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Comunidade On-line de Enfermagem

www.forumenfermagem.org
 Filipa Pinho
38733
Jenniffer Castedo
38804
SUMÁRIO
1. Anatomia do Coração
2. Sistema de Condução e Potencial de Acção
3. Pacemaker
3.1 Componentes do pacemaker
3.2 Como Funcionam?
3.3 Evolução Histórica do pacemaker
3.4 Patologias nas quais é necessária a implantação do pacemaker
3.5 Tipos de pacemaker
3.6 Classificação
3.7 Processo de Implantação:
3.7.1 Antes da intervenção
3.7.2 A Intervenção
3.8 Vias básicas de acesso anatómico para implantação do pacemaker
3.9 Cuidados pós-operatórios
3.10 Programação do pacemaker
3.11 Complicações Cirurgicas
3.12 Manutenção
3.13 Interferências
3.14 Papel do enfermeiro
SUMÁRIO
4. Desfibrilhadores
4.1 Desfibrilhação e Cardioversão
4.2 Tipos de Desfibrilhador
4.3 Patologias nas quais estão indicados
4.4 Cardioversor Desfibrilhador Implantável (CDI)
4.5 Papel do Enfermeiro
4.6 Manutenção
4.7 Desfibrilhador Autómatico Externo (DEA)
4.7.1 Como Funcionam?
4.7.2 Local de aplicação dos choques
4.7.3 Quando utilizar?
4.7.3 Riscos e Complicações
 Fibras Nódulo auriculo-
Nodulo
No sinoauricular
nódulo SA, (SA)
as células geram musculares da ventricular (AV)
espontaneamente potenciais de aurícula
acção a intervalos regulares.

Miocárdio Rede de Septo

Assim,Feixe
por ser capaz de fazer interventricular
de His o coração
Purkinje contrair-se espontânea e ritmicamente, o
nódulo SA é, por vezes, denominado de
pacemaker do coração.
Despolarização
da entrada de Na+;
da permeabilidade a K+ (logo não sai da célula);

da entrada de Ca2+ ;
Durante esta fase ocorre a contracção do músculo
cardíaco.

Repolarização
Canais de voltagem para Ca2+ fecham;

Canais de voltagem para K+ fecham.

Durante esta fase ocorre o relaxamento do musculo

cardiaco.
Um pacemaker é um dispositivo
electrónico , que actua em vez do
pacemaker natural, pois é gerador
de impulsos eléctricos que são
enviados para iniciar ou regular um
latido cardíaco arrítmico.
 Os pacemakers podem ser construídos em metal e plástico
(PVC) (“a caixa do pacemaker”), e contem no seu interior
uma bateria de lítio (fonte de energia) e diversos circuitos
electrónicos. Este aparelho é ligado ao coração por um ou
mais fios metálicos designados por eléctrodos, que compõem
a sonda.
Os pacemakers
artificiais programam-
se para imitar a
sequência normal do
coração. Quando o
pacemaker não capta
nenhuma pulsação
intrínseca, liberta um
impulso eléctrico.
Como resultado, o
músculo cardíaco
contrai-se.
O pacemaker é ligado ao coração através de um ou dois eléctrodos. O
eléctrodo é um fio condutor muito fino, electricamente isolado, que é
colocado directamente no ventrículo direito ou na aurícula direita. É
através destes fios que os impulsos eléctricos são transportados até ao
coração. O eléctrodo também pode captar a actividade do coração e
transmitir esta informação para o pacemaker.
Estes eléctrodos são
introduzidos por um
pequeno vaso sanguíneo,
fazendo-se depois avançá-
los, até se posicionarem
dentro do coração

Geralmente, a caixa do pacemaker é habitualmente

implantada cirurgicamente por debaixo da pele do peito na
parte superior do tórax, abaixo da clavícula. Devido ao
circuito de baixa energia e ao desenho das baterias, estes
dispositivos têm uma duração de entre 8 e 10 anos.
 O primeiro pacemaker do mundo, foi construído em 1932, nos
Estados Unidos, por Albert Hyman, que criou um aparelho composto
por um gerador de pulsos movido a manivela e um cabo-eletrodo
bipolar, que era introduzido directamente no tórax e promovia a
estimulação cardíaca
O primeiro gerador na história da medicina foi implantado pela
primeira vez no corpo humano em 1958 no Hospital Karolinska de
Estocolmo (Suécia). Este dispositivo foi concebido pelo engenheiro
R. Elmqvist.

