CURSO: ENFERMGEM

COMPONENTE CURRICULAR: Cuidado de Enfermagem ao Adulto em Clínica

DOCENTE: Douglas de Souza e Silva

DISCENTE: ______________________________________________________

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 62 anos, negro, aposentado, natural e residente de Tocantins, Palmas,
procurou o Hospital de urgência de Palmas com queixas de “forte dor no peito”. A dor em aperto
em região precordial que iniciou há 10 dias com piora progressiva é agravada após moderado
esforço físico como caminhar dois quarteirões planos, ou subir dois lances de escadas e dura pouco
tempo, com melhora após repouso. No momento da consulta a intensidade é 8, numa escala de 0 a
10. Paciente referiu apresentar também desconforto em região de dorso e membro superior
esquerdo. Refere ainda que sente palpitações, náuseas e tonturas. Em relação aos antecedentes
pessoais, paciente é hipertenso, diabético, obeso e tabagista. Relata histórico familiar de infarto
agudo do miocárdio (pai faleceu aos 50 anos) e de hipertensão (mãe hipertensa).

Ao exame físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, lúcido, orientado em tempo e
em espaço, afebril, leve cianose em extremidades (1+/4+), anictérico, hidratado, taquipneico
(26irpm), taquicárdico (128 bpm) e com pressão arterial de 170/130 mmHg e Saturação de
Oxigênio de 88% . Apresentava sudorese, edema em membros inferiores (1+/4+), pulsos irregulares
e estase jugular. Na ausculta pulmonar, apresentava murmúrio vesicular amplamente distribuídos
em ambos hemitórax, ausência de ruídos adventícios. Na ausculta cardíaca, apresentava bulhas
arrtímicas normofonéticas em 3 tempos, com rítimo de galope, com discreto sopro sistólico em foco
aórtico e sopro diastólico em foco mitral. Abdome flácido, globoso, com ruídos hidroaéreos
presentes, som timpânico, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda.

Em seguida, foi realizado eletrocardiograma com derivações periféricas e precordiais. As

derivações periféricas avaliam o plano frontal cardíaco e são classificadas em bipolares (D1, D2 e
D3) e unipolares (AVR, AVL e AVF). Já as derivações precordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6)
registram a atividade do plano horizontal do coração. Após análise do exame, foi observado
supradesnivelamento do segmento ST em D1, AVL, V3, V4 e V5. Os marcadores de lesão
miocárdica mostraram-se aumentados após a admissão do paciente (Troponina = 1535 ng/L, CK-
MB atividade = 92 UI/L).

1. Qual o diagnóstico do paciente?

2. Como se dá o diagnóstico?
3. Quais os tratamentos disponíveis para a patologia?
4. Cite cuidados de enfermagem diante do caso.
5. Cite dois diagnósticos de enfermagem de acordo o NANDA.