MONITORIA E APERFEIÇOAMENTO DO ENSINO-APRENDIZAGEM EM CARDIOLOGIA

ECG Fácil
Manual Básico de Eletrocardiograma

Gelton Fonteles
Anderson Carneiro
Lucas Linhares
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Uma das grandes dificuldades de interpretar o ECG é saber “para onde olhar” quando tem-se um
Eletrocardiograma em mãos. Seguir alguns passos pré-determinados facilitam sua análise. O passo-a-passo a
seguir é um breve resumo. Nas páginas subsequentes, cada tópico será abordado de forma mais específica.

Como analisar um ECG?

8 passos:
1) Determinar RITMO CARDÍACO
1.1) Ritmo regular?
1.2) Ritmo Sinusal?
2) Determinar FREQUÊNCIA CARDÍACA
2.1) Taquicardia? Bradicardia?
3) Determinar EIXO CARDÍACO
3.1) Há desvios do eixo?

OBS¹: Agora, você deve analisar ONDA por ONDA. Dica: comece na sequência da esquerda para direita.

• Inicie analisando a ONDA P → intervalo PR → complexo QRS → segmento ST e onda T → intervalo QT e onda U.

4) Análise ONDA P
4.1) Há sobrecargas Atriais? direita (SAD) ou esquerda (SAE)?

5) Análise Intervalo PR (120-200ms): (condução atrioventricular)

5.1) Há diminuição do intervalo PR (<120ms)?

5.2) Há aumento do intervalo PR (>200ms)? → Bloqueio Atrioventricular (BAV 1º grau)

6) Análise complexo QRS (condução intraventricular)

6.1) QRS estreito ou alargado(>120ms)? = BLOQUEIO DE RAMO (E ou D)?

6.2) Há Sobrecargas Ventriculares? (SVE ou SVD)

6.3) Há onda Q PATOLÓGICA? (onda Q> 25% altura QRS + Q>40ms) (indicativo de Infarto antigo)

7) Análise Segmento ST e ONDA T (repolarização ventricular)

7.1) Há Supra ou Infra de ST? (OBS: Supra de ST sugere INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO)

7.2) Onda T (Em geral, AMPLITUDE MENOR que o QRS. Geralmente, na mesma POLARIDADE do QRS)

7.2.1) Onda T APICULADA? (indica Hipercalemia K+)

7.2.2) Onda T INVERTIDA? (pode ser uma isquemia miocárdica, ex: paciente com Angina que faz o teste
ergométrico [da esteira])

8) Análise INTERVALO QT e ONDA U

8.1) Intervalo QT LONGO? (pode ser causado por uma Hipocalemia K+); CURTO (Ex: hipercalemia K+)

8.2) Há presença de ONDA U? (No final da onda T; pequena; nem sempre vista) = onda de repolarização tardia

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OBS: alguns valores deste Manual podem divergir, principalmente, do livro “ECG Essencial”, mas seguem os
valores de livros atualizados sobre o tema e valores utilizados pelo professor Leandro nos slides

➢ SEMPRE que você for analisar um ECG, tenha em mente os valores de referência da imagem a seguir:

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➢ CONCEITOS IMPORTANTES:
Princípios básicos do ECG são essenciais para o entendimento dos assuntos mais
avançados. Decore todas as 12 derivações essenciais do coração (frontais/coronais e
horizontais/precordiais) e tenha noção “para onde o vetor resultante (da onda elétrica)
aponta”. Saber destes 2 conceitos faz você deduzir qual será o traçado do ECG em um
paciente normal.
Mas, lembre-se que o VETOR RESULTANTE pode variar de paciente a paciente (ex:
Grávidas terão um vetor apontando mais para cima pois o coração está mais deitado;
Pessoas longilíneas terão o coração “em pé” e o vetor apontando para baixo.

Princípios básicos:
1) Despolarização: quando uma onda de despolarização se aproxima do eletrodo, gera uma
onda POSITIVA (para cima)
2) Repolarização: quando uma onda de repolarização se aproxima do eletrodo, gera uma
onda NEGATIVA (para baixo) → tal fato ocorre pois as cargas elétricas na repolarização
(negativo dentro da célula) são diferentes da despolarização (positivo dentro da célula)
3) Derivações: cada derivação é uma ponto de vista único do coração. Quanto mais
derivações, maior a sensibilidade para identificar alterações cardíacas em áreas
específicas do coração (ex: IAM e sua artéria acometida)
4) Vetor Resultante: a atividade elétrica do coração pode ser resumida em um único vetor
resultante. As ondas do ECG terão formatos e polaridades diferentes de acordo com a
derivação que você está olhando e de acordo com qual região o vetor resultante “aponta”.
5) Posição do coração no corpo humano: o coração apresenta-se levemente inclinado
para a esquerda e o seu Ventrículo Esquerdo em região posterior.

