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1.

INTRODUÇÃO

• A Eletroneuromiografia (ENMG), considerada uma extensão do exame neurológico, compreende o


registro gráfico da atividade elétrica dos nervos (condução nervosa ou eletroneurografia) e dos mús-
culos (eletromiografia).

• Tem como objetivo auxiliar o diagnóstico clínico das doenças que acometem o Sistema Nervoso
Periférico (SNP) e muscular através do registro das respostas elétricas geradas por estes sistemas,
às quais são detectadas graficamente por um equipamento denominado eletroneuromiógrafo.

2. BASES FUNDAMENTAIS DA ENMG

• De acordo com o estudo neuromuscular da ENMG, os íons mais importantes são  sódio, cloro,
potássio, magnésio e cálcio.

• Os íons estão distribuídos dentro e fora da célula em quantidades distintas, havendo predominância
de potássio e magnésio no interior e de sódio e cálcio no exterior  esta diferença iônica vai depen-
der da variação de pressão, do equilíbrio eletroquímico e da variação de concentração  tudo isso
é controlado pela membrana celular, sendo através dela que os íons passam de um lado para o
outro.

• Por causa da existência de íons dentro e fora da célula cria uma diferença de potencial entre os dois
meios, criando assim uma tendência iônica de passar de um lado para o outro.

Propagação do impulso nervoso:

• A propagação do impulso nervoso coincide com as mudanças súbitas na permeabilidade da mem-


brana do axônio para os íons sódio e potássio.
• Na região eletricamente alterada, na direção de propagação do impulso nervoso, abrem-se canais
na membrana para permitir que os íons sódio penetrem no axônio.

• A perda de bainha de mielina afeta diretamente a condução nervosa, retardando ou impossibilitando


a condução dos impulsos ao longo da membrana axonal.

• Existem três tipos básicos de anormalidades encontradas nos estudos de condução nervosa, quando
a estimulação é próxima ao local da lesão:

Aumento da latência com


Ausência de resposta Diminuição da amplitude
amplitude relativamente
do potencial de ação
normal

• Em uma célula em repouso, os íons estão em equilíbrio e os íons cálcio se encontram ligados às
proteínas canais, impedindo assim a passagem do sódio para dentro da célula.

3. O EXAME

• Durante a realização do exame de ENMG o aparelho utilizado é o eletromiógrafo, ele irá detectar as
trocas elétricas que ocorrem no nível celular durante a transmissão nervosa e a contração muscular.

• O exame de ENMG é habitualmente composto por duas etapas  eletroneurografia (ou neurocon-
dução) e a eletromiografia, que é a avaliação muscular  essas duas etapas se complementam e
por isso sempre devem ser realizadas, independente se a patologia suspeita é uma neuropatia ou
uma miopatia, pois se necessita sempre da informação de ambas para se chegar ao diagnóstico.

• A histórica clinica contribui muito para o diagnóstico diferencial, enquanto o exame físico fornece
informações cruciais para a topografia das lesões  portanto, antes de realizar o exame é necessário
fazer uma rápida anamnese para se conhecer a queixa principal e a HMA/HMP do paciente.
a) Eletroneurografia ou neurocondução:
• A eletroneurografia é a primeira parte do exame, no qual breves choques elétricos são aplicados nos
nervos periféricos, conduzindo a corrente elétrica e registrando a resposta evocada à distância  o
choque elétrico é tolerável e seguro, e a resposta é obtida através de eletrodos colados sobre a pele.

• A resposta obtida pode ser motora, sensitiva, mista ou autonômica.

• Os parâmetros essenciais avaliados são a latência e a amplitude dos potenciais.

