Módulo de Eletrocardiografia I

Terapia Antiarrítmica
- Cães e Gatos-

Prof. Dr. João Paulo da Exaltação Pascon

jpep23@gmail.com

-2021-
 Objetivos deste módulo:

• Introdução à eletrocardiografia

• Realização do ECG (como realizar exame)

• Formação das ondas do eletrocardiograma

• Interpretação do traçado eletrocardiográfico

• Ritmos normais e arritmias

• Princípios da terapia antiarrítmica

Traduzindo nossos objetivos...Queremos:

Conhecer Fazer Interpretar Diagnosticar tratar

 O que é um eletrocardiograma?

Registro gráfico da atividade elétrica do coração, captado na superfície

corpórea por um eletrocardiógrafo
 Introdução à eletrocardiografia

• História:
• 1842 – Carlos Matteucci (físico Italiano)
• Demonstrou a existência de corrente elétrica que acompanhava cada batimento
• 1856 – Rudolph Von Koelliker e Heinrich Muller (fisiologistas)
• Primeiro registro do potencial de ação cardíaco
• 1870 – Gabriel Lippman (físico francês)
• Eletrômetro capilar

• 1878 – John B. Sanderson e Frederick Page

• Fases: despolarização e repolarização
 Introdução à Eletrocardiografia

• 1889 – Augustus D. Waller e “Jimmy”

• registro do potencial elétrica com membro em solução salina (E. capilar)

I Congresso Internacional de Fisiologistas (Suíça)

 Introdução à Eletrocardiografia

• Willem Einthoven (holandês)

• 1902 - Galvanômetro de corda
• 1905 - tele eletrocardiografia
• 1913 - conceitos de vetores cardíacos e uso clínico
• Derivação bipolar triaxial
• Ondas P, Q, R, S, T
• 1924 – prêmio Nobel de fisiologia e Medicina

Registro obtido pelo eletrômetro capilar de Lippman (acima),

correção matemática realizada por Einthoven (registro
intermediário) e registro através do galvanômetro de corda (abaixo)
 Introdução à Eletrocardiografia

• 1913 - Thomas Lewis (Londres)

• Uso clínico do sistema de derivação de Einthoven
• Estudo das arritmias

• 1931 – Franck N. Wilson

• Derivações Unipolares

• !945 - Após 2ª Guerra Mundial

• Interesse Industrial - eletrocardiógrafos
Introdução à Eletrocardiografia
 Introdução à Eletrocardiografia

• Em um passado mais próximo – (ECG portáteis)

• Ondas elétricas em mecânicas
• Galvanômetro (analógicos)
• Derivações bipolares e unipolares
• Eletrodo explorador
• Papel termosensível e agulha quente
• Ajustes de velocidade e amplitude
• Calibragem
• Fundamental para interpretação
 Introdução à Eletrocardiografia

• Dias Atuais ..... (Anos 80 - evolução digital)

• Ondas elétricas em códigos binários
• Vantagens:
• Medições mais precisas
• Conversão automática da calibragem
• Armazenamento e conservação
• Portabilidade/mobilidade
• Laudo
• Mais aplicabilidade (monitor)
• Permitiu reduzir ainda mais o tamanho
Introdução à Eletrocardiografia
ECGAR HOLTER
Introdução à Eletrocardiografia
• Para que serve? (Indicações do eletrocardiograma)
• Avaliação do ritmo e detecção de arritmias
• Sugerir aumento de câmaras
• Avaliação pré-anestésica
• Desequilíbrio eletrolítico
• Acompanhar terapia com fármacos
• Procedimentos (pericardiocentese...)
• Doenças sistêmicas tóxicas ou arrítmicas (piometra, uremia, etc)
• Monitoramento durante procedimentos anestésicos
• Diagnóstico e prognóstico de cardiopatias...
 Introdução à Eletrocardiografia

• Como funciona o eletrocardiógrafo?

• Capta as ondas elétricas cardíacas que atingem a superfície corporal

• Diferença de potencial elétrico entre dois ou mais eletrodos

• Posições padronizadas (Derivações)

• Transforma onda elétrica em mecânica ou em código binário

• Convencional ou computadorizado

• Forma as ondas P, QRS e T do eletrocardiograma

 Revisando a Anatomofisiologia
Aorta
V. Cava Cranial
• Tecido especializado Art. Pulmonar

Nodo Sinusal

Vias VE
internodais

Nodo
Atrioventricular

Feixe de His
Ramos D e E
Fibras de Purkinje
do Feixe
 Revisando a Anatomofisiologia
Aorta
• Tecido especializado V. Cava Cranial
Art. Pulmonar

• Marcapasso Nodo Sinusal

Vias VE
internodais

Nodo
Atrioventricular

Feixe de His
Ramos D e E
Fibras de Purkinje
do Feixe
 Revisando a Anatomofisiologia

• Tecido especializado
Nó Sinusal
• Automatismo (70 a 120dpm)

Nó AV
(50 a 70 dpm)

Feixe Hiss
(30 a 50dpm)

Miócito
(20 a 30dpm)
 Revisando a Anatomofisiologia

• Tecido especializado
• Vetoração da condução elétrica
• Dipolo equivalente (+ -)

• Intensidade e sentido
Sincício funcional
Junções gap

VD
VR
 Revisando a Anatomofisiologia

• Influência Autonômica
Revisando a Anatomofisiologia

Ca++ Célula atrial ou ventricular

Na+
POTENCIAL DE A ÇÃO:

Cl- - Fase 4: potencial de repouso (entra K+)

K+
) )
(mV

- Fase zero: rápida despolarização

VoltagemmV

(entrada rápida de sódio)

K+ - Fase 1: rápida repolarização inicial
(fechamento canais de Na+ )
Na+
- Fase 2: lento período de repolarização
ou fase de platô (entrada lenta de cálcio)
- Fase 3: rápido período de repolarização
(entrada de potássio)
(Bomba de Na-K-ATPase)
Tempo ( mseg)
 Revisando a Anatomofisiologia

• Refratariedade (importante defesa)

 Período refratário absoluto

 Período refratário relativo
 Repouso (período supranormal)
Retomando a introdução ao
ECG
 Introdução à Eletrocardiografia

