ANAMNESE - DIFICULDADES ALIMENTARES

QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA

Olá, tudo bem?

Antes de tudo quero te parabenizar pela sua iniciativa em buscar um profissional para
auxiliar seu filho(a) a ter uma alimentação mais saudável e prazerosa.

Estou muito feliz em poder te auxiliar nessa jornada que é a formação de hábitos
alimentares das crianças e para que eu possa contribuir da melhor maneira possível,
é muito importante que você responda com atenção o questionário a seguir.

Obs: - Fique tranquilo(a), pois todas as respostas que você der aqui são sigilosas.

- Seja extremamente franco(a) nas respostas e sinta-se à vontade para

pontuar o que achar relevante. Aqui não irei julgar você ou sua família e sim
ajuda-los à conquistar uma alimentação mais saudável e repleta de felicidade.

Obrigada, até breve!

Nome da criança:

Data de nascimento (idade):

Motivo da consulta: _______________________________________

A criança frequenta a escola? Qual? ______________________________

( ) Matutino, das ____ às ____ ( ) Vespertino, das ____ às ____

( ) Integral, das ___ às ___ - Nos dias: _________________________

A criança tem algum diagnóstico? _______________________________

Houve encaminhamento? De quem? ______________________________

Profissionais que acompanham a criança:

Especialidade: ________________ Nome: _____________________

Especialidade: ________________ Nome: _____________________

Especialidade: ________________ Nome: _____________________

Especialidade: ________________ Nome: _____________________

Especialidade: ________________ Nome: _____________________

DISPONIBILIDADE DE HORÁRIOS

Qual dia da semana e horário a criança tem disponibilidade para as sessões:

( ) Terça-feira ( ) Quarta-feira ( ) Quinta - Feira ( ) Sexta-feira

( ) Matutino _______________ ( ) Vespertino _______________

Existe algum horário que os responsáveis podem vir juntos para conversar, se necessário?
____________________________________________________

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@nutrikalena CRN 10/9882P (47) 99716-5952
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DADOS FAMILIARES

Nome do responsável (quem é):

Profissão do responsável:

Celular:

Email:

Nome do responsável (quem é):

Profissão do responsável:

Celular:

Email:
Endereço:

Os pais são casados:

A criança tem irmãos? Se sim, escreva nome e idade: ___________________

____________________________________________________

A criança mora com quem:

Existe mais alguém responsável pela criança:

Nome: ______________ Horário/Frequência: ____________________

Nome: ______________ Horário/Frequência: ____________________

Nome: ______________ Horário/Frequência: ____________________

Nome: ______________ Horário/Frequência: ____________________

SOBRE A DIFICULDADE ALIMENTAR

Quão preocupado(a) com a alimentação e saúde do seu filho(a) você esteve (ou está)?

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Seu filho(a) diz que está com fome ou que quer comer? __________________

O que você faz quando seu filho(a) não quer comer? ____________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

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Já foi em nutricionista antes? Quais foram as recomendações? O que funcionou?

____________________________________________________

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SENTIMENTOS DOS RESPONSÁVEIS

Quem está respondendo este questionário?

Como está sua carga de estresse atualmente? Quem é seu suporte?

____________________________________________________

BRINQUEDOS E BRINCADEIRAS FAVORITAS DO SEU FILHO

____________________________________________________

EVOLUÇÃO DA DIFICULDADE ALIMENTAR

De acordo com os últimos 2 meses, responda de 0 a 10, sendo 0 nada e 10 muito

O quão estressante foi alimentar seu filho (a)?

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

O quão preocupado (a) com a alimentação e saúde do filho você esteve?

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Quantas vezes você ouviu seu filho dizer que estava com fome ou que queria comer?
___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Quantas vezes você viu seu filho experimentando algum alimento?

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___/___/___ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qual foi a média de duração das refeições do seu filho (a)?

___/___/___ 10 a 20 min 30 min 40 a 60 min mais de 1 hora

___/___/___ 10 a 20 min 30 min 40 a 60 min mais de 1 hora

___/___/___ 10 a 20 min 30 min 40 a 60 min mais de 1 hora

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HISTÓRIA DA GESTAÇÃO E NASCIMENTO

A criança nasceu de: ( ) Parto normal ( ) Cesária ______ ___ semanas

Peso ao nascer: _______________ Comprimento: _______________

A gestação foi planejada, como se preparou: _________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Teve alguma intercorrência (doença, internação, trauma): ________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Como foi a alimentação durante a gestação (enjoos, dificuldades alimentares): ____

____________________________________________________

____________________________________________________
____________________________________________________

____________________________________________________

Como foi a alimentação láctea: _________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Usa ou usou chupeta:

HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO GLOBAL

Com quantos meses:

Teve o controle da cabeça: ____ Rolou: ____ Se arrastou: ____

Sentou: ____ Engatinhou: ____ Andou: ____ Falou: ____

Primeiros dentes: _____ Desfralde: ___________________________

HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO ALIMENTAR

Quando começou a IA:

Foi a um(a) nutricionista?:

Evolução de textura:

Como foi ofertado:

Mais detalhes: ___________________________________________

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HISTÓRICO DE SAÚDE

A criança tem plano de saúde:

Qual a data dos últimos exames?