Latência: Amplitude dos potenciais:


• Latência é o tempo que os nervos levam para • A amplitude é definida como voltagem entre o
direcionar os pulsos elétricos a partir do início do potencial e o seu pico negativo (base-
ponto de estimulação até a captação, sendo pico) ou a diferença de voltagem entre o pico
medida em milissegundos. negativo e o positivo (pico a pico);
• Através das latências, é possível calcular a • Este parâmetro, apresenta grande variabili-
velocidade de condução nervosa ou avaliá-la dade na população normal.
indiretamente. • Embora seja característica de lesões axonais,
• As latências estão tipicamente aumentadas a diminuição das amplitudes dos potenciais
nas patologias desmielinizantes, embora le- também pode ser encontrada em patologias
ves alterações também possam ser encon- desmielinizantes devido ao bloqueio de condu-
tradas em neuropatias axonais. ção ou à dispersão temporal.

b) Eletromiografia:
• É a segunda parte do exame, sendo um procedimento que utiliza um eletrodo de agulha, para testar
a atividade muscular e para identificar se houve algum dano nele em consequência do problema do
nervo ou se a doença envolve o próprio músculo  o registro é realizado quando o músculo está em
repouso e quando está contraindo.

• A eletromiografia complementa a neurocondução no estudo do SNP principalmente na detecção de


lesões axonais motoras.
• Durante o repouso, os músculos apresentam silêncio elétrico e durante a contração, podemos ana-
lisar morfologicamente os potenciais de ação das unidades motoras e o padrão de recrutamento das
mesmas.

• Diferentemente da neurocondução, a eletromiografia exige um certo grau de colaboração do paciente


 pacientes muito tensos podem prejudicar a avaliação do repouso muscular.

4. TECNICAS MAIS UTILIZADAS NA PRÁTICA CLINICA

a) Condução Nervosa Sensitiva (CNS):


• A CNS permite estudo das fibras sensitivas mielínicas de grosso calibre (Aα e Aβ).

• Quando é aplicado um estímulo elétrico ao nervo periférico, originamos um potencial de ação que
trafega nos dois sentidos, distal e proximal. Embora alguns nervos sejam apenas sensitivos (p. ex.:
n. sural), outros são mistos, sendo preciso lançar mão de técnicas que permitam individualizar fibras
sensitivas e motoras.

• Estudando-se diferentes pontos de estímulo e captação, podemos observar se os achados são fo-
cais, multifocais ou difusos. A função dos nervos sensitivos pode, portanto, ser objetivamente medida
na CNS.

b) Condução Nervosa Motora (CNM):


• A CNM permite o estudo das fibras mielínicas dos neurônios motores (Aα).
• No estudo da CNM, o estímulo de um nervo gera um potencial de ação distal que alcança o músculo,
ocasionando a contração quase síncrona de todas as fibras musculares por ele inervadas  este
potencial conjunto das fibras musculares é chamado Potencial de Ação Muscular Composto (PAMC),
cujo registro no display do equipamento de eletromiografia (EMG) é conhecido como onda “M” (mús-
culo).

• Com os estudos de condução nervosa podemos diferenciar o comprometimento axonal do mielínico.

• Quando ocorre desmielinização a condução eletrotônica se perde e a velocidade de condução de


alguns axônios reduz no trecho desmielinizado ou até mesmo se perde (configurando um bloqueio
de condução).

• Se o axônio se degenera, a corrente aplicada não despolariza o axônio a partir do ponto da degene-
ração, não permitindo que o mesmo alcance o músculo.

c) Respostas tardias (ondas F e H):


• Estudos de onda F permitem avaliar o neurônio motor e seu axônio em toda a sua extensão e auxi-
liam na diferenciação entre doenças difusas e focais.

• Quando um estímulo de baixa intensidade é aplicado em um nervo periférico, as fibras sensitivas Ia,
de maior calibre, despolarizam primeiro. O potencial de ação proximal caminha em direção à medula
e faz sinapse com o neurônio motor α, que despolariza e origina novo potencial de ação em direção
ao músculo. O PAMC tardio originado deste reflexo monossináptico chama-se reflexo “H” em home-
nagem a Hoffmann.

• Em condições normais a resposta H pode ser registrada em diversos músculos nas crianças, mas,
nos adultos, apenas no tríceps sural  quando a resposta H aparece em músculos em que não é
encontrada frequentemente ou persiste quando estímulos intensos são aplicados, dizemos que a
função inibitória do SNC está reduzida.
d) Reflexo de piscamento:
• Com o reflexo de piscamento podemos avaliar o ramo oftálmico do V nervo craniano (trigêmeo), o
VII nervo (facial) e os núcleos do tronco encefálico onde fazem conexão (nervos sensitivo principal,
motor do facial e do trato espinal).

