Diretriz de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca

Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Diretriz de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca
Protocolo de Peri-operatório em Cirurgia Cardíaca
Hospital Israelita Albert Einstein
Coordenação
Grupo de Suporte de Cardiologia do

Centro de Terapia Intensiva/Programa de Cardiologia
Equipe de Trabalho (ordem alfabética)
Adriano A. Leite, Alexandre Teruya, Antonio C. B. Nunes Filho, Antonio E. P. Pesaro,

Camila M. Succi, Carolina Pereira, Diego M. May, Dina M. Hatanaka, Guilherme P. P.
Schettino, Evandro J. A. Figueiredo, Gustavo Janot, Leandra M. Souza, João C. Guerra,
Louise H. R. Gonçalves; Pedro Veríssimo F. Neto, Marcelo Franken, Marcelo Katz, Marcia
Regina P. Makdisse, Murillo S. C. Assunçao, Patrícia Villodre Alliegro, Paula K. O. Yokota,
Paulo Marcelo Zimmer, Pedro Sílvio Farsky, Robinson Poffo, Thalita G. S. Merluzzi, Tatiana
Mohovic, Tomaz Crochemore
Validado no Foro Interdisciplinar de Cardiologia - 01/04/2016
Diretoria Espécie Especialidade Status

PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão
DI.ASS.156.1 1 21/09/2016
Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação
Mauro Dirlando Mauro Dirlando Conte de Mauro Dirlando 09/11/2016
Conte de Oliveira Oliveira Conte de Oliveira
| Renato Melli
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Título Documento
I. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA/ISQUEMIA
 Observar sinais de isquemia e instabilidade hemodinâmica no pós-operatório imediato
 Realizar ECG no POI e seriar troponina a cada 6 horas até obter curva descendente,
quando as coletas devem ser interrompidas. Não colher outros marcadores de necrose
miocárdica.
 Na suspeita de infarto agudo do miocárdio pós-operatório, notificar equipe cirúrgica.

Diagnóstico deve ser feito a partir da elevação de troponina > 10 x o basal + ECG com
sinais novos de isquemia (ondas q, bloqueio de ramo agudo), ou nova área de perda
muscular verificada no ecocardiograma.
 Realizar ecocadiograma de rotina em dia a critério da equipe cirúrgica (eventualmente

após retirada de drenos e pré-alta). Realizar ecocardiograma de emergência em caso de
instabilidade hemodinâmica inesperada ou suspeita de infarto.
 Em caso de suspeita clínica de má perfusão tecidual (hipotensão, oligúria, lactato

ascendente, ascensão de drogas vasoativas, etc), recomenda-se otimização
hemodinâmica (incremento de fluxo sanguíneo) da seguinte forma:
Ia. Observar parâmetros hemodinâmicos que sugerem responsividade a fluidos:
 Variação de pressão de pulso > 13% ou de volume sistólico > 10%
 Índice de variação pletosmografica > 13%
 Distensibilidade de veia cava inferior >18%

*Importante: para utilização desses parâmetros dinâmicos, estar atento para as condições
que o paciente deve apresentar para ter validação do método: ausência de arritmias;
ausência de esforço respiratório; estar em ventilação com pressão positiva com volume
corrente 8ml/Kg de peso predito pela estatura, pressão expiratória positiva final < 10 cm
H2O; tórax fechado.
Caso o paciente não apresente as condições acima para avaliação de parâmetros

dinâmicos de fluido-responsividade:

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 A variação da pressão venosa central em relação ao ciclo respiratório pode ser utilizada
como parâmetro dinâmico de responsividade a fluidos, ΔPVC > 1 mmHg;
 Se o paciente estiver com monitoração do débito cardíaco pode-se realizar desafio hídrico
com solução cristaloide 250ml com infusão rápida em 10 minutos e observar se há
incremento maior que 15% do débito cardíaco para ser considerado fluido-responsivo
Na ausência de possiblidades de avaliação de responsividade a fluido descrita acima, considerar
parâmetros estáticos que podem contribuir com informação de baixa especificidade para identificar
pacientes que se beneficiarão de alíquotas de fluidos
 PVC < 10 mm Hg ou POAP < 12 mmHg
 Índice de volume diastólico final de ventrículo direito (EDVi) < 90 ml/m2
 Volume diastólico final global indexado (GEDVi): inferior a 680ml/m2
Ib. Aplicar a terapia guiada para correção da perfusão tecidual:
Recomenda-se otimizar a perfusão tecidual com provas de volume (cristaloides, colóides e

