Arritmias Comuns

Eduardo B. Saad
Coordenador do Servio de Arritmias e Estimulao Cardaca Centro de Fibrilao Atrial Hospital PrPr-Cardaco - Rio de Janeiro - RJ Instituto Nacional de Cardiologia - RJ

eduardobsaad@hotmail.com

Sistema de Conduo
Intracardiac tracings show the normal intervals between initiation of atrial depolarization A His bundle activation H ventricular depolarization V AH + HV = PR interval

Arritmias Supraventriculares

TRAV - WPW

Taquicardia Reentrante Nodal

Fibrilao Atrial

TPSV
Taquicardia Juncional

Taquicardia sinusal

Flutter Atrial

Taquicardia Atrial

Taquicardias Supraventriculares
Sinusal Atrial N AV

No depende do N AV

TPSV
Durao do QRS: Estreito (< 120 ms) Largo ( > 120 ms) Aberrncia Regularidade do QRS: Regular (TRN/ TRAV/ FlA/ TA) Irregular (FA/ FlA/ TA) Relao RP/ PR: RP Curto (TRN/ TRAV) RP Longo (TA/ FlA)

Taquicardia Atrial por Foco Ectpico

Atrial tachycardia defined as a focal tachycardia originating in atrial muscle other than the sinus or AV nodes may have single or multiple foci, capable of autonomous depolarization at rapid rates Note that on the ECG, the P-waves (arrows) are clearly discernible, and that the PR interval is normal.

Taquicardia por Reentrada Nodal

Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.

Taquicardia por Reentrada Nodal AV

Retrograde P-waves in leads I, II, V1-V3

TRN

Tratamento na Emergncia

Cardioverso Eltrica: instabilidade hemodinmica (100 J a 200 J - monofsico) Compresso do Seio Carotdeo
(manobra de Valsalva, imerso da face em gua gelada: CRIANAS)

Taxa de reverso: 20 a 25%

Tratamento Farmacolgico (Adenosina/ Verapamil)

Circulation 2005;112;67-77

Tratamento na Emergncia

Verapamil: 5 a 15 mg IV (adultos)/ Diltiazem

Hipotenso arterial Contra-indicado em crianas ABAIXO de 1 ano

Adenosina:
Adultos: 6 a 24 mg IV Crianas: 0,01 a 0,02 mg/ Kg IV
Circulation 2005;112;67-77

Tratamento na Emergncia

Adenosina:
Carbamazepina/ Dipiridamol: potencializam o efeito - dose inicial: 3 mg Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuio do efeito)

Contra-indicao: ASMA GRAVE Fibrilao Atrial: 1 a 15%

Circulation 2005;112;67-77

Reverso com Adenosina

Adenosina 6mg

Adenosina 12 mg

Ablao por Cateter da Via Lenta Nodal

AVNRT can be cured permanently with catheter ablation, using radio frequency to heat and destroy the cells in the slow pathway, creating a permanent line of block.

Sndrome de WPW

PR CURTO ONDA DELTA (espessamento inicial do

QRS)

QRS LARGO

Sndrome de WPW - Pr-excitao Ventricular

ECG requirements for diagnosis of WPW syndrome P-R interval < 120 ms Normal P wave vector (to exclude junctional rhythm) Presence of a delta wave QRS duration > 100 ms

Localizao das Vias Acessrias da Conduo AV

Pulmonar

Aorta AS LE

Mitral MS PE Tricspide

LD

PSE

PS

CS
PSD

Sndrome de WPW

TRAV

Taquicardia Ortodrmica por Via Acessria

Supraventricular tachycardia can be initiated by a closely coupled premature atrial complex (PAC) blocks in the accessory pathway but conducts through the AV node retrograde conduction via accessory pathway inverted P wave produced by retrograde conduction visible in the inferior ECG leads

Tratamento na Emergncia

Cardioverso Eltrica: instabilidade hemodinmica (100 J) Compresso do Seio Carotdeo

(manobra de Valsalva, imerso da face em gua gelada: CRIANAS)

Tratamento Farmacolgico (Adenosina/ Verapamil)

Circulation 2005;112;67-77

Morte Sbita em WPW (FA

FV)

Fibrilao Atrial degenerando em FV

V1
FA FV

V6 trio Direito

Ablao por Cateter da Via Acessria

Radio frequency ablation of the accessory pathway is often indicated in patients with WPW who are at risk of sudden death due to atrial fibrillation with a rapid ventricular response via the bypass tract. Note the disappearance of the preexcitation delta wave in the QRS with catheter ablation.

