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Ergometria

PROVA DE ESFORO CARDIORESPIRATRIO

28. 09. 09

Avaliao da respirao durante o esforo.

Importante potencial diagnstico e prognstico.

Excede a avaliao isolada em repouso.

Consegue-se conjugar parmetros respiratrios e cardacos.

Definindo o limiar anaerbio.

A avaliao da intolerncia ao esforo feita por Prova de Esforo Cardaca. ! no um exame de 1 linha.
Respiratrio Cardaco Metablico Trocas gasosas

INDICAES Pressupem avaliao da histria clnica mais exames complementares. 1. Avaliao da presena e etiologia da intolerncia ao esforo: a. Diferenciao da dispneia de origem cardiovascular da pulmonar; (investigao da dispneia crnica de origem indeterminada) b. Identificao de limitao anormal de tolerncia ao exerccio; c. Identificao de componente psicolgica e comportamental; d. Estudo da dispneia sem causa aparente e EFR inconclusivo. Diagnstico diferencial da intolerncia ao esforo em indivduos com mltiplas causas possveis. 2. Quantificao da intolerncia ao esforo de Doena cardio-respiratria: a. Teste objectivo, sensvel e til; b. Deveria ser feito de forma sequencial (repetio da prova passado algum tempo). 3. Avaliao da indicao e resposta a interveno teraputica: a. Medicao cardiovascular e/ou pulmonar (efeitos e necessidade da medicao);

b. Oxigenoterapia (indicao e avaliao do tratamento). 4. Anlise prognstica: a. Em pacientes com IC crnica (tolerncia ao exerccio) Quanto mais tolerncia, maior o VO2 e mais tarde ocorre o limiar de anaerobiose melhor o ser prognstico. b. VO2 Max elevada importncia de prognstico, com analise em simultneo com outros parmetros. c. Em pacientes com doena pulmonar crnica acompanhamento de DPOC e doenas do interstcio. 5. Risco pr-operatrio e avaliao ps-operatrio: a. Em pacientes submetidos a cirurgia torcica recessiva (cardiorespiratoria mais especficas); i. O VO2 Max indicador de morbilidade e mortalidade ps-operatrio: com a gravidade. ii. Indicado quando VEMS previsto ps-operatrio muito reduzido. b. Ps-operatrio quando cirurgia redutora de volume pulmonar; c. Avaliao do impacto funcional da cirurgia torcica. 6. Transplante cardaco: a. Indicao para transplante cardaco; i. VO2 Max usado como parmetro de avaliao e indicao para transplante cardaco. b. Avaliao ps-transplante cardaco. 7. Transplante pulmonar e cardiopulmonar: a. Avaliao da tolerncia ao exerccio pr e ps-transplante. i. Determinar a tolerncia ao exerccio ii. Auxiliar na indicao para transplante. 8. Programas de reabilitao (cardaco/pulmonar): a. Evoluo da condio clnica. 9. Diagnstico da Broncoconstrio Induzida pelo Esforo (BIE/AIE) 10. Quantificao da intolerncia ao esforo na doena pulmonar ocupacional: a. Quando em repouso inconclusiva ou em casos de discordncia nas avaliaes clnica, exames e avaliao radiolgica.
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CONTRA-INDICAES Gerais 1. Doena neurolgica limitante; 2. Doena neuromuscular limitante; 3. Doena ortopdica limitante; 4. Alteraes electrolticas. Pulmonares 1. VEMS < 30% 2. PaO2 < 40 mmHg 3. PaCO2 > 70 mmHg 4. HTP grave Cardiovasculares 1. ICC no controlada 2. Angina instvel ou EAM recente 3. Taquiarritmia significativa 4. Embolia pulmonar 5. Estenose Ao Grave 6. Endocardite, miocardite ou pericardite 7. BAV do 2 ou 3 grau 8. HTA no controlada 9. Trombos intracardacos 10. Miocardiopatia hipertrfica Relativas Absolutas

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Indicaes para parar a prova (quando atingir a FC mxima ou submxima) Gerais: falha no sistema (bicicleta) Baseadas em reaces ao esforo: exausto ou fadiga.

Sinais ou sintomas de stress 1. Tonturas, sensao de desmaio, confuso mental, cefaleias 2. Nuseas, vmitos, palidez, sudorese 3. Incio ou aumento de cianose (pelos valores da saturao - oximetria) 4. Dor precordial progressiva

5. Claudicao ou dores 6. Dispneia severa 7. Fadiga severa ou exagerada

! Uso da escala de Bohr (0-10), em que classifica o cansao/fadiga.


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Sinais de hipoxmia 1. Diminuio da SaO2 > 5% 2. Diminuio da SaO2 para < 85% 3. Diminuio da PaO2 < 55mmHg (por gasometria)

Sinais ECG 1. Arritmias ventriculares 2. BAV do 2 e 3 grau 3. Bloqueio de ramo (quando ausente no pr-esforo) 4. Alterao ST> 2 mm 5. Alterao onda T (quando inicialmente no estavam presentes)

Sinais tensionais 1. Aumento da TAS > 250 mmHg 2. Ausncia de aumento da TAS com o esforo 3. Queda da TAS > 10mmHg com esforo 4. Aumento da TAD para > 120mmHg ligeiramente no esforo. A TAD deve manter-se ou aumentar

ALTERAES DA FUNO RESPIRATRIA

Com base no VEMS, CV e IT, temos 3 tipos de alteraes: 1. Restritiva 2. Obstrutiva 3. Mista: a. Obstruo + restrio b. Obstruo + insuflao

Alterao restritiva CPT diminuda CV diminuda VEMS diminudo IT normal ou aumentado

Alterao obstrutiva CPT normal CV geralmente normal VEMS diminudo IT diminudo

Alterao mista CPT normal ou diminuda CV diminuda VEMS diminuda IT diminudo


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Equipamento e material necessrio: 1. Ergometro (cicloergometro, tapete ou passadeira, manivela) 2. Bocal e pina nasal ou mscara 3. Pneumotacgrafo 4. Registar (VO2 e VCO2) 5. Analisador de gases no sangue 6. Oxmetro 7. ECA (monitor) 8. Esfigmomanmetro 9. Desfibrilhador

Metodologia

Anamnese resumida: outras patologias conhecidas, problemas recentes, tabagismo, grau de intolerncia ao esforo normal, sintomatologia de esforo, (para percepo do estado da doena, previso e concluir acerca da prova)

Exame objectivo: aspecto geral, auscultao, pulso perifrico, TA.