Derivações do Plano frontal

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Derivações do plano horizontal

➢ As imagens a seguir resumem os vetores resultantes da Despolarização atrial (onda P):

• OBS: a despolarização ventricular ocorre de forma mais complexa, havendo 3 vetores principais que vão gerar
o QRS:
- 1º Vetor: A primeira região a se despolarizar nos ventrículos é o SEPTO INTERVENTRICULAR (origina a onda
“Q”)
- 2º Vetor: A segunda região a se despolarizar são as PAREDES LIVRES dos ventrículos, que são áreas ricas
em fibras de purkinje → Ou seja, onde a condução é muito rápida. Como o Ventriculo ESQUERDO tem uma
maior massa de células, o vetor resultante “2” aponta para essa região (origina onda “R”)
- 3º Vetor: A última região a se despolarizar é a porção Basal dos ventrículos, região com poucas fibras de
purkinje.
➢ Como a repolarização ventricular (onda T) ocorre no caminho INVERSO ao da despolarização, o seu vetor
também será no sentido inverso → causando ondas T´s da MESMA polaridade que o QRS, por exemplo (quando um
é positivo ou outro também será positivo)
➢ As imagens a seguir resumem os vetores resultantes da despolarização ventricular (QRS):

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A análise do ECG:

1. RITMO CARDÍACO
• Ritmo regular: intervalos RR´s iguais.
• Ritmo sinusal: (ritmo fisiológico do coração: impulso originando-se do nó sinusal)
➔ onda P é positiva em D2, D3 e aVF e negativa em aVR e V1
➔ (basta olhar para D2, D3 e AVR)
2. FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)
• Ritmo Regular: Calcular pela fórmula 1500 / RR (distância em mm) ou 300/n° de quadrados grandes
• Normal: RR entre 3 e 5 quadrados grandes (60 – 100 bpm)
• Bradicardia: RR > 5 quadrados grandes (< 60 bpm)
• Taquicardia: RR < 3 quadrados grandes (> 100 bpm)
• Se ritmo irregular: contar o número de QRS entre 15 quadrados grandes (3 segundos) x 20
[Útil para calcular FC em um paciente com Fibrilação Atrial (FA)!]

3. EIXO ELÉTRICO
• Para entender o que é um eixo elétrico normal, basta entender qual o vetor elétrico resultante do
coração! Para onde ele aponta? → Para o ápice do coração (VE)! Ou seja, entre 90º e 0º.
• Eixo normal: D1+ AvF+ ou DI+ AvF- e D2+
• Eixo desviado para a direita: DI- AvF+
• Eixo desviado para a esquerda: DI+ AvF- e D2-

4. ONDA P
• Significa a Despolarização Atrial (Contração atrial)
• Como o NSA localiza-se no átrio DIREITO, o AD é despolarizado primeiro! Pouco tempo depois,
inicia-se a despolarização do AE. A resultante das duas ondas de cada átrio forma a onda P.
• Duração: até 100ms (2,5 quadradinhos)
• Amplitude: 2,5mv (2,5 quadradinhos)
• Olhar em DII (DII longo) e V1
• Ritmo é sinusal quando a onda P é positiva em D2, D3 e aVF e
negativa em aVR e V1

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4.1. Sobrecarga de átrio direito (SAD)
• Onda “p” pontuda
• Eixo desviado para a direita (DI- AvF+)
• Onda “p” apiculada: amplitude > 2,5mV (> 2,5 quadradinhos)

4.2. Sobrecarga de átrio esquerdo (SAE)

• Onda “p” alargada/bífida
• Duração acima de 100ms
• Sem desvio de eixo
• Índice de Morris negativo: >1mm em V1

4.3. Sobrecarga briatrial

• ↑ amplitude e ↑ duração

5. INTERVALO PR
• Análise da condução átrio-ventricular
• Duração de 120 a 200ms (3 a 5 quadradinhos)
• PR alargado > 200ms: BAV de 1° grau
• PR curto < 120ms: Wolff Parkinson White (pois no WPW há um feixe acessório – feixe de Kent – que
faz com que a despolarização dos ventrículos (QRS) ocorra antes do esperado)

6. COMPLEXO QRS
• Significa a Despolarização ventricular (Sístole/Contração ventricular)
• Amplitude variável
• Duração de até 120ms (3 quadradinhos)
LEMBRE-SE: QR é a única onda que se mostra puramente negativa e a onda R é puramente positiva.

