ILS Portugees 168x244 CoSy 2019-Tânia-Vanessa-Borges-Silva

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)
R ECOMENDAÇÕ ES ERC 2015

Imediato
Suporte
de Vida
Suporte
Imediato
de Vida
R ECOMENDAÇÕ ES ERC 2015
3ª Ed i ç ã o
Suporte Imediato de Vida
Immediate Life Support Portuguese translation
Editor responsável Com o contributo de

Joachim Schlieber (Chairman) Marius Caruana
Hans-Martin Grusnik
Co-editores Helge Junge

Manar El Kohly (Vice-Chair) George Karlis
Claudia Augustijn Bahar Kuvaki
Jasmeet Soar Xavier Losfeld
Hrafnhildur Jilja Jónsdóttir Ganaja Manishin Samarajiwa
Carsten Lott Viktoria Muster
Lucas Pflanzl
Dominic Schier
Alfonso Vidal
Theodoros Xantos
Agradecimentos
Ilustrações por Jean-Marie Brisart, Het Geel Punt bvba, Melkouwen 42a, 2590 Berlaar, Bélgica
(hgp@hetgeelpunt.be) e Mooshka&Kritis, Bélgica (info@mooshka.be).
Capa e formatação por StudioGrid, Bélgica (info@studiogrid.be).
Agradecemos a Oliver Meyer pela preparação digital das tiras de ritmo de ECG e a Annelies Pické
(ERC) pela coordenação administrativa.
A Thomas Dorscht pela filmagem e optimização de figuras.
Este manual é baseado no manual ILS 2010 do RC (Reino Unido), e tem como autores originais:
Editores: Jasmeet Soar, Jerry Nolan, Gavin Perkins, Mike Scott, Sarah Mitchell
Com o contributo de: Matthew Cordingly, Charles Deakin, David Gabbott, Neville Goodman, Carl
Gwinnutt, Anthony Handley, Bob Harris, Sara Harris, Andrew Lockey, Oliver Meyer, Sarah Mitchell,
Jerry Nolan, Gavin Perkins, David Pitcher, Mike Scott, Gary Smith, Jasmeet Soar and Karla Wright.
Publicado pelo European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan 35, 2845 Niel, Bélgica.
ISBN 9789492543479
Depot nr 2016/11.393/060
© European Resuscitation Council 2015. Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução, armazenamento em base de dados ou
transmissão por quaisquer meios, electrónicos, mecânicos, fotocópia, gravação ou outros desta publicação ou partes da mesma, sem o
consentimento escrito prévio do ERC. O conteúdo deste manual baseia-se nas Recomendações ERC 2015, no conteúdo do manual anterior, em
evidência da literatura, nas recomendações existentes e no consenso de peritos.
LIMITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE: Os conhecimentos e práticas em suporte de vida em geral, e em reanimação cardiopulmonar em

particular, são um domínio da medicina e das ciências da vida em constante evolução. A informação fornecida neste manual de curso tem
objectivos exclusivamente educacionais. Este manual não pode ser considerado como uma fonte exacta e actualizada de informação ou de
aconselhamento médico, científico ou outro. A informação contida neste manual de curso não deve ser usada como substituto da orientação
de um profissional de saúde qualificado e autorizado. Os autores e os editores deste manual de curso aconselham os utilizadores a consultar
profissionais de saúde qualificados em relação ao diagnóstico, tratamento e a respostas a questões de saúde pessoais que possam ter. Os
autores e os editores deste manual de curso não podem garantir a exactidão, aplicabilidade ou eficácia dos tratamentos, métodos, produtos,
instruções, ideias ou de qualquer outro conteúdo aqui incluído. Os autores e editores não podem ser responsabilizados de modo algum por
perdas, lesões e/ou danos causados a pessoas ou bens, directa ou indirectamente relacionados de qualquer modo com o uso deste manual de
curso e/ou de tratamentos, métodos, produtos, instruções, ideias ou qualquer outro conteúdo aqui incluído.
2
Suporte Imediato de Vida
Tradução para Português
Editor
Conselho Português de Ressuscitação
Tradução
Adelina Pereira
Bruna Gonçalves
Mariana Taveira
Rita Loureiro
Revisão
Adelina Pereira
Bruna Gonçalves
Mariana Taveira
Rita Loureiro
Luís Costa
Agradecimentos
Luís Costa, pela coordenação administrativa
Esta publicação é a tradução do manual de Suporte Imediato de Vida (ISBN 9789079157877). A tradução foi efectuada
mediante as regras de escrita anteriores ao acordo ortográfico da língua portuguesa 1990 pelo Conselho Português de
Ressuscitação (Av. do Bessa, 216, Estúdio r/ch dto. 4100-012 Porto, Portugal) e sob sua supervisão, sendo este Conselho o
único responsável pelo seu conteúdo. Eventuais questões relativas à exactidão das informações contidas nesta tradução
devem ser esclarecidas através da consulta das recomendações da versão Inglesa, oficial. Quaisquer discrepâncias ou dif-
erenças criadas pela tradução não são atribuíveis ao European Resuscitation Council e não têm efeitos legais para fins de
conformidade ou obrigação.
This publication is a translation of the original manual Immediate Life Support (ISBN 9789079157877). The translation is
made by and under supervision of the Portuguese Resuscitation Council (Rua Sá da Bandeira 819 1º esq. 4000-438 Porto,
Portugal), solely responsible for its contents. If any questions arise related to the accuracy of the information contained in
the translation, please refer to the English version of the manual which is the official version of the document. Any discrep-
ancies or differences created in the translation are not binding to the European Rescuscitation Council and have no legal
effect for compliance or enforcement purposes.
3
Glossário
DAE Desfibrilhador Automático Externo

ABCDE Via aérea, Respiração, Circulação, Disfunção neurológica, Exposição
RCP Reanimação cardiopulmonar – refere-se a compressões torácicas e insuflações
ECG Electrocardiograma

EMS Serviços de emergência médica, por exemplo, serviços de ambulâncias
IV Intravenoso
IO Intraóssea
AEsP Actividade eléctrica sem pulso
RCE Restabelecimento de circulação espontânea
SAAR Situação, Antecedentes, Avaliação, Recomendação – Uma ferramenta de
comunicação
FV Fibrilhação ventricular
TV Taquicardia ventricular
TVsP/FV TV sem pulso/Fibrilhação Ventricular
< Menor que
> Maior do que
4
Conteúdo
0. Introdução 7
1. Competências não técnicas e qualidade em reanimação 9

2.
Reconhecimento do doente em deterioração e prevenção
da paragem cardíaca 17
3. Reanimação intra-hospitalar 37
4. Algoritmo de Suporte Avançado de Vida 51
5. Gestão da via aérea e ventilação 65
6. Ritmos de paragem cardíaca –

Monitorização e reconhecimento 87
7. Desfibrilhação 97
8. Cuidados pós-reanimação 113
APÊNDICES
Apêndice 1 Oximetria de pulso e Oxigenoterapia 125
Apêndice 2 Fármacos no tratamento da paragem cardíaca 129
Apêndice 3 Websites úteis 132
5
6
Capítulo 0.
Introdução
O curso de Suporte Imediato de Vida (SIV) providencia aos profissionais de saúde os

conhecimentos e competências necessários para o tratamento dos doentes adultos em
paragem cardio-respiratória (PCR) durante o curto período até à chegada de uma equipa
de reanimação ou ajuda mais experiente. Também ajuda a preparar os profissionais para
fazerem parte de uma equipa de reanimação.
Muitas das paragens cardio-respiratórias podem ser evitadas. O SIV ensina como reconhecer
e tratar o doente em deterioração usando a abordagem ABCDE (Via aérea, Respiração,
Circulação, Disfunção neurológica, Exposição). Os conhecimentos e competências de
SIV permitem aos elementos de primeira resposta reconhecer os doentes em risco de
deterioração e paragem cardíaca e iniciar o seu tratamento. No caso de ocorrer paragem
cardio-respiratória, as competências abordadas são aquelas que maior probabilidade
terão de conseguir reanimar o doente.
Este manual trata predominantemente da reanimação de doentes agudos em ambiente

hospitalar. No entanto, os mesmos princípios são aplicáveis em ambientes clínicos
diferentes, por exemplo, numa unidade de cuidados continuados.
As intervenções que contribuem para a sobrevivência após uma paragem cardíaca podem
ser vistas como uma cadeia - a Cadeia de Sobrevivência.
A cadeia é tão fraca quanto o seu elo mais fraco. Todos os quatro elos da Cadeia de
Sobrevivência devem ser fortes. São eles:
• Reconhecimento precoce e pedido de ajuda 112 – Para prevenção da paragem
cardio-respiratória
• Suporte básico de vida precoce – Para ganhar tempo
• Desfibrilhação precoce – Para reanimar o coração
• Cuidados pós-reanimação – Para recuperar a qualidade de vida
O curso de SIV ensina os conhecimentos e as competências importantes para cada um dos

elos da Cadeia de Sobrevivência.
7
Capítulo 0
Introdução
O SIV ensina como iniciar a reanimação cardiopulmonar em ambiente clínico. Isso inclui
a importância das compressões torácicas de elevada qualidade e da ventilação com
interrupções minimas e da desfibrilhação precoce em segurança.
Actualmente coloca-se uma grande ênfase nas competências não técnicas e nos factores
humanos. Trata-se de condicionantes da performance pessoal como sejam a avaliação da
situação, tomada de decisões, trabalho de equipa e gestão de tarefas.
Figura 0.1
Cadeia de Sobrevivência

precoce e pe ós-reanimaçã
ent
o did os p o
im o ad
ec uid
de
C
h
on
aju
RCP precoce rilhaç

ão precoc
Rec
e
sfib
da
De
- p ara p r
a
e vid
ed
eve
ad
nir
pa ua
lid
rag aq
a
e m ca - par
r d í a ca a resta ur ar
-p -p
ara ão
ara
g a n h ar te m po reinicia r o c o r a ç
Capítulo 1.
Competências não técnicas
e qualidade em reanimação
OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM
Compreender:
• o papel dos factores humanos na reanimação
• como usar ferramentas de comunicação estruturada como a SAAR e CHSP
• o
papel do registo de incidentes de segurança e das auditorias na melhoria dos
cuidados aos doentes
1. Introdução
Competências como desfibrilhação, compressões torácicas eficazes, capacidade de ventilar
e reconhecimento do ritmo cardíaco de paragem são componentes importantes para uma
reanimação bem-sucedida - são habitualmente designadas como competências técnicas.
Apesar de existir consenso que estas competências são necessárias para a reanimação,
surgiu recentemente outra categoria de competências ou factores igualmente importantes.
As competências não técnicas (CNT) são as capacidades cognitivas e de relação interpessoal
que permitem um trabalho em equipa eficaz; estima-se que 70-80% dos erros em cuidados
de saúde podem ser devidos a uma deficiência nestas capacidades. As competências não
técnicas incluem as capacidades interpessoais de comunicação, liderança e de seguir a
liderança (ser um membro da equipa), além das capacidades cognitivas tais como tomada
de decisões, avaliação da situação e gestão de tarefas. Estas competências fazem parte dos
chamados factores humanos. 1-,5
A introdução ao tema e o treino formal de factores humanos e competências não técnicas

conduziu a uma redução significativa do número de acidentes de aviação. Só recentemente
é que a medicina reconheceu a importância destas capacidades; os pioneiros foram, sem
dúvida, os anestesiologistas, com o desenvolvimento de cursos formais mas cirurgiões
e outros especialistas começam a demonstrar interesse nestas competências. Foram
desenvolvidos vários sistemas com o objectivo de garantir uma utilização aceitável das
competências não técnicas, como por exemplo o formulário de avaliação da dimensão de
equipa ou a Medição de Competências Não Técnicas de Oxford. Os princípios utilizados
no curso de SIV para a promoção de boas competências não técnicas baseiam-se no Team
Emergency Assessment Measure. A Taxonomia proposta em CNT, adoptada pelo ERC, está
ilustrada na tabela 1.
9
Capítulo 1
Competências não técnicas e qualidade em reanimação
Em contexto médico, a equipa é um grupo de profissionais de saúde com diferentes

competências e experiências, que trabalham em conjunto para atingir um objectivo comum.
O líder é uma parte integrante da equipa, mas cada membro é igualmente importante no
desempenho final. Cada membro de equipa contribui com uma determinada tarefa para o
trabalho de equipa. Por isso, o líder, tal como os outros membros da equipa, contribui para
o desempenho de qualidade da equipa. Isto requer na equipa diferentes profissionais de
saúde atentos a vários papéis e competências, estabelecendo a apreciação do seu papel
e do nível de habilidades, bem como de outros membros da equipa presentes durante o
processo de gestão da situação.

Os profissionais de saúde treinados em SIV asseguram o período de tempo até a chegada
de uma equipa de emergência médica. Quando competente nas suas capacidades técnicas,
um profissional treinado em SIV deve facilitar a comunicação inter-profissional e o trabalho
de equipa até à chegada da ajuda especializada. Construir uma equipa estruturada no
início de uma emergência médica exige que os profissionais de saúde treinados em SIV
estejam cientes dos princípios básicos relativos às competências não técnicas, envolvendo
liderança, trabalho em equipa e gestão de tarefas.
2. Liderança
Um líder eficaz é uma pessoa com uma perspectiva global da situação que está a enfrentar
e, como resultado, atribui papéis a vários membros da equipa, a fim de que esta se
aproxime da sua perspectiva. A literatura médica é consensual que a liderança não é uma
característica, mas pode ser conseguida com treino contínuo. As competências de liderança
são complexas e podem diferir em estilo, apresentando uma ampla gama desde liderança
direccional até liderança de apoio. Não existe um padrão único para um estilo de liderança
ideal, esta depende do contexto e da situação. Nas equipas de ressuscitação, o líder da
equipa precisa:
1. Garantir que a equipa sabe exactamente o que é esperado de si. Isto envolve
um grau elevado de capacidade de avaliação da situação, de competência na
atribuição de tarefas aos membros da equipa em função da sua experiência,
de tomada de decisão baseada em evidência médica e de verbalização clara
dessas decisões. Um bom líder conhece e dirige-se aos membros da equipa
pelos seus nomes e é capaz de ser um exemplo para a equipa evoluir.
2. Manter um nível elevado de perspectiva global. Na prática, isto significa

executar um plano estabelecido pelo líder. Enquanto os membros da equipa
efectuam as suas tarefas, o líder monitoriza de forma cuidadosa a sua execução.
No contexto de reanimação cardiopulmonar, o líder deve ser sempre capaz de
ouvir a informação que os membros da equipa lhe estão a transmitir. Deve ainda
ser capaz de monitorizar continuamente a execução dos procedimentos clínicos
e fornecer orientação enquanto os mesmos decorrem, mantendo-se de “mãos-
livres”. É responsabilidade do líder garantir execução de todos os procedimentos
em segurança, tanto para o doente como para a equipa de reanimação. O líder
de equipa deve ainda ser empático com os outros profissionais de saúde e
possuir competências de comunicação interprofissional.
10
Tabela 1.1.
Taxonomia proposta das Competências Não Técnicas modificada da ref 9
LIDERANÇA Não Observada

observada (√) (√)
O líder de equipa utilizou o seu conhecimento e orientou a
equipa de forma a que esta soubesse o que era esperado de si.
Exemplos: utiliza os nomes dos membros da equipa,
distribui tarefas, toma decisões claras 1
O líder de equipa manteve uma perspectiva global.
Exemplos: monitoriza procedimentos clínicos, avalia a
segurança, planeia antecipadamente, mantém-se “de

mãos livres”
TRABALHO DE EQUIPA
A equipa comunicou de forma eficaz, utilizando tanto
comunicação verbal como não verbal.
Exemplos: transmitir descobertas relevantes, partilhar
preocupações, utilizar nomes dos membros, linguagem
corporal apropriada
A equipa trabalhou em conjunto para completar as tarefas
de forma atempada.
Exemplos: coordenação da desfibrilhação, manter
compressões torácicas, assistência mútua
A equipa actuou com compostura e controlo.
Exemplos: desempenhar as tarefas alocadas, aceitar críticas
A equipa adaptou-se às mudanças de situação.
Exemplos: adaptação a mudanças de ritmo, deterioração
do doente, mudança de papéis
A equipa monitorizou e reavaliou a situação.
Exemplos: mudanças de ritmo, RCE, quando terminar a
reanimação
A equipa antecipou acções potenciais.
Exemplos: desfibrilhação, abordagem da via aérea,
administração de fármacos
GESTÃO DE TAREFAS
A equipa estabeleceu prioridades nas tarefas.
Exemplos: compressões torácicas contínuas,
desfibrilhação, abordagem da via aérea, administração de
fármacos
A equipa seguiu as as recomendações aprovadas.
COMENTÁRIOS
Exemplos: Que aspeto foi bom? Qual o aspeto que precisa
de melhorar?
11
Capítulo 1
3. Trabalho de equipa
O trabalho de equipa é uma das CNT mais importantes para a abordagem da vítima em
paragem cardíaca. A competência e a experiência clínicas são importantes para o desfecho
da reanimação, mas não são uma garantia de sucesso10. O trabalho de equipa tem que
ser aprendido e praticado em vários cenários para melhorar o desempenho da equipa de
reanimação 11,12. Os elementos chave para um desempenho eficaz da equipa são:
1. Comunicação verbal e não verbal eficazes. A equipa precisa de transmitir
as descobertas à medida que ocorrem e os membros devem ser capazes de
compreender o plano do líder, desempenhando as tarefas alocadas e mantendo

sempre a comunicação em circuito fechado. Os membros devem ser capazes de
partilhar preocupações, mas devem sempre filtrar a informação que fornecem. Na
abordagem da paragem cardíaca, várias coisas estão a acontecer em simultâneo
e a comunicação eficaz neste contexto precisa de prática. O curso de SIV é uma
oportunidade de treino para as equipas praticarem a eficácia da comunicação.
2. Trabalhar em conjunto para completar tarefas atempadamente. O tempo é
importante na RCP e a coordenação da equipa é extremamente importante
para a desfibrilhação segura, assim como, para a manutenção de compressões
torácicas de elevada qualidade durante toda a reanimação.
3. Adaptação a mudanças de situação. A gestão da paragem cardíaca é um
procedimento dinâmico. Doentes em paragem cardíaca são, por definição,
extremamente instáveis mesmo quando atingem o Restabelecimento de
Circulação Espontânea (RCE). Durante a RCP a equipa deve estar confortável
com mudanças de papel por exemplo, alternar a pessoa da via aérea com a das
compressões e deve ser capaz de se adaptar a mudanças de ritmo, quando estas
ocorrem.
4. Reavaliação da situação. Em RCP, isto significa não só a reavaliação contínua do
doente mas também consenso sobre quando a tentativa de reanimação deve
ser terminada. As recomendações do ERC fornecem orientações claras sobre
quando a reanimação deve ser terminada.
5. Antecipação de acções potenciais. Em RCP isto envolve a preparação para a
abordagem da via aérea, preparação e administração de fármacos, preparação
e selecção da energia para desfibrilhação. Assim, é necessária a percepção da
situação, que exige o conhecimento de algoritmos e guidelines vigentes, para
antecipar possíveis acções como membro da equipa.
4. Gestão de tarefas
Durante a reanimação de qualquer doente, tanto em situação de periparagem como após a
ocorrência da paragem cardíaca, existem numerosas tarefas que devem ser desempenhadas
pela equipa. Incluem-se:
1. Priorizar as tarefas que devem ser executadas de forma simultânea ou sequencial.
2. Adesão às recomendações actuais e às práticas aprovadas.
12
5. A importância da comunicação na gestão de um doente
A comunicação inclui a procura e transmissão da informação. Durante a RCP, a comunicação
entre membros de equipa pode ser verbal e não verbal, assim como, informal e estruturada.
É de salientar que as equipas de reanimação encontram muitos tipos de desafio na
comunicação a nível profissional, organizacional, de equipa, pessoal e/ou com o doente, e
que podem afectar a qualidade da RCP.
1
Trabalho de equipa eficaz e competências de comunicação são factores críticos para o
sucesso durante a RCP; comunicação insuficiente vai diminuir a eficácia da equipa e as taxas
de sobrevivência. Isto geralmente acontece devido à variação dos membros de equipa de dia
para dia, o que afeta de forma séria as competências de comunicação. Consequentemente,
a comunicação da equipa pode ser optimizada por treino de elevada qualidade, durante
o qual podem ser implementados conceitos de comunicação eficaz e respetiva aplicação,
focados em diferentes abordagens, interacção em equipa e gestão de relações.
Os membros de equipa, independentemente da sua posição na mesma, devem,

individualmente, de aprender a receber ordens e a aceitar receber ordens e aceitar os
seus papéis como não sendo intimidantes. A orientação da equipa deve ser construída
através de passos para aumentar a confiança, a coesão, a satisfação, o compromisso e a
eficácia colectiva. Apesar da chamada de atenção para a existência de diferentes tipos de
comunicação, e da incorporação destas competências no treino médico poderem ajudar as
equipas a atingir de forma mais eficaz um esforço conjunto na reanimação, a comunicação
precisa e correcta a através de um circuito fechado deve ser sempre encorajada. A utilização
do SAAR durante a comunicação escrita e verbal, a escuta activa, linguagem corporal e tom
de voz também podem ajudar os membros de equipa a reconhecer e compreender estilos
individuais, preferências e tipos de temperamento. O reconhecimento das diferenças do
outro aumentará a aproximação dos membros de equipa e a eficácia desta última.
6. Auditoria e relatório de registos

Relativamente à RCP, a infraestrutura a nível hospitalar pode ser constituída por um
comité coordenador da reanimação e por equipas de reanimação. Isto permite auditoria
clínica das paragens cardíacas, periódica e a múltiplos níveis, com o intuito de melhorar
continuamente os serviços prestados. A auditoria engloba: disponibilidade e utilização
de fármacos de reanimação/periparagem e equipamento de reanimação, activação
pronta e em todos os casos de paragem cardio-pulmonar intra-hospitalar, documentação
da abordagem utilizando a metodologia Utstein e outros formulários de auditoria
relevantes, decisões e políticas de não tentar a reanimação, resultados, incidentes críticos
que conduziram à RCP ou que ocorreram durante a mesma e várias outras questões de
segurança/logística (por exemplo descontaminação/manutenção do treino/equipamento
de reanimação).
A gestão local da RCP pode ser melhorada por um debriefing pós-RCP, com o intuito de
apurar erros na qualidade da RCP e mitigar a sua repetição em tentativas de reanimação
subsequentes. Exemplos destes erros são a frequência ou profundidade insuficiente das
compressões torácicas, interrupções prolongadas das mesmas e ventilação excessiva.
13
Capítulo 1
Tabela 1.2.
Ferramentas de comunicação SAAR e CHSP
SAAR CHSP Conteúdo Exemplo
Situação Causa • A presentar-se e verificar que se está a • B om dia, eu sou o Dr. Silva,
falar com a pessoa correcta. médico interno.
• Identificar o doente sobre quem se está • E stou a ligar por causa do Sr.
a falar (quem e onde). Barbosa, que está no Serviço
• Dizer o que se pensa sobre qual é, ou de Urgência e que penso que
parece ser, o problema actual. tem uma pneumonia grave e
está séptico.
• Especificar o assunto sobre o qual se
precisa de conselho. • T em uma saturação de 90%
apesar de oxigénio em
• Frases úteis: alta concentração e estou
- O problema parece ser cardíaco/ muito preocupado com a sua

respiratório/neurológico/séptico. situação.
- Não tenho a certeza sobre qual é o
problema, mas o doente está a dete-
riorar-se.
- O doente está instável, a piorar, e eu
preciso de ajuda.
Antecedentes História • I nformação dos antecedentes do • T em 55 anos e era previa-
doente mente saudável.
• Motivo de admissão • E stá com febre e tosse há 2
• História médica pregressa relevante dias.
• C hegou de ambulância há
15 minutos
Avaliação Sinais • I ncluir observações específicas e sinais • N ão parece nada bem e está
Vitais vitais, com base na abordagem ABCDE: a ficar cansado.
• Via aérea • V ia aérea – consegue dizer
• Ventilação algumas palavras.
• Circulação • Ventilação – a frequência
respiratória é de 24, tem ron-
• Disfunção neurológica cos à esquerda, a saturação é
• Exposição de 90% com oxigénio em alta
• A pontuação no sistema de alerta concentração. Vou fazer uma
precoce é… gasometria e um RX de tórax.
• C irculação – o pulso é de 110
e a pressão arterial de 110/60.
• D isfunção neurológica – está
sonolento, mas consegue
dizer algumas palavras.
• E xposição – não tem
nenhum exantema.
Recomendação Plano • D izer explicitamente aquilo que • E stá a fazer fluídos IV e vou
pretende que a pessoa a quem esta a administrar antibiótico.
telefonar faça. • P reciso de ajuda – pode
• O quê e quando? por favor vir ver o doente
• Frases úteis: imediatamente?
- Vou começar o seguinte tratamento;
sugere mais alguma coisa?
- Vou pedir os seguintes exames;
sugere mais alguma coisa?
- Se não melhorar quando acha que o
devo contactar novamente?
- Penso que não consigo fazer mais
nada; gostava que visse o doente
14
As instituições são encorajadas a submeter os dados da RCP de forma padronizada a
auditorias nacionais e/ou registos internacionais, com o objectivo de melhoria contínua
da qualidade. Estas práticas já conduziram ao desenvolvimento de modelos validados
de predição de resultados, o que pode facilitar o planeamento antecipado de cuidados.
Adicionalmente, uma análise prévia de dados de registos quantificou a frequência de erros
do sistema de reanimação e o seu impacto na mortalidade intra-hospitalar após paragem
cardíaca desfibrilhável e não-desfibrilhável. Os resultados dos registos têm mostrado
melhorias significativas dos resultados em paragem cardíaca entre 2000-2010. 1
A evidência publicada sugere que a infraestrutura de reanimação baseada em equipas,

a auditoria institucional a múltiplos níveis, o registo pormenorizado das tentativas de

reanimação a auditorias nacionais e/ou a registos internacionais, a análise de dados
subsequente e feedback desses resultados pode contribuir para a melhoria contínua da
qualidade da RCP intra-hospitalar e dos resultados da paragem cardíaca.
7. Cuidados de elevada qualidade

Cuidados de qualidade podem ser descritos como sendo seguros, eficazes, centrados
no doente, eficientes e equitativos. Hospitais, equipas de reanimação e operacionais
de Suporte Avançado de Vida (SAV) devem garantir estes aspectos de qualidade, para
melhorar o tratamento do doente em deterioração ou em paragem cardíaca. Dois destes
aspectos são o relatório de incidentes de segurança (também chamado relatório de
incidentes adversos ou críticos) e a colheita de dados de boa qualidade.
7.1. Relatório de incidentes de segurança

Na Europa existem vários sistemas de relatório de incidentes críticos. Por exemplo, em
Inglaterra e no País de Gales os hospitais podem reportar incidentes de segurança dos
doentes à National Patient Safety Agency (NPSA) National Reporting and Learning System
(NRLS) (http://www.nrls.npsa.nhs.uk/report-a-patient-safety-incident/)
Um incidente de segurança com um doente define-se como “incidente indesejado, ou

inesperado, que poderia ter provocado, ou provocou, danos a um ou mais doentes ao
cuidado do Serviço Nacional de Saúde”. A análise desta base de dados identificou incidentes
de segurança com dispositivos de via aérea em unidades de cuidados intensivos e conduziu
a recomendações para melhorar a segurança. A revisão efectuada pelo Resuscitation
Council (UK) dos incidentes de segurança reportados à NPSA, relativos a doentes em
paragem cardíaca ou em deterioração, demonstrou que a maioria dos relatórios dizem
respeito a problemas com equipamento, comunicação, atrasos na chegada da equipa de
reanimação e falha em tratamento.
7.2. Recolher dados de alta qualidade

A maioria dos países europeus tem uma auditoria nacional para as paragens cardíacas intra
e extra-hospitalares. Estas auditorias monitorizam e reportam a incidência e resultado da
paragem cardíaca, para influenciar a prática clínica e as políticas de saúde. O seu objectivo
é identificar e promover melhorias na prevenção, prestação de cuidados e resultados da
paragem cardíaca.
15
Capítulo 1
Os dados são habitualmente recolhidos de acordo com definições padronizadas e inseridos

em sistemas seguros baseados na internet.
Após validação dos dados, os participantes recebem relatórios de actividade e outros

comparativos, permitindo a comparação intra e intersistemas, a nível local, nacional e
internacional.
Adicionalmente, permite que os efeitos de introdução de mudanças às recomendações,

novos fármacos, novas técnicas, etc., possam ser monitorizadas, o que não poderia ser feito
por um participante singular.