eventualmente transfusão de sangue) de acordo com a responsividade a fluidos. Nas
situações em que o paciente não é responsivo a fluido deve se optar pela associação de
inotrópicos/vasopressores (dobutamina/noradrenalina), e em alguns casos de vasodilatadores
(nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio) (classe 1B).
Metas a serem alcançadas:
 PAM > 60-65 mm Hg – obs: eventualmente alguns pacientes podem apresentar perfusão
adequada mesmo com PAM < 60mmHg.
 SvcO2 > 70% (cateter venoso central); SvO2 > 65% (cateter na artéria pulmonar)
 Lactato < 18mg/dl (seriar até obter curva decrescente), clareamento de lactato > 20%.
 Indice de perfusão > 1,4
 Gradiente veno-arterial de CO2 (Gap PCO2 v-a ) < 6mmHg
 Hb > 8,0 g/dL (entre 8-10g/dl, individualizar) nas situações em que o paciente não corrigiu
a perfusão tecidual após a otimização do débito cardíaco. Em caso de perfusão sistêmica
adequada e na ausência de isquemia miocárdica pode-se tolerar Hb de até 7g/dl.
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Ic. Desmame de Drogas Vasoativas
 Na presença de perfusão adequada, planejar desmame de DVA.

 Nos pacientes que necessitam de vasopressor e inotrópicos, recomenda-se que a se inicie
primeiramente com a retirada do vasopressor.
 Nas situações em que o paciente ainda está sob ventilação mecânica com pressão
positiva, recomenda-se que a retirada do inotrópico se inicie após a retirada da VM.
Id. Evitar Hipervolemia
Após adequação do débito cardíaco para correção da perfusão tecidual, evitar balanço hídrico
positivo desnecessariamente.
 Fase dependente de vasopressor com perfusão sistêmica adequada: objetivar BH zerado

da seguinte forma: avaliar o BH de 6/6 h; se positivo, recomenda-se 20mg de furosemida
endovenosa. Monitorizar perfusão tecidual sistêmica (lactato e SvcO2 / SvO2) após 2 h da
intervenção.
 Fase pós-retirada de vasopressor com perfusão sistêmica adequada: objetiva-se BH

negativo em relação ao acumulado no período pós–operatório (ex: água pulmonar extra
vascular indexada - EVLWi > 14 ml/Kg; ou peso adquirido após a cirurgia – realizar peso
diário).
II. VENTILAÇÃO MECÂNICA
IIa. Volume Corrente
 Recomendamos o uso de baixos volumes correntes (6 a 8 ml/kg – peso predito para todos
os pacientes, obesos ou não) para diminuir as complicações pulmonares (atelectasias,
pneumonias, insuficiência respiratória e lesão pulmonar aguda ou SARA).
 Para pacientes obesos, o peso utilizado para calcular o volume corrente deve ser o ideal
(altura – 100 para homens e altura – 105 para mulheres)

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IIb. Uso de PEEP
 Recomendamos o uso rotineiro de níveis limitados de PEEP (6 a 8 cm H2O). Não há

evidências que demonstrem que altos níveis de PEEP previnam complicações pulmonares.
 Em caso de complicações pulmonares específicas, como a lesão pulmonar aguda e a

SARA, o ajuste de PEEP poderá ser feito de acordo com os protocolos institucionais.
IIc. Desmame/extubação.
 Recomendamos que as estratégias de desmame ventilatório sejam realizadas conforme

metodologia padronizada na instituição para cenários clínicos variados, previamente
publicada: http://www.szpilman.com/CTI/protocolos/DESMAME_DIFICIL.pdf
Nesse documento resumimos a estratégia padrão abaixo:
 Garantir estabilidade hemodinâmica, hemostática e ventilatória favoráveis (incluir avaliação

gasométrica, radiografia de tórax, posição e débito de drenos favoráveis).
 Sugerimos a modalidade ventilatória de “suporte à pressão”. Diminuir gradativamente o

suporte até que o paciente tenha ventilações espontâneas satisfatórias (ex, até PEEP de 5,
pressão de suporte de 5-8 cm de H2O, FiO2 de 30-50%).
 O uso de ventilação não invasiva após a extubação é seguro e opcional conforme

necessidade clínica.
 Para pacientes com intubação difícil, sugerimos e extubação com a manutenção de sonda
trocadora de tubo na traqueia.
 Recomendamos opcionalmente a possibilidade de Estratégia de Extubação Precoce em

pacientes estáveis (<6 h apos o término da cirurgia). Essa estratégia está relacionada com
a diminuição de permanência na UTI e menor tempo de internação hospitalar.
 Critérios de Exclusão para Estratégia de Extubação Precoce: DPOC grave; relação