Exames auxiliares: SaO2, Eco, Rx, EFR com gasometria arterial.

Condio do paciente: 1. Refeio ligeira 2h antes, 2. Tomar medicao de rotina, 3. Roupa confortvel, 4. Treino prvio (explicaes e adaptao)

Importante 1. Avaliar factores de risco associado a doena coronria. 2. Breve exame fsico para identificar eventuais contra-indicaes ou limitaes prossecuo da prova. 3. Familiarizao com o tipo de exerccio. 4. Definir tcnicas de comunicao durante a prova (gestos, escala de sintomas)
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O doente deve ser completamente informado do que consta a prova e do que se lhe pede que execute, assim como eventuais riscos associados. O doente deve estar consciente a que faa um esforo mximo e de que deve e pode parar antes disso, se houver algum sintoma impeditivo.

Quando no h sinais ou sintomas implicando a interrupo da prova, deve continuar at que o paciente expresse vontade de terminar por cansao extremo. Incentivo verbal para o doente tentar/conseguir atingir esforo mximo.

Outro impeditivo: limitaes psicolgicas relacionadas com os sintomas podem comprometer a anlise precisa dos resultados.

O surgimento de factores clnicos implica o terminus da prova, motivo pelo qual o doente deve ser avaliado at atingir os critrios basais de estabilidade.

Segurana do paciente: 1. Mtodo seguro, pois pode ser interrompido sempre que surgem sinais ou sintomas. 2. Baixa mortalidade (0,5/ cada 10.000 provas realizadas).

Ergometria cardiorespiratria EQUIPAMENTOS

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Ergmetros

Existem diversas modalidades:


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Bicicleta cicloergmetros Tapete rolante Escada Remo Bicicleta de braos

Mais utilizados

Estudar nveis de consumo de O2 consoante o grupo muscular a estudar, escolhe-se o tipo de ergmetro. A escolha do protocolo importante e tem de ser ajustada ao paciente. Geralmente so apenas usados o cicloergmetro e o tapete.

O cicloergmetro tem como grande vantagem a avaliao precisa da potncia aplicada. E tem como desvantagem o desconforto e a desabituao bicicleta.

Na bicicleta a medio da carga de trabalho realizada pelo paciente efectuada, medindo a resistncia para fazer girar os pedais.

A inclinao da passadeira, a velocidade e o caminhar sobre um tapete rolante o mtodo encontrado para estimar o trabalho. O tapete apresenta maior dificuldade na avaliao precisa da potncia aplicada, dependendo de vrios factores (marcha, peso) Tem VO2 max 6-11% maior que p cicloergmetro.

O valor do VO2 max ajustado consoante o exerccio que se est a realizar. O tapete rolante mais til na avaliao cardaca e do BIE.

Vantagens Passadeira Maior VO2 max Maior stress ventilatrio e cardiovascular. Familiaridade com o tipo de exerccio.
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Bicicleta Quantificao exacta da potncia Segurana Menos artefactos e melhor qualidade dos sinais Facilidade na obteno de amostras sanguneas. Mais compacto e silencioso Menos caro

Os sistemas so computorizados e devem obedecer a certos requisitos: Combinao de variveis com apresentao em grfico XY e com possibilidade de combinao de vrias variveis em Y. Exportar dados. Alterar/modificar valores de referncia. Determinar o LANA manualmente (os sistemas automticos so falveis). Permitir interface com diferentes ergmetros. Determinao on-line de parmetros.

A ausncia de fugas no ar inspirado e expirado muito importante para a credibilidade dos dados obtidos. Podemos usar mscara facial (ter ateno ao volume de espao morto deve ser calculado) ou bocal com pina nasal.

O sistema requer a aquisio de 2 sinais bsicos: Concentrao de gases expirados e inspirados. Dbito expiratrio e inspiratrio Outras variveis (FC, SaO2)

Calibrao de extrema importncia para a realizao destes testes. Deve ser repetida a calibrao de volumes e gases antes de cada exame sempre.

Processo de calibrao 1. Ligar o sistema e aguardar o tempo de aquecimento e estabilizao elctrica. 2. Obter valores de temperatura e humidade do laboratrio. 3. Calibrao volumtrica (volumes e dbitos) 4. Calibrao de gases 5. Verificao do ergmetro e da comunicao com o mesmo.
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Sintomatologia As respostas subjectivas so parte inerente da anlise clnica em qualquer prova de esforo. Particularmente importantes quando existem queixas de intolerncia. Existem diversas alternativas para avaliao e medida das sensaes associadas ao esforo. As escalas mais utilizadas so a de Borg e a escala analgico-visual.

Cuidados pr-teste Avaliao clnica prvia com a obteno mxima de dados do paciente permite: o Avaliao do risco do teste. o Escolha do protocolo a usar. o Previso/anteviso de resultados. Obteno de consentimento escrito. Explicao clara dos objectivos e procedimentos a realizar. Anlise/execuo de exames basais (ecg, espirometria) Familiarizar o paciente com a mscara e o ergmetro. Explicar a necessidade de comunicao no verbal gestual. Explicar a escala de sintomas e associar o maior valor aos sintomas mais fortes que j teve. Monitorizao cuidada e correcta do paciente. Definio do protocolo e cumprir as referidas fases.

Durante o teste: Manter a estimulao verbal e tranquilizao do paciente. Acompanhamento constante do ECG de esforo. Obter valores de SaO2 e TA. Obter a evoluo da sintomatologia. Certificar da ausncia de fugas.
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Importante: Verificar a existncia de material de emergncia disponvel e pronto a usar em caso de necessidade. Obedecer rigorosamente aos critrios de interrupo da prova quando verificados.

PROTOCOLOS

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Existem 2 tipos de protocolos: 1. Incrementais aumento da carga progressivamente em perodos pr-determinados. Mais usados. Bruce. 2. Carga constante cargas constantes, carga estvel por um perodo fixo.

Protocolos incrementais Protocolo de Bruce: o Mais usado para DC o Tem desvantagem pelas sbitas e intensas variaes de stress metablico. Protocolo de Balke modificado: o Velocidade constante; incrementos iguais de inclinao a cada 1/2 minuto. Protocolo de Webber: o Incrementos suaves de velocidade e inclinao. O importante na escolha do protocolo que se adeqe ao doente e ele faa todas as fases.

