CONVERSA RESPONSÁVEIS

FONOAUDIÓLOGA VIVIANNE VICTORINO VON AH

Acolhida dos pais

Apresentação da profissional
Coleta de dados relevantes

Data: _____/ _____/ _________

I – DADOS PESSOAIS:

Nome da Criança:_________________________________________________________________________________

D.N: ____/ ____/ ________ Idade: _____________

Nome da Mãe: ___________________________________________________________________________________

Nome do Pai: ____________________________________________________________________________________

Nome do Responsável: ____________________________________________________________________________

Composição Familiar (Pessoas que moram na mesma casa):

Nome Grau de parentesco Idade Grau de Instrução

II – ESCOLARIDADE:

Série/ ano: ________________ Escola: ______________________________ Prof.:

_____________________________

Educadora Especial: ________________________________ Monitora:

_____________________________________

( ) Alfabetizado

III – DIAGNÓSTICO:

Idade: ______________

Instituição/ Profissional: ________________________________________________________________________

IV – HÁBITOS ALIMENTARES:

( ) Compulsão ( ) Seletividade ( ) Dificuldade para mastigar ou engolir

( ) Restrição/ Intolerância: ________________________________________________________________________

( ) Alimentação
básica:____________________________________________________________________________
V – Hábitos Nocivos ou Deletérios:

( ) Chupeta ____________ ( ) Mamadeira __________ ( ) Onicofagia

( ) Sucção digital ( ) Mordiscar de lábios

VI – ESTEREOTIPIA/ OBJETO DE APEGO/ INTERESSE DE PREDILEÇÃO

Estereotipia ou maneirismo: ________________________________________________________________________

Objeto de apego: _____________________________________ Interesse restrito:

___________________________

Forma de autorregulação: __________________________________________________________________________

VII – LINGUAGEM:

Em que idade se deu o balbucio? _____________ E as primeiras palavras? ______________

( ) Regressão da fala _______________ ( ) Gagueira Fisiológica ____________ ( ) Gagueira

____________

Apresenta algum problema de Fala/ Linguagem?

________________________________________________________

( ) Não verbal ( ) Ecolalia Tardia ou Imediata ( ) Fala sozinha ( ) Comunicação gestual

( ) Uso de CAA ( ) Compreende a fala do outro ( ) Obedece comandos

Como se dá a estimulação dos pais/ responsáveis/ família?

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VIII – BRINCADEIRAS/ SOCIALIZAÇÃO:

( ) Brinca de faz de conta (Simbolismo) ( ) Brinca com outras crianças

IX – COMORBIDADES: ______________________________________________________________________________

X – ACOMPANHAMENTO DE QUAIS PROFISSIONAIS DO NÚCLEO: _________________________________________________

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XI – ACOMPANHAMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS/ INSTITUIÇÕES:

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