PaO2/fiO2<300; infecção pulmonar prévia; politransfusão; instabilidade hemodinâmica;
hipotermia (<36oC); rebaixamento do nível de consciência (ausência de reflexo de tosse e
deglutição, não responsivo ao estímulo tátil); curarização.

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III. COAGULAÇÃO E HEMOSTASIA
IIIa. Sangramento mediastinal.
 É o mais preocupante nesse cenário e está associado a aumento de morbidade e

mortalidade pós-operatória.
 Etiologia do sangramento mediastinal: sangramento de sítio cirúrgico; efeito residual ou

heparina recirculante; disfunção plaquetária; trombocitopenia; deficiência de fatores de
coagulação; fibrinólise.
IIIb. Fatores de risco para sangramento mediastinal/pleural no pós-operatório imediato:
 Pacientes idosos, gênero feminino, pequena superfície corpórea, anemia pré-operatória,

choque cardiogênico, insuficiência hepática ou renal, diabetes, coagulopatias prévias; anti-
agregantes plaquetários ou anticoagulantes; cirurgias cardíacas complexas, CEC>3 horas,
hipotermia, parada circulatória total; cirurgias de emergência ou reoperações; uso de
enxertos arteriais bilaterais na revascularização do miocárdio.
IIIc. Diagnóstico de Hemorragia Torácica Pós-operatória
 Fazer radiografia de tórax no PO imediato.
 Documentação frequente da quantidade, padrão de drenagem e aspecto do líquido.
 Atenção especial à patência do dreno (checar oscilação do dreno, interrupção brusca na

drenagem, débito súbito à mobilização).
 Na suspeita de obstrução: repetir radiografia de tórax no leito (sinais sugestivos: aumento

de área cardíaca, derrame pleural em base ou maior densidade em hemitórax
correspondente ao dreno pela presença de lâmina de derrame posterior); exame físico com
redução da ausculta pulmonar; aumento da pressão de pico inspiratória no ventilador
mecânico.
 Pode-se ordenhar cuidadosamente o dreno mediastinal para remover o coágulo e/ou optar
por iniciar pressão negativa em coluna de água.
 Nos pacientes operados por técnica minimamente invasiva, recomendamos manter

pressão negativa permanente no dreno com coluna d’água (20 cm H2O).
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 Monitorização hemodinâmica rigorosa e, se suspeita de tamponamento cardíaco, realizar
ecocardiograma na urgência.
IIId. Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Torácica Pós-operatória
Profilaxia:
 Recomendamos a utilização de recuperador de hemácias em cirurgias que utilizem

circulação extra-corpórea (indicação 1).
 Recomendamos que a utilização de ácido tranexâmico ou ácido épsilon amino-capróico

devem ser consideradas antes de cirurgias com CEC (indicação 1)
 Não recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulação alterados,

porém sangramento discreto ou ausente
 Reposição de plaquetas na ausência de sangramento está indicada se contagem < 20.000
Tratamento:
 Aquecimento do paciente até 37°C
 Controle de hipertensão com nitroprussiato
 Controle de agitação com sedativos/ hipnóticos
 Reposição de Cálcio
 Repor hemácias se Hb < 8 mg/dL com sangramento persistente e/ou instabilidade clínica

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 Repor fatores de coagulação e agregação conforme algoritmo específico abaixo (figura 1)
com a utilização de exames "point of care" (tromboelastograma)
 Indicação de reoperação: tamponamento cardíaco ou sangramento grave mensurado pelo

débito de dreno (considerar influência de coagulopatias em tratamento)
 Drenos: débito > 400 ml/h em 1 hora; débito > 300 ml/h na 2ª e 3ª horas; débito > 200 ml/h
nas próximas 4 horas.
Figura 1. Algoritmo Transfusional. Adaptado de Canadian Journal of Cardiology 30 (2014)

S459eS47.

