ANAMNESE ADULTO

I. Identificação
Nome: _____________________________________________________________________________
Sexo: _____________ Idade:_________ anos / Data de nascimento: ___________________________
Cor: ________________ Nacionalidade: _________________ Naturalidade:______________________
Profissão:____________________________ Estado civil:___________ Religião:___________________
Por que escolheu essa religião? _________________________________________________________
Desde quando adotou essa religião? _____________________________________________________
Nome dos pais: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________ Nº:_______ Complemento:________
Bairro:___________________ Cidade:________________ Estado:_________ CEP:________________
Telefone: ( ___ ) ______________________ / ( ___ ) ______________________
- (Se veio de outro estado ou país):
Há quanto tempo em Sorocaba (ou no Brasil)? _____________________________________________
Porque veio para Sorocaba (ou para o Brasil)? _____________________________________________
Veio criança, jovem ou adulto? ____________________ Veio casado ou solteiro?__________________

II. Queixa ou Motivo da consulta

Queixa Principal: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Sintomas____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Há quanto tempo? ____________________________________________________________________
Realizou algum tipo de tratamento? Qual? _________________________________________________
Toma (tomou) medicação para resolver essa queixa? ________________________________________
Precisou de internações? ______________________________________________________________
Por quanto tempo? ___________________________________________________________________
Quem internou? ______________________________________________________________________

III. Antecedentes Familiares

1) PAI E MÃE: ( )casados ( ) separados ( ) mãe solteira
PAI
Profissão do pai____________________________________________Nacionalidade_______________
Natural de (cidade, estado) ____________________________________ Cor: ________________
Religião :_______________ Por que escolheu essa religião?___________________________________
Desde quando adotou essa religião? _____________________________________________________
- (Se veio de outro estado ou país):
Há quanto tempo em Sorocaba (ou no Brasil)? ______________________________________________
Porque veio para Sorocaba (ou para o Brasil)? ______________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
Veio criança, jovem ou adulto? _____________________ Veio casado ou solteiro?_________________
Atualmente, está vivo ou falecido? _____________________Se falecido, há quanto tempo?__________
Com que idade? _______________ Do que morreu?_________________________________________
Fumante? _____________ Bebe? _____________Usa algum tipo de droga? _____________________
MÃE
Profissão do pai____________________________________________Nacionalidade_______________
Natural de (cidade, estado) ____________________________________ Cor: ________________
Religião :_______________ Por que escolheu essa religião?___________________________________
Desde quando adotou essa religião? _____________________________________________________
- (Se veio de outro estado ou país):
Há quanto tempo em Sorocaba (ou no Brasil)? ______________________________________________
Porque veio para Sorocaba (ou para o Brasil)? ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
Veio criança, jovem ou adulto? _____________________Veio casado ou solteiro? _________________
Atualmente, está vivo ou falecido? ____________________ Se falecido, há quanto tempo? __________
Com que idade? _______________ Do que morreu? _________________________________________
Fumante? _____________ Bebe? _____________Usa algum tipo de droga? _____________________

2) IRMÃOS
Quantos (incluir o paciente, os vivos, os falecidos e abortos)? __________________________________
*Acrescentar as informações: idade aproximada de cada um. Dos falecidos, além da idade de quando
faleceram, a causa da morte e local onde faleceu (cidade, hospital). Se houve abortos, a causa dos
mesmos. Dos vivos, onde cada um mora (cidade, bairro), se são casados ou não, se tem algum doente,
se há irmão com doenças psiquiátricas. Perguntar sobre viuvez, desquites, divórcios. Perguntar se
esses irmãos têm filhos, sexo dos mesmos e se moram em suas próprias casas ou junto com parentes.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES PESSOAIS

a) Homem ou mulher
Local do nascimento (em caso ou hospital) ________________________________________________
Tipo do parto: ( ) normal ( ) cesariana . Nasceu com quantos quilos?_______________________
Chorou logo ao nascer?_________________ Precisou ser hospitalizado (a) quando bebê? __________
Necessitou de cirurgia? Qual? __________________________________________________________
Mamou no peito? __________________________Até que idade? ______________________________
Se não mamou, porque não?____________________________________________________________
Como foi o desmame?_________________________________________________________________
Usou mamadeira? ________________________ Por quanto tempo?____________________________
Usou chupeta? ______________________ Até que idade?____________________________________
Até que idade teve enurese noturna (urinou na fralda e na cama)? ______________________________
Até que idade usou fralda?______________________________________________________________
Com que idade andou? ____________________ Com que idade falou?__________________________

