Anamnese para oratória e fonoaudiológica

1-Identificação
Nome____________________________________________________________________

Idade:_______ data de nascimento________Estado cívil:___________________________

Profissão:___________________________________Filhos_________________________
Data da Anamnese:_________________________________________________________

1- O que você acha de sua voz durante a fala?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2 - Já ficou rouco? ( ) sim ( ) não

3- Você tem alguma queixa de sua voz? ( ) sim ( ) não

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4 - Desde quando? Houve piora ou melhora? Associa algum fato a piora ou melhora?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5-Tem algum destes sintomas: -Coceiras ( ) Ardor ( ) Dor ( ) Garganta seca ( )
Queimação ( ) Voz fica fraca no final do dia ( )

6- Costuma beber gelado? É sensível a isso? ( ) Ingere bebida alcoólica? ( )

7- Como é a sua alimentação?

Come :

Chocolate ( ) Café ( )Refrigerantes ( ) Nozes, amendoins, castanhas, etc ( ) Leite ( )

Sorvetes ( )Comida gordurosa ( ) Tomate e molho de tomate ( )Toma muito café ( )

8- Já teve algum problema de saúde grave?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9- Você pigarreia constantemente? ( ) sim ( ) não

10- Fuma? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? sim ( ) ( ) não Qual a marca?
_________________________________________________________________________

11- Tem constantes alergia, laringite, amigdalite, resfriado, gripes, faringite ou sinusite?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

12 Tem problema hormonal? sim ( ) não ( )

_________________________________________________________________________
13 Tem dificuldades digestivas, azia, ou refluxo gastro esofágico?
_________________________________________________________________________

14 Sua digestão é rápida ou lenta?

_________________________________________________________________________

15 Come muito devagar ou rápido?

_________________________________________________________________________

16 Você tem algum tipo de problema auditivo?

_________________________________________________________________________

17 Tem algum problema dentário, mastiga somente de um lado só?

_________________________________________________________________________

18 Já usou aparelho ortodôntico? sim ( ) não ( )

19 Sente dor ou fadiga na região da ATM?

_________________________________________________________________________

20 Sente dor ou fadiga na região do pescoço (nuca) depois de falar?

_________________________________________________________________________

21 Sente dores ao abrir a boca?

_________________________________________________________________________

22 Aperta ou range os dentes?

_________________________________________________________________________
23 Sono: Agitado ( ) Insônia ( )tranquilo ( )

24 Tem problema cardíaco? Já fez alguma cirurgia?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

25 Você se automedica quando tem problema de voz?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

26 É uma pessoa nervosa, depressiva ou agitada?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

27 Já fez algum tipo de tratamento com a fonoaudióloga, psicóloga, fisio ou neuro?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

28 Tem alguém na família com problema de voz? Quem? Fez tratamento?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

29 Têm problema de câncer na família?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

30 Usa roupas apertadas na região do abdome ou pescoço?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

31 Faz algum tipo de esportes? Qual? Qual frequência

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
32. Possui alguma religião? Qual? _____________________________________________
33. Possui parentes com problemas psiquiátricos? Que tipo de problema?
________________________________________________________________________
34. Qual é o seu lazer preferido?
________________________________________________________________________
35. Toma mediação diariamente? Qual? Por quê?
_________________________________________________________________________
36 Tem dificuldade para articular as palavras e formular as frases?
_________________________________________________________________________
37 Tem consegue expressar suas ideias ao falar com as pessoas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
38 Relate qual o seu objetivo para o acompanhamento fonoaudiológico/oratória
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Fga Ana Silvia A.Castanho

CRF 2- 11062

Samuel Modesto
Professor de oratória