No cicloergmetro os incrementos podem ser: Rpido (1 a 3 min continuamente ou em rampa) excelente para atletas porque aguentam. Lentos (3 a 3 min ou mais) indivduos com patologia ou sedentrios.
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Protocolo tipo rampa com variao da carga rpida e continuamente, o VO2 em funo da carga e num instante est sempre atrasado em relao ao verdadeiro VO2. Isto deve-se ao tempo necessrio para que o que ocorre a nvel muscular se manifeste nas trocas gasosas do ar expirado. Quando ocorre, a carga j subiu para valores superiores. Este atraso constante, sendo na ordem dos 45/60 segundos. mais correcto expressar o LANA em termos de VO2 (e no da carga). tambm importante a durao do perodo de exerccio incremental. Os testes mais rpidos podem ser interrompidos por factores musculares ou fadiga.

Depois de alcanar a intensidade de exerccio mximo, deve permitir-se ao doente recuperar, sempre com monitorizao constante de ECG, FC, PA e oximetria. A rapidez de recuperao relaciona-se com melhor condio!

Fases do protocolo incremental 1. Fase de repouso: 2/3 ou mais minutos, com ausncia de hiperventilao antes do inicio do teste. Esta fase importante para normalizar os valores de O2 e CO2, devido hiperventilao o CO2 est aumentado. 2. Perodo de aquecimento em carga zero: 2 ou 3 min. A bicicleta no tem carga. Fase para adaptao ao exerccio. 3. Perodo de incrementao: 8 a 12 min. O indivduo tem que fazer este tempo para concluir prova e significa que o protocolo adequado. 4. Perodo de recuperao activo em carga zero: 3 a 4 min. Alguns protocolos metem carga mais baixa. (Aps 6 min, recupera na maca).

Estima-se que incrementos de 10/15 w/m para indivduos sedentrios e 20/25 w/m para indivduos treinados, geralmente originam testes com 8 a 12 min de durao.

Protocolos incrementais mais usados em: Definir a tolerncia mxima ao exerccio e factores limitantes; Estimar o LANA; Avaliar candidatos para reabilitao cardaca e pulmonar; Avaliao de respostas aps interveno.
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Protocolos de carga constante Os testes de carga constante: Estabelecem a necessidade metablica para uma dada carga. Avaliao de respostas aps interveno ou treino em igual condio de carga. Auxiliam no BIE (deteco de broncoespasmo induzido). Aferio de necessidades de oxigenoterapia sob diferentes nveis necessidade de metablica.

Para esforos submximos o VO2 mais alto durante o protocolo de trabalho constante.

Fases: 1. Fase de repouso: 2/ min ou mais, com ausncia de hiperventilao antes do incio do teste. Fase importante. 2. Perodo de aquecimento em carga zero: 2 a 3 min. 3. Perodo de exerccio com carga previamente definida: 3 a 6 min no mnimo, ou at ao limite de tolerncia. Se a carga for muito pesada, o doente no vai aguentar, porque colocado a um stress metablico muito grande inicial. 4. Perodo de recuperao activo em carga zero: 3 a 6 min. Depois se no atinge valores basais, continua monitorizado na maca.

Bases fisiolgicas dos testes de exerccio: AJUSTES METABLICOS

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Metabolismo intercmbio gasoso sistmico, com consumo de O2 (VO2) e libertao de CO2 (VCO2). O exerccio fsico aumenta as necessidades orgnicas de energia provenincia massiva do ATP. ATP tem poucas reservas no organismo necessidade de regenerao contnua.
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Formao de ATP: Fosfato muscular fosfocreatina. Metabolismo anaerbio rpido fornecimento de energia, tendo no entanto grande gasto de glicose e produo de cido lctico. Metabolismo aerbio requer tempo mas tem grande potencial para sustentar a actividade prolongada.

No processo de obteno do ATP podem, a dada altura, estarem todas as formas de produo activas. No exerccio incremental observa-se um aumento do consumo de O2 (VO2) linearmente com a carga imposta. Este fenmeno ocorre at a um ponto prximo da tolerncia mxima do exerccio, aps o qual, por mais carga imposta, o VO2 estabiliza VO2 max.

Para definir VO2 max dever existir um de plat na linha de ascenso do VO2. Raramente visto em indivduos sedentrios (e menos em pacientes) Assim denomina-se este valor como pico de VO2 ou VO2 limitado por sintomas. Apesar de distinto do VO2 max, apresenta a mesma importncia prtica. Outro fenmeno da resposta metablica ao exerccio a ocorrncia de uma modificao relativamente abrupta entre as taxas de aumento do VO2 e VCO2.

Ocorre uma libertao adicional de CO2. Dissociao do cido carbnico (tamponamento do cido lctico)

Metabolismo predominantemente aerbio metabolismo progressivamente anaerbio. Esta modificao tem um limiar de surgimento: LANA limiar anaerbio ou limiar do lactato.
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Independentemente do mecanismo, a produo extra de CO2 constitui um estmulo ventilatrio importante.

Bases fisiolgicas dos testes de exerccio: AJUSTES PULMONARES

Sistema respiratrio manter a homeostasia das trocas gasosas.

No doente pulmonar utilizada para avaliar a capacidade de arterializar o sangue e de o manter arterializado em esforos submximos. No desportista de alta competio a PEC tenta averiguar a capacidade mxima de trabalho muscular. A prova conduzida at exausto.

Existe uma relao linear entre o nvel de esforo e a ventilao por minuto, mas a partir de uma certo nvel de esforo, esta relao perde-se, tornando-se a ventilao excessiva para o esforo realizado. A respirao compreende 3 fases: ventilao, difuso e perfuso.

Controlo sensvel ao O2 Particularmente sensvel ao CO2 pequenas variaes na PaCO2 podem originar grandes variaes no pH.

A resposta ventilatria no parece ser factor limitante capacidade de exerccio em indivduos normais. Os limites mximos de dbito e volume no so normalmente atingidos no exerccio. De acordo com as necessidades, a reserva ventilatria poder usar inmeras combinaes entre a FC e o VC. Diversas fases podem ser observadas na resposta ventilatria ao exerccio: 1. Numa fase inicial ocorre um aumento linear do VC at 70 a 80% da CI. 2. Depois o VC estabiliza e a FC aumenta para compensar a ventilao.
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o Para esforos ligeiros/moderados o VC aumenta progressivamente at que, em esforos mais acentuados, estaciona. o Para esforos mais acentuados o aumento do dbito ventilatrio faz-se custa do aumento da frequncia ventilatria.

