Monitorização Intraoperatória- MIO

Conjunto de técnicas neurofisiológicas, utilizadas de forma separada ou associadas, durante

todo o processo cirúrgico que permitem monitorizar a integridade funcional das estruturas
nervosas durante uma cirurgia.

Objectivo é tentar diminuir os riscos do procedimento cirúrgico, que pela patologia em si ou

pela sua manipulação cirúrgica podem produzir ou agravar lesões do sistema nervoso central
ou periférico

Auxilia na identificação de situações potencialmente danosas antes que esses danos se tornem
permanentes:

• Posicionamento inadequado

• Hipoperfusão cerebral e/ou medular

• Isquemia

• Trauma mecânico decorrente da instrumentação cirúrgica

• Torna “visível” as funções fisiológicas das estruturas neurológicas, numa altura em que o
exame clínico não é possível.

Doenças

• Escoliose, cifoescoliose, vertebrectomia...

• Tumores supra e infratentoriais

• Cirurgia do ângulo ponto-cerebeloso

• Neurinoma do acústico

• Espasmo Hemifacial

• Tumores do tronco cerebral

• Tumores medulares

• Neurinomas de raízes

• Mielopatia Espondilótica Cervical

• Hérnias discais

• Angiomas Cavernosos

• Tumores Parotídeos

Passo a Passo da Monitorização Intra-Operatória

• Discussão do caso clínico

• Definir protocolo

• Avaliação pré-cirúrgica
• Rever aspetos práticos com equipa de anestesia

• Não usar fármacos halogenados (Sevoflurano, Desflurano...)

• Não utilizar relaxante muscular (Rocurónio...), ou utilizar apenas para IOT

• TIVA – Total IntraVenous Anaesthesia (Propofol e Remifentanil)

• Proteger bem a boca e língua (TcMEPs)

• Colocação elétrodos (fixar bem com adesivo)

• Posicionamento do doente

• Conexão dos elétrodos

• Verificação de impedâncias

• Realização de potenciais basais

• Início da cirurgia

• No decorrer da cirurgia registar:

• Temperatura corporal

• Tensão arterial média

• Eventualmente hematócrito e hemoglobina

• Caso ocorra alteração dos potenciais

• Descartar problema técnico do equipamento/ consumíveis

• Descartar alteração sistémica e ou condições anestésicas

• Relatório MIO

MIO- Efeito dos Fármacos Anestésicos

-Compressas colocadas entre as arcadas mandibulares para prevenção de lesões por
mordedura com os TcMEPs.

-Mordedura de lábio inferior durante MIO (mesmo com compressas colocadas entre as arcadas
mandibulares)

Parâmetros a avaliar (dependendo da cirurgia):

• Potenciais Evocados Somatossensitivos – PESS

• Potenciais Evocados Auditivos – PEA

• (Potenciais Evocados Visuais – PEV)

• Potenciais Evocados Motores por Estimulação Eléctrica

Transcraneana – TcMEPs

• Free-run EMG

• Triggered EMG

• Reflexo bulbo-cavernoso

• Avaliação da função da placa motora – TOF (Train of Four)

MIO-PESS

Teste neurofisiológico das vias sensitivas (periférica e central)

-Estimulação direta de nervos periféricos

• Nervo Mediano ou cubital para os MSs

• Nervo Tibial para os MIs

• Elétrodo de barra ou agulhas sub-dérmicas twisted pair (cátodo situado

proximalmente).

- Receção cortical (córtex sensitivo) com elétrodos tipo corkscrew no escalpe:

• MIs – Elétrodo ativo: Cz’ com Ref. a Fz

• MSs - Elétrodo
ativo: C3’ ou C4’ com Ref. a
Fz
• Estimulação corrente constante (mA)

• Intensidade: até originar discreto movimento

• Frequência de estimulação: 2,38 Hz (ou 4,70 Hz)

• Duração do estímulo: 0,2 ms

• Média: 500 a 1000 estímulos (ou até definir potencial)

• Filtros: 30 Hz – 1 KHz

• MSs: Latência N20; Amplitude N20-P25

• MIs: Latência P40; Amplitude P40-N50

• Critérios de Alarme

• Redução de amplitude (50%)

• Abrupta e sustentada = risco de sequela

• Aumento de latência

MIO - TcMEPs
• Avalia a integridade das vias motoras

• Estimulação elétrica transcraniana

• Elétrodos corkscrew no escalpe (córtex motor primário):

• Est. hemicorpo dto: Ânodo – C3; Cátodo – C4

• Est. hemicorpo esq: Ânodo – C4; Cátodo – C3

• Registo de potenciais de ação motora

 • Elétrodos de agulhas sub-dérmicas twisted pair nos músculos

MIO-TcMEPs

Estimulação voltagem dependente (V)

