PEDIATRIA | Puericultura - Puberdade 1

PUERICULTURA - PUBERDADE
Fisiologia è
A produção de testosterona e Estrógeno +
Progesterona vão levar à um feedback negativo.
o Inibe a produção do LH e do FSH na hipófise
o Inibe a produção de GnRh no hipotálamo
è
Nas meninas ocorre essa ativação entre os 8-13 anos
de idade
è
Nos meninos ocorre entre os 9-14 anos.
è
Caso ocorra antes das idades acima citadas,
denomina-se puberdade precoce; de igual forma se
ocorrer depois, no caso será uma puberdade atrasada.

Avaliação da Puberdade

è
Utiliza-se o estadiamento de Tanner:

o Meninas (conforme imagem):

§ As avaliações das mamas chamamos de (M) – M1 – M5
§ A avaliação dos pelos chamamos de (P) – P1-P5
§ Eventos puberais importantes nas meninas

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2 PEDIATRIA | Puericultura - Puberdade
• 1º Telarca (M2)
• 2º Pubarca (variável) – evento
independente da puberdade
• 3º estirão (M3) – 8-12cm/ano
• Menarca (M4) 2-2,5 anos após a telarca
o Meninos (conforme imagem)
§ Avaliamos o genital (G) – G1-G5
• Avalia o volume testicular (em mL)
• Junto com isso avalia-se o padrão de pelos
§ Eventos puberais importantes nos meninos
• 1º Gonadarca – testículo >4mL (G2)
• 2º Crescimento do pênis e pubarca
• 3º Estirão: 10-14cm/ano (G4)
• 4º Pêlos faciais e voz adulta (G4-5)
è
Hormônios femininos
o Estrógeno
§ Aumento de mamas, útero e ovários
§ Aceleração do crescimento
§ Avanço da IO
o Andrógenos (adrenal, teca)
§ Pelos
§ Odor axilar
§ Acne
è
Hormônios masculinos
o Testosterona e andrógenos (testículos e adrenal)
§ Desenvolvimento genital
§ Pelos faciais
§ Mudança vocal
§ Odor axilar
§ Acne
§ Aceleração do crescimento
o Estrógenos (conversão periférica)
§ Ginecomastia puberal
§ Avanço IO
Adrenarca
è
Maturação da adrenal na Zona reticular
o Ocorre produção de androstenediona e DHEA-S
§ Promove virilização do organismo (alterações
hormonais já citadas)
è
Adrenarca é independente da gonadarca!
è
Pode ser simultânea ou anteceder a gonadarca
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è
É considerada normal quando > 7 anos e com
progressão lenta
è
Diagnósticos diferenciais:
o Tumores adrenais
o Hiperplasia adrenal não clássica
o Exposição exógena a andrógenos
o Outros tumores virilizantes
Ginecomastia
è
Proliferação de tecido mamário no menino
o Neonatal
§ Exposição intrauterina a estrógenos em 60-
90% dos meninos.
§ Pode ser assimétrica, pode ter galactorreia (5%
dos casos)
§ Maioria resolve em 4-8 semanas, mas pode
durar até um ano
o Puberal
§ Acomete 2/3 dos meninos
§ Desbalanço entre ação androgênica e
estrogênica no tecido mamário
§ Pico com 14 anos, com estágio 3-4 de Tanner
e volume testicular de 5-10mL
§ Pode ser assimétrica
§ Regressão espontânea ocorrem em alguns
meses, raramente persiste por mais de 2 anos.
o Patológica
§ Fontes exógenas de estrógenos
§ Redução de andrógenos (ex: espironolactona,
anabolizantes)
§ Klinefelter (associada a hipogonadismo)
§ Hipotireoidismo
§ Prolactinoma
è
Tratamento
o Puberal benigna (involui espontaneamente) –
tranquilizar o paciente
o Se mama excessiva ou transtornos psicológicos
– remover cirurgicamente (preferencialmente no
final da puberdade)
è
Em casos que persistem por mais de 2 anos podem
haver fibrose do tecido mamário e dificultar o
tratamento
o Tratamento cirúrgico nesses casos.
 PEDIATRIA | Puericultura - Puberdade 3