PRINCIPAIS PONTOS DE APRENDIZAGEM
• Os factores humanos são importantes durante a reanimação.
• Usar SAAR ou CHSP para comunicação eficaz.
• O
relatório de incidentes de segurança e a colheita de dados da paragem
cardíaca ajudam a melhorar os cuidados aos doentes.
REFERÊNCIAS:
1. Youngson GG. Teaching and assessing non-technical skills. Surgeon, 2011;9: S35-37.
2. Glavin RJ, Maran NJ. Integrating human factors into the medical curriculum. Medical Education. 2003;
37 (supp 1): 59-64.
3. Dunn EJ, Mills PD, Neily J, Crittenden MD, Carmack AL, Bagian JP. Medical Training: Applying Crew
Resource Management in Veterans Health Administration. The Joint Commission Journal on Quality
and Patient Safety 2007; 33, 6: 317-325.
4. Flin R., O’Conner P, Crichton M. Safety at the Sharp End: A guide to non-technical skills. Aldershot:
Ashgate Publishing, 2008.
5. Catchpole K. Towards a Working Definition of Human Factors in Healthcare. www.chfg.org/news-
blog/towards-a-working-definition-of-human-factors-in-healthcare (Last accessed: January 7 2015.)
6. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272:1851-1857.
7. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross
sectional surveys. British Medical Journal 2000; 320: 745-749.
8. Bhangu A, Bhangu S, Stevenson J. Lessons for Surgeons in the final moments of Air France Flight 447.
World Journal of Surgery 2013;37:1185-1192.
9. Cooper S, Cant R, Porter J, Sellick K, Somers G, Kinsman L, Nestel D. Rating medical emergency
teamwork performance: development of the Team Emergency Assessment Measure (TEAM).
Resuscitation. 2010;81:446-452.
10. Wayne DB, Butter J, Siddall VJ, et al. Simulation-based training of internal medicine residents in
advanced cardiac life support protocols: a randomized trial. Teach Learn Med 2005;17:210-216.
11. Perkins GD, Boyle W, Bridgestock H, et al. Quality of CPR during advanced resuscitation training.
Resuscitation 2008;77:69-74.
12. Kim J, Neilipovitz D, Cardinal P, Chiu M, Clinch J. A pilot study using high-fidelity simulation to
formally evaluate performance in the resuscitation of critically ill patients: the University of Ottawa
critical care medicine, high-fidelity simulation, and crisis resource management I study. Crit Care Med
2006;34:2167–74.
Capítulo 2.
Reconhecimento do doente em
deterioração e prevenção da
paragem cardíaca
Compreender:
• a importância do reconhecimento precoce do doente em deterioração
• as causas de paragem cardio-respiratória nos adultos
• c omo identificar e tratar doentes em risco de paragem cardio-respiratória
usando a abordagem ABCDE (Via Aérea, Respiração, Circulação, Disfunção
neurológica, Exposição)
1. Introdução
O reconhecimento precoce do doente em deterioração e a prevenção da paragem
cardíaca constitui o primeiro elo da cadeia de sobrevivência. Uma vez ocorrida a paragem
cardíaca intra-hospitalar, menos de 20% das vítimas sobreviverão até à alta. A prevenção
da paragem cardíaca intra-hospitalar requer formação dos profissionais, monitorização
dos doentes, reconhecimentos dos doentes em deterioração, um sistema de pedido de
ajuda e uma resposta eficiente.
Os sobreviventes de uma paragem cardíaca intra-hospitalar habitualmente tiveram uma

fibrilhação ventricular testemunhada e sob monitorização, como causa primária de uma
isquemia miocárdica, e que foram submetidos a uma desfibrilhação imediata e bem-
sucedida, por exemplo numa Unidade Coronária.
A maior parte das paragens cardíacas no hospital não são súbitas nem imprevisíveis. Em
cerca de 80% dos casos existiram sinais de deterioração clínica nas horas que antecederam a
paragem. Estes doentes têm muitas vezes uma deterioração fisiológica lenta e progressiva,
frequentemente com hipóxia e hipotensão que não foram reconhecidas pelo pessoal
clínico ou que não foram tratadas de forma adequada. O ritmo de paragem neste grupo de
doentes é habitualmente não desfibrilhável (AEsP ou assistolia) e a taxa de sobrevivência
até à alta hospitalar é muito baixa.
17
Capítulo 2
Reconhecimento do doente em deterioração e prevenção da paragem cardíaca
O reconhecimento precoce e o tratamento eficaz do doente em deterioração clínica pode

prevenir a paragem cardíaca, a morte ou uma admissão não programada numa unidade
de cuidados intensivos (UCI). O reconhecimento precoce vai também ajudar a identificar
os indivíduos cuja ressuscitação cardiopulmonar não é adequada ou aqueles que não
desejam ser reanimados.
O capítulo incide sobretudo na deterioração do doente em ambiente hospitalar. Contudo,

devem ser aplicados os mesmos princípios básicos no cuidado do paciente em ambiente
extra-hospitalar.

2. Prevenção da paragem cardíaca intra-hospitalar:
a Cadeia de Prevenção
A Cadeia de Prevenção pode ajudar os hospitais a organizar os seus processos de prestação
de cuidados de forma a prevenir e a detectar doentes em deterioração e em paragem
cardíaca. Os cinco anéis da cadeia (figura 2.1) representam:
• Formação – como vigiar os doentes; interpretar os sinais observados; reconhecer
os sinais de deterioração; usar a abordagem ABCDE e competências simples para
estabilização dos doentes até à chegada de ajuda mais diferenciada.
• Monitorização – avaliar o estado do doente e registar os sinais vitais, eventualmente
com recurso a dispositivos electrónicos de monitorização.
• O reconhecimento engloba as ferramentas disponíveis para identificar os doentes
que necessitam de estratégias adicionais de monitorização ou de intervenção,
incluindo gráficos de sinais vitais adequadamente desenhados e conjuntos
de critérios predefinidos que alertem para a necessidade de escalar o nível de
monitorização ou de chamar ajuda mais diferenciada.
• Os protocolos de pedidos de ajuda que activam a resposta aos doentes em
deterioração devem ser universalmente conhecidos e compreendidos, claros
e obrigatórios. Médicos e enfermeiros têm muitas vezes dificuldade em pedir
ajuda ou escalar a terapêutica por acreditarem que o seu juízo clínico pode ser
alvo de crítica. O treino contínuo das capacidades não técnicas de uma equipa de
profissionais melhora a eficiência da comunicação. Os hospitais devem garantir que
todo o seu pessoal é encorajado a pedir ajuda. Uma ferramenta de comunicação
estruturada como o SAAR (Situação, Antecedentes, Avaliação, Recomendação) ou
o CHSP (Causa, História, Sinais Vitais, Plano) devem ser usados no pedido de ajuda.
• A resposta aos doentes em deterioração deve ter assegurada num tempo de
resposta específico e por profissionais com experiência e com competências
específicas no tratamento de doentes agudos ou críticos, como por exemplo, um
membro da UCI.
18
Figura 2.1
Cadeia de Prevenção
mação ec
conh iment Res
posta
For
Re o
itorizaç dido de ajud
Mon ão Pe a
Tabela 2.1
Exemplo de sistema de pontuação de alerta precoce (PAP)*
* De Prytherch et al. ViEWS - Towards a national early warning score for detecting adult in-patient deteriora-
tion. Resuscitation. 2010;81(8):932-7
Pontuação 3 2 1 0 1 2 3
91 - 111 -
Pulso (min-1) ≤ 40 41-50 51-90 ≥ 131
110 130
Frequência
Respiratória ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
(min-1)
35.1 - 36.1 - 38.1 -
Temperatura (°C) ≤ 35.0 ≥ 39.1
36.0 38.0 39.0
PA Sistólica
≤ 90 91-100 101-110 111-249 ≥ 250
(mmHg)
Saturação de
≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
oxigénio (%)
Oxigénio Ar oxigenoterapia
inspirado
AVDS Alerta Voz (V)
(A) Dor (D)
Sem resposta (S)
19
Capítulo 2
3. Reconhecimento do doente em deterioração

Em geral, os sinais clínicos de doença crítica são semelhantes independentemente dos
processos patológicos que lhes estejam subjacentes, porque reflectem a falência dos
sistemas respiratório, cardiovascular, neurológico, ou seja, problemas no ABCDE (ver
abaixo). Alterações fisiológicas são comuns nos doentes em enfermaria geral mas, apesar
disso, a avaliação e o registo das observações fisiológicas mais importantes são feitas
menos frequentemente do que o desejável.
Para auxiliar na detecção de doentes em deterioração, muitos hospitais usam pontuações

de alerta precoce (PAP). A pontuação de uma ou mais observações de sinais vitais, ou o total
da PAP, indica o nível de intervenção necessária, por exemplo, o aumento da frequência
da avaliação dos sinais vitais ou a chamada do médico da enfermaria ou da equipa de
reanimação. Um exemplo de um sistema de pontuação PAP é mostrado na Tabela 2.1.
Pontuações de alerta precoce são dinâmicas e alteram-se com o tempo, pelo que pode
ser necessário aumentar a frequência das avaliações para monitorizar a melhoria ou a
deterioração clínica do doente. Se for claro que um doente está a deteriorar-se, deve ser
chamada ajuda e não aguardar que um doente atinja uma determinada pontuação.
A PAP de um doente é calculada com base na tabela 2.1.
Um aumento da pontuação indica um aumento do risco de deterioração e de morte. Os

graus de resposta à pontuação devem ser definidos por protocolo em cada hospital. Um
exemplo de um protocolo de escalonamento é mostrado na tabela 2.2.
Em alternativa, os sistemas podem incorporar critérios de activação baseados em

observações de rotina, que irão activar uma resposta quando uma ou mais variáveis
atingirem um valor extraordinariamente anormal. Não é claro qual dos sistemas é o melhor.
Mesmo quando os médicos são alertados devido a uma condição fisiológica anormal de
um doente, há muitas vezes um atraso na observação do doente ou na sua referenciação
para níveis de cuidados mais elevados.
A resposta tradicional à paragem cardíaca é reactiva: o nome “equipa de reanimação” implica

que esta só vai ser chamada apenas quando pelo menos uma função vital estiver ausente ou
após a ocorrência de uma paragem cardíaca. Em alguns hospitais a equipa de reanimação
foi substituída por outras equipas de reanimação (por exemplo, equipa de resposta rápida,
equipa de cuidados intensivos, equipa de emergência médica). Estas equipas podem ser
activadas de acordo com a PAP do doente (ver acima) ou de acordo com critérios de activação
específicos. Por exemplo, a equipa de emergência médica (EEM) responde não só a doentes
em paragem cardíaca, mas também àqueles com uma deterioração fisiológica aguda. A
EEM normalmente é constituída por médicos e enfermeiros dos cuidados intensivos e da
medicina interna e responde a critérios específicos de activação (tabela 2.3).
Qualquer membro da equipa de saúde pode chamar a EEM. O envolvimento precoce da

EEM pode reduzir o número de paragens cardíacas, mortes e admissões não programadas
20
em UCI, e pode ainda facilitar decisões de limitação de tratamento (por exemplo decisões
de não tentar reanimação [NTR]). As intervenções das equipas de emergência interna
envolvem tarefas simples como iniciar administração de oxigénio ou fluídos intravenosos.
As intervenções da EEM estão associadas a uma diminuição da incidência de paragem
cardíaca/respiratória e a uma melhoria das taxas de sobrevivência.
Tabela 2.2
Exemplo de protocolo baseado em pontuação de alerta precoce (PAP)
PAP Frequência de Escalada

observação
MÍNIMA Acção de quem regista Acção do médico 2
Informar enfermeiro responsável
3-5 4 por hora
de turno
Observação médica dentro de
6 4 por hora Informar médico
uma hora
7-8 1 hora Informar médico Observação médica dentro de
Considerar monitorização 30 minutos e discutir com
contínua médico sénior e/ou equipa
diferenciada
≥ 9 30 minutos Informar médico Observação médica dentro de
Iniciar monitorização contínua 15 minutos e discutir com
médico sénior e equipa de UCI
Todos os doentes em estado crítico devem ser admitidos numa área de cuidados críticos,
por exemplo, UCI, unidade de cuidados intermédios, sala de observações ou sala de
emergência. Os profissionais destas áreas devem ser médicos e enfermeiros experientes
em reanimação avançada e em técnicas de cuidados críticos.
Os profissionais hospitalares são habitualmente em menor número durante a noite e aos

fins-de-semana, o que influencia a monitorização e tratamento do doente, assim como, o
resultado clínico final. A admissão nas enfermarias durante a noite e nos hospitais durante
o fim-de-semana está associada a um aumento de mortalidade.
Os doentes que têm alta da UCI para as enfermarias gerais à noite têm um risco aumentado
de morte intra-hospitalar, comparativamente aos doentes que são transferidos durante o
dia ou que são transferidos para a unidade de cuidados intermédios.
21
Capítulo 2
Tabela 2.3
Critérios de activação da equipa de emergência médica (EEM)
Critérios de activação da EEM
Via aérea Ameaçada
Respiração Todas as paragens respiratórias

Frequência respiratória < 5 min-1
Frequência respiratória > 36 min-1

Circulação Todas as paragens cardíacas
Pulso < 40 min-1
Pulso > 140 min-1
Pressão arterial sistólica < 90 mmHg
Sinais Depressão súbita do nível de consciência

neurológicos Diminuição > 2 pontos na ECG
Convulsões repetidas ou prolongadas
Outros Qualquer doente que cause preocupação mesmo

não preenchendo os critérios acima
4. Causas de deterioração e de paragem

cardio-respiratória
Deterioração e paragem cardio-respiratória podem ser causadas por problemas primários
da via aérea e/ou respiração e/ou cardiovasculares.
4.1. Obstrução da via aérea

Para uma revisão detalhada da abordagem da via aérea consultar o capítulo 5.
4.1.1. Causas
A obstrução da via aérea pode ser completa ou parcial. A obstrução parcial habitualmente
antecede a obstrução completa, levando rapidamente à paragem cardíaca. A obstrução
parcial da via aérea pode causar edema cerebral ou pulmonar, exaustão, apneia secundária
e lesão cerebral hipóxica e, eventualmente, paragem cardíaca.
22
Causas de obstrução de via aérea
• Depressão sistema nervoso central
• Sangue
• Vómito
• Corpo estranho (por exemplo, dentes, comida)
• Trauma directo da face ou da garganta
• Epiglotite
• Edema faríngeo (por exemplo, infecção, edema)

2
• Laringospasmo
• Broncospasmo – causas de obstrução das pequenas vias aéreas
• Secreções brônquicas
• Obstrução da traqueostomia
A depressão do sistema nervoso central pode causar a perda da permeabilidade da via

aérea e dos reflexos protectores. As causas da depressão incluem trauma crânio-encefálico
e doença intracerebral, hipercápnia, o efeito depressor de doenças metabólicas (por
exemplo hipoglicemia nos doentes diabéticos) e fármacos ou drogas, incluindo álcool,
opióides e anestésicos gerais. Num doente com alteração do estado de consciência
cujos reflexos das vias aéreas permaneçam intactos, pode ocorrer laringospasmo com a
estimulação da via aérea superior.
Em alguns indivíduos, a via aérea superior pode obstruir durante o sono (apneia obstrutiva
do sono). Isto é mais frequente em doentes obesos e a obstrução pode agravar-se na
presença de outros factores (por exemplo uso de sedativos).
4.1.2. Reconhecimento
Deve avaliar-se a permeabilidade da via aérea em todos os indivíduos com risco de
obstrução. Um doente consciente queixar-se-á de dificuldade em respirar, pode estar
engasgado e estará angustiado. Com uma obstrução parcial da via aérea, os esforços
respiratórios são ruidosos.
A obstrução completa da via aérea é silenciosa e não há movimentos de ar através da

boca do doente. Quaisquer movimentos respiratórios são geralmente extenuantes. Os
músculos acessórios da respiração vão estar envolvidos, causando movimentos torácicos
e abdominais paradoxais tipo “balancé”: na inspiração o tórax é retraído e o abdómen
expande-se, verificando-se o oposto na expiração.
23
Capítulo 2
4.1.3. Tratamento
A prioridade é assegurar que a via aérea permanece permeável. Deve tratar-se qualquer
problema que coloque a via aérea em risco, por exemplo, aspirando sangue ou conteúdo
gástrico das vias aéreas e, excepto se contraindicado, colocando o doente em decúbito
lateral. Independentemente da causa, deve assumir-se que um indivíduo com depressão
do nível de consciência tem, ou irá ter, obstrução da via aérea. Devem tomar-se medidas
para salvaguardar a via aérea e evitar outras complicações, tais como a aspiração de
conteúdo gástrico. Isto pode incluir colocar o doente em decúbito lateral ou com elevação
da cabeceira, manobras simples de desobstrução da via aérea (extensão da cabeça/

elevação do queixo ou protrusão da mandíbula), inserção de um tubo oro ou nasofaríngeo,
entubação traqueal electiva ou traqueostomia. Nos doentes com nível de consciência
diminuído, deve ponderar-se a inserção de um tubo nasogástrico para esvaziar o estômago.
Deve administrar-se oxigénio logo que possível para atingir uma saturação de oxigénio
arterial, por oximetria de pulso (SpO2) entre 94-98%.
No caso de suspeita ou na presença de trauma cervical, deve seguir-se os protocolos locais

para protecção da coluna e limitar os movimentos cervicais.
4.2. Problemas da respiração
4.2.1. Causas
Uma respiração ineficaz pode ser aguda ou crónica. Pode ainda ser contínua ou
intermitente e suficientemente grave para causar apneia (paragem respiratória), o que
causará rapidamente uma paragem cardíaca na ausência de tratamento. Frequentemente,
a paragem respiratória ocorre devido a uma combinação de factores. Num doente com
insuficiência respiratória crónica, uma infecção respiratória, fraqueza muscular ou fractura
das costelas podem levar à exaustão, deprimindo ainda mais a função respiratória. Se a
respiração for insuficiente para oxigenar adequadamente o sangue, a diminuição de aporte
de oxigénio aos órgãos vitais vai levar a perda de consciência e eventualmente a uma
paragem cardíaca.
• Drive respiratório
A depressão do sistema nervoso central pode diminuir ou abolir o estímulo respiratório. As
causas são as mesmas que condicionam obstrução da via aérea por depressão do sistema
nervoso central.
• Esforço respiratório
Os principais músculos respiratórios são o diafragma e os músculos intercostais. Estes
últimos são inervados ao nível das respectivas costelas e podem ser paralisados por uma
lesão da medula espinal acima deste nível. A inervação do diafragma dá-se ao nível do
terceiro, quarto e quinto segmentos da medula espinal. Com uma lesão grave da medula
cervical acima deste nível, a ventilação espontânea não é possível.
24
O esforço respiratório insuficiente, causado por uma fraqueza muscular ou uma lesão
nervosa, verifica-se em muitas doenças (por exemplo, miastenia grave, síndrome de
Guillain-Barré e esclerose múltipla). A malnutrição crónica e as doenças graves prolongadas
podem também contribuir para uma fraqueza generalizada.
A ventilação pode também estar comprometida por anomalias restritivas da parede

torácica como a cifoscoliose. A dor provocada por costelas ou esterno fracturados não
permitem a respiração profunda ou a tosse.
• Doença pulmonar
A doença pulmonar grave compromete as trocas gasosas. As causas incluem infecção,

exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma, embolia pulmonar,
2
contusão pulmonar, síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) e edema pulmonar.
A função pulmonar também pode ser comprometida por um pneumotórax ou por um
hemotórax.
Um pneumotórax hipertensivo causa insuficiência rápida nas trocas gasosas, redução do

retorno venoso ao coração, arritmias e diminuição da tensão arterial.
Um doente consciente queixar-se-á de falta de ar e estará angustiado. A anamnese e a
observação indiciam, geralmente, a causa subjacente. Hipoxémia e hipercápnia podem
causar irritabilidade, confusão, letargia e diminuição do nível de consciência. A cianose é
um sinal tardio. Uma frequência respiratória rápida (> 25 min-1) é um indicador útil e simples
de problemas respiratórios. A oximetria de pulso é uma forma simples e não invasiva de
avaliar a adequação da oxigenação (ver Anexo 1). Contudo, não é um indicador fiável para
a adequação da ventilação. É necessária a medição dos gases arteriais para determinar a
adequação da ventilação. Um aumento da pressão parcial de dióxido de carbono arterial
(PaCO2) indica hipoventilação.
4.2.3. Tratamento
Deve administrar-se oxigénio a todos os doentes críticos com hipoxémia e tratar a causa
subjacente. O oxigénio deve ser administrado a 15 L/min com uma máscara de alta
concentração com reservatório. Depois de o doente estabilizar, deve titular-se o fluxo de
oxigénio (usando os dispositivos de oxigenoterapia apropriados) e ter como alvo uma
SpO2 entre 94-98% (nos doentes com DPOC um alvo de 88-92%). Por exemplo, deve-se
iniciar, logo que possível, terapêutica com antibióticos EV num doente com pneumonia
severa ou começar terapêutica com broncodilatadores (nebulização com salbutamol) e
corticoesteróides num doente com asma severa.
Os doentes com dificuldade respiratória ou que comecem a ficar cansados irão necessitar
de suporte ventilatório. A ventilação não invasiva com uma máscara facial pode ser útil e
pode evitar a necessidade de entubação traqueal e a ventilação mecânica. Nos doentes
que não conseguem respirar adequadamente é necessário pedir ajuda diferenciada, uma
vez que pode ser necessário uma admissão na UCI para sedação, entubação traqueal e
ventilação controlada.
25
Capítulo 2
4.3. Problemas da circulação
4.3.1. Causas
Os problemas circulatórios podem ser causados por uma doença cardíaca primária ou por
anomalias cardíacas secundárias a outros problemas. Em termos cardíacos pode ocorrer
paragem súbita ou ocorrer um período de débito cardíaco insuficiente antes da paragem.
• Problemas cardíacos primários

A causa mais frequente de paragem cardíaca súbita é uma arritmia causada por isquemia

ou por enfarte do miocárdio. O ritmo cardíaco de paragem inicial mais comum é a FV.
Causas de fibrilhação ventricular

• Síndromes coronários agudos
• Doença cardíaca hipertensiva
• Doença valvular
• Fármacos (por exemplo antiarrítmicos, anti-depressivos tricíclicos, digoxina)
• Doenças cardíacas hereditárias (por exemplo, síndromes do QT longo)
• Acidose
• Alterações iónicas (por exemplo, potássio, magnésio, cálcio)
• Hipotermia
• Electrocussão
• Síndromes Coronários Agudos

Os Síndromes Coronários Agudos (SCA) incluem:
• Angina instável
• Enfarte agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (EAMsemST)
• Enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (EAMcomST)
Estas síndromes resultam do mesmo processo patológico onde, habitualmente, a fissura de

uma placa ateromatosa causa trombose da artéria coronária. A extensão da diminuição do
fluxo miocárdico determina o tipo de síndrome.
• Problemas cardíacos secundários

O coração pode ser afectado por alterações em qualquer outro local do organismo.
Por exemplo, uma paragem respiratória vai resultar numa paragem cardíaca por falta
de oxigénio no coração. Anemia severa, hipotermia e choque séptico severo também
comprometem a função cardíaca, podendo causar paragem cardíaca.
26
Os sinais e sintomas de doença cardíaca incluem a dor torácica, dispneia, síncope (desmaio),
taquicardia, bradicardia, taquipneia (frequência respiratória elevada), hipotensão, má
perfusão periférica (tempo de preenchimento capilar prolongado), alteração do estado de
consciência e oligúria (débito urinário baixo).
A maioria das mortes súbitas cardíacas (MSC) ocorrem em indivíduos com doença cardíaca
pré-existente, mas que pode não ter sido previamente diagnosticada. A doença cardíaca
assintomática ou silenciosa pode incluir a cardiopatia hipertensiva, doença valvular
aórtica, miocardiopatia, miocardite e a doença coronária.

2
• Síndromes Coronárias Agudas (SCA) - reconhecimento
O enfarte agudo do miocárdio tipicamente manifesta-se com dor torácica que é sentida
como um peso ou aperto ou como uma indigestão. A dor ou desconforto habitualmente
irradiam para o pescoço ou garganta, para um ou ambos os braços (mais comum para o
braço esquerdo) e para as costas ou para a região epigástrica. Alguns pacientes sentem
mais vezes o desconforto nestas áreas do que no tórax.
Por vezes o desconforto é acompanhado por eructação, o que pode induzir o diagnóstico
errado de indigestão. Uma história de dor torácica aguda sustentada (isto é igual ou
superior a 20-30 minutos) típica de EAM, com subida do segmento ST no ECG de 12
derivações é a base de diagnóstico de EAM com ST.
Alguns doentes apresentam-se com dor torácica sugestiva de EAM com anormalidades
no ECG menos específicas, como depressão do segmento ST ou inversão das ondas T. Se o
doente tiver história clínica sugestiva de SCA e testes laboratoriais com subida significativa
da troponina, indica que ocorreu lesão miocárdica. Nestes casos, estamos perante um EAM
sem ST.
Um diagnóstico de angina instável deve ser considerado quando há um episódio de dor

torácica não provocado e prolongado, levando à suspeição de EAM mas sem evidência
definitiva de EAM no ECG e no estudo laboratorial. Qualquer pessoa com dor torácica
precisa de avaliação médica urgente. Se a dor ocorrer fora do hospital, deve ser pedida
ajuda através do 112. Se estivermos perante um EAM, há um grande risco de paragem
cardíaca em FV e de morte súbita cardíaca.
• Reconhecimento do risco de morte súbita cardíaca fora do hospital

A doença coronária é a causa mais frequente de MSC. Outras MSC são causadas por
miocardiopatia não isquémica ou doença valvular. Uma pequena percentagem da MSC é
causada por anomalias hereditárias (por exemplo síndromes do QT longo e do QT curto,
síndrome de Brugada, miocardiopatia hipertrófica, miocardiopatia arritmogénica do
ventrículo direito) e por doença cardíaca congénita.
Em doentes com doença cardíaca conhecida, a síncope é um factor de risco independente

de mortalidade. Crianças e adultos jovens aparentemente saudáveis que têm MSC podem
previamente ter sinais e sintomas (por exemplo síncope/pré-sincope, dor torácica,
27
Capítulo 2
palpitações, sopro cardíaco) que devem alertar os profissionais de saúde para a necessidade
de apoio especializado, a fim de prevenir a paragem cardíaca. As características que indicam
uma probabilidade elevada de síncope arrítmica incluem:
• síncope em decúbito, isto é, desmaiar quando já na posição deitada;
• síncope durante ou após exercício (apesar da síncope após exercício ser
frequentemente vasovagal);
• síncope sem pródromos ou com apenas escassos sintomas, por exemplo, colapso
súbito sem sinais de aviso;

• episódios repetidos de síncope não explicada;
• síncope em indivíduos com história familiar de morte súbita ou doença cardíaca
hereditária.
A avaliação por especialistas habilitados a avaliar indivíduos em risco de MSC é aconselhada

aos familiares de vítimas de MSC em idade jovem ou a indivíduos com doença cardíaca
conhecida da qual resulte um risco acrescido para MSC.
4.3.3. Tratamento
Deve tratar-se a causa subjacente da insuficiência circulatória. Em muitos doentes, isto
significa a administração de fluídos por via intravenosa para tratar a hipovolémia como
parte da abordagem ABCDE (ver abaixo).
• Síndromes Coronários Agudos – tratamento

Deve ser administrado de imediato tratamento para aliviar os sintomas, para limitar a lesão
miocárdica e para reduzir o risco de morte cardíaca. Deve fazer-se uma avaliação clínica
rápida e um registo de ECG de 12 derivações. O tratamento imediato do EAM inclui:
• Aspirina 300 mg, Per Os (PO), esmagada ou mastigada, assim que possível.
• Nitroglicerina, sublingual (comprimido ou spray – 0,4mg) se o doente continuar com
dor torácica e se TAS acima 90 mmHg. Não utilizar nitratos em caso de bradicardia
ou nos doentes com suspeita de enfarte ventricular direito (inferior).
• Oxigénio, com o objectivo de atingir saturações parciais de oxigénio de 94-98% (ou
88-92% nos doentes com DPOC).
• O alívio da dor é muito importante, conseguido através da administração de morfina
(ou diamorfina) de forma titulada até controlo dos sintomas, evitando sedação e
depressão respiratória.
A maioria dos doentes com dor cardíaca isquémica ficará mais confortável na posição
sentada. Em alguns casos, estar deitado pode provocar dor ou agravá-la. Deve ponderar-se
a utilização de um antiemético, especialmente se existirem náuseas.
O tratamento posterior depende do tipo de síndrome coronário agudo. As opções incluem

terapêutica fibrinolítica (trombólise) ou intervenção coronária percutânea (por exemplo
28
angiografia coronária e stenting). Quanto mais precoce for o início do tratamento, maior a
probabilidade de sucesso, sendo por isso necessário a procura precoce de ajuda diferenciada.
5. A abordagem ABCDE
5.1. Princípios subjacentes

A abordagem a todos os doentes em deterioração ou em estado crítico é a mesma. Os
princípios subjacentes são:
1. Deve utilizar-se a abordagem ABCDE (Via aérea, respiração, circulação, disfunção

neurológica, exposição) para avaliar e tratar o doente. 2
2. Fazer uma avaliação inicial completa e reavaliar com regularidade.
3. Tratar os problemas potencialmente fatais antes de passar para a fase seguinte da
avaliação.
4. Avaliar os efeitos do tratamento.
5. Admitir a possibilidade de necessitar de ajuda. Pedir ajuda adequada atempadamente.
6. Utilizar todos os membros da equipa. Isso permitirá que as intervenções, por exemplo
avaliação, monitorização, acesso intravenoso, sejam efectuadas em simultâneo.
7. Comunicar eficazmente – utilizar a abordagem SAAR ou CHSP (ver Capítulo 1).
8. O objectivo do tratamento inicial é manter o doente vivo e alcançar alguma
melhoria clínica. Isto permitirá ganhar tempo para tratamentos adicionais e para
fazer o diagnóstico.
9. Manter a calma. Ter em atenção que podem passar alguns minutos até que o
tratamento funcione.
10. A abordagem ABCDE pode ser usada independentemente do nível de experiência
e treino de cada um durante a abordagem clínica e tratamento. Os pormenores
da avaliação e o tratamento efectuado depende do conhecimento clínico e nas
capacidades técnicas de cada um. Em caso de dúvida ou quando perante algum
problema, deve pedir-se ajuda.
5.2. Primeiros passos

1. Deve garantir-se a própria segurança. Conforme apropriado, deve usar-se óculos,
avental e luvas.
2. Começar por examinar o doente na generalidade para verificar se aparenta não
estar bem. A primeira impressão é importante.
3. Se o doente estiver consciente, deve perguntar-se: “Como se sente?” e segurar na
sua mão. Se o doente estiver inconsciente ou prostrado, abanar e perguntar: “Sente-
se bem?” Se o doente responder normalmente, a via aérea está patente, respira e
tem perfusão cerebral. Se só articular pequenas frases poderá estar com problemas
29
Capítulo 2
respiratórios. A falta de resposta do doente é um sinal claro da gravidade da situação.

4. A primeira abordagem deve demorar menos de 30 segundos e, frequentemente,
indicará se o doente está em estado crítico. Deve pedir-se a um colega que assegure
que a ajuda adequada está a caminho.
5. Se o doente estiver inconsciente, não responder e não estiver a respirar normalmente
(usar a abordagem ‘Ver, Ouvir e Sentir”: gasping ocasional não é normal e é um sinal
de paragem cardíaca) deve iniciar-se RCP de acordo com as orientações do Capítulo
3. Em caso de dúvida sobre o diagnóstico de paragem cardíaca, deve iniciar-se SBV
até que chegue ajuda diferenciada.

