THAM: Eletrocardiograma

Mauro Esteves Hernandes

José Guilherme Rodrigues de Pádua
2021/2022
 Exames Complementares em
Cardiologia
• Eletrocardiograma
• Teste Ergométrico
• Ecocardiograma Transtorácico
• Ecocardiograma Transesofágico
• Holter 24h
• Looper
 Exames Complementares em
Cardiologia
• Monitorização Ambulatorial da Pressão
Arterial (MAPA-24h)
• Ecostress
• Cintilografia Miocárdica
• RM cardíaca
• Cineangiocoronariografia/ventriculografia
 SITUAÇÃO ATUAL DO
ELETROCARDIOGRAMA

• Descrito há mais de 100 anos por Willen

Einthoven

• Eletrocardiograma (ECG): consiste no registro

da atividade elétrica do coração, através de
papel milimetrado.
 Eletrocardiograma
• Alta Sensibilidade
• Baixo Custo

• Não Invasivo

• Fácil execução
• Rápido
• Amplamente disponível
Eletrocardiógrafo
 Eletrocardiógrafo
• Aparelho- galvanômetro que amplia, filtra e
registra à atividade elétrica do coração em um
papel milimetrado.

• Registro é a diferença de potencial elétrico

captada por eletrodos posicionados na
superfície do corpo
Preparo do Paciente
Registro da Atividade Elétrica
Papel Milimetrado
 Registro da Atividade Elétrica

- O traçado se dá em formas de ondas com

características próprias 🡪 duração

🡪 amplitude
- Velocidade padrão: 25mm/seg
Indicações do Eletrocardiograma
• Primeira consulta
• Avaliação de Risco Cirúrgico
• Síncope
• Dor Torácica🡪Síndromes Coronárias Instáveis/
pós IAM/RM/ICP
• Convulsões
• Arritmia
Indicações do Eletrocardiograma

• Suspeita de intoxicação digitálica

• Hipotermia
• Neuropatias
• Pericardites
• Uso de antidepressivos (escitalopran/citalopran)
• TEP
• Marcapasso
 Problemas no Registro e
Artefatos
• Fisiológicos: Tremor do paciente, contratura
muscular, movimentos do paciente

• Não Fisiológicos: interferências, cabos,

eletrodos, preparo
Problemas no Registro e
Artefatos
Artefatos
Artefatos
 Como reduzir estes artefatos???

• Informar o paciente o que será realizado.

• Preparo adequado (algodão, alcool, gel), com
paciente em repouso.
• Manutenção preventiva do eletrocardiógrafo.
• Evitar possíveis fatores que venham interferir na
qualidade do ECG.
 Teoria do DIPOLO
• Conceito relevante para a compreensão básica do
traçado eletrocardiográfico
• Dipolo em eletricidade constitue em um conjunto
formado por duas cargas com sinais e polaridades
contrárias separadas por uma linha (membrana
celular)
Teoria do DIPOLO
 Noções de Eletrofisiologia do
Coração

• Registro da atividade elétrica do coração reflete:

- os eventos em conjunto de suas células,
- funcionalidade e
- condução dessa atividade elétrica.
 Potenciais de Membrana:
Repouso e de Ação
• A atividade elétrica cardíaca provém das diferenças
nas concentrações iônicas entre o meio intra e extra
celular

• Os principais íons envolvidos: Sódio, Potássio,

Cálcio, Magnésio e cloro
Potenciais de Membrana
 Potencial de Repouso

• Estado de repouso da membrana celular 🡪 "Stead

State”
• -90mV- intracelular
• Mecanismo: Grande permeabilidade para íon
Potássio🡪 + fora 🡪 cel. Polarizada
• Mantido pela Resistência e pela condutâncias
 Potencial de Ação

• Tipos: Potencial de ação de resposta rápida e

potencial de ação de resposta lenta

• Mecanismo: Deflagração
• - 90mV🡪 +30mV🡪 Despolarização Celular
Potencial de Ação
 Fases do Potencial de ação de resposta rápida

• Fase Zero (0)- Despolarização Rápida

• Fase 1 Repolarização Precoce
• Fase 2 Repolarização lenta ou Meseta ou em Plateau

• Fase 3 Repolarização Rápida

• Fase 4 Repouso
 Potencial de Ação Rápida

• Encontrado nas células contráteis e no

sistema especializado de condução
• Presença dos canais de sódio
 Potencial de Ação Lenta

• Encontrado no Nó Sinusal (NS)e no Nó Atrio

Ventricular (NoAV)

