MINISTRIO DA SADE

Triagem Neonatal
Hiperplasia
Adrenal
Braslia DF
2015
Congnita
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada e Temtica

Triagem Neonatal
Hiperplasia
Adrenal
Congnita

Braslia DF
2015
2015 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio
No C omercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permiti-
da a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade
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Tiragem: 1 edio 2015 1.000 exemplares

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MINISTRIO DA SADE Ana Clcia Santos Marchi
Secretaria de Ateno Sade Ana Stela Goldbeck
Departamento de Ateno Especializada e Temtica Paula Juliana Antoniazzo Zamaro
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Ricardo M. R. Meirelles
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Luciana Cerqueira Brito Editora MS/CGDI
Reviso tcnica:
Ana Stela Goldbeck
Tania Marini de Carvalho

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada e
Temtica.
Triagem neonatal : hiperplasia adrenal congnita / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Especializada e Temtica. Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
44 p. : il.
ISBN 978-85-334-2262-9
1. Sangue. 2. Triagem Neonatal. 3. Hiperplasia Adrenal Congnita. I. Ttulo.
CDU 612.1

Catalogao na fonte CoordenaoGeral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0241

Titulos para indexao:

Em ingls: Newborn Screening Congenital Adrenal Hyperplasia
Em espanhol: Tamizaje Neonatal Hiperplasia SuprarrenalCongnita
Sumrio

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Classificao Estatstica Internacional de Doenas
eProblemasRelacionados Sade (Cid 10) . . . . . . . . . . . . 9
Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Forma clssica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Forma no clssica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Triagem Neonatal para Hiperplasia Adrenal Congnita . .13

Teste de triagem em papelfiltro . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Testes confirmatrios em soro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Tratamento e Acompanhamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Situaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Critrios de incluso para tratamento . . . . . . . . . . . . . . . .19
Para uso de glicocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Para uso de mineralocorticoide . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Critrios de excluso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Casos especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Pontos de ateno especializada em HAC . . . . . . . . . . . . .20
Frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Esquemas de Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Tratamento da crise de perda de sal . . . . . . . . . . . . . . .24
Tratamentos Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Tempo de Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Benefcios Esperados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Monitorizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Acompanhamento PsTratamento . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Regulao/controle/avaliao pelo gestor . . . . . . . . . . . . .30

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade TER . . . .33

Implantao ideal da Triagem Neonatal da HAC . . . . . .35

Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Introduo

A denominao hiperplasia adrenal congnita (HAC)

engloba um conjunto de sndromes transmitidas de for-
ma autossmica recessiva (MERKE; BORNSTEIN, 2005;
MERKE etal., 2002) que se caracterizam por diferentes de-
ficincias enzimticas na sntese dos esteroides adrenais.
A incidncia de HAC varivel entre diferentes popula-
es, com incidncia da forma perdedora de sal variando
de 1:1.280 (PANG etal., 1982) a 1:42.000 nascidos vivos
(THERRELL Jr. etal., 1998). No Brasil, a incidncia d esta
forma parece oscilar de 1:7.500 (PANG; CLARK, 1993) a
1:10.000 nascidos vivos (SILVEIRA etal., 2008). Nos diver
sos grupos tnicos as deficincias enzimticas mais comuns
em HAC so: 21hidroxilase (CYP21A2), que responde por
cerca de 95% dos casos (MERKE etal., 2002) e 11betahi-
droxilase (CYP11B1), encontrada em aproximadamente
5% dos casos. A mbas esto envolvidas na rota de s ntese
do cortisol e da aldosterona. Na populao brasileira a de-
ficincia da 1 1betahidroxilase muito rara e a deficin
cia da 17alfahidroxilase (CYP17) constitui a segunda
causa de hiperplasia adrenal congnita (COSTASANTOS
etal., 2004). Outros casos muito raros de HAC por de-
ficincia nas enzimas 20,22desmolase (C YP11A1),
3betahidroxiesteroidedesidrogenase (HSD3B2) e hiper-
plasia lipoide (StAR) podem ocorrer.

As manifestaes clnicas na HAC dependem da enzi-

ma envolvida e do grau de deficincia enzimtica (total
ou parcial). A apresentao clnica pode se expressar por
insuficincia glicocorticoide (deficincia na sntese de
cortisol), insuficincia mineralocorticoide (deficincia na
sntese da aldosterona), excesso de andrgenos (desvio da
rota de sntese hormonal, com aumento de sntese dos

5
 recursores andrognicos) ou ainda por insuficincia de andrgenos.
p
Em casos de HAC por deficincia das enzimas 11betahidroxilase e
17alfahidroxilase, o acmulo dos precursores pregnenolona e pro-
gesterona pode ocasionar aumento na sntese do mineralocorticoide
desoxicorticosterona, com consequente hipertenso e hipopotassemia.