O aumento da FR faz-se essencialmente custa da diminuio do tempo expiratrio.

O aumento do VC faz-se tanto pela diminuio do VRI como do VRE. Verifica-se uma reduo do volume EM/VC melhor resposta ventilatria: - Aumento do VC e diminuio fisiolgica do VEM por melhor distribuio da relao ventilao/perfuso. A CPT aumenta durante o exerccio devido essencialmente ampliao da rea total da membrana alvolo-capilar. O aumento do gradiente de presso favorece a passagem do O2. Aumento do dbito cardaco reduo do tempo de passagem dos glbulos vermelhos pelos capilares pulmonares. Sem compromisso em indivduos normais. A capacidade de difuso tambm aumenta devido ao aumento da superfcie de contacto entre gs e sangue, por recrutamento de unidades alvolo-capilares que se encontravam intactas em repouso.

VO2 Max

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VO2 max o valor mais alto para o consumo de O2, medido por PE, para um exerccio especfico. Requer grande actividade muscular durante 5-15 min, realizando exerccio aerbio. Depende do tipo de exerccio, idade, gnero e peso. O VO2 max evolui com o treino/exerccio. A partir dos 40 anos, o VO2 max vai diminuindo fisiolgico.
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A observao de um plat final durante o exerccio incremental a evidncia de um VO2 max real.

Tambm poder ser obtido em protocolos de carga constante. Nestes casos, a taxa de trabalho ser tolerada somente pelo tempo necessrio.

Cargas mais altas VO2 max atingido mais cedo. A avaliao detalhada dos dados de cada ciclo respiratrio d-nos um perfil mais detalhado do VO2. Existe no entanto grande variabilidade pelo que so usadas mdias.

A relao entre o VO2 e a potncia de trabalho oferece-nos importantes informaes sobre a eficincia em suprir as necessidades metablicas.

Unidades de medida: L/min ou ml/min Poder ser expresso em ml/kg.min MET MET unidade que ser refere a uma taxa metablica arbitrria de repouso de 3,5 ml/kg.min (=1 MET). O VO2 pode ser relacionado ao nvel de repouso expresso em METs.

VO2 max respostas normais

o Indivduo masculino, adulto, saudvel, sedentrio, poder ter um VO 2 max de 35ml/kg.min = 10 METs. o Indivduo normal, que realize um esforo incremental poder aumentar o VO2 at 16x de 0,25 l/min para 4 l/min.
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O VO2 est relacionado com o tipo de exerccio realizado. Devido s diferentes massas musculares envolvidas em diferentes exerccios. As mulheres tm valores de VO2 10% inferiores. Existem diferentes valores de referncia, sendo que so usualmente usados valores em %. Normal se > 84%. Variabilidade do VO2: 10%.

Um indivduo com um VO2 max < 80% do previsto, , possivelmente, anormal em 95% dos casos. Um indivduo sem preparao fsica poder ter um VO2 max de 25 ml/kg.min, sem compromisso funcional.

Eliminao do CO2 VCO2 A relao entre o VCO2 e o nvel de esforo, quando este moderado, perde-se no exerccio intenso, registando-se a partir de uma certa altura um aumento abrupto do VCO2.

LANA limiar metablico de trocas gasosas ou limiar do lactato.

LANA VO2 Corresponde ao momento em que para uma dada carga de trabalho e para um determinado indivduo o metabolismo aerbio suplementado por uma regenerao anaerbia de ATP, com acumulao de lactatos.

Em nveis de esforo superiores, no ser possvel manter o exerccio de forma prolongada, devido fadiga.

Este limiar impreciso, existindo uma transmisso gradual de um limite para o outro. necessrio um valor de VO2 para o LANA.
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A identificao poder ser feita num grfico com evoluo do VO2 e VCO2 nos testes de exerccio. Devem apresentar uma relao de 1, na fase anterior ao LANA. Tambm poderemos usar os grficos dos equivalentes ventilatrios. (Ve/ VO2 e Ve/ VCO2) Poderemos tambm usar os valores das presses gases expirados. (PetO2 e PetCO2).
Similares PaO2 e PaCO2 da gasometria, mas so determinados atravs dos gases expirados.

O LANA simboliza o incio da hiperventilao em relao ao VO2. Ve/ VO2 e PetO2 aumentam aps este ponto.

Como a ventilao permanece ligada ao CO2 , o valor de Ve/ CO2 e PetCO2 permanecem constantes.

Inflexo mais acentuada no grfico Ve/VO2. Inflexo mais acentuada na linha PetO2.

Critrio

duplo

para

identificar o LANA

LANA respostas normais

Interpretao do LANA em relao ao VO2 max previsto. Indivduos normais, sedentrios tm LANA 50% VO2 max, podendo aumentar para 80% com o treino. Quando o LANA < a 40% do valor previsto do VO2 max previso de doena mais sria.

Valores de LANA entre 40-50% do VO2 max indicam: Falta de preparao fsica; ou Poder estar associado a alguma situao de doena (ligeira).

Valores de referncia LANA-VO2


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% 80 60 60 50 50 40 < 40

Indivduo Atltico Sedentrio Descondicionado Doente

26.10.09 Ajustes pulmonares Comportamento da PaO2 e PaCO2 com o esforo

Nos primeiros 2 minutos de qualquer tipo de esforo fsico a PaO2 sofre uma queda significativa, tanto maior quanto maior for a carga imposta. Aceita-se que o principal factor implicado seja uma alterao momentnea da relao ventilao/perfuso. Entre o 3 e 6 minuto assiste-se a uma elevao da PaO2 at atingir, ou mesmo superar, a PaO2 de repouso. neste perodo de esforo que o indivduo atinge o equilbrio, tendo o organismo j se adaptado ao esforo.

Aps terminar o esforo, a PaO2 sobe no 1 e 2 minuto de recuperao acima dos valores de repouso, regressando seguidamente aos valores basais. Isto deve-se interrupo do esforo com momentneo mantimento das funes de esforo.

A avaliao gasomtrica em provas de esforo efectuada na fase de equilbrio estvel, considerando que a PaO2 se mantm constante com qualquer nvel de esforo. Se isto no suceder, poder existir, eventualmente, patologia respiratria associada.

A PaCO2 permanece constante no esforo moderado, mas com o aumento da carga de esforo h uma reduo da mesma, determinada pelo aumento da ventilao.

