I Módulo 701 – Arritmias no ECG I Thiago Almeida Hurtado

1) Introdução
• Em repouso, o ritmo cardíaco é de 60 a 100 bpm.
• O ritmo cardíaco habitual é chamado de ritmo sinusal, pois se origina do nó sinoatrial.
• O termo arritmia se refere a qualquer distúrbio no impulso elétrico cardíaco referentes a:
o Frequência
o Regularidade
o Local de origem
o Condução
• Uma arritmia pode ser um evento isolado ou um distúrbio contínuo que pode persistir por toda a vida do
paciente.
• ATENÇÃO! Nem toda arritmia é patológica! Por exemplo, batimentos anormais isolados, que se
originam em focos ectópicos, são frequentes e ocorrem na maioria dos indivíduos saudáveis.
• ATENÇÃO! Atualmente, o ECG é o único e o melhor método para diagnóstico de arritmias, podendo
ser utilizado, inclusive, para prever a ocorrência de uma arritmia e instituir uma intervenção precoce no
quadro.
• O quadro clínico das arritmias consiste em:
o Palpitações – conscientização dos batimentos cardíacos (acelerações ou desacelerações
intermitentes)
o Tontura e síncope – sintomas de baixo débito cardíaco
o Angina – causada pelo aumento das demandas de oxigênio do miocárdico devido a arritmias
rápidas.
o Morte súbita – frequente em pacientes com IAM que sofrem uma arritmia
• Os principais fatores arritmogênicos podem ser lembrados pelo mnemônico HIS DEBE
o Hipóxia: leva a irritação miocárdica
o Isquemia e Irritabilidade – miocardite, angina, IAM
o Simpático – o aumento do tônus desse sistema (hipertireoidismo, ICC, nervosismo) pode levar a
ocorrência de arritmias.
o D (fármacos) – fármacos, inclusive os antiarritmogênicos, podem levar a arritmias
o Eletrólitos – hipocalemia, distúrbios do cálcio e magnésio
o Bradicardia – autoexplicativo
o Estiramento: a dilatação e hipertrofia, as quais podem ser causadas por doenças valvulares ou
ICC, podem produzir arritmias
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2) Registro de ritmos no ECG
1) Princípios Básicos
• Quando se suspeita de uma arritmia, deve-se realizar um registro mais longo, de qualquer derivação,
sendo esse denominado registro de ritmo.
o É um longo traçado de uma única ou de múltiplas derivações.

• O registro de ritmos também pode ser realizado através do monitor Holter, uma máquina de ECG
portátil com uma memória. Esse aparelho é utilizado por um período de 24 a 48 horas pelo paciente,
período no qual é armazenado um registro completo do ritmo cardíaco do paciente. É um método valioso
quando a arritmia suspeitada é infrequente, e portanto, improvável de ser detectada em um ECG normal
de 12 derivações.
• Em casos de arritmias extremamente infrequentes, é possível utilizar um monitor de eventos, aparelho
que grava apenas de 3 a 5 minutos de um registro de ritmo, contudo, é acionado apenas quando o
paciente apresenta palpitações.

2) Determinação da FC
• É o primeiro passo para se determinar o ritmo cardíaco
• ATENÇÃO! 01 quadradinho horizontal = 0,04 segundos; 01 quadradão = 05 quadradinhos = 0,2
segundos. Cinco “quadradões” equivalem a 1s.
• Para calcular a FC, seguir os 03 passos a seguir:
1. Encontrar uma onda R que caia sobre, ou quase sobre, uma das ondas escuras
2. Contar o número de “quadradões” até a próxima onda R
a. Se a segunda onda R cair entre as linhas escuras, você pode estimar que a frequência cai entre
os dois extremos em qualquer lado.
3. Determinar a FC:
a. Dividir 300 pelo número de quadradões
b. Dividir 1500 pelo número de quadrados
4. Outro método
a. Todo ECG apresenta linhas pequenas, em cima ou em baixo, em intervalos de 3 em 3s
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b. Contar o número de ciclos entre dois desses intervalos (pode ser até meio) e multiplicar por
10

3) Os cinco tipos de arritmia

• O coração é capaz de sustentar apenas cinco tipos básicos de distúrbios de ritmo.
1. Arritmias de origem sinusal: há um distúrbio na velocidade elétrica nas vias de condução usual
2. Ritmos ectópicos: os estímulos elétricos se originam em um foco externo ao nó SA
3. Arritmias reentrantes: a atividade elétrica fica aprisionada dentro de um circuito elétrico cuja forma e
limites são determinados por características miocárdicas elétricas e anatômicas
4. Bloqueios de condução: a atividade elétrica se origina no nó SA, contudo encontra bloqueios e
retardos inesperados.
5. Síndromes de pré-excitação: a atividade segue vias de condução que contornam as vias normais,
fornecendo um atalho elétrico ou curto-circuito.