6. Devem monitorizar-se os sinais vitais precocemente. Logo que possível, deve
ligar-se um oxímetro de pulso, um monitor de ECG e um monitor não invasivo de
pressão arterial a todos os doentes em estado crítico. Deve calcular-se o sistema de
pontuação de alerta precoce (PAP) e chamar ajuda/escalar a terapêutica de acordo
com os protocolos locais.
7. Garantir um acesso venoso logo que possível. Ao inserir o cateter intravenoso deve
colher-se sangue para análise.
5.3. Via aérea (A)

A obstrução da via aérea é uma emergência. Deve pedir-se imediatamente ajuda a um
especialista.
1. Procurar sinais de obstrução da via aérea:
• A obstrução da via aérea causa movimentos torácicos e abdominais paradoxais
(respirações de “balance”) e a utilização dos músculos acessórios da respiração.
A cianose central é um sinal tardio de obstrução da via aérea. Na obstrução
completa da via aérea não se ouvem sons ventilatórios na boca nem no nariz.
Na obstrução parcial a entrada de ar está diminuída e é frequentemente ruidosa.
• No doente crítico, a depressão da consciência leva geralmente a obstrução da

via aérea.
2. Tratar a obstrução da via aérea como uma emergência médica:

• Na maioria dos casos, só são necessários métodos simples de desobstrução da
via aérea (por exemplo manobras de permeabilização, aspiração, inserção de
um tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo). Quando estas não funcionam poderá ser
necessária a entubação traqueal.
3. Administrar oxigénio em alta concentração:

• Providenciar oxigénio em alta concentração através de uma máscara com
reservatório. Assegurar que o débito de oxigénio é suficiente (geralmente
15 L/min) para evitar o esvaziamento do reservatório durante a inspiração. Num
doente já com entubação traqueal, deve administrar-se o oxigénio em alta
concentração com um insuflador manual com reservatório.
30
• Procurar manter uma saturação de oxigénio entre 94-98%. Nos doentes em risco
de insuficiência respiratória hipercápnica (ver abaixo) procurar alcançar uma
saturação de oxigénio entre 88-92%.
5.4. Respiração (B)

Avaliação da respiração
Frequência e ritmo
Volume: amplitude do volume corrente e simetria
Trabalho respiratório: padrão respiratório, músculos acessórios, ruídos
Oxigénio
2
Durante a avaliação imediata da respiração é essencial diagnosticar e tratar imediatamente
as situações potencialmente fatais como, por exemplo, asma aguda grave, edema
pulmonar, pneumotórax hipertensivo, hemotórax massivo.
1. Ver, ouvir e sentir os sinais gerais de dificuldade respiratória: sudorese, cianose central,
utilização dos músculos acessórios da respiração e respiração abdominal.
2. Avaliar a frequência respiratória. A frequência normal é 12 a 20 ventilações/min. Uma
frequência respiratória elevada (> 25 min-1) ou a aumentar é um marcador de doença
e um sinal de que o doente poderá vir a deteriorar subitamente.
3. Avaliar a profundidade de cada respiração, o padrão (ritmo) da respiração e se a
expansão torácica é igual nos dois lados.
4. Observar possíveis deformidades torácicas (que podem aumentar o risco de
deterioração em doentes ainda a respirar normalmente) e a presença e permeabilidade
de drenos torácicos. Lembrar que a distensão abdominal pode limitar os movimentos
do diafragma, agravando a dificuldade respiratória.
5. Registar a concentração de oxigénio inspirado (%) e a leitura de SpO2 no oxímetro de
pulso. Este último não detecta hipercápnia. Se o doente estiver a receber oxigénio
suplementar, a SpO2 pode ainda ser normal mesmo na presença de uma PaCO2 muito
elevada.
6. Ouvir os sons respiratórios do doente a curta distância da sua face: som de gorgolejo
indica a presença de secreções, causadas geralmente pela incapacidade do doente
tossir adequadamente ou de respirar profundamente. Estridores ou sibilos sugerem
obstrução parcial, mas significativa, da via aérea.
7. Percutir o tórax: timpanismo aumentado pode ser sugestivo de pneumotórax; macicez
indica geralmente consolidação ou líquido pleural.
8. Auscultar o tórax: ventilação brônquica indica consolidação pulmonar com via aérea
permeável; ausência de sons ou sons reduzidos são sugestivos de pneumotórax ou
de líquido pleural ou de consolidação pulmonar causada por obstrução brônquica
completa.
9. Verificar a posição da traqueia na fúrcula supraesternal: desvio para um dos lados indica
deslocação do mediastino (por exemplo pneumotórax, fibrose do pulmão ou líquido
pleural).
31
Capítulo 2
10. Palpar a parede torácica para detecção de enfisema subcutâneo ou crepitações

(sugestivo de pneumotórax até prova em contrário).
11. O tratamento específico das doenças respiratórias depende da causa. No entanto, todos
os doentes em estado crítico devem receber oxigénio. Num subgrupo de doentes com
doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), altas concentrações de oxigénio podem
deprimir a ventilação (isto é têm risco de insuficiência respiratória hipercápnica, muitas
vezes referenciada como insuficiência respiratória de tipo 2). Contudo, estes doentes
sofrerão também lesão terminal de órgão ou paragem cardíaca caso seja permitida a
diminuição da sua pressão parcial de oxigénio sanguíneo. Neste grupo, deve apontar-
se para uma PaO2 e saturação de oxigénio abaixo do normal. Deve-se administrar

inicialmente oxigénio através de uma máscara Venturi 28% (4 L/min) ou 24% (2 L/min)
e reavaliar posteriormente. Na maioria dos doentes com DPOC deve apontar-se para
uma SpO2 entre 88-92%, mas é necessário avaliar o alvo para cada doente com base
nas gasometrias durante exacerbações anteriores (se disponíveis). Alguns doentes
com doença pulmonar crónica são portadores de um cartão de alerta para oxigénio
(que documenta a sua saturação-alvo) e o código da máscara de Venturi adequada.
12. Caso se considere a profundidade ou frequência respiratória do doente inadequadas,

ou ausentes, deve fazer-se ventilação com uma máscara de bolso ou ventilação a duas
mãos com insuflador para melhorar a oxigenação e a ventilação, enquanto se pede
imediatamente ajuda diferenciada. Em doentes colaborantes sem obstrução da via
aérea deve considerar-se a utilização da ventilação não invasiva (VNI). Em doentes
com exacerbação aguda da DPOC, a utilização de VNI é frequentemente útil e evita a
necessidade de entubação traqueal e de ventilação invasiva.
5.5. Circulação (C)

Avaliação da circulação
Frequência e ritmo
Pulsos (periférico e central)
Tempo de perfusão (TPC, aspecto e temperatura da pele, débito urinário)
Pré-carga (volume sanguíneo)
Pressão arterial
Em quase todas as emergências médicas e cirúrgicas, deve considerar-se a hipovolémia

como a principal causa de choque até prova em contrário. A não ser que se verifiquem
sinais óbvios de causa cardíaca (por exemplo dor torácica, insuficiência cardíaca), devem-
se administrar fluídos por via intravenosa a qualquer doente com extremidades frias e
frequência cardíaca rápida.
Em doentes cirúrgicos, deve excluir-se rapidamente a existência de hemorragia (externa

ou interna). Deve seguir-se os protocolos locais de ressuscitação volémica nos doentes
cirúrgicos e nos casos de trauma. Lembrar que problemas da respiração, como o
pneumotórax hipertensivo, podem também comprometer a circulação de um doente. Este
deve ser tratado em fase prévia da avaliação.
32
1. Observar a cor das mãos e dos dedos: estão cianosados, rosados ou marmoreados?
2. Avaliar a temperatura das mãos do doente: estão frias ou quentes?
3. Avaliar o tempo de preenchimento capilar (TPC). Para isso aplicar pressão cutânea
durante 5 seg. sobre a ponta de um dedo mantido ao nível do coração (ou
imediatamente acima) com pressão suficiente para causar palidez. Cronometrar o
tempo necessário até a pele regressar à mesma cor da que a rodeia, após libertar
a pressão. O valor normal para o TPC é geralmente < 2 seg. Um TPC prolongado
é sugestivo de insuficiente perfusão periférica. Outros factores (por exemplo,
ambiente frios, luz insuficiente ou idade avançada) podem prolongar o TPC.
4. Avaliar o pulso do doente (ou a frequência cardíaca auscultando o coração).

2
5. Palpar o pulso periférico e o central, para avaliação de presença, frequência,
qualidade, regularidade e simetria. Um pulso central difícil de palpar é sugestivo de
débito cardíaco insuficiente enquanto um pulso saltão pode ser indicador de sépsis.
6. Avaliar a pressão arterial do doente. Mesmo em choque, a pressão arterial pode ser
normal, porque os mecanismos compensatórios aumentam a resistência periférica
em resposta à diminuição do débito cardíaco. Uma pressão diastólica baixa sugere
vasodilatação arterial (como em caso de anafilaxia ou sépsis). Uma pressão de pulso
estreita (diferença entre as pressões sistólica e diastólica; normalmente 35 - 45
mmHg) sugere vasoconstrição arterial (choque cardiogénico ou hipovolémia).
7. Auscultar o coração. Há sopros ou atrito pericárdico? Os sons cardíacos são difíceis
de ouvir? A frequência cardíaca audível corresponde à frequência do pulso?
8. Procurar outros sinais de baixo débito cardíaco, tais como, diminuição do nível
de consciência e, se o doente tiver um cateter urinário, oligúria (volume urinário
<0,5 ml/kg/h).
9. Procurar minuciosamente hemorragias externas de feridas ou drenos, assim
como evidência de hemorragias internas (por exemplo, torácica, intraperitoneal,
retroperitoneal ou no intestino). A perda de sangue intratorácica, intra-abdominal
ou pélvica pode ser significativa mesmo que os drenos estejam vazios.
10. O tratamento específico do colapso cardiovascular depende da causa, mas deve ser
direccionado para a substituição de fluídos, controlo da hemorragia e restauração
da perfusão tecidular. Procurar os sinais de situações que sejam potencialmente
fatais no imediato, por exemplo tamponamento cardíaco, hemorragia massiva ou
contínua ou choque séptico, tratando-as urgentemente.
11. Inserir um ou mais cateteres intravenosos de grande calibre (14 ou 16 G). Devem usar-
se cateteres curtos e de grande diâmetro já que permitem um fluxo mais elevado.
12. Antes de iniciar qualquer perfusão por via intravenosa, deve colher-se sangue
do cateter para análises de rotina (hematologia, bioquímica e coagulação) e para
investigação microbiológica e de tipagem.
13. Se o paciente estiver normotenso, deve fazer-se uma administração rápida de
fluídos (durante 5 a 10 min) com 500 ml de solução cristalóide aquecida (por
exemplo lactato de Ringer ou cloreto de sódio a 0,9%). Se o doente estiver
33
Capítulo 2
hipotenso, administrar um litro. Devem usar-se pequenos volumes (por exemplo

250 ml) em doentes com insuficiência cardíaca conhecida e monitorizar o doente
de forma rigorosa (pesquisando a presença de fervores crepitantes pulmonares
após cada bólus, considerar a monitorização da PVC). Seguir os protocolos locais de
ressuscitação volémica nos doentes cirúrgicos e nos casos de trauma.
14. Reavaliar a frequência cardíaca e a PA regularmente (a cada 5 min), apontando para a
PA normal do doente ou, caso se desconheça, para sistólica > 100 mmHg.
15. Se o doente não melhorar, repetir a administração de fluídos.
16. Caso se verifiquem sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia, aumento da

frequência cardíaca, aumento da PVJ, terceiro som cardíaco e fervores crepitantes
pulmonares na auscultação), deve diminuir-se o ritmo de perfusão dos fluídos ou
mesmo pará-los. Procurar nessas circunstâncias formas alternativas de melhorar a
perfusão tecidular (por exemplo inotrópicos ou vasopressores).
17. Se o doente tiver dor torácica primária e suspeita de SCA, efectuar um ECG de 12
derivações precocemente e tratar inicialmente com aspirina, nitroglicerina, oxigénio
e morfina.
18. O tratamento imediato para SCA inclui:
• Aspirina 300mg, PO, esmagada ou mastigada, assim que possível.
• Nitroglicerina, sublingual (comprimido ou spray)
• Oxigénio, com o objectivo de atingir saturações parciais de oxigénio de 94-98%;
não administrar oxigénio se a SPO2 do doente estiver no valor alvo com o doente a
respirar espontaneamente.
• Morfina (ou diamorfina) de forma titulada, evitando sedação e depressão respiratória.
5.6. Disfunção neurológica (D)

As causas mais frequentes de perda de consciência ou de inconsciência incluem a hipóxia
grave, hipercápnia, hipoperfusão cerebral ou a administração recente de sedativos ou
analgésicos.
1. Deve-se rever e tratar o ABC: excluir ou tratar hipóxia e hipotensão.
2. Examinar o registo posológico do doente para detectar causas reversíveis de
depressão da consciência induzidas por fármacos. Se apropriado, administrar um
antagonista (por exemplo naloxona para a toxicidade por opióides).
3. Examinar as pupilas (tamanho, simetria e reacção à luz).
4. Fazer uma avaliação inicial rápida do nível de consciência do doente através do
método AVDS: Alerta, responde a estímulo Verbal, responde a estímulo Doloroso
ou Sem resposta a qualquer estímulo. Como alternativa usar a Escala de Coma de
Glasgow.
5. Avaliar a glicémia, para excluir hipoglicémia, através do teste rápido da picada no
dedo. Se a glicose for inferior a 4,0 mmol/L (72 mg/dL), administrar uma dose inicial
34
de 50 ml de solução de glicose a 10%, por via intravenosa. Se necessário, administrar
doses adicionais de glicose intravenosa a 10% a cada minuto até o doente recuperar
a consciência ou até perfazer um total de 250 ml de glicose a 10%. Repetir a avaliação
da glicémia para monitorizar os efeitos do tratamento. Se não houver melhoria
ponderar doses adicionais de glicose a 10% e chamar ajuda diferenciada. Existem
outras concentrações de glicose intravenosas que podem ser usadas de acordo com
os protocolos locais.
6. Colocar os doentes inconscientes em posição lateral se a sua via aérea não estiver
protegida.
5.7. Exposição (E) 2

Para examinar o doente convenientemente poderá ser necessário expô-lo completamente.
Deve respeitar-se a dignidade do doente e minimizar a perda de calor.
5.8. Informação adicional

História
Sinais e sintomas
Alergias
Medicamentos
História médica pertinente
Última refeição
Eventos
Factores de risco
1. Fazer a anamnese completa, obtendo elementos do doente, de familiares ou de

amigos e de outros funcionários.
2. Rever as notas e gráficos do doente:
• Estudar tanto os valores absolutos como as tendências dos sinais vitais.
• Verificar se estão a ser prescritos e administrados medicamentos importantes
de rotina.
3. Rever os resultados dos exames laboratoriais ou radiológicos.
4. Avaliar que nível de cuidados é exigido para o doente (por exemplo enfermaria,
Cuidados Intermédios, UCI).
5. Detalhar nas notas do doente os dados que se obtiveram, a avaliação e o tratamento.
Se necessário, referenciar o doente a outros colegas usando o método SAAR ou
CHSP.
6. Registar a resposta do doente à terapêutica.
7. Ponderar o tratamento definitivo da doença subjacente do doente.
35
Capítulo 2
PONTOS CHAVE DE APRENDIZAGEM

• A
maior parte dos doentes que sofrem uma paragem cardíaca intra-hospitalar
tiveram sinais e sintomas de alerta antes da paragem.
• O
reconhecimento e tratamento precoce do doente em deterioração permite
prevenir algumas paragens cardio-respiratórias.
• D
evem utilizar-se estratégias como o sistema de Pontuação de Alerta Precoce
(PAP) para identificar doentes em risco de paragem cardio-respiratória.
• P
roblemas ao nível da via aérea, respiração e circulação podem provocar

paragem cardio-respiratória.
• D
eve utilizar-se a abordagem ABCDE para avaliar e tratar doentes críticos.
LEITURA ADICIONAL
• Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3 Adult Advanced Life Support.
Resuscitation 2015:95:99-146.
• Smith GB. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’ Resuscitation
2010;81:1209-11.
• Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in hospital
patients. Br J Nurs 2008;17:860-4.
• Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and content
of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18:137-40.
36
Capítulo 3.
Reanimação intra-hospitalar
Compreender:
• como iniciar a reanimação no hospital
• como continuar a reanimação até à chegada de ajuda especializada
• a importância de Suporte Básico de Vida (SBV) de elevada qualidade,
minimizando as interrupções
1. Introdução
Após uma paragem cardíaca intra-hospitalar, a divisão entre o suporte básico de vida e o
suporte avançado de vida é arbitrária. A comunidade leiga espera que o corpo clínico seja
capaz de executar manobras de RCP. Para todas as paragens cardíacas intra-hospitalares
deve-se garantir que:
• a paragem cardio-respiratória é reconhecida de imediato
• é pedido auxílio através de um número de telefone padronizado
• a RCP é iniciada de imediato e, se indicado, é tentada desfibrilhação logo que
possível (dentro de 3 minutos, no máximo).
Este capítulo destina-se principalmente aos profissionais de saúde que constituem a

primeira resposta em caso de paragem cardíaca intra-hospitalar, mas também se pode
aplicar a profissionais de saúde que exerçam a sua actividade noutros contextos clínicos.
2. Porque é que a reanimação intra-hospitalar é

diferente?
A sequência exacta de acções no caso de paragem cardíaca intra-hospitalar depende de
diversos factores, que incluem:
• Localização (áreas clínicas/não clínicas; áreas monitorizadas/não monitorizadas)
• Competências dos primeiros profissionais envolvidos
• Número de profissionais
37
Capítulo 3
• Equipamento disponível
• Sistema hospitalar de resposta à paragem cardíaca e às emergências médicas, por
exemplo, equipa de emergência médica (EEM), equipa de reanimação.
2.1. Localização
Nos doentes sob vigilância apertada ou monitorizados, a paragem cardio-respiratória é
geralmente identificada e tratada com rapidez.
Idealmente, todos os doentes com elevado risco de paragem cardíaca deverão ser assistidos

numa área monitorizada, onde esteja disponível equipamento para reanimação imediata.
Os doentes, visitantes ou funcionários podem também sofrer uma paragem cardíaca em
áreas não clínicas (por exemplo parques de estacionamento, corredores).
2.2. Treino dos profissionais de saúde

Todos os profissionais de saúde deverão estar aptos a reconhecer uma paragem cardíaca,
chamar ajuda diferenciada e iniciar a reanimação. Os reanimadores deverão utilizar as
competências para as quais têm treino. Por exemplo, especialistas em cuidados intensivos
e em medicina de emergência podem ter competências de reanimação mais avançadas e
maior experiência do que outros profissionais que raramente participem nestas situações
na sua prática clínica. O pessoal hospitalar que responde a uma paragem cardíaca pode ter
diferentes níveis de competência para abordar a via aérea, a ventilação e a circulação. Cada
profissional deve utilizar as competências para as quais foi treinado.
2.3. Número de profissionais

Um profissional que esteja sozinho deve sempre garantir que vai chegar ajuda. Geralmente
há outros profissionais próximos e podem ser efectuadas várias acções em simultâneo. O
pessoal hospitalar tende a ser em menor número durante a noite e aos fins de semana, o
que pode influenciar a monitorização do doente, o tratamento e o resultado final. Estudos
demonstram que a taxa de sobrevivência em caso de paragem cardíaca é menor durante a
noite e ao fim de semana.
2.4. Equipamento disponível

Em todas as áreas clínicas, os profissionais devem ter acesso imediato a equipamento e
a fármacos, de forma a facilitar a rápida reanimação do doente em paragem cardio-
respiratória. Idealmente, o equipamento utilizado na reanimação cardiopulmonar (incluindo
os desfibrilhadores) e a disposição do equipamento e fármacos devem ser padronizados
para todo o hospital. Enquanto profissional de saúde, deverá estar familiarizado com o
equipamento de reanimação disponível na sua área clínica.
Uma revisão do Resuscitation Council (UK) sobre incidentes de segurança graves associados
à RCP e deterioração do estado clínico dos doentes, reportados à National Patient Safety
Agency, mostrou que são frequentes os problemas relacionados com o equipamento (por
exemplo falta ou falha do equipamento).
38
Todos os equipamentos de reanimação devem ser verificados regulamente, de forma
a garantir que estão prontos a ser utilizados. Deve ser ponderada a colocação de DAE
em áreas clínicas e não clínicas, onde os profissionais não tenham competências para
reconhecimento de ritmos ou raramente utilizem um desfibrilhador.
2.5. Equipa de reanimação

A equipa de reanimação pode ser uma equipa “tradicional” de paragem cardíaca, que só é
chamada quando se identifica uma paragem cardíaca.
Em alguns hospitais, uma equipa de reanimação (por exemplo, EEM) é chamada em caso
de deterioração clínica do doente, antes que ocorra a paragem cardíaca.
Os membros da equipa de reanimação devem reunir para se conhecerem e planearem a

actuação antes de estarem presentes em eventos reais. Conhecer o nome de cada membro
da equipa, formação de base e discutir como a equipa vai trabalhar durante a reanimação
melhora o desempenho nas situações de paragem cardio-respiratória. Os membros da 3
equipa devem também avaliar o seu desempenho após cada evento, com base no que
efectivamente ocorreu durante a reanimação. Idealmente, esta avaliação deveria ser
baseada em dados colhidos durante o evento.
39
Capítulo 3
Figura 3.1
Algoritmo de reanimação intra-hospitalar
Doente colapsado/crítico
Gritar por AJUDA & avaliar o doente

Não Sinais de vida? Sim
Chamar equipa de Avaliar ABCDE

reanimação Identificar & tratar
Oxigénio, monitorização,
acesso IV
RCP 30:2
Com oxigénio de
adjuvantes da via aérea
Chamar equipa de
reanimação se indicado
Aplicar placas/monitor
Tentar desfibrilhação, se
indicado
Suporte Avançado de Continuação de cuidados

Vida quando chegar com equipa de
equipa de reanimação reanimação
40
3. Sequência para um doente colapsado no hospital
A figura 3.1 mostra um algoritmo para a abordagem inicial de paragem cardíaca intra-
hospitalar.
3.1. Garantir a segurança pessoal

Existem poucos relatos de danos sofridos pelos reanimadores durante reanimações.
• A segurança do próprio e a dos membros da equipa de reanimação são a primeira

prioridade durante qualquer tentativa de reanimação.

• Confirmar que a área em volta do doente é segura.
• Calçar luvas logo que possível. Podem ser necessárias outras medidas de protecção,
tais como protecção para os olhos, aventais e máscaras faciais.
• O risco real de infecçao é muito inferior ao que se supõe. Existem relatos isolados
de infecção como tuberculose (TB) e de síndrome respiratória aguda grave (SARS).
3
Nunca foi relatada transmissão de VIH durante uma RCP.
• Usar equipamento pessoal de protecção total (EPI) sempre que a vítima sofra de
uma infecção grave, tal como TB ou SARS. Seguir as medidas institucionais de
controlo de infecção para minimizar riscos.
• Ser cuidadoso com os materiais cortantes; deverá estar disponível uma caixa para
os acondicionar.
• Utilizar técnicas seguras de manuseamento para mover as vítimas durante a
reanimação.
• Ter cuidado com doentes expostos a tóxicos. Evitar ventilação boca-a-boca e ar
exalado em envenenamentos por cianeto de hidrogénio ou por sulfito de hidrogénio.
• Evitar o contacto com químicos corrosivos (por exemplo ácidos fortes, bases,
paraquato) ou com substâncias tais como os organofosforados, que são facilmente
absorvidos através da pele ou das vias respiratórias.
• Não existem relatos de infecções adquiridas durante treino de RCP. Contudo, devem
ser tomadas precauções de forma a minimizar potenciais infecções cruzadas a
partir dos manequins. Devem limpar-se os manequins regularmente e desinfectá-
los minuciosamente após cada utilização.
3.2. Avaliar a resposta do doente

• Se se vir um doente colapsar ou um doente aparentemente inconsciente, deve-se
primeiro assegurar segurança pessoal, chamar ajuda e em seguida avaliar resposta
do doente (abanar e gritar). Abanar suavemente os ombros e perguntar em voz alta:
“Sente-se bem?” (figura 3.2).
• Se existirem outros profissionais por perto, será possível iniciar várias acções
simultaneamente.
41
Capítulo 3
Figura 3.2
Abanar e gritar

3.3A. Se há resposta
• É necessária avaliação médica urgente. Pedir ajuda de acordo com os protocolos
institucionais, o que pode significar activar a equipa de reanimação (por exemplo EEM).
• Enquanto se espera pela equipa, deve-se avaliar o doente através da abordagem
ABCDE (Via aérea, Respiração, Circulação, Disfunção neurológica, Exposição).
• Administrar oxigénio ao doente – utilize a oximetria de pulso como guia para a
oxigenoterapia.
• Monitorizar (pelo menos oximetria de pulso, ECG e pressão arterial) e registar os
sinais vitais.
• Obter um acesso venoso.
• Preparar passagem de informação à equipa utilizando a metodologia SAAR ou CHSP.
3.3B. Se não há resposta

A sequência exacta vai depender do treino e experiência na avaliação da respiração e
circulação em doentes críticos.
• Respiração agónica (ventilações ineficazes ocasionais, respiração lenta, difícil ou
ruidosa) é frequente nas fases iniciais da paragem cardíaca e é um sinal de paragem
cardíaca, pelo que não deve ser confundida com um sinal de vida.
• Pedir ajuda (se ainda não tiver sido feito).
• Deitar o doente em decúbito dorsal.
• Esperar 10 segundos no máximo para determinar se o doente está em paragem cardíaca:
-- Permeabilizar a via aérea, com extensão do pescoço e elevação do queixo
(figura 3.3).
42
Figura 3.3
Extensão do pescoço e elevação do queixo
-- Se houver risco de lesão da coluna cervical, permeabilizar a via aérea 3

fazendo protrusão da mandíbula ou elevação do queixo, em conjunto com
estabilização manual e alinhamento da cabeça e do pescoço por parte de um
assistente (se houver pessoal disponível). Se persistir uma obstrução da via
aérea potencialmente fatal, apesar da protrusão da mandíbula ou elevação
do queixo, deve realizar-se extensão progressiva da cabeça até permeabilizar
a via aérea; assegurar a permeabilização da via aérea, a oxigenação e a
ventilação são atitudes prioritárias relativamente a preocupações sobre
possíveis lesões da coluna cervical.
-- Mantendo a via aérea permeável, ver, ouvir e sentir (figura 3.4) para determinar
se a vítima respira normalmente. Este exame é rápido e deverá demorar
menos de 10 segundos:
-- Ver se existem movimentos torácicos (respiração ou tosse).
-- Pesquisar outros movimentos ou sinais de vida.
-- Ouvir junto da boca da vítima se existem sons respiratórios.
-- Sentir, na face, se sai ar da boca da vítima.
43
Capítulo 3
Figura 3.4
Pesquisa de respiração e qualquer outro movimento

Figura 3.5
Verificação simultânea da respiração e do pulso carotídeo
• Se o doente não tiver sinais de vida (baseado na ausência de movimento espontâneo,

respiração normal, tosse), deve iniciar-se RCP até chegar ajuda diferenciada ou o
doente mostrar sinais de vida.
• Apenas os operacionais com experiência em SAV devem pesquisar simultaneamente
pulso carotídeo e sinais de vida. Esta rápida avaliação não deve demorar mais de 10
segundos (figura 3.5).
• Se o doente não tiver sinais de vida, não tiver pulso, ou em caso de dúvida deve-se
iniciar de imediato RCP.
• O diagnóstico de paragem cardíaca pode ser difícil. Na dúvida, não se deve atrasar
o início de RCP. É mais provável que o doente morra pelo atraso no diagnóstico de
paragem cardíaca e início de RCP. Iniciar RCP num doente crítico com tensão arterial
baixa não é deletério e até pode ajudar.
• Avaliar o doente para confirmação de paragem cardíaca mesmo que o doente esteja
monitorizado numa área de cuidados críticos.
44
3.4A. Se o doente tem pulso palpável ou outros sinais de vida
• É necessária avaliação médica urgente. Dependendo dos protocolos institucionais,
esta poderá ser feita por uma equipa de reanimação. Enquanto se espera por
essa equipa, deve avaliar-se o doente através da abordagem ABCDE, administrar
oxigénio, monitorizá-lo e inserir um cateter intravenoso.
• Seguir os passos acima descritos em 3A enquanto se espera pela equipa.
• O doente tem risco elevado para deterioração adicional e paragem cardíaca e
necessita de observação contínua até à chegada da equipa.
3.4B. Se o doente não tem pulso ou outros sinais de vida

• Iniciar RCP.
• Pedir a um elemento da equipa para chamar a equipa de reanimação (figura 3.6) e a
outro para trazer o equipamento de reanimação e o desfibrilhador.
3
• Se estiver apenas um elemento sozinho, terá de abandonar o doente para o fazer.
• Fazer 30 compressões torácicas seguidas de 2 ventilações.
• A posição correcta das mãos para as compressões torácicas é no centro do tórax do
doente (figura 3.6).
• Esta posição de mãos pode ser encontrada rapidamente se colocar a palma de
uma das mãos no centro do tórax com a outra mão por cima e deve ser ensinado
demonstrando a colocação das mãos na metade inferior do esterno (figura 3.7 e 3.8).
• Garantir compressões de elevada qualidade:
-- Profundidade de 5cm (máximo 6 cm)
-- Frequência de 100-120 compressões por minuto
-- Permitir que o tórax descomprima completamente após cada compressão
-- O tempo de compressão e relaxamento deve ser aproximadamente o mesmo.
Minimizar interrupções entre as compressões torácicas (tempo sem mãos no
tórax).
45
Capítulo 3
Figura 3.6
Chamar a equipa de ressuscitação

Figura 3.7
Posição das mãos para compressões torácicas
Figura 3.8
Mãos colocados no meio da metade inferior do esterno
46
• Se disponível, usar um mecanismo de feedback (por exemplo, metrónomo,
desfibrilhador inteligente) para ajudar a garantir compressões torácicas de elevada
qualidade. Não tentar palpar pulso para verificar a eficácia das compressões.
• De cada vez que as compressões forem retomadas, colocar as mãos sem demora
no centro do tórax.
• A pessoa que estiver a fazer compressões vai ficar cansada. Se houver elementos
suficientes, deve-se trocar a cada 2 minutos ou mais cedo para manter compressões
de elevada qualidade. Esta mudança deve ser feita com um tempo mínimo de
interrupção de compressões.
• Para manutenção da via aérea e ventilação deve ser utilizado qualquer equipamento
disponível. Deve ser iniciada ventilação com máscara de bolso, ou ventilação a dois
reanimadores com máscara e insuflador manual, que pode ser complementada
com um tubo orofaríngeo. Em alternativa, utilizar um dispositivo supraglótico
(DSG) e um insuflador manual. Manter a via aérea e a ventilação pulmonar com o
equipamento imediatamente disponível mais apropriado.
3
• A entubação traqueal deve ser realizada apenas por profissionais de saúde treinados
e com experiência regular na técnica.
• Utilizar um tempo inspiratório de 1 segundo, insuflando um volume de ar suficiente
para produzir expansão torácica normal. Administrar oxigénio suplementar para
obter a máxima fracção inspirada de oxigénio possível, assim que isso for exequível.
• Evitar insuflações rápidas ou forçadas.
• Se o doente tiver sido entubado, continuar com compressões torácicas contínuas
(excepto durante a desfibrilhação ou verificação de pulso, quando indicado), numa
frequência de 100-120 por minuto, e com ventilações pulmonares a cerca de 10/min (isto
é, não interromper compressões torácicas para as ventilações). Evitar hiperventilação
(quer por excesso de frequência ou volume), uma vez que podem piorar o resultado.
Se um dispositivo supraglótico (DSG) (por exemplo, máscara laríngea) for colocado, é
possível continuar ventilações sem parar compressões torácicas.
• Deve-se usar a capnografia para confirmar o posicionamento do tubo traqueal e
monitorizar a frequência respiratória. A capnografia pode também ser utilizada
com insuflador manual, máscara facial e com DSG. A curva de capnografia é uma
monitorização utilizada sempre durante a anestesia e em doentes críticos que
necessitem de ventilação mecânica. Deve ser utilizada para confirmar a colocação
correcta do tubo traqueal durante a ressuscitação e deve também ajudar a guiar
as intervenções na ressuscitação. A monitorização por curva de capnografia
está disponível nos desfibrilhadores mais recentes, como parte de monitores ou
dispositivos isolados portáteis.
• Se não estiver disponível qualquer equipamento de via aérea e ventilação, deve
considerar-se fazer ventilação boca-a-boca. Se existirem razões clínicas para
evitar o contacto boca-a-boca, ou se se for incapaz de o fazer, devem-se realizar
compressões torácicas de elevada qualidade até à chegada de ajuda ou de
equipamento de via aérea.
47
Capítulo 3
• Uma máscara de bolso ou um insuflador manual com máscara deve estar disponível
em todas as áreas clínicas. Na prática, isto significa que a ventilação boca-a-boca
raramente é necessária.
• Quando o desfibrilhador chegar, aplicar as placas auto-adesivas de desfibrilhação
ao doente mantendo as compressões torácicas e só então interromper para analisar
o ritmo. A utilização das placas auto-adesivas permitem uma avaliação do ritmo
cardíaco mais rápida quando em comparação com a ligação dos eléctrodos de ECG.
• Usar preferencialmente as placas auto-adesivas para a desfibrilhação, apesar de
placas do desfibrilhador poderem ser utilizadas em algumas situações.

