ANAMNESE INFANTIL

Este inventário de suma importância, para tanto responda a todos as questões com o maior
detalhe possível.
Vale ressaltar que todas as informações aqui contidas são estritamente sigilosas e assim
serão tratadas.

1 – Identificação

Nome:____________________________________________________Idade:___________
Sexo:_____________________________Natural de:_______________________________
End. de residência:__________________________________________________________
Onde estuda:_______________________________________________________________
Série:____________________________________________________________________
Faz outros cursos ou atividades: ( ) sim ( ) não
Quais:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Se pratica esportes quais e onde:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nome do pai:______________________________________________________________
Idade:_______________________Profissão:_____________________________________
Natural de:________________________________________________________________
Nome da mãe:_____________________________________________________________
Idade:_______________________Profissão:_____________________________________
Natural de:________________________________________________________________

2 – Motivo da consulta

Queixa principal:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Outras queixas:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Há quanto tempo apresenta a queixa:____________________________________________
_________________________________________________________________________
Quais as atitudes da família em relação a queixa:
Pai :______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Mãe:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Irmãos:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Parentes:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Medidas tomadas até o momento:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3 – História da criança

A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não

A gravidez foi desejada? ( ) sim ( ) não

Quais as expectativas da família em relação a gravidez?

Pai:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Mãe:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Irmãos:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Familia:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fez pré natal? ( ) sim ( ) não

Houve algum problema durante a gravidez? Cite-o:________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Doenças durante a gravidez:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quais as sensações psicológicas da mãe, sentidas durante a gravidez:__________________
_________________________________________________________________________
De quantos meses nasceu a criança?____________________________________________
Qual o tipo de parto (natural, cesariana, outros)?__________________________________
_________________________________________________________________________
Quais foram as primeiras reações da criança ao nascer?_____________________________
_________________________________________________________________________
Apresentou algum problema ao nascer? Se sim, quais?_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

A criança apresentou convulsões? ( ) sim ( ) não idade:___________________

Quais foram as sensações físicas ou psicológicas da mãe após o nascimento do filho(a)?___

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4 – Desenvolvimento

a) Sono

Dorme bem? Quantas horas? ( ) sim ( ) não ________________________________

Pula enquanto dorme? ( ) sim ( ) não
Baba a noite? ( ) sim ( ) não
Durante o sono a noite tem sudorese? ( ) sim ( ) não
Acorda durante a noite e volta a dormir facilmente? ( ) sim ( ) não
Fala dormindo? ( ) sim ( ) não
Grita durante o sono? ( ) sim ( ) não
Dorme ao lado da cabeceira e acorda nos pés da cama? ( ) sim ( ) não
Levanta as pernas? ( ) sim ( ) não
Mexe os braços? ( ) sim ( ) não
Faz outros movimentos sem acordar e sem lembrar no dia seguinte? Cite-os:
( ) sim ( ) não ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tem cama individual? ( ) sim ( ) não
Dorme sozinho ou com alguém no quarto?_______________________________________
A criança acorda e vai para o quarto dos pais?____________________________________
Qual a atitude para separá-lo do quarto dos pais?__________________________________
_________________________________________________________________________

b) Alimentação

Quando foi a primeira alimentação?____________________________________________

Qual foi (leite materno, outros)?_______________________________________________
Mamou direito? ( ) sim ( ) não Engoliu tudo? ( ) sim ( ) não
Amamentou no peito até quando?______________________________________________
Alimentou-se com mamadeira? Até quando?_____________________________________
Com quantos meses alimentou-se de comida com sal?______________________________
Atitudes no desmame: Seio?__________________________________________________
_____________________________Mamadeira?__________________________________
_________________________________________________________________________
Quando e porque ocorreu o desmame?__________________________________________
_________________________________________________________________________
Rejeitou alimentação alguma vez? ( ) sim ( ) não
É super alimentada? ( ) sim ( ) não
Sabe cortar os alimentos? ( ) sim ( ) não
Que mão usa?______________________________________________________________

c) Desenvolvimento psicomotor (descrever a idade)