4) Arritmias de origem sinusal

• Taquicardia sinusal: ritmo acelerado (em repouso) > 100 bpm
o ICC
o Doença pulmonar grave
o Hipertireoidismo
• Bradicardia sinusal: ritmo lento (em repouso) < 60 bpm
o Estágios iniciais do IAM
o Aumento do tônus vagal (desmaios)
• Arritmia sinusal (arritmia sinusal respiratória): parece um ritmo sinusal normal, contudo, é
discretamente irregular.
o Pode ser um fenômeno fisiológico, visto que a inspiração acelera a FC e a expiração a reduz.
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• Parada sinusal: ocorre quando o nó SA para completamente de estimular o coração, demarcado por
uma linha isoelétrica no ECG. Quando prolongada, é denominada de assistolia. Durante esse fenômeno,
outros focos de marca-passo (detalhados abaixo) podem entrar em ação, originando os batimentos de

escape.
o Marca-passos atriais: descarregam em uma frequência de 60-75
bpm
o Marca-passos juncional (AV): descarregam em uma frequência
de 40 a 60 bpm
o Marca-passo ventricular: descarregam a uma frequência de 30 a
45 bpm (ritmo ou escape ventricular)
§ QRS alargado à condução célula a células
o Cada um desses marca-passos supracitados pode resgatar um nó AS fornecendo apenas um
batimento de escape ou uma série contínua desses (marca-passo juncional). De todos os
mecanismos de escape, o escape juncional é o mais frequente.
§ Escape juncional: a onda P é anormal, pois não há a despolarização atrial normal,
podendo até mesmo ser ausente. Como a despolarização atrial pode “inverter” o seu
sentido (para trás), a onda P pode se encontrar retrógrada
• Onda P retrógrada: invertida em DII e para cima em aVR.

o A diferenciação entre bloqueio de saída sinusal e parada sinusal é impossível! Isso se deve ao
fato de a despolarização do nó SA não ser registrada em ECG. Entretanto, ambas as condições
significam que há uma falha na transmissão do impulso sinusal para os tecidos adjacentes.
• Todas as arritmias sinusais podem ser visualizadas nos traçados abaixo:
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5) Ritmos ectópicos
• São ritmos que se originam de outro local, que não o nó SA.
o O ritmo mais acelerado controla o coração. Em condições anormais, qualquer um dos outros
marca-passos espalhados pelo coração pode ser acelerado, podendo até mesmo superar o
mecanismo sinusal normal e estabelecer seu próprio ritmo cardíaco.
• Podem ser entendidos como “batimentos de escape”, contudo, são ritmos sustentados.
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6) Ritmos reentrantes
• São distúrbios na transmissão do impulso, de forma que é criado um foco de atividade elétrica
anormal.
o Em condições fisológicas, áreas adjacentes do miocárdio conduzem o impulso com mesma
velocidade.
o Em situações em que há fibrose, isquemia ou
estímulo assimétrico do SNA, zonas
adjacentes podem transmitir a onda de
despolarização mais lentamente, de forma que
o impulso mais lento pode retornar pela via
de despolarização rapida, gerando uma alça
de reentrada, na qual o impulso elétrico gira e
ondas de despolarização são enviadas para a
totalidade do miocárdio.
• Essas alças de retransmissão podem variar muito em
tamanho, podendo ser limitadas a um único local
anatômico ou se expandir para uma câmara inteira,
como um átrio ou um ventrículo.

As quatro perguntas para arritmias não sinusais – origem ectópica ou reentrante

• Há ondas P normais?
o Se sim – origem atrial
o Se não – ritmo no nó AV ou ventrículos
o Se com eixo anormal – ativação retrógrada dos átrios (nó AV ou Ventrículos)
• Os complexos QRS são estreitos (< 0,12s) ou largos (> 0,12s)?
o Estreito – origem no nó AV ou acima dele (formas mais eficientes)
o Largo – origem do impulso está nos ventrículos (forma ineficaz e demorada de conduzir o
impulso)
• Qual a relação entre as ondas P e os complexos QRS?
o Uma única onda P antes do QRS (normal) – origem sinusal ou atrial
o Padrão anormal – dissociação AV (átrios e ventrículos se contraem independentemente um do
outro)
• O ritmo é regular ou irregular?
• Em um ECG com ritmo normal (ritmo sinusal):
o Ondas P normais
o QRS estreito
o 1:1 onda P
o Ritmo regular
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7) Arritmias supraventriculares
• São aquelas que se originam nos átrios ou no nó AV
o Quando originados nos átrios – batimentos atriais prematuros
§ Apresenta uma onda P de configuração resultante diferente das ondas P sinusais
§ O batimento se intromete antes da próxima onda sinusal esperada

o Quando originados na adjacência do nó AV – batimentos juncionais prematuros

§ Onda P invisível ou retrógrada
§ Mesmas características de um batimento de escape juncional, contudo, não há uma
assistolia antes desse.

