NOME:___________________________________________________________________________

IDADE: _____________________ Data de Nascimento: ____/____/________

SEXO: ( )Masculino ( )Feminino
Peso______________________ Estatura__________________________
Seu filho (a) foi amamentado no peito? _____________________________________________________
Caso SIM, com que idade ele(a) parou de mamar? ________________________________________________
Após parar de mamar, que tipo de leite passou a consumir e até que idade? ___________________________
Seu filho(a) participa de algum tipo de atividade fisica? ( )Sim ( )Não
Se SIM, quais e quantas vezes na semana _______________________________________________________
Durante quanto tempo, em média, o seu filho (a) fica assistindo televisão, usando telefone celular ou o computador
(ou tablet)?
Televisão Celular Computador ou Tablet
Dia Típico (normal) da semana
Dia do final de semana

FALE SOBRE A ALIMENTAÇÃO DO SEU FILHO (A)

Como você classificaria a qualidade da alimentação do seu filho (a)?
( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Durante uma semana normal (típica), quantos dias na semana o seu filho (a) substitui uma das refeições principais
por um lanche rápido (sanduíche, pizza ou doces)?
___________________________________________________________
Durante uma semana normal (típica), em quantos dias na semana você faz as refeições com o seu filho (a)?
___________________________________________________________
Em que local seu filho costuma realizar as refeições? Ele assiste televisão ou usa eletrônicos como telefone celular,
tablete ou computador durante as refeições?
_____________________________________________________________________________
OUTRAS INFORMAÇÕES
Medicamentos:
Que já utilizou _________________________________________________________________

Que utiliza atualmente __________________________________________________________

Seu filho apresenta alguma das doenças abaixo:

( ) Diabetes
( ) Hipertensão (pressão alta)
( ) Colesterol alto
( ) Triglicerídeos alto

Dra Barbara Boffo

CRN 50252

Nutrição Integrativa & Ortomolecular

( ) Problemas cardíacos
Outras doenças que julgue importante _____________________________________________

Alguém da família (pai, mãe, tios, avós) apresenta alguma das doenças citadas acima?
_____________________________________________________________________________

Seu filho (a) apresenta alergia a algum tipo de alimento, medicamento ou picada de inseto?
_____________________________________________________________________________

Seu filho (a) tem alguma aversão ou intolerância alimentar?

_____________________________________________________________________________

Cite alguns alimentos preferidos de seu filho (a)

_____________________________________________________________________________
Função Gástrica: ( ) Normal ( ) Azia ( )Desconforto Abdominal ( )Outros
Hábito Intestinal: ( )Normal ( ) Constipado ( ) Diarreia
Quantas vezes vai ao banheiro/dia: ________________________________________________

Dra Barbara Boffo

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