ANTIARRÍTMICOS

Prof. Marcos Ferraz

 Condução do impulso cardíaco –
correlação com as ondas do ECG

Arritmias: Distúrbios na origem do impulso e/ou na

condução do impulso.
 Fatores que precipitam ou
exacerbam as arritmias
 ANOMALIDADES ELETROLÍTICAS

 ANOMALIDADES METABÓLICAS

 CARDÍACAS: ex. Miocardiopatias, Isquemia,

estimulação mecânica (cirurgias, cateter)

 AUTONÔMICAS OU ENDÓCRINAS:
Excesso de catecolaminas - Feocromocitoma
Hipertireoidismo

 Medicamentos: Antiarrítmicos, antidepressivos, etc

 FATORES ARRITMOGÊNICOS

 Em em repouso  Propriedades Elétricas

das céls. cardíacas do músculo cardíaco

ARRITMIAS CARDÍACAS
Potencial de Membrana em
Repouso (Emr)
Em = -90 mV
K+ K+
4 mM 140 mM
G
AMPc
Na+ Na+
140 mM 10 mM

Ca++
Ca++ 3Na + Na+
2 mM REPOUSO:
ATP PK+ : PNa+ : PCl-
2K+ 1 : 0,04 : 0,45
 Energia para o movimento iônico
Gradiente Elétrico
Gradiente Químico

extracelular intracelular extracelular intracelular

K +
K + K+ K+
4 mM 140 mM 10 mM 140 mM
+ - + -
+ - + -
+ - + -
EK+ = - 94 mV Ek+ = - 70 mV
Emr = - 90 mV
Potencial de Ação – correntes iônica

1 2

0 3
4

gNa
gCa

gk
 POTENCIAL DE AÇÃO
RESPOSTAS RÁPIDAS RESPOTAS LENTAS
(Células Atrial, Ventricular e FP) (Nodo Sinusal e Nodo AV)
Propriedades Eletrofisiológicas do
Tecido Cardíaco

 AUTOMATISMO

 EXCITABILIDADE

 CONDUTIBILIDADE

 REFRATARIEDADE
 Automatismo
Macapasso normal: Nodo Sinusal
Marca passo latente: NAV, Feixe de His, ramos e FP

SNA

4
NE
ACh
Simpático (+) 1
Parassimpático (-) M2
 Excitabilidade e Condutibilidade
Condutibilidade  dV/dt = Vmax
+ 20 mV

+ 0 mV
0
0
- 90 mV

FP = 500 V/s NAV = 5-15 V/s Tempo (ms)

FV = 200 V/s
FA = 100-200 V/s

I Na
+
R A

Na+
Repolarização
 Refratariedade
+ 20 mV

+ 0 mV

- 90 mV

PRE PRR

0 200 400 500 Tempo (ms)

 Mecanismos das Arritmias Cardíacas

1. ALTERAÇÃO NA FORMAÇÃO DO IMPULSO

1.1. Modificação do automatismo sinusal
Taquicardia / bradicardia sinusal

1.2. Automatismo Anormal: “foco ectópico”

Atividade deflagrada: Pós-despolarização tardia
Pós-despolarização precoce

2. ALTERAÇÃO NA CONDUÇÃO DO IMPULSO (reentrada)

 Automatismo Sinusal Alterado
BRADICARDIA TAQUICARDIA
SINUSAL SINUSAL
Catecolaminas
NE Ex. estresse

ATROPINA
Ansiedade Hipocalemia
Dor
Tabagismo
Estiramento
ACh feocromocitoma

 -BLOQ.
EST. VAGAL
 Taquiarritmias por Atividade Deflagrada
Pós-despolarização Precoce Pós-despolarização Tardia

EAD

* * *
DAD
3
4 *

DAD:  [Ca]i EAD:  DPA -  QT - TV

 Isquêmia miocárdio  Bloq. canais de K+
 Estresse adrenérgico   [K] e [Mg] Torsades
de pointes
 Intoxicação digitálica  Bradicardia
 Taquiarritmias por alteração da condução
Fenômeno de Reentrada
Normal Bloqueio Bidirecional Bloqueio Unidirecional

FP FP FP
B B
A B A A

Tecido ventricular Tecido ventricular Tecido ventricular

Condições para a Reentrada:

1. Circuito
2. Região condução lenta – bloq. unidirecional
3. Condução do impulso retrógrado
 Localização da Reentrada
 Ventrículos: Junção FP com o tecido ventricular
(Taquicardias ventriculares)

 Àtrio: Flutter atrial e Fibrilação Atrial

 Via acessória: Síndrome de WPW

 Nodo átrio-ventricular: Arritmias SV por reentrada

Reentradas na Junção FP com o tecido ventricular
- Taquicardias ventriculares

Bloqueio
Unidirecional

PRE ou Vc

Bidirecional

0 3
PRE
 Reentradas Atriais – Interferência
farmacológica
Flutter atrial Fibrilação atrial OBJETIVOS

1. Bloqueio
Unidirecional

PRE ou Vc

0 3
Bidirecional

2. Reduzir a taxa
despol. ventricular
Reentrada pela via acessória: Reentradas Nodais (TSV)
Síndrome de WPW (TSV) – Interf. farmacológica

Bloqueio
Unidirecional
0 3
PRE ou Vc

Bidirecional
 Classificação dos Antiarrítmicos
Segundo Vaughan – Williams (1985)
Classes Mecanismo Fármacos
I Bloq. Na+
A Vc / PRE Quinidina, procainamida
B Vc / PRE Lidocaína, mexiletina
C Vc / PRE Propafenona, encainida
II - bloq Propranolol, Atenolol, Sotalol
III Bloq. K+ Amiodarona, Sotalol
Dofetilide e Ibutilide
IV Bloq. Ca ++ Verapamil. Diltiazem

Não Incluídos: Digoxina e Adenosina

 Classificação dos Antiarrítmicos
Segundo Gambito Siciliano (1991)
CANAIS RECEPTORES E. Clínicos ECG
Na K Ca   M VE FC N/C
Lidocaína    
Quinidina  ++ + +++     PR,
QRS, QT
Propranolol +      PR
Amiodarona +  + + +     PR

Verapamil +  +     PR
Classe I: Bloqueadores de canais de Na+

I Bloq. Na+ recuperação Vc PRE Fármaco

Ia + + (A) 1-10 s   Quinidina
Ib + (I) <1s   Lidocaína
Ic +++ (A/I) > 10s  0 - Encainida

IA IB IC
 Subgrupo Ia: Quinidina e Procainamida

Fármacos Na+ K+ M2 
Quinidina ++ + ++/+++ ++
Procainamida ++ +
Efeitos Mec. Antiarrítmico Efeitos GI  PA
ECG: PR QRS, QT simpáticos

Indicação Clínica:
 Reversão aguda e prevenção de TSV
 Prevenção da TV ou da fibrilação ventricular
 Quinidina: Efeitos colaterais
Sistemas Efeitos Adversos
Sistema cv Hipotensão (bloq. )
Taquicardia sinusal e Vc NAV
Torsades de pointes (2-8%)
GI Diarréia (30-50%), náuseas e vômitos
Neurológico Cefaléia, zumbidos, perda da audição,
(Cinchonismo) distúrbios visuais, confusão mental, delírio e
psicoses.
Imunológico Trombocitopenia, Hepatite, depressão medula.
lupus eritematoso
 IB
Subgrupo Ib: Lidocaína
Mecanismo antiarrítmico:
Bloq. Na+ ( I ) - Tecidos despolarizados
- Frequência cardíaca elevada
- Tecidos com PA prolongado (ventrículo)
Vc – inibe reentrada
Automatismo FP
 Limiar para fibrilação

Vantagens  rítmo sinusal ou condução normal

Doses terapêuticas  hipotensão
(1-4 mg/min)  contratilidade do miocárdio

Indicação: Arritmias ventriculares (droga escolha)

Efeitos Adversos: SNC (depressão respiratória e convulsão)
 Subgrupo Ic: Flecainida, Encainida e
Propafenona IC

CAST (1989) – Encainida e Flecainida

CASH (1991) - Propafenona

Fármacos Mecanismo Autom. PRE Vc Contratil.