• Os batimentos são fenômenos únicos, comuns e que não indicam doença cardíaca subjacente, nem
requerem tratamento, entretanto, podem iniciar uma arritmia mais sustentada. Geralmente são
batimentos conduzidos normalmente para os ventrículos, gerando um complexo QRS resultante estreito.
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• Há cinco tipos de arritimias supraventriculares sustentadas
1. Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP)
2. Flutter atrial
3. Fibrilação atrial
4. Taquicardia atrial multifocal (TAM)
5. Taquicardia atrial paroxística (TAP)

a) Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP)

• É uma arritmia extremamente comum, de início e
término súbito – reentrada usando via nodal
o Geralmente, álcool, café ou apenas uma pura
excitação pode levar a esse distúrbio de ritmo
• Podem acontecer em corações perfeitamente normais
• É um ritmo regular, com frequência entre 150 e 250
bpm
• Onda P retrógrada, na maioria das vezes, invisível
o A retrógrada é mais visível em DII, DIII ou em
V1 (pseudo R´) – representam uma
despolarização atrial reversa, de forma a inverter
completamente o eixo da onda.
• A massagem da artéria carótida pode ajudar a
diagnosticar e a terminar um episódio de TSVP, pois o
estímulo vagal reduz a frequencia na qual o nó AS
dispara e, mais importante, reduz a velocidade de
condução no nó AV. Os barorreceptores estão no ângulo
da mandíbula. Essa deve ser realizada com muito
cuidado e da seguinte maneira:
1. Auscultar para verificar a presença de sopro (doença
carotídea). Não realizar nesses casos.
2. Com o paciente deitado, estender o pescoço e girar a cabeça para direção oposta
3. Palpar a carótida no ângulo da mandíbula e comprimir uma única artéria por 10 a 15 segundos
4. Realizar um registro eletrocardiográfico simultaneamente a massagem
5. Ter o equipamento de ressuscitação disponível, devido a possibilidade de parada sinusal

b) Flutter atrial
• Frequentemente, indica uma patologia cardíaca subjacente – reentrada usando anel da tricuspide
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• Ondas P aparecem com uma frequência de 250 a 350 bpm. A despolarização atrial ocorre com uma
frequência tão rápida que ondas P discretas, separadas por uma linha de base achatada, não são vistas.
• São produzidas as ondas de flutter, caracterizadas por elevação e abaixamento contínuo da linha de
base, levando ao padrão em dente de serra, visível principalmente em DII e DIII – ondas F
• A despolarização atrial é tão rápida que o nó AV não consegue propagar o impulso, logo nem todos os
impulsos atriais geram um complexo QRS, fenômeno conhecido como bloqueio atrioventricular.
o O bloqueio mais frequente é o 2:1, ou seja, para cada 2 ondas de flutter, 1 QRS é gerado (para
cada 2 ondas, uma passa pelo nó AV e gera um complexo QRS).
• A massagem carotídea pode aumentar o bloqueio, e, além disso não resulta no término da
arritmia.

• ATENÇÃO! O eixo das ondas P (ondas de flutter) no flutter atrial depende se o circuito reentrante gira
em sentido anti-horário (a forma mais comum, produzindo deflexões negativas em dente de serra nas
derivações inferiores), ou no sentido horário (deflexões positivas nas derivações inferiores) em torno da
válvula tricúspide.
• Apresenta intervalos RR regulares, ao contrário da fibrilação atrial!