• Pode-se usar um desfibrilhador automático externo (DAE), um desfibrilhador
manual ou desfibrilhador com ambos os modos – DAE e manual.
• Operadores não experientes no reconhecimento de ritmo devem usar DAE (ou
modo DAE). Ligar o DAE e seguir as ordens verbais e visuais, tentando minimizar
pausas sem compressões torácicas, cumprindo rapidamente as ordens.
• Operadores experientes e com confiança no reconhecimento do ritmo devem
utilizar desfibrilhador manual (ou modo manual).
• Quando for utilizado um desfibrilhador manual, os restantes tratamentos serão
baseados no ritmo cardíaco. Ver capítulo 4 (Suporte Avançado de Vida) para o
tratamento dos diferentes ritmos cardíacos de paragem.
• Continuar ressuscitação até que a equipa de ressuscitação chegue ou o doente
tenha sinais de vida.
• Iniciando ressuscitação, se tiver profissionais disponíveis, deve ser colocado acesso
intravenoso e preparados fármacos habitualmente utilizados pelas equipas de
reanimação (por exemplo, adrenalina).
• Utilizar um temporizador ou relógio para contar o tempo. É difícil contar os ciclos
de 30:2. Na prática a duração de cada ciclo deve ser aproximadamente 2 minutos.
• A importância de compressões torácicas contínuas deve ser sobrevalorizada.
Mesmo interrupções curtas das compressões torácicas podem culminar num pior
resultado final. Devem ser feitos todos os esforços para garantir compressões
torácicas contínuas, efectivas durante a tentativa de reanimação.
• Antes de serem paradas as compressões devem ser planeadas todas as acções
subsequentes de forma a minimizar as pausas.
• Deve ser identificado o líder da equipa. Utilizar a metodologia SAAR ou CHSP para
passar dados relevantes (ver capítulo 1). Consultar os registos clínicos do doente.
48
Figura 3.9
Manter compressões torácicas enquanto as placas auto-adesivas são colocadas
3.4C. Se a vítima não respira mas tem pulso (paragem respiratória)

• Manter ventilação pulmonar (conforme descrito acima) e confirmar pulso a cada 10
ventilações (aproximadamente a cada minuto).
• O diagnóstico de paragem respiratória só pode ser feito se estiver confiante para
avaliar a respiração e o pulso do doente ou se o doente apresentar outros sinais de
vida (por exemplo quente e bem perfundido, preenchimento capilar normal).
• Se existirem dúvidas acerca da presença de pulso, devem iniciar-se as compressões
torácicas até à chegada de ajuda diferenciada.
• Todos os doentes em paragem respiratória irão sofrer paragem cardíaca, se esta não
for tratada rápida e eficazmente.
49
Capítulo 3
PONTOS-CHAVE DE APRENDIZAGEM
• A
sequência exacta de acções após paragem cardíaca intra-hospitalar depende
da localização, das competências dos primeiros profissionais envolvidos, do
número de profissionais, do equipamento disponível e do sistema hospitalar de
resposta à paragem cardíaca e às emergências médicas.
• R
ealizar compressões torácicas de elevada qualidade com profundidade de
cerca de 5 cm (não mais de 6 cm), frequência de 100-120/min, permitindo
que o tórax descomprima totalmente entre compressões.

• M
inimizar as interrupções das compressões torácicas para outras intervenções –
isto significa que todas as interrupções devem ser planeadas antes de parar
as compressões.
LEITURA ADICIONAL
• Perkins GD, Handley AJ, Koster KW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015 Section 2 Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015.
• Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015.
Section 3. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2015:95:99-146.
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-e122.
• Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult
in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:101-8.
Capítulo 4.
Algoritmo de Suporte Avançado
de Vida
Compreender:
• a função do algoritmo de Suporte Avançado de Vida (SAV)
• a importância de compressões torácicas de elevada qualidade,
minimizando as interrupções
• o tratamento de ritmos desfibrilháveis e não desfibrilháveis
• quando e como administrar fármacos durante uma paragem cardíaca
• as causas potencialmente reversíveis de paragem cardíaca
1. Introdução
Os ritmos cardíacos associados a paragens cardíacas dividem-se em dois grupos: os
desfibrilháveis (fibrilhação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso [FV/TVsP]) e os
não desfibrilháveis (assistolia e actividade eléctrica sem pulso [AEsP]). A principal diferença
na abordagem destes dois grupos de arritmias é a necessidade de realizar a desfibrilhação
em doentes com FV/TVsP. As acções subsequentes, incluindo compressões torácicas,
abordagem da via aérea e ventilação, acessos venosos, administração de adrenalina e a
identificação e correcção de factores reversíveis, são comuns a ambos os grupos.
O algoritmo de SAV (figura 4.1) é uma abordagem padronizada da paragem cardíaca.

Este tem a vantagem de permitir um tratamento expedito, sem discussões prolongadas.
Permite que cada membro da equipa de reanimação antecipe e prepare a etapa
seguinte do tratamento do doente, aumentando a eficiência da equipa. As intervenções
mais importantes que aumentam a sobrevivência após uma paragem cardíaca são as
compressões torácicas precoces e ininterruptas de elevada qualidade e a desfibrilhação
precoce para FV/TVsP. Embora o uso de fármacos e de dispositivos de via aérea avançada
esteja preconizado durante o SAV, estes apresentam evidência limitada a suportar o seu
uso. Os fármacos e a abordagem da via aérea têm, por isso, uma importância secundária,
relativamente à realização do SBV de alta qualidade e desfibrilhação precoce.
51
Capítulo 4
Algoritmo de Suporte Avançado de Vida
O capítulo 6 aborda o reconhecimento de ritmos de paragem cardíaca. Se não tem

experiência e treino no seu reconhecimento use um desfibrilhador automático externo
(DAE). Alguns desfibrilhadores têm capacidade para avaliação de ritmos manualmente ou
por DAE. Uma vez activado o DAE, indicações verbais e visuais irão guiá-lo através de uma
sequência correcta de acções.
2. Ritmos desfibrilháveis (FV/TVsP)

A FV/TVsP é o primeiro ritmo monitorizado em cerca de 20% das paragens cardíacas, no
pré e intra-hospitalar.

2.1. Tratamento de ritmos desfibrilháveis (FV/TVsP)
1. Confirmar a paragem cardíaca – procurar sinais de vida ou, se tiver treino para o
fazer, avaliar a respiração e o pulso em simultâneo.
2. Chamar a equipa de reanimação.
3. Efectuar compressões torácicas ininterruptas enquanto se colocam as placas auto-
adesivas de desfibrilhação/monitorização – uma abaixo da clavícula direita e outra
na posição V6, na linha axilar média.
4. Planear os procedimentos antes de parar a RCP para analisar o ritmo e comunicá-los
à equipa.
5. Parar as compressões torácicas não mais de 2 segundos para avaliar o ritmo e
retomar compressões torácicas imediatamente.
6. Confirmar FV/TVsP e, em caso de dúvida, realizar a impressão de uma tira de ritmo;
o elemento designado selecciona a energia adequada no desfibrilhador (150-200 J
bifásicos para o primeiro choque, 150-360 J bifásicos para os choques subsequentes)
e activa o botão de carga (figura 4.2).
7. Enquanto o desfibrilhador carrega, mandar todos os reanimadores, com excepção
do que se encontra a fazer as compressões torácicas, para “afastar” e retirar quaisquer
dispositivos de administração de oxigénio, se aplicável. Garantir que o reanimador
que realiza as compressões é a única pessoa em contacto com o doente.
8. Logo que o desfibrilhador esteja carregado, avisar o reanimador que está a efectuar
as compressões para “afastar”; assim que ele o faça, aplique o choque (figura 4.3).
9. Sem reavaliar o ritmo ou palpar o pulso, retomar RCP numa relação 30:2, começando
com compressões torácicas.
10. Continuar RCP durante 2 min; o líder prepara a equipa para a próxima pausa na RCP.
11. Fazer uma breve pausa para verificar o monitor.
12. Se FV/TVsP, repetir os passos 6-11 descritos acima e aplicar um segundo choque.
52
Figura 4.1
Algoritmo de suporte avançado de vida no adulto
Sem resposta e sem respiração

normal?
Chamar a equipa
de reanimação
RCP 30:2
Ligar o monitor/desfibrilhador
Minimizar interrupções
Avaliar o ritmo
Desfibrilhável Não desfibrilhável

(FV/TV sem Pulso) (AEsP/Assistolia)
4
1 Choque
Restabelecimento de
Minimizar as
circulação espontânea
interrupções
Reiniciar de imediato TRATAMENTO IMEDIATO Reiniciar de imediato

RCP durante 2 min PÓS-PARAGEM CARDÍACA RCP durante 2 min
n U
tilizar a abordagem
Minimizar as Minimizar as
interrupções ABCDE interrupções
n Alvo para SpO 94-98%
2
n Alvo normal para PaCO
2
n ECG de 12 derivacções
n Tratar a causa precipitante
n Controlar a temperatura
TRATAR CAUSAS REVERSÍVEIS

DURANTE A RCP Hipóxia Trombose – coronária ou pulmonar
ssegurar compressões torácicas de elevada qualidade
n A
Hipovolémia Pneumotórax hipertensivo
inimizar as interrupções das compressões
n M Hipo/hipercaliémia/alteracções Tamponamento – cardíaco
dministrar oxigénio
n A
metabólicas Alterações tóxicas/fármacos
Hipo/hipertermia
tilizar capnografia
n U
ompressões contínuas após a colocação da via aérea

n C
CONSIDERAR
avançada cocardiografia
n E
n cesso vascular (intravenoso ou intraósseo)
A ompressões torácicas mecânicas para facilitar transferência/tratamento
n C
n dministrar adrenalina a cada 3-5 min
A ngiografia coronária e intervenção coronária percutânea
n A
n dministrar amiodarona após 3 choques
A CP extra corporal
n R
53
Capítulo 4
13. Se a FV/TVsP persistir, repetir os passos 6-8 descritos acima e aplicar um terceiro
choque. Sem reavaliar o ritmo ou o pulso, retomar RCP (30:2) imediatamente após o
choque, começando pelas compressões torácicas.
14. Se já se tiver obtido um acesso IV/IO, durante os 2 minutos seguintes de RCP
administrar 1 mg de adrenalina e 300 mg de amiodarona.
15. Repetir os 2 minutos de RCP – Reavaliar o ritmo/pulso - Se a FV/TVsp persistir
continuar com a sequência de desfibrilhação.
16. Administrar 1 mg de adrenalina IV após choques alternados (isto é, na prática, uma
vez a cada dois ciclos do algoritmo)

17. Se após a 4ª tentativa de desfibrilhação a FV/TVsP persistir, administrar uma segunda
vez amiodarona (150mg)
18. O uso da capnografia poderá permitir a detecção da RCE sem parar as compressões
torácicas e pode ser usado para evitar a administração de bólus de adrenalina após a
mesma. Se a RCE for suspeitada durante a RCP suspender a adrenalina. Esta deve de
ser administrada apenas após a avaliação do ritmo no próximo ciclo.
Figura 4.2
Continue as compressões torácicas durante o carregamento das placas do desfibrilhador manual
Figura 4.3
Aplicação do choque
54
Se há recuperação de sinais de vida durante a RCP (movimentos intencionais,
respiração normal ou tosse) ou se há um aumento significativo do ETCO2, verificar
o monitor;
Se for observada actividade eléctrica organizada compatível com débito cardíaco,
durante uma verificação de ritmo, procurar evidência de RCE:
• Pesquisar o pulso central e o traçado de ETCO2, se disponível.
• Se houver evidência de RCE, iniciar cuidados pós-reanimação.
• Se não houverem sinais de RCE, continuar RCP e mudar para o algoritmo de ritmos
não desfibrilháveis.
Em caso de assistolia continuar RCP e mudar para o algoritmo de ritmos não

desfibrilháveis.
O intervalo entre a verificação do ritmo e administração do choque deverá de ser

minimizado e, idealmente, não deverá exceder os 5 segundos. Interrupções mais longas
das compressões torácicas reduzem a probabilidade de um choque recuperar a circulação
espontânea.
As compressões torácicas são reassumidas imediatamente após o choque, sem verificar

o ritmo ou o pulso, uma vez que, mesmo que a desfibrilhação restaure um ritmo com 4
perfusão, é muito raro o pulso ser palpável imediatamente após a desfibrilhação e o atraso
na tentativa de palpar o pulso, irá comprometer o miocárdio se um ritmo com perfusão
não for restabelecido. Se um ritmo compatível com perfusão for restabelecido, a realização
de compressões não aumenta a probabilidade de recorrência de FV.
A primeira dose de adrenalina é administrada imediatamente após o 3º choque; devem

também ser administrados 300mg de amiodarona após o 3º choque. Não se deverá parar
a RCP para verificar o ritmo antes de administrar os fármacos, a menos que hajam sinais
claros de RCE.
Doses subsequentes de adrenalina são administradas alternadamente a cada 2 minutos

de RCP (o que corresponde a intervalos de 3-5 min) enquanto a PCR persistir. Se uma
FV/TVsP persistir ou recorrer, deve ser administrada uma dose adicional de 150mg de
amiodarona. Lidocaína 1mg/Kg poderá ser usada como alternativa, se a amiodarona não
estiver disponível, mas não se deve de administrar lidocaína se a amiodarona já tiver sido
administrada.
Quando o ritmo é verificado 2 min após um choque, se está presente um ritmo não-
desfibrilhável e o ritmo é organizado (complexos parecem regulares ou estreitos), deve
tentar palpar um pulso central e procurar por outras evidências de RCE (por exemplo:
aumento súbito do ETCO2 ou evidência de débito cardíaco em qualquer dispositivo de
monitorização invasivo).
As verificações de ritmo devem de ser breves e a verificação do pulso deve de ser realizada
apenas se é observado um ritmo organizado. Se este é observado durante o período de 2
55
Capítulo 4
minutos de RCP, não interrompa as compressões torácicas para palpação do pulso, a menos
que o doente apresente sinais de vida que sugerem RCE. Se existir alguma dúvida a respeito
da presença de pulso durante um ritmo organizado, reassuma RCP. Se o doente recupera
a circulação espontânea devem de ser iniciados os cuidados pós-reanimação. Se o ritmo
do doente se alterar para assistolia ou AEsP, verifique os ritmos não-desfibrilháveis abaixo.
Nos casos de FV/TVsP refractárias ao choque, é importante confirmar a posição e o

contacto das placas auto-adesivas de desfibrilhação. A duração de qualquer tentativa de
reanimação é uma questão de avaliação clínica e deve de ter em conta a percepção de
sucesso em termos de sobrevivência. Se foi considerado adequado iniciar a reanimação,

geralmente considera-se que vale a pena continuar enquanto o doente permanecer em
FV/TVsP identificável.
Se houver dúvidas acerca do ritmo ser assistolia ou FV muito fina, não se deve tentar
desfibrilhar; em vez disso, continuar com compressões torácicas e ventilações. A FV muito
fina é difícil de distinguir da assistolia e tem poucas probabilidades de ser desfibrilhada com
sucesso para um ritmo com perfusão. A continuação de RCP de elevada qualidade pode
melhorar a amplitude e a frequência da FV, aumentando a probabilidade da desfibrilhação
subsequente resultar num ritmo com perfusão. A aplicação de choques repetidos na tentativa
de desfibrilhar o que se pensa ser uma FV muito fina vai aumentar a lesão do miocárdio,
tanto directamente pela corrente eléctrica, como indirectamente pelas interrupções no
fluxo miocárdico. Se o ritmo for claramente uma FV, então tentar a desfibrilhação.
2.2. Murro pré-cordial

Um único murro pré-cordial tem uma taxa de sucesso muito baixa para reverter um ritmo
desfibrilhável. A sua utilização por rotina não está, por isso, recomendada. Poderá ser o
tratamento apropriado apenas quando aplicado imediatamente após paragem em FV/
TVsP, se doente monitorizado, enquanto se aguarda a chegada de um desfibrilhador. Com
o bordo cubital do punho bem cerrado aplicar um impacto seco na metade inferior do
esterno desde uma altura de cerca de 20 cm e recolher o punho de imediato para criar um
estímulo semelhante a um impulso. Existem casos raros descritos de um murro pré-cordial
ter convertido um ritmo compatível com perfusão num ritmo não compatível.
2.3. FV/TVsP presenciada, em doente monitorizado, em contexto de

laboratório de hemodinâmica ou pós cirurgia cardíaca
Se o doente está monitorizado e tem uma paragem cardíaca presenciada durante um
cateterismo cardíaco, na unidade de cuidados coronários, numa unidade de cuidados
intensivos ou enquanto monitorizado após cirurgia cardíaca, e um desfibrilhador manual
está rapidamente disponível:
• Confirmar a paragem cardíaca e gritar por ajuda.
• Se o ritmo inicial for FV/TVsP, aplicar até três choques rápidos sucessivos (em sequência).
• Após cada tentativa de desfibrilhação, avaliar rapidamente se houve alteração de
ritmo e, se apropriado, avaliar se ocorreu RCE.
56
• Se o terceiro choque não foi bem-sucedido, iniciar compressões torácicas e
continuar RCP durante dois minutos.
Em termos do algoritmo de SAV, estes três choques, rápidos e em sequência, são

considerados como o primeiro choque.
Esta estratégia dos três choques pode também ser considerada para uma paragem
cardíaca em FV/TVsP inicial presenciada se o doente já estiver ligado a um desfibrilhador
manual – estas circunstâncias são raras.
3. Ritmos não desfibrilháveis (AEsP e assistolia)

A actividade eléctrica sem pulso (AEsP) define-se como actividade eléctrica cardíaca
organizada na ausência de quaisquer pulsos palpáveis. Estes doentes têm frequentemente
contracções mecânicas do miocárdio, mas são demasiado fracas para produzir um pulso
detectável ou pressão arterial. A AEsP pode ser causada por situações reversíveis tratáveis
(ver abaixo). A sobrevivência após uma paragem cardíaca em assistolia ou AEsP é improvável,
excepto se for encontrada e tratada uma causa reversível de forma rápida e eficaz.
A assistolia é a ausência de actividade eléctrica no traçado do ECG. Durante a RCP, deve

assegurar que as placas auto-adesivas do desfibrilhador estão ligadas ao tórax e que está 4
seleccionado o modo correcto de monitorização. Assegurar que o ajuste do ganho é
adequado. Sempre que é feito um diagnóstico de assistolia, avaliar cuidadosamente no
ECG se há ondas P, visto que, nesta situação a paragem ventricular pode ser tratada de
forma eficaz com pacing cardíaco. As tentativas de pacing na verdadeira assistolia têm
pouca probabilidade de serem bem-sucedidas.
Lembrar que qualquer verificação de ritmo, idealmente, não deve exceder mais de 5
segundos e que as interrupções das compressões torácicas contínuas, de alta qualidade,
devem ser priorizadas em relação à análise detalhada do ritmo.
3.1. Tratamento de AEsP e assistolia

1. Iniciar RCP 30:2.
2. Se o monitor mostrar assistolia, sem interromper a RCP, confirmar que os eléctrodos
estão correctamente conectados.
3. Após a colocação de uma via aérea avançada, continuar as compressões torácicas
sem pausas durante a ventilação.
4. Administrar 1 mg de adrenalina assim que se obtenha um acesso venoso ou
intraósseo, e repetir a cada ciclo alternado de RCP (por exemplo, a cada 3-5 minutos,
aproximadamente).
5. Após 2 minutos de RCP, voltar a verificar o ritmo. Se assistolia, retomar RCP
imediatamente.
6. Se tiver pulso e/ou sinais de vida, iniciar cuidados pós-reanimação.
57
Capítulo 4
7. Se não tiver pulso e/ou sinais de vida (AEsP):

- Continuar a RCP.
- Voltar a verificar o ritmo após 2 min e actuar em conformidade.
- A
dministrar outra dose de 1 mg de adrenalina a cada 3-5 min (durante ciclos
alternados de 2 min de RCP).
8. Em caso de FV/TVsP na verificação do ritmo, mudar para o braço do algoritmo dos
ritmos desfibrilháveis.
9. Em caso de assistolia ou ritmo agónico na verificação do ritmo:

-- Continuar a RCP.
-- Voltar a verificar o ritmo após 2 min e actuar em conformidade.
-- Administrar outra dose de 1 mg de adrenalina a cada 3-5 min (durante ciclos
alternados de 2 min de RCP).
Sempre que é feito um diagnóstico de assistolia, avaliar cuidadosamente no ECG se há
ondas P, pois esta situação pode responder a pacing cardíaco. Não há qualquer benefício
em tentar pacing na verdadeira assistolia.
4. Durante a RCP
Durante o tratamento de uma FV/TVsP ou AEsP/assistolia persistente, a ênfase é colocada
nas compressões torácicas de elevada qualidade entre tentativas de desfibrilhação, no
reconhecimento e tratamento de causas reversíveis (4 H e 4 T), na obtenção de uma via
aérea segura e no acesso vascular.
Durante RCP numa relação 30:2, o ritmo subjacente pode ser visto distintamente no monitor
quando as compressões são interrompidas para permitir a ventilação. Se for detectada uma
FV nesta breve pausa, (quer seja no braço desfibrilhável ou não desfibrilhável do algoritmo),
não se deve tentar a desfibrilhação nesta fase; pelo contrário, deve continuar com a RCP
até o período de 2 minutos estar completo. Sabendo que o ritmo é FV, a equipa deve estar
preparada para aplicar um choque sem mais demora no final do período de 2 minutos de RCP.
Assim que se obtenha uma via aérea segura, devem continuar-se as compressões torácicas
sem pausas durante a ventilação. Para diminuir o cansaço, trocar o reanimador a cada 2
min ou mais cedo se necessário. Quando disponíveis, devem utilizar-se dispositivos de RCP
com comandos e/ou feedback. Notar que alguns dispositivos podem não ser capazes de
compensar a compressão do colchão durante a RCP, ao fornecer o feedback.
4.1. Via aérea e ventilação

Um insuflador com máscara facial ou, de preferência, um dispositivo supraglótico (por
exemplo máscara laríngea clássica, tubo laríngeo ou i-gel) deve de ser usado se na equipa de
reanimação ninguém apresenta competência para a intubação traqueal (capítulo 5).
58
Após a colocação do dispositivo supraglótico, deverá tentar fazer compressões torácicas
contínuas, sem interrupções para a ventilação. Ventilar os pulmões a 10 insuflações por
minuto; não hiperventilar os pulmões. Se um excesso de fuga de ar causar ventilação
pulmonar inadequada, as compressões torácicas terão de ser interrompidas para permitir
a ventilação (usando uma relação de 30:2).
Nenhum estudo demonstrou que a intubação traqueal aumenta a sobrevivência após

paragem cardíaca. A intubação traqueal deve ser tentada somente se o profissional de
saúde for adequadamente treinado e tiver experiência regular e contínua com a técnica.
Evitar parar as compressões torácicas durante a laringoscopia e intubação; se necessário,

uma pausa breve nas compressões torácicas para a passagem do tubo orotraqueal através
das cordas vocais, não devendo exceder os 5 segundos.
Alternativamente, de forma a evitar qualquer interrupção das compressões torácicas, a

intubação pode ser adiada até obter RCE. Após intubação, confirmar a posição correcta do
tubo, idealmente com capnografia, e fixar adequadamente.
Após a intubação traqueal, devem de ser realizadas compressões torácicas contínuas, com
uma frequência de 100-120 por minuto, sem pausa para a ventilação.
4
4.2. Acessos vasculares
Caso ainda não tenha sido feito, obter um acesso intravenoso. Apesar do pico de
concentração dos fármacos ser mais elevado e o tempo de circulação ser menor quando
os fármacos são injectados através de um cateter venoso central comparativamente a
um cateter periférico, a inserção de um cateter venoso central obriga à interrupção da
RCP e associa-se a diversas potenciais complicações. A cateterização venosa periférica é
mais rápida, mais fácil e mais segura. Os fármacos administrados por via periférica devem
ser seguidos de um bólus de pelo menos 20 mL de fluído e da elevação da extremidade
durante 10-20s, para facilitar a chegada do fármaco à circulação central.
Se a colocação de um acesso periférico é difícil ou impossível, ponderar um acesso

intraósseo (IO) (figura 4.4). Os locais de inserção tibial e umeral são facilmente acessíveis e
oferecem iguais fluxos para fluídos. A administração intraóssea de fármacos de reanimação
atinge concentrações plasmáticas apropriadas. Diversos estudos indicam que o acesso IO
é seguro e eficaz para reanimação com fluídos e administração de fármacos.
59
Capítulo 4
Figuras 4.4
Dispositivos intraósseos

4.3. Causas reversíveis
Em qualquer paragem cardíaca, deverá de ter em conta as potenciais causas ou factores
de agravamento para os quais existe tratamento específico. Para facilitar a memorização,
estes estão divididos em dois grupos de quatro, baseados na sua primeira letra – o T ou o
H (figura 4.5).
• Hipóxia
• Hipovolémia
• Hipercaliémia, hipocaliémia, hipoglicémia, hipocalcémia, acidemia e outras
alterações metabólicas
• Hipotermia, hipertermia
• Trombose (embolia pulmonar ou trombose coronária)
• Pneumotórax hipertensivo
• Tamponamento cardíaco
• Tóxicos
60
Figura 4.5
Os quarto Hs e os quarto Ts
Hypoxia
Hipóxia Hypothermia
Hipotermia
Hyperkalaemia
Hipercaliémia Hypovolaemia
Hipovolémia
Tamponade
Tamponamento
T
Pneumotoráx
Tension Trombose
Thrombosis
hipertensivo
Pneumothorax
4
Toxins
Tóxinas
4.3.1. Os quarto Hs
Minimizar o risco de hipóxia ao assegurar que os pulmões do doente estão devidamente
ventilados com oxigénio a 100%. Garantir que há expansão torácica adequada e sons
respiratórios bilaterais. Recorrendo às técnicas descritas no capítulo 5, verificar cuidadosamente
que o tubo traqueal não está incorrectamente colocado num brônquio ou no esófago.
A actividade eléctrica sem pulso causada por hipovolémia deve-se geralmente a uma
hemorragia que pode ser causada por trauma, hemorragia gastrointestinal ou ruptura
de um aneurisma aórtico. O volume intravascular deve de ser rapidamente restabelecido
com fluídos e sangue. Obviamente, estes doentes necessitam de controlo urgente da
hemorragia, através de cirurgia ou outros meios.
Hipercaliémia, hipocaliémia, hipoglicémia, hipocalcémia, acidemia e outras alterações

metabólicas são detectadas por análises bioquímicas, ou sugeridas pela história clínica
do doente, por exemplo insuficiência renal. Um ECG de 12 derivações pode ajudar no
diagnóstico. O cloreto de cálcio intravenoso está indicado na hipercaliémia, hipocalcémia e
sobredosagem com antagonistas dos canais de cálcio. Medir sempre a glicemia capilar para
excluir hipoglicémia.
Considerar a hipotermia; utilizar um termómetro de baixas temperaturas.
61
Capítulo 4
4.3.2. Os quatro Ts
O pneumotórax hipertensivo pode ser a causa primária de uma AEsP. Este pode seguir-se à
tentativa de inserção de um cateter venoso central. O diagnóstico é feito clinicamente. Os sinais
de pneumotoráx hipertensivo incluem: diminuição da entrada de ar, diminuída expansão
torácica e hiperressonância à percussão no lado afectado. Descomprimir rapidamente por
toracotomia ou toracocentese com agulha e inserir posteriormente um dreno torácico.
O tamponamento cardíaco é de difícil diagnóstico, uma vez que os sinais típicos de

distensão das veias do pescoço e hipotensão não podem ser avaliados durante uma

paragem cardíaca. Uma paragem cardíaca após um traumatismo penetrante do tórax
ou após cirurgia cardíaca, deverá levantar fortes suspeitas de tamponamento – nestas
circunstâncias, deve de ser ponderada a necessidade de uma pericardiocentese com
agulha ou de uma toracotomia de emergência.
Na ausência de uma história de ingestão acidental ou deliberada, o envenenamento por

fármacos ou tóxicos pode ser difícil de detectar e poderá ser apenas revelado por análises
laboratoriais. Os antídotos apropriados devem de ser utilizados quando disponíveis, mas na
maioria dos casos o tratamento necessário é de suporte.
A causa mais frequente de obstrução circulatória tromboembólica ou mecânica é a embolia

pulmonar maciça. Caso se suspeite que a paragem cardíaca foi causada por uma embolia
pulmonar, ponderar a administração imediata de um trombolítico.
4.4. Sinais de vida