• Quando um estímulo elétrico é aplicado ao nervo supraorbital, observa-se contração bilateral


dos músculos orbiculares dos olhos  este reflexo integrado no tronco encefálico é conhe-
cido como reflexo de piscamento.

e) Estimulação repetitiva:
• Consiste na aplicação de estímulos elétricos seriados nos nervos motores, com frequências variá-
veis, enquanto se registra a resposta do PAMC em um músculo inervado pelo nervo estimulado.
f) Avaliação autonômica:
• A função autonômica periférica e a neuropatia autonômica cardiovascular são avaliadas pela res-
posta simpática cutânea (RSC) e pela variabilidade do intervalo R-R (VRR) em repouso e durante os
testes de Ewing.

g) Eletromiografia:
• É registrado os potenciais de ação das fibras musculares com um eletrodo de agulha intramuscular
para diferenciar se a doença é miogênica ou neurogênica, avaliar sua intensidade, estimar o tempo
aproximado de evolução e determinar sua localização.

h) Eletromiografia de Fibra Única (EFU):


• É muito útil para avaliar a condução através da junção neuromuscular. Utilizando-se um eletrodo
especial, é possível registrar o potencial de ação de uma única fibra muscular, ou em um par de
fibras da mesma unidade motora.

i) Eletromiografia de Superfície (EMGS):


• O registro simultâneo com EMGS em músculos antagonistas e sinergistas é utilizado para avaliação
dos movimentos e seus distúrbios.

• Podemos estudar na EMGS a cooperação entre músculos agonistas e antagonistas, a detecção e o


alastramento de um movimento anormal, como na epilepsia mioclônica, e reflexos de estiramento
anormais (espasticidade).

5. RESULTADOS DO EXAME

• Observando o laudo podemos saber se o exame foi bem feito ou se está incompleto.

• Apesar do “lay-out” do laudo do exame variar de laboratório para laboratório, ele deve conter as
seguintes informações  identificação, descrição técnica da avaliação muscular, descrição téc-
nica das provas de neurocondução, comentários acerca do achado, conclusão final e em ca-
ráter opcional poderão ser ou não anexados gráficos e/ou fotografias dos achados.
• Através do laudo sabemos quais foram os nervos e os músculos examinados e quais foram os testes
realizados, o que nos diz até que ponto o exame foi amplo ou limitado.

6. INDICAÇÕES CLINICAS PARA A REALIZAÇÃO DA ENMG

a) Síndrome do túnel do carpo:


• A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais frequente na prática clínica.

• Embora seu diagnóstico seja clínico, a ENMG é o método diagnóstico de escolha para a confirmação
desta entidade.

• Usando diversas técnicas, a sensibilidade é de 85% e a especificidade, de 98%.

• Não há correlação direta entre intensidade de alterações na ENMG e gravidade clínica, mas o mé-
todo oferece parâmetros objetivos para seguimento clínico ou cirúrgico.

Figura 1 Figura 2

Figuras 1 e 2: Potenciais de ação sensitivos do nervo mediano em um indivíduo normal (Figura 1) e portador de
síndrome do túnel do carpo (Figura 2). Note o aumento das latências e a redução das amplitudes dos potenciais.
b) Paralisia facial periférica:
• O diagnóstico clínico de uma paralisia facial periférica em geral não oferece dificuldades.

• A avaliação eletroneurográfica visa uma avaliação prognóstica da lesão e baseia-se na comparação


lado a lado das amplitudes dos potenciais de ação motores, o que permite uma estimativa do grau
de degeneração axonal.

c) Outras motoneuropatias:

As estratégias diagnósticas para demonstração de uma mononeuropatia são:

Demonstração de desmielinização Demonstração da degeneração axo-


focal no sítio lesional, seja por re- nal distal restrita ao território de distri-
tardo ou bloqueio de condução. buição do tronco nervoso afetado.