RF on V1

V6

Desaparecimento da prpr-excitao durante aplicao de RF

Ablao de WPW

Flutter Atrial
On the ECG, note the sawtooth shaped P wave, negative in leads II, III, and aVF, which indicates the retrograde conduction up the atrial septum, consistent with counterclockwise flutter.

Fibrilao Atrial
Atrial fibrillation is a rapid, irregular, and even chaotic form of atrial tachyarrhythmia with an irregular ventricular response. On ECG lack of P waves irregularity of R waves

Como Tratar a FA e Flutter?

Aumento da Morbidade
Predispe a trombo no AE stroke Ritmo rpido e irregular Palpitaes, dispnia Perda do kick atrial e contrao ventricular no coordenada. Fadiga, mal estar crnica, ICC descompensada

Preveno de Tromboembolismo Controle da Frequncia

Controle do Ritmo
(Benjamin et al. From Framingham Study. Circulation 1998;98:9461998;98:946-952.)

Opes Teraputicas - FA
Controle da frequncia cardaca - Beta bloqueadores - Bloqueadores de Ca - Digoxina

Tratamento da FA
1. Reverso da Arritmia (Agudo) 2. Manuteno do Ritmo Sinusal (crnico)

Controle do Ritmo

Reverso Para Ritmo Sinusal na Emergncia

DROGAS CVE

DROGA00 Propafenona (indicao preferencial)

DOSAGEM 600mg VO ou

EFEITOS COLATERAIS

CONTRAINDICAES

Classe ClasseI* I*

Hipotenso Isquemia Flutter atrial com alta IC resposta ventricular DPOC 1,5 a 2,0mg/Kg IV a HVE (SIV>15mm) cada 10-20min 5 a 7mg/Kg em 30 a 60min, seguidos por 1,2 a 1,8g/dia IV ou VO at dose de 10g. Bradicardia, BAV Hipotireoidismo Alteraes na pele Toxicidade pulmonar Prolongamento QT Bradicardias BAV 2 ou 3grau QT longo

Amiodarona

Classe ClasseIIa IIa

* Dofetilida, Ibutilida e Flecainida

Tratamento da FA
1. Reverso da Arritmia (Agudo) A. Cardioverso Eltrica

B. Medicaes: Antiarrtmicos

Risco de Tromboembolismo - FA

SIA

Eso VP Ao

Anticoagulao
BENEFCIO
X

RISCO

TROMBO AURICULETA

Opes Teraputicas - FA
Anticoagulao (Warfarina Sdica) INR entre 2,0-3,0 - Idade > 65 anos - Doena Cardaca Estrutural - HAS - DM - Histria de Embolia

Drogas para Manuteno do Ritmo Sinusal

Drogas Dose Efeitos Adversos IC, TV, flutter atrial resposta ventricular com alta

Propafenona 450-900mg/d VO

Sotalol

160-320mg/d VO

Torsades de pointes, IC, bradicardia, broncoespasmo Fotossensibilidade, toxicidade pulmonar e heptica, polineuropatia, disfuno tireoidiana, bradicardia

Amiodarona

100-400mg/d VO

Tipos de Flutter Atrial

Flutter Anti Horrio Flutter Horrio

Flutter Atrial: Ablao do Istmo Cavo-Tricuspdeo

Ablation in the tricuspid isthmus creates a line of block that interrupts the flutter circuit. Subsequent pacing from the coronary sinus demonstrates bidirectional block along the line of ablation.