Puberdade Precoce § Não tem produção de GnRh  não ativa

è
Puberdade de início em:
o Meninas: < 8 anos
o Meninos < 9 anos
è
Tipos:
o Puberdade precoce central
§ Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas
antes do momento adequado
§ Igual à puberdade normal  mesma
sequência de eventos
§ Causas
• Idiopática (90% meninas e 60% meninos)
• Lesão em SNC
• Hamartoma hipotalâmico: crises gelásticas
• Encefalite, abscesso, hidrocefalia
• Síndromes genéticas (neurofibromatose)
§ LH e FSH elevados
§ Estradiol e testosterona elevados
§ Ações hormonais
• Avança idade óssea
• Aumenta VC
• Aumenta mamas, útero, ovários; ou
testículos e pênis
§ Sempre pedir RNM de hipófise em meninos
(somente 60% dos casos são idiopáticos)
§ Tratamento: análogos de GnRH (ex:
leuprorelina)
• Altera a pulsatilidade da liberação das
gonadotrofinas, inativando o eixo.
o Puberdade precoce periférica
§ Eixo inativo!
§ Os esteroides sexuais são provenientes de:
• Gônadas (sem estímulo do LH/FSH)
o Ovários: cistos, tumores de granulosa, McCune-
Albright
o Testículos: tumores de leydig ou germinativas,
testotoxicose
• Adrenais
o Hiperplasia adrenal congênita
o Tumores
• Fonte exógena
o Cremes e pomadas com hormônios
hipófise; mas há produção de hormônios
devido a causas acima citadas.
• Com hormônios altos, há o feedback
negativo (bloqueando o eixo)
§ Pode ser fora de ordem
§ Virilizar meninas
§ Meninos com sinais de puberdade, mas sem
aumento de volume testicular: puberdade
precoce periférica
§ Tratamento
• Afastar exposição exógena
• Se tumores, tratamento específico
• Bloqueio do eixo não é realizado, pois o
eixo não está ativado
Puberdade Atrasada
è
Ausência de sinais de puberdade em:
o Meninas >13 anos
o Meninos >14 anos
è
Tipos:
o Variantes normais da puberdade
§ Atraso constitucional do crescimento e
puberdade
• Paciente atrasado, mas sem patologias que
justifiquem
o IO < IC
o Estatura final próxima do alvo
o VC normal
o Padrão familiar semelhante
o Hipogonadismo hipogonadotrófico
§ Baixa função da gônada e poucas
gonadotrofinas (FSH e LH baixos)
§ As causas são centrais
• Sindrome de Kallman; Tumores
(radioterapia); TCE; desnutrição; anorexia
e atletas
§ Eixo bloqueado (LH e FSH ausentes) 
Estradiol ou testosterona baixos
§ Faltam efeitos dos hormônios sexuais
o Hipogonadismo hipergonadotrófico
§ Baixa função da gônada e muitas
gonadotrofinas (FSH e LH elevados)

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4 PEDIATRIA | Puericultura - Puberdade

§ Eixo ativado, porém, a gônada não produziu estadiamento puberal (Tanner) M3 P4, sem outros
hormônio achados. A conduta indicada é:
• Não há feedback negativo, elevando assim A - Realizar ultrassonografia pélvica e dosagem de
o LH e FSH estrógeno e FSH.
§ Causas: B - Pedir ressonância magnética de crânio.
• Síndrome de Klinefelter (fibrose do C - Solicitar cariótipo para descartar síndrome de
testículo) Turner.
• Turner D - Tranquilizar a adolescente e reavaliar em 6
• Quimioterapia gonadotóxica meses.
• Radioterapia pelve
• Infecções (orquite) Gabarito
• Autoimune
1- A
§ LH e FSH altos e estradiol ou testosterona:
baixos 2- D
§ Faltam efeitos dos hormônios sexuais
§ Tratamento
• Reposição de esteroides sexuais
o Meninas: estrôgenios e progesterona
o Meninos: testosterona
• Tratamento específico de acordo com a
causa base

Questões

1) (Santa Casa - 2021 – R1) Uma menina de

nove anos de idade foi levada a uma consulta de
puericultura. Sua mãe está preocupada, pois a
menina já está com a mama aumentada e com
pelos pubianos. Ao exame físico, a classificação de
Tanner é M3P2. Com base nessa situação hipotética,
assinale a alternativa correta.
A - A paciente apresenta puberdade normal.
B - A paciente apresenta puberdade precoce, pois
houve início da pilificação genital.
C - A paciente apresenta atraso puberal, pois a
mama está em M3 e a pilificação em P2.
D - A paciente apresenta atraso puberal, pois já
deveria ter menstruado.

2) (SUS-SP- SP - 2021 - R1) Adolescente do sexo

feminino, com 14 anos de idade, está preocupada
porque ainda não teve menarca. Não tem
antecedentes patológicos. Ao exame físico, está
eutrófica, com altura no escore-z entre 0 e +1,

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