Na deficincia da 21hidroxilase existe um espectro de manifesta-

es clnicas, que podem ser divididas em trs formas: forma clssica
perdedora de sal, forma clssica no perdedora de sal e forma no
clssica.

Forma clssica perdedora de sal

Constitui a forma clnica mais comum da deficincia da 21hidroxi-
lase (7075% dos casos de forma clssica) (MERKE; BORNSTEIN,
2005; MERKE etal., 2002). Nos recmnascidos do sexo feminino, h
virilizao da genitlia externa (aumento de clitris, fuso labial em
graus variveis e formao de seio urogenital), decorrente do excesso
de andrgenos durante a vida intrauterina. No sexo masculino ocor-
re a diferenciao normal da genitlia externa na vida intrauterina,
embora tambm sejam descritos casos com macrogenitossomia ao
nascimento. A deficincia mineralocorticoide se manifesta precoce-
mente (em geral a partir da 2 semana), com crise adrenal: depleo
de volume, desidratao, hipotenso, hiponatremia e hiperpotassemia
e, se no tratada, pode evoluir para bito.

Forma clssica no perdedoradesal

(virilizante simples)
Os sinais de virilizao em ambos os sexos ocorrem de forma seme-
lhante ao descrito na forma perdedora de sal e, nos recmnascidos
do sexo feminino, h virilizao da genitlia externa. Sem diagns-
tico e tratamento precoces, ambos os sexos apresentaro viriliza-
o psnatal, caracterizada por clitoromegalia, aumento peniano,

6
 ubarca precoce, velocidade de crescimento aumentada e maturao
p
ssea acelerada, resultando em baixa estatura final. Como nesta for-
ma no h deficincia mineralocorticoide com repercusso clnica, os
recmnascidos do sexo masculino so frequentemente identificados
em idade tardia, por sinais de hiperandrogenismo.

Forma no clssica (de incio tardio)

Esta forma de apresentao cerca de 15 vezes mais frequente do que
a forma clssica de HAC (LABARTA etal., 2004) e as manifestaes
podem aparecer na infncia, adolescncia ou idade adulta. No sexo
feminino, devido ao hiperandrogenismo, a apresentao pode ser
por aumento discreto do clitris, pubarca precoce, ciclos menstruais
irregulares, hirsutismo e infertilidade. No sexo masculino, por ser
oligossintomtico, o quadro costuma no ser diagnosticado. Alguns
pacientes podem ainda ser assintomticos, os quais geralmente so
diagnosticados na investigao dos familiares de um caso ndex.

7
Diagnstico

Classificao Estatstica Internacional

de Doenas eProblemasRelacionados
Sade (Cid 10)
E25.0 Transtornos adrenogenitais congnitos associados a
deficincia enzimtica

Clnico
Em recmnascidos do sexo feminino, o diagnstico da for-
ma clssica da deficincia da 21hidroxilase suspeitado
pela presena de virilizao da genitlia externa, que pode
inclusive se assemelhar genitlia masculina, sem gnadas
palpveis. J em recmnascidos do sexo masculino, como
em geral a macrogenitossomia no evidente ao nascimen-
to, o diagnstico clnico dependente do grau de deficincia
mineralocorticoide. A forma perdedora de sal apresentase
nos primeiros dias de vida, mais frequentemente a partir da
segunda semana, com desidratao, hipotenso, taquicardia,
vmitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpo-
tassemia. A forma no perdedora de sal (virilizante sim-
ples) apresentase mais tardiamente, com pubarca precoce,
velocidade de crescimento aumentada ou maturao ssea
acelerada (MERKE etal., 2002), podendo apresentar, mais
tardiamente, sinais de virilizao, tais como engrossamento
da voz, aumento da massa muscular e crescimento clitoria-
no e peniano psnatal.

O diagnstico da forma no clssica da deficincia da 21hi-

droxilase deve ser suspeitado em toda criana com pubarca
precoce (antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos

9
em meninos), em casos de irregularidade menstrual, hirsutismo e
infertilidade. No sexo masculino na idade adulta, este diagnstico
tambm deve ser investigado em casos de infertilidade.

Laboratorial
As deficincias enzimticas na HAC levam ao acmulo de metabli-
tos precursores na sntese do cortisol e da aldosterona, principalmen-
te a 17-hidroxi progesterona (17OHP), que est geralmente muito
elevada. As formas perdedoras de sal apresentam tambm hiponatre-
mia, hiperpotassemia e atividade de renina plasmtica aumentada.