Terminao de Flutter durante RF

PV
LA PV LA

PV

PV

LA

PV

Haissaguerre et al, NEJM 1998

Estratgias para Ablao por Cateter

PV PV

PV

LA

PV

Ablao do antro: Isolamento das VPs

Estratgias para Ablao por Cateter

PV PV

PV

LA

PV

Ablate the PV antrum: PV isolation

Fluxograma Geral para Tratamento da FA

FIBRILAO ATRIAL

Controle da Freqncia cardaca

Reverso para Ritmo Sinusal

Preveno de Tromboembolismo

Terapia farmacolgica

Ablao do Ndulo AV e marcapasso

Manuteno do Ritmo Sinusal

Estratificao do Risco

Terapia farmacolgica Cardioverso eltrica Ablao por cateter Ablao cirrgica

Warfarin AAS Heparina

Arritmias Ventriculares

Pico do Esforo

Critrios de Brugada
1) Presena de RS em precordiais?
Sim

- TSV vs TV
TV TV TV

No Sim Sim

2) RS > 100 ms?

No

3) Dissociao AV?
No

4) Critrio Morfolgico BRD (+) V6 TV

V1 BRE (-) V1
. R > 30ms . Entalhe na onda S . RS > 70ms

S>R

Tratamento da TV na sala de Emergncia

Instabilidade Hemodinmica
Hipotenso Choque Angina IC Baixo Dbito Cerebral

CVE

Tratamento da TV na sala de Emergncia

Estabilidade Hemodinmica 1) Tratamento medicamentoso Amiodarona: Dose Inicial: 15mg/min em 10 minutos Infuso contnua: 1 mg/kg por 6 horas 0,5 mg/kg por 18 horas Insucesso ou Recorrncia
Novo bolus CVE

Efeitos Colaterais: Hipotenso, Bradicardia sinusal, BAVT

Tratamento da TV na sala de Emergncia

1) Tratamento medicamentoso: Lidocana Dose inicial: 1,0 a 1,5 mg/kg cada 5 10 min Manuteno: 1-4 mg/min Procainamida: evitar na IC / IR Dose: 50mg/min IV, at dose mxima de 17 mg/kg

2) Correo das causas reversveis Hipotenso Isquemia Hipocalemia IC

RIPV

RSPV

Left Atrium
Cx LM
LSPV LIPV

LAA

Aorta

B C

TV Idiopticas Monomrficas
ECG define local de origem (VE x VD) Sustentadas (geralmente sintomticas) No sustentadas (freqentemente assintomticas) A teraputica emprica com AA pode ter sucesso:
Beta Beta-bloqueadores nas TV relacionadas Via de Sada VEVE-VD Verapamil nas TVs Idiopticas Esquerdas relacionadas ao HisHis-Purkinje

Quando falha, a ablao com RF pode ser utilizada e est associada com altas taxas de sucesso.

Taquicardia Ventricular - VSVD

Origem: EGG: e aVF) Sintomas: Palpitaes, pr-sncope Frequentemente ao exerccio Via de Sada - Septo/Parede livre BRE (negativo V1) Eixo para baixo (positivo DII, DIII,

Sucesso ablao: > 95%

Kay NG. Am J. Med1996; 100: 344-357.

EV da Via de Sada do Ventrculo Direito

EV da Via de Sada do Ventrculo Esquerdo

50 mm/seg 10 mm/mV

50 mm/seg 10 mm/mV

Cateter de Ablao por RF

4 mm 5 mm 8 mm

6 mm 4 mm

RF RF

6,1 seg

25 mm/seg

Taquicardia Ventricular em Pacientes com Cardiopatia Estrutural

CardioversorCardioversor -Desfibrilador Implantvel

Taquicardia Ventricular Ps-IAM

Post-MI VT

Stevenson - JACC 1997; 29: 1180

Cardiomiopatia Hipertrfica

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Fibrilao Ventricular

Morte Sbita Durante Exerccio

Cardioversor-Desfibrilador Implantvel

209 cc

113 cc 80 cc 80 cc

72 cc 54 cc

36 cc 62 cc 49 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc

CDI
Marcapass o Funo AntiTAQUI

ATP
DESFIBRILADOR

Funo AntiBRADI

CHOQUE Funo Holter

Teste do CDI aps Implante

Ritmo Normal Induo da Arritmia Ritmo de MP

Choque - CDI

Antitachycardia Pacing Therapy

Muito Obrigado