Data:28/06/22

Paciente: Nicolle Oliveira Lima

DN:___/___/____ Idade:_____
Peso:______ Altura:______ IMC:______ Cirurgia prevista para:___/___/___
Cirurgião:____________

QUESTIONÁRIO PRÉ-OPERATÓRIO - BARIÁTRICA

Vida pessoal:

Estado civil:______________________________
Tem filhos: ______________________________
Escolaridade:____________________________
Profissão:_______________________________
Já fez psicoterapia: Se a resposta for positiva, fale o porquê e quando?
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Qual sua qualidade de vida hoje?
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Hábitos de lazer:
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Toma bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum vício? (histórico
presente e pregresso)
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Doença crónica:
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Fez ou fez uso de alguma medicação?
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Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?
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Detectou algum comorbidade relaciona ao sobrepeso?
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Quando começou a engordar? Consegue relacionar algum fato ou situação vivida ao momento que
começou a engordar? (após casar, se separar, após falecer alguém importante, após o nascimento
de algum filho, após ficar desempregado, na adolescência, na época de procurar emprego…)
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O que representava para você a obesidade? (sentimentos, vida pessoal, familiar, social, lazer,
trabalho, vida amorosa e sexual).
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Como é hoje o seu comportamento alimentar? Como avalia?
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Você apresenta alguma alteração do sono?
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Se pudesse, o que você mudaria na sua história de vida?

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Antecedentes Familiares e Sociais

Rede de apoio______________________________________________________________
Como é seu relacionamento com seu cônjuge/companheiro (a)?
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Como é seu relacionamento com sua família?
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Como é seu relacionamento social/profissional? Há alguma atividade social que evita?
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Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por algum motivo
não o faz?
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Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o faz?
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Tem parente obeso? Quem são eles?
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Como e/ou quando percebeu-se acima do peso?
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Como foi? O que você sentiu?
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Sua família o percebia como obeso?
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Já sofreu discriminação?
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Como foi? Quem o discriminou?
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Hábitos Alimentares
Padrão alimentar; (diário, abuso da comida, preferências etc)
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_________________________________________________________________ Como ocorre o
comportamento alimentar e os sentimentos que o envolviam?
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Consegue diferenciar: fome/saciedade/apetite/excesso alimentar? Relate essa diferença.
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Percebe em que momento come ou belisca a mais? Qual alimento?
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Percepção Corporal
Como você reage ao se ver no espelho ou ao ouvir comentários sobre a sua obesidade?
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Que sentimento você experimentava ao se deparar com outro indivíduo obeso?
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Vivências e Frustrações com Tratamentos

Que cuidados buscou para deixar de ser obeso? Como foram?
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Qual o sentimento com cada tratamento? Recebeu incentivo ou apoio? Foi desestimulado?
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Como você avalia o tratamento com cada profissional que esteve envolvido nas diversas tentativas de
reduzir de peso?
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Quais as motivações que o levaram a buscar a cirurgia e que tipo de apoio recebeu dos familiares e
amigos?
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O que você acha que poderá mudar na sua vida após a cirurgia?
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Como foi seu contato inicial com o cirurgião? (apoiou, esclareceu, orientou, sugeriu cuidados
imediatos?)
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Como você se sentiu ao ser cuidado por uma equipe de profissionais de diversas áreas (psicólogo,
nutricionistas, fisioterapeutas). Uma exigência desnecessária?
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Como foi o processo de decisão pela cirurgia?
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Você acha que foi devidamente esclarecido sobre a cirurgia e todos os procedimentos?
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Você se considera preparado para a cirurgia? O que lhe dá certeza?
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Quais as expectativas criadas com os possíveis resultados da cirurgia? Antes e depois de operado?
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A Cirurgia
Quais são suas expectativas perante a cirurgia?
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Qual o seu papel no pré e pós operatório?
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Como está se organizando para o pós operatório?
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Quem irá ajudá-lo no pós operatório?
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Foi informada dos distúrbios pós-cirúrgicos? Preparou-se para esses distúrbios?
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Outras cirurgias
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Quando?
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Que sentimentos teve antes da cirurgia?
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Como reagiu ao pós operatório?
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Sugestão de Encaminhamento:
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Considerações finais:
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