Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Santo Antônio Da Platina

ENTIDADE MANTENEDORA DA ESCOLA FREI FRANCISCO – EDUCAÇÃO

INFANTIL E ENSINO FUNDAMENTAL, NA MODALIDADE EDUCAÇÃO ESPECIAL

Avaliação Fonoaudiológica
Histórico do paciente

1. Nome do paciente:

Idade: D.N:

Nome da mae:
Nome do pai:

2 Queixa Principal:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3 Medico responsável pelo diagnostico:

4 Gestação:

Parto normal ( ) Parto cessaria ( ) Peso: Tamanho: Apgar:

Quantas semanas: UTI ( )

 Antecedentes Pessoais:

5 Alimentação:

Quanto tempo após o parto recebeu a primeira alimentação: ___________________________

Boa sucção e
deglutição:______________________________________________________________
Mamou no seio: ___________________________ Até quando:
_______________________________
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Intercalou com mamadeira:

___________________________________________________________
Desmame:
____________________________________________________________________________
Porque:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________

Mamadeira:
Início:____________________________ Posição de
Mamar:________________________________
Tipo de alimento: ___________________________ Furo:
__________________________________
Até quando: ______________________________ Por
Que:________________________________
________________________________________________________________________________

Papinha:
Início:____________________________ Aceitou
bem:______________________________________
Tipo de alimento:
_____________________________________________________________________

Alimentos Sólidos:
Início:____________________________ Aceitou bem:
_____________________________________
Foi ou é forçado a comer:
_____________________________________________________________
Mastiga bem os alimentos:
____________________________________________________________
Dentes em bom estado de conservação: ( ) Sim ( ) Não

Copo: ( ) Sim ( ) Não

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Início:
_____________________________________________________________________________
Segura o copo: ( ) Sim ( ) Não
Canudo: ( ) Sim ( ) Não
Início:
_____________________________________________________________________________
Alimenta-Se Sozinho: ( ) Sim ( ) Não

IV- DESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO:

É nervoso: ( ) Sim ( ) Não

Em que situação:________________________________________________________________
Tem tiques: ( ) Sim ( ) Não Quais:_____________________________________
Bruxismo: ( ) Sim ( ) Não Quando:___________________________________
Onicofagia: ( ) Sim ( ) Não
Chupeta: ( ) Sim( ) Não
Quando:____________________________ Até quando:______________________________
Chupa o dedo: ( ) Sim ( ) Não
Dorme bem: ( ) Sim ( ) Não
Dorme com alguém: ( ) Sim ( ) Não
Ronca: ( ) Sim ( ) Não
Baba: ( ) Sim ( ) Não
Fala dormindo: ( ) Sim ( ) Não
Toma banho sozinho: ( ) Sim ( ) Não Desde Quando:________________________
Controla Esfincter: ( ) Sim ( ) Não
Desde quando: Diurno:_____________________ Noturno: _________________________

V- DESENVOLVIMENTO MOTOR:

Sustentou a cabeça:_____________________________________________________________
Sentou com apoio:______________________________________________________________
Sentou sem apoio:_______________________________________________________________
Engatinhou:__________________________ Como:__________________________________
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Em pé com apoio:_____________________ Andou: _________________________________

Corre: ( ) Sim ( ) Não Cai com frequência: ( ) Sim ( ) Não

VI- DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:

Quando Emitiu:

Primeiros sons:______________________________ Balbucio:________________________

Primeiras palavras:_________________ Quais:______________________________________
Palavras justapostas: ______________ Quais:_______________________________________
Frases simples:__________________________________________________________________
Tem dificuldade de fala: ____________ Quais:_______________________________________
Tem boa compreensão:____________________________________________________________
É compreendido por todos:_________________________________________________________
Como reage quando não é atendido:__________________________________________________
Usa gestos: ( ) Sim ( ) Não
Como:____________________________________________
Canta:__________________________________________________________________________
Conta fatos:______________________________________________________________________
Tem boa memória:_________________________________________________________________

Observações:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VII- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Doenças Importantes:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Internações:_______________________________________________________________________
Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________________________________________
Quando:__________________________________________________________________________
Convulsão: ( ) Sim ( ) Não
Desde Quando:____________________________________________________________________
Toma Medicamentos: ( ) Sim ( ) Não
Quais: __________________________________________________________________________
Sofreu Algum Traumatismo: ( ) Sim ( ) Não
Quando:________________________________________________________________________
Vacinas:________________________________________________________________________

Audição:
Já Consultou Orl: ( ) Sim ( ) Não
Ouve Bem: ( ) Sim ( ) Não
Fez Audiometria: ( ) Sim ( ) Não
Quando:________________________________________________________________________
Resultado:_____________________________________________________________________

Visão: Já Consultou Oftamologista: ( ) Sim ( ) Não

Enxerga Bem: ( ) Sim ( ) Não
Usa Óculos: ( ) Sim ( ) Não

Antecedentes Familiares:
Outro Caso Na Família: ( ) Sim ( ) Não
Quem:__________________________________________________________________________
Iv- Sociabilidade:

Prefere Brincar: ( ) Sozinho ( ) Com Companheiros

Faz Amigos Fascilmente: ( ) Sim ( ) Não
Desinteressa-Se Logo Pelos Brinquedos: ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo De Brincadeiras Prefere:_________________________________________________
Brinca Com Criança Da Mesma Idade: ( ) Sim ( ) Não
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( ) Mais Velhas ( ) Mais Novas

PARECER FONOAUDIOLÓGICO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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ENCAMINHAMENTO:______________________________________________________________
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SANTO ANTONIO DA PLATINA, ____/____/____

Fonoaudióloga