Forma clssica
A dosagem de 17OHprogesterona utilizada como forma de ras-
treamento neonatal atravs da Triagem Neonatal Biolgica (teste
do pezinho) (PANG; CLARK, 1993; SPEISER, 2007). Em neona-
tos, os valores dependem da idade gestacional ao nascimento (VAN
DER KAMP etal., 2005), da idade de coleta do material para exame
(OLGEMLLER etal., 2003) e do peso ao nascimento (OLGEMLLER
etal., 2003; VARNESS; ALLEN; HOFFMAN, 2005). O uso de glico-
corticoide antenatal pela me, devido a sua passagem transplacent-
ria, pode suprimir a produo de 17OHprogesterona no neonato,
ocasionando resultados falsonegativos (GATELAIS etal., 2004). Os
valores de referncia para ponto de corte para rastreamento da HAC
por deficincia de 21hidroxilase variam de acordo com a metodolo-
gia, o peso ao nascimento e a condio clnica do recmnascido. Os
valores da 17-OHP neonatal em um recmnascido afetado pela forma
perdedora de sal geralmente esto acima dos valores de referncia;
entretanto os pacientes com as formas virilizantes simples, em algu-
mas situaes, podem no ser diagnosticados pela triagem neonatal.

10
Forma no clssica
Em crianas com pubarca precoce ou mulheres adultas com valores
de 17OHprogesterona > 5 ng/mL (durante a fase folicular do ciclo
menstrual) (AZZIZ; DEWAILLY; OWERBACH, 1994) o diagnstico
sugerido e deve ser confirmado por meio da realizao do teste de
estmulo com 250 mcg de ACTH sinttico (teste da cortrosina). N este
teste, a dosagem de 17OHprogesterona > 15 ng/mL, confirma o
diagnstico (AZZIZ; DEWAILLY; OWERBACH, 1994). Tambm na
presena de manifestaes hiperandrognicas e 17OHprogesterona
basal < 5 ng/mL, indicase a realizao do teste. Vale a pena ressal-
tar que 10% dos pacientes com forma no clssica podem apresen-
tar valores basais normais da 17OHprogesterona, reforandose a
necessidade de indicao do teste de estmulo nos casos sintomticos
(BACHEGA etal., 2000).

11
Triagem Neonatal para
Hiperplasia Adrenal
Congnita

O objetivo prioritrio da triagem para Hiperplasia Adrenal

Congnita a deteco precoce dos casos graves das formas
clssicas, perdedoras de sal e virilizante simples.

Teste de triagem em papelfiltro

A coleta de sangue para triagem da Hiperplasia Adrenal
Congnita dever ser realizada em papelfiltro entre o 3 e 5
dias de vida, quando existe estabilizao da funo hormo-
nal do recm-nascido (RN) e a possibilidade do diagnstico
e tratamento precoces dos casos positivos. Se for necessrio
realizar a coleta em maternidade, ela s dever ser feita aps
48 horas de vida.

Ser feita a quantificao da 17-hidroxi-progesterona

(17OHP) nas amostras de sangue colhidas em papelfiltro
de todas as crianas e determinados limites de emergncia
para convocao direta para consulta mdica.

Como os valores da 17OHP podem variar em crianas sub-

metidas a situaes de estresse perinatal e/ou com baixo
peso ao nascimento, devero ser estabelecidos valores de
corte ajustados para o peso, em 4 faixas:
Peso >= 2.500g

Peso entre 2.499g a 2.000g

Peso entre 1.999 a 1.500g
Peso < 1.499g

13
 As medidas da 17OHP sero avaliadas de acordo com o fluxograma
da Figura 1, considerando o percentil 99 dos valores para a populao
de neonatos, estabelecida em estudo piloto a ser realizado previamen-
te implantao da triagem no programa regional. O recmnascido
que apresentar valores da 17OHP percentil 99 ser considerado
normal. Valores 2 x percentil 99 sero considerados altamente
suspeitos e as crianas recebero convocao de emergncia para con-
sulta mdica e realizao de testes confirmatrios para a elucidao
diagnstica. Se for detectado aumento moderado da 17OHP, com
valores percentil 99 e 2 x percentil 99, a dosagem em papel ser
repetida e a conduta ser de acordo com o fluxograma. Os nveis de
17OHP de crianas no afetadas podem estar elevados em situaes
de estresse (recmnascidos internados, com infeco, prematurida-
de, etc.) podendo gerar diagnsticos falsos positivos.