A caracterstica fundamental da resposta fisiolgica ao esforo muscular consiste no aumento da ventilao com o fim de garantir os nveis normais da PaO2 e da PaCO2.
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Para esforos mais violentos assiste-se a um aumento desproporcional da ventilao com consequente queda da PaCO2.

Mecanismos pulmonares e adaptao com a idade

Declnio da funo pulmonar em indivduos idosos capacidade reduzida de aumentar VC e as taxas de fluxo durante o exerccio. Reduo at 30% da CV e VEMS (aos 70 anos comparativamente aos 20)

A reduo da necessidade ventilatria, com a idade, proporcional reduo da necessidade metablica. Declnio da funo pulmonar, com a idade, acelera aos 50 a 60 anos. A perda de capacidade, em pessoas com idade avanada, desempenha um papel limitante na performance humana, especialmente nos idosos com elevados nveis de actividade.

Muitos estudos revelam mudanas no VO2 max com a idade: Declnio de 0,4 -0,6% por ano, acima de 30 a 35 anos; o Reduo do DC (por diminuio da FC) o Perda de massa muscular e funo mitocondrial alterada.

Trabalho e custo da respirao durante o exerccio

A necessidade do fluxo sanguneo significativo para os msculos respiratrios durante o exerccio, teoricamente poder comprometer o fluxo sanguneo para os msculos locomotores.

Para um dado consumo de oxignio, o fluxo sanguneo aos membros inferiores menor em idosos. Coloca-se ento hiptese, ainda no confirmada, de que o sistema respiratrio ir roubar fluxo sanguneo ao sistema locomotor.
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Trocas gasosas a nvel pulmonar

Mudana na relao V/Q devido a: Reduo da rea de difuso Endurecimento da vasculatura pulmonar Aumento do espao morto

Limitando, teoricamente, a adaptao dos idosos na manuteno das trocas gasosas.

Difuso pulmonar Estudos demonstram que a DLCO nos idosos inferior em repouso, comparativamente a jovens. Apesar das mudanas observadas nos sujeitos idosos, elas no so suficientes para afectar a superfcie alvolo-capilar durante o exerccio.

Trocas gasosas a nvel pulmonar Apesar das mudanas no pulmo envelhecido verifica-se atravs de gasometria arterial que a PaO2 relativamente mantida durante o exerccio. Isto consegue-se devido ao aumento da taxa do fluxo inspiratrio.

Pode-se concluir que a pequena reduo a nvel dos capilares pulmonares nos idosos aumenta o tempo de passagem do sangue a nvel destes capilares e um menor dbito cardaco quando comparado com os jovens.

O envelhecimento causa naturalmente um declnio da funo pulmonar: 1. Diminuio da CV 2. Diminuio de dbitos mximos 3. Reduo da perfuso pulmonar 4. Aumento gradual de presses pulmonares
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Proporcionalidade entre a reduo da necessidade ventilatria e da necessidade metablica resposta adequada ao exerccio.

2.11.09 Quociente respiratrio R Razo VCO2/VO2 Sem unidade O valor em repouso varia entre 0,7 e 0,95.

Inicialmente, quando se mede a respirao pelo bocal, o R tende a aumentar pela hiperventilao. Aumento da VCO2 com efeito relativamente pequeno na VO2. Valores > 1 em repouso indicam hiperventilao.

Iniciando-se o exerccio h uma tendncia para a diminuio do R. Verifica-se que o VO2 aumenta mais rapidamente que o VCO2.

Devido maior solubilidade, o CO2 fica retido nas reservas corporais, no aparecendo de imediato na respirao, observando-se o inverso no final do exerccio. No final do exerccio, o organismo elimina o CO2 at que as reservas normalizem. Aumento do R aps exerccio.

Aps o LANA o R aumenta mais rapidamente devendo ser < 1 neste ponto. No final do esforo o R pode variar de 1,1 1,5.

A hiperventilao, no obstante o esforo, pode aumentar o R. O R no deve ser isoladamente usado para a interpretao de um teste de exerccio.

A hiperventilao pode ocorrer de forma aguda durante o teste ou na recuperao; ou crnica quando devido a acidose metablica. Factores psicolgicos associados.

Frequncia cardaca mxima


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Valor mais alto da FC. FC prevista: 220 idade 210 (idade x 0,65)

Tempo de resistncia, t Tempo total de exerccio excluindo o tempo de aquecimento. O t aumenta com o treino, perca de peso, suplemento de O2 Depende da taxa de trabalho. Fraca condio fsica, alteraes das trocas gasosas, alteraes ventilatrias reduo do t.

Resposta cardiovascular FC/ VO2 Relao entre a FC e o VO2 durante o exerccio. Relao linear. Unidade: L-1

Pulso O2 = VO2/FC Medida da eficincia cardiovascular. Indica qual o valor metablico, em termos de VO2, que advm de cada batimento cardaco. O pulso O2 normal em repouso de 3,5 4,5 ml, correspondendo a um VS (volume sistlico) de 70-90 ml. O pulso O2 depende da condio fsica. Jovem, sedentrio, 20 anos, tem valores de 12-15 ml (VS de 100-120 ml) enquanto que um atleta poder ter 16-20 ml (VS de 120-140 ml), no esforo. O pulso O2 poder diminuir em: Descondicionamento fsico; Limitao no cardiovascular; Todas as formas de limitao cardiovacular.

ECG FC normal: 60 a 100 bpm FC < 50 bpm frequentemente em atletas Possveis alteraes: arritmias, isqumia
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Dbito cardaco DC em repouso 5 L/min DC em esforo poder atingir 25 L/min

Volume sistlico VS em repouso: 70 ml VS em esforo: o Sedentrios: 100-120 ml o Atletas: 120-140 ml

Presso arterial PAS aumenta PAD mantm-se sensivelmente inalterada.

Ventilao minuto Ve Valor mais alto de ventilao que poder ser medido durante o exerccio incremental. VC x FR (L/min) Aumento no linear de 5-8 L/min para 100-150 L/min.

Volume corrente, VC Aumento no linear com o exerccio, at 50-60% da CV. Nas patologias obstrutivas e restritivas existe um VC reduzido, compensando com o aumento da FR.

