CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO

Curso de Nutrição

Julia Ortega Rocha

Kaylane da Silveira Cardoso

ANAMNESE DE GESTANTE

São Paulo

2022

Julia Ortega Rocha

Kaylane da Silveira Cardoso
 ANAMNESE DE GESTANTE
Anamnese de gestante apresentado
ao curso de Graduação em Nutrição
do Centro Universitário São Camilo,
orientado pela Prof.ª Aline de Piano
como requisito parcial da Avaliação de
Percurso 1 (AP1) da disciplina de
Nutrição na Gestação e Lactação.

São Paulo

2022

ANAMNESE GESTANTE

Data da consulta: _____/_____/_____

Dados pessoais:
Nome:______________________________________________________________
Idade:_____________________ Data de Nascimento:_____/_____/_____
Telefone: ______________________ Celular(DDD):__________________________
E Mail:______________________________________________________________
Endereço:________________________________________________ N:_________
Profissão/ocupação:___________________________________________________
Estado Civil: _________________________________________________________
Apoio/Suporte: _______________________________________________________

Pré Gestacional:

Peso:____________ Altura:_______________ IMC:__________________

Classificação estado Nutricional:
( ) Abaixo do peso ( ) Peso adequado ( ) Acima do peso ( ) Obesidade

Endometriose ? ( ) sim ( ) não

Síndrome hipertensiva ? ( ) sim ( ) não
Diabetes Mellitus tipo I ou II ? ( ) sim ( ) não
Distúrbios hormonais ? ( ) sim ( ) não
Anemia ? ( ) sim ( ) não

Outras patologias ? ( ) sim ( ) não

Quais:_____________________________________________________________

Pratica exercício físico? ( ) sim ( ) não

Qual?______________________________________________________________
Tempo/Intensidade? __________________________________________________

Tabagismo? Não ( ) Sim ( ) Nº de cigarros:___________________________

Etilismo? Não ( ) Sim ( ) Quantidade:________________________________
Uso de droga? Não ( ) Sim ( ) Tipo/Quantidade:__________________________

Última menstruação: _____________________________________

Histórico Gestacional:

Nulípara ? ( ) sim ( ) não

Número de gestações : ________
Data do último parto: _____/_____/_____
Intervalo entre as gestações (meses) :___________

Gestação de risco ? ( ) sim ( ) não

Aborto ? ( ) sim ( ) não
N°____
Causa: ( ) natural ( ) provocado

Diabetes Mellitus gestacional ? ( ) sim ( ) não

Baixo peso materno? ( ) sim ( ) não
Obesidade materna? ( ) sim ( ) não

Outras complicações gestacionais? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Na gestação anterior optou pelo aleitamento materno exclusivo ? ( ) sim ( ) não

Se sim, por quanto tempo:______________________________________________
Se não, qual o motivo:__________________________________________________

Antecedentes familiares:

Histórico Familiar Pregresso:

Cardiopatias ? ( ) sim ( ) não
Hipertensão ? ( ) sim ( ) não
Diabetes ? ( ) sim ( ) não

Outras patologias ? ( ) sim ( ) não

Quais:_____________________________________________________________

Quem: _____________________________________________________________
Ex: Pai, mãe, avós, tias, etc.

Gestação Atual:

DUM: ____/____/____
DPP: ____/____/____
Idade Gestacional: _____________
Gestação única ( )
Gestação múltipla: ( ) 2 ( ) 3

Peso:_________ Altura: ____________ IMC gestacional: ___________________

Classificação estado Nutricional:
( ) Abaixo do peso ( ) Peso adequado ( ) Acima do peso ( ) Obesidade

Curva de Atalah :

Classificação ganho de peso segundo a curva:

( ) Insuficiente ( ) Adequado ( ) Excessivo

Caso seja insuficiente investigar causas:

- Questões emocionais (investigar em ganho excessivo e insuficiente)
- Baixa ingestão alimentar
- Nível sócio econômico
- Queixas comuns
- Transtornos alimentares

Ganho de peso semanal : ______________________________________________

Ganho de peso total :__________________________________________________
Estimativa do ganho de peso (semanas) :__________________________________

Houve perda de peso durante a gestação? ( ) sim ( ) não

Quantidade:_________________________________________________________

Circunferência braço:
Cm : ______________ Percentil : ________________

Edema ? ( ) sim ( ) não

Local :______________________________________________________________

Quantidade de idas ao banheiro durante 24h:

Urina:______________________________________________________________

Fezes:______________________________________________________________
Conscistência:________________________________________________________

Pratica exercício físico? ( ) sim ( ) não

Qual?______________________________________________________________
Tempo/Intensidade? __________________________________________________
___________________________________________________________________