Sorriu? ( ) sim ( ) não ___________________

Engatinhou? ( ) sim ( ) não ____________________
Sentou sem apoio? ( ) sim ( ) não ____________________
Ficou em pé? ( ) sim ( ) não ____________________
Idade em que começou a andar? ( ) sim ( ) não ____________________
Caía com freqüência? ( ) sim ( ) não ____________________
Primeiras palavras? ( ) sim ( ) não ____________________
Falou corretamente? ( ) sim ( ) não ____________________
Trocou letras? ( ) sim ( ) não ____________________
Gaguejou? ( ) sim ( ) não ____________________
Em que idade se deu a dentição? ____________________
Como foi ensinado o controle dos esfíncteres?____________________________________
_________________________________________________________________________
Quando se deu o controle do cocô diurno?_______________________________________
Xixi diurno?_________________________xixi noturno?___________________________
Fica tenso? ( ) sim ( ) não
Em que parte do corpo?______________________________________________________
É relaxado? ( ) sim ( ) não
Em que parte do corpo?______________________________________________________

d) Manipulações

Usou chupeta? Até quando? ( ) sim ( ) não _________________________________

Chupou o dedo? Até quando? ( ) sim ( ) não _______________________________
Roeu ou roe as unhas? ( ) sim ( ) não _____________________________________
Tem alguma atitude contra si mesmo (puxar cabelo, morder lábios, etc)?
( ) sim ( ) não

Quais? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qual a atitude tomada com relação a estes hábitos?________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tem tique? ( ) sim ( ) não Quais?_________________________________________
Qual a atitude tomada?_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
e) Escolaridade

Com qual idade entrou na escola?______________________________________________

Fez pré-escola? ( ) sim ( ) não Idade?_____________________________________
É alfabetizado? ( ) sim ( ) não Idade?_____________________________________
Há quantos anos freqüenta a escola?____________________________________________
Teve problemas para se adaptar? ( ) sim ( ) não Quais?_______________________
_________________________________________________________________________
Mudou muito de escola? ( ) sim ( ) não Se sim, porque?_______________________
_________________________________________________________________________
É destro, canhoto ou ambidestro?______________________________________________
Vai bem na escola? ( ) sim ( ) não
Gosta de estudar? ( ) sim ( ) não
Tem dificuldades em alguma matéria? ( ) sim ( ) não Quais?___________________
_________________________________________________________________________
Tem dificuldades na escrita? ( ) sim ( ) não Quais?___________________________
_________________________________________________________________________
Tem dificuldade na leitura? ( ) sim ( ) não _________________________________
Matéria em que tem maior facilidade?___________________________________________
Gosta dos professores? ( ) sim ( ) não
Algum em especial?_________________________________________________________
Tem acompanhamento particular? ( ) sim ( ) não
Recebe ajuda nas tarefas de casa? ( ) sim ( ) não De quem?__________________
_________________________________________________________________________
Tem dificuldade na compreensão das tarefas ou trabalhos? ( ) sim ( ) não
Atitudes dos pais quando não tira nota boa:_______________________________________
_________________________________________________________________________
É irrequieto na classe? ( ) sim ( ) não
Atitude dos professores:______________________________________________________
_________________________________________________________________________

f) Sexualidade

Tem ou teve curiosidade sexual? ( ) sim ( ) não

Atitude dos pais:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Masturbação? ( ) sim ( ) não
Atitude dos pais:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Foi feita educação sexual? ( ) sim ( ) não
Por quem?_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

g) Doenças

Cite as doenças infantis e com que idade as teve:__________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como foi sua recuperação?___________________________________________________
Atitudes da família:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Passou por alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não Cite-a (s):_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apresenta ou apresentou convulsão? ( ) sim ( ) não Cite quando:________________
_________________________________________________________________________
Febres altas, onde foi necessária intervenção médica convulsão ( ) sim ( ) não
Cite quando e a temperatura:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5 – Comportamento sócio-emocional

a) Recreação

Prefere brincar sozinho (a) ou em grupo?_____________________________________

Descreva como ele (ela) brinca:________________________________________________
_________________________________________________________________________
Faz amigos facilmente, ou tende a ficar isolado(a) ?________________________________
_________________________________________________________________________
Atividades de interesse (bicicleta, video-games, esportes, etc) Cite-as:_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
O que mais gosta?__________________________________________________________
_________________________________________________________________________