Figura 1 Fluxograma da Triagem Neonatal Hiperplasia Adrenal

Congnita por Deficincia da 21Hidroxilase

Recm-nascido de termo
(Peso 2.500g)
Recm-nascido de termo ou pr-termo
(Ajustar valores da 17-OHP de acordo com o peso ao nascimento)

Coleta da amostra em papel-filtro:

3 a 5 dia de vida

17-OHP Neonatal 17-OHP Neonatal 17-OHP Neonatal

99th: > 99th e 2x percentil em 99: > 2 x percentil 99th:
recm-nascido normal repetir segunda dosagem em papel valor altamente suspeito, convocao de emergncia

17-OHP 17-OHP 17-OHP Testes confirmatrios sricos e consulta mdica: 17-OHP,

em papel-filtro em papel-filtro em papel-filtro cortisol, androsterona, testosterona, Na e K
99th alta Reduo de 20% > 99th Caritipo: se genitlia externa ambgua ou
Seguimento at Testes confirmatrios genitlia masculina sem testculos palpveis
normalizao ou e Consulta mdica com ou sem hipospdia
definio diagnstica

17-OHP srica elevada e/ou ambiguidade genital. RN desidratado e/ou Hiponatremia

Iniciar terapia de reposio com glico e Hidrocortisona EV ou IM e encaminhamento para
mineralocorticoide e ingesta de sal 1 a 2 g/dia Unidade de Emergncia

Seguimento Ambulatorial com Equipe Multidisciplinar

Fonte: PNTN CGSH/DAET/SAS/MS.

14
As metodologias utilizadas sero as atualmente disponveis: imu-
nofluorimetria por tempo resolvido, umelisa, elisa ou outras novas
oferecidas pelo mercado com eficincia e efetividade comprovada na
rea de triagem neonatal (TN) e aprovadas pela ANVISA.

Nos casos suspeitos dever ser solicitada 2 coleta em papelfiltro.

Cada laboratrio responsvel dever determinar valores de normali-
dade para a 2 amostra, bem como os valores que indicaro a neces-
sidade de avaliao urgente de acordo com a metodologia utilizada.

Para avaliao devero ser utilizados os mesmos critrios definidos

para a 1 amostra. Se o novo exame no apresentar valores normais,
a criana dever ser encaminhada para consulta mdica e acompa-
nhamento. Os RN nessa condio devero receber ateno especial
para a avaliao de:
Presena de genitlia ambgua nas meninas

Testculo palpvel nos meninos e pesquisar presena de hipos-

pdia

Nos Casos Urgentes, isto , crianas com valores da 17OHP 2 x

percentil 99 dever ser agendada consulta mdica e solicitada coleta
de amostra de sangue no mesmo dia para a realizao de exames
confirmatrios.

Testes confirmatrios em soro

Os exames confirmatrios 17OHP (Radioimunoensaio ou espec-
trometria de massa), cortisol, androstenediona, testosterona, sdio e
potssio (ionograma) devero ser realizados em amostra de sangue
venoso, obtida o mais precocemente possvel, aps os resultados po-
sitivos iniciais.

15
Tratamento e Acompanhamento
As crianas devero ser mantidas em seguimento clnico at a nor-
malizao da 17OHP srica, confirmao ou excluso do diagns-
tico, preferencialmente por anlise do gene da Hiperplasia Adrenal
Congnita em amostra de DNA.

O acompanhamento dever ser feito por equipe multidisciplinar em

consultas trimestrais, alm dos retornos, conforme a necessidade de
cada caso (nmero mnimo de consultas: 04 atendimentos por ano,
aps o segundo ms de vida). Nos perdedores de sal podero ser
necessrias 03 ou mais consultas nos dois primeiros meses de vida.

A sexagem gentica e/ou caritipo poder ser indicada, para definio

de gnero.

Os casos assintomticos ou inconclusivos, com valores persistente-

mente elevados, devero ser encaminhados para diagnstico mole-
cular quando possvel. Nove mutaes identificam 95% dos casos,
embora tenham sido descritas mais do que 120 mutaes. As nove
mutaes mais frequentes na populao brasileira so: P30L, I2 splice,
deleo 8 nt exon3, I172N, V281L, cluster exon 6, insero T exon 7,
Q318X e R356W.

Situaes especiais
Em toda criana com ambiguidade genital e em todo recmnas
cido com genitlia externa masculina, devese pesquisar a pre-
sena de testculos nas regies perineais e/ou inguinais.
Em crianas prematuras, com baixo peso ou submetidas a si-
tuaes de estresse perinatal os nveis de 17OHP podem es-
tar elevados, sem significar doena. Essas crianas devero ser
acompanhadas at a normalizao da 17OHP srica.
Bebs prtermo cujas mes fizeram uso de corticoide nos lti-
mos 15 dias antes do parto podem apresentar resultados falsos
negativos; a coleta deve ser repetida em 14 dias.

16
 A ocorrncia de transfuso tambm pode mascarar os resultados
de amostras obtidas aps a transfuso.
Usandose o percentil 99 como ponto de corte para a 17OHP
crianas com a forma virilizante simples podem ser perdidas.
Nveis ideais de reconvocao devem ser de 0,2% (Aceitvel
at1%). Se a percentagem de reconvocao estiver >1% rever
percentil para ajuste.

