Camila Távora e Érica Batalha

AULA 01: ELETROCARDIOGRAMA NORMAL - SISTEMATIZAÇÃO DO LAUDO

INTRODUÇÃO

DEFINIÇÃO DE ECG .
“O recurso diagnóstico mais amplamente utilizado na prática da medicina cardiovascular”

● É um gráfico de variações de voltagem em relação ao tempo

● As variações resultam da despolarização e repolarização do músculo cardíaco, que por sua vez produz
campos elétricos, que atingem a superfície do corpo onde os eletrodos estão localizados

😉
● Em outras palavras, o ECG é o resultado de várias “fotos”, tiradas de ângulos diferentes (derivações), que
registram os fenômenos elétricos que ocorrem durante a atividade cardíaca

CARACTERÍSTICAS DO EXAME .
● BAIXA sensibilidade e ALTA especificidade → ECG normal NÃO é garantia de que o paciente não tenha
nada (alterações elétricas são transitórias/flutuantes, logo, se há suspeita clínica → REPETIR o ECG de
forma seriada)
● Não invasivo
● Baixo custo
● Grande disponibilidade
● Realização rápida e fácil
● Importante exame no diagnóstico de arritmias e doenças isquêmicas
● Limitação: avaliação de doenças de sobrecarga de câmaras cardíacas (para isso, melhor o ECO)

ELETROCARDIÓGRAFO .
● Galvanômetro que registra variações de voltagem, usualmente numa fita de papel
● Foi criado por Wilhelm Einthoven em 1906 (Prêmio Nobel)

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 SISTEMA DE CONDUÇÃO ELÉTRICA

CAMINHOS DO ESTÍMULO ELÉTRICO .

Nó sinusal (nó SA) → Tratos internodais → Nó atrioventricular (nó AV) → Sistema de condução
intraventricular (Feixe de His - Ramos direito e esquerdo - Divisões dos ramos - Fibras de Purkinje)

● No átrio direito (AD), o nó sinusal ou nó sinoatrial (marcapasso natural) inicia o potencial de ação
cardíaco. O nó sinusal é uma estrutura subepicárdica, fusiforme, autoexcitável, localizada entre a VCS e a
aurícula direita. Em um indivíduo normal, em repouso, sua frequência varia entre 50 a 100 disparos por
minuto, por isso, o ritmo normal do coração é o ritmo sinusal e a FC normal fica entre 50-100 bpm.
● Do nó SA partem 3 feixes (vias internodais) em direção aos átrios e ao nó AV.
● Antes do impulso elétrico ser transferido dos átrios para os ventrículos, ele passa por uma estrutura “no
meio do caminho”, o nó AV, localizado imediatamente acima da inserção do anel da válvula tricúspide.
● O nó AV tem funções importantes:
Retardar o impulso elétrico (cerca de 10 milissegundos) separando a sístole atrial e a ventricular →
isso evita que o coração bata “vazio” (enchimento incompleto do ventrículo) e garante também que
átrio e ventrículo contraiam em momentos diferentes (afinal, o sangue não passaria de um canto pro
outro se eles contraíssem ao mesmo tempo)
Limitar a quantidade de estímulos que chegam aos ventrículos (evita que arritmias atriais sejam
transmitidas totalmente aos ventrículos)

Hey! O hipotireoidismo é uma condição sistêmica que pode prolongar o retardo do impulso elétrico promovido
pelo nó AV (aumento do intervalo PR). Criança e mulher jovem com aumento do intervalo PR? → Solicitar TSH!

CONCEITOS IMPORTANTES .
POLARIZAÇÃO CARDÍACA
● Músculo cardíaco em repouso = conserva íons (+) do lado externo e íons (-) do lado interno da membrana
celular
DESPOLARIZAÇÃO CARDÍACA
● Ocorre inversão da distribuição de íons de forma espontânea ou por estímulo elétrico externo
● Resulta na condução do estímulo elétrico e CONTRAÇÃO MUSCULAR!
● É representada por vetores

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Hey! Os principais eletrólitos envolvidos no potencial de ação das células cardíacas são:
K+ (intra >>>> extracelular), Na+ (extra >>>> intracelular) e Ca++ (extra > intracelular).

