Arritmias Cardíacas O Que o Cardologista Não Deve Fazer Ou Recomendar

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
Arritmias Cardíacas
O que o Cardologista não deve fazer ou
recomendar
Angelo A V de Paola
Professor Titular e Chefe do Setor de Arritmias e
Eletrofisiologia da EPM/UNIFESP
Presidente da SBC
Conflitos de Interesse
Consultorias
Biosense-Webster (ablação de f. atrial)
Boehringer, BMS, Pfizer, Bayer (anticoagulantes/FA)
Sanofi-Aventis, MSD (drogas antiarrítmicas)

recomendar
1. Bradiarritmias
2. Taquiarritmias supraventriculares
3. Taquiarritmias ventriculares
recomendar
1. Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal
32 bpm
ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA
AD
HIS
SEIO CORONÁRIO-AE
Scherlag et al – Circulation 39:13,1969

AD
HIS
SEIO CORONÁRIO-AE

ELETROCARDIOGRAFIA baseada
em ELETROFISIOLOGIA
 Bradicardia Sinusal: 7-65% EEF normal
 Bradicardia sinusal assintomáticaa

- Tempo de recuperação do nó
sinusal normal
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS E ELETROCARDIOGRÁFICAS:
DIAGNÓSTICO CORRETO
Geralmente estudo eletrofisiológico e estimulação atrial são
desnecessários
BAV 2° GRAU TIPO I
(Wenckeback)
BAV 2° GRAU TIPO 2:1 (MOBITZ II)
AD
HIS
SEIO CORONÁRIO-AE

BAVT – QRS LARGO
Indicações de Implante de
Marcapasso (MP) Definitivo
1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas

(atriais ou ventriculares)
Disfunção sinusal assintomática não é indicação de
estudo eletrofisiológico ou MP
2) Bloqueios atrioventriculares avançados

(Mobitz II e Bloqueio atrioventricular total com QRS largo)
Pouca utilidade do estudo eletrofisiológico

Decisão Clínica /Eletrocardiográfica
DIRETRIZES DAEC-SBC
Arq Bras Cardiol 1988;50:209-12
Arq Bras Cardiol 2002;79:suppl 1:1-50
BRADIARRRITMIAS
1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas

(atriais ou ventriculares)
Disfunção sinusal assintomática não é indicação de MP
2) Bloqueios atrioventriculares avançados

(Mobitz II e Bloqueio atrioventricular total com QRS largo)
Decisão Clínica /Eletrocardiográfica

Estudos invasivos (estudo eletrofisioló-
gico ou cinecoronariografia) raramente
indicados especificamente
recomendar
2. Taquiarritmias supraventriculares
Arritmias Supraventriculares
HOSPITAL
SÃO
PAULO
Ablação
por RF
Março/92
Fibrilação atrial
Taquicardia por reentrada nodal
Flutter atrial
Taquicardia por reentrada
atrioventricular
Taquicardia atrial (vias acessórias – WPW)
Wolff-Parkinson-White
Taquicardia Ortodrômica
Nó sinusal
Nó AV
Wollf-Parkinson-White
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
via acessória
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Nó sinusal
Nó AV
Taquicardias supraventriculares
O que o Cardiologista não deve fazer ou recomendar
 1. Arritmias supraventriculares documentadas sintomáticas

são candidatos à ablação sem a necessidade de estudo
eletrofisiológico diagnóstico em tempos separados.
 2. Evitar drogas antiarrítmicas a longo prazo (principalmente

amiodarona)
 3. Sem relação com cardiopatia estrutural

Incidência da Fibrilação Atrial
(Framingham)
14
c
Incidência por 1,000 (2a)
12
Geral = 0,4 %
p
10 > 60a = 2 – 4 %
8 p
6
c
4
0
30=39 40-49 50-59 60-69 70-79 idade
FA e trombogênese
Dote, K – AHA 2005