Frequncia respiratria FR Nmero de respiraes/ minuto. Repouso: 8-12/min, podendo aumentar at 20/min quando inicia o esforo. Com o esforo h um aumento at 30-40/min podendo atingir os 80/min em atletas. Indivduos com patologia respiratria podem elevar a FR acima dos 50/min pois no conseguem aumentar o VC.
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Respirao oxignio VO2-FR Mede a eficincia respiratria, indicando o valor metablico de cada respirao. Obtido por VO2/FR.

Equivalentes ventilatrios Ve/VO2 e Ve/VCO2 So medidas da eficincia da respirao. Relacionam a ventilao minuto instantnea com a taxa metablica de consumo de 0 2 ou produo de CO2. Valores variveis em repouso, variando entre 30 e 60. A respirao pelo bocal e a realizao do teste podem levar a um elevar inicial dos valores. Os equivalentes ventilatrios diminuem de forma estvel durante a fase inicial do exerccio. O Ve/VO2 comea a aumentar quando o Ve se dissocia do VO2 (em resposta ao CO2 adicional).

Este ponto poder ser til para identificar o LANA. Os valores de Ve/VO2 so inferiores aos de Ve/VCO2.

Com a idade os valores sobem pelo aumento do espao morto.

Equivalentes ventilatrios anormais indicam que o nvel de ventilao minuto no apropriado para as trocas metablicas de O2 e CO2.

Equivalentes ventilatrios altos representam uma ventilao deficiente, tendo 2 causas comuns: - Hiperventilao - Aumento do Espao morto fisiolgico.
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(5.11.09) Continuao da aula anterior

A determinao da PaCO2 por gasometria importante pois ter valores baixos na hiperventilao e valores normais no aumento do espao morto fisiolgico.

Pacientes com doenas pulmonares crnicas tm valores altos em repouso, no diminuindo com o exerccio.

Valores podem situar-se entre 40 e 60, dependendo da severidade da patologia. No so esperados equivalentes ventilatrios baixos. Se encontrados podero estar associados a problemas tcnicos.

Presso expirada de gases PetO2 e PetCO2

Corresponde presso parcial de O2 e CO2 observada no final de cada expirao. Tende a reflectir a presso parcial alveolar destes gases.

Devem representar uma imagem em espelho. Descritas como um plat, tendo normalmente morfologia em curva.

Lactato Poder ser obtido numa amostra de sangue arterial ou venoso. Os nveis arteriais so superiores aos nveis venosos.

Interpretao do teste relatrio

A interpretao deste exame requer uma anlise global, grfica e numrica, devendo obedecer aos seguintes requisitos: 1. Verificar o motivo para realizar o teste: a. Doena b. Avaliao c. Treino fsico/capacidade fsica 2. Factores tcnicos: a. Reportar qualquer problema que ocorra durante a realizao do exame (ex: falha ecg; dificuldade na recolha se sangue) devem ser levados em considerao na anlise do exame. b. A evoluo da relao VO2-w (w= carga de trabalho) um bom indicador para excluir a existncia de problemas tcnicos. 3. Avaliao de parmetros da performance aerbia: a. VO2 max; VO2-w; LA 4. Avaliao da resposta cardiovascular: a. Verificar se houve evidncias de limitao cardiovascular; b. Padro de resposta cardiovascular (evoluo da FC, VO2)
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Nota: indivduo quando pra por cansao no quer dizer que a prova seja positiva. normal na limitao cardiovascular.

5. Avaliao de resposta ventilatria: a. Verificar se houve evidncias de limitao ventilatria; b. Padro de resposta ventilatria normal.

Nota: atletas e obesos podem ter respostas ventilatrias anormais. Os atletas conseguem chegar ao fim da prova sem reserva, mas no mau.

6. Trocas gasosas: a. Avaliao por gasometria arterial antes e durante o estudo.

b. Avaliao dos parmetros de trocas gasosas (evoluo ao longo do exerccio). 7. Percepo dos sintomas: a. Avaliao e registo dos sintomas e a sua correlao com os parmetros obtidos no exame. 8. Concluso: a. Interpretao global dos resultados obtidos.
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Demonstraes Grficas

9.11.09

Demonstrao grfica: VO2 w Permite comparao com valor normal: 10,3 ml/m/w. Ajuda a determinar VO2 max.

VO2 diminudo:
o o o

Alteraes no aporte de O2 (cardacas, musculares, sistmicas, pulmonares); Alteraes extraco perifrica; Falta de esforo (colaborao).

Demonstrao grfica: FC-w Evoluo da FC ao longo do tempo.

Demonstrao grfica: VE-w Clculo do VE e comparao com o valor previsto.

VE ventilao = VC x FR

Demonstrao grfica: VCO2 - VO2 Determinao do LA

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Demonstrao grfica: FC - VO2 Evoluo do padro de resposta cardiovascular e comparao da FC Max e VO2 max.

Demonstrao grfica: Pulso O2 - w Evoluo do pulso O2 Na fase inicial deve aumentar medida que o esforo se desenvolve, a partir de um certo ponto estabiliza.

Demonstrao grfica: VO2 w Evoluo do VO2

Demonstrao grfica: VE VO2 Evoluo do padro geral da resposta ventilatria.

Demonstrao grfica: VC VE Evoluo da resposta ventilatria.

Em indivduos com patologia respiratria, rapidamente o VC entra no mximo e rapidamente estabiliza.


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Demonstrao grfica: VE VCO2 Evoluo de VE e VCO2.

Demonstrao grfica: EV - w Evoluo VE/VCO2 e VE/VO2 em funo da carga trocas gasosas.

Demonstrao grfica: R w Evoluo do quociente respiratrio em funo da carga.

Numa fase inicial o R est mais alto devido a hiperventilao. Depois o R diminui devido ao aumento do VO2. Depois do organismo se adaptar ao esforo, comea a aumentar linearmente e progressivamente. E depois do esforo ainda continua a aumentar devido s funes de esforo que ainda se mantm.

Demonstrao grfica: PetO2 w e PetCO2 w Evoluo PetO2 e PetCO2 em funo da carga trocas gasosas.

Princpios de interpretao Diagramas

Os diagramas pretendem estabelecer uma interpretao das avaliaes da resposta cardiopulmonar ao exerccio. A primeira questo refere-se ao facto de o pico de VO2 estar normal ou diminudo. A segunda questo refere-se normalidade ou anormalidade do LANA. A resposta a estas questes coloca o interpretador no diagrama seguinte correcto.
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Cada ponto ramificado final leva a um diagnstico compatvel com os achados da PEC. Os diagramas devem ser utilizados com alguma flexibilidade, tendo sempre por base os princpios fisiolgicos.