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ROTEM TROMBOELASTOMETRIA ROTACIONAL
EXTEM TESTE REAGENTE DE VIA EXTRÍNSECA -

TROMBOPLASTINA
INTEM TESTE REAGENTE DE VIA INTRÍNSECA -

ÁCIDO ELÁGICO
FIBTEM TESTE REAGENTE ESPECÍFICO -

CITOCALASINA D
HEPTEM TESTE REAGENTE ESPECÍFICO –

HEPARINASE
APTEM TESTE REAGENTE ESPECÍFICO –

APROTIINA
CT TEMPO DE COAGULAÇÃO
CFT TEMPO DE FORMAÇÃO DO COÁGULO
MCF MÁXIMA FORMAÇÃO DO COÁGULO
IL ÍNDICE DE LISE
ASP REAGENTE PARA ACIDO ACETIL SALICÍLICO

TEST
ADP REAGENTE PARA TIENOPIRIDINAS

TEST
TRAP REAGENTE PARA ANTAGONISTA IIBIIIA

TEST
RISTO REAGENTE PARA RISTOCITINA

TEST
PFC PLASMA FRESCOCONGELADO
IV. SONDAS E CATÉTERES
IVa. Marca-passo (MP) Epicárdico e Endocavitário

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 Todo paciente com fio de MP epicárdico deverá sair do centro cirúrgico com os 2 fios
(pólo positivo e pólo negativo).
 Utilidades: para otimização hemodinâmica em caso de instabilidade e bradicardia relativa;

bradicardia sintomática; Overdrive em taquiarritmias
 Testar sensibilidade e comando diariamente em pacientes que fazem uso do marcapasso
 Retirar fio de MP quando paciente estável hemodinamicamente e sem bradi ou

taquiarritmias, antes de iniciar anticoagulação plena.
IVb. Sonda Vesical de Demora
A partir do 1° PO, realizar avaliação diária para retirada de sonda se houver estabilidade
hemodinâmica com adequado volume urinário, e ausência ou baixa dose de sedação (pelo
risco de retenção urinária).
IVc. Cateter Venoso Central
A partir do 2° PO realizar a avaliação diária para retirada do cateter se paciente estável

hemodinamicamente e sem droga vasoativa e em condições de acesso periférico.
IVd. Cateter de Pressão Arterial invasivo
Retirar cateter arterial quando paciente estável hemodinamicamente e sem droga vasoativa,
e na ausência da necessidade de coleta frequente de gasometria arterial.
V. PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
Va. Profilaxia Antibiótica. A profilaxia antibiótica deve ser aplicada rotineiramente

conforme orientado na tabela abaixo:

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CIRURGIA CARDÍACA
Cirurgia Evidência* Antimicrobiano Doses adicionais Dose no pós- Alergia a Duração da

durante a operatório betalactâmicos profilaxia
cirurgia
Cardíaca A Cefuroxima 750mg IV 4/4h ou 750mg IV Vancomicina 1g IV

aberta: 1,5g IV logo após o 12/12h (iniciar 2
término da horas antes do 48 horas
Revasculariza- circulação procedimento) ou
ção do extracorpórea Clindamicina
miocárdio / 600mg IV 6/6h
troca de
válvula
Congênitas/ Crianças: Cefuroxima: Cefuroxima: Vancomicina

troca de cefuroxima 50mg/kg IV 4/4h 50mg/kg IV 10mg/kg IV 6/6h
válvula C 50mg/kg/dose ou logo após o 6/6h ou (iniciar 2 horas 48 horas
IV ou término da cefazolina 1g antes do
cefazolina 20- circulação extra- IV 6/6h procedimento) ou
30mg/kg IV na corpórea ou clindamicina 10
indução cefazolina 20- mg/kg IV 6/6h
anestésica 30mg/kg 4/4h
Cefazolina 2g Cefazolina 1g IV Cefazolina 1g Vancomicina 1g IV 24h

IV ou 4/4h ou IV 8/8h ou 12/12h (iniciar 2
Inserção de A Cefuroxima Cefuroxima Cefuroxima horas antes do
marcapasso 1,5g IV 750mg IV 750mg IV procedimento) ou
4/4h ou 6/6h Clindamicina
600mg IV 6/6h
Legenda: * De acordo com Agency for Healthcare Research and Quality, American Society
of Health-System Pharmacists (ASHP), the Infectious Diseases Society of America (IDSA),
the SurgicalInfection Society (SIS) e a Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA).