6.1. Sobrecarga de Ventrículo Direito (SVD)

• Eixo desviado para a direita (DI- AvF+)
• Avaliação vetorial nas precordiais V1+ (qR ou rSR’) e V6- com S maior em V5 e V6
• Padrão Strain (Raiz quadrada) em V1 e V2
• Na SVD ocorre inversão da progressão normal do QRS de V1 a V6. (lembre-se que em um
coração NORMAL, há a chamada “progressão da onda R” de V1 a V6 devido a localização do vetor
resultante apontando para o ventrículo esquerdo que está posteriorizado!)

6.2. Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE)

• Eixo normal ou desviado para a esquerda (DI+ AvF- D2-)
• Avaliação vetorial nas precordiais (V1- e V6+)
• Índice de Sokolow Lyon: Sv1+ Rv5 ou Rv6 > 35mm ou RavL > 11mm
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• Índice de Cornell: Sv3 + RavL > 28mm no Homens e > 20mm nas Mulheres
• Padrão Strain (Raiz quadrada) em V5, V6, DI e AvL.
• Na SVE, ocorre a amplificação da progressão já existente do QRS de V1 a V6, intensificando as
deflexões.

LEMBRE-SE: Ao encontrar uma sobrecarga Ventricular no ECG veja se o paciente tem sobrecarga Atrial do mesmo
lado! Algo comum de acontecer
6.3. Sobrecarga biventricular
• Critérios tanto para SVD + SVE

6.4. Bloqueios de Ramo

• QRS alargado, ou seja, > 120ms (>3 quadradinhos)

6.4.1. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)

• QRS alargado
• Sinal da seta para baixo (V1-) →
(Lembre-se: quando você está dirigindo um carro e quer entrar na esquerda, pra onde vc coloca a seta? → para
BAIXO!) → o mesmo pensamento vale para o BRD!
• Padrão discordante da onda T

6.4.2. Bloqueio de ramo direito BRD)

• QRS alargado
• Sinal da seta para cima (V1+ com padrão qR ou rSR’- orelha de coelho)
• Padrão concordante da onda T
Regra ESSENCIAL: “ O VETOR elétrico do ventrículo SEMPRE apontará para o ventrículo SOBRECARREGADO ou
BLOQUEADO!”

6.4.3. Bloqueio Divisional Ântero Superior (BDAS)

• Eixo desviado para a esquerda (DI+ AvF- e D2-)
• Onda S de DIII > onda S de DII
• Pequeno Q em DI e AvL
• Para facilitar: parede inferior (DII, DIII e AvF) é toda negativa, ou seja, a onda S>R.

6.4.4. Bloqueio Divisional Postero Inferior (BDPI)

• Eixo desviado para a direita (DI- AvF+)
• Onda S de AvL > onda S de DI
• Pequeno Q em DII, DII e AvF (parede inferior
• Para facilitar: parede lateral (AvL e DI) é toda negativa, ou seja, a onda S>R.

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7. SEGMENTO ST
• Análise da repolarização ventricular
• Supra de ST: Encontrado classicamente no infarto agudo com miocárdio (IAM), mas pode ocorrer
em outras patologias como a Pericardite Aguda.
• Infra do segmento ST: Pode ser encontrado no IAM sem supra ou em paciente com obstrução
parcial das coronárias e realiza teste ergométrico.

• Supra do segmento ST de DI, DII e AvF: IAM de parede inferior.

