula
Tema: Bases e distrbios da coagulao.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Bases e Distrbios da Coagulao
1. Hemostasia
a. Deficincias congnitas
b. Defeitos adquiridos
2. Transfuso
a. Terapia de reposio
b. Indicao de reposio
c. Complicaes da transfuso
3. Tromboembolismo venoso
a. Epidemiologia
b. Fatores de risco
c. Diagnstico
d. Tratamento
e. Profilaxia

Tema: Insuficincia Arterial Perifrica Aguda e Crnica.


Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Insuficincia Arterial Perifrica Aguda e Crnica
1. Quadro clnico
2. Avaliao diagnstica no invasiva
3. Avaliao radiolgica
4. Princpios de tratamento clnico, endovascular e cirrgico

Cirurgia etapa 7
modulo II
Faceres 2017-2
Jos augusto Ceron

Bloco II

8 aula
Tema: Abdmen Agudo.
1. Definio
2. Anatomia e fisiologia
3. Histria clnica
4. Exame fsico
5. Classificao
a. Abdmen agudo inflamatrio
b. Abdmen agudo obstrutivo
c. Abdmen agudo vascular
d. Abdmen agudo perfurativo
e. Abdmen agudo hemorrgico
6. Causas no cirrgicas de abdomen agudo
7. Investigao diagnstica
a. Exames laboratoriais
b. Exames radiolgicos
c. Outros mtodos diagnsticos
8. Tratamento
9. Algoritmos
9 aula
Tema: Abdmen Agudo.
Professor responsvel: Todos.

10 aula
Tema: Pancreatite Aguda.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Pancreatite Aguda
1. Definio
2. Etiologia
3. Fisiopatologia
4. Diagnstico
5. Critrios de gravidade (critrios de Ranson, critrios de Balthazar)
6. Tratamento
a. Tratamento da pancreatite biliar
Tema: Pancreatite Crnica.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Pancreatite Crnica
1. Definio
2. Etiologia
3. Quadro clnico
4. Investigao diagnstica
5. Complicaes
6. Tratamento

11 aula
Tema: Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.

Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa


1. Conceito
2. Fatores de risco
3. Etiologia
4. Estratificao de risco
5. Abordagem inicial
6. Investigao
7. Tratamento
8. Classificao de Forrest
9. ndice de Rockall

Tema: Hemorragia Digestiva Baixa.


Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Hemorragia Digestiva Baixa
1. Conceito
2. Apresentao clnica
3. Mtodos diagnsticos
4. Terapia de reposio
5. Tratamento clnico e cirrgico

12 aula
Tema: Atendimento Inicial ao Politraumatizado.
Professor responsvel: Prof. Me Raphael Raphe.
Atendimento Inicial ao Politraumatizado
1. Mecanismos de trauma
2. Avaliao primria e adjuntos
3. Histria AMPLA
4. Avaliao secundria e adjuntos
Tema: Trauma Cranienceflico.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Trauma Cranienceflico
1. Noes de anatomia
2. Fisiopatologia
3. Avaliao inicial
4. Indicaes de tomografia na emergncia
5. Escala de coma de Glasgow
6. Interpretao tomogrfica para identificao das principais leses
a. Hematoma subdural
b. Hematoma extradural
c. Contuso cerebral
d. Hemorragia subaracnoide
e. Leso axonal difusa
7. Tratamento

13 aula
Tema: Trauma de Trax.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Trauma de Trax
1. Mecanismos de trauma
2. Avaliao primria
a. Leses que necessitam de interveno imediata: pneumotrax hipertensivo,
hemotrax macio, pneumotrax aberto, trax instvel com contuso
pulmonar, tamponamento cardaco
3. Avaliao secundria
a. Leses que necessitam de investigao complementar: pneumotrax simples,
hemotrax, contuso pulmonar, leso da rvore traqueobrnquica, contuso
miocrdica, ruptura traumtica da aorta, hrnia diafragmtica traumtica,
fratura de arcos costais
4. Toracotomia na sala de emergncia (toracotomia de reanimao)
a. Indicaes
5. Mtodos diagnsticos
6. Leses associadas
7. Tratamento

Tema: Trauma Raquimedular.


Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Trauma Raquimedular
1. Anatomia da medula espinhal
2. Mecanismos de trauma
3. Abordagem inicial
4. Choque neurognico versus choque medular
5. Exame fsico direcionado
a. Dermtomos
b. Mitomos
6. Classificao
a. Nvel
b. Gravidade do dfice neurolgico
c. Sndromes medulares
7. Avaliao radiolgica
8. Tratamento

14 aula
Tema: Trauma Abdominal.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe
Trauma Abdominal
1. Noes de anatomia
2. Trauma abdominal contuso
a Avaliao clnica
b Mtodos diagnsticos
c Indicaes de laparotomia exploradora
d Tratamento no operatrio
e Tratamento cirrgico
i Controle de danos
3. Trauma abdominal penetrante
a Ferimento por arma branca versus ferimento por arma de fogo (avaliao e
mtodos diagnsticos)
b Indicaes de laparotomia exploradora
c Tratamento

Tema: Trauma Msculo-Esqueltico.


Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Trauma Msculo-Esqueltico
1. Avaliao e manejo iniciais
2. Mecanismos de trauma
3. Exame fsico direcionado
4. Leses com risco vida
a Leso vascular com hemorragia externa
b Sndrome de esmagamento
5. Leses com risco ao membro
a Fraturas expostas
b Sndrome compartimental
c Fratura com leso vascular
d Fratura-luxao com leso neurolgica
6. Imobilizao
7. Avaliao radiogrfica
8. Tratamento

15 aula
Tema: Queimaduras.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Queimaduras
1. Fisiopatologia
2. Atendimento inicial ao grande queimado
a. Classificao das queimaduras
b. Profundidade das queimaduras
c. Ressuscitao (Parkland)
3. Tratamento
a. Da ferida
b. Suporte nutricional
c. Cirurgia

Tema: Trauma em Pescoo.


Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Trauma em Pescoo
1. Anatomia (zonas)
2. Penetrante x contuso
3. Abordagem inicial
4. Investigao diagnstica
5. Indicaes de cervicotomia
6. Tratamento cirrgico (incises)

16 aula
Tema: M Formaes Congnitas da Parede Abdominal e do Trato Gastrintestinal.
Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
M Formaes Congnitas da Parede Abdominal e do
Trato Gastrintestinal
1. Atresia de esfago, via biliar, intestino e nus
2. Onfalocele
3. Gastrosquise
4. Cisto de coldoco
5. Hrnia diafragmtica congnita
6. Doena de Hirschprung

Tema: Abdmen Agudo na Infncia.


Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Abdomen Agudo na Infncia
1. Intussuscepo
2. Volvo de intestino mdio
3. Apendicite aguda
4. Diverticulite de Meckel
5. Hrnia encarcerada
6. Enterocolite necrosante
7. Diagnsticos diferenciais

17 aula
Tema: Doenas Cirrgicas na Infncia.
Professor responsvel: Prof. Me. Carlos Dario da Silva Costa.
Doenas Cirrgicas na Infncia
1. Tumor de Wilms
2. Neuroblastoma
3. Criptorquidia
4. Hrnia inguinal
5. Hrnia umbilical
6. Estenose hipertrfica de piloro
7. Refluxo gastro-esofgico
8. Diagnsticos diferenciais

Tema: Urgncias Urolgicas No Traumticas.


Professor responsvel: Prof. Me. Raphael Raphe.
Urgncias Urolgicas No Traumticas
1. Priapismo
2. Escroto agudo
a. Avaliao inicial
b. Mtodos diagnsticos
c. Diagnsticos diferenciais
d. Tratamento
3. Reteno urinria aguda
4. Parafimose

Bsicas:
SABISTON. Tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 19. ed. Elsevier,
2014. 2240p.
SCHWARTZ. Tratado de cirurgia. 9. ed. Revinter, 2013. 1832p.
VRIOS AUTORES. Tratado de cirurgia do CBC. 2. ed. Atheneu, 2015. 1612p.
Complementares:
COELHO, J. Aparelho digestivo: clnica e cirurgia. 4. ed. Atheneu, 2012. 2240p.
COLGIO AMERICANO DE CIRURGIES. Comit de trauma. Manual do curso de alunos do
suporte avanado de vida no trauma para mdicos. 9. ed. Chicago: Colgio Americano de
Cirurgies, 2012.
SOCIEDADE PANAMERICANA DE TRAUMA. Trauma. 1. ed. Atheneu, 2010. 859p. SPERANZINI,
MB; DEUTSCH, CR; YAGI, OK.
Manual de diagnstico e tratamento para o residente de cirurgia. 1. ed. Atheneu, 2013. 2026p