DESPOLARIZAÇÃO DOS ÁTRIOS

● AD > AE → onda P

DESPOLARIZAÇÃO DOS VENTRÍCULOS

● Septo E > septo D > paredes não septais e porções basais → complexo QRS

REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
● Onda T

TIPOS DE CÉLULAS MIOCÁRDICAS

CÉLULAS MUSCULARES

😄
● Células musculares estriadas cardíacas: responsáveis pela contração que garante o bombeamento do
sangue (essas pobi num param de trabalhar um minuto, né! amém )
CÉLULAS DO SISTEMA ELÉTRICO
● Células marca passo (dos nós SA e AV): capacidade de automatismo
● Células dos tratos internodais, do feixe de His e fibras de Purkinje: responsáveis pela condução rápida e
especializada do estímulo elétrico

METODOLOGIA DO ECG

ASPECTOS PRINCIPAIS .
● Paciente em decúbito dorsal horizontal
● Registro das derivações do plano frontal: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF → derivações periféricas ou dos
membros
● Registro das derivações do plano horizontal: V1, V2, V3, V4, V5, V6 → derivações precordiais
● Derivações especiais de acordo com o contexto clínico: Lewis, Golub, derivação epicárdica, esofágica, etc

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 DERIVAÇÕES .
DEFINIÇÃO
● Cada derivação é um ângulo ou um ponto de visão de onde se pode enxergar a despolarização celular.
● É uma linha imaginária que une dois eletrodos e nela temos a projeção do vetor de despolarização
● No ECG, as deflexões serão POSITIVAS se o vetor de despolarização celular estiver apontando no mesmo
sentido da derivação em questão e negativas quando esse impulso estiver indo pro lado contrário.
● Como o coração é uma estrutura tridimensional, os impulsos conduzidos por ele devem ser retratados
também de forma tridimensional. A melhor forma para isso é utilizar dois planos diferentes → plano
horizontal (corte axial ou transversal) e plano vertical ou frontal (corte coronal).
● Existem 6 derivações em cada um dos planos, ou seja, no total são 12 derivações no ECG.

DERIVAÇÕES DO PLANO VERTICAL (CORONAL)

São as 6 derivações registradas por meio dos eletrodos periféricos (nos dois punhos e nos dois tornozelos)

DERIVAÇÕES BIPOLARES
1. DI
2. DII → derivação mais fidedigna,
pois a corrente elétrica é quase
paralela ao vetor resultante da
corrente cardíaca
3. DIII

DERIVAÇÕES UNIPOLARES OU DE MEMBROS

4. aVR: braço direito (R de right)
5. aVL: braço esquerdo (L de left)
6. aVF: perna esquerda (F de foot)

DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL (AXIAL)

DERIVAÇÕES PRECORDIAIS
1. V1: 4º EID (espaço intercostal direito) na linha paraesternal
2. V2: 4º EIE (espaço intercostal esquerdo) na linha paraesternal
3. V3: entre o V2 e o V4
4. V4: 5º EIE na linha hemiclavicular
5. V5: mesmo nível de V4, na linha axilar anterior
6. V6: mesmo nível de V4, na linha axilar média

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 REGISTRO DO ECG

ENTENDENDO A GRELHA DO ECG .