• Supra do segmento ST de DI e AvL: IAM de parede lateral alta
• Supra do segmento ST de V5 e V6: IAM de parede lateral
• Supra do segmento ST de V1 a V4: IAM Antero-Septal com acometimento de Artéria DA.
• Supra do segmento ST de V3 a V6: IAM de parede Antero-Lateral
• Supra do segmento ST de V1 a V6: IAM de parede anterior
• Supra do segmento ST de DI, AvL e V1 a V6: IAM anterior extenso

7.1) Onda T
• A forma da onda é assimétrica com a fase ascendente lenta e a fase descendente rápida – ondas
simétricas podem corresponder a isquemia miocárdica, distúrbios eletrolíticos e pericardite.
• Em geral, da mesma polaridade do QRS e menor que o QRS.
• Onda T apiculada (pontuda): pode indicar HIPERCALEMIA K+
• Onda T invertida: pode indicar uma isquemia miocárdica (em geral, no teste ergométrico, se o
paciente apresentar obstrução coronária, durante o esforço físico, a onda T pode inverter e ocorrer
um Infra de ST)

8. Intervalo QT
• Representa o período do potencial de ação da célula miocárdica – corresponde à sístole elétrica e à
repolarização.
• Usar o QTcorrigido
• QTc alargado: 1 a 15anos (>460ms), Homens (>450ms) e em Mulheres (>470ms)

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BRADIARRITMIAS
LEMBRE-SE: A distância entre RR é maior que 5 quadrados (Frequência cardíaca < 60 bpm)
1. Bradicardia Sinusal
• Onda P positiva em D2, D3 e aVF
• Onda P negativa em aVR e V1

2. Bloqueios Atrioventriculares (BAV)

2.1. Bloqueio Atrioventricular de 1 Grau
• Alentecimento anormal da condução, porém com relação estímulo atrial-resposta ventricular de 1:1.
• Intervalo PR maior que 0,20 segundos ou 200ms (>3 quadradinhos)

2.2. Bloqueio Atrioventricular de 2 Grau

2.2.1. Bloqueio Atrioventricular de 2 Grau Mobitz I
• Progressivo aumento do intervalo PR até que uma onda P não conduz - “Fenômeno de
Wenckebach”
• Progressiva diminuição do RR
• Falha a condução e um batimento é perdido

2.2.2. Bloqueio Atrioventricular de 2 Grau Mobitz II

• Ondas P bloqueadas subitamente sem ocorrer prolongamento de intervalo PR
• Apresenta ondas P que conduzem pro ventrículo e ondas P que não conduzem
• Súbito bloqueio da condução AV

2.2.3. Bloqueio Atrioventricular de 2 Grau 2:1

• 1 QRS para 2 ondas P

2.3. Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT) ou Bloqueio Atrioventricular de 3 Grau

• Completa Dissociação Atrioventricular
• Átrios e ventrículos batendo de forma independente

LEMBRE-SE: O BAV de 1° e o BAV de 2° com Mobitz I são bloqueios benignos, ou seja, não necessitam do uso de
marcapasso. Já o BAV de 2° com Mobitz II e o BAVT são bloqueios malignos podendo cursar com morte súbita,
portanto necessitam do uso de marcapasso.
LEMBRE-SE: Na síndrome de Stolks-Adams ocorre diminuição do débito cardíaco por bloqueio atrioventricular total
intermitente.

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TAQUIARRITMIAS
Dependentes do Nó Atrioventricular (Nó AV):
• Taquicardia por reentrada nodal
• Taquicardia por reentrada atrioventricular
Não dependentes do nó AV:
• Taquicardia sinusal
• Taquicardia Atrial
• Fribrilação Atrial (FA)
• Flutter Atrial
Ventriculares (Taquicardia de QRS alargado)
• Taquicardia Ventricular
• Fibrilação Ventricular

LEMBRE-SE: Estabilidade hemodinâmica: “Ausência de hipotensão arterial, dispneia grave, dor torácica
anginosa ou outras manifestações decorrentes de baixo débito e má perfusão tecidual (confusão mental).
1. Taquicardia Sinusal
• Fc de 100 a 160 bpm
• Onda P Positiva em D1, D2 e AVF; Negativa em AvR e V1
• Intervalo RR Regular

2. Taquicardia Atrial
• Onda P com eixo e/ou morfologia alterada em relação ao ritmo sinusal (ex: Onda p negativa em D2)
• Se onda P positiva em D1 e negativa em V1 – origem em AD
• Se onda P negativa em D1 e positiva em V1 – origem em AE
• Unifocal
• Multifocal: Ondas P com 3 ou mais morfologias

3. Fibrilação Atrial
• Ausência de onda P
• RR irregular
• Taquiarritmia mais comum
• Paciente estável: Controle da Fc (beta bloqueador ou bloqueador do canal de cálcio não-
diihidropiridínicos ou digitálicos) + Anticoagulação (Aplicar o Chads-Vasc)

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• Paciente instável: Cardioversão elétrica sincronizada (monofásica 100-200J ou bifásico 120-200J)

