ANAMNESE DATA ______/______/_______

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:_________________________________________________________________
Série:____________Data de Nascimento:_____/____/____ Idade:_________________
Sexo:____________________ Cor:____________________
Pai:___________________________________________________________________
Escolaridade:___________________ Idade:___________
Ocupação:______________________________________
Mãe:__________________________________________________________________
Escolaridade:___________________ Idade:___________
Ocupação:______________________________________
Recebe algum benefício social? ______________________________
endereço

INTERNET

ACESSO A INTERNET_________________________________________________
TEMPO DE TELA DA CRIANÇA ________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

______________________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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HISTÓRICO FAMILIAR ____________________________________________

ALGUÉM DA CASA FEZ/FAZ USO DE ALGUMA SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA?

OBSERVAÇÕES_______________________________________________________
_

APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL

VISIVEIS_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?__________________________________________________

Houve alguma gestação interrompida e/ou mortes?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Fez tratamento pré - natal?_______________________________________________

2. Teve doenças durante a gestação? Quais?___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)__________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6. Tomou vacina durante a gestação?_________________________________________

______________________________________________________________________

7. Teve ameaça de aborto?_________________________________________________

______________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

PARTO

1. Quantas semanas de gestação?_________________________________________

A termo _______________________________(meses)________________________

2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( ) Outro: ______________________

3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( )

Porquê?________________________________________________________________

4. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
______________________________________________________________

5. Chorou logo?_________________________________________________________

6. Qual o peso e tamanho?_________________________________________________

7. Teve icterícia?____________________________
8. Apgar _______________________

VII. DESENVOLVIMENTO

a) ALIMENTAÇÃO

1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? Com que idade foi o
desmame?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Houve reações à introdução de outros tipos de alimentação?

_____________________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?____________________________

______________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer)_____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

1. Idade em que sustentou a cabeça?_________________________________________

2. Quando sentou sozinha?_________________________________________________
3. Engatinhou?_________________ Quando?__________________________________
4. Quando andou?___________________ Anda adequadamente?__________________
Faz uso de dispositivo como órtese/prótese? ________________________________
5. Quando controlou os esfíncteres?__________________________________________
6. Onde ficava a criança quando bebê?_______________________________________

7. Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? _________________________________

8. Perde-se com facilidade?________________________________________________

c) LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO
1. Quando falou as primeiras palavras?_______________________________________
2. Apresenta algum problema de linguagem?__________________________________
3. Tem boa compreensão do que falam?______________________________________
4. A criança foi estimulada a falar? __________________________________________
5. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?_______________________
6. Gosta de ler? _________________________________________________________
7. Como se dá a comunicação da criança? __________________________________

d) DESCANSO E SONO

1. Como é o sono? Calmo ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os

dentes ( ) baba quando dorme ( )

2. Tem pausas para descanso durante o dia? ________________________________

e) SAÚDE
1. Consulta o médico regularmente ou somente quando necessário?_________________

2. A criança teve convulsões?__________________ desmaios?____________________

3. Cirurgias (do quê? Idade?):____________________________________________
4. Hospitalização (motivo, idade e duração):___________________________________
5. Atendimento com outros profissionais: ____________________________________
6. Tem medicamento em uso? _____________________________________________
6. Visão:
Inclina a cabeça para olhar_________________________________________________
Aproxima os objetos______________________________________________________
Afasta os olhos__________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual ___________________________________

7.Problemas auditivos?___________________________________________________

8. Deficiência Física?____________________________________________________

f) SOCIABILIDADE
1. Como é a rotina da criança? O que faz quando não está na escola?
______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Tem amigos?__________________________________________________________

3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? _________________________________

4. É retraído ou extrovertido?_______________________________________________

5. Faz amizade facilmente?_______________________________________________

6. Briga facilmente? __________________________________________________

7. Como reage às brincadeiras feitas com ela? ________________________________

8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?___________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________

10. Fala sozinha ____________________________________________________

12. Brinca de faz de conta? ________________________________________________

13. Imita animais? _________________________________ Pessoas?______________

14. Quando tem algum problema como reage?________________________________

15. Faz uso de sala de recurso? _________________________________________

G) VESTUÁRIO/HIGIENE (ORGANIZAÇÃO/DIFICULDADE)

1. Veste-se sozinha? ________________________________________________

2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? _____________________________

3. Calça meias e sapatos adequadamente? ____________________________________

4. Faz nó e laço? ________________________________________________________

VIII. RELACIONAMENTO FAMILIAR

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1. Ajuda nos afazeres de casa? Quais? Como? _______________________________

2. Organiza seus brinquedos? _____________________________________________

IX - INTERESSES

1. O que a criança gosta?_____________________________________________

2. O que não gosta? _________________________________________________

X.TRATAMENTO

1. O que a família pensa da Terapia Ocupacional? _____________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. O que você como mãe, pai ou responsável, gostaria que melhorasse na vida de seu(a)
filho?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Data _____________/______________/______________

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Entrevistado