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No caso de suspeita de colonização por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a
meticilina): portador nasal, hospitalização recente (últimos 90 dias), hemodiálise ou
morador de instituição de longa permanência, associar vancomicina à cefuroxima.
Adaptado de Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J
Health-Syst Pharm. 2013: 70: 195 – 283.
Vb. Controle glicêmico
 O rigoroso controle glicêmico é considerado fundamental na prevenção de complicações

infecciosas.
 Durante o pré, intra e pós-operatório, manter a glicemia capilar < 180mg/dl.
 Para diabéticos, recomendam-se manter hemoglobina glicada < 7% antes da cirurgia.
 O hospital possui protocolo gerenciado de controle glicêmico específico disponível para
todos os pacientes que deve ser acionado mediante refratariedade inicial do tratamento.
VI. Cuidados Clínicos Evolutivos e Profilaxias Secundárias
VIa. Terapia Antitrombótica
Antiplaquetários:
 Para revascularização: Aspirina deve ser administrada no pré-operatorio e reintroduzida

nas primeiras horas após a cirurgia, devendo ser mantida indefinidamente para reduzir
oclusão de enxerto e complicações cardiovasculares (Classe I, NE A). Para cirurgia
valvar exclusiva: suspender aspirina 1 semana antes, se possível.
 Após cirurgia de RM sem CEC, manter AAS continuamente, na ausência de hemorragia

(classe 1).
 Clopidogrel 75 mg/dia é uma alternativa nos casos de intolerância à aspirina (Classe IIa)
 Em pacientes que se apresentam com SCA, é razoável utilizar dupla antiagregação

plaquetária com aspirina e inibidor de ADP após garantida a hemostasia (Classe IIa)

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Anticoagulantes em dose plena (cirurgia valvar):
 Recomendamos anticoagulação rotineira de pacientes submetidos a implante de prótese

mecânica. O inicio da terapia depende das condições clínicas do paciente, sendo
recomendado que seja o mais precoce possível, principalmente em posição mitral.
 No caso de posição mitral, recomendamos iniciar heparina não fracionada 24-48 horas
após a cirurgia, com suspensão da heparina 6 h antes da retirada do dreno, reiniciando
com heparina de baixo molecular e varfarina após retirada de drenos. (não utilizar os
NOACS – novos anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa)
 No caso de posição aórtica, recomendamos iniciar anticoagulação após retirada de

drenos, utilizando heparina de baixo peso molecular e varfarina (opinião de
especialistas). (não utilizar os NOACS – novos anticoagulantes orais inibidores diretos do
fat. Xa)
 Não recomendamos anticoagulação de rotina no pós-operatório de implante de prótese

biológica aórtica e mitral, exceto nos pacientes considerados de alto risco trombótico:
fibrilação atrial prévia, eventos trombo-embólicos prévios, trombo em átrio esquerdo
(nesse grupo a indicação para anticoagulação é classe I). Fora dessas condições, o uso
de anticoagulação restrita aos 3 primeiros meses pós-implante é considerado opcional
(classe IIB)
 Efetuar profilaxia de TEV conforme protocolo institucional

(http://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Paginas/diretrizes-assistenciais). De modo
geral, todos os pacientes após cirurgia cardíaca de grande porte apresentam moderado-
alto risco de TEV e devem receber profilaxia não farmacológica completa (meias
elásticas, compressor pneumático e fisioterapia) e também farmacológica quando
hemostasia garantida a critério da equipe cirúrgica.
VIb. Estatinas
Para revascularização do miocárdio:
 Todos os pacientes, salvo contraindicações, devem receber estatinas no perioperatório

(Classe I)
 Altas doses de estatinas potentes (atorvastatina 40-80 mg/dia, rosuvastatina 20-40

mg/dia) devem ser administradas em todos os pacientes < 75 anos (Classe I)

