NEUROFISIOLOGIA

ELECTROMIOGRAFIA
POTENCIAIS EVOCADOS

Isabel Conceição
Lab. EMG/PE, Fac. Med. Lisboa, HSM

ELECTROMIOGRAFIA
 Introdução
„ 1850 Helmholtz – registo da resposta mecânica de
um músculo

„ 1909 Pipper – utilização do potencial de acção para

medir VC

„ 1937 Eichler – registo percutâneo de potenciais de

nervo (humano)

„ 1949 Dawson e Scott – introdução da técnica de

“averaging”

Electromiógrafos Analógicos
Estudo das Velocidades de
Condução
Geração de um Potencial de Acção
 Propagação do Impulso Nervoso

Estudo das velocidades de

condução
Estímulo eléctrico

Cátodo (-) Ânodo (+)

Despolarização do nervo Hiperpolarização do nervo

Registo do Potencial de Acção

Eléctrodos superficiais

Eléctrodos agulha

Velocidade de Condução Motora

D mm
m/s
Lp-Ld
 Velocidade de Condução Sensitiva

D mm
m/s
Ld

Velocidades de Condução
Variações Fisiológicas

„ Diferentes segmentos do nervo:

• Fibras sensitivas e motoras conduzem mais lentamente (- 7 a 10

m/s) nos membros inferiores que nos superiores

• Os nervos mais longos conduzem mais lentamente

• O impulso nervoso propaga-se mais rapidamente nos segmentos

proximais do que distais
 Velocidades de Condução
Variações Fisiológicas

„ Variações da temperatura:

– Diminuição da Temperatura leva a um ralentamento da abertura

dos canais de sódio e a um atraso na sua inactivação

Diminuição da VC e aumento da amplitude dos PA

- VC È 5% / - 1ºC

Velocidades de Condução
Variações Fisiológicas

As VC aumentam com o processo de mielinização

- bébes de termo – 50% dos valores do adulto
- 3-5 anos – valores do adulto
Electromiografia

Unidade Motora
 Electromiografia de Detecção
„ Músculo em repouso:

• Actividade insercional

• Actividade eléctrica de repouso

Potencial de unidade motora

Análise dos PUM
Neuropatia

Miopatia
 Potencial de unidade motora

„ Recrutamento temporal

Estudo da Transmissão NM

EMG fibra única

 POTENCIAIS
EVOCADOS

Potenciais
Potenciais Evocados
Evocados Exógenos
Exógenos

„ Respostas desencadeadas por estimulações sensoriais e/ou

actividades motoras:

• Estímulo sensitivo (eléctrico) – PES

• Estímulo sensitivo (dor - laser) - PEL
• Estímulo auditivo - PEA
• Estímulo visual - PEV
• Estímulo magnético - PEM

Estas “actividades evocadas” são postas em evidência

através de uma técnica de “averaging” .
Potenciais Evocados Endógenos
ou Cognitivos

dependem da tarefa exigida ao sujeito:

„ discriminação perceptual
„ memorização de itens
„ preparação motora
„ estimativa temporal

e da atitude que este toma face a esta.

• Dão informação sobre o funcionamento

cognitivo do sujeito.

PE Endógenos
 Génese dos Potenciais Evocados

Os PE são gerados por

células do SN - axónios,
dendritos e corpos
celulares dos neurónios.

Quando uma sinapse

excitatória é estimulada
há formação de um dipolo
que pode ser registado à
distância - Potencial
Evocado

Potenciais Evocados Somatosensitivos

„ Estimulação eléctrica de um
nervo periférico

„ Activação dos
mecanoreceptores da pele
(sens. vibratória e táctil)

„ Via aferente:
• grandes fibras mielinizadas
(Aβ)
• Cordões posteriores,
lemniscus lateral e feixe
espino-cerebeloso.
PES Membros Superiores

P27
N20

P14

N9
N13

PES -- Registo
PES Registo
PES – por estimulação dos nervos medianos

PES Membros inferiores

 POTENCIAIS
EVOCADOS VISUAIS
 Metodologia

Tipo de Estímulo
„ FLASH - menos utilizado

„ PATTERN - quadrados brancos

e pretos de vários ângulos

Eléctrodos:
Ref. - FPz
Activos - O1, Oz e O2
 Potenciais Evocados Visuais

Estimulação de Campo Completo

„Estimulação monocular do campo visual

completo - P100 simétrico
32’

Estimulação de Hemicampos
64’

„ A distribuição topográfica do P100 é

assimétrica. O P100 tem maior amplitude no
hemisfério ipsilateral ao hemicampo
estimulado.