b) Inter-relações

Adapta-se facilmente a um meio social novo? ( ) sim ( ) não

Descreva como se adapta:___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quais os comportamentos que mais desagradam os pais?____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quais os comportamentos ou atitudes que os pais mais apreciam?_____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Como a criança reage quando elogiada?_________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como a criança reage quando contrariada?_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descreva como é o relacionamento que a criança apresenta com:
Pai:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Mãe:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Irmãos:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Parentes ou amigos mais próximos:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Qual(ais) a(s) pessoa(s) com que ela tem melhor relacionamento?_____________________
_________________________________________________________________________
Quem são os amigos da criança?_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Quem os escolhe?___________________________________________________________
Há interferência da família? ( ) sim ( ) não
Fora do lar, quais os locais em que a criança permanece mais tempo?__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares tomadas com a criança?_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como a criança reage?_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A criança teve alguma experiência fora do comum? Cite-a:__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
É uma criança calma, agitada ou apática?________________________________________
_________________________________________________________________________

6 – Antecedentes familiares
(Obs.: Essas questões devem ser respondidas considerando-se pais, avós, tios e primos.)

Alguém na família apresenta algum problema comportamental ou emocional?

( ) sim ( ) não Descreva o problema:____________________________________
_________________________________________________________________________
Alguém apresenta necessidades especiais (síndrome de downm, def. visual, etc) na família?
( ) sim ( ) não ________________________________________________________
Alguém internado? ( ) sim ( ) não ________________________________________
Alguém bebe em demasia? ( ) sim ( ) não __________________________________
Alguém pratica jogos de azar? ( ) sim ( ) não _______________________________
Alguém com asma? ( ) sim ( ) não _______________________________________
Alguém com alergia? ( ) sim ( ) não ______________________________________
Problemas de fala na família (gagueira, atraso no desenvolvimento, etc)?
( ) sim ( ) não
Qual:____________________________________________________________________
Problema de leitura e escrita? ( ) sim ( ) não ________________________________
Problema de audição? ( ) sim ( ) não ______________________________________
Problemas motores? ( ) sim ( ) não_______________________________________

7 – Ambiente familiar e social

a) Ambiente familiar

- Tipo de residência (própria, alugada, casa, apartamento)?________________________

- Tem local para brincar? ( ) sim ( ) não
- Tem local para estudo? ( ) sim ( ) não

b) Inter-relações

- Descreva a relação:
Entre os pais:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Entre os irmãos:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Entre a família e o restante dos parentes:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

c) Qual a religião da família?_________________________________________________

A criança é praticante? ( ) sim ( ) não

d) Ambiente social

A família faz visitas? ( ) sim ( ) não

Recebe visitas? ( ) sim ( ) não
Qual o ambiente social mais freqüentado pela família?______________________________
_________________________________________________________________________
8 – Atividades de vida diária

Toma banho sozinho? ( ) sim ( ) não

Escova os dentes sozinho? ( ) sim ( ) não
Veste-se sozinho? ( ) sim ( ) não
Sabe abotoar? ( ) sim ( ) não
Sabe amarrar cadarços? ( ) sim ( ) não
Sabe servir-se de líquidos? ( ) sim ( ) não
Sabe servir-se sozinha de alimentos? ( ) sim ( ) não

9 – Comunicação (informações sobre fala, linguagem, audição e voz)

A criança balbuciou? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo?______________________

Compreende ordens? ( ) sim ( ) não
Com que idade disse as primeiras palavras com significado?_________________________
Faz frases completas e corretas? ( ) sim ( ) não
Prefere a comunicação gestual e/ou oral?________________________________________
Influências ambientais:
Imita alguém? ( ) sim ( ) não
Tem ídolos ou heróis? ( ) sim ( ) não Cite-os:_____________________________
_________________________________________________________________________
Se a criança não fala ou/e não ouve total ou parcialmente, ou ainda tem dificuldades para se
comunicar com a família descreva a forma utilizada:_______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

10 – Principais características da criança

Quais são as frases mais comuns ditas pela criança?________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
O que a criança acha da queixa apresentada?_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quais são os pensamentos da criança a cerca do futuro?_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como a criança reage e o que diz quando:
- recebe um presente:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- recebe um castigo:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- não consegue aquilo que quer:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- não pode sair com os pais:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- quando fica doente:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- quando morre alguém:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
O que fala...:
Sobre os pais?______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
sobre os irmãos?____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________