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 É contraindicada a suspensão de estatinas no perioperatório, salvo casos de intolerância
(Classe III).
VIc. Beta-bloqueadores, amiodarona e prevenção de fibrilação atrial
 Os beta-bloqueadores estão indicados no pré-operatório de todos os pacientes

submetidos à RM para prevenir fibrilação atrial pós-operatória, salvo contraindicações
(Classe I). O benefício nesse caso é mais evidente nos pacientes que já faziam uso
prévio. Os beta-bloqueadores devem ser reiniciados assim que possível no pós-
operatório de revascularização miocárdica para prevenção de FA (Classe I)
 Considerar beta-bloqueadores para prevenção de fibrilação atrial pós-operatória em

todas as cirurgias valvares, salvo contra-indicações (classe I)
 A amiodarona pode ser considerada como uma alternativa para prevenção de FA pós-
operatória em cirurgia cardíaca, especialmente em pacientes com contraindicação ao uso
de beta-bloqueadores (Classe IIA)
 Devem ser prescritos beta-bloqueadores (carvedilol, metoprolol ou bisoprolol) para

pacientes com disfunção ventricular submetidos à cirurgia cardíaca, salvo
contraindicações. (Classe I).
 Monitorizar e corrigir distúrbios eletrolíticos (K, Mg, P e Ca)
 Na presença de pericardite associada, considerar colchicina e corticosteróides (opinião

do especialista).
VId. Tabagismo
 É recomendável a cessação do tabagismo antes (6 semanas) e após a intervenção. Deve

ser realizado aconselhamento hospitalar para todos os fumantes (Classe I).
 Pode-se considerar a reposição de nicotina, bupropiona ou vareniclina como adjuvantes

na cessação do tabagismo em pacientes estáveis após a alta hospitalar (Classe IIa).
VIe. Reabilitação cardíaca

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Reabilitação cardíaca é recomendada para todos os pacientes após RM, devendo-se iniciar
durante a internação hospitalar (Classe I).
VIf. Resumo da Prescrição Adequada
 Nutrição: Iniciar dieta assim que liberado pela equipe cirúrgica. Reduzir opióides facilita a função
intestinal e a reintrodução de dieta. Obs: considerar avaliação nutricional no pré-operatório. Para
os pacientes que forem triados com desnutrição moderada ou grave, está indicado uma terapia
nutricional de 5 a 7 dias no pré-operatório.
 Aspirina (100 mg/dia; para revascularizados)
 Estatina dose elevada em caso de revascularização do miocárdio
 Beta-bloqueador para prevenção de arritmia
 Heparina para prevenção de trombose assim que possível (observar protocolo

institucional relativo à profilaxia de TEV)
 Inibidor da bomba de prótons
 Analgésicos (dipirona, tramadol, morfina,etc.)
 iECA ou BRA como primeira opção na HAS
 Interromper antibiótico profilático em 48 h
 Controle glicêmico conforme protocolo institucional específico
 Iniciar anticoagulantes nas próteses valvares metálicas após hemostasia garantida pela
equipe cirúrgica.
 Fisioterapia motora e respiratória/mobilização precoce
 Profilaxia de TEV (meias, Sequel, fármacos)
VII. Reabilitação Cardíaca

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 Todos os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, seja cirurgia aberta (esternotomia),
minimamente invasiva e percutânea farão parte do protocolo, respeitando as particularidades de
cada procedimento.
VIIa. Fisioterapia Respiratória
 Recomendamos fisioterapia respiratória com alguma modalidade de Pressão Positiva

rotineiramente em todos os pacientes operados
 O BIPAP é indicado em casos de insuficiência respiratória leve-moderada
 O RPPI (pressão inspiratória intermitente) é indicado para pacientes que não apresentam critérios
para uso de BIPAP, durante as sessões de fisioterapia respiratória
 Sugerimos que em pacientes no PO de cirurgia minimamente invasiva ou robótica que foram

submetidos a desinsuflação unilateral do pulmão, associar a pressão positiva e o posicionamento
no leito (decúbito lateral com o lado desinsuflado no intra-operatório para cima).
 Recomendamos manobras capazes de melhorar a mecânica respiratória, a re-expansão pulmonar

e a higiene brônquica: Cinesioterapia respiratória em tempos (consideramos que ao associar os
membros superiores haja flexão de até 90 graus em pacientes com esternotomia mediana) e
conservação de energia; reeducação diafragmática; Huffing e tosse assistida com contenção
torácica (orientar mãos ou travesseiro na caixa torácica); Shaker (oscilador vibratório) poderá ser
usado em pacientes hipersecretivos; manobras de higiênica brônquica com compressão torácica
são contraindicados em pacientes com esternotomia mediana
VIIb. Fisioterapia Motora
 Evitar decúbito lateral por 5 dias
 Recomendamos política de Mobilização Precoce conforme protocolo institucional. Em

caso de dreno mediastinal, individualizar mobilização a critério do cirurgião.
 Todos os pacientes deverão ter prescrição médica para realização da fisioterapia motora
se apresentarem estabilidade clínica, hemodinâmica.
 Desde o primeiro PO, progredir atividade conforme os seguintes Steps:

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Step 1- Leito Step 2- Sentar Step 3- Ortostatismo Step 4- Deambulação
Sugestão dia 1° PO (dia Sugestão dia 2 PO Sugestão dia 2-3 PO Sugestão dia 3 PO
da cirurgia)
- Posicionamento no leito - Sentar com apoio dos pés - Flexão de joelhos - Primeira deambulação
em DD < 30 graus, no chão. (Se presença de (unilateral- 1x10) somente no quarto, com
exercício ativo livre dos drenos, checar liberação telemetria, oxímetro e
MMII médica). - abdutores (unilateral- 1x cinto de segurança.
10)
- flexão de quadril - Extensão dos joelhos - Deambulação no corredor
(unilateral, 1x10) (unilateral, 1x 10) + - adutores (unilateral- 1x 10) com telemetria, limite até
aplicar Step 1 200m, não ultrapassar
- abdutores (unilateral, 1x - flexão plantar (1x10) Borg >13.
10) - Se condições de
ortostatismo e -Marcha estacionária (se - Iniciar circuito-rampa
- adutor (unilateral, 1x 10) transferência para a condições e liberação escada, ou conforme
poltrona (passar para para deambular, passar tolerância (Borg <13).
- flexão plantar (1x20) Step 3) para Step 4)
**Cicloergômetro: pacientes
- estimular sentar beira com dificuldade de
leito, se condições e/ou marcha
liberação médica
VIIc. Orientações para reabilitação domiciliar (opinião do especialista)
 Recomendamos participar de programa de reabilitação especializada, dentro das possibilidades

do paciente
 Evitar decúbito lateral por 5 dias, incentivar o semi-lateral – individualizar nos casos de: idosos,
obesos, osteoporose
 Não fletir os MMSS acima do nível dos ombros; não abduzir os MMSS
 Não realizar exercícios com carga para MMSS
 Não carregar, puxar, empurrar objetos pesados e nem manter atividade sexual até 30 dias
 Evitar dirigir por 2 meses
VIII. Fluxos Administrativos

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VIIIa. Fluxos de Internação Planejados em Casos sem Complicações
 Tempo em UTI: 24 horas
 Tempo em UCO: 24-48 horas
 Tempo em ala: 24-48 horas
VIIb. Critérios para Alta Hospitalar
 Ausência de fio de marca passo; cateteres; drenos
 Ferida operatória sem sinais de infeção grave
 Hemodinamicamente estável, oximetria adequada
 Glicemias parcialmente controladas
 Medicação em doses estáveis
 Deambulando ou parcialmente autossuficiente
 Ausência de complicações como: arritmias malignas ou fibrilação atrial de alta resposta;

pulmonares relevantes, como atelectasia ou derrame pleural significativo, infecção não
controlada; neurológicas, como delirium ou AVE não estabilizado; gástricas, como
sangramento
 Exames rotineiros pré-alta: ECG, radiografia de tórax, hemograma, ureia, creatinina,

sódio, potássio, glicemia. Considerar ecocardiorama pré-alta.
 Orientações pré-alta: Rever medicações e instruções para família e paciente;

encaminhamento ao consultório ou médico de origem; reabilitações
cardíaca/pulmonar/motora; instruções para inibição do tabagismo.
_____________________________________________________
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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11. European Society of Anaesthesiology: Perioperative goal directed therapy protocol summary
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5. David Yuh, Luca Vricella, William Baumgartner . The Johns Hopkins Manual of Cardiothoracic
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6. Sartorius D, Jean-Luc Waeber JL, Pavlovic G Goal-directed hemostatic therapy using the rotational
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Controle de Infecções
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3. L. Brent Mitchell and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular
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4. Kolh P, Alfonso F, Collet JP. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization. The
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Anticoagulação em cirurgia valvar

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Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro DJ, Sánchez CRM, et al. Diretriz
Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq
Bras Cardiol 2011; 97(5 supl. 3): 1-67
Mauro Dirlando Conte de Oliveira (07/11/2016 03:18:50 PM) - Diretriz para cuidados pós-operatórios
na cirurgia cardíaca

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Diretriz de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca

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Protocolo de Peri-operatório em Cirurgia Cardíaca

Hospital Israelita Albert Einstein

Grupo de Suporte de Cardiologia do

Equipe de Trabalho (ordem alfabética)

Adriano A. Leite, Alexandre Teruya, Antonio C. B. Nunes Filho, Antonio E. P. Pesaro,

Validado no Foro Interdisciplinar de Cardiologia - 01/04/2016

Diretoria Espécie Especialidade Status

 Observar sinais de isquemia e instabilidade hemodinâmica no pós-operatório imediato

 Na suspeita de infarto agudo do miocárdio pós-operatório, notificar equipe cirúrgica.