Quais as doenças ou cirurgias que teve na infância e com que idade?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

b) Se o paciente for homem

Como foi a descoberta da sexualidade?___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Com que idade teve a primeira relação sexual? _____________________________________________
Com que tipo de pessoa (do mesmo sexo ou não) ___________________________________________
Foi agradável ou não? _________________________________________________________________
Como é sua sexualidade hoje?__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Como foi a descoberta da produção de esperma? ___________________________________________
___________________________________________________________________________________
E o surgimento dos pêlos pubianos, axilares, barba, bigode e dos órgãos sexuais?_________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Orientação sexual (homossexual ou heterossexual) __________________________________________
Teve relações homossexuais? ___________ Em que circunstâncias, com que idade?_______________
___________________________________________________________________________________
Como são seus relacionamentos hoje? ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

c) Se o paciente for mulher

Como foi a descoberta da sexualidade?__________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Com que idade teve a primeira menstruação? ______________________________________________
Sabia sobre o assunto?_________________ Quem orientou?__________________________________
Houve problemas que necessitaram acompanhamento médico?________________________________
___________________________________________________________________________________
Como reagiu ao fato?__________________________________________________________________
Com que idade teve a primeira relação sexual? _____________________________________________
Com que tipo de pessoa (do mesmo sexo ou não) ___________________________________________
Foi agradável ou não? _________________________________________________________________
Houve problemas? ___________________________________________________________________
Como é sua sexualidade hoje?__________________________________________________________
Tem filhos? _____________ Quantos?_______________ Teve abortos?___________ por qual motivo?
___________________________________________________________________________________
Os partos foram normais ou cesariana? __________________________________________________
________________________________ Teve complicações em algum? _________________________
Se teve complicações, que aconteceu?____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Orientação sexual (homossexual ou heterossexual) __________________________________________
Teve relações homossexuais? __________ Em que circunstâncias, com que idade?________________
___________________________________________________________________________________
Como são seus relacionamentos hoje? ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

d) Para ambos
Com que idade entrou na escola? ___________________Cursou o maternal?_____________________
Com que idade entrou no pré-primário?____________________ E no primário?____________________
Até que série estudou? ______________________ Porque parou de estudar?_____________________
Pretende continuar?___________ Repetiu alguma série?_______________Quantas vezes?__________
Porque repetiu?______________________________________________________________________
Pretende fazer um curso superior?(faculdade) ___________ Do que?____________________________
Começou a trabalhar com que idade?____________________ Atualmente trabalha?________________
No que trabalha? __________________________________ Gosta do que realiza?_________________
Sempre trabalhou na mesma profissão? _______________ Se não, qual já trabalhou?______________
___________________________________________________________________________________
Trabalha na profissão para a qual se acha habilitado (a) ou em outra?____________________________
Por _________________________________________Ganha adequadamente?___________________
Tem registro em carteira no local onde trabalha?____________________________________________
Consegue sustentar seu orçamento?______________________________________________________