Gerador de Senning-Elmqvist
 A patente do Pacemaker cardíaco é detida pelo engenheiro Wilson
Greatbatch . A inovação de Greatbatch foi a variação dos primeiros
dispositivos usando células primárias (bateria de mercúrio) como
fonte de energia. Mais tarde em 1970, desenvolveu as baterias com
células de lítio-iodo, que viriam a ser estandardizadas para os
próximos modelos de pacemakers.
A partir de 1970, surgiram os marca-passos que revertiam
taquidisritmias. O cardioversor desfibrilador implantável, foi criado
por Mirowski e implantado em seres humanos a partir da década de
80.
Em 1962, o médico Décio Ferreira Martins ficou associado à
introdução do pacemaker em Portugal, ao recorrer a um estimulador
portátil externo. Pouco tempo depois, o médico Celestino da Costa
realizou, pela primeira vez, o implante de um pacemaker em
Portugal.
Outros nomes importantes…..
Paul M.Zoll, Escola de Harvard. Boston
William M.Chardack, Hospital de Veteranos de Buffalo. N.Y.
(Medtronic)
Adrian Kantrowitz, Hospital Maimonides. Brooklyn N.Y. (General
Electric)
David A.Nathan, Hospital Mount Sinai. Miami (Cordis).

Gerador de Zoll

Gerador de Kantrowitz
Os pacemakers são largamente utilizados no tratamento de
ritmos cardíacos lentos (bradicardia), mas podem ser usados
para tratar alguns ritmos rápidos provenientes das aurículas.
Os problemas mais comuns surgem no sistema de condução
ou mesmo no bloqueio das vias. Como consequência o
coração pode começar a bater de forma irregular e/ou
lentamente. Dois dos problemas mais comuns são o síndroma
do Nódulo Sinusal e o bloqueio AV (aurículo-ventricular).

padrão de bloqueio de ramo direito padrão de bloqueio de ramo esquerdo

Indicações Classe I, estabelecidas pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia(SBC), American College of Cardiology (ACC) e
American Heart Association (AHA) – 2006.

Bloqueio Atrio-ventricular (BAV)

Após enfarte do miocárdio (IAM)
Bloqueio bifascicular ou trifascicular
Disfunção do nódulo sinusal
Síndromes neurocardiogênicas e hipersensibilidade do seio
carotídeo.
Fibrilação Auricular com frequência ventricular lenta.
Bloqueio AV de Primeiro Grau

Bloqueio AV de Segundo Grau

Bloqueio AV de Terceiro Grau Completo

Bradicardia Sinusal

Fibrilhação Auricular
Pacemaker definitivo
Podem ser do tipo: Ressincronizador: estimulam os dois ventrículos e, também, a
aurícula direita.

Uma câmara: possui apenas um eléctrodo e está

O eléctrodo contido na
ventricular aurícula,é ou
esquerdo no ventrículo.
introduzido numa veia coronária
porque não pode ser colocado directamente na cavidade
Duas câmaras: possui dois eléctrodos
ventricular esquerda.
Pacemaker temporário

Interno: Para tratamento, a curto termo, de disritmias até estabilização do ritmo do

doente, ou até ser possível a implantação de um pacemaker definitivo.
O fio do aparelho é geralmente introduzido por via intravenosa até ao

ventrículo direito.

Podem dividir-se em unipolares ou bipolares, conforme têm 1 ou 2

eléctrodos.
Pacemaker temporário

Externo : requer a aplicação de dois eléctrodos na parede torácica, um sobre o ápex

cardíaco, e o outro na parede posterior, abaixo da omoplata esquerda.

Este pacemaker é também muitas vezes denominado de transcutâneo.

