ANAMNESE

I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________ Idade:____________
Endereço:________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/ ____/____ Sexo:_________________ Série: _______________

Mãe:_________________________________________________________ Idade:___________
Escolaridade:_________________________ Ocupação:__________________________________
Endereço:________________________________________________ Fone: (__) _____________

Pai:__________________________________________________________ Idade:___________
Escolaridade:_________________________ Ocupação:__________________________________
Endereço:________________________________________________ Fone: (__) _____________

Responsável:____________________________________________ Parentesco: _______________

Endereço:________________________________________________ Fone: (__) _____________
Informante:______________________________________________ Parentesco: ______________
Endereço:________________________________________________ Fone: (__)______________

Renda Familiar:___________________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Sexo Parentesco Ocupação Obs.:

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA: __________________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:__________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada: ___________________________________________________________
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram) ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?_________________________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
________________________________________________________________________________
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?_____________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Tirou radiografias durante a gestação?_______________________________________________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)___________________________
________________________________________________________________________________
7. Tomou vacina durante a gestação?__________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?___________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?_______________________________________________

VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo__________________________ (meses)_______________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )
Por quê?_________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?_________________
________________________________________________________________________________
8. Nasceu cianótico(arroxeado)?______________________________________________________
9. Chorou logo?___________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?__________________________________________________________
11. Teve icterícia?_______________________ Como foi tratado?___________________________

VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros
tipos de alimentação? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?______________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come
muito, come pouco, foi ou é forçado a comer)___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?___________________________________________________
2. Quando sentou sozinha?__________________________________________________________
3. Engatinhou?_________________________ Quando?___________________________________
4. Quando andou?__________________________ Anda adequadamente?_____________________
5. Quando controlou os esfíncteres (urinar/defecar)?
Anal: diurno______________________________ noturno________________________________
Vesical: diurno_____________________________ noturno________________________________
Onde ficava a criança quando bebe?___________________________________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar?_____________________________________________
Perde-se com facilidade? ___________________________________________________________
Caia muito quando pequena? ________________________________________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?___________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?_____________ e as primeiras frases? _________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?____________________________________________
4. Apresenta gagueira?_____________________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam?________________________________________________
6. A criança foi estimulada a falar? ___________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança? ______________________________________________
8. Contava historias? ______________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos? __________________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
( ) corrigia ( ) achava bonito ( ) engraçado
11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?________________________________
12. Gosta de ler? __________________________________________________________________
d) Sono:
1. Como é o sono? Calmo( ) sua quando dorme( ) sonambulismo( ) agitado( )
fala dormindo( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?__________________________________________
4. Dorme durante o dia?____________________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?__________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?__________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Dorme em cama separada?________________________________________________________
________________________________________________________________________________
e) Saúde
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?___________________________
_______________________________ Local:___________________________________________
2. A criança teve convulsões?_________________ desmaios?______________________________
3. Teve alguma doença, qual?________________________________________________________
4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:_________________________________________________________________________
5. Operações (do quê? Idade?):______________________________________________________
6. Hospitalização (motivo, idade e duração):____________________________________________
7. Atendimento e medicamento em uso:_______________________________________________
8. Visão:
Inclina a cabeça para olhar__________________________________________________________
Aproxima os objetos_______________________________________________________________
Afasta os olhos___________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual_____________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos__________________________________________________
Vermelhidão constante dos olhos_____________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância__________________________________________
Movimento excessivo dos olhos______________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva___________________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região frontotemporal_______________________
9. Garganta:______________________________________________________________________
10.Audição:______________________________________________________________________
11. Defeito Físico:_________________________________________________________________
12. Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? ______________________até quando? _________________________________
Ainda usa?_______________________________________________________________________
2. Chupou o dedo? ______________ até quando? ________________ ainda faz? ______________
3. Roeu unhas?________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________
4. Puxa a orelha? __________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos? ________________________________________________________________
6. Morde os lábios? ________________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques? ___________________________ Quais? ___________________________
g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual? _________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Masturbação? _______________ Em que idade? _____________ Frequência? ______________
________________________________________________________________________________
3. Jogo sexual com outras crianças? ___________________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3): ____________________________________________________
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): _________________________________________
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola? _______________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Tem amigos?___________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ____________________________________________
4. É retraído ou extrovertido? _______________________________________________________
5. Faz amizade facilmente? _________________________________________________________
6. Briga facilmente? _______________________________________________________________
7. Como reage às brincadeiras feitas com ela? __________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? _____________________________________
9. Que tipo de brincadeiras prefere? ___________________________________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? ________________________________________
11. Fala sozinha __________________________________________________________________
12. Brinca de faz de conta? __________________________________________________________
13. Imita animais? _______________________________ Pessoas? ________________________
14. Quando tem algum problema como reage? __________________________________________
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha? _______________________________________________________________
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ________________________________________
3. Calça meias e sapatos adequadamente? ______________________________________________
4. Faz nó e laço? __________________________________________________________________
5. Como organiza seus brinquedos? ___________________________________________________
6. Ajuda nas tarefas em casa? ________________________________________________________
7. Arruma os materiais escolares? ____________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? ____________________________________
9. Costuma colecionar alguma coisa? _________________________________________________
10. Arruma o guarda-roupa? _________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho?_____________________________________________

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):

1. Deficiência Física _______________________________________________________________
2. Deficiência Mental ______________________________________________________________
3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem? _____________________
Qual a reação quando nervoso? ______________________________________________________
4. Alcoolismo ____________________________________________________________________
5. Asma _________________________________________________________________________
6. Suicídio _______________________________________________________________________
7. Alergia________________________________________________________________________
8.Dificuldade Escolar _____________________________________________________________
9. Luto não elaborado pela criança___________________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Existem conflitos? ______________________________________________________________
2. A criança é protegida por quem_____________________________________________________
3. É rejeitada? _____________________________ Por quem ? _____________________________
4. Com quem fica quando os pais saem? _______________________________________________
5. Relacionamento entre os pais: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Entre a mãe e a criança? __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criança ? __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Entre irmãos? __________________________________________________________________
9. Existe outro parente vivendo na casa? _________ Quem? _______________________________
10. Quem conversa mais com a criança?________________________________________________
11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _________________________________
Quem? __________________________________________________________________________
12. É comparado com algum irmão ou parente? _________________________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv,
etc.)? ___________________________________________________________________________
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? ______________________________
15. Prefere estar em grupos ou isolada? ________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? Desviando a atenção para
seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche)___________________________
________________________________________________________________________________
17. Demonstra comportamento de fuga? _______________________________________________
18. Reclama de ir para a escola? _____________________________________________________

X. ESCOLARIDADE
1. Histórico escolar (Jardim – Pré):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Escolas que frequentou
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Queixa principal da escola ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Gosta de estudar?____________________ Gosta da Professora? __________________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _____________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Quem ajuda nas tarefas de casa? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? _____________________________
________________________________________________________________________________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? ____________________________________
8. Como se comporta na sala? _______________________________________________________
9. O que a família pensa da escola? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. O que a família pensa da professora? ______________________________________________
________________________________________________________________________________
11. A criança organiza frases? _______________________________________________________
12. Demora a entender as coisas? _____________________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola? ___________________________________________________
14. Como se expressa? _____________________________________________________________
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Data _____________/______________/______________

_______________________________________________
Entrevistador