• Derivações eletrocardiográficas (pontos de vista)

• Derivações de membros
• Bipolares

• Plano frontal

• Derivações de Tórax
• Unipolares

• Plano transverso

• Posição dos eletrodos

• Teoria do condutor volumétrico e linear
 Introdução à Eletrocardiografia

• Derivações
• Membro • Tórax

• Bipolares • Pré-cordiais (Lannek modificado)

• DI, DII e DIII • rV2, V2, V4 e V10

• Unipolares
• aVR, aVL e aVF
 Introdução à Eletrocardiografia

• Derivações eletrocardiográficas (pontos de vista)

• Diferença de potencial criada por dois ou mais eletrodos ( + e -)

• O sentido da despolarização determina se a onda é positiva ou negativa

 Introdução à Eletrocardiografia

• Derivações de Membro
 Introdução à Eletrocardiografia

• Derivações de Membro
 Introdução à Eletrocardiografia

• DI
DI
 Introdução à Eletrocardiografia

• DII
DI

DII
 Introdução à Eletrocardiografia

• DIII
DI

DII

DIII
Introdução à Eletrocardiografia

Triângulo de Eithoven formando as

Derivações I, II e III e o Sistema Triaxial
Introdução à Eletrocardiografia

+ - - + - -

- - +
Introdução à Eletrocardiografia

Derivações I, II, III, aVR, aVL e aVF e o Sistema Hexaxial

 Introdução à Eletrocardiografia

• Derivações Precordiais (explorados) – eixo transversal

• CV5RL(rV2)
• 5º EICD próximo ao bordo esternal

• CV6LL(V2)
• 6º EICE próximo ao bordo esternal
 Introdução à Eletrocardiografia

• Derivações Precordiais (explorados) – eixo transversal

• CV6LU (V4)
• 6º EICE na junção costocondral

• CV10 (V10)
• sobre o processo espinhoso da 7ª vértebra torácica
 Introdução à Eletrocardiografia

• Derivações precordiais (Lannek modificado)

V2

V4
rV2

rV2 V4
V2
 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• Posicionamento eletrodos

Brasil para cima e Flamengo para baixo

Cores claras para frente e escuras para trás
 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• Posicionamento eletrodos
Introdução à Prática Eletrocardiográfica
Com conhecimento.....o céu é o limite!!

•Plano frontal
•Base ápice
•Y invertido
Com conhecimento.....o céu é o limite!!

•Plano frontal
•Base ápice
•Y invertido

DI, 25 mm/s , 1cm=1mV

Com conhecimento.....o céu é o limite!!
Com conhecimento.....o céu é o limite!!
Com conhecimento.....o céu é o limite!!

Holter – ECG 24 horas

Eletrocardiografia de Alta Resolução (ECGAR)
 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• Como realizar o exame eletrocardiográfico, na prática?

• Animal
• Decúbito e isolamento
• Interface condutora (gel ou álcool)
• Aterramento
• Tipos de eletrodos
• Jacaré
• Adesivo
• Agulha hipodérmica
 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• Como realizar o exame eletrocardiográfico, na prática?

• Calibragem do traçado
• Sensibilidade (amplitude das ondas – mV)

• N: 1cm (10 ) = 1mV

• N/2: 0,5cm (5 ) = 1 mV

• 2N: 2cm (20 ) = 1mV

 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• Como realizar o exame eletrocardiográfico, na prática?

• Calibragem do traçado
• Velocidade do papel (duração das ondas e intervalos – segundos ou milissegundos)

• 50 mm/s: cada = 0,02 s ou 20 ms

• 25 mm/s: cada = 0,04s ou 40 ms

 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• Como realizar o exame eletrocardiográfico, na prática?

• Calibragem do traçado 0,04 seg
• Convencional Vs Computadorizado
• Sensibilidade N e V=50mm/s
Ex: onda P:
- Amplitude= 0,1 mV (1 ) 0,2mV
- Duração = 0,03 s ( 1 + ½ )

• Sensibilidade N/2 e V=25mm/s ??

- Amplitude = (1 ) = 0,2 mV
- Duração = ( 1 + ½ ) = 0,05 s
 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• Como realizar o exame eletrocardiográfico, na prática?

• Calibragem do traçado (papel milimetrado)

• Sensibilidade N e V=50mm/s
Ex: onda P:
0,05mV
- Amplitude= 0,1 mV (1 )
- Duração = 0,03 s ( 1 + ½ )

• Sensibilidade 2N e V=50mm/s ??
- Amplitude = (1 ) = 0,05mV
- Duração = ( 1 + ½ ) = 0,03 s
 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• O que representa cada uma das ondas do eletrocardiograma?

 Introdução à Prática Eletrocardiográfica

• O que representa cada uma das ondas do eletrocardiograma?

• Considerando DII

• Sequência de eventos
- DII

+
Repolarização atrial (Ta)
 Componentes do Traçado Eletrocardiográfico

• Onda P
• despolarização atrial.

• Intervalo P-R
• tempo para a condução do impulso do nodo sinusal para o nodo
atrioventricular e o retardo do impulso nesse nodo.

• Complexo QRS
• despolarização do miocárdio ventricular.
 Componentes do Traçado Eletrocardiográfico

• Onda Q
• Despolarização do septo interventricular (1ª fase).

• Onda R
• Despolarização dos ventrículos (2ª fase).

• Onda S
• Despolarização das regiões basais do coração (3ª fase).
Componentes do Traçado Eletrocardiográfico

• Segmento S-T
• Fase lenta da repolarização ventricular.