• Ausência dos canais de sódio

• Despolarização se dá por influxo de Cálcio
• Potencial de repouso -60mV
Potencial de Ação de Resposta
Lenta
Sistema de Condução do Estímulo Elétrico no
Coração
Ativação do Coração
Despolarização Atrial
 Despolarização Atrial
• Onda P no ECG= Despolarização Atrial (contração
Atrial)
• Duração= 0,09s
• AD🡪 verticalizado
• AE🡪 Posterior e horizontalizado
• FC normal do Nó Sinusal = 60-100bpm
Despolarização Atrial
Ativação do Coração
 Despolarização Ventricular

🡪 Atenção
• Retardo Fisiológico🡪 NAV 20-40ms

• ECG- Intervalo PR
• Despolarização – mecanismo
• ECG🡪 QRS
Derivações no Eletrocardiograma (ECG)
 Derivações no Eletrocardiograma

Derivações do Plano Frontal

-> Einthoven por convenção : D1, D2, D3
-> Wilson et al: AVR, AVL, AVF

Derivações Precordiais
-> V1, V2, V3, V4, V5, V6
03 complementares: V7, V8, V9
Sistema de Eixos
Sistema de Eixos
Derivações Plano Frontal
Derivações Frontais
Derivações Precordiais
Entendendo as derivações
Compreendendo o ECG e suas derivações
Traçado de ECG
 Sobrecargas Atriais
• Patologias que promovem aumento dos átrios
• Manifestações na onda P
• Aumento AD- > 2,5mm na amplitude
• Aumento AE-> 0,11s na duração
• O vetor produz ondas atriais positivas, exceto
AVR
Sobrecargas Atriais
Sobrecargas Atriais
Sobrecarga Atrial Direita
Sobrecarga Atrial Direita
 Sobrecarga Atrial Direita

• Valvulopatia Tricúspide

• HAP (TEP, Fibrose Pulmonar)

• Cor Pulmonale Agudo e Crônico

• Miocardiopatia dilatada
Sobrecarga Atrial Esquerda
Sobrecarga Atrial Esquerda
 Sobrecarga Atrial Esquerda

• Valvulopatia Mitral

• Miocardiopatia Dilatada

• Cardiopatia Hipertensiva
• Mixoma de Àtrio Esquerdo
Indice de Morris
 Sobrecargas Ventriculares

• QRS < 120ms

• Amplitude nas derivações Frontais 5- 20mm
• Amplitude nas derivações precordiais 10-30mm
• QRS pode ter amplitudes aumentadas: Ccas,
adoslescentes, longelíneo, atletas, mulheres
mastectomizadas
Sobrecarga Ventricular Direita

• Morfologia de Fisch para SVD

• Alteração importante para alterações

eletrocardiográficas
Sobrecargas Ventriculares
 Morfologia de Fish para SVD

# Morfologias da onda R na derivação V1 (V2):

- R, qR, rR, qRs

- RR, Rsr ou Rs ( Fallot)

- rS ou rsr em BRD

# Morfologia da onda S em V5 e V6

- Onda S profunda em V5 e V6
 Causas de SVD

• Estenose Pulmonar
• Tetralogia de Fallot

• CIA
• HAP
• Valvulopatia tricúspide
ECG com SVD
Sobrecarga Ventricular Esquerda

• Onda S profunda em V1 e V2 e onda R ampla em

V5 e V6
• Desvio do eixo para esquerda -30 graus
• Onda T achatada nas derivações esquerdas (D1,
AVL, V5, V6) ou padrão tipo Strain (infradesnivel
do segmento ST com T negativa e assimétrica)
Sobrecarga Ventricular Esquerda
• Índice de Sokolow🡪 R (V5 ou V6) + S (V1) >
35mm ou > 40mm em jovens
• Índice de Lewis🡪 R (D1) + S (DIII) – S (D1) > ou
= 17
• Índice de Cornell 🡪 R em AVL + S em V3 >
28mm em homens e 20mm em mulheres
• Escore de Romhilt
SVE
SVE
SVE
 Causas de SVE
• HAS
• Estenose Aórtica
• Insuficiência Aórtica
• Insuficiência Mitral
• PCA
• Miocardiopatia Hipertrófica
• MCD
 Bloqueios de Ramo

• Atraso de condução do estímulo elétrico pelo

Sistema de Condução do Coração

• Alterações na morfologia e duração do

Complexo QRS
• QRS> 0,12s
 Bloqueio de Ramo Esquerdo

• Atraso no Ramo esquerdo podendo estender

até os fascículos (anterior e posterior)

• Reorganização da condução 🡪 mantém a

despolarização e repolarização
• Aumenta com a idade
Sistema de Condução
 BRE- Diagnóstico

• Feixe de His- terço médio início das fibras do

Ramo esquerdo

• Ativação precoce do Ramo Direito

• RS/ QS negativos em V1
Eixo Elétrico
Vetocardiograma
Eletrocardiograma- 1
Critérios Diagnósticos BRE
Eletrocardiograma-2
Eletrocardiograma - 3
 Causas de BRE

• Cardiomiopatia Hipertensiva
• HVE

• Miocardite
• Cardiopatia Isquêmica
• Cardiopatia Chagásica
 Causas de BRE

• Esclerose do Sistema de Condução

• Intoxicação por Fármacos (Propafenona)

• Hipercalemia
• Endocardite bacteriana
 Bloqueio Intermitente

• Fluxo intermitente de sangue no feixe de His

• EX: DAC, HA, Cardiomegalia

TE
Esclerose do Sistema de His🡪 Preditor
para BAV avançado!!!!!
 Atenção!!!!!!!

