NEUROPSICOLOGIA – ANAMNESE INFANTIL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome: _______________________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/________ Idade: __________________

Escola: __________________________________________________ Série: ____________________

Nome do pai:_________________________________________________________________________

Idade do pai: _____________ Profissão: __________________________________________

Nome da mãe: ________________________________________________________________________

Idade da mãe: _____________ Profissão: __________________________________________

Possui irmãos? SIM Quantos? ________ Idades: _________________________ NÃO

Fones de Contato: _____________________________________________________________________

2. Encaminhado por: _______________________________________________________________

Medicamentos em uso/dosagem: __________________________________________________________

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3. RELATO DA QUEIXA: __________________________________________________________

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4. GESTAÇÃO

Planejada SIM NÃO Teve outras gestações SIM Quantas? __________ NÃO

Teve algum aborto SIM Natural Provocado NÃO

Tomou medicações SIM Quais? _____________________ NÃO

Como foi fisicamente e emocionalmente? __________________________________________________
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5. PARTO

Natural Fórceps Cesariana Chorou? SIM NÃO

Intercorrências durante o parto ou logo após SIM NÃO

ele?

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6. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Quando sustentou a cabeça _______________ Sentou ________________ Engatinhou_______________

Andou____________ Controle dos esfíncteres: Xixi _________________ Coco____________________

7. DESENVOLVIMENTO DA FALA

Primeiras palavras ____________ Trocou letras? SIM _______ NÃO

Alterações da fala? SIM NÃO Gaguejou SIM NÃO Compreensão SIM NÃO
8. MANIPULAÇÕES E HÁBITOS

Usou chupeta? SIM Até quando? _______________ NÃO

Chupou dedo? SIM Até quando?_______________ NÃO
Roeu ou rói unha? SIM _________________________ NÃO
Morde lábios ou objeto? SIM NÃO
Puxa a orelha? SIM NÃO Tem tiques? SIM NÃO
Qual a atitude tomada diante desses hábitos?

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9. SONO
Dorme bem? SIM NÃO Baba à noite? SIM NÃO Sua durante o sono? SIM NÃO
Fala dormindo? SIM NÃO Range os dentes?SIM NÃO É sonâmbulo? SIM NÃO
Acorda durante a noite? SIM NÃO Volta a dormir facilmente? SIM NÃO
Tem pesadelos? SIM Como Se comporta?______________________ _________________ NÃO
Faz coisas durante à noite e não lembra no dia seguinte? SIM NÃO
Dorme sozinho? SIM NÃO Tem cama individual? SIM NÃO
Costuma ir dormir na cama dos pais? SIM NÂO Como os pais reagem a isso?
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10. ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito? SIM Quanto tempo? ______________ ______________ NÃO
Teve dificuldade p/ amamentar? SIM Qual?_____________ ________________ NÃO
Usou mamadeira? SIM Até quando? ________________ _________________ NÃO
Atualmente, como está a alimentação?_____________________________________________________
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11. DEPENDÊNCIA/INDEPENDÊNCIA NAS ATIVIDADES

Toma banho sozinho? SIM NÃO Veste-se sozinho? SIM NÃO

Abotoa? SIM NÃO Escolhe a própria roupa? SIM NÃO
Amarra sapatos? SIM NÃO Escova os dentes sozinho? SIM NÃO
Vai ao banheiro sozinho? SIM NÃO Se alimenta sozinho? SIM NÃO
Faz as tarefas sozinho? SIM NÃO
Hábitos e horário da criança e da família:
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12. HÁBITOS/ATIVIDADES
Em casa: jogos Quais? ___________________________ __________________________
Andar de bicicleta Jogar bola Assistir TV Música
Vídeo-game Faz esportes? SIM NÃO Qual o lazer que mais gosta?
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13. SOCIABILIDADE
Prefere brincar sozinho ou com acompanhantes? _____________________________________________
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Faz amigos com facilidade? _____________________________________________________________
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Como é a sua relação com os amigos? _____________________________________________________
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Brinca com crianças mais velhas, mais novas, ou da mesma idade? ______________________________
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Que tipo de brinquedos prefere? _________________________________________________________
Cuida de seus brinquedos? _____________________________________________________________

14. APRENDIZAGEM
Quando iniciou as atividades escolares? ___________________________________________________
Como foi a adaptação? ________________________________________________________________
Como se comporta na escola? ___________________________________________________________
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Tem dificuldade de aprendizagem? SIM Quais?___________________________________________

___________________________________________________________________________NÃO
Foi reprovado alguma vez? ______________________________________________________________
Lê e escreve bem? ____________________________________________________________________
Gosta de estudar? SIM NÃO __________________________________________________
Gosta da professora? SIM NÃO __________________________________________________
Os pais estudam com a criança? SIM NÃO _______________________________________
É castigada quando não tira notas boas? SIM NÃO ___________________________________
É irrequieto na classe? SIM NÃO
Mudou muito de escola? SIM NÃO _______________________________________________
Alguma queixa da escola? SIM NÃO ______________________________________________
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15. SAÚDE
Quais doenças teve?____________________________________________________________________
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Teve convulsões? _____________________________________________________________________
Fez alguma cirurgia (idade e por quê)? _____________________________________________________
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Tomou anestesia? ___________________ Foi internado? _____________________________________
Teve desmaios? _______________ Quedas ou acidentes graves? _________

16. ANTECEDENTES FAMILIARES

Histórico de dependência de drogas? _______________________________________________________
Dificuldades de aprendizagem? ___________________________________________________________
Doenças psiquiátricas? _________________________________________________________________
Doenças hereditárias? __________________________________________________________________
Asma/Alergia? _______________________________________________________________________
Suicídio/Homicídio? ___________________________________________________________________
17. COMPORTAMENTO E CONDUTA (em casa, na escola e em outros ambientes)
Impulsividade? SIM NÃO Ansiedade? SIM NÃO Insegurança? SIM NÃO
Timidez? SIM NÃO Fobias? SIM NÃO Agressividade física? SIM N
Agressividade verbal? S N Atitude Anti-social? SIM N Desafiador? S N
 Sintomas compulsivos? SIM N Hiperatividade? SIM N Epilepsia? S N

18. MODELO EXPLICATIVO DA FAMÍLIA SOBRE O COMPORTAMENTO DA CRIANÇA

Como a família vê a criança? ____________________________________________________________
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19. FAMÍLIA

Pais juntos ou separados? ________________________________________________________________

Com quem a criança mora? _____________________________________________________________
A doença da criança trouxe alguma modificação na família? ____________________________________
Quais as atividades de lazer da família? ____________________________________________________
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OBSERVAÇÕES GERAIS:
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