POTENCIAIS EVOCADOS
AUDITIVOS
(BAER)
 BAER
Utilidade dos BAER:
• testar o aparelho auditivo periférico nas
alterações auditivas de condução e
neurosensoriais
• testar as vias auditivas do tronco cerebral
nas lesões o SNC

BAER – Registo

Montagem dos eléctrodos:

• Ref. - Cz’
• Activo - Ai, Ac

Estímulo - click alternado (onda quadrada de

100 µseg de duração) com uma intensidade
60-65 dB acima do limiar auditivo.

Máscara contralateral - 30-40 dB abaixo do

estímulo
 BAER - Geradores Corticais

„ ONDA I - porção distal do VIII

„ ONDA II - núcleo coclear

„ ONDA III - porção inferior

da protuberância
( complexo olivar superior ?)

BAER - Geradores Corticais

•ONDA IV - parte média e

superior da protuberância
(lemniscus lateral)
•ONDA V - parte superior da
protuberância e mesencéfalo,
colliculos inferior (contralateral ao
estímulo)
•ONDA VI - corpo geniculado
interno (?)
•ONDA VII - radiações auditivas
(?)
 Potenciais Evocados a Laser

„ Estimulação feixe laser

„ Activação dos
receptores nociceptivos
da pele (sens. álgica)

„ Via aferente:
• pequenas fibras
mielinizadas (Aδ)
• fibras não
mielinizadas (C)
• feixe espino-talâmico

Potenciais Evocados a Laser

„ Estimulação
• dolorosa, nociceptiva, controlável, segura e
reprodutivel
• Sem contacto dérmico, activa apenas os
receptores nociceptivos

„ Vantagens
• Estudo das pequenas fibras mielinizadas (Aδ )
• Estudo das pequenas fibras não mielinizadas (
C)
 Potenciais Evocados a Laser

„ Estimuladores – lasers a CO2, Tm:YAG e

argon.

PEL - Registo

„ Cortical ( Cz – A1,2)

„ Tempo de Latência:
N2
• estimulação da mão:
„ N2 - 200–240 ms

„ P2 - 300–360 ms P2

• estimulação do pé:
„ N2 - 250–300 ms

„ P2 - 350–420 ms
 LEP – ultra-tardios

PEL -- Geradores
PEL Geradores Corticais
Corticais

„ Córtex cingulado anterior

Garcia-Larrea, 2003
 Geradores Corticais
Geradores Corticais

„ Região Suprasilvica (operculo parietal)

ESTIMULAÇÃO
MAGNÉTICA

História

„ 1870, Fritsch and Ferrier– estimulação

eléctrica transcutânea, do córtex motor dos
animais.

„ 1937, Penfield - mapping do córtex motor

humano por estimulação eléctrica craniana.

„ 1980, Merton e Morton – estimulador

eléctrico transcraniano e radicular.
 História
„ Barker, Jalinous, and Freeston (1985)
– primeira estimulação magnética do
córtex motor.

„ WJ Levy (1987) – Introdução nos EUA.

Estimulação Magnética Transcortical

Permite avaliar a função da via motora cortico-

espinhal de forma não invasiva e indolor, com
determinação do tempo de condução motora
central (TCMC)

O estimulador consiste num banco capacitador que é carregado e rapidamente

descarregado através de um coil.
 EMTC

corrente eléctrica

Despolarização das células motoras corticais

estimulação da via motora descendente

resposta motora

análise

Anatomia e Fisiologia

„ ÁREAS MOTORAS DO
CÓRTEX CEREBRAL

• Área motora primária (área

4 de Broadmann)

• Área 6 (área suplementar

motora + área pré-
motora)

• Córtex sensitivo somático

(3,2,1) e areas 5 e 7b.
 Anatomia e Fisiologia

„ Fibras corticoespinhais
• 50% - cortex motor primário
• SMA – 20%
• Cortex Premotor – 5%
• Area Motora Cingulate – 10%
• Cortex Sensitivo –

Fibras motoras
corticoespinhais
monosinápticas.

Estimulação Cortical - Ondas D

„ Estimulação eléctrica cortical, anodal de

baixa intensidade

Activação dos neurónios do feixe piramidal,

de condução rápida, sem interposição de
sinapses
 Estimulação Cortical - ondas I

„ Estimulação eléctrica cortical, anodal de

maior intensidade

Activação dos interneurónios corticais

excitatórios

Estimulação Magnética
Transcortical

„ Estimula preferencialmente, quer directamente

(Ondas D) quer por via transináptica (Ondas I),
as fibras cortico-espinhais de condução rápida
com projecção monosináptica aos motoneurónios
alfa.
Ondas D e I - Estimulação

Coils
 Biofísica

A intensidade do campo
gerado pelo estimulador (1.5
a 2.5 tesla) está relacionada
directamente com o tamanho
do coil.