LEMBRE-SE:

4. Flutter Atrial
• Ondas "f " típicas em forma de "dente de serra”
• Intervalo RR é geralmente Regular
• Sentido horário: Ondas "f " positivas em DII, DIII e AvF
• Sentido anti´horário: Ondas "f " negativas em DII, DIII e AvF
• Paciente instável: Cardioversão elétrica sincronizada 50J
• Cura: Ablação
LEMBRE-SE : A massagem carotídea aumenta o bloqueio.
5. Taquicardia por reentrada nodal, popularmente chamada de Taqui-supra
• RR Regular
• RP< PR – RP < 70 ms
• Paciente estável: Tentar manobar vagais como massagem do seio carotídeo e manobra de Valsalva.
Se não responder, usar adenosina 6mg em bolus, podendo repetir ataque com 12mg.
• Paciente instável: CES 150J
• Se episódios recorrentes: usar antiarrítmicos
• Cura: Ablação por cateter
LEMBRE-SE: Paciente idosos ou pacientes com histórico de AVC ou de doenças arteriais não se recomenda
usar massagem carotídeo, pois isso pode despreender um trombo e causar um isquemia cerebral.
LEMBRE-SE: Evitar o uso de Adenosina em pacientes asmáticos devido ao risco de broncoespasmo
6. Taquicardia por reentrada atrioventricular- Síndorme de wolff-Parkinson-White
• RR Regular
• RP<PR – RP > 70 ms
• Onda Delta no ECG de repouso
• PR curto – Síndrome de pré excitação
• QRS alargado
• Ortodrômica: de QRS estreito (80%)
• Antidrômica: de QRS alargado (20%)
• Via à esquerda: V1+
• Via à esquerda: V1-

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ECTOPIAS VENTRICULARES: Complexo QRS
• Alargado, com mais de 0,12 sec
• Morfologia bizarra
• Extrasístole Ventricular Monomórfica: QRS alrgado de uma única forma
• Extrasístole Ventricular Polimórfica: diferentes formas de QRS alargado
• Extrasítole isolada: 1 único QRS alargado
• Extrasítoles pareadas: 1 QRS normal para 2 QRS alargados
• Bigeminismo: 1 QRS normal para cada 1 QRS alargado
• Trigeminismo: 2 QRS normais para cada 1 QRS alargado
• Taquicardia: > 3 QRS alargados em sequência

7. Taquicardia Ventricular

CRITÉRIO DE BRUGADA:

CRITÉRIOS DE VERECKEI:

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• Taquicardia Ventricular monomórfica: Única morfologia do QRS. Tto: CES

• Taquicardia ventricular polimórfica: Múltiplas morfologias do QRS com RR irregular que degeneram
para a Fibrilação ventricular se não for rapidamente tratada. Tto: Desfibrilação (choque)
• Taquicardia ventricular tipo Torsade De Pointes: QTc alargado + Taquicardia Ventricular plomórfica

LEMBRE-SE: Na Taquicardia Ventricular Bidirecional (Taquicardia Ventricular Polimórfica

Catecolaminérgica) tem-se QRS em posições opostas, ora de carater positivo, ora de carater negativo.

LEMBRE-SE: a Síndrome de Brugada é uma doença de carater autossômco dominante que é causa de morte
súbita em adultos jovens. Ocorre mutação no cromossomo 3 do gene SCN5A ocorrendo alterações nos canais de
sódio. Ao ECG tem-se um padrão BRD com elevação do segmento ST em V1, V2 e V3 onde o “tratamento”
é o implante de um Cardiodesfibrilador implantável (CDI).

LEMBRE-SE: a Miocardiopatia hipertrófica é princiapal causa de morte súbita em adultos jovens e ao ECG tem-
se um aumento de amplitude dos QRS nas derivações precordiais.

LEMBRE-SE: Na displasia arritmogênica do Ventrículo Direito ocorre a presença da onda epsilon em V1.

Realize 5 perguntas!
1. Existe taquicardia? (RR < 3 quadrados)
2. Existe onda P? Se existir provavelmente é taquicardia sinusal ou atrial
3. Existe onda "f " de Flutter? Se existir é flutter atrial
4. QRS estreito ou alargado? Se alargado: de origem ventricular ou supraventricular com aberrância
5. RR regular ou irregular? Taquicardia de QRS estreito com ritmo irregular é a Fibrilação Atrial

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