Usados, basicamente, em doentes com ritmos instáveis em situações de

emergência.
O planeamento pré-operatório e em particular a escolha do
modo de estimulação (gerador e eléctrodos), deve ser
individualizado na dependência dos aspectos clínicos e
anatómicos do paciente.
Um bom planeamento deve constar de:
Obtenção de uma cuidadosa história clínica
Levantamento minucioso de sinais e sintomas associados a
doença de base,
Medicação em uso, condições gerais, exame físico com
atenção especial aos efeitos da bradiarritmia, sinais vitais
alterados
Evidências de descompensação cardíaca ou défice
neurológico e levantamento de alterações anatómicas que
possam interferir na estratégia cirúrgica.
O método mais comum para inserir o pacemaker é a Implantação
Endocardíaca . Este é um procedimento comum, que muitas das vezes
dura menos de uma hora e é realizada em cirurgia de ambulatório.
 Normalmente o médico dá uma anestesia local abaixo da clavícula
direita e pratica-se uma pequena incisão no local.
 Depois o eléctrodo é cuidadosamente introduzido através de uma
veia até ao coração. Como os vasos sanguíneos não são sensíveis à dor,
mais nenhuma anestesia é necessária.
 Geralmente um monitor de raio-X é utilizado para
controlar a posição correcta do eléctrodo dentro da aurícula
direita ou do ventrículo direito.
 Só depois do funcionamento do pacemaker ser testado é
que se faz a ligação do eléctrodo ao pacemaker.
 O pacemaker é implantado por baixo da pele numa
pequena bolsa abaixo da clavícula.
 O pacemaker deve ser programado para ajusta-lo
frecuencia apropiada para o coração do utente.
Finalmente, fecha-se a incisão com alguns pontos, e cobre-
se com um penso estéril.
Existem duas vias básicas de acesso anatómico para o
implante de marca-passo cardíaco definitivo.
Epicárdica, que envolve a colocação directa de
eléctrodos sobre o coração – o que requer anestesia
geral e acesso cirúrgico para o pericárdio
Transvenosa, realizada mais usualmente, com
anestesia local e sedação venosa.
Existe ainda uma terceira, com acesso por
mediastinoscopia, e ainda uma quarta técnica, que
combina o acesso epicárdico com o transvenoso.

Actualmente 95% de todos os procedimentos

realizados são feitos pela via transvenosa.
Não há um consenso neste aspecto, pois depende da conduta e
filosofia do serviço onde é feita a intervenção. Hoje em dia o
preconizado é colocar os pacientes em actividade assim que possível
para detectar problemas de funcionamento dos sistemas de
estimulação precocemente.
Em termos gerais deve-se:
 Realizar uma radiografia de tórax, o que se revela de extrema
importância quando utiliza-se a introdução de eléctrodos pela
técnica de punção venosa para afastar pneumo e hemotórax, bem
como para documentar a posição do(s) eléctrodo(s) após a cirurgia,
servindo como parâmetro de comparação nos casos de suspeita de
desposicionamento.
 Realização de um ECG também é importante para documentar o
correcto funcionamento do marca-passo.
Pacemakers temporários

Os pacemakers temporários internos possuem vários comandos de controlo.

O interruptor de controlo de frequência regula o numero de impulsos que são

enviados para o coração num minuto. A frequência variará de acordo com as funções
fisiológicas do utente, mas em geral mantêm-se entre os 60 a 80 batimentos por minuto.

O botão regulador da intensidade indica a quantidade de corrente eléctrica (em

milimaperes) enviada ao coração para iniciar a despolarização.
O gerador de impulsos AV sequencial, tem controlos de intensidade separados
para a aurícula e para o ventrículo.

O controlador da sensibilidade regula a capacidade do pacemaker para detectar a

actividade eléctrica intrínseca do coração.

O controlador do intervalo AV, só disponível nos pacemakers AV sequencial, regula o

intervalo de tempo entre a estimulação auricular e a ventricular.

o interruptor on/ off, é composto de um dispositivo de segurança para impedir que o

pacemaker seja desligado acidentalmente.
Pacemakers definitivos

A programação dos pacemakers cardíacos

permanentes é realizada por um médico especialista,
cardiologista, através de ondas electromagnéticas, que
são aplicadas no local onde se encontra implantado o
gerador.
As complicações são decorrentes de falhas dos geradores,
dano tecidual causado pelo cirurgião ou interacção do
gerador com os tecidos adjacentes, entre outras.
O conhecimento e identificação das causas destas falhas,
incluindo as reacções infamatórias associadas, são
importantes para a prevenção e manuseio das complicações.

Aumento de volume do local de implantação do pacemaker

Pneumotórax, hemotórax
Hemorragia e/ou hematoma da local do implante
Deiscência de sutura
Migração
Erosão
Perfuração atrial ou ventricular
Pericardite
Infecção Pneumotórax direito

Dor
Deslocamento do eléctrodo

Hematoma torácico
Pacemaker definitivo

A bateria do pacemaker dura oito a doze anos.