Se durante a RCP se verificarem sinais de vida (tais como esforço respiratório regular,
movimento espontâneo) ou leituras da monitorização do doente compatíveis com RCE
(por exemplo, o aumento súbito no dióxido de carbono expirado ou onda de pulso arterial),
parar brevemente a RCP e verificar o monitor. Se houver um ritmo organizado, pesquisar
pulso. Se houver pulso palpável, continuar os cuidados pós-reanimação e/ou o tratamento
de arritmias peri-paragem, se apropriado. Se não houver pulso palpável, continuar a
RCP. A utilização da capnografia pode permitir a detecção de RCE sem interromper as
compressões torácicas. Um aumento significativo no ETCO2 durante a RCP pode verificar-se
quando ocorre RCE.
5. Descontinuação da ressuscitação e diagnóstico de

morte
Se for impossível obter RCE, o líder da equipa de reanimação deve discutir a descontinuação
da RCP com a sua equipa. A decisão de descontinuar a RCP exige julgamento clínico e uma
avaliação cuidadosa da probabilidade de alcançar o RCE.
62
Após paragem da RCP, observar o doente durante no mínimo 5 min antes de declarar a
morte. A ausência de função cardíaca mecânica é geralmente confirmada através da
combinação de:
• ausência de pulso central à palpação;
• ausência de sons cardíacos à auscultação.
Uma ou mais das seguintes premissas podem complementar estes critérios:

• assistolia contínua no traçado de ECG;
• ausência de fluxo pulsátil quando utilizada monitorização da pressão intra-arterial

directa;
• ausência de actividade contráctil pesquisada por ecocardiografia.
Qualquer regresso de actividade cardíaca ou respiratória durante este período de

observação obriga a mais 5 min de observação, a contar do momento seguinte de paragem
cardio-respiratória. Após 5 min de paragem cardio-respiratória contínua, confirmar a
ausência de resposta pupilar à luz, de reflexos da córnea e de qualquer resposta motora
à pressão supra-orbitária. A hora da morte é registada como o momento em que estes
critérios são preenchidos.
4
• O
algoritmo SAV fornece uma estrutura padronizada para a ressuscitação de
todos os doentes adultos em paragem cardíaca.
• A realização de compressões torácicas de elevada qualidade, com interrup-
ções mínimas e evitar a hiperventilação são importantes determinantes do
prognóstico.
• O tratamento depende do ritmo subjacente.
• Pesquisar causas reversíveis e, se presentes, tratar precocemente.
• S empre que possível, assegurar precocemente a via aérea, de forma a permitir
compressões contínuas.
LEITURA ADICIONAL
• Perkins GD, Handley AJ, Koster KW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resusci-
tation 2015 Section 2 Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation
2015:95:81-99
• Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015. Section 3. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2015:95:99-146.
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015
• International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With Treatment Recommendations.
• Resuscitation 2015;95:e71-e122.
63
64
Capítulo 4
Capítulo 5.
Gestão da via aérea e ventilação
Compreender:
• as causas e o reconhecimento da obstrução da via aérea
• o tratamento da asfixia
• as técnicas para abordagem da via aérea quando se inicia a reanimação
• a utilização de adjuvantes simples para manter a permeabilização da via aérea
• a ventilação com máscara de bolso e com insuflador
• a utilização de dispositivos supraglóticos
1. Introdução
As competências como membro de equipa e liderança podem ser ensinadas e melhoradas
através do treino, reflexão e coaching. Por exemplo, ao assumirem vários papéis ao longo
da sessão de treino, independentemente das suas funções em circunstâncias reais, ajuda a
compreender o papel e as funções que cada membro desempenha numa equipa.
2. Causas de obstrução da via aérea

A obstrução da via aérea pode ser parcial ou completa. Pode verificar-se a qualquer nível,
desde o nariz e boca até à traqueia e brônquios. No doente inconsciente, o local mais
frequente de obstrução da via aérea é a faringe. Com a perda de consciência, a redução do
tónus muscular permite que a língua e os tecidos moles subjacentes ocluam a via aérea.
A obstrução pode também ser causada por vómito ou sangue, devido a regurgitação de
conteúdo gástrico, trauma ou por corpos estranhos. A obstrução laríngea pode ser causada
por edema decorrente de queimaduras, inflamação ou anafilaxia.
A estimulação da via aérea superior ou a inalação de um corpo estranho, pode causar um

espasmo laríngeo (laringospasmo). A obstrução da via aérea abaixo da laringe é menos
65
Capítulo 5
comum, mas pode ser causada pelo excesso de secreções brônquicas, edema da mucosa,
broncospasmo, edema pulmonar ou aspiração do conteúdo gástrico.
3. Reconhecimento da obstrução da via aérea

O reconhecimento da obstrução da via aérea é alcançado pela abordagem “ver, ouvir e sentir”.
• VER os movimentos torácicos e abdominais.
• OUVIR E SENTIR o fluxo de ar que sai da boca e do nariz.

Na obstrução parcial da via aérea a entrada do ar está diminuída e é, geralmente, ruidosa:
• O estridor inspiratório é causado por obstrução acima ou ao nível da laringe.
• O sibilo expiratório sugere obstrução das vias aéreas inferiores, que tendem a
colapsar e a obstruir durante a expiração.
• O gorgolejar sugere a existência de líquidos ou corpos estranhos semi-sólidos na
via aérea superior.
• O ressonar acontece quando a faringe está parcialmente ocluída pela língua ou pelo
palato.
• O estridor é o som de espasmo laríngeo ou obstrução.
Durante a respiração normal o abdómen é empurrado para fora à medida que o tórax
expande. Pelo contrário, se a via aérea está obstruída o abdómen é puxado para dentro
quando o tórax tenta expandir, durante a inspiração. Isto é frequentemente descrito como
“respiração tipo baloiço”. Se a via aérea está obstruída os músculos acessórios da respiração
são utilizados: os músculos do pescoço e dos ombros contraem para assistir os movimentos
da caixa torácica. Podem também estar presentes tiragem intercostal e subcostal. O
exame completo do pescoço, tórax e abdómen é necessário para distinguir entre estes
movimentos paradoxais e uma respiração normal; por vezes, é bastante difícil o diagnóstico
de obstrução completa da via aérea, devendo procurar a ausência de ruídos respiratórios.
Quando estiver a avaliar o fluxo de ar, lembrar que a respiração normal deve ser suave; a
respiração com obstrução completa será silenciosa; e a respiração ruidosa é indicativa de
obstrução parcial da via aérea. A menos que a obstrução seja resolvida de forma a permitir
uma ventilação adequada, em poucos minutos, verificar-se-á lesão neurológica e de outros
órgãos vitais conduzindo a paragem cardíaca.
Sempre que possível, administre oxigénio em elevadas concentrações durante as tentativas

de desobstrução da via aérea.
A avaliação da saturação do sangue arterial (SaO2) (normalmente usando a oximetria de

pulso [SpO2]) irá titular a necessidade de oxigénio à medida que a patência da via aérea
melhora. Se essa não for eficaz e a SpO2 se mantiver baixa, continuar a administrar oxigénio
em elevada concentração.
66
À medida que a permeabilidade da via aérea melhora, os valores de saturação de oxigénio
no sangue serão restaurados mais rapidamente se a concentração de oxigénio inspirada
for inicialmente elevada. As concentrações inspiradas de oxigénio podem, então, ser
ajustadas para manter SaO2 a 94-98%.
4. Asfixia
4.1. Reconhecimento da asfixia

Os corpos estranhos podem causar obstrução ligeira ou grave da via aérea. Os sinais e
sintomas que permitem distinguir entre obstrução ligeira e grave da via aérea estão
resumidos na tabela 5.1.
Tabela 5.1
Sinais de asfixia
Sinais gerais de asfixia

• O ataque ocorre enquanto come.
• O doente poderá agarrar o pescoço.

Sinais de obstrução grave da via aérea: Sinais de obstrução ligeira da via aérea
Resposta à pergunta: “Está engasgado?” Resposta à pergunta: “Está engasgado?”
• O doente não é capaz de falar. • Doente fala e responde que sim.

5
• O doente poderá responder assentindo
com a cabeça.
Outros sinais:
Outros sinais:
• Doente é capaz de falar, tossir e respirar.
• Doente incapaz de respirar.
• Sibilos respiratórios.
• Tentativas de tossir silenciosas.
• Doente poderá estar inconsciente.
4.2. Tratamento da asfixia no adulto

1. Se o doente tiver sinais de obstrução ligeira da via aérea (figura 5.1):
• Incentivá-lo a continuar a tossir, mas não fazer mais nada.
2. Se o doente tiver sinais de obstrução grave da via aérea e estiver consciente:
• Aplicar até 5 pancadas interescapulares:
67
Capítulo 5
-- Colocar-se ao lado e ligeiramente atrás do doente.

-- Apoiar o tórax com uma mão e inclinar o doente bem para a frente.
-- Aplicar até 5 pancadas secas entre as omoplatas, com a palma da outra mão.
Figura 5.1
Algoritmo da asfixia no adulto
Avaliar a gravidade

Obstrução grave da via aérea Obstrução ligeira da via
(tosse inefectiva) aérea (tosse efectiva)
Inconsciente Consciente Encorajar a tossir
Iniciar RCP 5 pancadas Continuar a verificar a

interescapulares deterioração da tosse
5 compressões ineficaz ou até que a
abdominais obstrução seja aliviada
• Verificar se cada pancada interescapular aliviou a obstrução da via aérea.

• Se as 5 pancadas interescapulares não aliviaram a obstrução, aplicar até 5
compressões abdominais:
-- Posicionar-se atrás do doente e colocar os dois braços em redor da porção
superior do abdómen.
-- Colocar um punho cerrado imediatamente abaixo do apêndice xifóide; agarrar
firmemente esta mão com a outra e puxar num movimento seco para dentro
e para cima.
-- Repetir até 5 vezes.
• S e a obstrução permanecer, continuar a alternar 5 pancadas interescapulares com
5 compressões abdominais.
3. Se o doente perder a consciência, chamar a equipa de reanimação e iniciar RCP.
4. Assim que chegar um elemento com a competência apropriada, realizar laringoscopia

e tentar retirar qualquer corpo estranho com pinça de Magill.
68
5. Técnicas básicas para permeabilizar a via aérea
Depois de reconhecer a obstrução da via aérea, actuar de imediato para aliviar a obstrução
e manter a via aérea permeável. Três manobras que podem ser utilizadas para aliviar a
obstrução da via aérea são:
• extensão da cabeça
• elevação do queixo
• protrusão da mandíbula
5.1. Extensão da cabeça e elevação do queixo

Colocar uma mão na testa do doente e inclinar suavemente a cabeça para trás; colocar
as pontas dos dedos da outra mão debaixo da ponta do queixo do doente e elevar
suavemente para alongar as estruturas anteriores do pescoço (figura 5.2).
Figura 5.2
Extensão da cabeça e elevação do queixo
5.2. Protrusão da mandíbula

A protrusão da mandíbula é uma manobra alternativa para fazer avançar a mandíbula e
aliviar a obstrução (figura 5.3). O grau de sucesso é maior quando aplicada com extensão
da cabeça.
5.2.1. Técnica de protusão da mandíbula

• Identificar o ângulo da mandíbula.
• Com o indicador e outros dedos colocados atrás do ângulo da mandíbula, aplicar
pressão firme para cima e para a frente para produzir a elevação da mandíbula.
• Com os polegares, abrir ligeiramente a boca deslocando o queixo ligeiramente
para baixo.
69
Capítulo 5
A protrusão da mandíbula, extensão da cabeça e elevação do queixo, geralmente,

permeabilizam a via aérea quando a obstrução é causada por relaxamento dos tecidos
moles. Verificar o sucesso da manobra de permeabilização através da sequência ver, ouvir
e sentir. Se a via aérea continuar obstruída, procurar e remover qualquer corpo estranho
que esteja presente na cavidade oral. Remover dentaduras postiças partidas ou deslocadas,
mas deixar as que estiverem bem fixas, já que ajudam a manter os contornos da boca,
facilitando uma boa selagem para ventilação com as técnicas boca-máscara ou insuflador-
máscara facial.
Figura 5.3

Protrusão da mandíbula
5.2.2. Permeabilização da via aérea em doentes com suspeita de lesão da

coluna cervical
Nos doentes com suspeita de lesão da coluna cervical (por exemplo se a vítima caiu, foi
atingida na cabeça ou no pescoço ou se foi recuperada após mergulhar em águas pouco
profundas) a extensão da cabeça pode agravar a lesão da coluna cervical.
Quando existe o risco de lesão da coluna cervical permeabilizar a via aérea através de
protrusão da mandíbula ou elevação do queixo, associado a estabilização manual em linha
(EMEL) da cabeça e pescoço, com o auxílio de um ajudante. Se a obstrução potencialmente
fatal da via aérea persistir apesar da protrusão da mandíbula ou da elevação do queixo
serem feitas eficazmente, realizar a extensão da cabeça pouco a pouco até obter a
permeabilização; assegurar a permeabilidade da via aérea é prioritário quando comparado
com a preocupação relativa a possíveis lesões da coluna cervical.
70
6. Adjuvantes das técnicas básicas da via aérea
Os adjuvantes simples da via aérea são frequentemente úteis, e por vezes essenciais, na
manutenção da permeabilização da via aérea, particularmente quando a reanimação
é prolongada. Os tubos orofaríngeo e nasofaríngeo ultrapassam a obstrução gerada
pela queda posterior do palato mole e língua nos doentes inconscientes, mas pode ser
necessário realizar também a extensão da cabeça e protrusão da mandíbula.
6.1. Tubo orofaríngeo

O tubo orofaríngeo (Guedel) é um tubo curvo de plástico, flangeado, reforçado e achatado

na extremidade oral para se encaixar perfeitamente entre a língua e o palato duro.
Existem tamanhos adequados para adultos grandes e pequenos. Estimar o tamanho

seleccionando o tubo com o comprimento correspondente à distância vertical entre os
incisivos e o ângulo da mandíbula do doente (figura 5.5). Os tamanhos mais comuns são os
2, 3 e 4 para adultos pequenos, médios e grandes, respectivamente.
A introdução do tubo orofaríngeo só deve de ser tentada em doentes inconscientes; a

tentativa de inserção em doentes semi-comatosos pode provocar vómito ou laringospasmo.
Se o doente é intolerante a um tubo orofaríngeo, então, não necessita de um.
Figura 5.4
Tubos orofaríngeo e nasofaríngeo
71
Capítulo 5
Figura 5.5
Estimar o tamanho de um tubo orofaríngeo

6.1.1. Técnica de inserção de um tubo orofaríngeo
Abrir a boca do doente e certificar-se de que não existe qualquer corpo estranho que possa
ser empurrado para a laringe; utilizar a aspiração se necessário.
• Inserir o tubo na cavidade oral na posição invertida até passar o palato duro,
rodando-o então 180º até que fique introduzido na orofaringe (figura 5.6). Esta
técnica de rotação minimiza o risco de empurrar a língua para trás e para baixo. Seja
cuidadoso para não lesionar os incisivos. O doente deverá de estar suficientemente
obnubilado para não reagir. Deve retirar-se o tubo se o doente se engasgar ou o
rejeitar. Se foi colocado correctamente a obstrução será aliviada e a porção achatada
e reforçada do tubo irá ficar entre os dentes incisivos ou gengivas do doente.
• Após a colocação, verificar a permeabilidade da via aérea pela técnica de ver, ouvir
e sentir, enquanto se mantém o alinhamento da cabeça e pescoço, com extensão da
cabeça, elevação do queixo ou protusão da mandíbula se necessário.
Figura 5.6
Inserção de tubo orofaríngeo
72
6.2. Tubo nasofaríngeo
O tubo nasofaríngeo é feito de um plástico maleável, biselado numa extremidade e
flangeado na outra (figura 5.4). Em doentes que não estão profundamente inconscientes,
este é melhor tolerado do que um tubo orofaríngeo. Pode salvar a vida a doentes com
maxilares bloqueados, trismo ou lesões maxilofaciais. Usar com precaução nos doentes
com suspeita de fractura da base do crânio e lembrar que a sua inserção frequentemente
causa sangramento nasal.
Os tubos são classificados de acordo com o seu diâmetro interno, em milímetros, e o

seu comprimento aumenta com o diâmetro. Os tamanhos de 6-7 mm são os adequados

para adultos. Se o tubo for demasiado longo irá estimular os reflexos laríngeos ou
glossofaríngeos, podendo causar laringospasmo ou vómito.
6.2.1. Técnica de inserção de um tubo nasofaríngeo

• Alguns modelos exigem que um alfinete de segurança seja inserido na extremidade
flangeada, como uma precaução extra, para impedir que o tubo desapareça para
lá da narina. O alfinete de segurança deve ser inserido ANTES de introduzir o tubo.
• Lubrificar o tubo cuidadosamente com um gel hidrossolúvel.
• Introduzir primeiro a extremidade biselada, verticalmente, ao longo do pavimento
do nariz com um ligeiro movimento de rotação (figura 5.7). Tentar a narina direita
primeiro. Se for encontrada resistência, tentar inserir na narina esquerda.
• Depois de colocado, utilizar a técnica de ver, ouvir e sentir para verificar a
permeabilidade da via aérea e se necessário manter o correcto alinhamento da 5
cabeça e pescoço, associado a elevação do queixo ou protrusão da mandíbula.
Figura 5.7
Inserção de tubo nasofaríngeo
73
Capítulo 5
7. Oxigénio
Na ausência de dados que indiquem a saturação arterial de oxigénio (SaO2) óptima durante
a RCP, ventilar os pulmões com oxigénio a 100% até a recuperação espontânea da circulação
ser alcançada. Após a RCE e em qualquer doente crítico ou inconsciente, administrar
oxigénio em elevados fluxos até que a SaO2 possa ser mensurável. Uma máscara de oxigénio
standard (máscara de Hudson) irá entregar mais de 50% de oxigénio inspirado se garantido
um fluxo de oxigénio elevado o suficiente. Inicialmente administrar a concentração de
oxigénio inspirado máxima possível – uma máscara com reservatório pode administrar uma
concentração inspirada de oxigénio de 85% com fluxos de 10-15 L/min.

Monitorizar a saturação de oxigénio através da oximetria de pulso (SpO2) ou da gasometria
arterial para permitir a titulação da concentração inspirada de oxigénio. Quando a SpO2
pode ser medida de forma confiável, as saturações devem de ser mantidas entre 94-98%;
ou entre 88-92% se o doente tem doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).
8. Aspiração
Use uma sonda rígida de largo calibre (Yankauer) para remover o líquido (sangue, saliva
e conteúdo gástrico) da via aérea superior (figura 5.8). Tenha cuidado se o doente tiver
o reflexo de vómito intacto - a aspiração pode provocar vómitos. Sondas flexíveis de
aspiração de fino calibre podem ser usadas em doentes com abertura limitada da boca.
Estas podem também ser usadas através dos tubos oro ou nasofaríngeos. Certifique-se que
sabe como usar qualquer equipamento portátil de aspiração presente na sua área clínica.
Vómito espesso pode ser difícil de aspirar sem uma cânula de aspiração de grande calibre
e boa sucção. Grandes pedaços de alimentos podem ter que ser removidos com a mão ou
com uma pinça de Magill.
Figura 5.8
Aspiração
74
9. Ventilação
Os doentes em apneia ou com respiração inadequada necessitam de ventilação artificial.
A ventilação com ar expirado (respiração do reanimador) é eficaz mas a concentração
expirada do oxigénio é somente 16-17%; por isso, deve ser substituído o mais rapidamente
possível por ventilação com ar enriquecido com oxigénio. A ventilação boca-a-boca não
requer qualquer equipamento, mas é desagradável, particularmente quando há vómito ou
sangue. Existem adjuntos simples que evitam o contacto directo de pessoa com pessoa.
9.1. Máscara de bolso

A máscara de bolso é vastamente utilizada. Esta é semelhante a uma máscara facial usada
na anestesia e permite a ventilação boca-a-boca. Tem uma válvula unidireccional, que
afasta do reanimador o ar expirado pelo doente. A máscara é transparente para que o
vómito e o sangue do doente possam ser vistos. Algumas máscaras têm uma entrada para
o oxigénio. Esta porta também tem uma válvula unidireccional simples para que não haja
fuga se o oxigénio não estiver conectado. Quando são utilizadas máscaras sem entrada
para oxigénio, pode ser administrado oxigénio suplementar através da colocação de um
tubo de oxigénio debaixo de um dos lados da máscara, desde que seja garantida uma
selagem adequada. A principal dificuldade é a manutenção da selagem entre a máscara e
a face, de modo que, a técnica de duas mãos é muito melhor.
O risco de insuflação gástrica e regurgitação subsequente aumenta com:

• Elevada pressão na via aérea proximal por mau alinhamento da cabeça e pescoço,
obstruindo a via aérea ou volumes correntes exagerados.
5
• Esfíncter esofágico incompetente presente em todos os doentes em paragem
cardíaca.
Cada insuflação deve de ser feita durante 1 segundo, administrando um volume que
corresponde a um movimento torácico visível; isto significa um compromisso entre
administrar o volume adequado e minimizar o risco de distensão gástrica, garantindo
tempo suficiente para as compressões torácicas. Durante a RCP com via aérea não protegida,
devem fazer-se 2 insuflações após cada sequência de 30 compressões torácicas.
9.1.1. Técnica para ventilação boca-máscara

• Colocar o doente em decúbito dorsal com a cabeça em posição “de cheirar”, por
exemplo, pescoço ligeiramente flectido sobre uma almofada com a cabeça em
extensão (inclinada para trás) em relação ao pescoço.
• Fixar a máscara à face do doente com os polegares de ambas as mãos.
• Com os outros dedos, elevar a mandíbula em direcção à máscara, exercendo pressão
atrás dos ângulos da mandíbula (protrusão da mandíbula). Simultaneamente,
pressionar a máscara contra a face com os polegares para vedar firmemente.
• Insuflar através da válvula inspiratória e verificar se o tórax expande.
75
Capítulo 5
• Parar a insuflação e observar se o tórax descomprime.

• As fugas entre a face e a máscara podem ser atenuadas ajustando a pressão de
contacto, alterando a posição dos dedos ou melhorando a protrusão da mandíbula.
• Caso haja oxigénio disponível, conectá-lo à entrada respectiva com um fluxo de
15 L/min.
9.2. Insuflador manual

Os insufladores manuais podem ser conectados a máscaras faciais, a dispositivos

supraglóticos (máscara laríngea) ou a tubos traqueais. À medida que o insuflador é
apertado, o seu conteúdo é dirigido para os pulmões do doente. Ao libertar-se, o gás
expirado é desviado para a atmosfera através da válvula unidireccional; o insuflador enche-
se então de novo, automaticamente, através de um orifício na outra extremidade. Quando
é utilizado sem oxigénio suplementar, o insuflador ventila os pulmões do doente só com ar
ambiente (concentração de oxigénio 21%). Esta concentração aumenta para cerca de 45%
quando é conectado oxigénio em alto débito directamente no balão do insuflador. Uma
concentração de oxigénio inspirado de cerca de 85% é alcançada se houver ligação a um
sistema com reservatório e o débito de oxigénio for alto (10-15L/min).
O uso de um insuflador manual permite a ventilação com elevadas concentrações de

oxigénio, mas o seu uso exige perícia.
Quando é utilizado com uma máscara facial (figura 5.9) é difícil de obter uma boa selagem
entre a máscara e a face do doente e manter a permeabilidade da via aérea com uma mão,
enquanto a outra aperta o insuflador. É fácil hipoventilar o doente devido à existência de
fuga ou a demasiada pressão ao empurrar a máscara obstruindo a via aérea. A compressão
excessiva do insuflador quando usado com máscara facial pode insuflar o estômago,
diminuindo ainda mais a ventilação, aumentando o risco de regurgitação e aspiração.
É preferível que a ventilação com insuflador e máscara facial seja feita com dois reanimadores
(Figura 5.10). Um dos reanimadores fixa a máscara facial fazendo protrusão da mandíbula
com as duas mãos e um assistente comprime o insuflador. Assim, é possível obter melhor
selagem e os pulmões do doente podem ser ventilados com maior eficácia e segurança.
76
Figura 5.9
Ventilação máscara-insuflador
Figura 5.10
Técnica com duas pessoas para ventilação máscara-insuflador
10. Dispositivos supraglóticos durante RCP

Em comparação com a ventilação com insuflador e máscara facial, o uso de dispositivos de
via aérea supraglóticos (por exemplo, máscara laríngea, i-gel) pode permitir uma ventilação
mais eficaz e reduzir o risco de insuflação gástrica. Os dispositivos supraglóticos situam-se
acima da laringe e são mais fáceis de inserir do que um tubo traqueal. Eles geralmente
podem ser inseridos sem ter que se parar as compressões torácicas.
77
Capítulo 5
10.1. Máscara laríngea

A máscara laríngea (ML) consiste num tubo de diâmetro largo, com um cuff elíptico
insuflável desenhado para vedar a abertura laríngea (figura 5.11). Foi introduzida na prática
anestésica em meados da década de 1980, sendo um dispositivo confiável e seguro, que
pode ser inserido facilmente, com uma elevada taxa de sucesso, após um curto período
de treino. A ML não garante protecção da via aérea, mas a aspiração pulmonar é rara.
Se o volume corrente não gerar altas pressões de insuflação durante a ventilação com
pressão positiva intermitente (> 20 cmH2O), a insuflação gástrica é improvável. A inserção
da ML não exige movimentos vigorosos da cabeça e pescoço, podendo, por isso, ser um

melhor adjunto quando se suspeita de lesão cervical. A ML é confiável para o uso durante
a ressuscitação por enfermeiros, paramédicos e pessoal médico. Tal como na intubação
traqueal, o doente deve estar profundamente inconsciente. A ML é particularmente
útil se a tentativa de intubação por pessoal qualificado tiver falhado e a ventilação com
máscara e insuflador for impossível (o cenário “não pode ventilar, não pode entubar”). A ML
convencional (LMA Classic™) pode ser esterilizada e reutilizada até 40 vezes. Muitas versões
de uso único estão agora disponíveis e são mais práticas para o uso durante a ressuscitação.
Muitas das ML de uso único são de um design e material ligeiramente diferentes da LMA
Classic ™ e seu desempenho não foi validado durante a RCP. Modificações da ML também
estão disponíveis. A ML ProSeal e ML Supreme podem ter algumas vantagens, mas existem
poucos dados relativos ao seu uso em paragens cardíacas.
Figura 5.11
Máscara laríngea
78
10.1.1. Técnica para a inserção de uma máscara laríngea
• Tentar inserir a ML sem parar as compressões torácicas. Se necessário, tentar limitar
qualquer pausa nas compressões até um máximo de 5 segundos.
• Seleccionar uma ML com o tamanho apropriado. Para a maioria dos homens o
tamanho 5 é adequado, enquanto para a maioria das mulheres é o 4. Desinsuflar
o cuff completamente. Aplicar gel lubrificante na face externa do cuff (a parte que
não vai estar em contacto com a laringe).
• Segurar a ML como uma caneta, introduzindo-a na boca (figura 5.12). Avançar
a extremidade com a superfície superior aplicada no palato até atingir a parede

faríngea posterior. Pressionar a máscara para trás e para baixo, ao longo da
curvatura da faringe, até encontrar resistência causada pelo seu posicionamento
na faringe posterior. Recomendamos a inserção de uma ML por técnica com duas
pessoas para maior facilidade ou conforto (figura 5.13).
• Conectar a seringa de insuflação e insuflar o cuff com ar (40 ml para ML de tamanho
5 e 30 ml para o tamanho 4). Não segure a ML durante a insuflação. O tubo sairá
ligeiramente da boca à medida que o cuff encontra a posição correcta.
• Se a ML não tiver sido introduzida após 30s, oxigenar o doente, com máscara de
bolso ou insuflador e máscara facial, antes de voltar a tentar introduzir a ML.
• Confirmar a permeabilidade da via aérea, auscultando o tórax durante a insuflação
e observando movimentos torácicos bilaterais. Uma fuga grande e audível é
sugestiva de má colocação da ML, mas uma fuga pequena é aceitável desde que a
expansão torácica seja adequada.
5
• Fixar a ML com nastro ou adesivo.
Figura 5.12
Inserção de uma máscara laríngea
79
Capítulo 5
Figura 5.13
Inserção de máscara laríngea – técnica com duas pessoas

