MODELO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM😷

Paciente
Idade Sexo
Quarto Leito
Hora

Diagnóstico
Data: ......../......./......folha nº

Assumo plantão com paciente ..... / Deixo plantão com paciente ...

Consciente, confuso

Calmo ou agitado

Hidratado ou desidratado

Hipocorado ou corado

Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão

Estremidades frias ou aquecidas

Acamado ou em repouso no leito

Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda

Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos

Acianótico ou cianótico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso

Terminologia PA
□ Hipertensão: PA acima da média
□ Hipotensão: PA inferior à média
□ Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam
□ Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam

Valores de referência para pressão arterial

□ Hipotensão – inferior a 100 x 60
□ Normotensão – 120 x 80
□ Hipertensão limite – 140 x 90
□ Hipertensão moderada – 160 x 100
□ Hipertensão grave – superior a 180 x 110

Pulsação
Terminologia Pulso*

⏱ Pulso normocárdico: Batimento cardíaco normal

⏱ Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais

⏱ Pulso arrítmico: os intervalos entre os batimentos são desiguais

⏱ Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos

⏱ Taquisfigmia: pulso acelerado

⏱ Brasisfigmia: frequência abaixo da faixa normal

⏱ Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico

Valores de referência para pulsação

Adultos – 60 a 100 bpm;
Crianças – 80 a 120 bpm;
Bebês – 100 a 160 bpm.
Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico
Terminologia Respiração

👩⚕ Eupneia: respiração normal

👩⚕ Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e
cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.

👩⚕ Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.

👩⚕ Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.

👩⚕ Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade

👩⚕ Apneia: ausência da respiração

👩⚕ Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com

períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte

👩⚕ Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e expiração suspirante, característica de

como diabético.

👩⚕ Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de
apneia.

👩⚕ Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios

Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)

Terminologia Temperatura
□ Hipotermia: Temperatura abaixo de 35°C
□ Afebril: 36,1°C a 37,2°C
□ Febril: 37,3°C a 37,7°C
□ Febre: 37,8°C a 38,9°C
□ Pirexia: 39°C a 40°C
□ Hiperpirexia: acima de 40°C

Valores de referência para a temperatura

□ Temperatura axilar: 35,8°C a 37°C
□ Temperatura bucal: 36,3°C a 37,4°C
□ Temperatura retal: 37°C a 38°C

Anotar se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere algo

Anotar se mantem venóclise (acesso salinizado).
Venóclise é um método utilizado em enfermagem para infundir grande volume de líquidos dentro das veias,
com o objectivo de administrar medicamentos, manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e
nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o volume sanguíneo.

Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E

Anotar se paciente mantém cateter ou máscara de oxigênio, com auxílio de cateter nasal, ou nevoa úmida e à
quantidade de litros/ minutos, nebulização continua ou ventilação mecânica.

Anotar se paciente está com SNG ou se está com sondas e se são para drenagem ou gavagem

Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e debito

Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (observar se o ferimento está
limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.

Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções

Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta

Se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas
presentes

Anotar horários e todas as intercorrências do plantão

Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração

Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, anotar
posição colocada.

Observação, nunca esquecer de assinar ou carimbar as anotações.

 EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Admissão do cliente:
 Passagem de plantão:

Cliente . . .

 Grau de Dependência:
acamado / com auxílio / independente;

 Isolamento de Contato:
em isolamento de contato (se não estiver em isolamento não escrever nada);

 Como foi Encontrado:

encontrado na poltrona / no leito;

 Situação das Grades e Cabeceira:

grades e cabeceira elevadas / abaixadas;

 Tipo de Colchão:
colchão piramidal (caixa de ovo, pneumático) / d’água;

 Acompanhante:
com / sem acompanhante;

 Contenção:
com contenção em MMSS / MMII / Torácica / Abdominal (se não estiver com restrição, não
escrever nada);

 Cognitivo:
comunicativo / pouco comunicativo / não comunicativo, orientado / confuso, reativo / pouco
reativo / não reativo, colaborativo / não colaborativo;