17
Tratamento

O tratamento tem por objetivo suprir as deficincias de

glicocorticoide e mineralocorticoide e controlar os sinais/
sintomas da hiperandrogenemia, alm de evitar a crise de
insuficincia adrenocortical, preservando a altura final e a
fertilidade. O tratamento est indicado para todos os casos
na forma clssica e na forma no clssica da HAC s dever
ser indicado para pacientes sintomticos (SPEISER etal.,
2010). Quando necessrio, tambm utilizar contraceptivos
e antiandrognicos, obedecendo o proposto no Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT) da Sndrome dos
Ovrios Policsticos e Hirsutismo. Os pacientes que desen-
volverem puberdade precoce central devero receber trata-
mento complementar com anlogos de GnRH conforme
PCDT da Puberdade Precoce. fundamental, no caso de
necessidade de atendimento mdico emergencial, que todo
paciente com HAC forma clssica porte consigo identifica-
o (pulseira, corrente ou carto) que informe sua condio
e que contenha instrues de medidas a serem tomadas
(SPEISER etal., 2010).

Critrios de incluso para tratamento

Para uso de glicocorticoides

Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes
com diagnstico das diferentes formas clnicas da HAC,
com ou sem deficincia mineralocorticoide, feito por meio
de dosagem de 17OHprogesterona em amostra de sangue.

19
Para uso de mineralocorticoide
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diag-
nstico de deficincia mineralocorticoide (forma perdedora de sal)
que apresentarem, alm da dosagem de 17OHprogesterona elevada
em amostra de sangue perifrico, quadro clnico e laboratorial de
hipoaldosteronismo com hiponatremia, hiperpotassemia e renina
plasmtica alterados.

Critrios de excluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apre-
sentarem resultado de triagem com 17OHprogesterona elevada, sem
exames confirmatrios em amostra de sangue.

Casos especiais
Pacientes assintomticos com HAC forma no clssica no necessi-
tam de tratamento. Para pacientes do sexo feminino com hiperan-
drogenismo, alm da reposio hormonal com baixas doses de gli-
cocorticoide, deve ser seguido o tratamento proposto no Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas da Sndrome dos Ovrios Policsti-
cos e Hirsutismo.

Pontos de ateno especializada em HAC

Pacientes com HAC devem ser avaliados periodicamente em relao
eficcia do tratamento e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou
crnica. Recomendase o atendimento nos Pontos de Ateno Espe-
cializada indicados pelo estado, para o tratamento, o ajuste das doses
e o controle de efeitos adversos.

20
Frmacos
Glicocorticoides:
Faixa etria Peditrica (fase de crescimento):
Hidrocortisona: comprimido de 10 e 20 mg.
Hidrocortisona: soluo injetvel de 100 mg.
Adultos (crescimento finalizado):
Dexametasona: elixir de 0,1 mg/mL; comprimido de 0,5 e 0,75 mg.
Prednisona: comprimidos de 5 mg.
Prednisolona: comprimidos de 5 mg e soluo oral de 3mg/mL.
Hidrocortisona: soluo injetvel de 100 e 500 mg.
Mineralocorticoide:
Fludrocortisona (9 florhidrocortisona Florinef): comprimido
de 0,1 mg.

Esquemas de Administrao
Para glicocorticoides (GC)
O tratamento com GC deve ser feito com a menor dose possvel para
se normalizar os nveis de andrgenos (androstenediona, testoste-
rona) ajustados para idade e gnero, impedindo a crise adrenal e a
virilizao, alm de permitir o crescimento normal. Lembrar que em
meninos at 6 meses de idade e na puberdade existe ativao do eixo
hipfisegonadotrfico e, nestes casos, a dose do glicocorticoide deve
ser ajustada apenas pelos valores de androstenediona. A supresso
completa dos nveis de 17OHprogesterona (17OHP) s ocorre com
o uso de doses excessivas de glicocorticoides levando ao retardo do
crescimento, obesidade e desenvolvimento de sndrome metablica e
de Cushing iatrognica (MERKE; BORNSTEIN, 2005; SPEISER etal.,
2010; SCHNAIDERREZEK etal., 2011). O excesso de andrgenos
(subtratamento) tambm tem impacto negativo no crescimento de
crianas com HAC e resulta em prejuzo da estatura final (SPEISER
etal., 2010; ELNECAVE etal., 2008; RASAT; ESPINER; ABBOTT,
1995; SPEISER; WHITE, 2003).

O tratamento na fase de crescimento realizado com Hidrocortisona:

comprimido de 10 mg 10 a 15 mg/m2/dia de superfcie corporal

21
dividida em 3 tomadas (8/8 horas), ajustados de acordo com as ne-
cessidades individuais, de modo a obter controle clnico e laboratorial
adequados (SPEISER etal., 2010).