10.1.2. limitações da máscara laríngea
• Quando existe resistência elevada das vias aéreas ou baixa compliance pulmonar
(edema pulmonar, broncospasmo, doença pulmonar obstrutiva crónica) existe risco
de fuga significativa em redor do cuff, o que provoca hipoventilação. A maior parte
do gás que escapa à volta do cuff sai, geralmente, pela boca do doente, mas pode
ocorrer alguma distensão gástrica.
• Não existem dados que demonstrem se é possível ou não a ventilação adequada
com ML sem interrupção das compressões torácicas. É provável que as compressões
torácicas contínuas causem, no mínimo, alguma fuga de gás durante a tentativa de
ventilação. Inicialmente tentar aplicar compressões contínuas, mas abandonar a
técnica se houverem fugas persistentes e hipoventilação.
• Existe um risco teórico de aspiração de conteúdo gástrico porque a ML não fica
dentro da laringe como um tubo traqueal; no entanto, isto não é comum na prática
clínica.
• Se o doente não estiver profundamente inconsciente pode reagir causando tosse,
tensão ou espasmo laríngeo.
• Se não for possível garantir uma via aérea adequada, esvaziar o cuff, retirar a ML, e
tentar a reintrodução assegurando o bom alinhamento da cabeça e do pescoço e
rigorosa adesão à técnica de inserção correcta.
• Apesar de incomum, a inserção pode dobrar a epiglote sobre a entrada da laringe.
Isto frequentemente causa obstrução completa da via aérea. Retirar a ML e tentar a
reintrodução.
A competência no uso da ML exige treino em doentes, o que só deve ser feito com a
supervisão de um anestesista, em ambiente controlado.
80
10.2. Máscara laríngea i-gel
A i-gel tem um cuff constituído por um gel de elastómero termoplástico e não requer
insuflação. A estrutura da i-gel tem incorporado um bloqueador de mordedura e um canal
estreito para drenagem gástrica que permite a passagem de uma sonda nasogástrica
(figura 5.14). É fácil de inserir sem parar a RCP, exige apenas treino mínimo e promove uma
boa selagem laríngea (figura 5.14). A facilidade de inserção da i-gel e a sua favorável pressão
de escape tornam-na muito atractiva como um dispositivo de reanimação para quem não
tem experiência na intubação traqueal. O uso da i-gel durante a paragem cardíaca tem sido
relatado extensivamente quer ao nível intra como extra- hospitalar.
Técnica de inserção da ML i-gel
• Tentar manter as compressões torácicas durante a inserção da i-gel; Se for necessário

parar as compressões para a tentativa de inserção, limitando as pausas a um máximo
de 5 segundos.
• Seleccionar um tamanho adequado da i-gel: um tamanho 4 geralmente é adequado
para a maioria dos adultos, embora, mulheres pequenas necessitem de um tamanho
3 e homens altos um tamanho 5.
• Lubrificar a porção posterior, lateral e anterior do cuff da i-gel com uma camada fina
de lubrificante.
• Segure firmemente a i-gel lubrificada ao longo do bloqueador de mordedura.
Posicione o dispositivo de forma que a saída do cuff esteja virada para o queixo do
doente.
5
• Assegurar que o doente está na posição de “cheirar” com a cabeça em extensão e o
pescoço flectido. Pressionar levemente o queixo para baixo antes de inserir a i-gel.
• Introduzir a ponta macia na boca do doente em direcção ao palato duro.
• Não aplicar força excessiva no dispositivo durante a inserção. Normalmente, não
é necessário inserir os dedos ou polegares na boca do doente ao inserir a i-gel. Se
houver resistência precocemente durante a inserção peça ajuda para a protrusão da
mandíbula ou rode a i-gel.
• Deslize a i-gel para baixo e para trás ao longo do palato duro com um deslizamento
contínuo e suave até que uma resistência definitiva seja sentida.
• Neste ponto, a ponta da ML deve estar localizada na abertura esofágica superior e o
cuff deve estar localizado contra a laringe. Os incisivos devem estar pousados sobre
o bloqueador de mordedura.
• A linha horizontal no meio do bloqueador de mordedura representa a posição
aproximada dos dentes quando a i-gel está posicionada correctamente. No entanto,
esta linha é apenas um guia - há uma variação considerável da sua localização em
relação aos incisivos. Em doentes baixos esta linha pode ser pelo menos 1 cm
superior aos dentes, mesmo quando correctamente posicionada. Em doentes altos
a linha pode não ser visível acima dos dentes.
81
Capítulo 5
Figura 5.14
Dispositivo supraglótico i-gel

10.3. Tubo laríngeo
O tubo laríngeo (TL) é outro dispositivo supraglótico utilizado frequentemente em anestesia
e em ambiente pré-hospitalar. É um tubo de lúmen único, com cuff esofágico e outro
faríngeo. Um único balão piloto insufla ambos os cuffs simultaneamente; está disponível
em diversos tamanhos. A taxa de inserções bem-sucedidas e as pressões geradas na via
aérea são comparáveis às da ML quando efectuadas por não anestesistas. Existem vários
estudos observacionais que documentam o uso com sucesso do TL por enfermeiros e
paramédicos durante a paragem cardíaca pré-hospitalar. Estão também disponíveis TL de
duplo lúmen com um orifício esofágico e uma versão descartável (TL-D).
Figura 5.15
Tubo laríngeo
82
10.3.1. Técnica de inserção de um tubo laríngeo (TL)
• Manter as compressões torácicas durante a tentativa de inserção; se necessário
parar as compressões torácicas durante a tentativa de inserção, limitando a pausa a
um máximo de 5 segundos.
• Seleccionar um TL do tamanho adequado ao doente e esvaziar completamente
o cuff. O tamanho 5 é o correcto para um doente >180 cm; o tamanho 4 é para
doentes com 155–180 cm e o 3 para doentes <155 cm. Lubrificar a extremidade do
TL com gel hidrossolúvel.
• Colocar a cabeça e o pescoço do doente na “posição de cheirar” ou na posição

neutra (tentar manter o alinhamento neutro da cabeça e do pescoço se se suspeitar
de lesão da coluna cervical).
• A extremidade do TL deve ser colocada contra o palato duro, abaixo dos incisivos.
Deslizar o TL pelo centro da boca, para baixo, até encontrar resistência ou até o
dispositivo estar quase todo inserido. Quando o TL está bem inserido, a segunda
linha negra no tubo deve estar entre os dentes do maxilar superior e do maxilar
inferior.
• Insuflar o cuff para uma pressão de 60 cmH2O. Isto pode ser feito com um insuflador
de cuff ou com uma seringa de 100 ml com marcas para os volumes recomendados
para cada tamanho do TL.
• Se, após 30 segundos, o TL não tiver sido inserido com sucesso, oxigenar o doente
usando uma máscara de bolso ou um insuflador e máscara facial, antes de voltar a
tentar a inserção.
5
• Confirmar a permeabilidade da via aérea, auscultando o tórax durante a insuflação
e observando os movimentos torácicos bilaterais. Uma fuga grande e audível é
sugestiva de má colocação do TL, mas uma fuga pequena é aceitável desde que a
expansão torácica seja adequada.
• Se disponível, introduzir um bloqueador de mordedura ao lado do tubo e fixar o TL
com nastro ou adesivo.
10.3.2. Limitações do TL
• Quando existe resistência elevada das vias aéreas ou baixa compliance pulmonar
(edema pulmonar, broncospasmo, doença pulmonar obstrutiva crónica), existe
risco de fuga significativa em redor do cuff, o que provoca hipoventilação. A maior
parte do gás que escapa à volta do cuff sai geralmente pela boca do doente, mas
pode ocorrer alguma distensão gástrica.
• Não existem dados que demonstrem se é possível ou não a ventilação adequada
com TL sem interrupção das compressões torácicas. É provável que as compressões
torácicas contínuas causem, no mínimo, alguma fuga de gás durante a tentativa
de ventilação. Inicialmente tentar aplicar compressões contínuas, mas abandonar a
técnica se houverem fugas persistentes e hipoventilação.
83
Capítulo 5
• Existe um risco teórico de aspiração de conteúdo gástrico porque o TL não fica

dentro da laringe como um tubo traqueal; no entanto, esta complicação não foi
vastamente documentada na prática clínica.
• Se o doente não estiver profundamente inconsciente pode reagir causando tosse,
tensão ou espasmo laríngeo. Isso não irá ocorrer no doente em PCR.
• Se não for possível garantir uma via aérea adequada, esvaziar o cuff, retirar o TL, e
tentar a reintrodução assegurando o bom alinhamento da cabeça e do pescoço.
• Apesar de incomum, obstrução da via aérea pode ser causada pelo empurrar da
língua contra a faringe posterior. Desinfular o cuff, remover o TL e tentar reinserção.

A competência na introdução do TL exige treino em doentes, o que só deve ser feito com a
supervisão de um profissional experiente (por exemplo, por um Anestesista), em ambiente
controlado.
11. Doentes com traqueostomias e estomas traqueais

permanentes
O doente com um tubo de traqueostomia ou um estoma traqueal permanente (geralmente
após laringectomia) pode desenvolver obstrução da via aérea por bloqueio do tubo de
traqueostomia ou estoma – a obstrução da via aérea não pode ocorrer ao nível da faringe
nestes doentes. Remover qualquer corpo estranho óbvio ao nível do estoma ou tubo de
traqueostomia.
Quando perante uma emergência é importante saber se o doente tem uma via aérea
superior normal e um tubo de traqueostomia ou se realizou uma laringectomia:
• Alguns tubos traqueais podem ser desbloqueados removendo um tubo interno.
Caso contrário, se um tubo de traqueostomia estiver bloqueado, retirar e ventilar
os pulmões do doente selando o estoma (o orifício na frente do pescoço através
do qual a traqueostomia foi inserida). O doente normalmente terá uma via aérea
superior normal. Use as técnicas padrão de abordagem da via aérea e ventilação
descritas neste capítulo (por exemplo, ventilação com insuflador e máscara), com
o estoma ocluído por um penso hermético. Alternativamente, substitua o tubo de
traqueostomia, se treinado para isso.
• Uma laringectomia consiste num doente que removeu a sua laringe (caixa de voz),
geralmente, por cancro - em termos leigos, às vezes são referidos como “respiradores
de pescoço”. O doente respira através de um estoma traqueal (furo na frente do
pescoço). Nestes doentes administrar oxigénio e, se necessário, auxiliar a ventilação
através do estoma e não da boca. Isso pode ser feito boca-estoma, segurando uma
pequena máscara facial sobre o estoma ou inserindo um tubo traqueal no estoma,
dependendo das competências do profissional de saúde.
84
• A
gestão da via aérea e ventilação são partes essenciais da reanimação
cardiopulmonar.
• A
obstrução da via aérea geralmente pode ser resolvida com manobras de
permeabilização simples.
• A
djuntos da via aérea simples tornam a abordagem da via aérea mais efectiva
e aceitável.
• Q
uando não existem profissionais com competência para intubação traqueal o
uso de um dispositivo supraglótico é uma alternativa aceitável.

• O membro da equipa mais experiente deve de realizar essa tarefa.
LEITURA ADICIONAL
• Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015 Section 3 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2015:95:99-146.
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-e122.
• Soar J, Nolan JP. Airway management in cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care
2013;19:181-7.
85
86
Capítulo 5
Capítulo 6.
Ritmos de paragem cardíaca –
Monitorização e reconhecimento
Compreender:
• as razões para monitorização do ECG
• como monitorizar o ECG
• como reconhecer ritmos cardíacos associados a paragem cardíaca
1. Introdução
A monitorização do ECG permite a identificação do ritmo cardíaco em doentes em
paragem cardíaca.
A monitorização de doentes em risco de desenvolver arritmias pode permitir o seu

tratamento antes que a paragem cardíaca ocorra. Os doentes em risco incluem aqueles
com dor torácica, colapso ou síncope, palpitações ou choque (por exemplo, secundário a
hemorragia ou sépsis). A monitorização simples de uma derivação de ECG não identifica
isquemia cardíaca de forma confiável. Em doentes com dor torácica sugestiva de síndrome
coronário agudo deve ser realizado ECG de 12 derivações.
A análise fidedigna de alterações electrocardiográficas requer experiência, mas aplicando

princípios básicos a maioria dos ritmos pode ser interpretada de forma a permitir a
escolha do tratamento apropriado. A incapacidade de reconhecer de forma fidedigna
fibrilhação ventricular (FV) ou outros ritmos desfibrilháveis é o principal entrave ao uso
de desfibrilhadores manuais. Os desfibrilhadores automáticos externos (DAE’s) superaram
este problema através da análise automática do ritmo.
Nos ritmos desfibrilháveis, o desfibrilhador carrega uma energia pré-determinada e

informa o operador que o choque está recomendado. A introdução dos DAE’s permitiu
que um maior número de pessoas possa agora desfibrilhar em segurança. Pessoas com
pouco treino ou confiança no reconhecimento de ritmos cardíacos devem utilizar DAE.
87
Capítulo 6
Ritmos de paragem cardíaca – Monitorização e reconhecimento
Pode ser difícil diagnosticar de forma fidedigna um ritmo peri-paragem. Mesmo assim,
seguindo regras simples, qualquer arritmia é reconhecida facilmente como um ritmo
anormal, permitindo avaliar o efeito da mesma no estado clínico do doente, de forma a
seleccionar o tratamento mais apropriado. Por exemplo, a classificação electrocardiográfica
precisa duma bradicardia é habitualmente menos importante do que o reconhecimento
que aquela frequência cardíaca inapropriada para aquele doente, sendo necessário
iniciar tratamento com atropina ou pacing cardíaco. É igualmente importante avaliar o
impacto hemodinâmico duma taquicardia. Em muitas situações, o tratamento preciso
duma taquicardia e a urgência do mesmo, depende sobretudo do efeito da arritmia no
débito cardíaco. Por sua vez, este depende da função cardíaca do doente; a mesma arritmia

pode ter diferentes consequências em diferentes doentes. A classificação ECG precisa da
taquicardia é habitualmente menos importante.
Não esquecer – tratar o doente e não o ECG.
2. Monitorização ECG
2.1. Monitorização planeada

Quando há tempo para planear a monitorização com ECG deve-se colar os eléctrodos ECG
auto-adesivos no tórax do doente. As posições descritas vão permitir a monitorização
aproximada das derivações I, II e III do ECG convencional. Seleccionar a configuração que
mostre as ondas P mais proeminentes (se existir actividade auricular organizada) e com
amplitude suficiente do QRS. Habitualmente utiliza-se a derivação II.
A maioria das derivações têm códigos de cores para auxiliar à colocação correcta. O
esquema habitual (figura 6.1) usa vermelho para a derivação do braço direito (Red to the
Right), amarelo para a derivação do braço esquerdo (Yellow to Left), e verde para a derivação
da perna, aplicado abaixo do músculo peitoral ou na região superior do abdómen (Green
for Spleen). A colocação dos eléctrodos nas superfícies ósseas em vez dos músculos reduz
a interferência eléctrica. Deixar o pré-cordio livre para as compressões e desfibrilhação. Se
possível, depilar as áreas onde os eléctrodos são colocados e limpar a pele com álcool para
retirar a oleosidade. A maioria dos eléctrodos adesivos incluem um gel condutor eléctrico
para permitir um melhor contacto.
Alguns eléctrodos têm uma superfície rugosa no invólucro para raspar a pele suavemente
antes da colocação do eléctrodo, melhorando o contacto. Em doentes colaborantes, reduzir
os artefactos de movimento mantendo-os quentes e calmos.
88
Figura 6.1
Posição dos eléctrodos de ECG
2.2. Monitorização de emergência

Numa emergência, como por exemplo, num doente em colapso, avaliar o ritmo cardíaco
logo que possível aplicando as placas auto-adesivas do desfibrilhador, que podem ser
usadas para monitorizar e para aplicar choques “de mãos livres” (figura 6.2). Aplicar as placas
auto-adesivas nas posições convencionais, abaixo da clavícula direita e na linha axilar média
esquerda. Monitorizar o ritmo cardíaco continuamente com eléctrodos ECG apropriados
logo que possível após a paragem cardíaca.
Se as placas auto-adesivas de desfibrilhação não estiverem disponíveis, o ritmo pode ser

avaliado através das placas desfibrilhadoras manuais. Esta técnica é denominada “quick
look”. O uso de placas auto-adesivas ou da técnica “quick look” permite uma identificação
mais rápida do ritmo cardíaco do que a colocação de eléctrodos de ECG. Na maioria
dos dispositivos de saúde as placas convencionais têm sido substituídas por placas
6
desfibrilhadoras auto-adesivas “mãos livres”.
Figura 6.2
Placas desfibrilhadoras
89
Capítulo 6
3. Diagnóstico através dos monitores cardíacos

A monitorização e impressões dos monitores cardíacos são adequados para reconhecimento
de ritmos mas não para interpretação detalhada do ECG.
3.1. Electrocardiografia básica

A frequência cardíaca normal definida para um adulto é de 60-100 por minuto. Uma
frequência abaixo de 60 por minuto é uma bradicardia e uma frequência de 100 por minuto
ou mais é uma taquicardia.

Em circunstâncias normais, a despolarização tem início num grupo de células ‘‘pacemaker’’
especializadas, conhecido como nó (ou nódulo) sinoauricular (SA), localizado da aurícula
direita (figura 6.3). A onda de despolarização propaga-se então do nó SA para o miocárdio
auricular. Esta despolarização pode ser vista no ECG como a onda P (figura 6.5). A contracção
auricular é a resposta mecânica a este impulso eléctrico.
A transmissão deste impulso eléctrico aos ventrículos faz-se através do sistema

auriculoventricular (AV) e do sistema His-Purkinje. O feixe de His bifurca-se para permitir a
despolarização dos ventrículos através ramos especializados de condução, o ramo direito
para o ventrículo direito e o ramo esquerdo para o ventrículo esquerdo.
Figura 6.3 Figura 6.4

Condução eléctrica no coração O sinal de ECG normal
Divisão posterior
Nó sinoauricular
Nó
auriculoventricular
Feixe de His
Ramo direito
Ramo esquerdo
Divisão anterior
90
A despolarização dos ventrículos é vista no ECG sob a forma do complexo QRS. A sequência
normal da despolarização cardíaca descrita acima é conhecida como ritmo sinusal. A onda
T que segue o complexo QRS representa a repolarização ventricular.
As células especializadas do tecido de condução (o nó AV e o sistema His-Purkinje) permitem

uma despolarização ventricular coordenada, que é mais rápida que a despolarização
descoordenada. Na despolarização normal, o complexo QRS é estreito, que é definido
como inferior a 0.12 segundos. Se um dos ramos do feixe estiver afectado, a condução
atrasa e provoca um alargamento do complexo QRS, isto é, superior a 0.12 segundos
(3 quadrados pequenos no ECG).
4. Ritmos de paragem cardíaca

Os ritmos presentes durante a paragem cardíaca classificam-se em 3 grupos:
• Fibrilhação ventricular (FV) e em alguns casos Taquicardia ventricular sem pulso
TVsP
• Assistolia
• Actividade eléctrica sem pulso (AEsP). No final deste capítulo podem-se consultar
tiras de ritmo maiores.
4.1. Fibrilhação ventricular (FV)

Na FV a despolarização ventricular do miocárdio ocorre de forma aleatória. O ECG mostra
ondas rápidas, bizarras, irregulares, de frequência e amplitude muito variáveis (figura 6.5).
A FV é por vezes classificada como normal ou fina dependendo da amplitude (altura) dos
complexos. Se houver dúvida se o ritmo é assistolia ou FV muito fina, não tentar desfibrilhar;
em vez disso, continuar compressões torácicas e ventilação. A FV muito fina que é difícil
de distinguir da assistolia habitualmente não é revertida com sucesso para um ritmo de 6
perfusão. A continuação de RCP de qualidade pode melhorar a amplitude e frequência
da FV e aumentar a probabilidade duma desfibrilhação bem-sucedida para um ritmo de
perfusão. Se o ritmo for claramente FV, deve-se tentar desfibrilhação.
Figura 6.5
Fibrilhação ventricular (FV)
91
Capítulo 6
4.2. Taquicardia ventricular (TV)

A taquicardia ventricular, particularmente com frequências mais elevadas ou quando
existe quando existe compromisso da função ventricular esquerda, pode provocar uma
diminuição profunda o débito cardíaco. A TV sem pulso (TVsP) é gerida da mesma maneira
da FV. O ECG mostra uma taquicardia de complexos largos. Na TV monomórfica, o ritmo é
regular (ou quase regular) numa frequência de 100-300 por minuto (figura 6.6).
Figura 6.6
Taquicardia ventricular (TV)

4.3. Assistolia
Habitualmente não há actividade auricular nem ventricular e o ECG é aproximadamente
uma linha recta (figura 6.7). As deflexões que podem ser confundidas com FV fina podem ser
causadas por derivações da linha de base, interferência eléctrica, movimentos respiratórios
ou ressuscitação cardiopulmonar. Uma linha completamente recta habitualmente significa
que uma derivação da monitorização foi desconectada.
Sempre que se suspeitar de assistolia, deve-se verificar que o ganho do monitor está bem
colocado (1mV cm-1) e que as derivações estão correctamente conectadas. Se o monitor
tiver essa opção, deve-se mudar para outra derivação.
A actividade auricular, isto é, as ondas P, podem continuar por um curto período após
o início da assistolia ventricular: vão existir ondas P no ECG mas nenhuma evidência de
despolarização ventricular (figura 6.8). Estes doentes podem ser elegíveis para “pacing”
cardíaco.
Figura 6.7
Assistolia
92
Figura 6.8
Assistolia com ondas P
4.4. Actividade eléctrica sem pulso (AEsP)

O termo actividade eléctrica sem pulso, por vezes denominado por dissociação
electromecânica (DEM), significa actividade eléctrica normal (ou próxima do normal) sem
débito cardíaco efectivo e é tratada como paragem cardíaca. O diagnóstico é feito quando
ocorre paragem cardíaca com um ritmo que normalmente deveria acompanhar um bom
débito cardíaco.
4.4.1. Bradicardia
O tratamento da bradicardia (menos de 60 batimentos por minuto) depende das suas
consequências hemodinâmicas. Bradicardia pode significar uma paragem cardíaca iminente.
4.4.2. Ritmo agónico

O ritmo agónico é caracterizado por complexos lentos, irregulares, largos de configuração
variável (figura 6.9). É habitualmente visto em estadios tardios de ressuscitação sem sucesso.
Os complexos ficam mais lentos e inexoravelmente tornam-se progressivamente mais largos
até ao reconhecimento de que toda a actividade eléctrica cessou.
6
Figura 6.9
Ritmo agónico
• Monitorizar o ECG em todos os doentes em paragem cardíaca.
• O
s desfibrilhadores automáticos externos (DAE’s) vão reconhecer os ritmos
desfibrilháveis (FV/TV) e aconselhar um choque.
93
Capítulo 6
5. Tiras de ritmo
Tira de ritmo 1
Ritmo sinusal normal

Tira de ritmo 2
Fibrilhação ventricular
Tira de ritmo 3
Fibrilhação ventricular fina
Tira de ritmo 4
Taquicardia ventricular
Tira de ritmo 5
Assistolia
94
Tira de ritmo 6
Assistolia com ondas P
Tira de ritmo 7
Bradicardia sinusal
Tira de ritmo 8
Ritmo agónico
95
Capítulo 6
LEITURAS ADICIONAIS
• Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
Section 3 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2015:95:99-146.
• Perkins GD, Roberts C, Gao F. Delays in defibrillation: influence of different monitoring techniques.
British journal of anaesthesia 2002;89:405-8.
96
Capítulo 7.
Desfibrilhação
Compreender:
• o mecanismo da desfibrilhação
• os factores que afectam o sucesso da desfibrilhação
• c omo aplicar um choque em segurança com um desfibrilhador automático
externo (DAE)
• como aplicar um choque em segurança com um desfibrilhador manual
• a importância de minimizar as interrupções das compressões torácicas
durante a desfibrilhação
1. Introdução
Quando ocorre uma fibrilhação ventricular ou uma taquicardia ventricular sem pulso (FV/
TVsP), o débito cardíaco cessa e no espaço de 3 minutos inicia-se a lesão cerebral hipóxica.
Para haver recuperação neurológica completa é essencial a desfibrilhação precoce bem-
sucedida, com restabelecimento de circulação espontânea. Quanto menor o intervalo
entre o início da FV/TVsP e a administração do choque, maior a probabilidade de
desfibrilhação com sucesso e de sobrevivência.
Apesar da desfibrilhação ser a chave da gestão dos doentes em FV/TVsP, as compressões

torácicas imediatas, contínuas, ininterruptas são cruciais para optimizar a probabilidade
de reanimação bem-sucedida. Mesmo interrupções pequenas nas compressões torácicas
(para as ventilações ou analisar o ritmo) reduzem a probabilidade de reanimação bem-
sucedida. O objectivo deverá ser assegurar compressões torácicas contínuas durante a
tentativa de reanimação, com pausas unicamente para permitir intervenções específicas.
Outro factor determinante para o sucesso da desfibrilhação é a duração do intervalo entre

a paragem das compressões torácicas e a aplicação do choque: a pausa pré-choque. Cada
aumento de 5 segundos na pausa pré-choque quase que reduz para metade a hipótese de
desfibrilhação bem-sucedida. Este tempo pode ser reduzido para menos de 5 segundos
através da manutenção de compressões torácicas contínuas enquanto o desfibrilhador
estiver em carga através duma comunicação eficiente da equipa coordenada pelo team
97
Capítulo 7
Desfibrilhação
leader. Estes dois factores vão maximizar a probabilidade de reanimação com sucesso.
Caso demore a chegada do desfibrilhador, enquanto este é conectado, devem iniciar-se
imediatamente as compressões torácicas e as ventilações.
Alguns desfibrilhadores fornecem avisos e “feedback” sobre a qualidade das compressões

torácicas. Os monitores que vão ser utilizados nas paragens cardíacas deve de ser familiares
ao operador.
A utilização de dispositivos de RCP com “feedback” ou avisos apenas deve ser considerada
como parte de um sistema de cuidados alargados que incluam iniciativas para melhorar a

compreensão da qualidade da RCP, em vez de uma intervenção isolada.
Se o ritmo não for reconhecido com confiança, deve ser utilizado um DAE (ou um
desfibrilhador com modo DAE). Ligar o DAE e seguir os avisos verbais e visuais.
2. Mecanismo de desfibrilhação
A desfibrilhação é definida como o término da fibrilhação ou, mais precisamente, a ausência
de FV/TVsP após cinco segundos da aplicação do choque. Para que isto aconteça, uma
corrente eléctrica atravessa o miocárdio para uma despolarização síncrona da massa crítica
do músculo cardíaco, que permite que o tecido de condução cardíaca retome o controlo
sincronizado. Para obter isto, todos os desfibrilhadores têm: uma fonte de energia capaz de
disponibilizar corrente directa; um acumulador que possa ser carregado até um nível de
energia predeterminado; e dois eléctrodos de desfibrilhação que são colocados no tórax
do doente, através dos quais o acumulador é descarregado.
Para uma desfibrilhação com sucesso é necessário que a quantidade de corrente (medida
em amperes) aplicada ao miocárdio seja suficiente. No entanto, é difícil determinar o nível
óptimo de energia necessário, já que este depende de alguns factores como a configuração
da onda bifásica, impedância transtorácica, a posição dos eléctrodos e a perda de corrente
eléctrica do tórax até ao coração. É estimado que apenas 4% da corrente atinge o coração.
A energia armazenada no gerador pode ser determinada e, para uma determinada

impedância torácica, o fluxo de corrente é proporcional à energia.
Os desfibrilhadores modernos medem a impedância transtorácica e ajustam a sua energia

de saída de acordo com a mesma, o que é conhecido como compensação de impedância
(desfibrilhação bifásica).
3. Factores que afectam o sucesso da desfibrilhação
3.1. Impedância transtorácica

A impedância transtorácica é influenciada pelo tamanho dos eléctrodos, do material,
do contacto entre o eléctrodo e a pele, pelo estado metabólico e fase da ventilação.
98
A presença de medicamentos transdérmicos no tórax do doente pode impedir bom
contacto e provocar arcos voltaicos e queimaduras se os eléctrodos auto-adesivos forem
colocados sobre os transdérmicos: deve-se remover e secar a zona antes de aplicar os
eléctrodos e tentar desfibrilhar. Os eléctrodos não devem ser colocados sobre os geradores
de pacemaker, CDI’s (cardioversor/desfibrilhador implantável) ou outros dispositivos
implantados. Cuidado com as cicatrizes! (ver capítulo 7.7.)
3.1.1. Depilação do tórax

Os pêlos torácicos aumentam a impedância e podem reduzir o sucesso da desfibrilhação
e provocar queimaduras no tórax do doente. Se necessário, a área onde os eléctrodos são

colocados deve ser depilada.
A desfibrilhação não deve ser atrasada caso não exista uma lâmina disponível no imediato.
Para minimizar interrupções das compressões torácicas, deve-se depilar a parede torácica
enquanto outro socorrista continua RCP. A posição dos eléctrodos bi-axilar é também uma
opção.
3.1.2.Tamanho dos eléctrodos

As placas auto-adesivas com diâmetro 8-12 cm são amplamente utilizadas e funcionam
bem. Na prática, devem ser utilizadas as placas auto-adesivas recomendadas pelo
fabricante para cada desfibrilhador específico.
As placas auto-adesivas multifunções têm algumas vantagens relativamente às placas

manuais e devem ser utilizadas, preferencialmente, sempre quando disponíveis.
As embalagens dos eléctrodos danificadas devem ser verificadas frequentemente, uma

vez que os que os eléctrodos secos podem ameaçar o sucesso da desfibrilhação.
3.2. Posição dos eléctrodos

Os eléctrodos estão posicionados de forma a maximizar o fluxo de corrente através do
miocárdio. As posições convencionais são um eléctrodo à direita da parte superior do
esterno, abaixo da clavícula, e o outro (apical) na linha axilar média, ao nível aproximado
do eléctrodo (de ECG) V6 ou da mama na mulher. É importante que este eléctrodo seja
colocado numa posição suficientemente lateral (figura 7.1). Apesar dos eléctrodos estarem 7
marcados como positivo e negativo, podem ser colocados em qualquer das posições.
Outras posições aceitáveis para a colocação incluem:

• Um eléctrodo na posição anterior, no precórdio esquerdo, e o outro eléctrodo no
dorso atrás do coração, imediatamente abaixo da omoplata esquerda (ântero-
posterior).
• Cada eléctrodo na parede lateral do tórax, um à direita e o outro à esquerda.
• Um eléctrodo na posição apical padrão e outro em posição dorsal direita alta, sobre
a omoplata direita (póstero-lateral).
• Nas paredes torácicas laterais, um à direita e o outro do lado esquerdo (bi-axilar).
99
Capítulo 7
Desfibrilhação
Figura 7.1
Posição das placas para desfibrilhação

3.3. O que fazer primeiro: RCP ou desfibrilhação?
Se ocorrer uma paragem cardíaca não presenciada, aqueles que respondem à chamada
devem efectuar RCP ininterrupta de elevada qualidade enquanto se vai buscar, conecta e
carrega um desfibrilhador (ou se liga o DAE).
A desfibrilhação deve ser feita assim que possível e já não é recomendado um período
específico de RCP (por exemplo 2-3 min) antes da análise de ritmo e da aplicação do choque.
3.4. Sequência de choques

A taxa de sucesso do primeiro choque nos desfibrilhadores modernos excede os 90%.
O insucesso sugere a necessidade de um período de RCP. Assim, imediatamente após a
aplicação de um único choque e sem reavaliar o ritmo ou procurar pulso, deve-se reiniciar
RCP (30 compressões: 2 ventilações) durante 2 min antes de aplicar novo choque (se
indicado – ver abaixo). Mesmo que a tentativa de desfibrilhação seja bem-sucedida no
restabelecimento de um ritmo compatível com perfusão, é muito raro conseguir palpar
pulso imediatamente após a desfibrilhação e o atraso ao tentar fazê-lo vai comprometer
ainda mais o miocárdio caso não tenha sido restabelecido um ritmo capaz de o perfundir.
Caso tenha sido restabelecido um ritmo compatível com perfusão, a aplicação de
compressões torácicas não aumenta a probabilidade de recorrência de FV. Quando existe
assistolia pós-choque, as compressões torácicas podem induzir FV.
3.4.1. FV/TVsP presenciada e monitorizada no laboratório de hemodinâmica

A paragem cardíaca em ritmos desfibrilháveis FV/TVsP durante o cateterismo deve ser
imediatamente tratada com três choques seguidos antes de iniciar as compressões.
No que respeita ao algoritmo de SAV, estes 3 choques sucessivos, devem ser vistos como o
primeiro choque.
100
Esta estratégia dos três choques pode também ser considerada para uma paragem
cardíaca em FV/TVsP presenciada se o doente já estiver ligado a um desfibrilhador manual,
isto é, se o doente já tiver as placas colocadas – por exemplo, durante a transferência dum
doente instável, de elevado risco.
3.5. Energia do choque

O objectivo é conseguir uma desfibrilhação eficaz e retorno à circulação espontânea com
a menor energia possível e com o menor número de choques possível.
Se estiver a usar um DAE, não é necessário escolher a energia do choque porque o DAE
selecciona automaticamente. É apenas necessário seguir as indicações do DAE.
Se estiver a utilizar um desfibrilhador manual, é necessário escolher a energia do choque.