• Onda T
• Repolarização ventricular (fase rápida)

• Intervalo Q-T
• constitui-se na soma da despolarização e repolarização ventriculares.
Medidas Eletrocardiográficas em
Cães e Gatos
 Valores Normais em Cães

• Onda P: 0,04 seg; 0,4 mV

• Complexo QRS: 0,05 seg; 2,5 mV (Raças Toy) e 0,06 seg; 3,0 mV (Raças de Grande
Porte)

• Onda T: Positiva, Negativa ou Bifásica; < 25% da onda R; positiva em rV2 e

negativa em V10 (Exceto em chihuahua)
 Valores Normais em Cães
• Intervalo PR: 0,06 – 0,13 seg

• Segmento ST: elevação – até +0,15 mV

depressão – até -0,2 mV

• Intervalo QT: 0,15 – 0,25 seg

• Eixo: +40 a +100º

 Valores Normais em Cães

• Precordiais:
• rV2: T Positiva; R < 3,0 mV

• V2: S < 0,8 mV; R < 2,5 mV

• V4: S < 0,7 mV; R < 3,0 mV

• V10: QRS Negativo; T Negativa Exceto em Chihuahua

 Valores Normais em Gatos
• Onda P: 0,04 seg; 0,2 mV

• Complexo QRS: 0,04 seg; 0,9 mV

• Onda T: Positiva, Negativa ou Bifásica
e T < 0,3 mV

• Intervalo PR: 0,05 – 0,09 seg

 Valores Normais em Gatos
• Segmento ST: elevação – até +0,15 mV
depressão – até -0,2 mV

• Intervalo QT: 0,12 – 0,18 seg. (FC Normal)

• Eixo: 0 a +160º
• Precordiais:
• V2 e V4: R < 1,0 mV
• V10: T Negativa, R/Q < 1
 Convencional X Computadorizado

• Duração da onda P e complexo QRS

• Maior sensibilidade do computadorizado

• Faixas de peso

• Cães e gatos
Convencional X Computadorizado
cães

Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. vol.52 n.6 Belo Horizonte Dec. 2000
R. Wolf1, A.A. Camacho2*, R.C.A. Souza3
Convencional X Computadorizado
gatos
Valores de normalidade
Como interpretar o ECG.... Passo a Passo?
 INTERPRETAÇÃO DO ECG

1. Determinar o Ritmo
2. Calcular a frequência cardíaca
3. Medir a duração e amplitude das ondas e complexo, além da
duração dos intervalos
4. Examinar as derivações de membros
5. Determinar o eixo elétrico médio
 INTERPRETAÇÃO DO ECG

1º passo: Determinar o Ritmo

• Olhar todo traçado e verificar se é sinusal
• Toda onda P é seguida por um complexo QRS e todo QRS é precedido de
onda P?
 RITMOS SINUSAIS

• Ritmo Sinusal
• Arritmia Sinusal Respiratória (ASR)
• Marcapasso Migratório

• Taquicardia/bradicardia sinusal
• 2º passo: verificar a FC
 RITMOS SINUSAIS

• Ritmo sinusal (regular)

• Intervalos R-R regulares
• Até 10% de variação
 RITMOS SINUSAIS

• Arritmia sinusal respiratória (indicador autonómico)

• Ritmo regularmente irregular
• Variações cíclicas dos intervalos R-R (>10% de variação)
• Menos prevalente nos felinos (durante o exame)

Inspiração expiração inspiração expiração

 Arritmia Sinusal Respiratória

• Resposta eferente vagal sobre o coração

Parassimpático presente!
 Arritmia Sinusal Respiratória

• Porquê ocorre esse ritmo?

• Central:
• Impulso respiratório (“drive”)
• Quimioreceptores (Co2)

• Periférico (estímulo aferente):

• Variação da pressão intratorácica (barorreceptores)
• Estiramento pulmonar
Arritmia Sinusal Respiratória

• Aplicação Clínica:
Sinal Respiratório

Sopro sistólico mitral

ICC?
Arritmia Sinusal Respiratória

• Aplicação Clínica:
ICC?

ASR ASR

NÃO
 Aorta

RITMOS SINUSAIS V. Cava Cranial

Art. Pulmonar

Nodo Sinusal

Vias VE
internodais

• Marcapasso migratório (MM)

Nodo
• Variação da conformação da onda P Atrioventricular

• Associado à ASR (ASR com ou sem MM) Feixe de His

Ramos D e E
• Sistema nervoso Parassimpático do Feixe
Fibras de Purkinje
 RITMOS SINUSAIS

• Taquicardia ou Bradicardia sinusal

• Verificar a FC (dpm)
• Bom senso (valores de referência)
• Aspectos patológicos (veremos a frente)

COMO VERIFICAR A FC NO ECG?

 RITMOS SINUSAIS

• Frequência Cardíaca no ECG

• Método computadorizado
 RITMOS SINUSAIS

• Frequência Cardíaca no ECG

• Método convencional
• Verificar velocidade do papel
• 25 mm/s – cada tem 0,04s
• 50 mm/s – cada tem 0,02s

• Contar No de QRS em 1 minuto

• Muito tempo!!!!!!
• Dicas para facilitar este trabalho...
 RITMOS SINUSAIS

• Frequência Cardíaca no ECG

• Verificar a calibragem do registro (velocidade)
• Contar QRS em 15 cm (régua ou caneta BIC)
• 50mm/s: Contar 30 quadrados grandes (3 segundos) 20 (para obter dpm)
• 25mm/s : Contar 15 quadrados grandes (3 segundos) X 20 (para obter dpm)

15 cm

25 mm/s

FC = 8 X 20 = 160 dpm
 INTERPRETAÇÃO DO ECG

3. Ondas, complexos, segmentos e intervalos

DII
• Duração (seg ou mseg) e amplitude (mV)
• Onda P, complexo QRS (amplitude de R) e onda T (relação com onda R)
• Apenas duração
• Intervalo PR e QT
• Segmento ST

Confrontar com valores de normalidade para espécie

 INTERPRETAÇÃO DO ECG

4. Examinar as derivações de membros

• Complexos bizarros ou episódios de arritmia
• Métodos convencional

Método digital
(derivações simultâneas)
 INTERPRETAÇÃO DO ECG

4. Examinar as derivações de membros

• Profundidade ondas Q e S
• Determinação do eixo elétrico médio
 INTERPRETAÇÃO DO ECG

