Transcutânea (TENS) Pedro H. Donini Dor e Analgesia • A dor é uma das principais queixas clínicas dos pacientes
• A fisioterapia tem vários
recursos analgésicos, sendo a TENS um dos principais recursos para analgesia (não o único) Dor: Avaliar para Tratar 1. Objetivos: 2. Investigação: • Compreender o • Etiologia (causa e origem fenômeno doloroso da dor) • Implementar a • Localização terapêutica adequada • Intensidade • Avaliar a eficácia do • Qualidade tratamento • Frequência • Duração • Fatores agravantes e atenuantes Definição – TENS • A TENS é uma modalidade da eletroterapia que consiste na aplicação genérica de estímulos elétricos transmitidos por eletrodos através da superfície intacta da pele com finalidade de estimular fibras nervosas, produzindo diversos efeitos fisiológicos • Trata-se de um recurso terapêutico não farmacológico, não invasivo, seguro, de baixo custo e de fácil manuseio, amplamente usado para promover analgesia Histórico • As primeiras unidades de TENS foram desenvolvidas e tornaram-se populares após a publicação da teoria das comportas proposta por Melzack & Wall Mecanismos de Ação 1. Liberação de opioides endógenos: • São substâncias analgésicas produzidas pelo próprio organismo (endógena) Substâncias: • Endorfina • Dinorfina • Encefalina Mecanismos de Ação 1. Liberação de opióides endógenos: Essas substâncias vão agir no mesencéfalo: • Substância cinzenta periaquedutal • Bulbo (RVM) • Corno posterior da medula espinal
• Quando essas substâncias forem liberadas elas se
ligarão aos seus receptores localizados no mesencéfalo provocando analgesia mais duradoura Mecanismo de Ação 2. Teoria das comportas: a) Fibras A-Beta: • Fibras de grosso diâmetro, mielinizadas com alta velocidade de condução (+ rápida de todas) • Conduz estímulos mecânicos (tátil, vibração, pressão) • Quando ativadas realizam uma sinapse excitatória com os interneurônios presente na substância gelatinosa estes interneurônios uma vez ativados irão inibir a sinapse das fibras A-delta com as células de transmissão = fechamento das comportas Mecanismo de Ação 2. Teoria das comportas: b) Fibras A-delta: • Fibras de pequeno diâmetro • Fibras mielinizadas de alta velocidade (menos que a A-beta) • Conduz sensação de dor Mecanismo de Ação 2. Teoria das comportas: c) Substância gelatinosa: • Área que recebe as fibras sensitivas através da raiz dorsal • Controla a entrada da sensibilidade dolorosa pela teoria das comportas Teoria das Comportas Teoria das Comportas Teoria das Comportas Princípios Físicos • A TENS não se refere a um tipo específico de corrente elétrica ou equipamento trata-se de uma forma de ativação de fibras nervosas por meio de impulsos elétricos através da pele com eletrodos de superfície, ou seja, sem a lesão da barreira cutânea • A utilização de qualquer tipo de corrente elétrica que ative as fibras nervosas sem a ruptura da pele pode ser denominada “TENS” Princípios Físicos Apesar da TENS não se referir a nenhum tipo específico de corrente, os equipamentos de TENS geralmente emitem basicamente 2 tipos de corrente elétrica: • Corrente pulsada, bifásica, assimétrica, balanceada • Corrente pulsada, bifásica, simétrica, balanceada
Obs: ambas correntes não são polarizadas, não
apresentando polos fixos, podendo ser utilizadas por longos períodos de tempo e com intensidade elevadas sem apresentar riscos de queimadura química à pele Princípios Físicos Parâmetros Ajustáveis • Amplitude do pulso (I) medidos em mA • Duração do pulso (T) medidos em microssegundos (μs) • Frequência de repetição dos pulsos (f) medidos em Hz Modalidades da TENS 1. TENS convencional: • É a TENS de alta frequência e baixa intensidade, sendo a modalidade mais utilizada • Alta frequência (Hz) = entre 80 a 110 Hz • Curta duração do pulso (T) = 50 a 100 μs • Baixa intensidade (I) = ajustada conforme o limiar sensorial do paciente Modalidades da TENS 1. TENS convencional: • Tempo de aplicação = 30 a 60 minutos (tem que ter um tempo elevado, para começar a liberar os opioides endógenos) • O conjunto desses parâmetros promove um tipo de estimulação tátil capaz de ativar as fibras A- beta, promovendo uma sensação de parestesia confortável Modalidades da TENS 2. TENS acupuntura: • É a TENS de baixa frequência e alta intensidade, sendo uma estimulação a nível motor • Baixa frequência (Hz) = geralmente ajustada em 2 ou 4 Hz • Maior duração de pulso (T) = ~ 200 μs • Alta intensidade (I) = o suficiente para produzir contrações musculares visíveis • Tempo de aplicação = 1 hora Modalidades da TENS 2. TENS acupuntura: • Nessa modalidade, além da ativação das fibras tipo A-beta, ocorre também a ativação das fibras A-alfa, promovendo contrações musculares fásicas essas contrações musculares ativam as fibras A- delta • Os eletrodos devem ser posicionados sobre os miótomos relacionados com a área da dor Modalidades da TENS 3. TENS Burst: • É realizada com frequência de 100 Hz, moduladas em pacotes ou rajadas de 2 Hz, com maior duração de pulso para facilitar a ativação das fibras motoras • Baixa frequência (Hz) = corrente de 100 Hz, moduladas em pacotes ou rajadas de 2 Hz • Maior duração de pulso (T) = 200 μs • Alguns pacientes preferem TENS burst a TENS acupuntura pelo fato de os trens de pulsos produzirem uma contração confortável Modalidades da TENS 4. TENS breve-intensa: • Os parâmetros da TENS breve-intensa são ajustados em alta frequência e longa duração de pulso, com intensidade máxima tolerável pelo paciente por curtos períodos de tempo (↓ 15 minutos) • Alta frequência (Hz)= 100 a 150 Hz • Longa duração de pulso (T) = 150 a 250 μs • Intensidade (mA) = máxima tolerável • Tempo de aplicação = ↓ 15 minutos (curta duração) Modalidades da TENS 4. TENS breve-intensa: • Essa modalidade pode ser utilizada durante a realização de procedimentos dolorosos exp: desbridamento de feridas ou retirada de suturas • Essa modalidade de TENS não é muito usada, em razão do desconforto causado ao paciente Modalidades da TENS Modalidades da TENS 1. TENS de baixa frequência: • ≤ 10 Hz • TENS acupuntura e Burst Mecanismo de ação analgésica: • Se dá pela ativação dos receptores μ-opioides (mi ou mu) na substância cinzenta periaquedutal (PAG), no bulbo rostral ventromedial (RVM) e na medula espinal • Promove também a ativação dos receptores GABAA na medula espinal, liberação de serotonina e ativação dos receptores 5-HT2 e 5-HT3 na medula espinal Modalidades da TENS 2. TENS de alta frequência: • ≥ 50 Hz • TENS convencional e a breve-intensa Mecanismo de ação analgésica: • Promove analgesia pela ativação dos receptores δ- opioides (delta) na substância cinzenta periaquedutal (PAG), no bulbo rostral ventromedial (RVM) e na medula espinal • Ativa também os receptores GABAA na medula espinal e reduz a liberação de glutamato na medula espinal pela ativação dos receptores δ-opioides (delta) Escolha da Frequência da TENS Deve ser feita levando em consideração o histórico farmacológico do paciente • Pacientes com histórico de uso crônico de opioides podem desenvolver tolerância analgésica • Pacientes com dor crônica tratados com opioides responderam favoravelmente à TENS de alta frequência (convencional) e não à TENS de baixa frequência (acupuntura) (estudo) • Já nos pacientes que não foram tratados com opioides, a TENS de alta e baixa frequência promoveram analgesia Escolha da Frequência da TENS • Em geral se utiliza inicialmente a TENS de alta frequência e observa-se a resposta do paciente resposta negativa testar à TENS de baixa frequência ou modificar a posição dos eletrodos Ajuste da Intensidade • A intensidade deve ser aumentada até que o paciente relate uma parestesia forte, porém confortável • O ajuste da intensidade tem sido um fator determinante no sucesso da TENS, pois somente as intensidades mais elevadas promovem uma resposta