 Dor:
não refere, pouca dor, dor moderada, dor intensa;

 Dispneia:
dispneico ou relata dispneia (se não estiver com dispneia não escrever nada);

 Alergias:
alérgico a (colocar o nome do medicamento);

 Cabeça:
ferimentos, hematomas, traumas, lesões, escoriações ou edema;

 Respiratório:
Respirando em ar ambiente, oxigenoterapia com cateter de O 2 à xx l/min (contínuo/ s/n),
oxigenoterapia com máscara de Venturi (com ou sem reservatório) à xx l/min, oxigenoterapia
com máscara de Hudson à xx l/min; traqueostomia em ar ambiente / nebulização à xx l/min;
  Nutrição:
aceitando totalmente a dieta / aceitando parcialmente a dieta / em jejum, com ingesta hídrica
adequada / inadequada, SNE com equipo de dieta, SNE com BI à xx ml/h; gastrostomia com
equipo de dieta / com BI à xx ml/h; NPP com BI à xxml/h; SNG com bolsa coletora com
presença / ausência de resíduo;

 Acesso Venoso:
AVP em MSD / MSE / MID / MIE na região do braço / antebraço / dorso da mão / pé,
salinizado ou em soroterapia, sem / com sinais flogísticos, com vencimento em dia/mês;
Acesso Venoso em Sub. D / Sub. E, Jug. D / Jug. E, salinizado ou em soroterapia, sem / com
sinais flogísticos; CVC ou CDL salinizado ou em soroterapia, com / sem sinais flogísticos;

 Tronco:
ferimentos, hematomas, traumas, lesões, escoriações ou edema;

 Diurese e Evacuação:
Vai ao banheiro / faz uso de comadre / papagaio, faz uso de fralda, com uripen, SVD com
débito presente / ausente de coloração amarelo citrino / amarelo ouro / alaranjada
/ purulenta / sanguinolenta / serosanguinolenta; com evacuação presente / ausente / em pouca
quantidade; bolsa de colostomia com presença / ausência de resíduos;

 Curativos e Lesão por Pressão:

Curativo em região (colocar o nome da região), de aspecto limpo / sujo, seco / úmido; Lesão
por pressão na região (colocar o nome da região) de aspecto limpa / suja, seca
/ úmida;

 MMII:
ferimentos, hematomas, traumas, lesões, escoriações ou edema;

 Drenos:
Dreno de Portovac / Pen rose / Tubular / Bolsa de Karaya com ausência / presença de secreção
amarelada / purulenta / sanguinolenta / serosanguinolenta;

OBSERVAÇÃO: Ao anotar o curativo, lesão por pressão e dreno, é importante colocá- lo

quando estiver descrevendo aquela região do corpo. Não é aconselhável anotar esses itens no
final do seu relatório, mas sim, quando eles estiverem dentro do contexto quanto à localização
no corpo do cliente.

 SSVV:

07h20 – realizado SSVV sem anormalidades; realizado SSVV com presença de taquipnéia /
hipertermia / hipertensão / normotensão / bradpnéia / etc; tomada a providência necessária
para a normalização da alteração descrita ou comunicada enfermeira responsável do setor
----------------------------------------------------------------------------------- nome do profissional e
carimbo
  Banho no leito:

08h00 – realizado banho no leito, realizado higiene oral e higiene íntima, hidratação corporal,
aplicado pomada para dermatite de contato, massagem de conforto, troca de roupa e de cama,
mantendo cabeceira e grades elevadas, orientado cliente e acompanhante a solicitar a equipe
de enfermagem sempre que necessário. -------------
nome do profissional e carimbo

 Banho de aspersão:

08h00 – realizado banho de aspersão supervisionado pelo profissional e orientado quanto aos
cuidados higiênicos necessários, sem intercorrências, realizado troca de roupa de cama e
ofertado roupa hospitalar, orientado cliente a solicitar a equipe de enfermagem sempre que
necessário----------------------------------------------------------------------- nome do profissional e
carimbo

 Banho de aspersão com cadeira higiênica:

08h00 – realizado banho de aspersão com cadeira higiênica, auxiliado na higiene oral e
higiene íntima, hidratação corporal, troca de roupa e de cama, mantendo cabeceira e grades
elevadas, orientado cliente e acompanhante a solicitar a equipe de enfermagem sempre que
necessário.---------------------------------------------------------------------- nome do profissional e
carimbo

 SNE/SNG: troca de fixação

08h00 – realizada a troca de fixação de SNE/SNG com micropore e realizada a ausculta

positiva em região epigástrica, orientado cliente e acompanhante a solicitar a equipe de
enfermagem sempre que necessário----------------------------------------- nome do profissional e carimbo

 Curativo:

08h40 – realizado curativo em região (colocar o nome da região), com SF 0,9%, hidrogel,
adaptic, dersani, micropore e ocluído com gaze, sem intercorrências em procedimento. nome
do profissional e carimbo

 Dreno: troca de curativo:

08h40 – realizado troca de curativo em região (colocar o nome da região), com dreno do tipo
(colocar o tipo de dreno), com SF 0,9%, gaze, micropore com técnica estéril e apresentando
secreção (colocar a característica da secreção), em (pequena, média, grande), quantidade, sem
intercorrências no procedimento nome do profissional e carimbo
  Na hora que o profissional vai realizar a medicação no cliente:

10h00 – realizada medicação do item (colocar o número do item e a medicação copiando da

prescrição médica do cliente), via (colocar a via em que o medicamento foi administrado),
conforme prescrição médica e orientado cliente e acompanhante a solicitar a equipe de
enfermagem sempre que necessário nome do profissional e carimb
EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM – QUANDO PUNCIONAR O
AVP (ACESSO VENOSO PERIFÉRICO)

13/08/2018- 13h - Realizado punção periférica em dorso de mão D com Jelco nº .20,
com sucesso na primeira tentativa. Administrado Furosemida conforme PM e instalado
Carimbo
SF0,9% 1000 ml. Fixado com micropore. Procedimento sem intercorrências. ______

EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM QUANDO PACIENTE

APRESENTA FLEBITE E É REPUNCIONADO
13/08/2018 – 16h – AVP presente em dorso de mão D apresenta sinais flogísticos em
óstio, retirado e repuncionado em fossa cubital de MSE, com sucesso na primeira
tentativa, utilizado Jelco nº 22. Reinstalado SF 0,9%.
__________
Carimbo

EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PUNÇÃO EM JED

(JUGULAR EXTERNA DIREITA OU JEE (JUGULAR EXTERNA ESQUERDA)
13/08/2018 – 20h – AVP de MSE apresenta obstruído e com presenta de flebite.
Retirado e realizado nova punção em JEE com Jelco nº 20 na segunda tentativa. Foram
utilizados dois Jelcos, nº 22 e nº 20. Aplicado IV 3000, mantendo cateter salinizado.
Procedimento sem intercorrências. Carimbo
_________

EXEMPLO DE ANOTAÇÃO QUANDO SE REALIZA CURATIVO DE

CATETER VENOSO PROFUNDO - CVP
13/08/2018 – 08h – Realizado curativo de CVP localizado em JID (Jugular Interna
Direita), óstio sem sinais flogísticos e pontos fixos. Utilizado Clorexidina alcoólica, kit
de curativo, coberto com gaze e micropore. Em seguida realizado salinização das duas
vias, apresentando-se pérvio. Procedimento sem intercorrências. Carimbo
_______
 EXEMPLO DE ANOTAÇÃO QUANDO SE REALIZA CURATIVO DE CATETER
VENOSO PROFUNDO - CVP
13/08/2018 – 08h – Paciente recebeu alta hospitalar, foi retirado CVP de JID conforme PM (Prescrição
Médica). Utilizado luva de procedimentos, kit de curativo, lâmina de bisturi nº 11 e clorexidina alcoólica.
Aplicado curativo com gaze e micropore em local. Feito procedimento sem intercorrências.
Carimbo
___________