● O ECG é registrado em papel milimetrado e quadriculado (grelha)
● Possui 2 eixos:
Eixo das ordenadas ou eixo x (linhas verticais)
Eixo das abscissas ou eixo y (linhas horizontais)
● Velocidade de registro padrão (N) = 25mm por segundo

LINHAS VERTICAIS LINHAS HORIZONTAIS

● Refere-se à voltagem ● Refere-se ao tempo
● Cada quadradinho: 1mm = 0,1mV ● Cada quadradinho: 1mm = 0,04s
● Cada quadradão: 5mm = 0,5 mV ● Cada quadradão: 5mm = 0,2s

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 REGISTRO DO ECG .
ELEMENTOS DO TRAÇADO ELETROCARDIOGRÁFICO
Antes de aprendermos os registros do ECG, é importante distinguir os tipos de traçado, a saber:

1. ONDAS: deflexões positivas, negativas ou isodifásicas (tem parte

positiva e parte negativa) que traduzem a despolarização e
repolarização das câmaras cardíacas. No ECG temos as ondas P,
QRS, T e eventualmente onda U.
2. SEGMENTOS: regiões delimitadas entre o final de uma onda e o
início de outra onda (ou seja, NÃO inclui as ondas em si). No ECG
temos os segmentos PR e ST.
3. INTERVALOS: regiões que vão do início de uma onda até o
início/final de outra onda. Ou seja, engloba tanto as ondas quanto
os segmentos. No ECG temos os intervalos PR e QT

👀 ONDA P
● Despolarização atrial
● Formada por 2 componentes de despolarização (um do AD e outro do AE)
● Despolariza 1º o AD → feixe de Bachmann → depois o AE
● Podemos analisar as características normais da onda P de acordo com o
mnemônico CAMPo:
Comprimento: até 0,11 s (< 3 quadradinhos)
Amplitude: em DII até 0,25 mV (2,5 quadradinhos)
*obs: em V1 não pode passar de 0,15mV (1,5 quadradinhos)
Morfologia: arredondada, simétrica e pode ter pequenos entalhes <1 mm
Polaridade: positiva em DI, DII e aVF → determina se o ritmo é sinusal

SEGMENTO PR
● Linha isoelétrica (sem deflexões) depois da onda P
● Corresponde à paradinha fisiológica do nó AV, antes de do impulso seguir para
o feixe de His

INTERVALO PR
● Começa do início da onda P e vai até o início do complexo QRS → onda P +
segmento PR
● Duração de 0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos) → varia com a FC

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👀 COMPLEXO QRS
● Despolarização ventricular
● Formado pelas 3 ondas:
Onda Q → despolarização septal → PRIMEIRA deflexão negativa
Onda R → despolarização da porção apical do coração → PRIMEIRA onda
positiva após a deflexão negativa
Onda S → despolarização das paredes ventriculares livres → segunda
deflexão negativa
● Novamente, avalie o CAMPo:
Comprimento: de 0,1 a 0,11s (< 3 quadradinhos)
QRS estreito = normal; QRS alargado = alterado (>0,11s)
Amplitude: 5-20mm nas derivações frontais (5-20 quadradinhos) e
8-25mm nas derivações precordiais (8-25 quadradinhos)
Morfologia: apiculada, sem entalhes
Polaridade: varia a depender da derivação, mas se positiva em DI e aVF →
eixo normal

SEGMENTO ST
● Linha isoelétrica DEPOIS da onda S e ANTES da onda T
● Período entre o término da despolarização ventricular (contração) e o início
da repolarização ventricular (fase de platô do potencial de ação cardíaco)
● Morfologia: isoelétrica, mas pode ter oscilações (no ponto J) para cima e
para baixo de até 1mm em todas as derivações (em V2 e V3 pode chegar
até a 1,5mm)
Se variações > 1mm → supra ou infradesnivelamento de ST

ONDA T
● Repolarização ventricular
● Onde de “recuperação”
● Avaliamos se é positiva ou negativa
● Morfologia: assimétrica, ascendente lenta e descendente rápida
● Polaridade: concordante com complexo QRS

INTERVALO QT OU QTc
● Começa no início do complexo QRS e vai até o final da onda T
● Compreende TODO processo de despolarização e repolarização ventricular
● Varia de forma inversa à FC
● Duração de até 0,45s (em H) e até 0,46 (em M) → 9 a 11 quadradinhos