Intercorrências Clínicas? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Faz uso de medicamentos e/ou suplementos ? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Frequência:__________________________________________________________
Quem prescreveu: ____________________________________________________

Sinais e Sintomas :

Refluxo : ( ) sim ( ) não

Frequência: _________________________________________________________

Azia: ( ) sim ( ) não

Frequência: _________________________________________________________
Má digestão de alimentos gordurosos: ( ) sim ( ) não
Frequência: _________________________________________________________

Constipação: ( ) sim ( ) não

Frequência: _________________________________________________________

Flatulência: ( ) sim ( ) não

Frequência: _________________________________________________________

Diarréia: ( ) sim ( ) não

Frequência: _________________________________________________________

Hemorróida: ( ) sim ( ) não

Fraqueza e/ou Tontura? ( ) sim ( ) não

Frequência: _________________________________________________________

Desmaio? ( ) sim ( ) não

Frequência: _________________________________________________________

Vômitos: ( ) sim ( ) não

Frequência: _________________________________________________________

Queixas comuns:_____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Faz uso de algum medicamento para os sinais/sintomas? ( ) sim ( ) não

Quais :_____________________________________________________________
Quem prescreveu:____________________________________________________

Alimentação:

Apetite: ( ) Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo

Plenitude: __________________________________________________________

Preferências? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Aversões? ( ) sim ( ) não
Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Alergias e/ou Intolerâncias? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Desejos ? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tabus ? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Ingestão de café/cafeína ? ( ) sim ( ) não

Quantidade: ____________
Ingestão hídrica ? ( ) sim ( ) não
Quantidade: ____________
Uso de adoçantes ? ( ) sim ( ) não
Quantidade: ____________
Quais:_________________

Histórico Alimentar :

- Qualitativo e quantitativo - Fracionamento de refeições

- Orientações sobre alimentação - Incentivo ao aleitamento materno
- Aderiu às indicações feitas anteriormente ? ( ) sim ( ) não

Quem prepara as refeições ?____________________________________________

Percepção corpo/peso:_________________________________________________

Recordatório alimentar habitual :

Local Alimentos Quantidade Observação

Desjejum

horário:

Lanche da
manhã

horário:

Almoço

horário:

lanche da
tarde

horário:

Jantar

horário:

Ceia

horário:

Exames Bioquimicos:

Sangue:

Data do Exame: ____/____/____

Tipagem sanguínea : __________________________________________________

Glicemia em jejum 3 trimestre:__________________________________________

Hemoglobina glicada :_________________________________________________

Toxoplasmose: ( ) sim ( ) não

Rubéola: ( ) sim ( ) não
Hepatite: ( ) sim ( ) não
HIV: ( ) sim ( ) não
Sífilis: ( ) sim ( ) não
Megalovirus: ( ) sim ( ) não

Outras patologias ? ( ) sim ( ) não

Quais:_____________________________________________________________

Uso de medicação ? ( ) sim ( ) não

Quem indicou:_______________________________________________________
Quais: _____________________________________________________________

Hemograma completo:

Carência ? ( ) sim ( ) não

Quais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Suplementação ? ( ) sim ( ) não

Quem indicou:_______________________________________________________
Quais:_____________________________________________________________

Excesso? ( ) sim ( ) não

Quais?
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Urina :

Proteinúria: ( ) sim ( ) não

Hematúria : ( ) sim ( ) não
Glicosúria: ( ) sim ( ) não

Bactérias: ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________

Uso de medicação ? ( ) sim ( ) não

Quem indicou:_______________________________________________________
Quais: _____________________________________________________________

Planejamento dietético

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Kcal/dia:_____________ PTN/dia + adicional :______________________________

Prescrição dietética

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Orientações específicas

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Consulta de retorno Data da consulta: _____/_____/_____

Peso:_________ Altura: ____________ IMC gestacional: ___________________
Classificação estado Nutricional:
( ) Abaixo do peso ( ) Peso adequado ( ) Acima do peso ( ) Obesidade

Ganho de peso semanal : ______________________________________________

Ganho de peso total :__________________________________________________
Classificação ganho de peso:
( ) Insuficiente ( ) Adequado ( ) Excessivo

Queixas comuns:_____________________________________________________
___________________________________________________________________

Apetite: ( ) Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo

Plenitude: __________________________________________________________

Preferências? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Aversões? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Alergias e/ou Intolerâncias? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Desejos ? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tabus ? ( ) sim ( ) não

Quais:______________________________________________________________
___________________________________________________________________

- Orientações sobre alimentação

- Incentivo ao aleitamento materno
- Aderiu às indicações feitas anteriormente ? ( ) sim ( ) não
- Nova avaliação nutricional
- Investigação de possíveis patologias