Diagrama 1 o Separa os pacientes com base no VO2 e no LANA. o Divide os pacientes tendo capacidade de exerccio normal ou diminuda (VO2 max). o Pacientes com VO2 max diminudo so divididos com base no LANA normal, diminudo ou indeterminado. o Anlise passa para os diagramas 2 a 5.

Diagrama 2 o Pacientes com VO2 max normal e intolerncia ao exerccio: Normal com estado de ansiedade; Obesidade; Doena cardiovascular ou pulmonar recente.

Diagrama 3 o Pacientes com VO2 max reduzido e LANA normal: Doena pulmonar obstrutiva ou restritiva; Esforo pobre ou disfuno msculo-esqueltica; Isqumia do miocrdio.

Diagrama 4 o Pacientes com VO2 max reduzido e LANA reduzido: Disfunes que limitam a capacidade em transportar O2 (doena pulmonar, cardaca, vascular, metablica).
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Diagrama 5 o Pacientes com VO2 max reduzido e sem determinao do LANA: Diagrama de interpretao quando no foi possvel determinar o LANA.

Padres Diagnsticos

16. 11 .09

Limitao cardiovascular o Ocorre quando alcanada a FC mxima. o Se for verificado um plat na FC, aumenta a confiana na classificao da limitao cardiovascular. o Espera-se que ocorra limitao cardiovascular em indivduos normais. o Anlise preferencial dos grficos da FC Max e VO2 FC (com avaliao dos grficos no global). o Como resposta normal ao exerccio espera-se que ocorra limitao cardiovascular em indivduos normais, juntamente com VO2 max normal ou elevado.

Em indivduos com boa condio fsica (atletas) tambm esperada limitao cardiovascular. A resposta em atletas resulta da melhor extraco perifrica de O2 pelo msculo em exerccio. Por outro lado, com o aumento do VS (volume sistlico) requerida uma FC menor para o mesmo DC e o mesmo VO2.

O indivduo treinado vai exibir: o FC repouso menor; o FC-VO2 desperdiada; o VO2-FC alta em exerccio mxima.

A FC Max alcanada com VO2 max maior; O LA tambm maior.

Nota: obeso tem mais massa, logo apresenta maior consumo de oxignio, maior LANA, mas no tem FC mais baixa (em repouso).

A doena cardiovascular exibe um padro de limitao cardiovascular. Divididas em 4 categorias: o Doena coronria; o Cardiomiopatias o Doena valvular cardaca; o Doena cardaca congnita. Cada uma das condies associada a limitao cardiovascular.
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A FC Max est tipicamente associada a um VO2 max baixo.

A influncia da medicao poder condicionar os aumentos de FC durante o exerccio (betabloqueantes, antagonistas dos canais de clcio).

Anlise global para classificao da presena ou no de limitao cardiovascular.

Padro de resposta cardiovascular anormal

Caracterizado primariamente pela forma e inclinao anormal da relao FC-VO2. O pulso O2 (VO2/FC) tambm poder exibir um mximo anormal.

A resposta cardiovascular anormal poder tambm estar associada a bradicardias, taquicardias em repouso, respostas anormais da TA ou alteraes do ECG.

Padro de resposta cardiovascular anormal Descondicionamento Fsico

Envolve o comprometimento da capacidade dos msculos em extrair e utilizar o O 2 do sangue. O volume sistlico menor.
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O VO2 max est diminudo, bem como o LA. O LA situa-se entre 40-50% do VO2 max. (nota: estes valores tambm podem ser compatveis com doena ligeira).

A conjugao de factores resulta numa FC de repouso maior, uma razo FC- VO2 elevada e uma reduo do Pulso O2 no exerccio mximo.

Descondicionamento fsico:

Diminuio da capacidade de exerccio e da funo msculo-esqueltica, devido inactividade imobilizao, repouso, ou estilo de vida sedentrio na ausncia de patologia primria subjacente.

Consequncias funcionais: o Reduo da QV; o Aumento do risco de mortalidade; o Aumento do risco de comorbilidade; o Comprometimento da sobrevivncia.

Quando associado a doenas crnicas:

O descondicionamento associa-se a um mau prognstico, independentemente do estdio da patologia.

Tratamento: Treinos de endurance todo o corpo. Treinos de resistncia direccionados a determinados msculos.
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Programas de exerccio

Pelo menos 3 vezes por semana; Aumento gradual do grau de intensidade.

O impacto dos programas de treino no sistema cardiovascular e msculo-esqueltico o Melhora a capacidade de exerccio; o Melhora a resistncia cardiovascular ao exerccio; o Aumenta a fora muscular; o Maior eficincia do sistema cardiorespiratrio. o Diminuio da FC de repouso. o Diminuio da presso arterial de repouso.

Preveno o Uma vez por semana, de treino de endurance. o Alguns exerccios de resistncia por semana. Evitam a perda muscular durante perodos de inactividade ou de suspenso de treinos.

Estudo de Blair e tal: Estudo longitudinal. 2 grupos: sedentrios e activos. Acompanhou os participantes durante 15 anos. Resultado o grupo dos sedentrios apresenta um risco de morte 3x superior.

Na prtica clnica, o descondicionamento caracterizado por: Enfraquecimento do status funcional; Diminuio no pico de VO2.

Estudo de Bengt Saltin et al: Reduo de 28% no pico de VO2 aps 20 dias de repouso. Num estudo de follow-up, estes autores referem: 30 anos de envelhecimento talvez tenham menor impacto no pico de VO2 do que 20 dias de repouso.
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Descondicionamento na prtica clnica

23.11.09

O descondicionamento no um processo isolado: Associado a: Envelhecimento; Drogas citotxicas; Subnutrio crnica (insuficincia proteica); Doena crnica indutora de inactividade.

Foi demonstrado que fraqueza do msculo esqueltico um importante contributo para a intolerncia ao exerccio na DPOC, ICC e IR.

Favorece a hiptese de que as alteraes musculares nas doenas crnicas como a DPOC resultam fortemente do descondicionamento.

Princpios do programa de exerccio: Treino: o Melhora a condio cardiovascular; o Aumento do pico de VO2; o Aumento da capacidade oxidativa do msculo; o Preveno de doenas crnicas.

No contexto de imobilizao ou repouso (acamados, etc,) o treino de resistncia passou a ser uma opo atraente desde que esta modalidade de treino foi adoptada ao leito e consequentemente a este tipo de doentes.