Atenção! As ondas P, QRS e T são NEGATIVAS em AVR (derivação completamente oposta à direção do vetor
resultante cardíaco)

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Hey! A repolarização atrial não pode ser visualizada no ECG superficial, pois está escondida no QRS. Pode ser
analisada apenas no ECG endocavitário (cateterismo)

Extra! Na prática clínica:

ONDA P
● Avaliar se o ritmo é sinusal ou não
● Avaliar sinais de sobrecarga do AD e AE (↑ comprimento da onda, podendo ter entalhes ou onda P bífidas)
● Sugerir patologias (valvopatias, hipertensão pulmonar e sistêmicas graves) por alterações de amplitude
ou comprimento
● Avaliar presença de arritmias como FA e Flutter atrial (ambas → onda P ausente)
COMPLEXO QRS
● Avaliar se há bloqueios (QRS alargado)
● Avaliar presença de áreas eletricamente inativas, sugerindo IAM prévio (onda q patológica)
● Avaliar sinais de sobrecarga ventricular (aumento da amplitude do QRS)
● Determinar o eixo elétrico do coração, verificar se está desviado ou não
SEGMENTO ST
● Mudar conduta nas sd coronarianas agudas
● Sugerir intoxicação por medicamentos/impregnação digitálica
● Sugerir lesão de órgão alvo (quando sobrecarga ventricular importante)
ONDA T
● Hipercalemia = onda T apiculada
● Alterações isquêmicas = inversão de onda T
INTERVALO QT
● Algumas medicações com potencial arritmogênico podem alterar intervalo QT e favorecer o surgimento
de arritmias (ex: amiodarona, sertralina, escitalopram, levofloxacina, azitromicina, hidroxicloroquina,
levotiroxina…)

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 SISTEMATIZAÇÃO DO LAUDO

O ideal é que você faça o laudo sempre na mesma ordem → sistematizado.

Determine:
1. FC e Ritmo
2. Eixo elétrico QRS
3. Condução AV (intervalo PR):
Normal: 3-5 quadradinhos
4. Condução intraventricular (duração do QRS):
Normal: < 3 quadradinhos
5. Repolarização ventricular (segmento ST, onda T):
Está positiva ou negativa?
Normal: sempre positiva, exceto em aVR (concordante ao QRS)
6. Medida do QT:
Pode ser em qualquer derivação (preferencialmente V5)
Normal: 9-11 quadradinhos
7. Sobrecarga de câmaras cardíacas

Hey! Antes de laudar, verifique se o ECG foi realizado adequadamente (presença de torre retangular ocupando
1 quadradinhos na vertical OU presença da letra N no início ou fim do papel) → isso indica que a velocidade
do papel foi a padrão (25mm/s)

CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

● FC = 1500 : RR (intervalo entre duas ondas R)
● Intervalo RR = 1 ciclo cardíaco

AVALIAÇÃO DO RITMO
● Onda P positiva em DI, DII e AVF = ritmo SINUSAL!

CÁLCULO DO EIXO ELÉTRICO

1. Observa-se a polaridade do QRS em D1 e aVF para determinar o quadrante
2. Se + em D1 e aVF, o eixo está entre 0º e 90º (pois isso significa que o vetor resultante dessa corrente
cardíaca está se aproximando tanto de D1 como de aVF!)
3. Verifica-se se há onda isodifásica em alguma derivação do plano frontal: o eixo será perpendicular a esta
derivação!

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4. Se não houver: o eixo será aproximadamente ao da derivação de maior amplitude.

VAMOS PRATICAR?

CASO 1

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CASO 2

CASO 3

11
CASO 4

CASO 5

12
CASO 6

CASO 7

Atenção! Toda alteração eletrocardiográfica só é relevante se estiver presente em duas derivações que olhem
a mesma parede.

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