Em cada consulta, a bateria do pacemaker

é testada de modo a que seja possível predizer
a altura em que o utente vai necessitar
de um novo gerador.

O esgotamento total da bateria nunca chega a acontecer.

Quando a pilha começa a gastar-se, o pacemaker emite um sinal que pode observar-se
durante os exames de rotina.
Pacemaker provisório
É da responsabilidade do enfermeiro:

Verificar o estado das pilhas;

Verificar o estado de todo o material;
Certificar-se de que todos os cabos estão correctamente conectados.
Mudar as pilhas após longos períodos de utilização do material
Monitorização do utente via telefónica

Embora os pacemakers consigam registar vários parâmetros do paciente, o

médico só pode observar esses dados analisando a memória do dispositivo durante
as consultas regulares de acompanhamento do utente.

Uma nova tecnologia surgiu para superar essas limitações, e permitir ao

médico observar os seus utentes diáriamente, sem necessidade de uma consulta de
acompanhamento.

O médico pode intervir rapidamente se qualquer problema médico ou

técnico for detectado. É possível inclusive alertar o médico automaticamente em
eventos predefinidos. (Gerald, et al, 2006)
Os novos circuitos implantados actualmente eliminaram
quase por completo o risco de interferências com os
distribuidores dos automóveis, os radares, os microondas e os
detectores de segurança dos aeroportos.
No entanto, outros equipamentos podem interferir no
pacemaker, como os aparelhos utilizados para a ressonância
magnética nuclear (RM) e a diatermia (fisioterapia
empregada para dar calor aos músculos), e também os
desfibrilhadores.
Pacemaker temporário

 Explicar ao utente o objectivo do pacemaker;

 avaliação da frequência cardíaca, débito urinário, cor e

temperatura da pele;

 monitorização continua por ECG.

 Controlar o limiar do estímulo, a frequência e a sensibilidade.

 É também necessário estar-se atento e verificar se é necessário

substituir a pilha do gerador, ou ligar o cabo, caso o pacemaker
tenha falhado.
Pacemaker temporário

 Deve-se ainda verificar se se conectou todas as

ligações, e também fixar a caixa do gerador ao utente
ou à cama.
 Para assegurar a segurança eléctrica, é importante:
 manter as extremidades do pacemaker não isoladas, tapadas;
 usar luvas de borracha quando se toca nos terminais expostos;

 não tocar ao mesmo tempo no utente e no equipamento

eléctrico (pois o nosso corpo pode servir como condutor de

corrente eléctrica);
 evitar o contacto de líquidos com o gerador,

cabos, ou local de inserção;

 manter o equipamento eléctrico, que

não possua ligação “terra”, longe do

contacto com o doente.
Pacemaker definitivo
 Vigilância e monitorização do utente nas primeiras horas:

 Colocação de penso compressivo e vigilância do mesmo;

 Vigilância para despiste de complicações, como por exemplo,

pneumotórax;

 Estar atento à presença contínua de soluços, que pode dever-se ao

deslocamento dos cabos, passando o diafragma a receber os impulsos;

 Controlo da dor;

 Avaliação do pulso e tensão arterial;

 Avaliar se no ECG há perda de estímulo, perda de captação, ou

falência de funcionamento do pacemaker;

 Avaliar local de inserção (hemorragia ou infecção);

 Limitar a amplitude de movimentos do braço afectado durante 12 a 24

horas.
Pacemaker definitivo
Para além daqueles cuidados,
são prestados ao utente diversos ensinos,
tais como:
•limitar a amplitude de
movimentos do braço
durante uma semana,
usando uma protecção
folgada sobre a incisão;
• evitar desportos que propiciem
contacto físico;
•contactar com o médico em caso
de fadiga, palpitações ou
recorrência de sintomas (pode ser
sinal de mau funcionamento do
pacemaker, ou bateria
descarregada);
•alertar sobre as visitas de
acompanhamento, e a possibilidade
de utilizar o sistema de
acompanhamento por telefone;
•afastar-se de aparelhos eléctricos
se sentir tonturas;
•técnica de avaliação do pulso
radial, e comunicação ao médico
caso as frequências se encontrem
fora do padrão normal;
•desmistificar os medos do utente
relativamente à interferência de
aparelhos eléctricos com o
pacemaker.
Desfibrilhadores
Desfibrilhação e cardioversão
A cardioversão e desfibrilhação utilizam a energia eléctrica para
converterem uma disritmia cardíaca a um ritmo
hemodinamicamente estável, de preferência a um ritmo sinusal.