A energia recomendada varia de acordo com o fabricante do desfibrilhador. Em alguns
desfibrilhadores a energia recomendada é aparente (por exemplo, marcada ou presente
no monitor). Os operadores devem estar familiarizados com os desfibrilhadores com os
quais trabalham. Se não se souber a energia recomendada, deve-se usar a energia mais
elevada no primeiro choque e nos subsequentes. Se o primeiro choque não for eficaz,
administrar o segundo choque e os subsequentes usando tanto uma energia fixa como
energias crescentes (entre 150-360 J), dependendo do dispositivo utilizado. Se houver
recorrência dum ritmo desfibrilhável após uma desfibrilhação bem-sucedida (com ou sem
RCE) administrar um choque com a mesma energia que tinha sido previamente eficaz.
3.6. A importância das compressões torácicas ininterruptas

Este manual enfatiza a importância das compressões torácicas imediatas e ininterruptas. As
compressões só devem ser interrompidas para verificar o ritmo e aplicar choques, e devem
ser reiniciadas imediatamente após a aplicação do choque. Quando estão presentes dois
reanimadores, aquele que está a utilizar o desfibrilhador deve aplicar os eléctrodos com a
RCP a decorrer.
Com a desfibrilhação manual, é possível manter a RCP durante a carga diminuindo assim a
pausa pré-choque (o intervalo entre a paragem das compressões e a aplicação do choque)
para <5 s.
7
Na desfibrilhação manual, todo o processo de suspender as compressões torácicas,
afastar-se, aplicar o choque e reiniciar imediatamente as compressões torácicas, deve ser
feito em menos de 5 segundos. Uma verificação de segurança lenta da “cabeça aos pés”
(por exemplo; “afastar da cabeça, tronco, pés, o próprio, oxigénio”) após o desfibrilhador
ser carregado e antes da administração do choque, como frequentemente ensinado e
utilizado na prática clínica, diminui significativamente a probabilidade de desfibrilhação
eficaz.
101
Capítulo 7
Desfibrilhação
4. Segurança
Não administrar o choque se alguém estiver a tocar no doente. Não se deve tocar nos
sistemas de perfusão intravenosa ou na maca do doente durante a aplicação do choque.
O reanimador deve assegurar-se que todos estão afastados do doente antes de aplicar o
choque. Secar água ou fluídos do tórax do doente antes da desfibrilhação. Usar luvas, uma
vez que estas podem oferecer alguma protecção limitada de um choque acidental.
4.1. Utilização segura de oxigénio durante a desfibrilhação

Faíscas em ambientes enriquecidos com oxigénio podem provocar um incêndio e
queimaduras para o doente. É muito menos provável haver faíscas com a utilização de
placas auto-adesivas multifunções do que com placas manuais – não há relato de incêndios
associados à utilização das primeiras.
As seguintes precauções reduzem o risco de incêndio:

• Retirar qualquer máscara de oxigénio ou cânula nasal e colocá-las, no mínimo, a 1
metro do tórax do doente.
• Manter o insuflador manual ligado ao tubo traqueal ou à via supraglótica. Não há
aumento da concentração de oxigénio na zona de desfibrilhação, mesmo com um
fluxo de oxigénio de 15L/min. Em alternativa, desconectar o insuflador manual do
tubo traqueal ou dispositivo supraglótico e colocar pelo menos a 1 metro do tórax
do doente durante a desfibrilhação.
• Se o doente estiver conectado a um ventilador, por exemplo, na sala de emergência
ou na unidade de cuidados intensivos, devem deixar-se as traqueias do ventilador
(circuito respiratório) ligadas ao tubo traqueal, excepto se as compressões torácicas
evitarem que o ventilador forneça volumes respiratórios satisfatórios. Neste caso,
o ventilador é habitualmente substituído por insuflador manual que pode ficar
conectado ou ser removido a uma distância de pelo menos 1 metro. Se a traqueia
do ventilador for desconectada, assegurar que é deixada pelo menos a 1 metro do
doente ou, ainda melhor, que o ventilador fica desligado; os ventiladores modernos
geram um fluxo massivo de oxigénio quando desconectados.
5. Desfibrilhadores automáticos externos

Os desfibrilhadores automáticos externos são instrumentos sofisticados, fiáveis, que
utilizam comandos visuais e sonoros para orientarem os reanimadores, profissionais de
saúde para tentativas de desfibrilhação em segurança nas vítimas de paragem cardíaca
(figura 7.2).
5.1. Análise de ritmo automática

É quase impossível um choque inapropriado com um DAE. O movimento é habitualmente
sentido, pelo que é improvável que os artefactos de movimento sejam interpretados como
ritmos desfibrilháveis.
102
Figura 7.2
Desfibrilhador automático externo (DAE)
5.2. Utilização intra-hospitalar de DAE

Podem ocorrer atrasos na desfibrilhação quando os doentes sofrem paragem cardíaca em
camas hospitalares não monitorizadas e em serviços não clínicos. Podem passar vários
minutos antes que as equipas de reanimação cheguem com o desfibrilhador e apliquem o
choque. Os DAE’s permitem desfibrilhação rápida em áreas onde os profissionais não têm
competências para reconhecimento de ritmos ou nas quais a utilização de desfibrilhadores
não é frequente. Deve ser treinado um número suficiente de profissionais para que seja
alcançado o objectivo de aplicar o primeiro choque nos 3 min após o colapso, em qualquer
local do hospital.
O treino para a utilização de DAE é muito mais fácil e rápido do que para o uso dos
desfibrilhadores manuais. Os equipamentos automáticos permitiram disponibilizar a prática
de desfibrilhação a uma variedade muito maior de médicos, enfermeiros, paramédicos
e leigos (por exemplo polícias e prestadores de primeiros socorros – “desfibrilhação do
elemento de primeira resposta”). Os profissionais de saúde envolvidos na RCP devem
estar treinados, equipados e autorizados a desfibrilhar. A tentativa de desfibrilhação pelo
elemento de primeira resposta é vital, já que o atraso na aplicação do primeiro choque é o
principal determinante de sobrevivência na paragem cardíaca.
5.3. Programas de Desfibrilhação de Acesso Público (DAP)

Os programas de desfibrilhação de acesso público (DAP) e de DAE para “elementos de
primeira resposta” podem aumentar o número de vítimas que recebe RCP ou desfibrilhação 7
precoce por testemunhas, melhorando assim a sobrevivência por paragem cardíaca em
ambiente extra-hospitalar. Estes programas exigem uma resposta organizada e testada
repetidamente, com reanimadores treinados e equipados para reconhecer emergências,
activar o sistema de emergência médica, fazer RCP e usar o DAE. Os programas de DAE
para leigos com tempos de resposta muito curtos, como em aeroportos, aviões ou casinos,
e estudos não controlados nos quais membros das forças policiais funcionaram como
elementos de primeira resposta atingiram taxas de sobrevivência elevadas entre 49-74%.
As características recomendadas para programas de DAP incluem:

• resposta planeada e testada repetidamente;
103
Capítulo 7
Desfibrilhação
• treino dos potenciais reanimadores em RCP e na utilização de DAE;

• ligação com o serviço de ambulâncias local;
• programa de auditoria continuada (melhoria da qualidade).
Os programas de desfibrilhação de acesso público têm maior probabilidade de melhorar

a sobrevivência após paragem cardíaca se forem implementados em locais nos quais é
provável ocorrerem paragens cardíacas testemunhadas. Os locais adequados para isso
incluem aeroportos, casinos e pavilhões desportivos. Cerca de 80% das paragens cardíacas
extra-hospitalares ocorrem em contexto privado ou residencial, o que limita inevitavelmente

o impacto global que os programas de DAP podem ter nas taxas de sobrevivência.
A colocação de DAE’s em locais onde é expectável que ocorra uma paragem cardíaca a cada
5 anos é custo-efectivo e comparável a outras intervenções médicas.
5.4. Sequência para a utilização de DAE

1. Assegurar-se que o próprio, a vítima e quaisquer outras testemunhas estão em
segurança.
2. Se a vítima não responder e não ventilar normalmente:

-- Pedir para irem buscar um DAE e chamar uma ambulância ou a equipa de
reanimação.
-- Se sozinho, o próprio deve fazer ambas as coisas.
3. Iniciar RCP de acordo com as recomendações (capítulo 3).
4. Logo que o DAE chegue:

-- Ligá-lo e aplicar os eléctrodos. Se houver mais do que um reanimador,
continuar a RCP enquanto isto é feito.
-- Seguir as instruções sonoras/visuais.
-- Assegurar-se que ninguém toca na vítima enquanto o DAE analisa o ritmo
(figura 7.3b).
5A. Se houver indicação para choque:

-- Assegurar-se que ninguém toca na vítima.
-- Carregar no botão do choque (figura 7.3c) conforme as instruções.
-- Prosseguir de acordo com as instruções sonoras/ visuais.
5B. Se não houver indicação para choque:

-- Reiniciar RCP de imediato numa relação de 30 compressões para 2
ventilações (figura 7.3d).
-- Prosseguir de acordo com as instruções sonoras/ visuais.
104
6. Continuar a seguir as instruções do DAE até que:
-- Chegue ajuda qualificada (por exemplo ambulância ou equipa de
reanimação) e assuma o comando
ou
-- A vítima comece a acordar, isto é, se movimente, abra os olhos ou respire
normalmente
ou
-- Fique exausto.
Figura 7.3a
Colocação das placas de desfibrilhação durante as compressões torácicas
Figura 7.3b
Toda a gente se afasta enquanto o DAE verifica o ritmo
105
Capítulo 7
Desfibrilhação
Figura 7.3c
Administração de choque quando recomendado pelo DAE

• A mala de transporte do DAE deve conter uma tesoura resistente, para cortar
vestuário e uma lâmina descartável para rapar pêlos torácicos em excesso, quando
necessário.
• Se forem operacionais de SAV a utilizar o DAE deverão implementar outras
intervenções de SAV (via aérea avançada, ventilação, acesso IV, administração de
fármacos, etc.) de acordo com os protocolos locais.
Figura 7.3d
Recomeçar compressões torácicas
106
5.5. O algoritmo de DAE
O algoritmo de DAE encontra-se ilustrado na figura 7.4. É baseado em reanimadores leigos
da comunidade. Dependendo do treino e dos protocolos locais, além do uso do DAE, os
profissionais de saúde devem considerar:
• Verificar pulso e sinais de vida para diagnóstico de paragem cardíaca.
• Chamar a equipa de reanimação após paragem cardíaca intra-hospitalar.
• Reconhecer e tratar as causas reversíveis de paragem cardíaca.
• Realizar outras intervenções (por exemplo, entubação traqueal, acesso intravenoso,

administração de fármacos).
O capítulo de suporte avançado de vida (capítulo 4) inclui estas intervenções adicionais.
6. Desfibrilhação manual
Os desfibrilhadores manuais apresentam algumas vantagens relativamente aos DAE’s.
Permitem ao reanimador o diagnóstico do ritmo e administração de choque rapidamente
sem ter de esperar pela análise do ritmo.
Isto minimiza a interrupção nas compressões torácicas. Muitas vezes, os desfibrilhadores

manuais têm funções adicionais tais como a capacidade de aplicar choques sincronizados
e dispositivos externos de pacing. A principal desvantagem destes aparelhos é que o
reanimador tem de ser experiente no reconhecimento de ritmos de ECG.
6.1. Sequência para a utilização de um desfibrilhador manual

Esta sequência é parte integrante do algoritmo de suporte avançado de vida no capítulo 4.
1. Confirmar a paragem cardíaca (não mais de 10s) – procurar sinais de vida ou, na
presença de treino adequado, avaliar a respiração e o pulso em simultâneo.
2. Chamar a equipa de reanimação.
3. Efectuar compressões torácicas ininterruptas enquanto se aplicam as placas auto- 7
adesivas de desfibrilhação/monitorização (figura 7.5) – uma abaixo da clavícula direita
e a outra na posição V6, na linha axilar média.
4. Planear os procedimentos antes de parar a RCP para analisar o ritmo. Verificar que
toda a equipa percebeu o plano antes de parar compressões torácicas.
5. Parar as compressões torácicas; confirmar FV no ECG.
6. Retomar compressões torácicas de imediato; simultaneamente, a pessoa designada
selecciona a energia apropriada no desfibrilhador e carrega no botão de carga (figura 7.6).
7. Enquanto o desfibrilhador carrega, avisar todos os reanimadores para se afastarem,
com excepção do que se encontra a fazer as compressões torácicas, e retirar quaisquer
fontes de oxigénio.
107
Capítulo 7
Desfibrilhação
8. Logo que o desfibrilhador esteja carregado, avisar o reanimador que está a efectuar as
compressões torácicas para se afastar e, assim que ele o faça, aplicar o choque.
9. Sem reavaliar o ritmo ou pesquisar o pulso, reiniciar o SBV numa relação 30:2,
começando com compressões torácicas.
10. Continuar a RCP durante 2 min; o líder de equipa prepara a pausa seguinte na RCP.
Certificar-se que existe um plano antes de parar as compressões.
11. Fazer uma breve pausa para verificar o monitor.
12. Em caso de FV/TVsP, repetir os passos 6-11 descritos acima e aplicar um segundo

choque.
13. Se a FV/TVsP persistir, repetir os passos 6-8 descritos acima e aplicar um terceiro
choque. Retomar compressões torácicas e administrar adrenalina 1 mg e amiodarona
300 mg, enquanto se efectuam mais 2 min de RCP.
108
Figura 7.4
Algoritmo de DAE
Sem resposta?
Pedir ajuda
Permeabilizar via aérea

Não respira normalmente
Ir buscar um DAE,
ou pedir a alguém
Ligar 112*
* ou o número nacional de
RCP 30:2 emergência
Até à conexão do DAE
O DAE
avalia
o ritmo
Choque Choque não

recomendado recomendado
1 choque
7
Reiniciar imediatamente: Reiniciar imediatamente:

RCP 30:2 RCP 30:2
durante 2 min durante 2 min
Continuar até a vítima recupe-

rar: mexer-se, abrir os olhos e
respirar normalmente
109
Capítulo 7
Desfibrilhação
14. Repetir esta sequência de “2 min de RCP-verificação ritmo/pulso-desfibrilhação” se

persistir FV/TVsP.
15. Administrar outra dose de adrenalina 1 mg após choques alternados (na prática, isto
será a cada 3 minutos).
16. Administrar amiodarona após 3 tentativas de desfibrilhação independentemente
destas tentativas terem sido seguidas ou com interrupções.
17. Se houver actividade eléctrica organizada na pausa para verificar o ritmo, palpar pulso:
a. Se houver pulso, iniciar cuidados pós-reanimação.

b. S e não houver pulso, continuar a RCP e mudar para o algoritmo de ritmos não
desfibrilháveis.
18. Em caso de assistolia, continuar RCP e mudar para o algoritmo de ritmos não desfibrilháveis.
Figura 7.5
Aplicação de placas auto-adesivas de desfibrilhação
Figura 7.6
Carregar o desfibrilhador manual durante as compressões torácicas
110
7. Cardioversão sincronizada
Quando é necessária a cardioversão eléctrica na conversão de taquiarritmias auriculares ou
ventriculares, o choque tem de ser sincronizado para ocorrer com a onda R (e não a T) do
electrocardiograma. O risco de induzir FV é menor quando se evita o período refractário
relativo. A maioria dos desfibrilhadores manuais tem um botão que permite que o choque
seja activado pela onda R do electrocardiograma.
Os eléctrodos são aplicados na parede torácica e a cardioversão é feita nos mesmos moldes
da desfibrilhação, mas o reanimador deve antecipar um ligeiro atraso entre carregar no
botão e a aplicação do choque quando a onda R seguinte ocorre.
Nalguns desfibrilhadores, o modo sincronizado tem de ser novamente activado se for

necessário um segundo choque. Outros monitores mantêm o modo sincronizado; ter
cuidado para não deixar o botão de sincronização ligado para a utilização seguinte, uma
vez que isto inibe a descarga do desfibrilhador se for utilizado para tratar FV/TVsP.
8. Pacemakers cardíacos e cardioversores

desfibrilhadores implantáveis
Se o doente tem um pacemaker cardíaco ou um cardioversor desfibrilhador implantável
(CDI), deve ter-se cuidado ao colocar os eléctrodos. Apesar dos pacemakers modernos
terem circuitos de protecção, a corrente pode passar pelo eléctrodo do pacemaker ou CDI,
causando queimaduras no local onde a ponta do eléctrodo contacta com o miocárdio. Isto
pode aumentar a resistência no ponto de contacto e aumentar gradualmente o limiar de
pacing. Devem-se colocar os eléctrodos de desfibrilhação à distância mínima de 8 cm do
pacemaker, para diminuir estes riscos. Em alternativa, podem-se colocar as placas na posição
ântero-posterior ou póstero-lateral, conforme anteriormente descrito. Se a reanimação for
bem-sucedida após a desfibrilhação, deve-se verificar o limiar do pacemaker com regularidade
durante os dois meses seguintes.
Relatos recentes descrevem casos de reanimadores que receberam choques de CDI quando
estavam em contacto com o doente durante a RCP. É especialmente importante usar luvas e
evitar o contacto com a pele do doente durante a RCP, já que não há qualquer aviso antes do
CDI descarregar. 7
• N
o doente com FV a desfibrilhação precoce é a única forma eficaz de
restabelecer circulação espontânea.
• Ao usar um desfibrilhador, minimizar as interrupções das compressões torácicas.
• U
tilizar um DAE se não houver prática no reconhecimento dos ritmos ou na
desfibrilhação manual.
111
Capítulo 7
Desfibrilhação
LEITURA ADICIONAL
• Perkins GD, Handley AJ, Koster KW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015 Section 2 Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015.
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-e122.
• Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015.
Section 3. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2015:95:99-146.
112
Capítulo 8.
Cuidados pós-reanimação
Compreender:
• a necessidade de continuar a reanimação após o restabelecimento de
circulação espontânea
• como tratar a síndrome pós-paragem cardíaca
• como simplificar a transferência de doentes em segurança
• o papel e as limitações da avaliação do prognóstico após paragem cardíaca (PCR)
1. Introdução
O sucesso com as manobras de suporte imediato de vida (SIV) pode ocorrer antes da
chegada de ajuda diferenciada. O restabelecimento de circulação espontânea (RCE) é o
primeiro passo importante, mas o objectivo final da Reanimação é o retorno do doente
a um estado de função cerebral normal, restabelecer e manter ritmo cardíaco estável e
função hemodinâmica normal. A qualidade do tratamento que recebem neste período
pós-reanimação – o elo final da cadeia de sobrevivência - influencia significativamente o
prognóstico final. A fase pós-reanimação começa no local onde se consegue o RCE, mas,
depois de estabilizado, o doente transfere-se para a área de cuidados diferenciados mais
adequada, por exemplo, Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), Unidade de Cuidados
coronários (UCC), para continuar o tratamento. São necessários cuidados pós reanimação
diferenciados para os sobreviventes de PCR.
2. A síndrome pós-paragem cardíaca

A síndrome pós-paragem cardíaca engloba lesão cerebral, disfunção do miocárdio, resposta
sistémica de isquemia/reperfusão e persistência da patologia precipitante. A gravidade
deste estado varia em função da duração e da causa da paragem cardíaca. Pode nem se
verificar se a paragem cardíaca for breve.
A lesão cerebral pós-paragem cardíaca manifesta-se por coma, convulsões, mioclonias,

diferentes graus de disfunção neurológica e morte cerebral. A lesão cerebral pós-paragem
113
Capítulo 8
cardíaca pode ser agravada por insuficiência microcirculatória, diminuição da auto-

regulação, hipercápnia, hipoxémia e hiperoxémia, pirexia, hiperglicémia e convulsões. É
frequente verificar-se uma considerável disfunção do miocárdio após a paragem cardíaca,
mas que geralmente resolve ao fim de 2-3 dias.
A isquemia/reperfusão generalizada pós-paragem activa as vias imunológicas e da

coagulação, contribuindo para falência multiorgânica e aumentando o risco de infecção.
Assim, o estado pós-paragem cardíaca tem muitas características comuns com a sépsis,
incluindo a depleção do volume intravascular e a vasodilatação.

3. Continuação da reanimação
Na fase imediatamente após a reanimação, o doente deve ser tratado seguindo a
abordagem ABCDE (figura 8.1)
3.1. Via aérea e respiração

Objectivo: Assegurar via aérea permeável, oxigenação e ventilação apropriadas.
Os doentes que sofreram um período curto de paragem cardíaca e que responderam de

imediato ao tratamento adequado (por exemplo: FV presenciada presenciada, que reverte
a ritmo sinusal após rápida desfibrilhação) podem recuperar rapidamente a normalidade
da função cerebral. Estes doentes não precisam de intubação traqueal nem de ventilação,
mas devem receber oxigénio com máscara facial se a sua saturação de oxigénio for inferior
a 94%.
Outros doentes, mesmo após reanimação rápida e com sucesso podem não ter uma
recuperação neurológica imediata. Tanto a hipóxia como a hipercápnia aumentam
a probabilidade de nova paragem cardíaca e podem contribuir para a lesão cerebral
secundária. A evidência mostra que a hipóxia é deletéria após enfarte agudo do miocárdio e
pode aumentar a lesão neurológica após paragem cardíaca, pelo que, assim que se consiga
monitorizar a saturação arterial de oxigénio de forma fiável (através de oximetria de pulso
e/ou gasimetria do sangue arterial), deve-se titular a concentração de oxigénio para manter
a saturação no intervalo 94-98%.
Evitar a hipoxemia que também é prejudicial – garantir que se tem uma medição fidedigna
da pressão arterial de oxigénio antes de diminuir a concentração inspiratória de oxigénio.
Considerar intubação traqueal, sedação e ventilação controlada em qualquer doente com

função cerebral diminuída. Isto requer ajuda diferenciada.
Examinar o tórax do doente e verificar que os movimentos torácicos são simétricos. Ouvir
e confirmar que os sons respiratórios são simétricos. Um tubo traqueal que tenha sido
inserido em demasia em situações de emergência tende a ir para o brônquio principal
direito, falhando na ventilação do pulmão esquerdo. Se ocorrer durante a compressão
torácica fractura de costelas pode haver um pneumotórax (diminuição ou ausência de
114
sons respiratórios) ou “volet” costal. Procurar/excluir evidência de edema pulmonar ou
aspiração de conteúdo gástrico. Inserir a sonda nasogástrica para descompressão gástrica
após ventilação boca a boca ou com insuflador com máscara, prevenindo a compressão do
diafragma e permitindo a drenagem do conteúdo gástrico.
Se um doente entubado recupera rapidamente a consciência após RCP, está consciente

e respira normalmente considerar extubação imediata: tossir com o tubo traqueal pode
provocar arritmias e/ou hipertensão. Se não for possível, sedar o doente para que este
tolere a entubação e fornecer suporte ventilatório.
É altamente recomendada a existência de um protocolo de sedação. Podem ser necessários

bólus de relaxante neuromuscular, em especial, se se utilizar controlo de temperatura (TTM).
Figura 8.1
A abordagem ABCDE nos cuidados pós-reanimação
3.2. Circulação
Objectivo: manter ritmo sinusal normal e adequado débito cardíaco para adequada
perfusão dos órgãos vitais.
O ritmo cardíaco e função hemodinâmica são susceptíveis de estar instáveis após PCR. A
monitorização contínua do ECG é essencial. O registo de pulso, pressão arterial e avaliação
da perfusão periférica: extremidades quentes e rosadas com tempo de preenchimento
capilar inferior a 2 segundos implica perfusão adequada. O engurgitamento das veias
do pescoço nos doentes a 45 graus pode indiciar disfunção ventricular direita, mas em
alguns casos raros, pode indicar tamponamento cardíaco. Pode-se suspeitar de disfunção 8
ventricular esquerda na presença de crepitações inspiratórias na auscultação pulmonar
e expectoração rosada. A fluidoterapia pode ser necessária para aumentar a pressão de
preenchimento cardíaco direito ou pelo contrário, diuréticos e vasodilatadores podem ser
necessários para tratar falência ventricular esquerda.
Deve-se fazer um ECG de 12 derivações o mais cedo possível. Elevação aguda do segmento
ST ou bloqueio ramo esquerdo de novo, num doente com história típica de Enfarte Agudo
115
Capítulo 8
do Miocárdio (EAM) é indicação para terapêutica de reperfusão quer seja com terapêutica
trombolítica, quer por intervenção coronária percutânea emergente (ICP). A ICP primária
é o tratamento de eleição para o EAMcomST se executada por equipas com experiência e
dentro dos tempos alvo.
Nos doentes pós PCR, dor torácica e elevação do segmento ST são fracos preditores de
oclusão coronária aguda; por esse motivo, ICP deve ser equacionada em todos os doentes
pós PCR e suspeita de doença arterial coronária como causa de paragem, mesmo se sedado
e ventilado. Vários estudos mostraram que a combinação de hipotermia (ver abaixo) e ICP é
possível e segura após PCR causada por EAM.

A disfunção do miocárdio pós-paragem cardíaca causa instabilidade hemodinâmica que se
manifesta por hipotensão, baixo débito cardíaco e arritmias. Deve realizar-se ecocardiografia
precoce em todos os doentes, para detectar e quantificar o grau de disfunção miocárdica. A
disfunção miocárdica pós-reanimação muitas vezes requer suporte inotrópico, pelo menos
temporário.
3.3. Disfunção e Exposição

Objectivos: avaliar a função neurológica e assegurar que a PCR não está associada
com outras situações médicas ou cirúrgicas a necessitar de tratamento imediato.
Apesar da paragem cardíaca ser frequentemente causada por doença cardíaca primária,
devem ser excluídas outras causas precipitantes, especialmente em doentes internados
(por exemplo hemorragia maciça, insuficiência respiratória, embolia pulmonar). Devem
avaliar-se os outros sistemas orgânicos rapidamente, para que os cuidados pós-reanimação
possam ser dirigidos às necessidades do doente. Para examinar convenientemente o
doente, poderá ser necessário despi-lo totalmente.
Mesmo que não tenha implicações imediatas para o tratamento do doente, deve avaliar-se
rapidamente o seu estado neurológico e registar o valor da escala de coma de Glasgow
(tabela 8.1). A máxima pontuação possível é 15 e a mínima é 3.
116
Tabela 8.1
Pontuação da escala de Coma Glasgow
Pontuação da escala de Coma Glasgow

Abertura dos Espontânea 4
olhos Ao estímulo verbal 3
Ao estímulo doloroso 2
Sem resposta 1
Verbal Orientada 5
Confusa 4
Palavras inadequadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Melhor Obedece a ordens 6

resposta Localiza estímulos 5
motora Flexão normal 4
Flexão anormal 3
Extensão 2
Sem resposta 1
Considerar a necessidade de induzir controlo de temperatura (TTM) num doente que

permanece comatoso após ressuscitação inicial da PCR (ver abaixo). A prevenção da febre
é muito importante.
4. Avaliação adicional
4.1. História
Objectivos: avaliar o estado de saúde e uso regular de fármacos prévios à PCR.
Obter uma história adequada tão brevemente quanto possível. Os intervenientes nos
cuidados do doente imediatamente antes da paragem cardíaca podem ser uma ajuda
(por exemplo operacionais de emergência pré-hospitalar, médico de família e familiares).
Nomeadamente, devem ser averiguados sintomas de doença cardíaca. Considerar outras 8
causas de paragem cardíaca, se os dados forem pouco sugestivos de causa cardíaca
primária (por exemplo: sobredosagem de fármacos, hemorragia subaracnoídea).
Tomar nota de algum atraso antes do início da reanimação e da duração da reanimação;

isto pode ter importância prognóstica, embora seja geralmente pouco fiável e certamente
não deve ser utilizado de forma isolada para prever o prognóstico.
117
Capítulo 8
A reserva fisiológica basal do doente (antes da paragem cardíaca) é um dos factores mais
importantes a ter em conta pela equipa da UCI quando determina se é apropriado suporte
multiorgânico prolongado.
4.2. Monitorização
Objectivos: avaliação contínua da função dos órgãos vitais e identificar tendências.
A monitorização contínua do ECG, pressão arterial e possivelmente pressão venosa central,

débito cardíaco, frequência respiratória, oximetria de pulso, capnografia, temperatura central

e débito urinário é essencial para detectar alterações durante o período de instabilidade
que se segue à reanimação após paragem cardíaca. Monitorizar continuamente os efeitos
das intervenções médicas (por exemplo: ventilação assistida, terapêutica diurética). Isto
requer ajuda especializada.
4.3. Investigação:
Inúmeras variáveis fisiológicas podem estar alteradas imediatamente após a paragem
cardíaca e devem ser efectuados exames de diagnóstico bioquímicos e cardiológicos
urgentes (tabela 8.2).
118
Tabela 8.2
Exames após o restabelecimento da circulação
Hemograma completo
Para excluir a anemia como agravante de isquemia do miocárdio e para estabelecer valores basais.
Bioquímica
Para avaliar a função renal

Para avaliar as concentrações eletrolíticas (K+, Mg2+ e Ca2+)
Para assegurar normoglicémia
Para iniciar as medições sequenciais de troponina cardíaca

Para estabelecer valores basais
ECG de 12 derivações
Para registar o ritmo cardíaco

Para procurar evidência de síndrome coronária aguda
Para procurar evidência de enfarte do miocárdio antigo
Para detectar e monitorizar alterações (por exemplo prolongamento do QT)
Para estabelecer um registo basal
Radiografia do tórax
Para estabelecer a posição de tubo traqueal, gástrico e/ou de um cateter venoso central
Para procurar evidência de edema pulmonar
Para procurar evidência de aspiração pulmonar
Para excluir pneumotórax
Para detectar sequelas imprevistas da RCP (por exemplo: fractura esternal ou das costelas)
Para avaliar a silhueta cardíaca (a avaliação rigorosa do tamanho do coração exige uma
radiografia padronizada PA em pé – nem sempre praticável em situações pós-reanimação)
Gasimetria
Para assegurar a adequação da ventilação e da oxigenação

Para assegurar a correcção do equilíbrio ácido-base
Ecocardiografia
Para identificar as causas que contribuíram para a paragem cardíaca.