A criança tem/teve alergia (alimentar ou outra):

A criança tem alguma DCNT? E na família? __________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Cirurgia/internações/infecções frequentes: _________________________

____________________________________________________

A criança teve refluxo gastroesofágico ou alguma patologia relacionada: ________

____________________________________________________

Última vez que usou antibiótico:

Medicamentos: Nome: Dose: Horário:

ROTINA ALIMENTAR DA FAMÍLIA

Como os responsáveis julgam os hábitos alimentares da família: _____________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Quem faz as compras de alimentos:

Quem prepara os alimentos:

Seu filho participa das preparações?

Você considera o apetite da criança: ( ) Normal ( ) Pouco ( ) Muito

Quem costuma oferecer as refeições para a criança?_____________________

____________________________________________________

Seu filho come sozinho (a) ou precisa de ajuda?

Seu filho mastiga bem os alimentos?

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Durante a refeição quem come junto com a criança: _____________________

____________________________________________________

Onde a criança faz as refeições (escola/casa/mesa/cadeirão/sofá)? ___________

____________________________________________________

Existe o uso de telas? ______________________________________

____________________________________________________

Seu filho sabe usar os talheres? ________________________________

____________________________________________________

A criança resiste a certos sabores e temperatura: ______________________

____________________________________________________

Estratégias utilizadas para fazer a criança comer:

( ) Pressão ____________________________________________
( ) Persuasão verbal ______________________________________

( ) Prêmio ____________________________________________

( ) Chantagem __________________________________________

( ) Punição ____________________________________________

( ) Oferecimento constante de alimentos __________________________

SOBRE XIXI E FUNCIONAMENTO DO INTESTINO

Como é a urina (xixi) do seu filho?

Quantas vezes costuma ir ao banheiro/quantas fraldas troca no dia?

Como é o funcionamento do intestino do seu filho?

Quantas vezes costuma ir ao banheiro/quantas fraldas troca no dia?

Quanta água a criança toma?

Você oferece algo para melhorar o funcionamento do intestino?

____________________________________________________

Você percebe sintomas como distensão abdominal, gases ou diarreia?

____________________________________________________

SOBRE ATIVIDADE FÍSICA

Seu filho pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não

Qual modalidade?

Quantas vezes por semana?

Quanto tempo?

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SOBRE O SONO

Como anda o sono do seu filho (a)?

Seu filho dorme onde?

Número de horas de sono que dorme por noite? _______________________

____________________________________________________

Tira sonecas durante o dia? Quantas e de quanto tempo? __________________

____________________________________________________

____________________________________________________

SOBRE O DIA A DIA ATUAL

A criança tem dificuldade para:

Escovar os dentes: ( ) Sim ( ) Não ________________________

Lavar as mãos: ( ) Sim ( ) Não _________________________

Cortar cabelo/unha: ( ) Sim ( ) Não _______________________

Lavar o cabelo: ( ) Sim ( ) Não __________________________

Ficar com as mãos sujas (brincadeira/comida): ( ) Sim ( ) Não ___________

____________________________________________________

Ficar com o rosto sujo (brincadeira/comida): ( ) Sim ( ) Não ____________

____________________________________________________

Utilizar determinado tipo de tecido: ( ) Sim ( ) Não _________________

Passar creme ou loção na pele: ( ) Sim ( ) Não ____________________

Passar creme ou loção no rosto: ( ) Sim ( ) Não ____________________

Procura girar, balançar ou realizar outra atividade se movimentando excessivamente?

( ) Sim ( ) ão ______________________________________

Como age quando fica nervoso/ansioso? ___________________________

____________________________________________________

Como ele(a) se acalma? _____________________________________

____________________________________________________

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____________________________________________________

Senta em W: ( ) Sim ( ) Não

Na maioria do tempo brinca sozinha: ( ) Sim ( ) Não, com ____________

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ROTINA DA FAMÍLA

Relate um dia comum (hora que acorda, alimentação em casa, alimentação na escola,
tempo de tela, com quem fica, se dorme bem, que hora dorme, dorme aonde, o que faz
antes de dormir, se veste sozinha, toma banho sozinha, calça os sapatos sozinha etc)

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OUTRAS ANOTAÇÕES

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O QUE MAIS TE INCOMODA NA ALIMENTAÇÃO DO SEU FILHO? NÃO COME: HÁ QUANTO TEMPO?

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O QUE VOCÊ GOSTARIA DE MUDAR PRIMEIRO?

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COMO ELA REAGE QUANDO TENTA INCLUIR NOVOS ALIMENTOS?

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