5. Determinação do eixo elétrico médio

CÃO +40O a +100O CÃO 0O a +160O

 D E

INTERPRETAÇÃO DO ECG aVR aVL

Determinação do eixo elétrico médio

III II
• DI e DIII aVF

• Diferenças entre as porções positivas e negativas do complexo QRS nas

derivações I e III
• Tabelas
• Definição exata
 INTERPRETAÇÃO DO ECG

Determinação do eixo elétrico médio

• Outros métodos
• Quadrantes (D I e aVF)
• Derivação Isoelétrica
• Quando houver
• Verificar polaridade da derivação perpendicular
Vamos praticar um pouco...
• O ritmo é sinusal? Qual?
• Qual a Frequência cardíaca?
• Medir ondas e intervalos
• Calibragem
• Onda P (ms x mV)
• Intervalo PR (ms)
• Complexo QRS (msx mV)
• Intervalo QT (ms)
• ST
• Onda T
Qual o Ritmo?
Qual o Ritmo?
O que chama sua atenção?
Calcule o eixo elétrico médio
• Complexo QRS

• DI:
+0,5 – 0,15= +0,35

• DIII:
+ 1,0 – 0,1= +0,9
Calcule o eixo elétrico médio
• Complexo QRS

• DI:
+0,5 – 0,15= +0,35

• DIII:
+ 1,0 – 0,1= +0,9
Aumentos das câmaras
cardíacas no ECG
(padrões de sobrecarga)
 Considerações importantes

• Baixa sensibilidade para esta finalidade

• Influência (posição eletrodos, ângulo, carga elétrica, distancia do eletrodo...)
• Apenas mudanças significativas
• Considerar valor de referência Vs equipamento utilizado
• Duração Onda P e QRS (convencional Vs digital)

• Sobrecarga de volume e pressão

• Não diferencia hipertrofia excêntrica de concêntrica
- DII Retomando a formação das
ondas eletrocardiográficas

+
 Aumento ou sobrecarga atrial

• AE (Onda “P mitrale”)
• Aumento da duração da onda P
• Condições associadas

• AD (onda “P pulmonale”)
• Aumento na amplitude da onda P
• Condições associadas

• Biatrial (AE e AD)

• Aumento da duração e amplitude da onda P
 Aumento ou sobrecarga ventricular

• Ventrículo direito
• QRS com duração normal
• Ondas Q e/ou S profundas
• DI (> 0,3mV), II,III ou aVF (>0,5mV)

• Desvio eixo elétrico médio para direita

• QRS em forma de “W” (V10)
• Associação de 3 critérios
• Aumentar a sensibilidade
 Aumento ou sobrecarga ventricular

• Ventrículo direito
• QRS com duração normal
• Ondas Q e/ou S profundas
• DI (> 0,3mV), II,III ou aVF (>0,5mV)

• Desvio eixo elétrico médio para direita

• QRS em forma de “W” (V10)
• Associação de 3 critérios
• Aumentar a sensibilidade
 Aumento ou sobrecarga ventricular

• Ventrículo esquerdo
• QRS com duração aumentada

• Ondas R alta (amplitude)

• Desvio eixo elétrico médio para esquerda DII, CÃO

ONDA R=2,9mV; ST INFRA

• Alterações de repolarização ventricular
• Infradesnivelamento do segmento ST, aumento da amplitude da onda T.

• Associação de 3 critérios
 Aumento ou sobrecarga ventricular

• Ventrículo esquerdo
• QRS com duração aumentada

• Ondas R alta (amplitude)

• Desvio eixo elétrico médio para esquerda

• Alterações de repolarização ventricular

• Infradesnivelamento do segmento ST, aumento da amplitude da onda T.

• Associação de 3 critérios
 OUTRAS ALTERAÇÕES
ELETROCARDIOGRÁFICAS
 Segmento ST

• Fase 2 (Potencial de ação)

• Início repolarização ventricular

• Nivelamento (em relação ao segmento PR)

• Supradesnivelado (>1,5 mV)

• Infradesnivelamento (< 2,0 mV)

 Segmento ST

• Morfologias anormais
• Slurring...

• Significado clínico e anestésico

• Hipóxia miocárdio, desequilíbrio eletrolítico (hipercalemia), intoxicação
digitálica.
 Polaridade e amplitude da onda T

• Polaridades possíveis
• Positiva, negativa ou bifásica
• Relação com complexo QRS (concordante ou discordante)
 Polaridade e amplitude da onda T

• Amplitude:
• Normalidade: < 25% da amplitude da onda R (0,05 a 1,0mV)
• Aumento da amplitude:
• Hipercalemia (> 6mEq/L) – Onda T em “tenda”
• Hipóxia (monitoramento anestésico)
 Efusão pericárdica ou achado acidental?

• Alternância elétrica onda R

• Supressão de milivoltagem de R (R < 0,5 mV)

Vamos olhar alguns eletros e
testar se aprendemos...
Principais Arritmias Cardíacas e
Terapia Antiarrítmica
- Supraventriculares e Ventriculares -
 ARRITMIAS

• Definição
• Alteração na formação ou condução do estímulo elétrico resultando em
irregularidades no ritmo cardíaco.

• Arritmias Vs cardiopatias
• Distúrbios sistêmicos variados também podem resultar em arritmias...

• Consequências hemodinâmicas das arritmias

 Classificação das Arritmias

• Origem
• Supraventricular (atrial ou juncional)
• Ventricular

• Frequência
• Taquiarritmias
• Bradiarritmias

• Formação ou condução do impulso elétrico

 Mecanismo Eletrofisiológico das Arritmias
(principais)
• Automatismo alterado
• Ex: ICC, halotano, CMD, dist. Eletrol., etc
• Circuito de reentrada
• Alteração na velocidade de condução
• Celular isquêmicas
• Taquiarritmias
• Atividade deflagrada por pós-potencial
• Despolarização durante faze 2 a 4
• Bloqueio ou diminuição da velocidade de condução
• Ação farmacológica ou patológica.
 Princípios da terapia antiarrítmica
• Redução do risco de morte súbita
• Falta de estudos controlados (??)
• Efeitos pró-arritmicos

• Tratar ou não tratar com antiarrítmico?