Um coil mais pequeno tem um

campo focal mais forte no
centro do que um coil maior,
embora produza menor
estimulação à distância.

Biofísica
 Segurança

„ Não há evidência de efeitos adversos na

saude humana devido a um curto tempo de
exposição a um campo estático.

„ Sem efeitos eléctricos ou de calor

significativos no cérebro, sem complicações
cardiovasculares, cognitivas ou acusticas.

Contra-Indicações

„ Pacemaker/disfibrilhador cardiaco.

„ Epilepsia

„ Objectos metálicos intracranianos

„ Soluções de continuidade da calote

craniana
 RESPOSTA MOTORA

LATENCIA
TCMC

AMPLITUDE
MEP/CMAP

LIMIAR

PERÍODO DE SILÊNCIO

RESPOSTA MOTORA-latência

„ Altura
„ Idade
• (aumento < 10
anos)
 Resposta Motora - CMCT

Fórmula de Kimura=(F+M-1)/2

Resposta Motora - Amplitude

MEP/CMAP amplitude
 Resposta Motora - Limiar

•Idade (aumento < 10 anos)

•Excitabilidade 2º neurónio motor / cortical intrínseca
•Drogas
•Tipo de máquina usada
•Tipo de coil
•Localização no escalpe
•Orientação do Coil

Resposta Motora - Limiar

(corticomotor )

IFCN – 10 estímulos - 50% Respostas (>50/100 µV)

Nível inferior – estimulo de máxima intensidade sem resposta

(10 tentativas)
Nível superior – estímulo de intensidade mínima com 100%
de respostas (10 tentativas)

LL + UL / 2 = mean threshold
Mills and Nithi, 1997
 RESPOSTA MOTORA - Facilitação

Facilitação é devida a um mecanismo espinhal que ocorre quando a

contracção voluntária é superior a 50% do máximo, mas acima
deste nível o feixe cortico-espinhal aumenta em duração e
complexidade.

Diminuição da latência e aumento

da amplitude durante a contracção
voluntária do musculo

RESPOSTA MOTORA - Período inibitório

No H reflex
RESPOSTA MOTORA -Mapping

RESPOSTA MOTORA -Mapping

 RESPOSTA MOTORA -
Estimulação de Nervo Periférico

+ where nerve fibres transverse bony foramina

Facial, Hypoglossal, Phrenic, Pudendal,

Brachial and Lumbar Plexus, Roots ...

Patofisiologia- alterações do CMAP

„ Diminuição da amplitude

„ Aumento do tempo de latência

„ Polifasia da resposta

„ Aumento do limiar

„ Aumento do TCMC
 TCMC - Esclerose Múltipla

Respostas motoras com tempo de latência muito prolongado e de

morfologia distorcida. Aumento do TCMC

Doença do Neurónio Motor

Cortical Motor Threshold (CMT) Correlation CMT-disease duration time (DDT)

90 110

100
80

90
70
80
60
70
Mean +- 1 SD

50 60

50
40

40
CMT

30
N= 51 14 21 17 16 15 30 30
G1CMT G2CMT G3CMT G4CMT G5CMT G6CMT COCMT 0 10 20 30 40 50 60 70

G1-G6 - groups defined by strength and c orticospinal signs

DDT
COCMT - CMT of the control population
CMT - corticomotor threshold (%); DDT- disease duration time (months)

Aumento do limiar
 Doença do Neurónio Motor

MEP/M wave amplitude x 100 (MEP %) Central Motor Conduction Time (CMCT)
12
60

50
10

40
8
30

20 6

Mean +- 1 SD
Mean +- 1 SD

10
4
0

2
-10
N= 51 14 21 17 10 11 30
N= 51 14 21 17 16 15 30

G1MEP G2MEP G3MEP G4MEP G5MEP G6MEP COMEP G1CMCT G2CMCT G3CMCT G4CMCT G5CMCT G6CMCT COCMCT

C1-G6 - groups defined by strength and c orticospinal signs G1-G6 - groups defined by strength and c orticospinal signs

COMEP - MEP % of the control population COCMCT - CMCT of the control population

Diminuição da amplitude Aumento do tempo de condução central

(++ dts com sinais piramidais)

Doença do Neurónio Motor

Diminuição da área de representação cortical do ADM com a

progressão da doença
 Acidente Vascular Cerebral

„ Predictor da evolução, prognóstico

• EMTC 3 a 4 dias apó
após, sem resposta cortical – má
recuperaç
recuperação em 12 meses
• Resposta cortical inical normal – boa recuperaç
recuperação