Ateno especial deve ser dada em relao ao uso de doses excessivas

de glicocorticoides nos perodos crticos de crescimento, em lacten-
tes e adolescentes, quando h maior risco de reduo da velocida-
de de crescimento e prejuzo da altura final (SPEISER etal., 2010).
A Tabela1 fornece orientaes de dosagens sugeridas. Embora os
tratamentos com prednisolona, prednisona e dexametasona sejam
eficazes na supresso de andrgenos adrenais, essas drogas mais
potentes no so recomendadas para crianas e adolescentes com hi-
perplasia adrenal congnita, pois podem comprometer o crescimento
(BONFIG etal.,2007).

Concludo o crescimento linear, embora a hidrocortisona continue

a ser uma opo de tratamento, podem ser usadas a prednisolona,
prednisona ou dexametasona, por facilitarem a posologia (Tabela 2).
A prednisolona ou dexametasona podem ser utilizadas nas prepara-
es de elixir ou suspenso, a fim de se permitir titular a dose mais
adequadamente do que com comprimidos (SPEISER etal., 2010).
Quanto dexametasona, a dose inicial para pacientes com a forma
clssica de 0,25 mg/dia (comprimido) e de 0,2 mL (elixir) para os
com a forma no clssica. Em ambos os casos, a dose dever ser ajus-
tada subsequentemente de acordo com os valores dos andrgenos.

Em gestantes com HAC, para se evitar a exposio fetal, o tratamento

deve ser realizado, de preferncia, com glicocorticoide metabolizvel
pela placenta (hidrocortisona, prednisona ou prednisolona).

A dose de GC deve ser duplicada ou triplicada em todo paciente

com forma clssica em situaes de estresse como doena febril
(38,5C), gastroenterite com desidratao, parto normal/cesrea,
cirurgia acompanhada de anestesia geral e grandes traumas. No
recomendado o uso de doses maiores de glicocorticoide em estresse
emocional, e antes de exerccio fsico. Os pacientes devem evitar je-
jum durante doenas agudas; suplementao de glicose e eletrlitos

22
deve ser administrada devido ao risco de hipoglicemia e de desequi-
lbrio hidroeletroltico.

Para mineralocorticoide
Fludrocortisona: administrada por via oral, 1 vez ao dia (ocasional-
mente fracionada em 2 doses dirias)

Dose para crianas: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,050,2 mg/dia).

O tratamento com mineralocorticoide (fludrocortisona) deve ser reali-

zado nos pacientes com HAC forma perdedora de sal, com o objetivo
de normalizar a volemia e corrigir os distrbios de sdio e potssio.

Em crianas com menos de seis meses de idade, devido menor

sensibilidade renal aos mineralocorticoides, pode ser necessrio o
uso de doses mais altas de fludrocortisona (0,15 a 0,25 mg/dia) e deve
ser feita suplementao de 12 g/dia de sal durante o aleitamento
exclusivo (JOINT LWPES/ESPE CAH WORKING GROUP, 2002).
Aps os 612 meses de vida, a dose pode ser gradualmente reduzida,
at atingir a dose de manuteno, que normalmente de 0,050,1
mg/dia, de acordo com os valores pressricos e dosagens de sdio e
potssio (SPEISER etal., 2010; SPEISER; WHITE, 2003).

Tabela 1Terapia de manuteno para HAC na fase de crescimento

Medicamento Dose Total Distribuio diria
GC:Hidrocortisona
10 15 mg/m2/dia 3X/dia
comprimido
Mineralocorticoide:
Fludrocortisona 0,050,2 mg/dia 12X/dia
comprimido
Suplementao de cloreto
12 g/dia (1734 mEq/ Dividido entre as
de sdio diludo na gua
dia) at 6 meses de idade. mamadas.
ou leite
Fonte: SPEISER, P. W. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab., [S.l.], v. 95, n. 9, p. 4133-4160, 2010.

23
Dose para adultos: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,050,1 mg/dia).

Aproximadamente 30% dos pacientes adultos no necessitam da te-

rapia com mineralocorticoide cuja suspenso deve ser realizada de
forma gradativa (Tabela 2).

Tabela 2Terapia de manuteno para pacientes com altura final

(adultos)
Medicamento Dose mg/dia Distribuio diria
GC: Hidrocortisona comprimido 15 25 23 x/dia
GC: Prednisona comprimido 5 7,5 2 x/dia
GC: Prednisolona* 46 2 x/dia
GC: Dexametasona* 0,1 0,375 1x/dia
Mineralocorticoide: Fludrocortisona
At 0,1 1 x/dia
comprimido
Fonte: SPEISER, P. W. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab., [S.l.], v. 95, n. 9, p. 4133-4160, 2010.
CALDATO, M. C. I.; FERNANDES, V. T.; KATER, C. E. Arq. Bras. Endocrinol Metabol., [S.l.], v. 48, n. 5, p.
705-712, 2004.
*Suspenso ou elixir podem permitir melhor titulao da dose.