• Sinais clínicos
• Síncopes, fraqueza, hipotensão ...
• Etiologia de base
• Ex: CMD, CAVD...
• Risco de morte súbita
• Taquiarritmias ventriculares, etc...
• Identificar possível causa de base tratável
• Felino obstruído, cardiopatia, septicemia, etc...
 Princípios da terapia antiarrítmica

• Escolha do antiarrítmico:
• Atuação sobre a arritmia
• Mecanismo eletrofisiológico da arritmia
• Classe do antiarrítmico
• Disponibilidade no mercado
• Custo
• Efeitos adversos

• Métodos antiarrítmicos não farmacológicos

• Cardioversor desfibrilador intracardíaco, marcapasso, ablação por
radiofrequência...
 Princípios da terapia antiarrítmica

• Diagnóstico das arritmias e acompanhamento da terapia:

• Eletrocardiografia ambulatorial
• Sistema Holter
 Princípios da terapia antiarrítmica

• Diagnóstico das arritmias e acompanhamento da terapia:

• Eletrocardiografia ambulatorial - Sistema Holter
• Registros ECG delonga duração (24h até 7 dias)
• Identificação e quantificação das arritmias, associação com sinal clínico, etc...

• Análise autonômica (SNA)

• Variabilidade da frequência cardíaca

• Turbulência da frequência cardíaca

• Custo e experiência de edição

 Princípios da terapia antiarrítmica

• Classe de Antiarrítmicos (Vaughan-Willian)

Classe Mec. Ação Fármacos
IA: Quinidina, procainamida e
disopiramida,
ClasseI Bloqueadores dos canais rápidos de sódio (fase zero)
IB: Lidocaína , mexiletina, tocainida
(IA,IB, IC) e fenitoína
IC: Flecainida, encainida e
propafenona

Classe II Betabloqueadores seletivos ou não (automatismo) Propanolol, atenolol, metoprolol...

Classe III Bloqueadores canais de potássio ou mistos (fases 3 e 4) Amiodarona, sotalol.

Classe IV Bloqueadores canais de cálcio (fase 1 e 2) Diltiazem

 Princípios da terapia antiarrítmica
• Classe de Antiarrítmico

Efeito no potencial de ação

Alterar a inclinação
e duração do
potencial de ação
 Princípios da terapia antiarrítmica
• Classe de Antiarrítmico

Efeito no potencial de ação

Alterar a inclinação
e duração do
potencial de ação
 Princípios da terapia antiarrítmica

• Classe de Antiarrítmicos (Vaughan-Willian)

 Período refratário absoluto

 Período refratário relativo
 Repouso (período supranormal)

ECG

PA
 Quais arritmias estudaremos neste módulo?

Taquiarritmias
Bloqueios e distúrbio
Bradiarritmias Outros
de condução
Supraventricular Ventricular

CAP CVP Sinus arrest Aumento câmaras

Taquicardia Taquicardia
Silêncio Atrial Onda T
supraventricular ventricular
Próximo módulo
Flutter/Fibrilação Síndrome do nó
Flutter/Fibrilação Atrial Segmento ST
ventricular doente

Supressão
milivoltagem
 Taquiarritmias
supraventriculares
 Taquicardia sinusal

• ↑ frequência despolarização de origem sinusal

• Cão > 160dpm
• Gato > 200dpm
• Onda P que conduz ao QRS
• Manobra vagal
• Farmacológica
• Efeito Hemodinâmico
• ↓tempo de enchimento ventricular
 Taquicardia sinusal
• Fatores Associados:
• Fisiológicos:
• Estresse (felinos)
• Exercício
• Hipertermia...
• Patológicos
• ICC
• Feocromocitoma
• Farmacológico
• Hipotensão...
• Cardiopatia induzida por taquicardia (modelo experimental)
• 200bpm > 2 semanas
Necessidade terapêutica dependente da origem e Betabloqueadores
duração da taquicardia sinusal (classeII)
 Taquiarritmias SUPRAVENTRICULARES

• Complexo atrial prematuro (CAP) e Taquicardia Supraventricular (TS)

• Despolarização rápida não sinusal
• Origem:
-
• Atrial ou juncional (termo supraventricular) DII
• Mecanismos principais:
• Focos ectópicos (automatismo alterado)
• Circuitos de reentrada (nodal, atrial e atrioventricular)
• TS

+
 Taquiarritmias SUPRAVENTRICULARES

• Complexo atrial prematuro (CAP)

DII
-

+ QRS normal
 Taquiarritmias SUPRAVENTRICULARES

• Complexo atrial prematuro (CAP)

• Prematuro

• Conformação onda P (p´)

• QRS normal
P´
• Pausa não compensatória

• Isolada, bigeminismo, trigeminismo

• Onda P negativa (foco juncional)

 Taquiarritmias SUPRAVENTRICULARES

• Complexo juncional prematuro (CJP) isolado

P’`

+
 Taquiarritmias SUPRAVENTRICULARES

• Taquicardia supraventricular (atrial ou juncional)

• 4 ou mais APCs de alta frequência
• Ritmo atrial e juncional caso a frequência não esteja elevada
• Paroxística ou sustentada
• Mesmas características eletrocardiográficas da CAP/CJP
• Características hemodinâmicas
 Taquiarritmias SUPRAVENTRICULARES

• FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)

• Um ou mais focos ectópicos supraventriculares
• Frequência de despolarização vetricular
-
DII
• Prognóstico
• Refratariedade do nó AV
• Objetivo terapêutico

• Geralmente associado a cardiopatias

• Mesmas consideração clínicas CAP e TS

+
 Taquiarritmias SUPRAVENTRICULARES

• Fibrilação Atrial – características do ECG

• Ausência de onda P (linha de base tremida - F ou f)
• QRS normais com ritmo irregularmente irregular (RR irregular)
 Taquiarritmias SUPRAVENTRICULARES

• Caraterísticas importantes:
• Alteram a precocidade e/ou morfologia da onda P
• Sem alterar a morfologia do complexo QRS
• Frequência de despolarização ventricular
• Fibrilação atrial
 Condições clínicas associadas
(taquiarritmias supraventriculares)
• Fatores relacionados ao coração ou intracardíacos
• Aumento/ distensão atrial
• Cardiomiopatias (CDM, CMH, CMR, CAVD...)
• Insuficiência mitral ou tricúspide (endocardiose, hipertensão pulmonar)
• Cardiopatias congênitas (displasia valvar AV, CIA, etc)
• Neoplasias atriais
• Hemangiossarcoma, quemodectomas, linfomas infiltrativos

• Fatores extracardíacos
• Toxemia, uremia, intoxicação digitálicos,
 Condições clínicas e terapia antiarrítmica

• Caso 1: Liquinho (14 anos, M)

• Endocardiose valvar (mitral e tricúspide)
• Distensão atrial direita e esquerda (RX)
• ICCD (sem disfunção sistólica de VE)
• Sinais clínicos: cansaço fácil, ascite, dispnéia

DII, Sensibilidade N, velocidade 25mm/s

 Condições clínicas e terapia antiarrítmica

• Caso 1: Liquinho (14 anos)

• Qual(is) alteração(ões) vocês percebem no ECG?