Estudo de Akima et al.


O treino de resistncia durante o perodo de imobilizao no leito de 20 dias foi avaliado por Akima et al., (2001). O grupo experimental realizou duas sesses de exerccios fsicos por dia no leg-press dinmico includo a extenso do joelho e a flexo plantar. Foram realizadas trs sries de 10 repeties a 40% da carga mxima, sendo esta estipulada em teste anterior imobilizao. O volume total do msculo foi aferido ao final do perodo de imobilizao no leito, sendo destacado o aumento significativo apresentado por todos os sujeitos do grupo que realizou exerccio.

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Resposta cardiovascular anormal o Quando verificamos padro de resposta cardiovascular anormal, deveremos procurar marcadores de doena cardaca. o Realizao de ECG basal, medio da TA e, eventualmente, Ecocardiograma.

Caso

no

sejam

verificadas

alteraes

cardacas,

ento

sero

atribudas

ao

descondicionamento fsico.

A distino entre estas condies poder ser feita atravs da prescrio de um programa de exerccio (6 semanas).

Os indivduos descondicionados devero apresentar melhorias na resposta ao exerccio, at mesmo com normalizao do VO2 max e do LA, ao contrrio dos restantes.

Padro resposta cardiovascular anormal Hipertenso sistmica

o A hipertenso poder desenvolver-se durante o exerccio mesmo sem evidncias em repouso. o O DC atingido por FC maior e VS baixo. o Ocorrer um aumento da razo FC-VO2. o Diminuio do pulso de O2.

Padro resposta cardiovascular anormal Doena Pulmonar vascular

A condutncia vascular pulmonar anormal (HTTP, tromboembolismo, enfisema) diminui o volume sistlico. Afecta o padro de resposta cardiovascular no exerccio.
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Verificamos: o FC repouso maior; o Aumento relao FC-VO2 o Pulso de O2 menor o Alterao nas trocas gasosas.

Teremos um padro de resposta cardiovascular anormal, associado a alteraes de trocas gasosas (e na ausncia de doena cardaca ou vascular).

Padro resposta cardiovascular anormal Medicao

A resposta da FC condicionada por mecanismos simpticos e parassimpticas. Medicao que afecte estes sistemas pode originar resposta cardiovascular anormal.

Os frmacos que reduzem a FC: o Diminuio da FC de repouso; o Suavizao da relao FC-VO2; o VO2/FC artificialmente alto. Poderia existir confuso com indivduos treinados, mas estes apresentam VO 2 max e LA reduzidos.

Os frmacos que aumentam a FC: o FC de repouso aumentada; o Aumento da razo FC-VO2; o Reduo do VO2/FC.

Padro de resposta ventilatria anormal Doena pulmonar obstrutiva

Importncia da Ergometria na DPOC

A prova de esforo cardiopulmonar utilizada em doentes com DPOC com o objectivo de:
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Fornecer uma medio objectiva da capacidade funcional; Avaliao do grau de intolerncia ao exerccio; Identificar os mecanismos que limitam a tolerncia ao exerccio; Estabelecer ndices de prognstico; Monitorizar a progresso da doena e a resposta interveno teraputica;

A avaliao esttica pode subestimar a capacidade de exerccio e a capacidade em realizar as actividades dirias. A ergometria pode reflectir a sua qualidade de vida, correlacionando-se com o grau de satisfao ou insatisfao do paciente com sua prpria condio fsica. Testes fsicos funcionais, como o teste de caminhada de 6 minutos (Tc6) tm surgido como complemento na avaliao dinmica de portadores de DPOC. Alguns estudos realizados concluem que existe correlao significativa entre variveis funcionais respiratrias e o Tc6. Os pacientes que apresentam maior distncia percorrida no Tc6 possuem maior sobrevida, em relao aos que tm pior rendimento neste teste.

Anormalidades tpicas durante exerccio em DPOC Dispneia significante Pico VO2 diminudo e carga de trabalho FC mxima baixa Capacidade para o exerccio diminudo Fadiga/desconforto dos membros inferiores Diminuio do espao morto Dessaturao de O2 PaCO2 geralmente normal, mas pode aumentar Hiperinsuflao dinmica

Padro de resposta ventilatria anormal Doena restritiva

Possuem VC reduzido e alcanam VC Max com exerccio intensidade baixa. Os aumentos da VE so mais dependentes da FR pelo que usualmente atinge valores > 50/min.
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Est tambm associada uma dificuldade inspiratria, logo o TI (tempo de inspirao) superior ao esperado. A relao TI/TE tipicamente superior a 0,8.

A fraqueza dos msculos respiratrios associada a doenas neuromusculares apresenta um padro tambm restritivo, com diminuio da fora inspiratria, inspirao mais lenta, TI maior, VC menor e FR maior.

Alteraes musculares na DPOC e ICC no repouso e exerccio

Embora as principais manifestaes na DPOC e ICC difiram claramente, h uma semelhana nas consequncias sistmicas e os seus efeitos sobre a capacidade de exerccio fsico e o estado de sade.

A funo do msculo esqueltico prejudicada de forma moderada a grave na DPOC e ICC, sendo um predictor da limitao ao exerccio em ambas as doenas. A funo muscular depende: Perfuso Massa muscular Composio de fibras Metabolismo energtico Alteraes a este nvel podem determinar uma diminuio da

performance muscular.

Performance muscular caracterizada por:

Fora resistncia Perda de um destes aspectos resulta em fraqueza muscular.

Numerosos estudos demonstram que DPOC e ICC so comummente associadas a fraqueza muscular.

Os msculos perifricos e respiratrios so afectados de modo diferente.


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Exerccio na DPOC e ICC

Reduo da resistncia (fadiga) o principal factor limitao de exerccio. DPOC ocorre libertao de lactato devido baixa tolerncia de exerccio. ICC lactato libertado resulta da diminuio de fluxo sanguneo nos msculos perifricos. Acidose muscular um factor para fadiga muscular.

Hipxia Em doentes com DPOC e ICC a distribuio de O2 pelos msculos perifricos e respiratrios pode ser insuficiente causando hipxia.

Diminuio do dimetro das fibras sem afectar o n de capilares. Diminuio da sntese proteica. Alterao estrutural na clula muscular. Converso do metabolismo aerbio em anaerbio ocorre em baixos nveis de actividade fsica.