 Realizar ecocadiograma de rotina em dia a critério da equipe cirúrgica (eventualmente

 Em caso de suspeita clínica de má perfusão tecidual (hipotensão, oligúria, lactato

Ia. Observar parâmetros hemodinâmicos que sugerem responsividade a fluidos:

 Variação de pressão de pulso > 13% ou de volume sistólico > 10%

 Índice de variação pletosmografica > 13%

 Distensibilidade de veia cava inferior >18%

Caso o paciente não apresente as condições acima para avaliação de parâmetros

Diretoria Espécie Especialidade Status

 PVC < 10 mm Hg ou POAP < 12 mmHg

 Índice de volume diastólico final de ventrículo direito (EDVi) < 90 ml/m2

 Volume diastólico final global indexado (GEDVi): inferior a 680ml/m2

Ib. Aplicar a terapia guiada para correção da perfusão tecidual:

Recomenda-se otimizar a perfusão tecidual com provas de volume (cristaloides, colóides e

Metas a serem alcançadas:

 Indice de perfusão > 1,4

 Gradiente veno-arterial de CO2 (Gap PCO2 v-a ) < 6mmHg

Ic. Desmame de Drogas Vasoativas

 Na presença de perfusão adequada, planejar desmame de DVA.

Id. Evitar Hipervolemia

 Fase dependente de vasopressor com perfusão sistêmica adequada: objetivar BH zerado

 Fase pós-retirada de vasopressor com perfusão sistêmica adequada: objetiva-se BH

II. VENTILAÇÃO MECÂNICA

IIa. Volume Corrente

Diretoria Espécie Especialidade Status

 Recomendamos o uso rotineiro de níveis limitados de PEEP (6 a 8 cm H2O). Não há

 Em caso de complicações pulmonares específicas, como a lesão pulmonar aguda e a

 Recomendamos que as estratégias de desmame ventilatório sejam realizadas conforme

Nesse documento resumimos a estratégia padrão abaixo:

 Garantir estabilidade hemodinâmica, hemostática e ventilatória favoráveis (incluir avaliação

 Sugerimos a modalidade ventilatória de “suporte à pressão”. Diminuir gradativamente o

 O uso de ventilação não invasiva após a extubação é seguro e opcional conforme

 Recomendamos opcionalmente a possibilidade de Estratégia de Extubação Precoce em

 Critérios de Exclusão para Estratégia de Extubação Precoce: DPOC grave; relação

Diretoria Espécie Especialidade Status

 É o mais preocupante nesse cenário e está associado a aumento de morbidade e

 Etiologia do sangramento mediastinal: sangramento de sítio cirúrgico; efeito residual ou

IIIb. Fatores de risco para sangramento mediastinal/pleural no pós-operatório imediato:

 Pacientes idosos, gênero feminino, pequena superfície corpórea, anemia pré-operatória,

IIIc. Diagnóstico de Hemorragia Torácica Pós-operatória

 Fazer radiografia de tórax no PO imediato.

 Documentação frequente da quantidade, padrão de drenagem e aspecto do líquido.

 Atenção especial à patência do dreno (checar oscilação do dreno, interrupção brusca na

 Na suspeita de obstrução: repetir radiografia de tórax no leito (sinais sugestivos: aumento

 Nos pacientes operados por técnica minimamente invasiva, recomendamos manter

IIId. Profilaxia e Tratamento da Hemorragia Torácica Pós-operatória

 Recomendamos a utilização de recuperador de hemácias em cirurgias que utilizem

 Recomendamos que a utilização de ácido tranexâmico ou ácido épsilon amino-capróico

 Não recomendamos tratar o paciente que apresenta exames de coagulação alterados,

 Reposição de plaquetas na ausência de sangramento está indicada se contagem < 20.000

 Aquecimento do paciente até 37°C

 Controle de hipertensão com nitroprussiato

 Controle de agitação com sedativos/ hipnóticos

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