______/______/____

Terapeuta Atendente: ____________________________________________________________

Anamnese Psicológica

1.Identificação

Nome do Paciente

Sexo: ( )M ( )F Idade: Data de Nascimento: Nome dos Responsáveis:

Composição Familiar (paciente reside com quem?):

Como você percebe a convivência familiar em relação ao paciente? Quais as

dificuldades?__________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________

Em caso de pais separados, como se dá essa convivência?_____________________________

_____________________________________________________________________________

Endereço:_____________________________________________________________________

CEP:_________-________Telefones:______________________/________________________

E-mail:_______________________________________________________________________

2.Histórico Gestacional

a) Realizou o Pré Natal? Como foi? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

b) Nasceu com quantas semanas? _________________________________________________

c) Parto normal ou cesárea?______________________________________________________

d) Foi uma gestação planejada? Foi uma gestação desejada? Comente.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

d) Qual era a idade dos genitores quando a criança nasceu? Pai __________ Mãe _________

e) Como foi a recepção em casa? _________________________________________________

f) Como foi a amamentação? Usou fórmula? _________________________________________

g)Realizava contato visual durante a amamentação?___________________________________

3.Queixa Principal

a) Quais são os comportamentos que você considera inadequados? ______________________

_____________________________________________________________________________

b) Apresenta comportamentos agressivos ou auto-lesivos? (morder, bater, beliscar, bater a

cabeça, etc.)___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Diagnóstico

a) Como se deu a descoberta da condição do paciente? ________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

b) Quais foram os primeiros sinais observados? Comente. ______________________________

_____________________________________________________________________________

c) Possui diagnóstico fechado? CID’s _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

d) Quando foi diagnosticado? Comente. _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

e) Realizou avaliação neuropsicológica (testes)?______________________________________

f) Possui alguma comorbidade associada? Quais? (Alguma doença) ______________________

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Acompanhado por: ( ) Neurologista ( ) Neuropediatra ( )Psiquiatra ( ) Geneticista ( ) Nutricionista

Acompanhado por outros serviços: ( )Sim ( )Não Quais:_____________________________________

Quais são as especialidades frequentadas na Clínica Albano’s: ( )Fonoaudiologia ( )Psicologia (

)Psicomotricidade ( )Psicopedagogia ( )Musicoterapia ( )Terapia Ocupacional ( )Neuropsicologia

5. Medicação

Faz uso de medicação? Quais?

_______________________________ Manhã ( ) - Tarde ( ) - Noite ( )

_______________________________ Manhã ( ) - Tarde ( ) - Noite ( )

_______________________________ Manhã ( ) - Tarde ( ) - Noite ( )

a) Observações sobre a medicação em uso:__________________________________________

6. Histórico de Saúde Mental Familiar:

Há casos de algum tipo de deficiência na Família: ( ) Sim ( ) Não

Quem e Quais _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Comunicação

( ) Verbal ( ) Sim ( ) Não

( ) Gestual ( ) Sim ( ) Não

( ) Escrita ( ) Sim ( ) Não

Observações:__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Paciente apresenta Hiper foco? ( ) Sim ( ) Não

Observação:___________________________________________________________________

9. Brincar

a) Da função no brincar? Como é essa função? _______________________________________

_____________________________________________________________________________

b) Com quais brinquedos? ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

c) Quem costuma brincar com a criança em casa?____________________________________

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10. Interação Social

 a) Socializa com adultos? ( ) Sim ( ) Não. Quais?_____________________________________

b) Socializa com seus pares? (crianças da mesma idade) ( ) Sim ( ) Não.

Quais?______________________________________________________________________

c) Socializa com crianças mais novas? ( ) Sim ( ) Não. Quais?__________________________

11. Situação Escolar

a) Inserido na escola? ( ) Sim ( ) Não

b) A escola é particular, municipal ou estadual? ______________________________________

c) Qual o nome da escola? ______________________________________________________

d) Em qual série? _____________________________________________________________

e) Fica na turma correspondente à sua idade?_______________________________________

f) A escola possui quais ensinos? (ex: berçário, fundamental, médio).____________________

g) Existe apoio escolar? Qual? (ex: apoio de sala ou at escola)__________________________

h) A escola realiza atividades adaptadas? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, quais matérias são adaptadas? ____________________________________________

i) A escola oferta sala de recurso? ( ) Sim ( ) Não

Observação:___________________________________________________________________

Avaliação realizada pelo(a) profissional:_____________________________________________

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Assinatura do(a) Profissional

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Assinatura do(a) Profissional

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Assinatura do(a) Responsável

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Assinatura do(a) Responsável