CLÍNICA ESCOLA DE FONOAUDIOLOGIA

QUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA OU COM O PACIENTE

Teste de Reabilitação das Afasias - Rio de Janeiro (Jakubovicz, 2014)

Data da entrevista_ _ _

I. Identificação pessoal

Nome: __

Idade _____________________________________________________________________

Endereço: _ _

Telefone ___________________________________________________________________

Nível de instrução ___________________________________________________________

Profissão __________________________________________________________________

Nome de quem forneceu as informações: _ __

II. Dados sobre a doença

O que ocasionou o problema __________________________________________________

Data do início do problema: _ _

Local onde estava: _ _ _

Hospitalização? _____________________________________________________________

Já teve outros acidentes vasculares? ____________________________________________

Quantos? __________________________________________________________________

Medicamentos que toma atualmente:

- Relaxantes? _ _

- Para dormir? ______________________________________________________________

- Anticonvulsivos? ___________________________________________________________

- Outros: _ _

Nome e telefone do médico que atende o paciente: _

Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente: _

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III. Dados sobre as condições físicas

O paciente tem algum problema visual? _________________________________________

Usa óculos? _ Com que finalidade? _ _

O paciente tem algum problema auditivo? __ _

Usa prótese? Em que ouvido? _

O paciente tem algum problema para andar? ___

Lado esquerdo?________________________Lado direito?

Qual a sua dominância manual? _

Deglute bem a comida? Engole logo? _ _ _

V. Dados pessoais

Nome dos familiares _________________________________________________________

Estado Civil: __

Esposa/Marido: __

Irmãos ____________________________________________________________________

Filhos: __

Netos: __

Com quem mora: _ __

Quem cuida do paciente? _ _

Com que pessoa se relaciona melhor na casa: __

Sociabilidade (associações, clubes, etc.) __

Lazer preferido (esportes, coleções) ____________________________________________

V. Dados sobre a linguagem

Qual a língua materna? ______________________________________________________

Quantas línguas fala? __ ______________________________________________________

Hábitos anteriores de escrita: _

Hábitos anteriores de leitura: _

As pessoas compreendem o que fala? _ _

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Como reagem se não compreendem? ___________________________________________

Era muito falante? _ E agora? _

Utiliza os gestos? ____________________________________________________________

Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala?

Já fez tratamento para o problema de comunicação?

Quais os resultados? _

De que maneira a família ajuda na comunicação?

Controla as emoções? _ _

Tem crises de raiva _ _

Mais alguma informação que não foi perguntada:

_ _
_ _
_ _

Brasília de _ _ de 20_

Dados coletados pelo estagiário (a) _____________________________________________

Turma ____________________________________________________________________

Referência bibliográfica: Regina Jakubovicz. Teste de Reabilitação das Afasias - Rio de Janeiro
Terceira Edição, 2014. Editora: REVINTER.

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