Flutter Atrial Típico
a
ABLAÇÃO DA FA
Anticoagulação FA/flutter
 1.Quando o paciente entrar em ritmo

sinusal - Não suspender a
anticoagulação em pacientes com risco
(CHADS2 ou CHADS2VASK ≥ 2)
 2. A indicação de ablação não pode ser

justificada pela possibilidade de
 interromper a anticoagulação
recomendar
3. Taquiarritmias Ventriculares
REGISTRO DE
MORTE SÚBITA EV TVNS
(HOLTER)
TVS
FV
EV TVS FV
TVNS
De Luna B. et al - Am. Heart J. 117:151, 1989
Sobrevida após Infarto do Miocárdio
Flecainida/Encainida
% Sobrevida N = 1727
Placebo
100 22 mortes
95
Flecainida/Encainida
56 mortes
90
85
100 200 300 400 500

Dias após randomização
*p = 0,0006 CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)
N Engl J Med 321:406, 1989
Mortalidade Cardíaca x Função Ventricular
Mortalidade %
(1º ano)
50
40
30
20
10
0
15 30 45 60 75 Fração de Ejeção %
Moss A et al - N. Engl. J. Med. 309:333, 1983

Classes de Arritmias Ventriculares
Benigna 30% Letal 5%

VE normal TVS, FV
EV, TVNS
Potencialmente Letal 65%

VE anormal
EV, TVNS Morganroth et al - 1984
Tàquicardia Ventricular sem Cardiopatia Estrutural
TV-VSVD
Valva Pulmonar
Via de saída
VT VD
TV Idiopática esquerda
Valva
Mitral
Septo VE
De Paola et al – Arq Bras Cardiol 1993;61:103-6
Taquicardia Ventricular E idiopática
Mapeamento eletroanatômico e mapa de

propagação
Mapa de voltagem do endocárdio VE Mapa de ativação da taquicardia ventricular -
circuito de reentrada ECG da TV
Circuito para
rentrada RF
Drogas antiarrítmicas
 O tratamento das arritmias ventriculares com drogas
não interfere no aumento da sobrevida
 A maior parte das drogas interfere

com aumento da mortalidade em pacientes com
cardiopatia estrutural
3. A revascularização miocárdica não modifica

substratos já estabelecidos de arritmias recorrentes

recomendar
 1. Investigação invasiva das bradiarritmias é

geralmente desnecessária
 2. Não suspender a anticoagulação em pacientes

com FA e risco de AVC mesmo após o controle da
arritmia
O que o Cardologista não deve

fazer ou recomendar
 3. Não pedir cinecoronariografia para
investigar arritmias monomórficas
recorrentes que nunca são de
origem isquêmica
 4. Não tratar arritmias ventriculares

assintomáticas e não sustentadas

Arritmias Cardíacas O Que o Cardologista Não Deve Fazer Ou Recomendar

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ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

Biosense-Webster (ablação de f. atrial)

Boehringer, BMS, Pfizer, Bayer (anticoagulantes/FA)

Sanofi-Aventis, MSD (drogas antiarrítmicas)

Scherlag et al – Circulation 39:13,1969

Scherlag et al – Circulation 39:13,1969

 Bradicardia Sinusal: 7-65% EEF normal

 Bradicardia sinusal assintomáticaa

Scherlag et al – Circulation 39:13,1969

1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas

2) Bloqueios atrioventriculares avançados

Pouca utilidade do estudo eletrofisiológico

1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas

2) Bloqueios atrioventriculares avançados

Decisão Clínica /Eletrocardiográfica

 1. Arritmias supraventriculares documentadas sintomáticas

 2. Evitar drogas antiarrítmicas a longo prazo (principalmente

 3. Sem relação com cardiopatia estrutural

Dote, K – AHA 2005

 1.Quando o paciente entrar em ritmo

 2. A indicação de ablação não pode ser

100 200 300 400 500

Moss A et al - N. Engl. J. Med. 309:333, 1983

Benigna 30% Letal 5%

Potencialmente Letal 65%

Mapeamento eletroanatômico e mapa de

 A maior parte das drogas interfere

3. A revascularização miocárdica não modifica

O que o Cardologista não deve fazer ou

 1. Investigação invasiva das bradiarritmias é

 2. Não suspender a anticoagulação em pacientes

O que o Cardologista não deve

 4. Não tratar arritmias ventriculares

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