c) Fibrilação atrial
• Caracterizado por uma atividade atrial caótica, em que o nó AV pode ser bombardeado com mais de
500 impulsos por minuto, gerados por múltiplos circuitos reentrantes, os quais ocorrem de forma
totalmente imprevisível.
• Caracterizado pela ausência de ondas P típicas, as quais são substituídas por uma linha de base
achatada ou discretamente ondulada – ondas de fibrilação (vários pontos de desp) – ondas f
• Como o nó AV não consegue manejar todos os impulsos para os ventrículos, há uma frequência
irregularmente irregular de complexos QRS.
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• Essa é a arritmia sustentada mais comum na população em geral.
• Pode ser de alta resposta ou baixa (ver pela FC – passagem de impulso pro ventrículo)

d) Taquicardia atrial multifocal e marca-passos atriais migratórios

• É um ritmo irregular, provavelmente resultante de estímulos aleatórios de vários focos ectópicos atriais
diferentes. Quando a frequência é inferior a 100 bpm, denomina-se de marca-passo atrial migratório,
caso entre 100 a 200 bpm, denomina-se de taquicardia atrial multifocal.
o A TAM é frequentemente vista em pacientes com doença pulmonar severa
o O marca-passo atrial migratório pode ser visto em corações saudáveis
• É caracterizado por
É necessário reconhecer pelo
o Ondas P identificáveis
menos três tipos diferentes de
o Ondas P com forma variável
morfologia de ondas P para o
o Intervalos PR de duração variável
dx.

e) Taquicardia atrial paroxística

• Ritmo regular com frequência de 100 a 200 bpm
• Pode ser fruto de um aumento da automaticidade de um foco ectópico atrial ou de um circuito reentrante
dentro dos átrios
o Tipo automático: período de “aquecimento” e “resfriamento”
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o Tipo reentrante: é a menos comum, demonstra um começo abrupto com um batimento arterial
prematuro.

• Difícil de diferenciar da TVSP

o Massagem carotídea sem efeito
o Período de aquecimento e resfriamento

8) Arritmias ventriculares
• São distúrbios do ritmo que se originam abaixo do nó AV
• Geralmente apresentam um prognóstico pior do que as supraventriculares.

a) Contrações ventriculares prematuras

• São as arritmias ventriculares mais comuns.
• A via de despolarização é anormal, levando a formação de um complexo QRS largo e bizarro (duração
de, no mínimo, 0,12 segundos)
• Geralmente é seguida de uma pausa compensatória prolongada antes do próximo batimento
o Caso contrário, é chamada de CVP interpolada
• Quando isoladas, não devem ser um sinal de alarme. Contudo, quando alternadas com um ritmo sinusal
normal devem ser denominadas de acordo com sua frequência
o 1 sinusal – 1 CVP: bigeminismo
o 2 sinusais – 1 CVP: trigeminismo

• Devem ser consideradas de risco quando:

o São frequentes
o São consecutivas (três ou mais seguidas)
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o Variam em aparência
o Fenômeno “R sobre T” – QRS cai sobre a onda T do próximo batimento
o Ocorre em vigência de um IAM

b) Taquicardia Ventricular
• Série de três ou mais CVPs
• É uma emergência, pois indica um presságio de parada cardíaca, necessitando de tratamento imediato.
• Pode ser uniforme (infarto cicatrizado) ou pleomórfico (IAM, distúrbios eletrolíticos...)

c) Fibrilação Ventricular
• É um evento pré-terminal
• Deve ser realizada a desfibrilação elétrica e ressuscitação cardiopulmonar imediata
• O tracado do ECG se ondula ou debate, sem padrão definido. Inexistem complexos QRS.

d) Ritmo idioventricular acelerado

• Ritmo benigno que pode ser visto durante um IAM ou após reperfusão coronariana.
• Gerado por um foco de escape ventricular que acelerou suficientemente para controlar o coração
• Inexistem ondas P
• Complexos QRS largos
• FC média de 75 bpm
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e) Torsades de pointes (torção de pontos)

• Geralmente vista em pacientes com intervalos QT prolongados (início da despolarização – fim da
repolarização)
• É originado geralmente por uma repolarização ventricular prolongada (onda T) associada a uma
CVP que coincide com essa.
• Parece com a taquicardia ventricular, contudo, os complexos QRS oscilam e giram em torno da linha de
base, alternando sua amplitude

9) Arritmias Supraventriculares X Arritmias Ventriculares

• Em geral:
o SUPREVENTRICULAR = COMPLEXO QRS ESTREITO
o VENTRICULAR = COMPLEXO QRS LARGO
• ATENÇÃO! Há uma condição em que os batimentos supraventriculares podem produzir complexos
QRS largos!! Isso ocorre quando um batimento supraventricular é conduzido de forma aberrante pelos
ventrículos, sendo indistinguível de uma CVP. Portanto, um complexo QRS amplo pode significar:
o Um batimento originado dentro dos ventrículos
o Um batimento supraventricular conduzido de forma aberrante
• Como diferenciar:
o Uma onda P nunca está presente em uma CVP em caso de batimento arterial único
o