• BRE novo com sinais e/ou equivalente

isquêmico

• Conduzir com SCA

• Critérios de Sgarbossa modificado na
identificação do IAM na presença de BRE
 Bloqueio de Ramo Direito

• Atraso na condução do terço proximal do

Feixe de His no Ramo Direito

• Esquerda sem alterações.

• Fisiologia…..🡪 Alargamento “final”do QRS
• Em cardiopatas é preditor de risco
Eixo elétrico
Critérios Diagnósticos no BRD
• QRS 0,12s ou >
• rSR’em V1
• Desvio do eixo para a direita
• T assimétrica em oposição ao retardo final do
QRS
• S empastada em D1, AVL, V5, V6
Eletrocardiograma 1
Eletrocardiograma 2
Principais Causas de Bloqueio do
Ramo Direito
• Cardiopatia Chagásica
• Cardiomiopatia Isquêmica
• Miocardite
• Esclerose do Sistema de Condução
• HA
 Principais causas de BRD
• TEP
• Doenças que cursam com HAP
• Coração Normal
• Doença de Levi (corpos de Lewi)
• Lesões mecânicas (pós cate, procedimentos cirúrgicos
• Cardiomiopatia Valvar
Bloqueios de Ramo Incompletos

• Menor acometimento do Sistema de

condução

• DCRE🡪 0,10 e 0,12

• DCRD🡪 0,08e 0,12
Fascículos do Ramo Esquerdo

• Antero Superior
• Postero Inferior

• Septal
* O principal efeito dos Hemibloqueios🡪 Desvio
de eixo
 Bloqueio Divisional Antero
Superior
• Mais Comum de se bloquear
• Com ou sem cardiopatia
• Eixo entre -30 e -90o
• Padrão rS em D2,D3, AVF com S de D3>S de D2
• Eixo para além de – 30o
• QRS, onda T e segmento ST normais
BDAS
Hemibloqueio Postero Inferior

• Padrão qR em D2, D3, AVF com R de D3> R de

D2

• Eixo para a direita além de 90

• QRS, onda T e segmento ST normais
• Raro: Chagas e DAC
Eletrocardiograma - BDPI
 Atenção Colegas!!!!!!!

• Síndromes Coronárias Agudas

Fisiopatologia da DAC
Eletrocardiograma nas Síndromes
Coronarianas Agudas

• Papel Fundamental no Diagnóstico

• Classificação
• Estratégia Terapêutica

• Prognóstico
 Eletrocardiograma nas SCA

• 1o ECG: 50% do Diagnóstico

• 2o ECG….3o ....: 85% do Diagnóstico
• Permite informar duração da isquemia
• Localização
• Correlação Anatômica
• Identificação de Arritmias
Fisiopatologia no IAM
 Situações

• ECG persistentemente Normal

• Investigar outras causas

ECG na Suspeita de IAM:
 Alterações Isquêmicas Agudas

• Retificações do Segmento ST em duas ou mais

derivações contíguas;

• Inversão da Onda T em duas ou mais derivações

contíguas;
• Infradesnível do Segmento ST de pelo menos 1mm
• Onda T Apiculada
Atenção para a Onda T
Onda T Isquêmica
Onda T Isquêmica
Onda T Isquêmica
Alterações do Segmento ST
Eletrocardiograma na SCA
Infradesnível do Segmento ST
Infradesnível do Segmento ST
Infradesnível do Segmento ST
Eletrocardiograma no IAM
Novo BRE !!!!!
 Eletrocardiograma no IAM com
Supradesnível do ST
• Onda T apiculada
• Elevação a partir do Ponto J
• Segmento ST com concavidade superior
• Elevação do segmento ST
• Redução do supradesnível ST
• Inversão da onda T (T negativa) e simétrica
Evolução do ECG no paciente
com IAM
IAM antero septal
IAM anterior
IAM Inferior
Exercício 1
 Condições Especiais

• IAM antigo com persistência do Supra

• Repolarização Venticular precoce

• Espasmo coronário
• Hiperpotassemia
• Pericardite !!!!!
Exercício 2
Arritmias Cardíacas