• A ENMG também pode ser útil na avaliação prognóstica de mononeuropatias. Os principais critérios
utilizados são a amplitude dos potencias de ação (particularmente os motores) e o padrão de recru-
tamento muscular na eletromiografia. O primeiro é um critério precoce e o segundo, tardio. A avalia-
ção prognóstica é limitada no caso de lesões progressivas. Exames seriados são úteis nestas situa-
ções ou no caso de lesões axonais graves.

d) Sítios de compressão nervosa:


• Nervo mediano no punho (síndrome do túnel do carpo); nervo ulnar no cotovelo; nervo fibular na
cabeça da fíbula; nervo cutâneo lateral da coxa no ligamento inguinal (meralgia parestésica); nervo
radial na goteira do úmero (paralisia de sábado à noite); nervo tibial no tornozelo (síndrome do túnel
do tarso); nervo ulnar no punho (síndrome do canal de Guyon); ramo motor do nervo radial no ante-
braço (síndrome do interósseo posterior); tronco inferior do plexo braquial (síndrome do desfiladeiro
torácico); 2º e 3º nervos interdigitais do pé na região metatarsiana (neuroma de Morton); nervo me-
diano no cotovelo (síndrome do pronador redondo); nervo femoral no ligamento inguinal; nervo su-
praescapular na escápula; compressão de nervos digitais das mãos, especialmente do polegar.

Figura 3: Estudo de neurocondução motora pela técnica


de centimetragem em uma neuropatia compressiva do
nervo ulnar. Observe o retardo de condução, caracteri-
zado pela redução da velocidade (gráfico inferior), asso-
ciada ao bloqueio de condução, caracterizado pela queda
da amplitude do potencial (gráfico superior).
e) Plexopatias:
• A confirmação neurofisiológica de uma plexopatia segue os mesmos princípios colocados para as
mononeuropatias. Deve ser sempre feito um estudo abrangente, incluindo nervos proximais.

• As lesões do plexo braquial são particularmente comuns. Lesões supraclaviculares (comprometendo


os troncos) são mais frequentes e lembram radiculopatias.

• Na prática, é comum a coexistência de lesões das raízes e dos troncos.

• O diagnóstico das plexopatias depende essencialmente do mapeamento da degeneração axonal e


de um bom conhecimento anatômico.

• Além do diagnóstico, a eletroneuromiografia é útil na avaliação prognóstica das plexopatias.

f) Radiculopatias:
• O diagnóstico neurofisiológico de radiculopatia depende essencialmente das alterações eletromio-
gráficas encontradas nos músculos do miótomo correspondente a raiz lesada. Estas alterações estão
condicionadas a presença de degeneração axonal motora e obedecem a ordem cronológica exposta
aqui previamente.

• O papel do exame em relação à avaliação prognóstica das radiculopatias é restrito, tendo em vista
que o principal problema destes pacientes é a dor e não o déficit motor.

Figuras 4 e 5: Fibrilações (Figura 4) e ondas


positivas (Figura 5) observadas durante o re-
pouso muscular em um paciente com radiculo-
patia.

g) Polineuropatias:
• A ENMG é um instrumento diagnóstico precioso na confirmação e caracterização das polineuropatias
periféricas. Contudo, a avaliação neurofisiológica por si só não é capaz de fornecer o diagnóstico
etiológico. Através da ENMG e dos dados clínicos do paciente é possível inferir a etiologia na maioria
dos casos ou orientar sua pesquisa através de outros exames.

• A ENMG pode verificar o comprometimento de fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas. A


caracterização do acometimento de fibras nervosas motoras e sensitivas segue os mesmos princí-
pios da avaliação das mononeuropatias.
• Na maioria dos casos, também é possível determinar se a lesão é primariamente desmielinizante ou
axonal.

h) Neuroniopatias:
• As doenças do motoneurônio manifestam-se neurofisiologicamente de forma sobreposta às neuro-
patias axonais motoras e às radiculopatias.

• Observamos sinais eletromiográficos de desnervação e reinervação crônica, associados ou não a


redução das amplitudes das ondas M na neurocondução, preservando os potenciais sensitivos.