„ Alterações adaptativas (plasticidade)

• Estudo da plasticidade cerebral pós AVC

Acidente Vascular Cerebral

„ Local e patologia „ Respostas ipsilaterais

• Lesões corticais –
ausência de respostas
• Respostas unilaterais
quando se estimula o
„ Período de hemisfério afectado
Silêncio
• Curta latência
• Aumento do PS
• Conecção rápida
corticomotoneuronal
„ Facilitação • Mais frequente em
• < Facilitação doentes com fraca
recuperação.
 Doença de Parkinson
„ Diminuição do „ Diminuição da
periodo de silêncio inibição intracortical

• Corrigido com L-dopa e

• Aumenta com L-dopa e
terap. dopaminergica
terap. dopaminergica

• Aumenta após
talamotomia

AUMENTA A
EXCITABILIDADE
CORTICAL

DISTONIA
„ Aumento da
amplitude durante
a facilitação
DIMINUIÇÃO DO INPUT
INIBITÓRIO PARA O
CÓRTEX MOTOR
„ Diminui o período
de silêncio durante
a actividade
distónica
 LESÕES MEDULARES
„ Lesão medular
aguda – não se pode
determinar o outcome
motor.

„ Mielopatia
Espondilótica
Cervical – ↑ CMCT
• Alta sensibilidade
• Correlação com a melhoria
após a cirurgia.

OUTRAS PATOLOGIAS

„ Epilepsia
• Diminuição do limiar
• Mapping cortical,
avaliação pré-cirurgica
• Alzheimer
– Diminuição do limiar
– Alteração da área
cortical motora

„ Patologia
Psiquiátrica (S.
conversivo)
• Respostas normais
 RESPOSTA MOTORA -
Efeitos de drogas

„ Bloqueadores dos Fenitoina

canais de Na Lamotrigina
Lamotrigina
• ↑ Limiar CBZ
VPA

„ Sistema GABAergico
• ↑ Inibição Vigabantrina
Vigabantrina
Gabapentina
Gabapentina
Intracortical Baclofeno
Baclofeno
BZ
Etanol
„ Sistema
Dopaminergico
• ↑ Período de Silêncio

RESPOSTA MOTORA - Efeitos de

drogas
 RESPOSTA MOTORA -
Plasticidade

„ Reorganização cortical
para compensação de
lesão ou alterações
ambienciais

„ Aprendizagem (ex.
praticar piano)

„ Modulação da topografia
cortical dependente da
actividade.

RESPOSTA MOTORA -
Plasticidade

„ Bloqueio de nervo,
amputação e
imobilização

„ Anastemose de
nervo.

„ Hemisferectomia.
 RESPOSTA MOTORA -
Plasticidade

„ Aquisição de
“Motor Skill”

RESPOSTA MOTORA -
Mapping
MONITORIZAÇÃO INTRA-OPERATORIA
MEP
ƒ Estimulação Magnética
Transcraniana

ƒ Estimulação Eléctrica
Transcraniana (EETC)

ƒ Estimulação eléctrica
medular

ƒ Estimulação cortical
directa

EETC com captação no músculo

Estimulação multipulso:
500μs duração; 4 ms ISI ; 2 Hz
< 200 mA

“Corkscrew” – eléctrodos colocados em C2 , C1, e Cz

 EETC com captação epidural
Onda -D representa a activação directa de uma
população sincronizada de fibras de condução rápida
da via cortico-espinhal.

Onda D é muito resistente à anestesia geral.

 Sinais de alarme

Onda -D MEP Músculo Alterações

motoras

Sem alteração Preservado Sem alterações

ou diminuição
de 30-50%

Sem alteração Perda uni ou Deficit motor

ou diminuição bilateral transitório
de 30-50%

> 50% Perda bilateral Deficit motor de longa

diminuição duração

Potenciais Evocados Motores

É a melhor técnica de monitorização disponível,

para a via motora.

Permite monitorizar casos que não são

monitorizáveis por PESS

Dá um “feedback” rápido ( não necessita de

averaging)
 Conclusões
„ EMTC é fácil de realizar, bem tolerada e
segura
„ EETC é fácil de realizar, é dolorosa,
limitando-se a sua realização a MIOP

„ Futuro/Presente
• Investigação dos mecanismos excitatórios e
inibitórios
„ Epilepsia, dças extrapiramidais

• Aplicação da EMTC repetitiva

„ Terapêutica e investigação em Psiquiatria