Tratamento da crise de perda de sal

Visa correo dos distrbios hidroeletrolticos, metablicos e hor-
monais:

Hipovolemia: soro fisiolgico de 2050mL/kg, EV (fase rpida). Pos-

teriormente avaliar o grau de depleo e repor conforme este grau.
Em caso de choque: Ringer 10 a 20mL/kg/h.

Hiponatremia: quando for necessria correo mais rpida da hipo-

natremia, a quantidade de sdio infundida deve ser estimada pela
frmula;(Sdio (Na) desejado* Sdio (Na) encontrado) x Peso x 0,6
*Sdio (Na) desejado: 130 mEq.

Hiperpotassemia: se o potssio estiver maior que 8 mEq/L ou se hou-

ver alterao eletrocardiogrfica, podese usar resina de troca inica
ou glicose hipertnica.

24
Hipoglicemia: soro glicosado a 10%, 2 mL/kg EV em bolo, manter
VIG de 8mL/kg/min at estabilizao da glicemia, reduzir progres-
sivamente at 5mg/kg/min.

Reposio hormonal:
Glicocorticoide: hidrocortisona.

Dose de ataque: para recmnascido 20 mg EV; para lactente e pres-

colar, 50 mg/EV; para escolares, adolescentes e adultos, 100 mg EV.
Aps a dose de ataque a hidrocortisona dever ser mantida na dose
de 50 a 100 mg/m2 de superfcie corporal/dia EV contnuo. Aps
melhora clnica, com adequada hidratao e boa perfuso perifrica
a hidrocortisona dever ser administrada por via oral e iniciada a
reposio de mineralocorticoide para os perdedores de sal. A dose
de hidrocortisona dever ser gradativamente reduzida at a dose de
manuteno habitual. A adequao da dose vai depender do controle
clnico e laboratorial (SPEISER etal., 2010; CLAYTON etal., 2002).

Tratamentos Complementares
Correo Cirrgica da Genitlia Externa: tem como objetivo propor-
cionar o aspecto da genitlia prximo ao normal assim como sua
funcionalidade. A cirurgia dever ser realizada precocemente e sem-
pre que possvel antes dos dois anos de idade. Recomendase que
esta cirurgia seja realizada por cirurgio peditrico experiente em
unidade contendo equipe multidisciplinar especializada. Aps dois
anos de idade, qualquer tipo de genitoplastia precisa ser precedida
de avaliao psicolgica para determinao da identidade de gnero
(SPEISER etal., 2010; MEYERBAHLBURG etal., 2006).

A genitlia externa deve ser reavaliada na transio entre a adolescn-

cia e idade adulta e nova correo cirrgica poder estar indicada para
sua adequao, caso o tratamento prvio no tenha sido suficiente
(SIRCILI etal., 2006).

Suporte Psicolgico: pacientes e familiares devem contar com acom-

panhamento durante o tempo necessrio.

25
Orientao Gentica: a orientao e/ou aconselhamento gentico de-
vem ser oferecidos s famlias com filhos afetados e pacientes aptos
a procriao.

Tempo de Tratamento
O tratamento com glicocorticoide deve ser feito ao longo da vida em
pacientes com HAC forma clssica. O tratamento com mineralocor-
ticoide deve ser oferecido a todos os pacientes perdedores de sal e
alguns virilizantes simples (com concentraes elevadas de renina) e
sua continuidade deve ser reavaliada na vida adulta. Pacientes com a
forma no clssica devero ser avaliados clinicamente para a tomada
de deciso em relao necessidade de teraputica com glicocorticoi-
des (SPEISER etal., 2010; GOMES; MENDONA; BACHEGA, 2011).

Benefcios Esperados
O tratamento da HAC forma perdedora de sal com fludrocortisona
salva a vida de pacientes afetados. Apesar disso, nesses pacientes,
mesmo com o tratamento institudo, quando h problemas de enten-
dimento da doena e de adeso ao tratamento, o risco de morte por
insuficincia adrenal aguda (crise adrenal) permanece alto.

Esperase a normalizao do distrbio hidroeletroltico, alm da in-

terrupo da evoluo do quadro de virilizao e da maturao ssea,
mantendose a previso do potencial de estatura final e fertilidade.

O diagnstico precoce e o tratamento adequado melhoram o padro

de crescimento podendo normalizlo na maior parte dos casos (MU-
THUSAMY etal., 2010).

26
Monitorizao

O acompanhamento no primeiro trimestre dever ser reali-

zado semanal ou quinzenalmente e, a partir de ento, a cada
trs meses at o primeiro ano de vida (ou mais frequente
caso necessrio). Aps um ano de idade, em crianas com
tratamento adequado, a cada trs a seis meses, com especial
ateno para o crescimento.