Flecainida Bloq. Na+ e K+    

Propafenona Bloq.  e Na+    
ECG: PR QRS, 0 QT

Indicação: Prevenção da TSV (ex. fibrilação atrial)

Prevenção TV (uso crônico ?)
 II: Bloqueadores -adrenérgicos
Fármacos Mecanismo Autom PRE e Vc Contratil.
(NAV)
Propanolol Bloq.  não-seletivo   
Atenolol Bloq. 1 seletivo
ECG: PR , oQRS, o/QT
Sotalol Bloq.  e K+

Indicação:
 Profilaxia de taquiarritmias pelo simpático
 Controle da taxa ventricular nas TSV
 Reduz a mortalidade no pós-IAM
Efeitos Adversos: Broncoespamo, efeitos cv e centrais
 III: Bloqueadores de canais de K+r
Fármacos K+   Efeitos cv
Amiodarona +++ ++ ++
PR , QRS, QT
PA; FC;
Efeitos extra-cardíacos 0/ contrat, Bloq. AV
Dofetilide +++ QT -Sem efeitos
Ibutilide +++ extra-cardíacos

Amiodarona: • TV ou Fibrilação resistente a outras drogas

• Prevenção da fibrilação atrial
• mortalidade pós-IAM (Amiodarone Trial Meta-Analysis Investigators, 1997)
Ibutilide: Conversão da Fibrilação ou Flutter atrial em ritmo sinusal

Dofetilide: Manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão da FA

 Amiodarona – Efeitos Adversos
Dose de Ataque
IV (6-12mg/kg) Hipotensão, bradicardia,  contratilidade
Oral (1200mg/d) Náuseas

Dose manutenção Depósitos corneanos; Fotosensibilidade

100-400 mg/dia Fibrose pulmonar (doses >400 mg/d)
Disfunção hepática
Neuropatias periféricas
SNC: cefaléia, tremor, ataxia, insônia, Hipo ou
Hipertireoidismo
Arritimias Ventr: Torsades de pointes (raro)
 DOFETILIDE IBUTILIDE
Bloqueador “puro” IKr Bloqueador IKr
Ativador canais Na+
DIAMOND Studies, 1999
Dofetilide não mortalidade iv (1 mg em 10 min)
em pac. FC ou pós-infarto
Conversão imediata do:
Manutenção rítmo sinusal após
Flutter atrial (eficácia 50-70%)
A cardioversão da F. Atrial
Fibrilação atrial (30-50%)
Efeito Adverso: Efeito Adverso:
Torsades de pointes (1-3%) Torsades de pointes (6%)
Classe IV: Bloq. de canais de Ca++
Verapamil e Diltiazem

0 3
4 Indicação Terapêutica:
 Taquicardias supraventriculares
por reentrada nodal
 Controle da Taxa ventricular TSV

Efeitos Adversos:
Bradicardia sinusal
Bloqueio AV
Contratilidade - DC
Hipotensão
Constipação (verapamil)
ADENOSINA (iv – 6-12mg) T1/2 = 10 seg

N. S Indicação Terapêutica:
 Término agudo das Arritmias
supraventricular por reentrada

Efeitos Adversos:
Asistolia transitória (benéfica)
Bradicardia sinusal
Rubor facial
Broncoespamo - Dispnéia

* O efeito antiarrítmico da adenosina pode ser inibido por metilxantinas

(Cafeina e teofilina)
 Digoxina
Efeito inotrópico (+) Efeito ANTIARRÍTMICO
DC Estimulação Vagal
(bloqueio Na/K Atase) NAV - Vc e PRE

Efeitos Adversos:
 Gastro-intestinal
 Cardíacos
 Neurológicos
Tratamento das Arritmias
induzidas por digitálicos:
 MgSO4 (1-2 g iv)
 Lidocaína
 Princípios no uso clínico dos antiarrítmicos
1. Identificação da arritmia e remoção dos fatores que a precipita

2. Tratamento cirúrgico ou Farmacológico

3. Pesar riscos versus benefícios do tratamento farmacológico

4. Estabelecer os objetivos do tratamento

Escolha do antiarrítmico:
Propriedades Eletrofisiológicas
Contra-indicações

5. Monitorar sua eficácia (ECG), e concentração plasmática

 CONCLUSÃO
NAV
IV- Bloq. Canais Ca++
T. Supraventicular III - Bloq, canais de K+
Ia, Ic II -Bloq. -adrenérgicos
0 3
III – Amiodarona 4 Digitálicos
Dofetilide 3 Adenosina
0
Ibutilide

0 3
T. Venticular
Ib - Lidocaína
III - Amiodarona