Figura 6: Eletromiografia quantitativa demonstrando poten-


ciais de unidade motora com amplitudes e durações aumen-
tadas, devido a reinervação crônica, em um paciente portador
de neuroniopatia. Note o desvio dos pontos para o canto su-
perior direito em relação ao padrão normal.

i) Miopatias:
• As características do traçado eletromiográfico nas miopatias são:

Potenciais de unidades motoras com Potenciais polifásicos e recru-


amplitudes e durações reduzidas. tamento precoce e excessivo.

• A neurocondução contribui muito pouco nestas situações, sendo observadas eventualmente redu-
ções da amplitude da onda M, particularmente dos nervos proximais como femoral ou axilar.

• A eletromiografia, no entanto, apresenta limitações no diagnóstico de algumas miopatias e o resul-


tado normal não exclui esta possibilidade. Entre algumas miopatias onde a sensibilidade do exame
é baixa estão a miopatia por corticosteróides, doença de McArdle, miopatias estruturais congênitas
e algumas mitocondriopatias.

Figura 7: Eletromiografia quantitativa demonstrando poten-


ciais de unidade motora com amplitudes e durações diminuí-
das em um paciente portador de miopatia. Note o desvio dos
pontos para o canto inferior esquerdo em relação ao padrão
normal.
j) Miastenias:
• A avaliação dos distúrbios da transmissão neuromuscular não é feita rotineiramente, sendo impor-
tante que o médico solicitante especifique a suspeita clínica. A ENMG convencional não se presta
para este fim, sendo utilizado habitualmente o teste de estimulação repetitiva.

Figura 8: Teste de estimulação repetitiva em um paciente por-


tador de Miastenia Gravis. Note a presença do decremento pa-
tológico no repouso (1º quadro na parte de baixo), da facilitação
pós ativação (2º quadro) e da exaustão pós-ativação (3º qua-
dro).

k) Assoalho pélvico:
• Em alguns casos de disfunção eréctil ou incontinência fecal e urinária, a avaliação ENMG do assoa-
lho pélvico pode ser útil.

l) Estudos dinâmicos:
• A ENMG pode ser útil na documentação de tremores, mapeamento de distonias, registro de mioclo-
nias e outros movimentos involuntários.

Figura 9: Eletromiografia de superfície com dois canais,


demonstrando um tremor de 6 Hz com ativação síncrona
entre agonistas e antagonistas, característica de um tre-
mor essencial.

7. CONTRAINDICAÇÕES

a) Contraindicações absolutas:
• Não existem contraindicações absolutas à realização do exame.

b) Contraindicações relativas:
• Doenças sistêmicas que predisponham a sangramentos (coagulopatia, plaquetopenia)
• Linfedema;
• Infecções cutâneas (erisipela);
• Pele com solução de continuidade muito extensa (feridas);
• Imobilização gessada;
• Pacientes com cateter central (não deve ser feito estímulo próximo ao seu trajeto).

Observação:
Não há contraindicações absolutas à realização da ENMG, nem mesmo o
uso de marca-passos ou implantes eletrônicos.

8. COMPLICAÇÕES

• Pode haver leve dor ou a formação de hematomas nos locais de inserção da agulha.

• Na pesquisa do músculo diafragma, há relatos isolados de pneumotórax.


Referências:

• Pinto LC, Pinto VLR. Medicina de reabilitação. Eletroneuromiografia clínica: princípios básicos. 4ªed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.

• Pinto LC. Neurofisiologia clínica: princípios básicos e aplicações. São Paulo: Atheneu, 2006.

• Pinto LC. Neurofisiologia clínica: princípios básicos e aplicações. 2ªed. São Paulo; Atheneu, 2010.

• Kimaid P. Eletroneuromiografia. In: Neto JPB, Takayanagui OM. Tratado de neurologia da academia
brasileira de neurologia. 1ªed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015. p. 234-248.

• Eletroneuromiografia. 2009. Acessado em: dezembro/2017. Disponível em:


http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/manuais/manual-de-neurodiagnosticos/pa-
ges/eletroneuromiografia.aspx.