• Single train de 5 pulsos (máx 9) ou double train 5+4 pulsos

• Intensidade: escalar até obter amplitude máxima

• Frequência de estimulação: 250 ou 500 Hz (para membros); 1000Hz para TcMEPs nervo facial

• Duração do estímulo: 0,05 ms

• Filtros: 20 Hz – 3 KHz

• Potencial polifásico

• Amplitude variável

• Incompatível com relaxantes musculares

• Gera movimento do doente

- Critérios de Alarme

• Intensidade (aumentar mais de 100V para obter o mesmo potencial)

• Perda de polifasia

• Redução de amplitude (superior a 50%) ou mesmo desaparecimento

• Abrupta e sustentada = risco de sequela

MIO – Onda D

• Avalia a integridade do trato corticoespinhal

• Não é alterada por anestésicos nem relaxantes musculares

• Estimulação elétrica transcraniana

• Elétrodos corkscrew no escalpe (córtex motor primário)

• 1 pulso
 • Intensidade: semelhante à utilizada para TcMEPs

• Duração do estímulo: 0,05 ms

• Filtros: 10 Hz – 1 KHz

• Receção:

• 2 elétrodos epidurais de 3 contactos (AD-TECH manufacturer por ex.)

• Rostral e Caudal

• Colocados pelo cirurgião

• Impossível de realizar na cauda equina

• Alterada por radioterapia (ausente em 20% dos doentes)

• Falsos positivos:

• Mudança espacial dos elétrodos

• Edema cerebral

-» Segundo Deletis (1999):

MIO-onda D
 MIO-Free-run EMG

• Avaliação em tempo real

• Não implica estimulação

• Registo da atividade muscular espontânea

• Som

• Avalia a função:

• Fibras musculares

• Junção neuromuscular

• Nervo periférico

• Motoneurónio alfa

• Sinapse interneuronal

• Muito sensível a tração ou estiramento, choque mecânico, aquecimento de nervos periféricos

ou pares cranianos

• Receção elétrodos de agulhas sub-dérmicas twisted pair nos músculos da dependência do

nervo, raiz ou par craniano a avaliar

o que valorizar?
MIO – Triggered EMG

• Estimulação direta de nervo, raiz ou par craniano (ou estruturas adjacentes)

• Estimulador mono/ bipolar

• Estímulo elétrico

• Receção elétrodos de agulhas sub-dérmicas nos músculos da dependência do nervo, raiz ou

par craniano a avaliar

Estimulador monopolar (cátodo) – implica a colocação de um elétrodo – ânodo.

Estimulação corrente constante (mA)

• Intensidade variável

• Duração do estímulo: 0,2 ms

• Filtros: 10 Hz a 1 KHz
MIO-PEA

• Potenciais de curta latência

• Despolarização de várias estruturas da via auditiva

• Avaliam a integridade do Nervo auditivo e tronco cerebral

Estimulação

• Dispositivo com ear tips

• Elétrodos de agulha sub-dérmica em A1 e A2 (junto do ponto pré-auricular) com referência a

Cz (elétrodo corkscrew)

• Estímulos tipo click – alternados

• Intensidade:

• 100 dB no ouvido a estudar

• 50 dB (máscara) no ouvido contra lateral

• Frequência de estimulação: 21.1 Hz

• Média: 1000 a 2000 estímulos (ou até definir potencial)

• Filtros: 150 Hz e 1 KHz

• O que valorizar:

• Latência e amplitude dos picos principalmente onda V

• Latência inter-picos

MIO – Escoliose

• Protocolo

• TOF
• TcMEPs

• 1º Interósseo Dorsal (apenas para controlo)

• Tibial Anterior

• Abdutor do Hallux

• PESS

• Nervos Medianos (apenas para controlo)

• Nervos Tibiais

MIO HSJ – Neurinoma do Acústico

• Protocolo

• TcMEPs – Nervo Facial

• Orbicular dos Olhos (porção superior e inferior)

• Orbicular da Boca (porção superior e inferior)

• 1º Interósseo Dorsal (apenas para controlo)

• PEA – Nervo Auditivo

• Free-run e Triggered EMG

• Orbicular dos Olhos (porção superior e inferior)

• Orbicular da Boca (porção superior e inferior)

MIO – MEC

• Protocolo

• TcMEPs

• Deltoide

• Bicípite

• Tricípite

• 1º Interósseo Dorsal

• Tibial Anterior

• PESS

• Nervos Cubitais

• Nervos Tibiais
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