analgésica significativa Ajuste da Intensidade • Durante a terapia, o paciente deve ser questionado, frequentemente, sobre a ocorrência da habituação sensorial caso haja habituação sensorial a intensidade deve ser aumentada novamente até que o paciente volte a referir uma parestesia forte, porém confortável Eletrodos 1. Tipos de eletrodos: • Existem 2 tipos de eletrodos silicone-carbono e autoadesivo 2. Tamanho dos eletrodos: • A intensidade (I) e o tamanho dos eletrodos (a) influenciam a densidade da corrente (d) d = I/a • Portanto quanto maior o eletrodo maior será a área de estimulação, e maior deverá ser o ajuste da intensidade da corrente na obtenção dos efeitos desejados, além da estimulação ser mais confortável Eletrodos 3. Posicionamento dos eletrodos: Podem ser posicionados de diversas formas, considerando a queixa do paciente • Posicionamento sobre a área da dor (mais usado) os eletrodos são colocados ao redor ou em cima do ponto doloroso • Posicionamento sobre o nervo periférico, responsável pela inervação da região dolorosa Eletrodos 3. Posicionamento dos eletrodos: • Posicionamento paralelo à coluna vertebral sobre os forames intervertebrais para favorecer a estimulação das raízes nervosas dos nervos espinais responsáveis pela inervação dos dermátomos da região dolorosa • Posicionados sobre pontos de acupuntura, pontos motores e pontos-gatilhos Obs: o ideal é que sejam feitas tentativas para se encontrar a melhor forma de posicionamento de eletrodos para cada paciente Tempo de Aplicação • A primeira aplicação de TENS deve ser mais curta que as demais geralmente menor que 30 minutos • As sessões subsequentes devem ter duração variando entre 40 a 60 minutos • Tempo ideal para aplicação da TENS em pacientes com osteoartrite de joelho 40 minutos (Cheing et al.) Sequência para a Aplicação da TENS a) Realizar tricotomia (depilação), caso seja necessário, e assepsia da região a ser estimulada b) Ligar o aparelho e ajustar os parâmetros adequadamente frequência, duração de pulso e tempo de aplicação (é importante certificar-se de que a intensidade esteja em seu valor mínimo) c) Conectar os cabos aos eletrodos e ao aparelho Sequência para a Aplicação da TENS d) No caso do eletrodo silicone-carbono, aplicar o gel em toda superfície do eletrodo que entrará em contato com a pele do paciente e adequar de forma homogênea à região a ser estimulada e) Ativar a emissão da corrente e aumentar sua intensidade até que o paciente refira uma sensação de formigamento forte, porém confortável caso ocorra habituação sensorial, realizar a adequação da intensidade Sequência para a Aplicação da TENS f) Quando finalizar o tempo, ajustar a intensidade ao valor mínimo novamente, desligar o aparelho, remover os eletrodos cuidadosamente e avaliar o estado da pele do paciente Indicações 1. Dor: • Analgesia • Como consequência da analgesia, pode-se promover relaxamento muscular em função da influência no ciclo dor-espasmo-dor • O relaxamento muscular diminui a compressão sobre as fibras nervosas e vasos sanguíneos favorecendo a melhora do fluxo sanguíneo local, que também favorece a analgesia Indicações 2. Reparação tecidual das lesões tendíneas: • Estudos sugerem que a TENS Burst pode influenciar positivamente a cicatrização do tendão do calcâneo pela liberação de neuropeptídeos sensoriais de substância P (SP) e peptídeo relacionado com o gene da calcitocina (CGRP) • Trem de pulso 300 ms • Frequência interna = 100 Hz; de Burst: 2 Hz • Intensidade de acordo com a tolerância do paciente, sem que apresente contrações musculares visíveis Contraindicações • Dor não diagnosticada • Aplicação sobre os olhos, nervo vago e seio carotídeo • Pacientes que usam marca-passo e/ou apresentam doenças cardíacas graves • Áreas com alteração de sensibilidade • Pacientes com risco de epilepsia • Sobre o útero ou região de grávidas (exceto durante o trabalho de parto)