DII, Sensibilidade N, velocidade 25mm/s. FC variando de 120 a 160 dpm

Ritmo sinusal com presença de 1 CAP isolada e um episódio de taquicardia supraventricular

paroxística. Aumento da duração e amplitude da onda P (0,05s x 0,41 mV). Durante 5minutos de
registro ECG foram registrados 25 CAP e dois episódios de TS
 Caso Liquinho - considerações terapêuticas

1. Considerar o tratamento da cardiopatia de base e ICC

- Reavaliar (sinais clínicos e arritmias- holter)
- Reduzir distensão atrial e ativação simpática
2. Antiarrítmicos - quando sinais clínicos associados
- Classe II –betabloqueadores (atenolol, propanolol, etc) – diminuir automatismo anormal
- Classe IV – bloqueadores de canais de cálcio (diltiazen) - diminuir efeitos da distensão atrial
- Outras – Digoxina ( efeito parassimpatomimético) – indicado quando da disfunção sistólica

DII, Sensibilidade N, velocidade 25mm/s

 Caso 2 – Madona (Boxer, 4a, F) - CMD

• Cadiomiopatia dilatada
• Cardiomegalia generalizada
• Disfunção sistólica
• ICCD e E
• Sinais clínicos: dispnéia/taquipnéia, cianose, síncopes
ascite, crepitação pulmonar...

DII, Sensibilidade N, velocidade 25mm/s. FC de 200 dpm

 Caso 2 – Madona (Boxer, 4a, F) - CMD

• Quais alterações eletrocardiográficas vc percebe no ECG?

DII, Sensibilidade N, velocidade 25mm/s. FC de 200 dpm

Ausência de onda P, oscilação da linha de Base, irregularidade entre os intervalos R-R, QRS de
morfologia normal.............FIBRILAÇÃO ATRIAL com alta frequência de despolarização ventricular (200
dpm)
 Caso 2 – Madona (Boxer, 4a, F) - CMD

• Mecanismos arritmogênicos
• automatismo alterado (ICC – ativação simpática crônica)
• Vários focos ectópicos supraventriculares (excitabilidade celular)
• ↑↑↑Ca+ intracelular (disfunção sistólica)

• Circuitos de reentrada
• Taquicardia prolongada e distensão atrial
• Isquemia e morte celular (velocidade de condução menor)
 Caso 2 – Madona (Boxer, 4a, F) - CMD

• Opções terapêuticas (além do TTT cardiopatia e ICC)

• Bloqueador de Canal de Cálcio (diltiazem) + digoxina
• Betabloqueador associado a um inotrópico positivo
• Bloqueadores mistos
• Classe III - Amiodarona

• Não farmacológicos
• Cardioversão?????
 Caso 2 – Madona (Boxer, 4a, F) - CMD

• Opções terapêuticas (além do TTT cardiopatia e ICC)

• Bloqueador de Canal de Cálcio (diltiazem) + digoxina

ANTES
FDV = 200 dpm

FDV = 120 dpm

APÓS

DII, Sensibilidade N, velocidade 25mm/s.

Cardioversão da FA em equino
 Cuidado para não confundir!!!

• Escape atrial ou juncional (mecanismo de defesa)

• Não é precoce
• Sempre precedido de pausa (salva o ritmo)

aVR
 Taquiarritmias supraventriculares - resumindo

ECG
• Precoce
• Onda P alterada (p’ ) ou ausente
(f)
• QRS normal
• Frequência desp. ventricular
• Isolados, paroxístico, sustentado
• Intervalos RR irregulares (FA)
TERAPIA
• Cardiopatia de base
• Associação com sinais clínicos
• Distensão atrial e automatismo
alterado (mais frequentes)
• Reduzir sinais clínicos e
frequência ventricular
• Classe IV, II, digitálicos...
Taquiarritmias ventriculares
“Agora o Bicho vai pegar!!”
 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Complexo ventricular prematuro (VPC)

DII
- • Foco ectópico ventricular (não sinusal)
• Mecanismos:
• Reentrada
• Automatismo alterado
• Atividade deflagrada Pós-potencial

• Locais:
• Tecido especializado ou miocárdio ventricular

+
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Complexo ventricular prematuro (VPC)

DII
-

+
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Características eletrocardiográficas do VPC

• Prematuro
• Ausência onda P
• Não tem origem sinusal

• Morfologia Bizarra
• Fora do tecido especializado (maioria)
• Mais tempo para despolarizar
• Alteração dos vetores de formação de ondas
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Características eletrocardiográficas do VPC

• Origem do Foco ectópico ventricular
• Direito ou esquerdo DII

• Quantidade de focos
-
• Uni ou multifocal

+
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Características eletrocardiográficas do VPC

• Pausa compensatória
• Frequência de ocorrência
• Isolada, bigeminismo, trigeminismo
Taquiarritmias VENTRICULARES

• Bigeminismo
Taquiarritmias VENTRICULARES

• Trigeminismo
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Consequências hemodinâmicas do VPC

• ↓ tempo de enchimento ventricular

ECG
ECG

PA

PA
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Indicadores ECG de severidade promissores - (VPC)

• Intervalo de acoplamento (IA)
IA
R-R

• Índice de prematuridade (IP)

IP = IA ÷ R-R

• Significado clínico
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Indicadores ECG de severidade promissores - (VPC)

• Turbulência da Frequência Cardíaca
• VPC causa ↓Pressão = ativação barorreceptores
• Aceleração e desaceleração transitória
Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Indicadores ECG de severidade promissores - (VPC)

• Turbulência da Frequência Cardíaca

- Intervalos RR antes e após VPC

- Variáveis Mensuradas:

* T. Onset (TO)

* T. Slope (TS)
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Turbulence Onset (TO)