e) estado civil
- Se for solteiro(a)
Por que?____________________________________________________________________________
Com quem mora: _____________________________________________________________________
- Se for Casado(a)
Há quanto tempo?____________
Nome da (o) esposa (o):___________________________________Qual a idade dele(a)? ___________
Ele(a) é sadia ou tem algum tipo de doença? Qual?__________________________________________
___________________________________________________________________________________
Onde se casaram?(cidade) _____________________________________________________________
Os dois são do mesmo local de origem?___________________________________________________
Se não, de onde veio (o esposo ou esposa)?_______________________________________________
Há quanto tempo se encontra em Sorocaba?_______________________________________________
Como se conheceram e há quanto tempo?________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Como é o relacionamento afetivo?________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Tem filhos? __________ Quantos?___________ Qual o nome, idade e profissão de cada filho(a),
incluindo os (as) falecidos (as)___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Como é a relação com os filhos?_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Há algum filho que apresenta algum problema?Qual?Que tipo de problema?______________________
___________________________________________________________________________________
Com qual se dá melhor, e com qual se dá pior?_____________________________________________
___________________________________________________________________________________
Se há filhos falecidos, com qual a idade faleceu, qual a causa do falecimento?_____________________
___________________________________________________________________________________
Se houve abortos, qual foi a causa, se foram espontâneos ou provocados, e se foram provocados, por
que?_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Se for separado(a), desquitado(a), ou divorciado(a)
Qual foi a causa da separação?__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Há quanto tempo está separado(a)?______________________________________________________
Com quem ficaram os filhos?Porque?_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Quem iniciou o processo de separação?___________________________________________________
São separados e moram em casas separadas ou moram juntos?Por que?________________________
___________________________________________________________________________________
Os filhos são maiores de idade ou menores quando houve a separação?_________________________
 Atualmente está sozinho(a)?_____________ Se não está sozinho(a), está casado(a), amigado(a) ou
outra forma?_________________________________________________________________________
Tem filhos com o(a) atual companheiro(a)?_______________ quantos?__________________________
Se há doenças, que tipo de doenças?____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
- Se for viúvo(a)
Há quanto tempo?________________________Qual o motivo do falecimento do esposo(a)?_________
___________________________________________________________________________________
Onde?________________________________________ Com que idade?________________________
Deixou filhos?_______________________
Como o(a) paciente lidou com estas questões? _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
O(a) paciente atualmente mora sozinho(a)?________________________________________________
Casou-se novamente?______________________Tem filhos?__________________________________
Como refez sua vida?__________________________________________________________________
Trabalha?______________ Com o que?___________________________________________________
Algum tipo de doença o(a) acometeram nesse período?_______________________________________
Quais?_____________________________________________________________________________

f) Hábitos:
Usa bebidas alcoólicas? _______ Qual?__________________________ Desde Quando?_________
Com que frequência?__________________________________________________________________
Por que?____________________________________________________________________________
Usa drogas? _______ Qual ou Quais?__________________________ Desde Quando?_____________
Com que frequência?__________________________________________________________________
Por que?____________________________________________________________________________
Fumante? _______ Desde Quando?_______________ Fuma quantos maços por dia?______________

V. HISTÓRIA PROGRESSIVA DA MOLÉSTIA ATUAL

Já fez algum tipo de tratamento? (psiquiátrico ou outros)_______________________________________
Se fez, que tipo?_______________________________________________________________________
Por quanto tempo? _____________________________________________________________________
Teve alguma internação? ________Quantas?___________ Quando ficou doente?___________________
Se não teve internação, de que forma foi tratado(a)?___________________________________________
Sabe que doença tem?__________________________________________________________________
Que tipo de medicamentos usa?___________________________________________________________
Quando foi a primeira internação?_______________________ Quanto tempo ficou internado(a) e como
foi o tipo de tratamento?_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Quando tem alta, como continua o tratamento?_______________________________________________
Ou não dá continuidade?_____________ Como acha que deveria ser tratado(a)?___________________
____________________________________________________________________________________
 O que estava acontecendo antes de ser internado?____________________________________________
____________________________________________________________________________________
Quando foi internado pela última penúltima vez? _________________ e pela última?_________________
Como sente que estas internações refletem no relacionamento familiar?___________________________
____________________________________________________________________________________
Como você é tratado(a) pela família?_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Com quem se relaciona melhor e com quem se relaciona mal?__________________________________
____________________________________________________________________________________
Por que?_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
O que pensa em relação à sua doença ou ao que lhe ocorre?___________________________________
____________________________________________________________________________________
Recebe visitas?___________________ de quem?____________________________________________
Já fez psicoterapia?______________ de que tipo, quanto tempo?________________________________

VI. EXAME DAS FUNÇÕES MENTAIS

A) Aspectos gerais
01) Aparência e Apresentação (higiene, roupas)
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____________________________________________________________________________________
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02) Atitudes frente ao entrevistador

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B) Funções mentais
01) Senso-percepção
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02) Raciocínio / pensamento
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____________________________________________________________________________________
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03) Linguagem
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04) Juízo
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05) Atenção (Voluntária, involuntária)

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06) Orientação (Auto-psíquica, Alo-psíquica – Tempo e espaço)

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07) Memória
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08) Consciência
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 ____________________________________________________________________________________
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09) Afetividade
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10) Vontade
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VII. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

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VIII. TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

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IX. OBSERVAÇÕES ADICIONAIS (DO PACIENTE)

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X. OBSERVAÇÕES ADICIONAIS (DO ALUNO-ESTAGIÁRIO)

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 ____________________________________________________________________________________
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XI. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO (data/descrição do atendimento)

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