Electrofisiologicamente, o choque eléctrico produz, em

simultâneo, a despolarização de uma massa crítica de
fibras cardíacas, pondo assim fim ao caso assíncrono de
uma fibrilhação ou ao disparo rápido de uma taquicardia.

A diferença entre a desfibrilhação e

a cardioversão, é que, na última, o
choque eléctrico curto é aplicado
após a ocorrência de uma onda R,
para evitar desencadear fibrilhação
ventricular por descarga acidental
durante o período vulnerável.
Tipos de desfibrilhador
Desfibrilhador automático externo: a desfibrilhação aplica-se, geralmente, a
choque eléctrico dessincronizado durante uma emergência. Utilizado em
casos de paragem cardíaca e fibrilhação ventricular.

Cardioversor desfibrilhador interno: detectam de forma automática as

arritmias que podem ser mortais e emitem uma descarga. Usado em
arritmias ventriculares.

Cardioversor: aplica um choque eléctrico curto após a ocorrência de uma

onda R. Pode conter um monitor de ECG, que emite uma indicação
luminosa da onda R.
Patologias nas quais estão
indicados
Cardioversor:
 Desfibrilhador automático externo:

Fibrilhação
Paragem cardíacaauricular

Taquicardia
Fibrilhação paroxística supra venricular
ventricular
 Taquicardia ventricular

 Cardioversor desfibrilhador implantável:

 Utentes com episódios recorrentes de fibrilhação ventricular e taquicardia
ventricular
Cardioversor desfibrilhador
implantável (CDI)
 Mede aproximadamente 11cmx8cmx2cm

 É capaz de aplicar choques eléctricos directamente no coração, em

situações de taquicardia ventricular ou fibrilhação ventricular.

 Funciona também como pacemaker mas, para além de reverter situações

de arritmias auriculares, actua também em casos de disritmias
ventriculares.

 Componenentes:
 Caixa gerador ou gerador: inclui um mini-computador (chip) e uma
bateria;
 Os eléctrodos, que transportam os sinais eléctricos do e para o
coração.
Cardioversor desfibrilhador
implantável (CDI)
 O débito de descarga do CDI
pode ser de 0.1 a 30 Jules.

 A actividade eléctrica é sentida

através de um eléctrodo
colocado transvenosamente,
mas os choques dos eléctrodos
são feitos por um fio metálico
que é colocado do lado de fora
da parede ventricular.

 O eléctrodo é capaz de captar a

frequência cardíaca e analisar a
morfologia dos complexos.
 Papel do enfermeiro
Vigiar local de inserção (despiste de infecçao e hemorragia);

Evitar desportos de contacto físico;

Realização de ensinos ao utente:

Alertar para sinais ou sintomas de

diminuição de débito cardíaco
(tonturas/fraqueza);

Vigiar a frequência cardíaca;

Alertar para a experimentação de uma

ligeira sensação, quando há uma descarga
(inclusive quem está perto dele);

Trazer sempre consigo informação sobre

o (CDI);

Afastar-se de aparelhos em
funcionamento se sentir tonturas;
Manutenção

As baterias do CDI duram, aproximadamente, 2 a 3 anos, ou

100 choques.

O controlo do CDI é feito pelo cardiologista, através de ondas

magnéticas.
São aparelhos
computadorizados, pequenos e
leves que avaliam o ritmo
cardíaco do paciente através de
eléctrodos que se colocam no
tórax e que confirmam a
alteração do ritmo cardíaco (ex:
fibrilhação ventricular), ou uma
paragem cardíaca, que poderá
ser a consequência de um
enfarte do miocárdio.

Estes aparelhos têm a capacidade de proceder a um choque

eléctrico adequado para restabelecer do ritmo cardíaco normal do
doente.
Os choques eléctricos em geral, são
aplicados directamente ou por meio de
eléctrodos (Placas metálicas, ou apliques
condutivos que variam de tamanho e área
conforme a necessidade) colocados na
parede torácica.

