ANAMNESE AUTISMO

Profissional:_____________________________________________________
DATA___________/________/_________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:__________________________________________________________
Série: ____________
ENDEREÇO:_____________________________________________________
Data de Nascimento:_________________________ Idade:________________
Sexo:_________________Cor:_________________Religião:______________
Pai:____________________________________________________________
Escolaridade:____________________________________________________
Idade:___________ Ocupação:______________________________________

Mãe:___________________________________________________________
Escolaridade:____________________________________________________
Idade:___________ Ocupação:______________________________________
Endereço:_______________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de

parentesco Instrução Local de Trabalho Renda Familiar:
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_______________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O DIAGNÓSTICO:

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PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:

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_______________________________________________________________
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APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL

VISIVEIS (POR EXEMPLO: TEM NOÇÃO DE TEMPO E ESPAÇO?)
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IV. ANTECEDENTES A gestação foi planejada?
_______________________________________________________________
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Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)

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_______________________________________________________________

V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? COMO ESTAVA O SEU
PSICOLÓGICO
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_______________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?

_____________________________________________________________

3. Teve doenças durante a gestação? Quais?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________________________________________

4. Tirou radiografias durante a gestação?

_______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

5. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)

_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

6. Tomou vacina durante a gestação?

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7. Teve ameaça de aborto?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

8. Fez transfusão de sangue na gestação?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VI. NASCIMENTO
Parto: 1. COM QUANTOS MESES___________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

3. O parto foi normal ( ) cesariana( ) Por quê?

_______________________________________________________________

4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
_______________________________________________________________

8. Nasceu cianótico (cor azulada ou cinzenta na pele)?

_______________________________________________________________

9. Chorou logo?
_______________________________________________________________

10. Qual o peso e tamanho?

_______________________________________________________________

VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação: 1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o
desmame? E as reações à introdução de outros tipos de alimentação?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o

que prefere, come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:
_______________________________________________________________

1. Idade em que sustentou a cabeça?

_______________________________________________________________
2. Quando sentou sozinha?
_______________________________________________________________
3. Engatinhou? _________________________________

4. Quando andou? ______________________________

Anda adequadamente? __________________________

5. Quando controlou os esfíncteres?

_____________________________________________________ Onde ficava
a criança quando bebê
_______________________________________________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?
________________________________________________
Perde-se com facilidade?
_______________________________________________________________
Caia muito quando pequena?
_______________________________________________________________
c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio?

_______________________________________________________________

2. Quando falou as primeiras palavras?

_____________________________________________________ e as
primeiras frases?
_______________________________________________________________

3. Apresenta algum problema de linguagem?

_______________________________________________________________

4. Apresenta gagueira?
_______________________________________________________________

5. Tem boa compreensão do que falam?

_______________________________________________________________

6. A criança foi estimulada a falar?

_______________________________________________________________

7. Quem conversava mais com a criança?

_______________________________________________________________

8. Contava histórias?
_______________________________________________________________

9. Teve acesso a livrinhos?

_______________________________________________________________

10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?

(A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado
11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?
_______________________________________________________________

12. Gosta de ler?

_______________________________________________________________
d) Sono:

1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo ( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )

2. A que horas costuma dormir à noite?

_______________________________________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?

_________________________________________________________

4. Dorme durante o dia?

_______________________________________________________________

5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?

_________________________________________________________

6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?

_______________________________________________________________

7. Dorme em cama separada?

_______________________________________________________________
e) Saúde:

1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?

_______________________________________________________________
Local:__________________________________________________________

2. A criança teve convulsões? ________________________ desmaios?

_______________________________________________________________

3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________ Coqueluche ( )

idade:______________________ Febre alta ( )
idade:______________________ Vermes ( ) idade:______________________
Varicela ( ) idade:______________________ Asma ( )
idade:______________________ Caxumba: ( )
idade:______________________ Traumatismo ( )
idade:______________________ Alergia ( ) idade:______________________
Bronquite ( ) idade:______________________

4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. Operações (do quê? Idade?):
_______________________________________________________________

6. Hospitalização (motivo, idade e duração):

_______________________________________________________________

7Atendimento e medicamento em uso:

_______________________________________________________________

8. Visão: Inclina a cabeça para

olhar___________________________________________________________
Aproxima os objetos
_______________________________________________________________
Afasta os olhos
_______________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo
visual__________________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos
olhos__________________________________________________________
Vermelhidão constante dos
olhos__________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos
olhos__________________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância
______________________________________________________________
Movimento excessivo dos
olhos__________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva
______________________________________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal
______________________________________________________________

9.Garganta:______________________________________________________

10.Audição:______________________________________________________

11. Defeito Físico

________________________________________________________

12. Exames: Realizado em Resultado Fezes ( )

________________________________________________________
Urina ( )
_________________________________________________________
Sangue ( ) ________________________________________________
Visão ( ) _____________________________
____________________________
Ouvido ( ) _____________________________
____________________________
Garganta ( ) _____________________________
____________________________
Coração ( ) _____________________________
____________________________
Eletroencefalograma ( ) ________________________
____________________________
Radiologia ( ) _____________________________
____________________________
f) Manipulação e Hábitos: 1. Usou chupeta? ___________________________
até quando? _______________________________ Ainda usa?
__________________________________________________

2. Chupou o dedo?___________________ até quando? ________________

ainda faz? __________________________________

3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________

ainda faz? __________________________________________

4. Puxa a orelha?
_______________________________________________________________

5. Puxa os cabelos?
_______________________________________________________________

6. Morde os lábios?
_______________________________________________________________

7. Teve ou tem tiques?