Em todas as consultas de acompanhamento, a velocidade de

crescimento deve ser avaliada utilizandose os grficos de
crescimento. Tambm devem ser avaliados sinais clnicos de
excesso de glicocorticoide, como ganho de peso excessivo,
fragilidade capilar, presena de giba, estrias violceas, fcies
de lua cheia, fraqueza muscular proximal e hipertenso. A
maturao ssea estimada por meio da realizao anual
de raioX de mos e punhos (idade ssea).

As dosagens de 17OHprogesterona, androstenediona e tes-

tosterona plasmticas so realizadas para acompanhamento
da reposio dos glicocorticoides. O objetivo normalizar as
dosagens de androstenediona e testosterona de acordo com
o sexo e a idade. Quanto s concentraes de 17OHproges-
terona que devam ser atingidas durante a terapia, no existe
um consenso na literatura; valores de at quatro vezes acima
do limite superior da normalidade para o mtodo podem
estar associados a superdosagem do tratamento e reduo
da velocidade de crescimento.

Para acompanhamento da reposio do mineralocorticoi-

de, importante dosar renina plasmtica, sdio e potssio
sricos. Os objetivos do tratamento so: normalizar o s-
dio (135145 mEq/L) e o potssio (3,55,5 mEq/L), sem
suprimir a renina, mantendo a presso arterial normal.

29
 upresso de renina ou hipertenso indica excesso de mineralocor-
S
ticoide, sendo necessria reviso da dose de fludrocortisona.

Uma vez que pode haver comprometimento da densidade mineral

ssea pelo uso da corticoterapia, em longo prazo, aconselhase a afe-
rio de densitometria ssea e nveis de vitamina D e clcio periodi-
camente.

Na adolescncia e idade adulta o ultrassom testicular deve ser reali-

zado para pesquisa de restos adrenais.

Existem evidncias de que pacientes com HAC apresentam um risco

cardiovascular aumentado, eles devem ser avaliados quanto ao ga-
nho de peso, presso arterial, perfil lipdico e resistncia insulina
(SPEISER etal., 2010).

Acompanhamento PsTratamento
O tratamento deve ser contnuo ao longo da vida. O intervalo entre
consultas, levando em considerao os dados clnicos e a realizao
de exames laboratoriais, deve seguir o que foi sugerido no item de
monitorizao.

Regulao/controle/avaliao pelo gestor

Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes
nesse protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem
como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a
adequao de uso dos medicamentos.

30
Termo de Esclarecimento
e Responsabilidade TER

obrigatria a informao ao paciente e/ou seu responsvel

legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos adversos rela-
cionados ao uso dos medicamentos preconizados nesse pro-
tocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento
do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica
e deve ser preenchido e assinado pelo paciente, quando apto
a fazlo, e/ou seu responsvel legal.

33
Implantao ideal da
Triagem Neonatal da HAC

1. Pelo menos 70% das amostras para triagem coletadas

de 3 a 5 dias de vida.
2. A idade da criana na 1 consulta dever ser at 14 dias
de vida (idealmente 10 dias).
3. Os resultados de 2 amostra em papelfiltro devem ser
liberados antes de a criana completar 14 dias de vida
(idealmente 10 dias).
4. Adequao da ficha de coleta:
Peso ao nascimento (essencial).
Data e Hora do nascimento e Data e
Hora e data da coleta (opcional).
Campo para informar o uso de corticoide nos
ltimos 15 dias prnascimento (opcional).
Genitlia externa: ( ) masculina, ( ) feminina,
( ) ambgua e/ou hipospdia (opcional).

5. importante que o laboratrio de apoio diagnstico

para exames confirmatrios apresente os resultados
da 17hidroxi progesterona expressos em sua diluio
final, para evitar erros de interpretao de resultados
(expressos como maior do que...).
6. Parceria com Ambulatrio Especializado de Endocrino-
logia Peditrica, com agenda disponvel para consulta
imediata e viabilizar a dispensao imediata dos medi-
camentos necessrios.
7. Parceria com Rede Complementar para garantir ser-
vios parceiros de atendimento de urgncia e UTI
neonatal.

35
 8. A equipe multidisciplinar ideal para o atendimento destes pa-
cientes deve prever: endocrinologista peditrico, cirurgio com
experincia em genitoplastia, psicologia, assistncia social e
orientao gentica.
9. O setor tcnicooperacional deve estar capacitado para garantir
os melhores indicadores de acompanhamento das aes opera-
cionais e dos cuidados necessrios, decorrentes do protocolo, a
serem compartilhados com as redes de ateno primria e se-
cundaria no SUS.
10. Servios que esto iniciando a triagem para HAC precisam fa-
zer um estudo piloto que seja representativo da populao local
para estabelecimento dos seus valores de corte, de acordo com a
metodologia utilizada.

36
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Usina do Livro
grfica e editora ltda epp