Estes equipamentos podem transformar

energia eléctrica em:
Choque monofásico ( choque inicial de Monofásico

360 Joules )
 Bifásico ( máximo de 200 Joules ).
Efectua leitura automática do ECG,
orientando a necessidade da
desfibrilhação, bem como
procedimentos para reanimação na
PCR ( paragem cardio-respiratória ).
Presentemente, os desfibrilhadores
mais efectivos são bifásicos com uma
curva eléctrica truncada. O primeiro
choque elimina a FV em 85% das vezes.
Em média, no entanto, após a
Bifásico
eliminação da FV, vários minutos são
necessários para um coração voltar ao
seu ritmo normal
Estes desfibrilhadores dão indicações verbais e/ou visuais aos
seus utilizadores ao longo do processo de reanimação,
nomeadamente quanto à necessidade de proceder às
manobras de reanimação cardio-respiratória (insuflações e
compressões cardíacas), que asseguram a circulação do
sangue oxigenado se o coração não contrair.

Se a paragem cardíaca está relacionada com outras

causas, o aparelho não procede a desfibrilhação.
Os desfibrilhadores automáticos externos reconhecem o
ritmo cardíaco, com base em dois eléctrodos colocados sobre
o tórax da vítima.
Os automáticos desfibrilham de imediato;

Automático Semi-automáticos

Os semi-automáticos, depois de reconhecerem o ritmo,

‘apitam’. O operador carrega num botão e acciona a
descarga eléctrica.
Os choques são aplicados na ponta do coração do lado
esquerdo, e mais acima junto ao ombro do lado direito.

Colocação adequada dos eléctrodos do

desfibrilhador
Terceiro espaço
intercostal à
direita do Quinto
esterno espaço
intercostal
 Na Paragem Cardio-respiratória
Quando a leitura do Electrocardiograma indicar:
Fibrilhação ventricular,
Taquicardia ventricular s/ pulso

Electrochoque imediato, até 3X (200-200-360 Joules)

Reanimação cardio-respiratória 1-3 min.
Adrenalina, cada 3 min; amiodarona, atropina, bicarbonato
Após uma paragem cardíaca, a probabilidade de reanimação
é maior nos primeiros 4 minutos, e em cada minuto que
passa sem ABC ou reanimação, essa possibilidade decresce
entre 7 a 10% (2005, American Heart Association) . Sendo assim o
pronto auxílio é essencial, não invalidando a activação do nº
de emergência médica 112

Tendo em conta que a maior parte das paragens cardíacas

ocorre fora dos hospitais e centros de saúde, pretende-se que
possam ser efectuadas manobras de reanimação, com recurso
a choques eléctricos, em locais bastante frequentados, a
exemplo do que acontece no estrangeiro.
A pessoa desfibrilhada poderá sofrer:
Queimaduras na pele no local de
aplicação do choque, arritmias
Formação de coágulos no sangue

Riscos para o reanimador

Os riscos para o operador são muito mais
reduzidos na medida em que os DAE são
operados com técnica de mãos livres.
As placas estão conectadas ao doente e
quando se acciona o desfibrilhador o
operador limita-se a pressionar um botão
do aparelho, chegando-se para trás e
ficando com as mãos livres
BIBLIOGRAFIA
 Lane, John Cook, New Guidelines of Cerebral Cardiopulmonary
Resuscitation by the American Heart Association (2005 - 2006).
Universidade Estadual de Campinas, Fundação Centro Médico de
Campinas - Campinas, SP - Brasil
 Bauer Júnior V, Moura J J C, Nadalin E, Silva M, Maia F, Ramos C B,
Brofman P R - Desfibrilador cardioversor automático implantável:
experiência inicial. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (2):139-43.
 http://www.fmed.uc.pt/bedel_files/programas/1medicina/socorrismo1.
pdf
 http://www.acsm.org/AM/template.cfm?Section=Home_Page&TEMPLATE
=/CM/Contentdisplay.cfm&CONTENID=1319
 http://publicacoes.cardiol.br/abc/2000/7405/74050010.pdf
 Schäffler, Arne; Menche,Nicole – Medicina Interna e Cuidados de
Enfermagem: Manual pa Enfermeiros e outros Profissionai9s de Saúde.
Lusociência, Loures, 2000