Protocolo de Anamnese ELA

Identificação
Nome:_______________________________________________________
Data de nascimento:___/___/_____ Idade:____ Género: M F
Profissão: _____________________________________________________________
Em que situação profissional se encontra:____________________________________
Nacionalidade:__________________________________________________________
Naturalidade:___________________________ Distrito:_______________________
Concelho:_______________________ Freguesia:__________________________
Morada:_______________________________________________________________
Código Postal:________________ Telefone:____________________
Dados fornecidos por:_____________________ Relação de parentesco:___________

Informações gerais
Primeiros sintomas: ______________________________________________________
Em que altura? _________________________________________________________
Apresenta algum sintoma como dores de cabeça, cansaço ou sonolência?
_____________________________________________________________
Quedas, desequilíbrio ____________________________________________________
Qual a data do seu diagnóstico? ____________________________________________
Qual a progressão da sua doença? __________________________________________
Apresentou dificuldades de fala em algum momento? _________________ Se sim,
quais:
_____________________________________________________________________
Constituição do agregado familiar: __________________________________________
______________________________________________________________________
Apresenta antecedentes familiares?
___________________________________________
Tem algum cuidador? ___________________________________________________
Nome do cuidador: ______________________________________________________

Já foi avaliado por outro Terapeuta da fala? ___________________________________

É acompanhado noutro tipo de especialidade? _________________________________
Se sim, quais? __________________________________________________________

( ) Fisioterapia ( )Respiratória ( ) fisiatra neurologista ( ) ORL ( ) Gastroenterologista

( )Nutricionista ( ) Enfermagem ( ) Medico Paliativo ( ) TF ( )Assistente Social

Exames realizados? Antenção neurologia, pneumonologia , TF ( deglutição)

Qual é o hospital que está a ser acompanhado?

Outros diagnósticos? ( Diabetes )

Quem é a equipe médica que o acompanha?

Outras Alterações ( visão,audição e etc)

Faz o uso de alguma medicação? – oriento

Alimentação
Perdeu peso recentemente? _________________________________________________
Se sim, considera essa perda considerável? ______________________________________
Consegue alimentar-se sozinho? _______________________________________________
Utiliza uma via de alimentação alternativa? ______________________________________
Quantas refeições faz por dia? ________________________________________________
Qual a sua alimentação habitual? ______________________________________________
Qual utensílios utiliza durante a refeição? ________________________________________
Quanto tempo demora a realizar cada refeição? ___________________________________

Sente que demora mais tempo a mastigar ou a engolir? _____________________________

Come todos os alimentos? ____________________________________________________

Consegue ingerir líquidos sem dificuldade? Sim Não

Utiliza espessante nos líquidos ou outra estratégia? (por exemplo: limão e água fria)
___________________________________________________________________________

Sente que fica com secreções na garganta após as refeições?

________________________________________________________________________

Sente a necessidade de pigarrear depois das mesmas? ____________________________

Sensação de refluxo?

Sensação de garganta fechada?

Autonomia
Continua a fazer as suas tarefas diárias sem dificuldade? __________________________

Quais as tarefas que sente mais dificuldade? E porque?

_________________________________________________________________________

Tem por hábito a prática de algum exercício físico? _______________________________

Comunicação
Quais são os seus principais parceiros comunicativos? ____________________________

Quais são as suas maiores dificuldades em comunicar com os outros?

_________________________________________________________________________
Em que contextos sente maior dificuldade em comunicar? ___________________________
Utiliza algum SAC? _________________________________________________________
Como comunica num sítio público? _____________________________________________
Sente-se confortável com a utilização deste SAC?__________________________________

Expetativas

Quais são as suas expetativas em relação a terapia?

O que sabe sobre a doença?

A alguma questão da doença que queira saber?

Como é que se sente em relação a doença?

Qual a sua pespetiva para o seu futuro? Tomada de decisão antepadamente

Estado emocional – Decisão futuras?

Tipo de suporte familiar?

Como ve a família o futuro?

Tem produtos de apoio em casa ?