Para avaliar o tamanho/funcionamento das estruturas cardíacas (câmaras, válvulas), a existência
de derrame pericárdico. 8
Tomografia computadorizada craniana
Se a causa imediata de paragem cardio-respiratória não for óbvia

Para identificar causas de paragem cardíaca (hemorragia subaracnoídea/subdural,
intracerebral, tumores)
Para identificar alterações associadas à paragem cardíaca (por exemplo: edema)
119
Capítulo 8
5. Transferência do doente
Objectivos: transferência segura do doente entre o local da reanimação e o local
onde vai receber cuidados finais.
Após o período de cuidados iniciais e de estabilização após a reanimação, o doente deverá

ser transferido para um ambiente de cuidados diferenciados adequado (por exemplo: UCI
Polivalente ou UCI de Cardiologia). A decisão de transferir um doente do local onde foi
feita a estabilização só deve ser tomada após discussão com os membros mais graduados
da equipa da unidade. Utilizar o SAAR ou CHSP na comunicação entre equipas (capítulo

1) Durante a transferência, deve continuar-se com toda a monitorização estabelecida e
proteger todas as cânulas, cateteres, tubos e drenos. Deve fazer-se uma nova reavaliação
completa imediatamente antes de o doente ser transferido usando a abordagem ABCDE.
Deve-se garantir que um equipamento portátil de aspiração, oxigénio e um monitor/
desfibrilhador acompanham o doente e a equipa de transferência.
A equipa de transferência deve incluir elementos capazes de monitorizar o doente e de

responder adequadamente a qualquer alteração no estado do doente, incluindo nova
paragem cardíaca.
6. Optimização da função dos órgãos

Objectivos: optimizar a função dos órgãos vitais e prevenir lesão secundária.
A extensão da lesão secundária de órgãos após RCE depende da capacidade de minimizar

as consequências da síndrome pós-paragem cardíaca. Há várias formas de minimizar as
lesões dos órgãos após PCR.
6.1. Coração e sistema cardiovascular

A disfunção do miocárdio pós-paragem cardíaca causa instabilidade hemodinâmica que se
manifesta por hipotensão, baixo débito cardíaco e arritmias. Deve realizar-se ecocardiografia
precoce em todos os doentes, para detectar e quantificar o grau de disfunção miocárdica.
Tratamento com fluídos, inotrópicos e vasopressores deve ser guiado por pressão arterial,
frequência cardíaca, débito urinário, lactacidemia e saturação venosa central de oxigénio.
Podem ser necessários fluídos, inotrópicos e vasopressores.
Na ausência de dados definitivos que definam um valor objectivo para a pressão arterial,
o alvo da pressão arterial média é conseguir um débito urinário adequado (1ml/Kg/h) e
valores de lactatos normais ou a descer, tendo em consideração os valores habituais do
doente, a causa de paragem e gravidade da disfunção miocárdica.
6.1.1. Referenciar para Cardioversor desfibrilhador implantável (CDI)

Avaliar a necessidade de CDI em doentes reanimados que tiveram paragem no contexto de
ritmos desfibrilháveis e sem causa de EAMcom ST evidente.
120
Referenciar a cardiologista com experiência em arritmologia antes da alta.
6.2. Cérebro: optimização da recuperação neurológica
6.2.1. Perfusão cerebral

Imediatamente após a RCE há períodos de hiperemia cerebral seguido de baixo fluxo
sanguíneo. A normal auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral fica ausente e a perfusão
cerebral fica dependente da pressão arterial média. Por esse motivo a hipotensão
compromete gravemente o fluxo sanguíneo cerebral e agrava as lesões neurológicas. Por
isso, deve manter-se a pressão arterial média próxima do nível que é normal para o doente.
6.2.2. Controlo de convulsões

Convulsões e mioclonias ou ambas ocorrem em 5-15% dos adultos que recuperam
RCE e 10-40% dos que permanecem em coma. As convulsões podem aumentar a taxa
metabólica cerebral até 3 vezes e têm o potencial de exacerbar a lesão cerebral: tratar
prontamente com valproato de sódio, levetiracetam, fenitoína, benzodiazepinas, propofol
ou um barbitúrico. O Clonazepam é o antimioclonico mais eficaz, mas valproato de sódio,
levetiracetam e propofol são também eficazes.
6.2.3. Controlo da glicémia

A hiperglicemia após reanimação está associada a mau prognóstico neurológico. Contudo
as hipoglicemias graves também estão associadas a aumento da mortalidade nos doentes
críticos. Após RCE a glicemia deve ser mantida ≤ 10 mmol/L (180 mg/dL). Hipoglicemia
<4.0 mmol/L (<72 mg/dl) deve ser evitada.
6.2.4. Controlo da temperatura

• Tratamento da Hipertermia
Um período de hipertermia (hiperpirexia) é frequente nas 48h após PCR e está associado a
mau prognóstico. Tratar a hipertermia que ocorra após paragem cardíaca com antipiréticos
e considerar arrefecimento activo.
• Gestão da Temperatura alvo / controlo de Temperatura (TTM)

Hipotermia ligeira induzida é neuro-protectora e melhora o prognóstico após um período
de hipóxia-isquemia cerebral global como acontece durante a paragem cardíaca. O
arrefecimento suprime muitas das vias que levam a morte celular tardia, incluindo a
apoptose (morte celular programada). 8
• Que doentes devem ser arrefecidos após PCR?
Recomenda-se o TTM para todos os doentes que estão ventilados, admitidos numa
UCI após RCE, para suporte de órgãos. Existem evidências que suportam a indução de
hipotermia ligeira (36ºC durante 24 horas) em doentes comatosos sobreviventes de PCR
no pré-hospitalar causada por VF.
121
Capítulo 8
A hipotermia também é benéfica nos sobreviventes de PCR intra-hospitalar ou paragem

com ritmo não desfibrilhável.
• Como arrefecer?
Controlo de Temperatura TTM está dividido em 3 fases: Indução, Manutenção e
Reaquecimento. Técnicas de arrefecimento internas e /ou externas podem ser usadas para
iniciar ou manter a TTM.
Outras formas de induzir e/ou manter hipotermia incluem:

• Sacos de gelo e/ou toalhas molhadas.

• Cobertores ou almofadas de arrefecimento.
• Cobertores de água ou ar circulante.
• Almofadas de gel com água circulante
• Arrefecimento evaporativo transnasal
• Permutadores de calor intravasculares
• Circulação extracorporal (por exemplo bypass cardiopulmonar, ECMO)
O arrefecimento inicial é ajudado pelo bloqueio neuromuscular e sedação, que evita

tremores “shivering”.
A manutenção é melhor conseguida com dispositivos de arrefecimento externos ou

internos que incluem feedback contínuo de temperatura para atingir uma temperatura
alvo definida. A temperatura é tipicamente monitorizada a partir de um termostato
colocado na bexiga ou no esófago. Não existem dados que indiquem que qualquer técnica
de arrefecimento específica aumenta a sobrevida quando comparada com qualquer outra
técnica de arrefecimento. Uma vez que a temperatura esteja na faixa alvo (36ºC), mantenha
esta temperatura durante 24 horas. O reaquecimento deve ser de cerca de 0,25-0,5ºC por
hora com rigoroso controlo para evitar hipertermia.
• Contra-indicações a hipotermia:
Reconhecidas contra-indicações gerais para o controlo de temperatura incluem:
• infecção sistémica grave e coagulopatia preexistente (a terapêutica fibrinolítica não
é uma contra-indicações para hipotermia ligeira induzida).
7. Avaliação de prognóstico
2/3 dos doentes que morrem após admissão nas UCI, no pós PCR extra-hospitalar, morrem
por lesão cerebral. 1/4 dos doentes que morrem após admissão nas UCI, no pós PCR intra-
hospitalar, morrem por lesão cerebral. É necessária uma forma de prever o prognóstico
neurológico que possa ser aplicada individualmente a todos os doentes imediatamente
após RCE. Qualquer teste de prognóstico deve ter uma especificidade de 100% ou zero taxa
de falso positivo, ou seja, nenhum indivíduo deve ter um bom resultado a longo prazo se
previsto ter um mau resultado.
122
Não existem sinais clínicos neurológicos que prevejam resultados desfavoráveis
(incapacidade cerebral grave ou morte) nas primeiras 24 horas após a paragem cardíaca.
Em doentes adultos, após paragem cardíaca, que não tenham sido tratados com
hipotermia e que não tenham fatores confundidores (tais como hipotensão, sedativos ou
relaxantes musculares), a ausência de reflexo pupilar e reflexo corneano em mais de 72
horas é preditivo de mau prognóstico.
Os preditores potencialmente confiáveis de mau prognóstico, em doentes tratados com TTM

após PCR, incluem a ausência de reflexos corneanos e pupilares 3 ou mais dias após PCR.
Testes electrofisiológicos também podem ser úteis. Dada a limitada evidência disponível,
as decisões de limitar os cuidados não devem basear-se nos resultados de um único
método de avaliação.
8. Doação de órgãos
Doentes de PCR que não sobrevivem devem ser considerados potenciais dadores de
órgãos, seja após morte cerebral, quer nos dadores de coração parado.
9. Cuidados com a equipa de reanimação

Devem auditar-se todas as tentativas de reanimação e, se possível, enviar os dados para
um registo nacional de paragem cardíaca (capítulo 1). Quer a tentativa de reanimação
tenha tido ou não sucesso, os familiares do doente requerem apoio considerável. Ponderar
as necessidades de acompanhamento religioso de todos os envolvidos na paragem.
• A
pós uma paragem cardíaca, o retorno da circulação espontânea é só a
primeira etapa no contínuo da reanimação.
• A
qualidade dos cuidados pós-reanimação vai influenciar significativamente o
prognóstico final do doente.
• E stes doentes exigem monitorização adequada, transferência segura para
unidades de cuidados intensivos e suporte continuado de órgãos.
• A
nossa capacidade para prever o prognóstico neurológico final dos doentes
que permanecem em coma após reanimação cardiopulmonar continua a ser
muito deficiente.
8
LEITURA ADICIONAL
• Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015 Section 3 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2015:95:99-146.
• Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015.
Section 5. Post resuscitation care. Resuscitation 2015.
123
124
Capítulo 8
APÊNDICE 1.
Oximetria de pulso e
Oxigenoterapia
1. Introdução
A oximetria de pulso é usada para avaliar a saturação arterial de oxigénio. Sem a oximetria
de pulso pode não ser possível detectar a diminuição da saturação arterial de oxigénio até
que esta se situe entre 80-85%.
A oximetria de pulso é simples de usar, relativamente barata, não invasiva e permite uma
determinação objectiva e imediata da saturação de oxigénio do sangue arterial.
A sonda do oxímetro de pulso contém díodos emissores de luz (LED’s) e um foto-receptor

no lado oposto, habitualmente de um dedo ou lobo da orelha. Alguma desta luz é
transmitida através dos tecidos enquanto outra é absorvida. O rácio da luz transmitida
sobre a absorvida é usado para gerar o valor da saturação arterial periférica de oxigénio
(SpO2) apresentada como um valor digital, onda ou o conjunto dos dois.
A maioria dos oxímetros de pulso possui um tom audível relacionado com a SpO2,
diminuindo a medida que aumenta a hipoxemia. A frequência de pulso é habitualmente
também apresentada. Um sinal fraco indica pressão arterial baixa ou má perfusão tecidular
- deve reavaliar-se o doente.
As leituras da oximetria de pulso não devem ser usadas de forma isolada: é vital interpretá-
las à luz do contexto clínico e de outros dados clínicos, bem como, de fontes potenciais de
erro.
A oximetria de pulso fornece apenas uma medida da saturação de oxigénio, não do seu
conteúdo em oxigénio, e como tal não permite uma indicação exacta da verdadeira
oxigenação tecidular. Além disso não fornece informação relativa à adequação da
ventilação. Um doente pode estar a respirar de forma inadequada e ter um teor elevado
de dióxido de carbono apesar de uma saturação de oxigénio normal. Nos doentes críticos
é necessária uma gasimetria para avaliar a oxigenação e a ventilação.
1.1. Limitações
A relação entre a saturação de oxigénio e a pressão parcial de oxigénio arterial (PaO2) é
demonstrada pela curva de dissociação da oxihemoglobina. (Figura A.1). A forma sinusóide
da curva significa que uma diminuição inicial a partir da PaO2 normal não se acompanha de
uma queda de magnitude semelhante da saturação de oxigénio do sangue, mascarando
APÊNDICE
uma hipoxemia em início. No ponto em que a SpO2 atinge 90-92% a PaO2 terá diminuído
para cerca de 60 mmHg. Por outras palavras, o sangue arterial terá diminuído em quase
50% do seu conteúdo em oxigénio apesar de uma redução na saturação de oxigénio de
apenas 6-8%.
125
Apêndice 1
Oximetria de pulso e Oxigenoterapia
A informação expressa pelo oxímetro de pulso resulta da comparação entre os dados

obtidos directamente e os dados de referência obtidos a partir de voluntários saudáveis.
As avaliações apresentadas são assim limitadas pelo âmbito da população incluída nestes
estudos, tornando-se progressivamente menos fiável à medida que aumenta a hipoxemia.
Abaixo dos 70% os valores apresentados são muito pouco fiáveis.
Figura A.1
Curva de Dissociação da Oxihemoglobina
Curva de Dissociação Oxigenio

Saturação de Hemoglobina (%)
Pressão Parcial Oxigénio (PaO2)
Outra limitação decorre da presença de outras hemoglobinas: carboxihemoglobina

(intoxicação por monóxido de carbono), metahemoglobina (congénita ou adquirida),
hemoglobinas fetais e glóbulos vermelhos falciformes (doença de células falciformes):
• Corantes cirúrgicos e de imagiologia: azul-de-metileno, indocianina verde e índigo
carmim provocam leituras falsas de saturação baixa.
• Verniz das unhas (especialmente azul, preto e verde)
• Níveis de luz ambiente elevados (lâmpadas fluorescentes e de xénon)
• Artefactos de movimento
• Volume de pulso reduzido:
-- Hipotensão
-- Baixo débito cardíaco
126
-- Vasoconstrição
-- Hipotermia
Os oxímetros de pulso não são afectados por:
• Anemia (hemoglobina baixa)
• Icterícia (hiperbilirrubinemia)
• Pigmentação da pele (foram observadas leituras de oximetria imprecisas em
pacientes pigmentados. Em pacientes críticos, observou-se um viés de mais de 4%,
com maior frequência em pacientes de raça negra (27%) do que em brancos (11%)
A oximetria de pulso não fornece um sinal fiável durante RCP.
1.2. Indicações
A oximetria de pulso tem quatro principais indicações:
1. Detecção/ rastreio de hipoxemia;
2. Titulação de terapia com oxigénio;
3. Monitorização de rotina durante anestesia;
4. Diagnóstico (por exemplo, apneia do sono).
2. Oxigenoterapia por Objectivos

Nos doentes críticos, aqueles que apresentem hipoxemia (SpO2 inicial <85%) ou em situação
de peri-paragem, deve ser imediatamente administrado oxigénio em alta concentração.
Deve iniciar-se a administração com uma máscara de oxigénio com reservatório e um
débito de oxigénio de 15 l min-1. Durante a paragem cardíaca deve usar-se oxigénio a 100%
para maximizar o oxigénio arterial e a sua distribuição aos tecidos.
Após o restabelecimento de circulação espontânea, com a possibilidade de monitorizar de

forma fiável a saturação arterial de oxigénio, deve ajustar-se à concentração de oxigénio
inspirado de forma a manter uma SpO2 de 94-98%. Se a oximetria de pulso não estiver
disponível, deve continuar-se a administrar oxigénio através de máscara com reservatório
até que esteja disponível uma forma de avaliação ou monitorização da oxigenação. Todos
os doentes críticos necessitam de análise dos gases arteriais tão depressa quanto possível.
A evidência sugere que quer a hipoxemia quer a hiperoxia (PaO2 > 150 mmHg) no período
pós-reanimação podem conduzir a um desfecho menos favorável do que nos casos em que
se mantém normoxemia.
2.1. Situações clínicas especiais

Os doentes com insuficiência respiratória podem ser divididos em dois grupos:
APÊNDICE
• Tipo I: PaO2 baixa (<60 mmHg), e PaCO2 normal (< 45-52 mmHg). Nestes doentes
é seguro administrar desde o início uma elevada concentração de oxigénio com o
127
Apêndice 1
Oximetria de pulso e Oxigenoterapia
objectivo de normalizar a PaO2 e depois, uma vez clinicamente estáveis, ajustar a

concentração de oxigénio inspirado de forma a manter uma SpO2 de 94-98%.
• Tipo II: PaO2 baixa (<60 mmHg), e PaCO2 aumentada (>52 mmHg). Esta situação
é frequentemente designada como insuficiência respiratória hipercápnica e
habitualmente provocada por doença pulmonar obstrutiva cronica (DPOC). Se for
administrado oxigénio em excesso, estes doentes podem apresentar um agravamento
da insuficiência respiratória com aumento da PaCO2 e o desenvolvimento de uma
acidose respiratória. Se tal não for controlado pode resultar em inconsciência e
paragem respiratória e cardíaca. A saturação de oxigénio alvo nesta população de
risco situa-se nos 88-92%. No entanto, no caso de se tratar de doentes críticos, estes

devem receber inicialmente oxigénio em elevada concentração; a seguir avaliar
os gases no sangue e ajustar a concentração de oxigénio inspirado em função dos
resultados. Quando clinicamente estáveis e tiver sido obtida uma avaliação fiável
de oximetria de pulso, deve ajustar-se a concentração de oxigénio inspirado para
manter uma SpO2 de 88-92%.
Nos doentes com enfarte do miocárdio ou síndrome coronária aguda, e que não sejam
doentes críticos, o objectivo deve ser manter a SpO2 entre 94-98% (ou 88-92% se o doente
tiver risco de insuficiência respiratória hipercápnica). Isto pode ser possível sem oxigénio
suplementar, e representa uma alteração à prática clínica previamente instituída.
LEITURA ADICIONAL
• O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients.
Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.
• Jubran A, Intensive Care Medicine 2004, 30:2017-20
128
APÊNDICE 2.
Fármacos no tratamento da
paragem cardíaca
Fármaco Ritmos Desfibrilháveis Ritmos Não Desfibrilháveis
(FV/TVsP) (AEsP/Assistolia)
Adrenalina • Dose: 1 mg (10 mL 1:10.000 ou 1 • D
ose: 1 mg (10 mL 1:10.000 or
mL 1:1.000) IV 1 mL 1:1.000) IV
• Administrar depois do 3º choque, • A

dministrar assim que disponível
se conseguido acesso IV/IO um acesso IV/IO
• Repetir a cada 3-5 min (cada dois • R
epetir a cada 3-5 min (cada dois
ciclos) ciclos)
• Administrar sem interromper as • A
dministrar sem interromper as
compressões torácicas compressões torácicas
A adrenalina tem sido o simpaticomimético de eleição para o tratamento
da paragem cardíaca nos últimos 45 anos. Os seus efeitos alfa-adrenérgicos
provocam vasoconstrição, o que produz aumento das pressões de perfusão
coronária e cerebral. As acções beta-adrenérgicas da adrenalina (ino e
cronotrópicas) podem aumentar o fluxo sanguíneo coronário e cerebral,
mas estes benefícios podem ser inferiores às consequências negativas
que também se verificam, como o aumento concomitante do consumo
de oxigénio e das arritmias ectópicas ventriculares (particularmente na
presença de acidemia), a hipoxemia transitória provocada pelo aumento
do shunt arteriovenoso pulmonar, o compromisso da microcirculação e o
aumento da disfunção miocárdica pós-paragem cardíaca. A utilização de
adrenalina está associada a mais transições de ritmo durante o SAV, tanto
durante FV como AEsP. Embora não haja evidência de benefício a longo
prazo da utilização da adrenalina, a melhoria da sobrevida a curto prazo foi
documentada em alguns estudos, o que justifica a continuação do seu uso.
Amiodarona • D
ose: 300 mg bólus IV • N
ão indicada na AEsP ou assistolia
• A
dministrar depois do 3º choque,
se conseguido acesso IV/IO
• N
ova dose de 150 mg depois do
5º choque, se a FV/TVsP persistir
A amiodarona é um fármaco antiarrítmico, pertencente ao grupo dos
estabilizadores da membrana, que aumenta o potencial de acção e o
período refractário do miocárdio auricular e ventricular. Provoca uma
diminuição da condução auriculoventricular bem como das vias acessórias.
A amiodarona tem um ligeiro efeito inotrópico negativo, provoca
vasodilatação periférica através do seu efeito bloqueador alfa-adrenérgico
não competitivo. A hipotensão que se verifica com o uso intravenoso da
amiodarona está relacionada com o ritmo de administração e é provocada
pelo solvente e não pelo fármaco em si.
APÊNDICE
Se a amiodarona não estiver disponível, considerar uma dose inicial de 100

mg (1-1,5 mg/kg) de lidocaína para o tratamento da FV/TVsP refractária a
três choques. Administrar um bólus adicional de 50 mg se necessário. A
dose total não deve ultrapassar os 3 mg/kg durante a primeira hora.
129
Apêndice 2
Fármacos no tratamento da paragem cardiaca

Magnésio • D
ose: 2 g IV administrados por via • D
ose: 2 g IV administrados por via
periférica periférica
• Pode ser repetido após 10-15 min • Pode ser repetido após 10-15 min
• I ndicado na TV, torsade de • I ndicado na taquicardia
pointes ou toxicidade da digoxina supraventricular ou toxicidade
associada a hipomagnesemia da digoxina associada a
hipomagnesemia
O magnésio facilita a transmissão neuro-química. diminui a libertação de

acetilcolina e reduz a sensibilidade da placa motora. O magnésio melhora
ainda a resposta contráctil do miocárdio ”atordoado” e pode limitar o
tamanho da área de enfarte.
Cálcio • N
ão indicado nos ritmos • D
ose: 10 mL de cloreto de cálcio a
desfibrilháveis 10% (6,8 mmol Ca2+) IV
• I ndicado na AEsP causada
especificamente por
hipercaliemia, hipocalcemia
ou overdose de fármacos
antagonistas do cálcio
O cálcio desempenha um papel fundamental nos mecanismos celulares
da contracção miocárdica. As elevadas concentrações plasmáticas que
se obtêm após uma injecção IV podem ser prejudiciais para o miocárdio
isquémico e dificultar a recuperação cerebral. Não administrar soluções de
cálcio e bicarbonato de sódio em simultâneo na mesma via.
Bicarbonato • Dose: 50 mmol (50 mL de solução a 8,4%) IV
de Sódio • Uso por rotina não recomendado
• P
onderar bicarbonato de sódio nos ritmos desfibrilháveis e não
desfibrilháveis em:
- paragem cardíaca associada com hipercaliémia
- sobredosagem de antidepressivos tricíclicos
Repetir dose se necessário, mas guiada por análises do equilíbrio ácido-base.
A paragem cardíaca resulta em acidose mista respiratória e metabólica na
medida em que cessam as trocas gasosas pulmonares e o metabolismo
celular passa a anaérobio. O melhor tratamento da acidemia na paragem
cardíaca são as compressões torácicas; consegue-se algum benefício adicional
com a ventilação. O bicarbonato gera dióxido de carbono, que se difunde
rapidamente para o interior das células. Isto provoca os seguintes efeitos:
• aumenta a acidose intracelular
• produz efeito inotrópico negativo no miocárdio isquémico
• representa uma sobrecarga de sódio osmoticamente activo para a
circulação e o cérebro já comprometidos
• produz um desvio para a esquerda da curva de dissociação do oxigénio,
inibindo ainda mais a libertação de oxigénio para os tecidos
Não administrar soluções de cálcio e bicarbonato de sódio em simultâneo
na mesma via.
130
Fluídos Na suspeita de hipovolemia, infundir fluídos rapidamente. Não há evidência
clara para o uso de colóides durante a reanimação, por isso deve usar-se
cloreto de sódio a 0,9% ou solução de Hartmann. Evitar a administração de
dextrose, que se redistribui rapidamente para fora do espaço intravascular
provocando hiperglicemia que, por sua vez, piora o resultado neurológico
após a paragem cardíaca.
Trombolíticos • Tenecteplase 500-600 mcg/kg bólus IV
• Alteplase (r-tPA) 0,6 mg/kg bólus IV

A terapêutica fibrinolítica não deve ser usada por rotina na paragem

cardíaca. Considerar a terapêutica fibrinolítica quando a paragem cardíaca
é provocada por embolia pulmonar, confirmada ou suspeita. Se for
administrado um fármaco fibrinolítico nestas circunstâncias, considerar
manter a tentativa de reanimação por período de 60-90 min antes de
suspender as manobras. Reanimação em curso não é uma contra-indicação
para a fibrinólise.
APÊNDICE
131
Apêndice 3
Websites uteis
APÊNDICE 3.
Websites úteis
www.erc.edu European Resuscitation Council
www.resuscitation.be Belgian Resuscitation Council
www.resus.org.uk Resuscitation Council UK

www.ilcor.org International Liaison Committee on Resuscitation
www.americanheart.org American Heart Association
www.bestbets.org Best evidence topics in emergency medicine
www.escardio.org European Society of Cardiology
www.escim.org European Society of Intensive Care Medicine
www.euroanesthesia.org European Society of Anaesthesiology
www.eusem.org European Society for Emergency Medicine
132
133
Notas pessoais
134
135
Este manual ERC foi realizado com o apoio contínuo dos parceiros negócios ERC:
Contactos
European Resuscitation Council vzw
Emile Vanderveldelaan 35 - 2845 Niel - Belgium
info@erc.edu - www.erc.edu
Conselho Português de Ressuscitação

Avenida do Bessa, 216, Estúdio r/ch dto
4100-012 Porto
Portugal
136
www.erc.edu
Em colaboração com:
www.cpressuscitacao.pt

ILS Portugees 168x244 CoSy 2019-Tânia-Vanessa-Borges-Silva

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ILS Portugees 168x244 CoSy 2019-Tânia-Vanessa-Borges-Silva

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

R ECOMENDAÇÕ ES ERC 2015

R ECOMENDAÇÕ ES ERC 2015

Editor responsável Com o contributo de

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

Capa e formatação por StudioGrid, Bélgica (info@studiogrid.be).

A Thomas Dorscht pela filmagem e optimização de figuras.

LIMITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE: Os conhecimentos e práticas em suporte de vida em geral, e em reanimação cardiopulmonar em

DAE Desfibrilhador Automático Externo

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

1. Competências não técnicas e qualidade em reanimação 9

4. Algoritmo de Suporte Avançado de Vida 51

5. Gestão da via aérea e ventilação 65

6. Ritmos de paragem cardíaca –

8. Cuidados pós-reanimação 113

O curso de Suporte Imediato de Vida (SIV) providencia aos profissionais de saúde os

Este manual trata predominantemente da reanimação de doentes agudos em ambiente

O curso de SIV ensina os conhecimentos e as competências importantes para cada um dos

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

RCP precoce rilhaç

A introdução ao tema e o treino formal de factores humanos e competências não técnicas

Em contexto médico, a equipa é um grupo de profissionais de saúde com diferentes

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

2. Manter um nível elevado de perspectiva global. Na prática, isto significa

LIDERANÇA Não Observada

segurança, planeia antecipadamente, mantém-se “de

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

Os membros de equipa, independentemente da sua posição na mesma, devem,

6. Auditoria e relatório de registos

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

A evidência publicada sugere que a infraestrutura de reanimação baseada em equipas,

a auditoria institucional a múltiplos níveis, o registo pormenorizado das tentativas de

7. Cuidados de elevada qualidade

7.1. Relatório de incidentes de segurança

Um incidente de segurança com um doente define-se como “incidente indesejado, ou

7.2. Recolher dados de alta qualidade

Os dados são habitualmente recolhidos de acordo com definições padronizadas e inseridos

Após validação dos dados, os participantes recebem relatórios de actividade e outros

Adicionalmente, permite que os efeitos de introdução de mudanças às recomendações,

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

Os sobreviventes de uma paragem cardíaca intra-hospitalar habitualmente tiveram uma

O reconhecimento precoce e o tratamento eficaz do doente em deterioração clínica pode

O capítulo incide sobretudo na deterioração do doente em ambiente hospitalar. Contudo,

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

3. Reconhecimento do doente em deterioração

Para auxiliar na detecção de doentes em deterioração, muitos hospitais usam pontuações

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

A PAP de um doente é calculada com base na tabela 2.1.

Um aumento da pontuação indica um aumento do risco de deterioração e de morte. Os

Em alternativa, os sistemas podem incorporar critérios de activação baseados em

A resposta tradicional à paragem cardíaca é reactiva: o nome “equipa de reanimação” implica

Qualquer membro da equipa de saúde pode chamar a EEM. O envolvimento precoce da

PAP Frequência de Escalada

Os profissionais hospitalares são habitualmente em menor número durante a noite e aos

Critérios de activação da EEM

Via aérea Ameaçada

Respiração Todas as paragens respiratórias

Cópia pessoal de Tânia Vanessa Borges Silva (ID: 1557927)

Sinais Depressão súbita do nível de consciência

Outros Qualquer doente que cause preocupação mesmo

4. Causas de deterioração e de paragem

4.1. Obstrução da via aérea

• Edema faríngeo (por exemplo, infecção, edema)

4. Causas de deterioração e de paragem

2. Porque é que a reanimação intra-hospitalar é