• Fase de Aceleração pós VPC
• Valores positivos – desaceleração pós VPC
• Valores negativos – aceleração pó VPC (esperado)
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Turbulence Slope (TS)

• Fase de Desaceleração pós VPC
• Máxima inclinação positiva (regressão linear-20 RR)
Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

Normal ICC
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Cardiomiopatia Dilatada
• ↓ TO e TS - CMD vs saudável
• Risco morte súbita (30 dias)
 Taquiarritmias VENTRICULARES - VPC

• Cardiomiopatia Dilatada
• ↓ TO na CMD pré-clínica!!!
 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Taquicardia Ventricular

• 4 ou mais VPCs

• Onda P sem relação QRS

• Frequência de Ocorrência

• Paroxística ou sustentada
 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Taquicardia Ventricular Paroxística

 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Taquicardia Ventricular Sustentada

• Impacto hemodinâmico
• Fenômeno de R emT
 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Taquicardia Ventricular
• Sinais clínicos relacionados a FC (>300 bpm- grave)
• ↓ DC (síncope, fraqueza, morte súbita, etc)

• Unifocal ou multifocal
• Multifocal = pior prognóstico

• Etiologias semelhantes ao VPC

 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Taquicardia Ventricular – indicação terapêutica

• Baseada em indicadores de prognóstico negativo:
• Alta frequência (ECG)
• TV sustentada (paroxística ????)

• Polimorfismo (ECG)

• Fenômeno de R em T (ECG)

• Sinais clínicos
 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Taquicardia Ventricular – indicação terapêutica

• Tratamento Hospitalar (Bólus IV e infusão contínua)
• Lidocaína (classe Ib) Hipocalcemia e Hipomagnesemia
• Esmolol (classe II) Ausência de resposta
• Amiodarona (classe III)

• Tratamento Domiciliar (oral)

• Mexiletine (fora do mercado); sotalol (boxer); amiodarona
 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Taquicardia Ventricular – complexos associados

• Complexos de captura (setas azuis) e fusão (vermelha)
DII
-

+
 Não confundir com Escape Ventricular

• Escape Ventricular
• Precedido de longa pausa
• Mecanismo de defesa (salva o ritmo)
 Não confundir com Bloqueio de Ramo

• Bloqueio de ramo direito

• Tem ligação com onda P
• Sem precocidade
• Complexo bizarro
• Condução cel-a-cel
• Pode ter ocorrência intermitente
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• Cardiomiopatia arritmogênica do VD (CAVD)

• Substituição fibroadiposa do miocárdio
• Altera velocidade de condução elétrica

• Alteração canais rianodina

• ↑ Ca+ (altera potencial de repouso)

• Dilatação e disfunção sistólica VD

• secundários
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• CAVD – BOB (7 anos)

• Histórico familiar de síncope e morte súbita

Síncopes
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• CAVD – BOB (7 anos)

• Histórico familiar de síncope e morte súbita

Síncopes
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• CAVD – BOB (7 anos)

• Histórico familiar de síncope e morte súbita

• Holter:
• > 5.000 VPCs em 24 h

• Polimorfismo
Síncopes
• Episódios de TV sustentada (síncope)
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• Terapia
• Sotalol (1,5 a 2,0mg/kg BID)

• Mexiletine + atenolol
(5-8mg/kg TID) (12,5 mg/cão BID)
Síncopes
• Carvedilol (0,3mg/kg BID)

• Amiodarona (10mg/kg SID 10 dias/5 mg/kg SID)

VPC e TV – Situações clínicas comuns

• Após sotalol (15 dias)

• Nenhum VPC em 11 minutos
• Síncopes com menor frequência

Síncopes

Porém...morte súbita após 3 meses

 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• Obstrução uretral ou IRA severa

• Felinos (DTUIF)
• Hipercalemia e acidose
• Alteração automatismo
• Potencial de repouso mais positivo
K+ Na+
Na + Na+ Na+ K+
+ Na+
Na + Na+
Na ++ K K+ +
Na+ K K+ + K
+Na K
+
Na + K + K + Na +
Na+ + K
Na + K K+ +
Na + + Na + Na
K
+ Na+ K+ K+
Na + + K+ Na+
+ K KNa + Na+
Na+ K + Na +
Na +
Na Na +
Na+ + K +
Na
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• Obstrução uretral ou IRA severa

• Kitty (obstrução uretral)
• 8 mEq/mL potássio sérico

• TV sustentada
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• Obstrução uretral ou IRA severa

• Kitty (obstrução uretral)

• Terapia antiarrítmica
• Glicose (emergencial)

• Correção acidose e hipercalemia

• Desobstrução
PÓS GLICOSE
• Fluido...
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• CMD.....lembra da Madona?
• Também pode ter VPC e TV

• Outras Raças:
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• CMD.....lembra da Madona?
• Também pode ter VPC e TV

N, DII, 50 mm/s
FA + TV
 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• CMD.....lembra da Madona?
• Também pode ter VPC e TV
• Terapia antiarrítmica:
• Cuidado com efeito inotrópico negativo
• Sotalol (associar com digoxina)
• Amiodarona (classe III)
• Associar a terapia para CMD

• Prognóstico ruim (morte súbita)

 VPC e TV – Situações clínicas comuns

• Bufotoxina
• Vários efeitos clínicos
• Absorção mucosa oral cães
• TV (24 horas período crítico) – risco morte súbita
Sapo cururu
• Pouco responsiva a terapia!
 VPC e TV – Outras Situações clínicas

• Associados a cardiopatias estrutural

• Miocardites
• Hipertrofias e isquemias
• Neoplasias miocárdio
• ICC.
• Sem cardiopatia estrutural:
• Arritmia ventricular hereditária em Pastores Alemães
• Síndrome QT longo (Springer Spaniel Inglês)
• Arritmia ventricular fatal em Rhodesian Ridgebacks
• Neoplasia/nódulo esplênico
• Tóxemia, toxemia, etc...
 Taquiarritmias VENTRICULARES
• Flutter/Fibrilação Ventricular
• Ausência P-QRS-T
• Arritmia mais grave (efeito hemodinâmico = parada cardíaca)
DII
-

