ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO:

Nome: Idade:

Data da entrevista:

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
NOME IDADE SEXO ESTADO CIVIL PARENTESCO INSTRUÇÃO PROFISSÃO

3. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Idade em que foi constatada a dificuldade:____________________________________________________
Providências tomadas na ocasião:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES:
A gestação foi planejada? __________________________________________________________________
Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram): __________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. GESTAÇÃO:
5.1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (Explorar sensações psicológicas) ______________________
_______________________________________________________________________________________
5.2. Fez tratamento pré-natal? ______________________________________________________________
5.3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês). Qual a parte do corpo afetada? ____________
_______________________________________________________________________________________
5.4. Teve doenças durante a gestação? Quais? _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Psicopedagoga Jéssica Brites Atendimento Psicopedagógico

5.5. Usou algum medicamento durante a gestação? Qual? _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
5.7. Tomou vacinas durante a gestação? ______________________________________________________
5.8. Teve ameaça de aborto? _______________________________________________________________
5.9. Fez transfusão de sangue na gestação? ___________________________________________________

6. NASCIMENTO (Referente ao parto):

1. Nasceu com quantas semanas? ______________
2. Hospital ( ) casa( ) com médico( ) parteira( )
3. O parto foi normal ( ) cesariana( ) fórceps( ) porquê?__________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: Geral ( ) raquidiana( ) peridural( ) nenhuma( )
5. Descrição do parto (duração): ________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face( ) mãos( ) pés( ) nádegas( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?_______________________
_______________________________________________________________________________________
8. Nasceu cianótico? __________________
9. Chorou logo? ______________________
10. Qual o peso e tamanho? ______________kg _____________cm
11. Teve icterícia? _________________ Como foi tratado? _______________________________________
_______________________________________________________________________________________

7. DESENVOLVIMENTO:
a) Alimentação:
1. Como oi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos
de alimentos? ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problemas para mastigar e/ou engolir?___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito,
come pouco, foi ou é forçado a comer): ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça: _________________________________
2. Quando sentou sozinho(a): _______________________________________
3. Engatinhou? ___________________________________________________
4. Quando andou? ____________________________ Anda adequadamente? _______________________
5. Quando controlou os esfíncteres? Diurno: ________________________ Noturno: __________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio? __________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras? _______________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem? __________________________

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4. Apresenta gagueira? ____________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam? ______________________________

d) Sono:
1. Como é o sono? Calmo( ) sua quando dorme( ) sonambolismo( ) agitado( ) fala dormindo( )
range os dentes( ) baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite? _____________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir? ______________________________
4. Dorme durante o dia? _________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir? ______________________________
6. Dorme em quarto só seu? _______________ Divide com quem? ________________________________
7. Dorme em cama separada? _____________________________________________

e) Saúde:
1. Consulta o médico regularmente ou somente quando necessário? _______________________________
2. A criança teve convulsões? ________ Desmaios? ________ Em que idade: ________________________
3. Teve: sarampo( ) coqueluche( ) febre alta( ) vermes( ) varicela( ) asma( ) caxumba( )
Traumatismo( ) alergia( ) bronquite( )
Obs.: __________________________________________________________________________________
4. Vacinas: Tríplice ( ) Sabin( ) Pólio( ) Sarampo( ) Caxumba( ) Varicela( ) Outras( )
5. Operações: (do que, idade): ______________________________________________________________
6. Hospitalização: ________________________________________________________________________
7. Atendimento e medicação em uso: ________________________________________________________
8. Visão: Inclina a cabeça para olhar( ) Aproxima os objetos( ) Afasta os objetos( )
Franze a testa para diminuir o campo visual( ) Lacrimejamento excessivo dos olhos( )
Vermelhidão constante nos olhos( ) Coceira excessiva e constante nos olhos( )
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância( ) Movimento excessivo dos olhos( )
Reclama constantemente que a visão é turva( ) Amarelamento do branco do olho( )
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal( ) Tem fotofobia( )
9. Garganta: _____________________________________________________________________________
10. Audição: ____________________________________________________________________________
11. Anormalidade física: ___________________________________________________________________
12. Exame: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
13. Manipulação e hábitos:
Usou chupeta? Até quando?
Chupou Dedo? Até quando?
Roeu unhas? Até quando?
Puxa a orelha?
Puxa o cabelo?
Morde os lábios?
Teve ou tem tiques? Qual?

g) Sexualidade:
1. Já demonstrou curiosidade sexual? _________________________
2. Masturbação? _____________________________ Em que idade? _______________________
3. Jogo sexual com outras crianças? __________________________________________________________

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4. Atitude da família (itens 2 e 3): ____________________________________________________________
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ________________________________________________

h) Sociabilidade:
1. O que faz quando não está na escola? ______________________________________________________
2. Tem companheiros? ____________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinho (a) ou acompanhado (a)? _____________________________________________
4. É retraído(a) ou extrovertido(a)? __________________________________________________________
5. Faz amizades facilmente? ________________________
6. Briga facilmente? ______________________________
7. Como reage as brincadeiras feitas com ele(a): ________________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. Que tipo de brincadeira prefere? __________________________________________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? ______________________________________________

i) Vestuário e Higiene:
1. Veste-se sozinho? ______________________________
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinho? ______________________________________________
3. Calça meias e sapatos adequadamente? _______________________________________
4. Faz nó e laço? ____________________________________________________________

7. ANTECEDENTES FAMILIARES (Relativos aos familiares até avós e tios-avós):

1. Deficiência física: _______________________________________________________________________
2. Outras deficiências: _____________________________________________________________________
3. Alguém nervoso na família? ______________ Quem? _________________________________________
Qual a reação quando nervoso? _____________________________________________________________
4. Alcoolismo? ___________________________________________________________________________
5. Doença Mental? _______________________________________________________________________
6. “Ataque”? ____________________________________________________________________________
7. Suicídio? _____________________________________________________________________________
8. Dificuldade escolar? ____________________________________________________________________
9. Morte não elaborada pela criança? ________________________________________________________

8. RELACIONAMENTO FAMILIAR:
1. Existem conflitos? ______________________________________________________________________
2. A criança é protegida por quem? __________________________________________________________
3. É rejeitado? _________________________ Por quem? ________________________________________
4. Com quem fica quando os pais saem? ______________________________________________________
5. Relacionamento entre os pais? ____________________________________________________________
6. Entre a mãe e a criança? _________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criança? __________________________________________________________________
8. Entre os irmãos? _______________________________________________________________________
9. Existe outro parente vivendo na casa? ____________Quem? _______________Como se relaciona com a
criança? ________________________________________________________________________________
10. Conversam com a criança?____________________ Quem? ___________________________________

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11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _______________________________________
12. É comparado com algum irmão ou parente? ________________________________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança ( brincar, trabalhar, assistir televisão, etc.)
_______________________________________________________________________________________
14. A criança é responsável por alguma atividade em casa? _______________________________________
_______________________________________________________________________________________

9. ESCOLARIDADE:
1. Histórico Escolar: (Jardim – Pré)
Escolas que frequentou Série Ano

2. Queixa principal da escola atual: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
3. Gosta de estudar? ______________________________ Gosta da professora? ______________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ___________________________________________________
5. Quem o ajuda nas tarefas de casa? ________________________________________________________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. Como se comporta na sala? ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. O que a família pensa da escola? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. O que a família pensa da professor? _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

10. OUTRAS INFORMAÇÕES:_______________________________________________________________

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Data da Entrevista: ______/ _______/ _______. Ass. Entrevistador: _________________________

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