+ Intoxicação por bufotoxina - cão

 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Flutter ventricular
• Estágio transitório da TV para a fibrilação ventricular
• Curto período (imediatamente antes da fibrilação)
• Ondas sinusoidais altas (menos focos ectópicos)

• Fibrilação ventricular
• Despolarização ventricular caótica e desorganizada (muitos focos ectópicos)
• Microcircuitos de reentrada
• Fenômeno de R em T (predisposição)
 Taquiarritmias VENTRICULARES

• Flutter/Fibrilação Ventricular
• Terapia antiarrítmica:
• Desfibrilação elétrica
• 4 J/kg

• Desfibrilação química
• 1 mEq/kg K++ mg/kg acetilcolina

• Prognóstico
 Pré-excitação Ventricular

• Vias acessórias anômalas de comunicação atrioventricular

• Vias de Kent(A e B) e James

• Desvia do nó AV (encurtam caminho do impulso elétrico)

• Redução do intervalo PR

• Despolarização precoce ventricular

• Onda Delta
Pré-excitação Ventricular
 Pré-excitação Ventricular

• Taquicardia supraventricular
• Macrocircuitos de reentrada
• Retrogrado e anterógrado

• Sintomatologia relacionada a TS
• Frequências elevadas

Síndrome de Wolff-Parkinson-White
 Dúvidas?

“uma vez flamengo, sempre flamengo!”

BRADIARRITMIAS
devagar...quase parando!!
 BRADIARRITMIAS

• Definição:
• Baixa frequência (considerar a espécie e momento)
• Cães < 60 bpm
• Gatos < 140 bpm

• Fatores geralmente associados

• Maior influência parassimpática
• Disfunção do nó sinusal
• Efeito farmacológico
 BRADICARDIA SINUSAL

• Situações não patológicas de ocorrência

• Sono (não associado a sinais clínicos)
• raças braqueocefálicas (mais frequente)

• Situações patológicas
• Hipotermia
Efeito
• Hipóxia hemodinâmico??
• Lesão cerebral
• Obstrução uretral
• Fármacos (digoxna, betabloq., bloq. Ca+, agonnistas alfa-2, etc)
 BRADICARDIA SINUSAL

• Bom senso
• Digoxina (Intoxicação)
• FC = 81 dpm
 BRADIARRITMIAS

• Sinus Arrest ou Parada Sinusal

• Disfunção automaticidade marca-passo cardíaco
• Interrupção inesperada da atividade sinusal

• Tempo variável
 BRADIARRITMIAS

• Sinus Arrest ou Parada Sinusal

• Características eletrocardiográficas:
• Complexos de origem sinusal
• Pausas longas podem tem complexo de escape (atrial, juncional ou ventricular)

• Intervalo RR superior ao dobro do RR normal precedente

RR1= 443 ms RR1 RR2

RR2= 1187 ms
 BRADIARRITMIAS

• Sinus Arrest ou Parada Sinusal

• Condições associadas:
• Aumento da influência parassimpática sinusal
• Cães braquicefálicos
• Doenças respiratórias Crônicas
• Obesidade
• Variação da ASR

• Achado incidental
Mas e se o período de pausa
for muito longo ...?
 BRADIARRITMIAS

• Silêncio atrial
• Ausência de despolarização atrial (síncopes >4 seg)
• Ausência de ondas P
• Complexo/ritmo de escape (atrial, juncional ou ventricular)
• Não confundir com VPC (não é prematuro)
• Escape juncional ou atrial (QRS de morfologia normal)
 BRADIARRITMIAS

• Silêncio atrial
• Situações clínicas associadas:
• Síndrome do nó enfermo (Schnauzer miniatura)
 Bradiarritmias

• Síndrome do nó sinusal ou doença do nó doente/enfermo:

• Alteração na automaticidade sinusal e condução sinoatrial
• Taquibradiarritmia (combinação)
• Bradicardia sinusal
• Parada ou silêncio atrial
• Ritmo de escape
• Pausas longas (síncopes)
Diagnóstico pode ser desafiador
• BAV
• Taquicardia atrial
• Holter (24 horas)
 Bradiarritmias – Doença do nó enfermo

• Caso Scooby (Schnauzer miniatura,

M, 8 anos)
• Endocardiose Valvar mitral (estágio
B2-ACVIM 2019)
• Síncopes

1º Eletrocardiograma
 Bradiarritmias – Doença do nó enfermo

• Caso Scooby (Schnauzer miniatura,

M, 8 anos)
• Endocardiose Valvar mitral (estágio
B2-ACVIM 2019)
• Síncopes

2 semanas depois...
 Bradiarritmias – Doença do nó enfermo

• Caso Scooby (Schnauzer miniatura,

M, 8 anos)
• Endocardiose Valvar mitral (estágio
B2-ACVIM 2019)
• Síncopes

Registrando por 30 minutos...

 Bradiarritmias

• Síndrome do nó sinusal ou doença do nó doente/enfermo:

• Princípio terapêutico
• Marca-passo
Tire sua dúvidas??
Cenas do próximo capítulo
Bloqueios e distúrbios de condução
 BRADIARRITMIAS – próximo módulo

• Bloqueio AV 1º grau
• Aumento intervalo PR (>0,14 seg cães e 0,09 seg gatos)
• ↑ Tônus parassimpático
DII
-

+
 BRADIARRITMIAS

• Bloqueio AV 2º grau Mobitz tipo I

DII, CÃO

(PR=0,140 A 0,153 SEG)

 BRADIARRITMIAS

• Bloqueio AV 2º grau Mobitz tipo II

DII, CÃO

(PR CONSTANTE=0,127SEG)
 BRADIARRITMIAS
• Bloqueio AV 3º grau (Total)

DII
-
Não confundir
com VPC

+
 Bloqueio de Ramo (feixe Hiss)- próximo módulo
Direito Esquerdo
• QRS largo (bizarro) • QRS largo e onda R↑ mV
DII •  0,06 SEG (TOY) • Desvio eixo esquerda
•  0,07 SEG (GRANDE) • Diferenciar ↑VE
- •  0,06 SEG (gatos) • DESAFIO.
• Desvio eixo p direita
• Diferenciar de VPC e ↑VD
• Onda P

+
Momento descontração!!
Obrigado pela atenção!
jpep23@gmail.com